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> VIGILANCIA DE LA SALUD

AUTOR: MARTÍNEZ PLAZA, César

Alfredo.

TÍTULO: Estrés laboral, factor de ries-

go de accidente cerebrovascular (I).

FUENTE: Gestión Práctica de Riesgos

Laborales, nº 49, pág. 14, mayo 2008.

RESUMEN: El estrés laboral es un factor

de riesgo de enfermedad somática y

psíquica, y es el único que puede afec-

tar a todos los trabajadores, sin distin-

ción de categoría profesional. En este

artículo se analiza su papel como fac-

tor de riesgo de accidente cerebrovas-

cular agudo (ictus), una de las princi-

pales causas de muerte y la primera de

secuelas invalidantes en el adulto, como

parálisis, dificultades en el lenguaje, o

problemas de tipo cognitivo. Los diver-

sos tipos de estrés laboral no sólo repre-

sentan un factor de riesgo de hiperten-

sión, de hipercolesterolemia, etc., sino

que pueden propiciar el desencadena-

miento de episodios agudos, así como

influir en la extensión y en el pronóstico

del ictus. Su conocimiento recalca la

importancia de la evaluación de riesgos

psicosociales.

DESCRIPTORES:• Riesgo psicosocial

• Estrés laboral

• Estrés postraumático

• Burnout

• Karoshi

• Riesgo cerebrovascular

• Vasculocerebral

• Ictus

FICHA TÉCNICA

Nº 50 • Junio de 2008Gestión Práctica de

14 •Riesgos Laborales

Estrés laboral, factor de

riesgo de accidentecerebrovascular (I)

Unas condiciones laborales –organización, contenido y realización de latarea– desfavorables pueden repercutir negativamente en el bienestar y enla salud física, psíquica y social de los trabajadores, llegando a producirestrés. Aunque todavía son pocos los estudios que han investigado suinfluencia en los accidentes vasculocerebrales y sus resultados son dis-cordantes, algunos autores consideran que el estrés puede constituir unfactor de riesgo de patología cerebrovascular.

César Alfredo Martínez Plaza, médico del Trabajo y coordinador de Sistemas dePrevención, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT).

14-23 Estres laboral Ictus.qxd 27/5/08 18:32 Página 14

S e entiende como factores de riesgo psi-cosocial, de acuerdo con Cox y Griffiths(1995), “aquellos aspectos de la con-cepción, organización y gestión del tra-

bajo, así como de su contexto social y ambientalque tienen la potencialidad de causar daños físi-cos, sociales o psicológicos en los trabajadores”.En términos de prevención de riesgos laborales,los factores psicosociales representan la exposi-ción –o los factores de riesgo–, la organización deltrabajo –el origen–, y el estrés –el precursor delefecto–; teniendo en cuenta el estrés como enfer-medad o trastorno de salud que puede producirsey que se debe prevenir.

Unas condiciones de trabajo –organización,contenido, realización de la tarea– desfavorablespueden repercutir negativamente en el bienestary en la salud (física, psíquica y social) de los traba-jadores, así como en el desarrollo del trabajo. Confrecuencia, las exigencias psicosociales del lugarde trabajo moderno no se corresponden con lasnecesidades y capacidades de los trabajadores, loque puede producir estrés y problemas de salud;por ello, los factores psicosociales que inciden enel estrés laboral tienen que ver con las demandasde la situación (contexto laboral) y con las carac-terísticas del individuo (Figura 1).

En definitiva, la organización y las condicio-nes de trabajo, como factores de riesgo psicoso-cial, pueden ser el origen de una enfermedad so-mática y psíquica a través de un proceso que sedenomina estrés. Asimismo, hay que tener encuenta que es precisamente la afectación de lasalud integral de los trabajadores lo que da autén-tico protagonismo y realza la importancia de unascondiciones de trabajo inadecuadas que puedensubyacer en el desencadenamiento y/o exacerba-ción de numerosas enfermedades tanto físicascomo psíquicas.

El estrés es una experiencia habitual en la vidade todas las personas que, ante un estímulo am-biental, responden con una reacción normal deadaptación. Esta respuesta adaptativa es un proce-so dinámico que incluye la percepción de unevento, su procesamiento y evaluación, la atribu-ción de un cierto tono emocional, la activación desistemas neuroendocrinos y la planificación e im-plementación de una respuesta rápida y eficaz, yasea para sostener la lucha o emprender la fuga,como parte de una posible estrategia de afronta-miento. Hay que señalar que no siempre es nece-

saria la presencia de un evento externo, sino quela simple evocación de un recuerdo asociado auna determinada situación de estrés, es suficientepara generar una respuesta similar a la obtenidaen su presencia.

Son numerosas las situaciones que, pertene-cientes generalmente a los ámbitos laboral y fa-miliar, pueden generar estrés. Pero no suele serrara la confluencia de situaciones que, además delas anteriormente indicadas, abarquen la esferapersonal o social. Con cierta frecuencia se puedeescuchar la expresión “ha sido la gota que ha col-mado el vaso”. Es utilizada cuando, en una perso-na que atraviesa determinadas dificultades, vie-nen a sumarse situaciones imprevistas; a vecesson de carácter poco significativo, y si se presen-tan de forma aislada no tienen especiales reper-cusiones, pero cuando suceden en el contexto in-dicado, pueden ser suficientes para provocar eldesequilibrio de la persona.

