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Estreñimiento en el anciano

Módulo docente 3Estreñimiento crónico en el anciano:

cómo se debe investigar en la prácticaclínica

CÁTEDRA DE GERIATRÍAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

LECCIONES DE GERIATRÍA

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Estreñimiento crónico en el anciano:cómo se debe investigar en la prácticaclínicaJordi Serra Pueyo

RESUMEN

El estreñimiento en el anciano suele ser un trastorno multifactorial, en

el que confluyen diversos factores, como el consumo de múltiples fár-

macos, enfermedades orgánicas intercurrentes, inmovilización, y alte-

raciones cognitivas y sensoriales, entre otros. Como consecuencia de

estas alteraciones se produce un retraso en el tránsito colónico, una

alteración en la consistencia de las heces, y una dificultad para la expul-

sión, que van a interaccionar condicionando la gravedad del estreñi-

miento en cada paciente. En este grupo de edad no es infrecuente la

retención masiva de heces con impactación fecal o la incontinencia

por rebosamiento. El diagnóstico y los estudios que hay que realizar en

este grupo de pacientes vendrán determinados por tres factores: a) la

presencia de signos de alarma que nos hagan sospechar enfermedad

orgánica grave como causa del estreñimiento; b) la falta de respuesta

a cambios en el estilo de vida, suplementos de fibras y laxantes osmóti-

cos, y c) la presencia de complicaciones como la incontinencia o la

patología anorrectal. Los estudios abarcan, en función de cada caso,

desde pruebas de imagen como la colonoscopia o la radiografía simple

de abdomen, hasta estudios funcionales de la motilidad colónica y la

función anorrectal.

Módulo docente 3


© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

INTRODUCCIÓN

El alargamiento de la vida, que permite sobre-

vivir a edades cada vez más avanzadas con

unas aceptables expectativas de calidad de

vida, supone que determinados trastornos

relacionados con el envejecimiento tengan

consecuencias sociales y económicas cre-

cientes que deben de tomarse en considera-

ción. El estreñimiento es un trastorno muy

frecuente, afecta a un 12-29 % de la pobla-

ción general, y puede presentarse a cualquier

edad1,2. Sin embargo, a medida que enveje-

cemos la prevalencia del estreñimiento va

aumentando, y más de la mitad de los ancia-

nos recluidos en establecimientos sanitarios

consumen laxantes regularmente3. Además,

en este grupo de pacientes, el estreñimiento

puede llevar a cuadros más graves que en

sujetos más jóvenes, y producir episodios de

impactación fecal o incontinencia por rebo-

samiento que deben ser reconocidos y trata-

dos de forma específica4. En este capítulo

ofrecemos una orientación práctica sobre

cuándo debe investigarse el estreñimiento

en el anciano, cuándo es obligatorio realizar

estudios complementarios, y el tipo de explo-

raciones más adecuadas para cada tipo de

paciente.

CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

El primer concepto que es importante con-

siderar ante un paciente que acude por estre-

ñimiento es que el estreñimiento es un sig-

no, no una enfermedad, y como tal puede

ser un trastorno primario o secundario. Esto

es especialmente importante en los pacien-

tes ancianos, en los que a menudo conflu-

yen diversos factores, como el consumo de

múltiples fármacos, enfermedades orgánicas

intercurrentes, inmovilización, y alteraciones

cognitivas y sensoriales, entre otros, que

deben tenerse en cuenta a la hora de valo-

rar al paciente5.

El estreñimiento puede deberse a múlti-

ples causas (tabla 1). De ellas, la más fre-

cuente, especialmente en gente mayor, son

los fármacos. Por el contrario, entre la gente

joven el estreñimiento casi siempre es de ori-

gen funcional. Esto es, se produce por una

alteración del funcionamiento del tracto diges-

tivo sin que haya ninguna anomalía anató-

mica ni enfermedad demostrable6.

