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ESTRATEGIAS DE MOVILIZACIÓN DESPUÉS DE LA CIRUGÍA POR FRACTURA DE CADERA EN ADULTOS

Handoll HHG, Sherrington C

Esta revisión debe ser citada como: Handoll HHG, Sherrington C. Estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos (Cochrane

Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.

La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 31 Octubre 2006. Las revisiones Cochrane se revisan periódicamente y se actualizan de ser necesario.

R E S U M E N

Antecedentes

La fractura de cadera ocurre principalmente en personas ancianas. En los diversos estadios de la rehabilitación después de la cirugía se utilizan estrategias de movilización como el reentrenamiento de la marcha y los ejercicios.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y otras bases de datos, resúmenes de congresos y listas de referencias de artículoss hasta enero 2006.

Criterio de selección

Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera.

Recopilación y análisis de datos

Los autores seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Los datos no se agruparon.

Resultados principales

La mayoría de los 13 ensayos incluidos (con 1 065 participantes, generalmente de más de 65 años) fueron pequeños y todos presentaron limitaciones metodológicas, como un seguimiento inadecuado.Siete ensayos evaluaron las estrategias de movilización que comenzaron poco después de la cirugía por fractura de cadera. Un ensayo histórico no encontró diferencias significativas en los resultados desfavorables para el levantamiento de peso que comenzó a las dos semanas versus 12 semanas después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada. Dos ensayos compararon un régimen más intensivo con un régimen menos intensivo de fisioterapia: uno de los estudios no encontró diferencias en la recuperación, el otro encontró un nivel más alto de abandono en el grupo de fisioterapia más intensiva, sin diferencias en la duración de la estancia hospitalaria. Un ensayo encontró mejorías a corto plazo en la movilidad y el equilibrio para un programa de dos semanas de ejercicios con levantamiento de peso versus sin levantamiento de peso. Un ensayo encontró mejorías en la movilidad en los pacientes asignados a un programa de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Un ensayo no encontró diferencias significativas en la recuperación de la movilidad después de un programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante versus un programa convencional de reentrenamiento de la marcha. Un ensayo encontró una mayor recuperación de la movilidad anterior a la fractura después de la estimulación neuromuscular del cuádriceps.Seis ensayos evaluaron estrategias que comenzaron después del alta hospitalaria. Dos ensayos que comenzaron poco después del alta hospitalaria encontraron mejorías en el resultado después de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo y de un programa de fisioterapia domiciliario, respectivamente. Un ensayo que comenzó después de finalizar la fisioterapia estándar encontró mejorías en el resultado después de seis meses de entrenamiento físico intensivo, mientras que otro ensayo no encontró efectos significativos del entrenamiento de resistencia o aeróbico domiciliario. Un ensayo encontró mejorías en el resultado después de los ejercicios domiciliarios que comenzaron alrededor de las 22 semanas posteriores a la lesión. Un ensayo encontró que los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzaron a los siete meses no produjeron diferencias estadísticamente significativas, excepto una mayor fuerza del cuádriceps.

Conclusiones de los autores

Índice

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revisión original

Opciones

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25/09/2007file://D:\Mamá\Accesorios del Sitio\Especialidades\Ortopedia\fractura de cadera.htm

Los ensayos aleatorios no aportan pruebas suficientes para determinar la efectividad de las diversas estrategias de movilización utilizadas en la rehabilitación después de la cirugía por fractura de cadera. Se requieren investigaciones adicionales para establecer los posibles beneficios del suministro adicional de intervenciones, incluidos los ejercicios intensivos supervisados, diseñados principalmente para mejorar la movilidad.

R E S U M E N E N T É R M I N O S S E N C I L L O S

Estrategias dirigidas a mejorar y restaurar la movilidad después de la cirugía por fractura de cadera en adultos

El objetivo de la atención después de la cirugía por fractura de cadera es lograr que las personas se mantengan en pie de manera segura y vuelvan a caminar. Al principio, a las personas se les puede indicar que hagan reposo en cama y limiten el levantamiento de pesos o algunas actividades específicas. Posteriormente, se utilizan diversas estrategias de movilización durante la estancia hospitalaria y a menudo después del alta, como el reentrenamiento de la marcha y programas de ejercicios.

Esta revisión incluye pruebas de 13 ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios con 1 065 participantes, generalmente de más de 65 años de edad. Muchos de los ensayos presentaron métodos deficientes como el seguimiento inadecuado. No se realizaron agrupamientos de los datos debido a que los ensayos no fueron suficientemente similares.

Siete ensayos evaluaron las estrategias de movilización que comenzaron poco después de la cirugía por fractura de cadera. Actualmente el levantamiento de peso se inicia, en general, dentro de los primeros días de la cirugía. De ahí la relevancia limitada de un ensayo obsoleto que comparó el inicio del levantamiento de peso a las dos versus las 12 semanas. Sin embargo, no encontró diferencias en las medidas de resultado desfavorables como la mortalidad. Dos ensayos no encontraron cambios en la recuperación con un programa de fisioterapia más intensivo y presentaron más probabilidades de abandonos. Un ensayo encontró que los ejercicios con levantamiento de peso mejoraron la movilidad y el equilibrio. Otro ensayo encontró que el fortalecimiento del cuádriceps mejoró la movilidad. Un ensayo no encontró ventajas de la pasarela rodante en comparación con el reentrenamiento de la marcha convencional. Un ensayo encontró una mayor recuperación de la movilidad anterior a la fractura después de la estimulación neuromuscular del cuádriceps.