Algunos datos pueden resultar de utilidadpara clarificar lo expuesto. En un estudio llevado acabo con 151 trabajadores de la función pública,de ambos sexos y edades comprendidas entre30 y 50 años, el 65,3% de 96 trabajadores reco-nocía estar padeciendo, cuando menos, dos si-tuaciones de carácter estresante –en su mayoría,estaba presente el factor laboral–. Otro aspectoque hay que resaltar es que, muchas veces, losefectos de una situación estresante repercutenen un ámbito distinto al origen de aquélla; así, cir-cunstancias extralaborales pueden repercutir ne-gativamente en el desarrollo de las tareas profe-sionales, y viceversa.

Desde una perspectiva médica, se puededefinir el estrés como “un proceso en el que lasdemandas ambientales comprometen o supe-ran la capacidad adaptativa de un organismo,dando lugar a cambios biológicos y psicológicosque pueden situar a las personas en riesgo deenfermedad” (Cohen, S. et al., 1995). De acuer-do con esta definición, el estrés puede ser consi-derado como un factor de riesgo de enfermedadpsíquica y somática –es preciso recordar que fac-tor de riesgo es toda circunstancia o situaciónque aumenta las probabilidades de una perso-na de contraer alguna enfermedad–.

Es más, el estrés puede ser considerado co-mo un factor de riesgo de otros factores de ries-go, valga la redundancia: su implicación en el de-sarrollo de la aterosclerosis, de la hipertensión, enel desarrollo o mantenimiento de conductas deriesgo cardiovascular, etc., así lo acreditan. Esta ca-racterística, junto al hecho de que el estrés resul-tante de los factores psicosociales en el trabajoconstituye el único factor de riesgo laboral quepuede afectar a todos los trabajadores, sin distin-ción de categoría profesional, y que puede sola-parse con otros factores de riesgo laboral (quími-cos, físicos o biológicos), es lo que le confiere alestrés una identidad propia.

Todos los acontecimientos y situaciones dela vida de carácter personal, familiar, social y labo-ral, tanto de índole ordinaria como extraordinaria(acontecimientos vitales de Holmes y Rahe) pue-den actuar como agentes estresores. Probable-mente sea el entorno laboral el factor estresantemás ampliamente estudiado.

www.riesgos-laborales.com


Riesgos Laborales• 15

Bienestar Salud:física, psíquica y social

pueden afectar

desfavorables

Condiciones de trabajo

Desarrollodel trabajo

F I G U R A 1Factores de riesgo psicosocial


Estrés, el segundo problema de salud en la UE

El estrés laboral es considerado en la UE comoel segundo problema de salud más frecuente, des-pués de los trastornos músculo-esqueléticos. Sucoste económico anual en Europa se ha llegado acifrar en torno a los 20.000 millones de euros,mientras que en EE UU suma cerca de 104.000millones de euros (150.000 millones de dólares).

Según la VI Encuesta Nacional de Condicio-nes de Trabajo (elaborada por el INSHT en 2007),un 6,3% del total de la muestra (n=11.054) yun 27,9% del porcentaje de trabajadores queconsideraban que el trabajo afectaba a su salud(n=2.493), presentó síntomas compatibles con elestrés –en la V Encuesta el porcentaje del total dela muestra que manifestó estrés fue del 5,3%–.

Respecto a las ramas de actividad con mayorprevalencia de estrés, tomando en consideraciónúnicamente el global de trabajadores que consi-deraba que el trabajo afectaba a su salud, son ypor orden:

• Administración Pública y educación: 45,7%. • Actividades sanitarias y veterinarias; y servi-

cios sociales: 42,9%. • Intermediación financiera, actividades inmo-

biliarias y servicios a empresas: 33,2%. • Comercio y hostelería: 32,4%. • Transporte y comunicaciones: 27,9%.

En cuanto a las ocupaciones destaca el perso-nal docente (54,2%), seguido de otras profesio-nes de estudios medios o superiores (ingenierotécnico o superior, aparejador, físico, etc.) con un53,6%; profesionales del Derecho, las CienciasSociales y las Artes (46,7%), los empleados admi-nistrativos (44,6%) y directivos de empresas o deadministraciones públicas (44,4%).

Según la Encuesta de Calidad de Vida en elTrabajo, del MTAS (2006), las ocupaciones conniveles muy altos de estrés son y por orden:

• Dirección de empresas y de la administra-ción pública: 28,7%.

• Técnicos y profesionales científicos e inte-lectuales: 23,6%.

• Trabajadores servicios restauración, perso-nales, protección y vendedores de comer-cio: 22,4%.

• Técnicos y profesionales de apoyo: 19,6%. • Trabajadores cualificados en agricultura y

pesca: 19,0%.• Operadores de instalaciones y maquinaria y

montadores: 17,3%. • Empleados de tipo administrativo: 13,9%. • Artesanos y trabajadores cualificados indus-

tria manufacturera, construcción y minería:13,3%.