Los mecanismos por los que se produce

el estreñimiento son básicamente dos: a) por

una alteración en la propulsión del conteni-

do intestinal a través del colon y b) por una

alteración de la defecación. En el paciente

anciano, el estreñimiento se produce con fre-

cuencia por un mecanismo mixto, en el que

confluyen alteraciones de la propulsión y de

la defecación.

La alteración del tránsito colónico es a

menudo secundaria. En el paciente anciano

puede relacionarse con diversos factores, a

menudo coexistentes, como el consumo de

fármacos, tales como antidepresivos, anal-

gésicos opiáceos, anticolinérgicos, etc., y con

la presencia de enfermedades concomitan-

tes como la diabetes, enfermedades neuro-

lógicas, metabólicas, y otras que pueden

2 ESTREÑIMIENTO EN EL ANCIANO - LECCIONES DE GERIATRÍA



enlentecer el tránsito colónico. No hay que-

olvidar que un estreñimiento cuyo inicio se

produce en edades superiores a los 50 años

puede ser síntoma de una enfermedad gra-

ve, como el cáncer colorrectal, por lo que

estos pacientes deben de ser estudiados ade-

cuadamente6.

Las alteraciones de la defecación son fre-

cuentes en el paciente anciano, y muchas

veces están relacionadas con una alteración

sensorial en la zona anorrectal. Estos pacien-

tes no son conscientes de la llegada de las

heces al recto, bien sea por una neuropatía,

por la presencia de megarrecto, o por un défi-

cit cognitivo, por lo que se produce una reten-

ción masiva de heces7. Esta retención puede

ocasionar dos cuadros clínicamente distintos

y aparentemente antagónicos, pero que pro-

vienen de un mismo mecanismo fisiopatoló-

gico común y tendrán un manejo similar:

a) la impactación fecal con producción de

fecalomas y b) la incontinencia por rebosa-

miento.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓNFÍSICA

Debe considerar todos los aspectos que se

exponen a continuación.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS

DEL ESTREÑIMIENTO

El diagnóstico del estreñimiento es general-

mente sencillo, se hace a través del interroga -

torio, en el que se pregunta por la frecuen-

cia y la dificultad para defecar. Es importante

hacerse con una idea lo más exacta posible

del número de deposiciones semanales, la

presencia de dificultad para evacuar, la sen-

sación de obstrucción, o la realización de

grandes esfuerzos para la evacuación. Se debe

preguntar por la necesidad de hacer manio-

bras de digitación para conseguir la expul-

sión, así como la consistencia de las heces.

Para objetivar dicha consistencia se ha desar -

3ESTREÑIMIENTO CRÓNICO EN EL ANCIANO: CÓMO SE DEBE INVESTIGAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 1. Causas de estreñimiento

• Estreñimiento funcional• Estreñimiento secundario

– Fármacos (anticolinérgicos, opiáceos, antihipertensores, antidepresivos, antiepilépticos,preparados con hierro)

– Obstrucción mecánica intestinal (tumores, vólvulo, hernias, estenosis)– Neuropatías (traumatismo medular, meningocele, enfermedad de Parkinson, accidente

vascular cerebral, tumores, esclerosis múltiple, enfermedad de Hirschprung)– Miopatías (esclerodermia, dermatomiositis, amiloidosis)– Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia, uremia)– Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes)– Enfermedad anorrectal (fisura anal, estenosis anal, proctitis)– Otras causas: depresión, alteraciones cognitivas, inmovilización, embarazo




rollado la escala de Bristol (fig. 1)8. Se trata

de una escala visual, con descriptores ver-

bales, que permite clasificar de una manera

sencilla la consistencia de las heces, y que

ha demostrado tener una buena correlación

con el tiempo de tránsito intestinal.