Seis ensayos evaluaron estrategias que comenzaron después del alta hospitalaria. Dos ensayos evaluaron las estrategias que comenzaron poco después del alta: uno encontró una mejoría en el resultado después de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo y el otro encontró una mejoría en el resultado después de un programa domiciliario de fisioterapia. Dos ensayos evaluaron las intervenciones después de la finalización de la fisioterapia estándar: un ensayo encontró una mejoría en el resultado después de seis meses de entrenamiento físico intensivo, mientras que el otro ensayo no encontró efectos significativos del entrenamiento domiciliario de resistencia o aeróbico. Un ensayo encontró una mejoría en el resultado después de los ejercicios domiciliarios que comenzaron alrededor de las 22 semanas posteriores a la fractura. Un ensayo encontró que los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzaron a los siete meses no produjeron diferencias claras.

La movilización después de la fractura de cadera es una parte importante de la rehabilitación. Sin embargo, la revisión encontró que no existían pruebas suficientes para mostrar los efectos de las diferentes estrategias, que comenzaron en el hospital o después del alta, dirigidas a ayudar a caminar a las personas después de la cirugía por fractura de cadera.

A N T E C E D E N T E S

Las fracturas de cadera, que son fracturas del fémur proximal pueden subdividirse en fracturas intracapsulares (aquellas que ocurren próximas a la unión de la cápsula de la articulación coxofemoral con el fémur) y extracapsulares (aquellas que ocurren distales a la cápsula de la articulación coxofemoral). Las fracturas intracapsulares pueden subdividirse aún más en aquellas desplazadas (los fragmentos de la fractura se desplazan en relación con sí mismos) y aquellas esencialmente no desplazadas. Las fracturas no desplazadas incluyen las denominadas fracturas impactadas o de aducción. Existen numerosas subdivisiones y métodos de clasificación para las fracturas extracapsulares y otros términos que se utilizan para describir estas fracturas incluyen fracturas femorales trocantereas, subtrocantereas, pertrocantereas, intertrocantereas, basales y laterales.

La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en personas ancianas con una edad promedio de alrededor de 80 años. Las mujeres predominan sobre los hombres por cerca de cuatro a uno y la lesión generalmente es el resultado de una simple caída. Esta lesión refleja la pérdida de la fuerza esquelética por la osteoporosis. Además de la osteoporosis, las personas que experimentan una fractura de cadera con frecuencia presentan otros problemas médicos y físicos asociados con la vejez, como el deterioro de la movilidad.

En la actualidad, la mayoría de las fracturas de cadera se tratan quirúrgicamente, lo cual permite la movilización temprana del paciente y evita algunas de las complicaciones de reposo prolongado e inmovilización. La cirugía implica fijación interna donde se fija la fractura mediante diversos implantes que permiten conservar la cabeza del fémur o mediante el reemplazo de la cabeza femoral con una prótesis.

Se utilizaron diversos programas de atención postoperatoria después de la cirugía por fracturas de cadera. La movilización es un componente principal de la atención postoperatoria y la rehabilitación. Se utilizan diversas

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estrategias de movilización. En las primeras etapas, éstas incluyen que el paciente repose en la cama ("reposo en cama"), la restricción de levantamiento de peso y la restricción de las actividades (como caminar, correr). Otras estrategias para la movilización se relacionan con la naturaleza de los regímenes de fisioterapia o ejercicios que se utilizaron. Estas estrategias incluyen intervenciones de movilización como el ejercicio, el entrenamiento y la estimulación muscular, para disminuir los síntomas de deterioro (como la reducción de la fuerza) y mejorar el rendimiento físico de la marcha.

El alcance original de esta revisión se limitó al tema del levantamiento de peso temprano y movilización después de la fijación interna de las fracturas femorales intracapsulares proximales en adultos ( Parker 1999 ). Luego, el mismo se amplió para incluir intervenciones que se habían utilizado en la movilización de todos los pacientes con fractura de cadera después de una cirugía y comenzaron en la primera fase de la rehabilitación, en general mientras el paciente se hallaba en el hospital ( Handoll 2003 ). La tercera actualización extendió el alcance aún más para incluir las estrategias de movilización aplicadas en los estadios posteriores de la rehabilitación, generalmente en la comunidad ( Handoll 2004 ). La extensión del alcance se mantiene en esta actualización, así como también el énfasis en la movilización. Por lo tanto, no se incluyeron los ensayos que evaluaron intervenciones como las de componentes múltiples diseñadas para mejorar las actividades de la vida diaria y otros aspectos de la funcionalidad, en lugar de específicamente la movilización. Otros aspectos de la rehabilitación después de la fractura de cadera como la organización de programas de atención ( Cameron 2004a ) y la administración de suplementos nutricionales ( Avenell 2006 ) se han considerado en otras revisiones Cochrane.

El tiempo y grado de levantamiento de peso forman parte de cualquier estrategia de movilización después de la cirugía por fractura de cadera. Otros componentes de las estrategias de movilización por lo general incluyen diversas formas de regímenes de ejercicios; nuevamente el grado y tiempo de los mismos variarán. El objetivo de los mismos es mejorar la habilidad para caminar y la función asociada del paciente. La posibilidad de una refractura y otras complicaciones por lo general afecta las decisiones acerca de cuándo debe permitirse el levantamiento de peso restringido o total en la cadera lesionada y los estadios y pasos posteriores de la rehabilitación física. En particular, el paciente está en riesgo de varias complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura después de la fijación interna de una fractura de cadera. Por ejemplo, el implante puede no lograr sostener la fractura o "calar" el hueso (penetración del implante del fémur proximal en la articulación coxofemoral o externa al fémur) lo que causa dolor y deterioro de la movilidad. Este hecho puede requerir cirugía para volver a fijar la fractura o reemplazar la cabeza del fémur con una artroplastia. Otras complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura que pueden ocurrir incluyen la pseudoartrosis de la fractura (que es el fracaso de la consolidación de la fractura) y la necrosis avascular de la cabeza del fémur (también denominada colapso segmentario o necrosis aséptica).