• Trabajadores no cualificados: 11,7%.

Modelos de estrés laboral

Teniendo en cuenta cuatro características fun-damentales que, en líneas generales, se puedenencontrar en todas las actividades laborales, comoson: exigencias de la tarea; grado de control que eltrabajador puede ejercer sobre su tarea; esfuerzoque es preciso realizar; y recompensa recibida, di-versos investigadores han propuesto dos modelosfundamentales de estrés laboral:

> Modelo de Karasek (demandas/control):los trabajos con mucha exigencia, pero quepermiten poco control sobre la tarea, llevanaparejado mucha tensión y estrés negativocon riesgos para la salud. Por el contrario, lostrabajos con poca exigencia, pero que permi-ten mucho control, generan poca tensión. Es-te modelo ha sido completado con una terce-ra dimensión que es el apoyo social en eltrabajo; de esta manera, los trabajos caracteri-zados por grandes exigencias, escaso controly muy poco apoyo social son los que mayorriesgo de enfermedad presentan.

El modelo de Karasek se ha asociado: con unmayor riesgo de enfermedad coronaria, enefecto mediado por el sistema nervioso autó-nomo o vegetativo (SNA) y por alteracionesbioquímicas constitutivas del síndrome meta-bólico; con trastornos psicológicos; y con tras-tornos músculo-esqueléticos, sobre todo delas extremidades superiores.

> Modelo de Siegrist (esfuerzo/recompensa):se basa en el desequilibrio entre el esfuerzorealizado y la recompensa recibida, de formaque un esfuerzo alto y una recompensa bajaresultan particularmente estresantes y consti-tuyen un riesgo de enfermedad cardiovasculary de deterioro de la salud mental.

Tipos de estrés laboral

Varios tipos de estrés pueden ser diferenciadosen el entorno laboral: estrés propiamente dicho;síndrome de burnout; mobbing; síndrome agudode estrés y de estrés postraumático; y karoshi. Des-de el punto de vista médico, cada tipo de estrés la-boral tiene unas características clínicas que permi-ten su diferenciación.

> El estrés propiamente dicho puede darseen cualquier actividad laboral, con un carácteragudo o crónico. Existe hiperactividad emo-cional con predominio del daño fisiológico, sibien puede tener efectos positivos cuando esde carácter moderado. La patología resultan-te, especialmente en la forma crónica, es am-plia y variada, afectando a todos los órganosy sistemas.

> El síndrome de burnout o síndrome de es-tar quemado se origina, sobre todo, en profe-siones que implican ayuda y/o atención de lasalud (médicos, personal de enfermería, do-centes, asistentes sociales, etc.). En este sín-drome predomina el daño emocional conefectos únicamente negativos; existe embota-miento emocional con ausencia de implica-ción en los problemas.

Sus manifestaciones clínicas pasan por altera-ción del estado de ánimo, síntomas de tiponeurastiforme, síntomas somáticos y alteracio-nes biológicas de tipo metabólico e inmunoló-gico. Las repercusiones médicas del burnoutincluyen trastornos digestivos, psíquicos e in-cluso abuso de alcohol y/o medicamentos.Datos recientes ponen de manifiesto una re-lación entre burnout y riesgo incrementadode enfermedad cardiovascular (Melamed, S.et al., 2006). Los mecanismos implicados enla relación entre burnout y enfermedad cardio-vascular (B/ECV) son:

• El síndrome metabólico.• Desregulación del eje HPA1.• Trastornos del sueño.• Inflamación.• Cambios hemostáticos procoagulantes.• Conductas de riesgo.




1 Eje hipotalámico-pituitario-adrenal.


> El mobbing o acoso psicológico en el traba-jo constituye una forma específica y peculiarde estrés laboral. Tiene unas connotacionesdeterminadas, que derivan de una falta derespeto y de consideración respecto del dere-cho a la dignidad del trabajador. Se conside-ran especialmente expuestos a esta forma deestrés laboral los trabajadores de las adminis-traciones públicas (14%) y del sector servi-cios en general (25%).

Como cualquier otra situación de estrés pue-de tener efectos negativos sobre la salud físi-ca y/o psíquica que se traducen en trastornospsicofisiológicos y psiquiátricos, alteracionescognitivas, conductas de riesgo y, lo que esmás importante, en conductas autolesivas.En líneas generales, los trastornos que sepueden encontrar en situaciones de acosopsicológico son:

• Trastornos psicofisiológicos: hipertensión,trastornos digestivos, trastornos cardiovas-culares y dermatológicos.

• Alteraciones cognitivas: pérdida de memo-ria y alteración de la concentración.

• Trastornos psiquiátricos: ansiedad, depresión,trastornos paranoides, síntomas de burnout,síntomas de estrés postraumático y posibili-dad de suicidio.

• Conductas de riesgo: alcohol, tabaco, dro-gas, psicofármacos.

• Conductas autolesivas: ruptura familiar, sui-cidio, etc.