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO

EN EL ANCIANO

En el paciente anciano se debe preguntar por

posibles antecedentes de fecaloma o de pato-

logía de la zona perineal, como los prolap-

sos o la incontinencia urinaria. Asimismo, se

debe interrogar sobre la presencia de incon-

tinencia anal, que en estos pacientes puede

ser por rebosamiento. La impactación fecal

no es infrecuente en el anciano, y puede pro-

ducir una clínica de obstrucción intestinal,

con estreñimiento, distensión y dolor abdo-

minal, y en casos avanzados vómitos feca-

loideos.

FACTORES CAUSANTES O

AGRAVANTES DEL ESTREÑIMIENTO

Es importante tener en cuenta que el estre-

ñimiento del anciano muchas veces es mul-

tifactorial, y en él confluyen diferentes fac-

tores, como el uso de múltiples fármacos,

enfermedades intercurrentes, y alteraciones

cognitivas o de la movilidad, por lo que la

anamnesis deberá centrarse en determinar

la presencia de posibles factores etiopatogé-

nicos que puedan ser corregidos. Por últi-

mo, es importante recordar que el cáncer

colorrectal es la segunda neoplasia más fre-

cuente, tanto en el hombre como en la mujer,

y que su incidencia aumenta con la edad, por

lo que habrá que preguntar por la presencia

de cualquier signo de alarma (tabla 2) que

pueda hacernos sospechar la presencia de

enfermedad orgánica grave, para realizar el

estudio diagnóstico necesario.

EXPLORACIÓN

La exploración del paciente debe incluir siem-

pre un tacto rectal. Éste nos permitirá iden-

tificar la presencia de heces en la ampolla

rectal, así como rectoceles, hemorroides y

otras alteraciones que puedan dificultar la

evacuación. El tacto rectal nos orienta tam-

bién en el paciente con incontinencia, ya que

la presencia de heces blandas en gran canti-

dad en la ampolla rectal es sugestiva de incon-

tinencia por rebosamiento. Asimismo, el tac-

to rectal permite diagnosticar muchos casos

de impactación fecal, si bien en este último

caso, si la impactación ocurre en segmentos

superiores del colon, el tacto rectal puede

resultar anodino.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

A diferencia de los pacientes jóvenes, en los

que el estudio complementario muchas veces

no aporta datos importantes para el manejo

del paciente9, y en los que el simple cum-

plimiento de los criterios diagnósticos de estre-

ñimiento funcional en ausencia de signos de

alarma es suficiente para el diagnóstico10, en

los pacientes ancianos la alta frecuencia de




Figura 1. Escala de Bristol. Esta escala se ha desarrollado para clasificar cualitativamente lascaracterísticas y consistencia de las deposiciones. Se ha demostrado que el tipo de deposiciónsegún esta escala se correlaciona con el tránsito intestinal.

Tipo de heces Descripción

Heces duras en forma debolitas sueltas

Heces en forma de bolitaspegadas, en forma de

empedrado

Heces en forma de salchichacon surcos

Heces en forma de salchichao serpiente, lisa y suave

Heces blandas con contornosmarcados

Heces blandas o muy blandascon contornos imprecisos

Heces acuosas, sinfragmentos sólidos



comorbilidad hace que debamos ser mucho

más generosos a la hora de realizar estudios,

especialmente cuando aparece el estreñi-

miento, o cambia de características en una

edad avanzada.

ANALÍTICA

La realización de un análisis de sangre, en

caso de que el paciente no disponga de uno

reciente, debe incluir un hemograma, estu-

dio de electrólitos, incluidos calcio y fósfo-

ro, y determinación de las hormonas tiroi-

deas, además de aquellos test específicos que

se juzguen necesarios en función de la sos-

pecha clínica de la enfermedad causante del

estreñimiento.

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiografía simple de abdomen

Está indicada en aquellos pacientes que se

presentan con sospecha de obstrucción intes-

tinal. Puede mostrar abundantes restos feca-

les, y en ocasiones dilatación de asas y neu-

matización.