Diferentes consideraciones se presentan en los estadios posteriores de rehabilitación, que se presenta principalmente después del alta hospitalaria y en el ámbito de atención comunitaria o residencial. Como se mencionó anteriormente, las estrategias de movilización están dirigidas a mejorar la capacidad de marcha del paciente y la función asociada. Sin embargo, puede haber mayor énfasis en la deambulación independiente y segura, con el uso correcto de la asistencia ambulatoria e intervenciones específicas, como los ejercicios de fortalecimiento muscular, con el objeto de minimizar o corregir los deterioros; por ejemplo, diversos problemas de la marcha que a menudo se manifiestan como una cojera.

O B J E T I V O S

Evaluar los efectos de diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos sobre: la movilidad y la función, la mortalidad y las complicaciones, los recursos, la aceptabilidad y el cumplimiento de las intervenciones. Estos efectos se consideraron principalmente con respecto a la restauración segura o el mejoramiento de la movilidad y la función física. Además de evaluar todas las fracturas de cadera, cuando fue apropiado se planificaron análisis individuales para las fracturas intracapsulares y extracapsulares.

Los ensayos se agruparon según el estadio básico en el proceso de rehabilitación cuando comenzó/aron la/s intervención/es de los ensayos: como paciente hospitalizado (rehabilitación postoperatoria temprana) o después del alta hospitalaria (rehabilitación comunitaria/continuación) después de la cirugía por una fractura de cadera. Se realizó un agrupamiento adicional de los ensayos realizados después del alta hospitalaria según el estadio del proceso de rehabilitación (p.ej. luego de la rehabilitación "estándar").

Se consideraron las comparaciones entre a) la provisión de cualquier estrategia de movilización específica o programa y ninguna terapia o b) diferentes estrategias de movilización o programas para las personas después de la cirugía por fractura de cadera.

C R I T E R I O S P A R A L A V A L O R A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S D E E S T A R E V I S I Ó N

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes estrategias o programas de movilización postoperatoria después de la cirugía para reparar una fractura de cadera aguda. Se contempló la inclusión de ensayos cuasialeatorios (por ejemplo, con asignación por alternancia o fecha de nacimiento) y de ensayos en los que la asignación al tratamiento se ocultó de forma inadecuada.

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Tipos de participantes

Pacientes esqueléticamente maduros tratados por una fractura de cadera en cualquier estadio durante la rehabilitación.

Tipos de intervenciones

Programas de atención postoperatoria como el levantamiento de peso inmediato o tardío después de la cirugía y otras estrategias de movilización, como los ejercicios, el entrenamiento físico y la estimulación muscular, que se utilizan en diversos estadios en la rehabilitación y están dirigidas a mejorar la marcha y disminuir los deterioros funcionales. Se excluyeron los ensayos que evaluaron las intervenciones que no estaban dirigidas de forma específica a mejorar la movilidad y los que evaluaron programas de atención, estrategias de tratamiento y otras intervenciones con componentes múltiples que no se dirigieron exclusivamente a la movilización.

Tipos de medidas de resultado

Aunque los resultados buscados no cambiaron en comparación con las versiones anteriores (ver Tabla 01 ), esta sección se reestructuró para enfatizar el interés principal de las intervenciones que es restaurar de forma segura o mejorar la movilidad y aplicarlo a todo el período de rehabilitación.

(1) Movilidad y otras medidas de resultado funcionales relacionados (incluido el deterioro) (a) Movilidad / habilidad para caminar:

recuperación de la movilidad antes de la fractura / habilidad para caminar;

uso de aparatos para caminar/necesidad de asistencia;

tiempo hasta la movilización / recuperación del estado final de movilidad.

(b) Evaluación de la marcha y otras medidas objetivas de deterioro y función:

diversos parámetros de la marcha, cojera;

medidas de rendimiento funcional: por ejemplo, prueba de levantarse y avanzar;

fuerza, equilibrio, amplitud de movimiento.

(c) Caídas y temor a caer. (d) Funcionamiento general:

regreso al domicilio;

otras medidas de resultado funcionales que se mencionan en cada estudio;

medidas de calidad de vida relacionada con la salud: especialmente los dominios físicos.

(e) Dolor (dolor persistente en la evaluación final del seguimiento).

(2) Mortalidad y complicaciones (a) Mortalidad (durante el período de seguimiento del estudio). (b) Complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura:

complicaciones quirúrgicas de la fijación durante el período de seguimiento del estudio. Estas complicaciones incluyen la pseudoartrosis de la fractura (la definición de pseudoartrosis es la que se utilizó en cada estudio individual y esta medida de resultado incluye el redesplazamiento temprano de la fractura), necrosis avascular y otras complicaciones que se detallan en cada estudio individual;reintervención (durante el período de seguimiento del estudio).

(c) Restauración anatómica deficiente:

acortamiento (más de 2 cm);

deformidad en varo;

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deformidad en rotación externa (> 20 grados).

(d) Complicaciones médicas postoperatorias como se detallan en cada estudio individual. Las mismas incluyen neumonía, complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar) y otras complicaciones enumeradas.

(3) Recursos El tipo de recursos considerados dependerá del ámbito y estadio de la rehabilitación. Los mismos incluyen duración de la estancia hospitalaria (en días), número de sesiones de fisioterapia, número de asistencias ambulatorias y necesidad de atención especial.

(4) Otros Incluyen satisfacción del paciente y cumplimiento con las intervenciones.