> Karoshi es un termino acuñado en Japón ha-ce más de 25 años para designar la muertepor exceso de trabajo en entornos laboralesmuy exigentes por razones de producción yproductividad que, al mismo tiempo, presen-tan escasa o nula preocupación por la saludintegral de los trabajadores. Los puestos detrabajo de los casos de karoshi se caracterizanpor: un alto grado de demanda laboral; un ba-jo grado de apoyo social; y niveles variablesen el grado de control de las tareas.

Los trabajadores que desarrollan gran entu-siasmo y dedicación al trabajo, proclives a ol-vidar la necesidad de descanso periódico eincluso la atención médica, podrían constituirun grupo de riesgo para el karoshi. La muer-te en el karoshi sería ocasionada por un acci-dente cerebrovascular (hemorragia cerebral o

subaracnoidea, infarto cerebral) o enferme-dad isquémica cardíaca (angina de pecho einfarto de miocardio).

> El síndrome agudo de estrés y de estréspostraumático (PTSD) puede afectar, funda-mentalmente, a los integrantes de los cuerposde seguridad del estado, bomberos, equiposde rescate, personal de agencias bancarias ocomercios expuestos a acciones delictivas (ro-bo a mano armada), o a trabajadores que su-fren un accidente laboral grave o con riesgode muerte, o son testigos del accidente de uncompañero que resulta en lesiones graves oen su muerte.

El síndrome agudo de estrés es un trastornotransitorio. Puede durar desde horas hastatres días. Aparece como consecuencia deuna experiencia estresante muy traumáticaque implica una amenaza seria a la seguri-dad o integridad física de la propia persona ode otras. El síndrome de estrés postraumáti-co es un trastorno de ansiedad que se carac-teriza por pesadillas recurrentes y rumiacio-nes mentales sobre el suceso, esfuerzo porevitar pensar o hablar del suceso, evitar luga-res o actividades que recuerden el suceso, ypor síntomas de hiperactivación.

El PTSD implica un significativo factor de ries-go de enfermedad cardiovascular. En estesentido, diversos estudios han mostrado una

relación consistente entre la exposición a loseventos estresantes con resultado de estréspostraumático y alteraciones cardiovascula-res. Un metaanálisis de 34 estudios de eva-luación de la frecuencia cardiaca, presión ar-terial sistólica y diastólica en afectados conPTSD muestra, como datos más relevantes,un significativo incremento de la frecuenciacardíaca y, en menor medida, de la presión ar-terial (Buckley, T. C. y Kaloupek, D. G., 2001).

Otros autores que han estudiado la actividadcardiovascular de pacientes con estrés agudomediante monitorización ambulatoria han en-contrado un significativo incremento de la fre-cuencia cardíaca basal y una mayor variabili-dad de la presión arterial sistólica (Beckham, J.C. et al., 2003) y mayor reactividad de la pre-sión arterial en los períodos de distrés emocio-nal que los no afectados por PTSD (Buckley, T.C. et al., 2004).

En un estudio de J. A. Boscarino (2004), dise-ñado para comparar la función cardiovascularde los veteranos de Vietnam con PTSD respec-to a la de veteranos sin PTSD, son consignadasdiversas alteraciones en el electrocardiograma(ECG) en los afectados de PTSD. Después delcorrespondiente control para otros factores deriesgo como consumo de alcohol, peso, abusoactual de sustancias, hábito tabáquico y usoactual de medicación, se encontró una asocia-ción del PTSD con alteraciones no específicas



El síndrome agudo de estrés y de estrés postraumático implica un significativo factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

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de ECG, con trastornos auriculoventricularesde la conducción y con la existencia de infartosde miocardio anteriores. Dado que este estu-dio incluyó solamente a los veteranos conPTSD severo, hay que hacer una interpretacióncautelosa de estos resultados por cuanto sedesconoce si los afectados con estrés postrau-mático menos severo presentan las mismasalteraciones en el electrocardiograma.

H. K. Kang et al. (2006) encuentran mayorriesgo de hipertensión y de enfermedad isqué-mica crónica del corazón en un grupo de pri-sioneros de guerra con estrés agudo. Por suparte, Von Kanel, R. et al. (2006, 2007, 2008)sugieren que la alteración de la coagulación,un bajo grado de estado proinflamatorio sisté-mico y la disfunción endotelial en el PTSD pue-den representar una senda psicobiológica quefavorecería la progresión de la aterosclerosis ylas manifestaciones clínicas cardiovasculares.

¿Qué papel puede jugar el estrés en las afeccio-nes neurológicas? En el caso de las enfermedadesneurológicas, en general, y de las enfermedadescerebrovasculares, en particular, el estrés:

• Es un factor de riesgo de los consideradosfactores de riesgo de enfermedad cardio-vascular y cerebrovascular.

• Puede actuar como factor desencadenantede diversas afecciones neurológicas.

• Puede influir en la evolución y en el pro-nóstico de estas enfermedades.

• Puede exacerbar las manifestaciones sin-tomáticas.