Fibrocolonoscopia11

Está indicada como primera prueba a reali-

zar en todos aquellos pacientes que presen-

ten signos y síntomas de alarma (v. antes).

Tiene la ventaja de que permite la visualiza-

ción directa del colon y la toma de biopsias.

Enema opaco

Las indicaciones son las mismas que las de

la fibrocolonoscopia. Nos permite identificar

la presencia de megacolon y megarrecto. Sin

embargo, dado que el enema opaco no per-

mite la visualización directa y la toma de biop-

sias, su uso debería reservarse para aquellos

casos en que no se pueda realizar la fibro-

colonoscopia.

Otras pruebas de imagen

La tomografía computarizada abdominal, la

resonancia magnética, etc., se realizarán úni-

camente cuando la sospecha clínica nos orien-

te hacia causas específicas del estreñimien-

to, como en casos de sospecha de bridas,

enfermedad inflamatoria intestinal, etc.


Tabla 2. Signos de alarma.

• Inicio tardío (después de los 45 años)• Sangre en las deposiciones• Pérdida de peso inexplicable• Cansancio excesivo o pérdida de apetito• Cambio en el patrón habitual de las deposiciones• Anemia• Pólipos en colonoscopias anteriores• Antecedentes familiares de cáncer de colon, estómago o de útero• Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal



ESTUDIO FUNCIONAL DEL ESTREÑIMIENTO

Se reserva para aquellos pacientes que no

tienen causa farmacológica u orgánica de

estreñimiento, y en los que no se ha produ-

cido una respuesta satisfactoria al tratamien-

to con modificaciones en el estilo de vida y

los laxantes.

MANOMETRÍA ANORRECTAL

Consiste en la evaluación de la función ano-

rrectal mediante una sonda provista de dife-

rentes sensores de presión que se introduce

a través del esfínter anal12. Durante la mano-

metría se evalúa la función muscular esfin-

teriana, la inervación intrínseca y extrínseca,

la sensibilidad rectal, y la coordinación duran-

te las maniobras defecatorias.

Está indicada en aquellos pacientes que

no responden al tratamiento con cambios en

el estilo de vida, agentes formadores de bolo,

laxantes osmóticos y procinéticos13. También

debería contemplarse en aquellos pacientes

en quienes sospechemos que existe riesgo

de desarrollar patología del suelo pélvico (fisu-

ración o sangrado durante el esfuerzo defe-

catorio, prolapso rectal, uterino o hemorroi-

dal, incontinencia urinaria o fecal, rectocele

o cistocele)12. Asimismo, debe contemplarse

en los pacientes que presentan incontinen-

cia anal y en pacientes con impactación rec-

tal de heces.

La manometría identifica la disinergia defe-

catoria14 y la presencia de alteraciones, tan-

to sensoriales como neurológicas causantes

de estreñimiento (fig. 2). Asimismo nos per-

mite identificar a los pacientes que pueden

beneficiarse de tratamiento con biofeedback

anorrectal15, el cual se ha mostrado muy efec-

tivo en diferentes estudios controlados, y pue-

de realizarse perfectamente en los pacientes

ancianos siempre que presenten un nivel cog-

nitivo adecuado para poder seguir y ejecu-

tar instrucciones16,17.

TEST DE EXPULSIÓN

Consiste en la introducción de un balón en

el recto, que se infla con aire o líquido, y

en solicitar a continuación al paciente que

lo evacue. Idealmente, el balón debe inflar-

se con un volumen que produzca sensación

de deseo de defecar, y el paciente lo expul-

sará en un baño en condiciones de intimidad.

Tiene las mismas indicaciones que la mano-

metría anorrectal, y normalmente se realiza

junto con la manometría13.

Permite identificar a los pacientes que tie-

nen un trastorno de la defecación, y que

podrían beneficiarse de un estudio comple-

to de la función anorrectal con manometría

para valorar la posibilidad de tratamiento con

biofeedback18.