Nota:Debido a las observaciones editoriales para la cuarta actualización, para la próxima actualización esta lista se revisará del siguiente modo:

(3) Satisfacción del paciente, que incluye la aceptabilidad de las intervenciones y el cumplimiento

(4) Recursos

E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

See: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group search strategy

Un autor (HH) verificó inicialmente los resultados de una búsqueda exhaustiva hasta agosto de 1998 para localizar ensayos sobre rehabilitación geriátrica después de fracturas en personas ancianas, para una revisión que no es de tipo Cochrane ( Cameron 2000) ). Se realizaron búsquedas adicionales en MEDLINE (1998 a agosto de 1999) y EMBASE (enero de 1999 a setiembre de 1999) mediante encabezados MeSH y palabras de texto para la fractura de cadera y la rehabilitación. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (hasta enero de 2006). El Registro Especializado se compila a partir de bases de datos múltiples, que incluye búsquedas regulares en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE (que combina términos específicos del tema con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos ( Higgins 2005 )), EMBASE y CINAHL, y resultados de la búsqueda manual. Para obtener detalles adicionales, ver la estrategia de búsqueda en el módulo del grupo en La Cochrane Library.

Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2005, número 4), MEDLINE (OVID WEB) (1966 hasta enero 2006), EMBASE (OVID WEB) (1988 hasta 2006, semana 02), CINAHL (OVID WEB) (1982 hasta diciembre, semana 2, 2005) y en PEDro - Physiotherapy Evidence Database (www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html, consultado en enero 2006), en varios resúmenes de congresos y en listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas en Current Controlled Trials en www.controlled-trials.com (acceso en junio de 2005) y en el UK National Research Register en www.update-software.com/national/ (hasta el Número 4, 2005) para localizar ensayos en curso y completados recientemente. Además, un autor revisó las descargas semanales de AMEDEO (http://www.amedeo.com) de los artículos sobre "Fractura", en números nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) y de los artículos de "Rehabilitation Medicine" en números nuevos de diez publicaciones (Am J Phys Med Rehabil; Arch Phys Med Rehabil; BMJ; Clin Rehabil; J Rehabil Med; J Am Geriatr Soc; JAMA; Lancet; Phys There; Scand J Rehabil Med).

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (OVID WEB) mediante la siguiente estrategia de búsqueda, en combinación con los tres niveles de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos Cochrane ( Higgins 2005 ):

1. exp Hip Fractures/ 2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw. 3. or/1-2 4. Gait/ or Movement/ or exp Locomotion/ 5. Physical Therapy Modalities/ or Exercise Therapy/ or Rehabilitation/ or Early ambulation/ 6. ((early or delayed) adj (weight bearing or mobili$)).tw. 7. ((quadriceps or muscle or strength or gait) adj (training or retraining)).tw. 8. or/4-7 9. and/3,8 línea 9 combinada con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos

Las estrategias de búsqueda para EMBASE, CINAHL y CENTRAL aparecen en Tabla 02 .

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M É T O D O S D E L A R E V I S I Ó N

Antes de la actualización del número 4, 2004, todos los autores mencionados extrajeron los datos de forma independiente y, sin enmascarar los nombres del estudio, se evaluó de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo. Las diferencias se resolvieron mediante discusión. Para la actualización del número 4, 2004 dos de los tres autores evaluaron la metodología y extrajeron los datos de los cuatro ensayos nuevos de forma independiente ( Handoll 2004 ). Debido a que en este momento Catherine Sherrington es la investigadora principal de tres de los cuatro ensayos, no participó en ( Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ; Sherrington 2004 ), la revisión crítica, la introducción de datos en RevMan ( RevMan 2003 ), la presentación ni la interpretación de estos tres ensayos. Para la presente actualización (Número 1, 2007), los dos autores realizaron de forma independiente la evaluación metodológica y la extracción de los datos de los tres ensayos incluidos recientemente. Todas las discrepancias fueron resueltas por discusión.

Los diez aspectos evaluados para la calidad metodológica se detallan en Tabla 03 . En la actualización del número 1, 2007, no se sumaron las puntuaciones de los ítems individuales.

Para los resultados dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y para los resultados continuos, se calcularon las diferencias media y los intervalos de confianza del 95%. En el caso de que se realizara un agrupamiento, se planificó que los resultados de los grupos comparables de los ensayos se agruparan inicialmente mediante el modelo de efectos fijos y los intervalos de confianza del 95%. Además la heterogeneidad entre los ensayos equivalentes se analizaría mediante la prueba estándar de ji cuadrado y la estadística I² ( Higgins 2003) ). Cuando hubo heterogeneidad significativa entre los resultados de los ensayos individuales y cuando se consideró apropiado se visualizaron y presentaron los resultados del modelo de efectos aleatorios, en lugar de los del modelo de efectos fijos.

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Para esta actualización se incluyeron tres ensayos nuevos ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Tsauo 2005 ). Binder 2004 (anteriormente Binder 2001) se clasificó previamente como un estudio en curso y Mangione 2005 (anteriormente Mangione 2001) estaba en espera de evaluación. Tsauo 2005 se identificó recientemente en la búsqueda de actualización. En la publicación del informe completo, en Miller 2006 , un ensayo anteriormente en curso (anteriormente Crotty 2003) está ahora en espera de evaluación, pendiente de la disponibilidad de los datos separados para los pacientes con fractura de cadera. Otro ensayo en curso ( Braid 2001 ) se excluyó ahora, pero se considerará para su inclusión cuando el informe de este estudio esté disponible. También se excluyeron dos estudios identificados recientemente ( Licciardone 2004 ; Shyu 2005 ) .

Se consideraron 29 estudios y se incluyeron 13 de ellos; se excluyeron 13 por las razones descritas en la tabla "Características de los estudios excluidos", dos se ubicaron en la sección "Estudios en curso" y uno en "Estudios en espera de evaluación".

De los 13 estudios incluidos, tres se identificaron mediante el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares ( Lauridsen 2002 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ), dos vía MEDLINE ( Graham 1968 ; Hauer 2002 ), uno mediante Current Controlled Trials ( Binder 2004 ), uno mediante National Research Register ( Mitchell 2001 ), uno mediante AMADEO ( Tsauo 2005 ), dos a partir de las listas de referencias de los ensayos ( Baker 1991 ; Karumo 1977 ), uno a partir de la búsqueda manual ( Lamb 2002 ), y dos fueron informados por el autor principal del ensayo, que también fue el revisor de contacto de esta revisión ( Sherrington 2003 ; Sherrington 2004) ).