Estrés y patología cerebrovascular

En los países desarrollados, el accidente vas-cular cerebral (AVC) representa la tercera causade muerte más frecuente, después de la enfer-medad isquémica del corazón y el cáncer; y su in-cidencia parece estar aumentado. Asimismo, elictus constituye una de las principales causas dedeterioro funcional, de forma que un 20% de lossupervivientes requiere una asistencia de interna-miento de 3 meses, y de un 15% a un 30% su-fre una incapacidad permanente.

Pese a los evidentes avances en el tratamien-to de los ictus isquémicos, la prevención eficazcontinúa siendo el mejor tratamiento para reducir

la carga que implica el ictus. La prevención prima-ria es especialmente importante dado que másdel 70% de los ictus son primeros episodios.

Los AVC se deben a diversas causas. La másfrecuente es el accidente aterotrombótico de al-guna de las arterias cerebrales por afectación lo-cal o embolias a partir de ateromas de la aorta yde las arterias carótidas. La segunda causa es lahemorragia intraparenquimatosa o subaracnoideacerebral. La diferencia entre las dos variantes etio-patogénicas puede llegar a ser de 8 a 1 a favordel accidente aterotrombótico.

En la relación estrés-ictus hay que partir del co-nocimiento de los factores de riesgo cerebrovascu-lar, que se pueden agrupar en: factores no modifi-cables (Tabla 1); factores bien documentados ymodificables (Tabla 2); y factores menos documen-tados y potencialmente modificables (Tabla 3).

Respecto al bajo peso al nacer, desde hacetiempo se ha considerado que el estado emocio-nal de la madre puede afectar a la descendencia ydiversos estudios apoyan la hipótesis de que elestrés durante el embarazo puede ser un factorde riesgo de parto prematuro o bajo peso en rela-ción con la edad gestacional. Por otra parte, un es-tudio de D. T. Lackland et al. (2003) muestra que




TA B L A 2

• Hipertensión arterial• Exposición al humo de cigarrillo• Diabetes• Fibrilación auricular• Otras afecciones cardíacas:

• Miocardiopatía dilatada• Patología valvular• Defectos congénitos intracardíacos• Infarto de miocardio reciente

• Dislipidemia

• Estenosis asintomática de la arteria caró-tida (engrosamiento de la íntima-media)

• Enfermedad de células falciformes• Terapia hormonal sustitutiva (THS) post-

menopáusica • Mala alimentación (rica en sodio y pobre

en potasio)• Inactividad física• Obesidad y distribución de la grasa corporal• Accidentes isquémicos transitorios (AITs)

previos

Factores bien documentado y modificables

TA B L A 3

• Síndrome metabólico• Abuso de alcohol• Abuso de drogas• Uso de anticonceptivos• Migraña• Hiperhomocisteinemia• Inflamación• Trastornos respiratorios del sueño (apnea

del sueño)

• Afecciones hematológicas: hipercoagu-labilidad adquirida y heredada, polici-temia, trombocitosis, aumento de fibri-nógeno

• Leptina• Elevación de lipoproteína (a)• Lipoproteínas asociada a fosfolipasa A2• Infecciones: chlamydia, pneumoniae, myco-

plasma, pneumoniae, helicobacter, pylori,citomegalovirus

Factores menos documentados y potencialmente modificables

TA B L A 1

• Edad• Sexo• Bajo peso al nacer• Raza/etnia• Factores genéticos

Factores no modificables


la probabilidad de ictus para los nacidos con pesoinferior a 2.500 g. es el doble que la de los naci-dos con peso igual o superior a 4.000 g. Asimis-mo, un estudio de D. J. Barker y D. T Lackland(2003), llevado a cabo en Inglaterra y Gales, en-cuentra que las personas nacidas con bajo pesotenían una mayor tasa de mortalidad por ictus. Sinembargo, la razón de esta relación es incierta y laasociación estadística no prueba la causalidad.

En las Figuras 2 y 3 (página 20) se muestra lainterrelación entre estrés, ictus y factores de riesgocardiovascular bien documentados, y menos docu-mentados, respectivamente. Algunos factores deriesgo más significativos en relación con el ictus son:

> Hipertensión. Es el principal factor de riesgomodificable de ictus. Numerosos estudiosavalan la relación entre estrés laboral y riesgode hipertensión arterial. El estrés laboral cróni-co (demandas/control y otros estresores psi-cosociales y emocionales) en conjunción a undesarrollo más temprano de la hipertensiónimplica mayor vulnerabilidad para el desarro-llo de eventos cardiovasculares isquémicose ictus (Nedic, O. et al., 2001). Un estudioreciente muestra una interacción entre facto-res genéticos (polimorfismo I/D en el gen delreceptor adrenérgico �-2B) y tensión laboral(según el modelo de Karasek: altas deman-das/baja capacidad de decisión) en el origende la hipertensión (Ohlin, B. et al., 2007).

En este contexto, es importante tener en cuen-ta la reactividad cardiovascular al estrés (RCVE): fac-tores genéticos, variables de comportamiento (pa-trón de conducta tipo A), la dieta, característicasemocionales de la persona y características del es-tresor pueden influir en la RCVE. Los individuos conuna exagerada reactividad al estrés tienen un ma-yor riesgo de hipertensión (Matthews, K. A. et al.,2004), aterosclerosis preclínica (Treiber, F. A. et al.,2003; Jennings, J. R. et al., 2004) e ictus isquémi-cos (Everson, S. A. et al., 2001). También se ha re-lacionado con un incremento de enfermedad cere-brovascular silente (Waldstein, S. R. et al., 2004).

