MEGACOLON. UCA 2004

MEGACOLON DEL ADULTO. TECNICAS QUIRURGICASBuenos Aires 2004

Dr. Paulo A. Ramírez Rojas

Hospital de Gastroenterología

“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”

MEGACOLON DEL ADULTOTécnicas Quirúrgicas

Buenos Aires 2004


Definción: Dilatación persistente de la luz colónica, segmentaria o total cuyo sustrato histológico es la: degeneración, disminución o ausencia de plexos nerviosos que ofrece un obstáculo funcional al paso de las heces

Radiológicamente: Rectosigma mayor de 6.5 cm, el colon ascendente mayor de 8cm, o el del ciego más de 12 cm


MEGACOLON CHAGASICO

Mayor prevalencia en Sud América: Brasil, Chile y Argentina

ETIOLOGIA

Teoría tóxica (Fritz y Koeberle):

Toxina neurotropa parasitaria

Teoría alérgica (Okumura):

Respuesta inmunoalérgica al parásito o a uno de sus productos

Teoría viral Vasconcellos)


FISIOLOGIA

Las bases fisiológicas tampoco son definitivas

Estudios manométricos:

Hipermotilidad

Hiperexcitabilidad

Incoordinación del rectosigma

Acalasia del esfinter anal interno

Se desconoce si existen otras alteraciones


ANATOMIA PATOLOGICA

Dilatación e hipertrofia muscular

Células ganglionares: normales pero malfuncionantes

número reducido

ausentes

En ocasiones se necesitan otras técnicas


CUADRO CLINICO

Constipación progresiva, refractaria a laxantes y enemasFecalomas Ensuciamiento (pseudoincontinencia) por rebasamientoCuadro abdominal agudo: vólvulos o perforación


DIAGNOSTICO

Historia y examen físico: cambios en el hábito defecatorio

medicación recibida

antecedentes epidemiológicos para Chagas

Examen proctológico con rectosigmoideoscopía

Colon por enema - VCC

Laboratorio: serología para chagas

tests de función tiroidea

calcio iónico

glucemia

MAR: RRAI


DIAGNOSTICO

Alteraciones en otras vísceras:

Esófago: Trastornos de motilidad

Acalasia

Megaesófago

Corazón: Alteraciones de la conducción

(bloqueo de rama derecha)


TRATAMIENTOObjetivo: vaciar el colon y mejorar la

constipación

Agentes que aumenten el volumen

Grandes cantidades de líquido

Laxantes salinos


Fecalomas

Concreciones de materia fecal en la bolsa megacolónica

A veces pétreas y con calcificaciones

Examen físico:Tumor pelvianoSigno de la fovea (Hofmokl)Signo de despegamiento de la mucosa (Gersuny - Finochietto)Tacto rectal

Radiología:Moteado característicoSignos de oclusión intestinal baja


Fecalomas

Tratamiento:

Enemas

Maniobras manuales o instrumentales bajo anestesia

Laparotomía: - evacuación manual- resección- colostomía


VolvuloCuadro de obstrucción intestinal bajaAsa sigmoidea larga y móvil con un pie de meso estrecho (90°, 180° ó 360°)Puede ceder espontáneamente - Vólvulo recurrente.

Radiografía simple de abdomenDistensión gaseosaDesaparición de haustrasDos asas paralelas de similares características


Volvulo Tratamiento

Devolvulación bajo visión directa con RSC (método de Bruunsgart):sonda flexible tipo K227 o Fauchetenemas con solución fisiológica


Volvulo: Laparotomía:

PerforaciónCambios mucosos isquémicosImposibilidad de devolvulación

Resección del segmento afectadoRespetando la mayor parte posible de colonLahey o cerrar el muñón rectal intraperitoneal.


TRATAMIENTO DEFINITIVO¿Cuál es la mejor operación?

Tratamiento quirúrgico ideal

Eliminar la mayor cantidad posible de segmentos disfuncionales

Establecer una defecación espontánea

•Conservar la longitud de intestino distal suficiente:

Preservar la función sensitiva del recto

Mantener la continencia

•Preservar la potencia sexual

•Indices bajos de recidiva

•Baja morbimortalidad.


TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON

Liberación del rectosigma hasta los elevadores

Eversión transanal rectosigmoidea con un mandril

Sección de la bolsa agangliónica por encima de la línea pectínea

Anastomosis termino-terminal .


TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON-CUTAIT


TECNICA DE “INVAGINACION” ENDORRECTAL DE SOAVESoave (1964)

Divide la porción superior del recto

Reseca el segmento de colon aganglionar proximal

Mucosectomía hasta un nivel algo superior a la línea pectínea

Descenso endorrectal del colon ganglionar

Anastomosis coloanal.


Vasconcellos

Deloyer-Kusmayer


Chambouleyron y Mussiari


Ileorrectoanastomosis Resección anterior


No existe una técnica quirúrgica ideal

La operación de Duhamel y sus modificaciones es la técnica quirúrgica que

mejor responde a la fisiopatología del megacolon:

Modifica la incoordinación motora

Elimina una mayor longitud de segmento agangliónico

Demostrada por: -controles manométricos postoperatorios

-resultados funcionales.


TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL

Duhamel 1956

Reseca el colon agangliónico,

Mantiene in situ la porción inferior del recto

Descenso retrorrectal

Anastomosis entre el colon ganglionar y el conducto anal


TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL


Hospital de Gastroenterología desde 1962 Duhamel-Haddad con resultados satisfactorios.

1992 Duhamel con doble sutura mecánica (DSM).

A fin de evitar un segundo tiempo quirúrgico

Disminuir el tiempo de internación

Brindar mayor confort postoperatorio


Técnica quirúrgicaTiempo abdominal:

Posición de Lloyd-Davies

Incisión mediana infraumbilical.

Resección de la bolsa megacolónica sigmoidea



Elección del colon a descender

Colocación del yunque del instrumento circular



Cierre del muñón rectal a la altura de la reflexión peritoneal.

Disección de la cara posterior del recto

Liberación posterior hasta el plano de los elevadores


Tiempo perineal:

Se coloca un separador de Parks

Palpación abdominoperineal para constatar la correcta disección

de la cara posterior del recto.

Descenso del colon por vía retrorrectal con el yunque colocado.

Se realiza un orificio en la cara posterior de la unión anorrectal


Tiempo perineal:

Se exterioriza la punta del vástago del yunque


Tiempo perineal:

Se ajusta el suturador circular y se completa la anastomosis


Tiempo perineal:

Sección del tabique formado por la pared anterior del colon descendido

y la cara posterior del recto (ampliación de boca anastomótica)


Colon descendido

Anastomosiscolorrectal

Muñón rectal

Tiempo perineal:

Invaginación del muñón del recto hasta el borde superior de la unión

colorrectal


CONCLUSIONES

LA OPERACION DE DUHAMEL CON DSM ES UNA TECNICA

ADECUADA PARA EL TRATAMIENTO DEL MEGACOLON

DEL ADULTO

UNA TECNICA QUIRURGICA MINUCIOSA, ESPECIALMENTE

EN LA CONFECCION DE LA ANASTOMOSIS COLORRECTAL

ES IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER RESULTADOS

SATISFACTORIOS

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