Con excepción de Graham 1968 , que no proporcionó información sobre el sexo o la edad, las poblaciones de estudio fueron en su mayoría o totalmente mujeres (del 68% al 100%). La mayoría de los participantes fueron mayores de 65 años, con una media de la edad que varió entre 73 y 84 años.

En siete ensayos, las intervenciones evaluadas comenzaron en el período postoperatorio temprano; algunas continuaron después del alta hospitalaria. Los otros seis ensayos se realizaron en un ámbito comunitario, después de la rehabilitación hospitalaria.

A continuación se enumeran detalles breves de los ensayos, ordenados por las hipótesis enumeradas en "Objetivos". Con excepción de Graham 1968 , que especificó las fracturas intracapsulares desplazadas, y Karumo 1977 , que especificó las fracturas del cuello femoral, los ensayos incluidos no realizaron la selección según el tipo de fractura de cadera. Los detalles adicionales de los estudios incluidos se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Rehabilitación postoperatoria temprana Dos ensayos en esta categoría evaluaron los efectos de la fisioterapia más intensiva; cada uno de los otros cinco estudios evaluó una intervención diferente.

Graham 1968 comparó el levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas en 273 pacientes, después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada. Un informe intermedio para 124 participantes estuvo disponible en 1964 ( Abrami 1964 ), con un segundo informe en 1968 ( Graham 1968 ) que presentó resultados para 273 participantes al año y resultados a los tres años para 175 participantes a los que se les realizó seguimiento hasta ese entonces.

Dos ensayos ( Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ) evaluaron los efectos de intensificar un régimen de fisioterapia.

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Karumo 1977 comparó un régimen de fisioterapia intensiva que incluyó fisioterapia dos veces al día con un régimen estándar de fisioterapia de una vez al día en 100 pacientes con fractura de cadera. Cada sesión de fisioterapia tenía una duración promedio de 30 minutos e incluía entrenamiento para caminar con muletas, para sentarse, subir escaleras y ejercicios de flexión y extensión de la cadera, la rodilla y el tobillo. Cada persona en el grupo de intervención recibió dos sesiones de fisioterapia por día, cada sesión fue equivalente a la única sesión proporcionada al grupo control. En Lauridsen 2002 , se comparó fisioterapia intensiva, donde los participantes recibieron seis horas de fisioterapia por semana (dos horas el lunes, miércoles y viernes), con fisioterapia estándar de 15 a 30 minutos cada día de la semana, en 88 mujeres. Los contenidos de los dos programas en Lauridsen 2002 fueron los mismos e incluyeron diversos ejercicios con banco, ejercicios de marcha, equilibrio y coordinación, subir escaleras y, en ocasiones, hidroterapia.

Sherrington 2003 comparó un programa de dos semanas de ejercicios con levantamiento de peso versus un programa de dos semanas de ejercicios sin levantamiento de peso, en 80 pacientes. Un fisioterapeuta prescribió ambos programas hospitalarios y los ajustó según la capacidad del paciente individual.

Mitchell 2001 evaluó un régimen de fortalecimiento del cuádriceps además de fisioterapia convencional en 40 pacientes. Los 40 participantes del grupo control recibieron sólo fisioterapia convencional. Los ejercicios de cuádriceps, que se realizaron dos veces a la semana durante seis semanas incluyeron tres series de 12 repeticiones de extensión de rodilla con cada pierna.

Baker 1991 asignó 20 pacientes a un programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante y otros 20 pacientes al reentrenamiento de la marcha convencional. El informe del ensayo describió la pasarela rodante pero no proporcionó detalles acerca del programa utilizado.

En Lamb 2002 se asignaron 27 mujeres de más de 75 años de edad a un régimen de seis semanas de estimulación neuromuscular estructurada versus estimulación placebo durante tres horas por día, que comenzó una semana después de la fijación quirúrgica.

Rehabilitación comunitaria/continuación Todas las intervenciones evaluadas por los seis ensayos en esta categoría comenzaron después del alta hospitalaria pero tuvieron diferencias importantes como el estadio de la rehabilitación, la duración y la frecuencia de la rehabilitación, características y ámbito (p.ej. intervenciones ambulatorias o domiciliarias; grupales o individuales; y país) y el tipo y la composición de la terapia de rehabilitación. Debido a la heterogeneidad inherente de los ensayos, cada uno de los seis ensayos se describió por separado en esta sección. Aunque cualquier agrupamiento es imperfecto, se ordenaron según el estadio de rehabilitación al comienzo: alta reciente de un tratamiento o rehabilitación ingresado en el hospital ( Hauer 2002 ; Tsauo 2005 ); al finalizar la fisioterapia estándar ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ); ejercicios domiciliarios posteriores ( Sherrington 1997 ; Sherrington 2004 ). Dos ensayos ( Mangione 2005 ; Sherrington 2004 ) incluyeron dos grupos de intervención y un grupo control cada uno.

Rehabilitación temprana después del alta En un estudio realizado en Alemania Hauer 2002 , 57 mujeres de más de 75 años que experimentaron una caída reciente con lesión, se asignaron al azar a un régimen de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo versus una actividad motora placebo que comenzó, como promedio, de cuatro a cinco semanas después de la cirugía, después del alta de la rehabilitación hospitalaria. En esta revisión se presentan los resultados para el subgrupo de 28 participantes que se sometieron a una cirugía de cadera. De los mismos, 25 se sometieron a cirugía por una fractura de cadera relacionada con caídas y 3 se sometieron a cirugía de cadera electiva. Se confirmó que las características de las últimas tres mujeres fueron esencialmente similares a aquellas de las 25 mujeres con fractura de cadera.