Un estudio reciente muestra que las personascon fuerte sentido de coherencia (relacionado conla capacidad adaptativa al estrés), tienen hasta un25% de reducción del riesgo de ictus tanto enhombres como en mujeres, independientementede la presencia de factores de riesgo clásicos –co-mo hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes e

infarto agudo de miocardio– y de otras condicio-nes, como la depresión y el grado de hostilidad dela personalidad (Surtees, P. G. et al., 2007).

> Aterosclerosis. Engrosamiento de la ín-tima-media. Diversos estudios muestranuna relación entre el estrés laboral y el desa-rrollo de la aterosclerosis (Figura 4, página20). En dichos estudios se analizó el estréslaboral según el modelo de demandas/con-trol de Karasek (Everson, S. A. et al., 1997;Nordstrom, C. K., 2001; Rosvall, M. et al.,2002; Gallo, L. C., 2003; Hintsanen, 2005),el modelo de esfuerzo/recompensa (Lynch,J. 1997; Muntaner, C. 1998) o las demandasfísicas en el trabajo (Muntaner, 1998) y elgrosor de la íntima-media y altura de la placade ateroma por ultrasonografía carotídea. To-

dos muestran una relación entre estrés labo-ral y aterosclerosis subclínica.

Un estudio reciente con mujeres realizado enSuecia (Wang, H. X., 2007) muestra una relaciónentre estrés laboral (modelo demandas/control)y estrés familiar con la progresión de la ateroscle-rosis coronaria evaluada por angiografía. Sin em-bargo, un nivel dado de estrés no implica similargrado de riesgo de enfermedad isquémica del co-razón para todos los trabajadores. En otro estudiocon hombres jóvenes se analiza que el efecto delestrés laboral en el desarrollo de aterosclerosis esmodulado por el genotipo T/T del gen de la neu-regulina 1 (NR-1) (Hintsanen, M. et al., 2007).

> Fibrilación auricular. El estrés puede indu-cir fibrilación auricular en pacientes con:




Hipertensiónarterial

Aterosclerosis(engrosamientoíntima-media)

Otras afeccionescardíacas

Dislipemia

Fibrilaciónauricular

Tabaco

Diabetes Obesidad

ESTRÉS

Hipertensiónarterial

Aterosclerosis(engrosamientoíntima-media)

Otras afeccionescardíacas

Dislipemia

Fibrilaciónauricular

Tabaco

Diabetes Obesidad

INFARTOCEREBRAL

HEMORRAGIACEREBRAL

F I G U R A 2Interrelación estrés – factores de riesgo cardiovascular - ictus


• Cardiopatía estructural: hipertensiva, isqué-mica; valvular mitral.

• Miocardiopatías: dilatada, restrictiva e hiper-trófica.

• Cardiopatías congénitas (CIA).• Sin cardiopatía estructural: por taquicardia,

neurogénica.• Con patología extracardíaca: hipertiroidis-

mo, en efecto mediado por el sistema ner-vioso simpático (SNS).

• También en los casos de fibrilación auricularaislada.

Esta arritmia implica un estado hipercoagula-ble e inflamatorio, que se manifiesta por un in-cremento del fragmento 1+2 de la protrombina(F1+2) y de IL-6, respectivamente que, a su vez,puede inducir un estado protrombótico por in-cremento de diversos factores de la coagulación(fibrinógeno, factor tisular, factor VIII…), así co-mo por la activación de células endoteliales y delas plaquetas.

> Síndrome metabólico. Estudios recientesidentifican el síndrome metabólico como unfactor de riesgo independiente de ictus is-quémico. Entre las causas fundamentales delsíndrome metabólico se encuentran factoresgenéticos y un estilo de vida propio de lospaíses industrializados (Figura 5).

El estrés laboral supone un riesgo de síndro-me metabólico. Un estudio con 10.308 funciona-rios civiles en que se valoró el estrés laboral utili-zando el modelo de demandas/control de Karasekmuestra que los empleados del sexo masculinocon estrés laboral tenían doble riesgo de padecersíndrome metabólico que los que no manifesta-ban estrés laboral. Aunque el número de partici-pantes del sexo femenino fue menor que el dehombres también se constató una relación entreambos parámetros. Los funcionarios de ambos se-xos con los empleos más bajos dentro de la escalasocial fueron los que más riesgo presentaron(Chandola, T. et al., 2006).