VIDEODEFECOGRAFÍA

Consiste en la introducción de un enema bari-

tado en el recto, y la filmación de su expul-

sión mediante fluoroscopia mientras el suje-

to lo evacua en un baño radiotranslúcido.

Está indicada en pacientes con un trastor-

no de la defecación en los que se sospecha

rectocele o enterocele como causa del mis-




mo. También permite diagnosticar disinergia

del suelo pélvico, pero la defecografía se con-

sidera un test coadyuvante, que no debe usar-

se como único test en el diagnóstico del estre-

ñimiento19,20.

DETERMINACIÓN DEL TIEMPO

DE TRÁNSITO COLÓNICO

Existen diferentes métodos para determinar

el tiempo de tránsito colónico. El más utili-

zado se realiza mediante marcadores radio-

pacos que son ingeridos por el paciente, y

que permiten valorar el tránsito colónico

mediante radiografías simples seriadas de

abdomen21 (fig. 3). Recientemente se ha des-

crito que una píldora que contiene sensores

de presión, pH y temperatura obtiene resul-

tados equivalentes22.

Está indicado en aquellos pacientes que

no responden al tratamiento con cambios en

el estilo de vida, agentes formadores de bolo,

laxantes osmóticos y procinéticos13.

La determinación del tiempo de tránsito

colónico identifica a los pacientes que tie-

nen estreñimiento por un tránsito colónico

lento. Debe tenerse en cuenta que un tras-

torno de la defecación puede causar tránsito

colónico lento, por lo que éste debe descar-

tarse, y si existe, tratarse, antes de conside-

rar que el paciente tiene estreñimiento por

inercia colónica19.


Figura 2. Manometría anorrectal. Permite el estudio de las maniobras defecatorias. En el panelizquierdo se observa una maniobra defecatoria normal, que se caracteriza por un incrementode la presión abdominal y una caída de las presiones del canal anal. En el panel derecho seobserva un aumento de las presiones del canal anal durante las maniobras defecatorias, loque indica una contracción paradójica del esfínter anal.

NORMAL CONTRACCIÓN PARADÓJICA

Prensa abdominal

Proximal

Distal

Canal anal



CONCLUSIONES

El estreñimiento es un trastorno muy fre-

cuente en la edad adulta. Diferentes facto-

res, como la falta de movilidad, la polime-

dicación, enfermedades intercurrentes, en

ocasiones una hidratación o alimentación

inadecuadas, etc., hacen que el estreñimiento

sea más frecuente a medida que envejece-

mos. Además, el estreñimiento presenta unas

connotaciones especiales en este grupo de

edad, donde alteraciones sensitivas o cog-

nitivas pueden desempeñar un papel adi-

cional importante. Los pacientes ancianos

tienen mayor tendencia a la retención masi-

va de heces, lo que puede producir com-

plicaciones como la impactación fecal con

formación de fecalomas, o incontinencia fecal

por rebosamiento. El estudio de estos pacien-

tes tiene que tener como prioridad la

detección de los factores que están favore-

ciendo el estreñimiento, y descartar enfer-

medades intercurrentes graves que lo estén

causando. Una vez corregidos estos facto-

res, en aquellos pacientes que no presen-

tan una respuesta adecuada al tratamiento

con medidas generales, laxantes y prociné-

ticos, se debe valorar la posibilidad de hacer

un estudio funcional, que en muchos pacien-

tes nos orientará hacia una terapia específi-

ca dirigida a corregir el mecanismo produc-

tor del estreñimiento.

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Figura 3. Determinación del tiempo de tránsito colónico. Tras la ingesta de marcadores radio-pacos se evalúa el tiempo de tránsito colónico mediante radiografías simples de abdomen. Enla figura se muestra un ejemplo de tránsito colónico normal, y un ejemplo de tránsito colóni-co lento. Las radiografías se han tomado 7 días después del inicio de la toma de los marca-dores radiopacos.

Tránsito colónico normal Tránsito colónico lento



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