Tsauo 2005 comparó un programa de fisioterapia domiciliario individualizado (que incluyó ejercicios de fortalecimiento y amplitud de movimiento, equilibrio y entrenamiento funcional, y modificación del ambiente doméstico) realizado en ocho visitas durante tres meses versus instrucciones para los ejercicios al lado de la cama suministradas antes del alta hospitalaria en 54 personas recientemente dadas de alta de un departamento de enfermedades ortopédicas agudas en Taiwán.

Rehabilitación después de terminar la fisioterapia estándar Binder 2004 , realizado en los EE.UU., comparó un programa de rehabilitación ambulatorio de seis meses de fisioterapia supervisada tres veces por semana y una terapia con ejercicios (que incluyó ejercicios con grupos reducidos de equilibrio y movilidad y entrenamiento progresivo de resistencia) versus ejercicios domiciliarios de baja intensidad prescritos (realizados tres veces por semana), en 90 residentes de la comunidad. Todos los pacientes se encontraban dentro de las 16 semanas (media 14,4 semanas) de la reparación quirúrgica por una fractura femoral proximal y completaron la fisioterapia estándar, pero presentaban un deterioro persistente de la movilidad.

Mangione 2005 , realizado en los EE.UU., comparó un entrenamiento de resistencia de 12 semanas que varió de moderado a intensivo versus un entrenamiento aeróbico (un fisioterapeuta supervisó cada intervención en 20 visitas con dos sesiones por semana durante ocho semanas, luego una sesión por semana durante cuatro semanas) versus comunicación por correo dos veces por semana, entre 41 personas que completaron la fisioterapia después de una fractura de cadera. El inicio del estudio varió de 7,0 a 50,5 semanas; la media de los momentos de inicio para los tres grupos de tratamiento fueron de 19,4; 19,7 y 12,6 semanas, respectivamente.

Estadios posteriores de rehabilitación domiciliaria En Sherrington 2004 , realizado en Australia, se evaluaron para su inclusión en el estudio 120 personas que fueron dadas de alta a la comunidad o a un servicio geriátrico después del tratamiento por una fractura de

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cadera relacionada con caídas, como promedio 22 semanas después de la lesión. Los participantes del ensayo se asignaron al azar para recibir una de tres intervenciones: ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso versus ejercicios domiciliarios sin levantamiento de peso (realizados en posición supina) versus ninguna instrucción específica (grupo control). Los ejercicios en los dos grupos de intervención se indicaron durante un mínimo de cuatro meses.

Sherrington 1997 , también realizado en Australia, comparó ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso durante un mes versus un control (ninguna instrucción específica) en 44 personas de 60 años o más, a las que se les dio de alta al domicilio o a una institución residencial como promedio a los siete meses, después de una fractura de cadera relacionada con una caída.

C A L I D A D M E T O D O L Ó G I C A

Los resultados de la evaluación metodológica se tabulan y resumen más adelante (ver Tabla 03 para los detalles de los diez criterios). Los informes breves de los diversos aspectos de la calidad de los ensayos individuales se presentan en orden alfabético según su identificador de estudio (identificación del ensayo "ID") en Tabla 04 .

Identificación del ensayo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Baker 1991 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 Binder 2004 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 Graham 1968 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 Hauer 2002 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Karumo 1977 3 1 0 1 1 1 1 1 0 0 Lamb 1998 3 1 1 1 0 0 1 1 0 1 Lauridsen 2002 2 1 0 0 1 1 1 1 0 0 Mangione 2005 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 Mitchell 2001 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 Sherrington 1997 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 Sherrington 2003 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 Sherrington 2004 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 Tsauo 2005

Se consideró que hubo ocultamiento de la asignación en los cinco ensayos ( Hauer 2002 ; Lamb 2002 ; Lauridsen 2002 ; Mitchell 2001 ; Sherrington 2004 ) que obtuvieron una puntuación de 3 para el ítem 1, pero aunque se facilitaron algunos detalles de los métodos apropiados de asignación al azar no fue posible asegurar el ocultamiento de la asignación en los tres ensayos ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Sherrington 2003 ) que obtuvieron 2. Tres ensayos ( Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Tsauo 2005 ) no proporcionaron detalles, o los mismos fueron escasos, del método de asignación al azar y obtuvieron 1. Aunque Baker 1991 obtuvo 0 debido a que fue un estudio cuasialeatorio basado en alternancia, existió la posibilidad de un ocultamiento de la asignación porque el paciente fue asignado "a ciegas". La lista de asignación al azar utilizada por Sherrington 1997 fue un método abierto. Los detalles de los métodos de asignación al azar de los ensayos individuales se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Dos ensayos ( Baker 1991 ; Karumo 1977 ) no facilitaron detalles adecuados sobre los criterios de inclusión y exclusión para el ingreso al ensayo (ítem 2). Algunos de los implantes utilizados en Karumo 1977 indicaron que pudieron haberse incluido las fracturas extracapsulares, a pesar de que se declaró que se incluyeron las fracturas desplazadas del cuello femoral.

Siete ensayos no realizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ítem 3) o no se dispuso de información para mostrar que se realizó dicho análisis ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Lamb 2002 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005) ).

Seis ensayos no describieron las características iniciales (ítem 4) de forma adecuada o hubo un claro desequilibrio entre los grupos de intervención en cuanto a una característica importante del paciente ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005) ).

En tres ensayos hubo falta de información sobre la comparabilidad del programa de atención (ítem 5) ( Graham 1968 ; Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997) ).

Seis ensayos ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005 ) no proporcionaron suficiente información sobre el cumplimiento (ítem 6).

Se consideró que todos los ensayos proporcionaron definiciones claras de sus medidas de resultado (ítem 7).