> Factores inflamatorios (PCR). Es un reactivode fase aguda y forma parte de la inmunidadcongénita humana, que aumenta la respues-ta a los estímulos inflamatorios. Constituyeun mediador conocido de la actividad delcomplemento, la producción de moléculasde adhesión y la liberación de quimiocinas y




Síndromemetabólico

Infecciones Homocisteina

Migraña

Afeccioneshematológicas

Leptina

Alcohol Droga

ESTRÉS

Síndromemetabólico

Infecciones

Migraña

Afeccioneshematológicas

Leptina

Alcohol Droga

INFARTOCEREBRAL

HEMORRAGIACEREBRAL

Homocisteina

F I G U R A 3Interrelación estrés – factores de riesgo cardiovascular - ictus

Efecto directo

ESTRÉS PSICOSOCIAL

Impiden modificar

ATEROSCLEROSIS

Conductas de riesgo

Alteraciones delestado de ánimo

F I G U R A 4Mecanismo de aterosclerosis por estrés psicosocial


factores trombógenos. Numerosos estudiosde cohorte muestran una correlación intensaentre elevadas concentraciones de proteínaC reactiva y episodios cardiovasculares y ce-rebrovasculares, e indican un aumento de 2a 3 veces en el riesgo de ictus en los varonesy mujeres sanos, respectivamente.

La IL-6, citocina relacionada con el estrés, esel principal regulador de la mayoría de los genesde los reactantes de fase aguda (RFA). Asimismo,en el síndrome metabólico se encuentra elevadala proteína C reactiva. Diversos estudios eviden-cian un incremento de PCR con el estrés psicoló-gico. También se ha evidenciado su asociacióncon el burnout. De igual forma, existe una rela-ción inversa entre fuerte sentido de la coherenciay niveles de PCR.

> Coagulación. Según los datos de un metaa-nálisis de Von Känel, R. et al. (2001) sobre 68estudios publicados desde 1966 en sujetossanos, el estrés agudo activa de forma simul-tánea la coagulación (vWF y fibrinógeno) y lafibrinólisis (t-PA) dentro de un rango fisiológi-co, mientras que en pacientes con ateroscle-rosis y con lesión endotelial, la respuesta pro-coagulante puede sobrepasar la respuestaanticoagulante y promover así un estado decoagulabilidad incrementada. Por su parte, elestrés crónico (estrés laboral o estado socio-económico bajo) se relaciona con un estadode hipercoagulabilidad: aumento de molécu-las procoagulantes, como el fibrinógeno y elfactor VII, y una disminución de la fibrinólisis.

> Policitemia. La policitemia por estrés se ca-racteriza por un incremento del hematócrito,considerado por algunos autores como un fac-tor de riesgo independiente de ictus que pue-de interactuar sinérgicamente con la hiperten-sión arterial (Wannamethee, G. et al., 1994).

> Fibrinógeno (Fb). Es uno de los factores dela coagulación más estudiados en relación conel estrés laboral. Es una glucoproteína que par-ticipa también en procesos de inflamación,aterogénesis y trombogénesis. También es unreactante de fase aguda e interviene en laagregación plaquetaria. Se eleva en situacionesen que se produce la movilización activa deFFA (ácidos grasos libres) a partir de los TGRdel tejido adiposo por la acción lipolítica de lashormonas de estrés. Diversos estudios mues-

tran una relación entre estrés laboral (modelode Karasek), y aumento de fibrinógeno.

La hiperfibrinogenemia se ha correlacionadocon la incidencia y recurrencia de eventos cerebro-vasculares (Qizilbash, N., 1995; Tegos, T. J. et al.,2000). Un metaanálisis de 31 estudios prospecti-vos con un total de 154.211 participantes pone demanifiesto una moderada asociación entre nivelesde Fb y riesgo de enfermedad coronaria y mortali-dad por ictus.

Dos estudios realizados en Japón muestranque un aumento de la concentración de Fb plas-mático puede ser un factor de predicción de hemo-rragia intraparenquimatosa (Sato, S. et al., 2006) yque la asociación entre niveles altos de Fb y de ten-sión arterial obtenida mediante registro ambulato-rio de 24 horas es un factor independiente de ries-go de lesiones cerebrovasculares silentes; inclusocuando los valores de presión arterial se encontra-ban en límites normales, el incremento de Fb seasoció con un mayor riesgo de lesiones cerebro-vasculares silentes (Aono, Y. et al., 2007).

> Leptina. Es una proteína secretada por losadipocitos. El gen que codifica la leptina, Ob,se expresa exclusivamente en el tejido adipo-so. La leptina se expresa en gran cantidad enel tejido adiposo retroperitoneal. La expresióndel gen de la leptina en el tejido subcutáneoabdominal en humanos es mayor en sujetosobesos que en delgados, existiendo una co-rrelación positiva entre leptina e índice de ma-sa corporal (Considine, R. V. et al., 1995).

Procesos infecciosos, así como algunas cito-cinas relacionadas (TNF e IL-1), aumentan la sín-

tesis de leptina, lo que puede conducir a anorexiay a pérdida del apetito en estados patológicos co-mo el cáncer e infecciones. La leptina es secreta-da en la sangre, donde circula unida a proteínasespecíficas que regulan su vida media y su activi-dad biológica, siendo responsable de la regula-ción de la masa grasa, a través de receptores deleptina en el hipotálamo (Figura 6, página 22).Tiene efectos centrales y periféricos:

• En el hipotálamo actúa disminuyendo laingesta alimentaria.