Cinco ensayos presentaron una evaluación cegada (ítem 8), ya sea de forma completa o importante ( Binder 2004 ; Hauer 2002 ; Lamb 2002 ; Lauridsen 2002 ; Mangione 2005) ).

Sólo dos ensayos ( Graham 1968 ; Hauer 2002 ) informaron un mínimo de un año de seguimiento (ítem 9). En dos ensayos el seguimiento se limitó al alta hospitalaria ( Baker 1991 ; Lauridsen 2002 ), y cinco ensayos limitaron el seguimiento al final del tratamiento o dentro del período del mismo ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ; Sherrington 2004) ).

Las pérdidas durante el seguimiento (ítem 10) se informaron en menos de 5% de la población de tres ensayos ( Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ). Se encontraron pérdidas excesivas durante el seguimiento en Graham 1968 (sólo 175 de los 273 participantes se incluyeron en el seguimiento a largo plazo),

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Mitchell 2001 (sólo 44 de los 80 participantes completaron la evaluación final) y Tsauo 2005 (sólo 25 de los 54 participantes se incluyeron en el seguimiento final).

R E S U L T A D O S

Los resultados de los 13 ensayos incluidos se presentan de acuerdo a dos categorías principales que representan el estadio básico en el proceso de rehabilitación cuando comenzaron la/s intervención/es de los ensayos: rehabilitación postoperatoria temprana o rehabilitación comunitaria/continuación. Si se consideran adecuados y los datos están disponibles, los resultados de los ensayos individuales se presentan en los análisis. Las intervenciones o los contextos o los participantes, o una combinación de cualquiera de ellos, de todos los ensayos incluidos hasta la fecha fueron demasiado diferentes para asegurar un agrupamiento. Se señala que si se hubiera realizado un agrupamiento, el mismo hubiera sido limitado debido a las medidas de resultado incompatibles.

Rehabilitación postoperatoria temprana De los siete ensayos en la categoría, sólo dos ( Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ) evaluaron una intervención similar: la fisioterapia más intensiva.

Levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas después de la fijación interna de una fractura de cadera intracapsular ( Graham 1968 ) (Análisis 01.01 a 01.04) Graham 1968 comparó el levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada en 273 personas. Los resultados de este estudio se presentaron de forma deficiente e incompleta para la medida de resultado y para el grupo de estudio, y los datos del seguimiento a los tres años sólo estuvieron disponibles para 175 participantes del ensayo. Los datos de un informe intermedio ( Abrami 1964 ) no se presentan aquí.

(1) Movilidad y función No hubo informes de la movilidad u otras medidas de la función para este ensayo.

(2) Mortalidad y complicaciones No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad al año (19/141 versus 24/132; riesgo relativo [RR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,29) o a los tres años (21/85 versus 23/90; RR 0,97; IC del 95%: 0,58 a 1,61).

La pseudoartrosis de la fractura se consideró un fracaso en la fijación e incluyó fracturas con redesplazamiento temprano (fracaso mecánico temprano) y fracturas que no lograron consolidar. El redesplazamiento de la fractura se produjo en todos estos casos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la tasa de fracaso para los supervivientes a los que se les siguió durante un año (18/116 versus 14/96; RR 1,06; IC del 95%: 0,56 a 2,03) o durante tres años (13/57 versus 13/55; RR 0,96; IC del 95%: 0,49 a 1,89). Estos resultados excluyen a los participantes que murieron (43/273 al año, 44/175 a los tres años) o a los que tuvieron un seguimiento incompleto o se perdieron durante el mismo (13/273 al año, 16/175 a los tres años) o a aquellos que presentaron una infección en la cadera (5/273 al año, 3/175 a los tres años).

La necrosis avascular se denominó como colapso segmentario superior. Al año, la necrosis avascular se presentó menos en el grupo de levantamiento de peso temprano (3/116 versus 9/96; RR 0,28; IC del 95%: 0,08 a 0,99). Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa para los supervivientes a los tres años (10/57 versus 14/55; RR 0,69; IC del 95%: 0,33 a 1,42).

Al año, las infecciones de cadera, que se informaron como artritis séptica y requirieron tratamiento quirúrgico adicional se informaron en 2 de 141 personas en el grupo de levantamiento de peso temprano y 3 de 132 personas en el grupo de levantamiento de peso tardío.

Un análisis individual de las medidas de resultado desfavorables, que incluyen muerte, infección de cadera, pseudoartrosis y necrosis avascular, no mostró diferencias estadísticamente significativas al año (42/141 versus 50/132; RR 0,79; IC del 95%: 0,56 a 1,10) o a los tres años (46/85 versus 51/90; RR 0,96; IC del 95%: 0,73 a 1,25).

Además de la infección en la cadera, informada anteriormente, no hubo informes acerca de las complicaciones postoperatorias, excepto la exclusión posterior a la asignación al azar a las dos semanas de cualquier persona con complicaciones cardíacas o pulmonares, trombosis venosa profunda o "debilidad general".

(3) Recursos No se informaron estas mediddas de resultado.

Régimen de fisioterapia intensiva ( Karumo 1977 y Lauridsen 2002 ) (Análisis 02.01 a 02.05) Aunque estos dos ensayos evaluaron una intensificación de la fisioterapia, las intervenciones fueron demasiado diferentes para justificar el agrupamiento; tampoco existieron datos de resultados comparables. Por lo tanto, a continuación se presentan estos ensayos por separado.

Karumo 1977 comparó fisioterapia dos veces al día (intensiva) con fisioterapia una vez al día (control) en 100 pacientes con fractura de cadera. El informe de los resultados de Karumo 1977 fue, en general, insuficiente; la mayoría de los datos se presentaron para el total de la población del ensayo o se dividieron según el tratamiento quirúrgico (prótesis versus fijación interna) y no según la rehabilitación.