• A nivel periférico, incrementa el metabolis-mo basal, mantiene la función reproducto-ra e inhibe la secreción de insulina por lascélulas b del páncreas.

Asimismo, estimula la producción de célulasT naive por el timo, estimula la secreción de célu-las T y la secreción de IL-2 tras la estimulación an-tígeno-específica y favorece la respuesta Th1 almismo tiempo que inhibe la secreción de citoci-nas Th2 (adaptado de Materese, G. et al., 2002).El estrés tiene un efecto paradójico en la tasa deleptina: reducción por la acción de las catecolami-nas y aumento por acción de los GCs. Diversosestudios ponen de manifiesto que:

• La hiperleptinemia está fuertemente aso-ciada con un mayor riesgo de presentar elprimer ictus hemorrágico (Söderberg, S. etal., 1999).

• Los niveles incrementados de leptina enplasma muestran una asociación indepen-diente con el espesor de la íntima-mediade la carótida (Ciccone, M. et al., 2001).




Dieta rica engrasas y en

carbohidratosEstrésTabaco Alcohol Sedentarismo Factores

genéticos

Síndrome metabólico

F I G U R A 5Síndrome metabólico, factor de riesgo


• Niveles incrementados de leptina se aso-cian con ictus isquémico y hemorrágico enhombres y con ictus isquémico en mujeres(Söderber, S. et al., 2003).

• Un nivel incrementado de leptina es un fac-tor independiente de riesgo de ictus en elhombre, pero no en la mujer (Söderber, S.et al., 2004).

> Homocisteína (HCT). Estudios epidemioló-gicos y prospectivos muestran una relaciónpositiva entre niveles de HCT y riesgo de ictus.Sin embargo, parece que sigue siendo contro-vertido su papel como factor de riesgo cere-brovascular, no habiéndose establecido toda-vía una relación de causalidad (Figura 7).

La administración de L-metionina que induceaumento de HCT altera la función endotelial delos vasos de resistencia y de conducción, efectoque se evitó con la administración de ácido as-córbico (Kanani, P. M. 1999). La aplicación de ho-mocisteína a un cultivo de células endoteliales dela vena umbilical y de pequeños vasos renales in-dujo la expresión de la enzima HMGCR; esteefecto fue revertido aplicando superóxido dismu-tasa (Li, H. et al., 2002).

En pacientes con aterosclerosis y niveles ele-vados de homocisteína parecen estar alteradaslas propiedades antitrombóticas del endotelio, loque constituye un riesgo de trombogénesis. Algu-nos estudios recientes apoyan la relación entreniveles elevados de HCT con:

• Ictus isquémico en jóvenes adultos (Tan, N.C. et al., 2002; Madonna, P. et al., 2002).

• Riesgo de ictus isquémico en pacientes conenfermedad coronaria crónica estable (Tan-ne, D. et al., 2003).

• Con ictus isquémico y hemorrágico (Li, Z. etal., 2003).

• Con recurrencia del ictus (Boysen, G. etal., 2003).

• Recurrencia de ictus en pacientes hiper-tensos con ictus isquémico agudo previo(Mizrahi, E. H. et al., 2003).

• Infarto cerebral en fumadores (Fallon U. B.,2003).

Asimismo, el aumento de homocisteína esun factor de riesgo incrementado de estenosis dela carótida en hombres y mujeres (Selhub, J.,2006). La suplementación de la dieta con vitami-na B o con ácido fólico pueden reducir eficaz-mente el riesgo de ictus en prevención primaria(Wang, X. et al., 2007; Herrmann, W. et al., 2007).Entre los estudios que informan de una relaciónentre estrés y homocisteína destacan:

• Investigaciones con ratas han mostradoque el estrés de refrenamiento incrementóun 37% los niveles de homocisteína (deOliveira, A. C. et. al., 2004).

• Estudio con 34 mujeres (de entre 40 y 63años), la mitad post-menopaúsicas; some-tidas a pruebas de estrés psicológico (testaritmético y de discurso) experimentan unincremento significativo de homocisteínacon regreso de los valores normales duran-te la fase de recuperación (Stoney, C. M. et.al., 1999).

• Asimismo, hay que significar que el estréspsicológico puede incrementar la suscepti-bilidad al estrés oxidativo.

Una vez analizados los tipos de estrés y losfactores de riesgo cardiovascular más significativos,en el próximo número de la revista se examinaránlos diferentes estudios que han investigado la in-fluencia del estrés en el desencadenamiento deun accidente vásculocerebral.




Leptina

Adipocitos

Hipotálamo

Disminuciónde la ingesta

Acción simpáticacentral

Nivelesaumentados

Acción periférica

Aumento de T/A

Procesostromboembólicos

Aumento delmetabolismo basal

Agregaciónplaquetaria

Efectoangiogénico

PAI-1

T-PA

F I G U R A 6Leptina, factor de riesgo

Estrésoxidativo

Alteraciones delendotelio

Proliferación de fibramuscular lisa

AterosclerosisHiperHCT

Estudios in vitroy con animales

F I G U R A 7Homocisteína, factor de riesgo


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