En Lauridsen 2002 , se asignaron 88 mujeres con fractura de cadera a fisioterapia intensiva, equivalente a seis

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horas por semana como máximo, o a fisioterapia estándar de aproximadamente dos horas por semana. Treinta y siete participantes del ensayo no completaron el programa de entrenamiento estipulado. Aunque Lauridsen 2002 presentó los análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) o análisis por protocolo hasta el alta hospitalaria, la mayoría de los resultados se presentaron como medianas y rangos, por lo que no fueron susceptibles a un examen estadístico en esta revisión.

(1) Movilidad y función Karumo 1977 informó que no hubo diferencias "demostrables" en la recuperación entre los dos grupos del ensayo en el período de seguimiento de nueve semanas. Los resultados para la fuerza muscular del abductor a las nueve semanas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (ver Análisis 02.01).

Lauridsen 2002 informó que la función fue idéntica para los participantes de los dos grupos que completaron su régimen de entrenamiento, donde el 90% de los pacientes pudo caminar con uno o dos bastones al momento del alta. Por el contrario, sólo el 35% de las personas que no completaron el programa alcanzó este nivel.

(2) Mortalidad y complicaciones En Karumo 1977 , 11 participantes, de un total de 96 (en lugar de los 100 reclutados), murieron en el transcurso de los tres meses. Algunos o todos los participantes pudieron haberse excluido del análisis por tener un seguimiento inadecuado. Karumo 1977 informó que no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad.

Karumo 1977 informó que 10 participantes presentaron complicaciones mecánicas postoperatorias. Diez participantes (6 versus 4) de Lauridsen 2002 se retiraron debido a "complicaciones ortopédicas" como redesplazamiento, penetración del tornillo, luxación de la cadera y necrosis de la cabeza del fémur (ver Análisis 02.02).

Nueve participantes en Karumo 1977 presentaron infecciones postoperatorias de la herida y una persona murió por embolismo pulmonar; no hubo otras complicaciones tromboembólicas. Karumo 1977 informó que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las complicaciones. Sin embargo, los resultados de las complicaciones postoperatorias son confusos debido a que se administraron antibióticos y antitrombóticos de forma profiláctica a sólo un subgrupo de participantes del ensayo, 37 y 49 respectivamente.

(3) Recursos No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos de Karumo 1977 (ver Análisis 02.03). Lauridsen 2002 informó que la duración de la estancia hospitalaria (valores de las medianas: 32 versus 34 días) no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos cuando se realizó el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), pero fue significativamente menor (valores de las medianas: 25 versus 32 días; p [unilateral] = 0,03) en el grupo de tratamiento intensivo para las personas que completaron el régimen de entrenamiento (análisis por protocolo).

(4) Otros Casi el doble de los participantes del grupo de tratamiento intensivo de Lauridsen 2002 no completó su régimen de entrenamiento (24/44 versus 13/44; RR 1,85; IC del 95%: 1,09 a 3,14). Los participantes del grupo de tratamiento intensivo presentaron una mayor tendencia a abandonar el programa de entrenamiento de forma voluntaria, principalmente debido a que el programa excedió su "capacidad física o psíquica" (6/44 versus 1/44; RR 6,00; IC del 95%: 0,75 a 47,80). Aunque a los participantes del grupo de tratamiento intensivo se les ofreció seis horas de fisioterapia por semana (intensidad de entrenamiento esperada de 0,86 horas por día), generalmente la aceptación fue mucho menor. Sin embargo, se informó que la intensidad del entrenamiento fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico para el grupo de tratamiento intensivo (mediana de intensidad: 0,5 versus 0,2 horas por día).

Programa de ejercicios con levantamiento de peso versus programa de ejercicios sin levantamiento de peso ( Sherrington 2003 ) (Análisis 03.01 a 03.10) Sherrington 2003 comparó un programa de ejercicios con levantamiento de peso de dos semanas versus ejercicios sin levantamiento de peso en 80 pacientes. El resultado se evaluó al final de los programas de dos semanas. Los datos de tres participantes del ensayo, uno del grupo de levantamiento de peso que se retiró por voluntad propia y dos que se retiraron del grupo sin levantamiento de peso con problemas reales o presuntos en la fijación de la fractura , no se proporcionaron en Sherrington 2003 . Los resultados para las medidas de resultado, como el balanceo, que se midieron sólo en un subgrupo de participantes no se presentan aquí.

(1) Movilidad y función Al final de dos semanas hubo ligera y significativamente menos participantes del grupo de ejercicios con levantamiento de peso incapaces de caminar sin ayuda o con sólo uno bastón (33 de 41 versus 37 de 39; RR 0,85; IC del 95%: 0,72 a 1,00) y estadística y significativamente menos participantes incapaces de realizar una elevación lateral sobre la pierna fracturada sin apoyo o con el apoyo de una mano (18 de 40 versus 30 de 37; RR 0,56; IC del 95%: 0,38 a 0,81). Aunque todas tendieron a favorecer los ejercicios con levantamiento de peso, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las otras medidas objetivas de movilidad y función (parámetros de la marcha, una puntuación general del rendimiento físico y la movilidad, fuerza y equilibrio) (ver Análisis 03.03 al 03.06). De modo similar, no hubo diferencias significativas en las calificaciones subjetivas de dolor, el riesgo percibido de caídas, el equilibrio, la calidad del sueño y la salud general (ver Análisis 03.07).

(2) Mortalidad y complicaciones No se informaron muertes o complicaciones médicas en Sherrington 2003 . Dos participantes en el grupo sin

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levantamiento de peso no pudieron completar el ensayo debido a complicaciones reales o presuntas relacionadas con la consolidación de la fractura.

(3) Recursos No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la duración de la estancia en la sala de rehabilitación (24,1 versus 25,2 días); o en la estancia hospitalaria (36,2 versus 38,5 días: ver Análisis 03.09).

(4) Otros Como se mostró en el Análisis 03.10, una cantidad similar de participantes de los dos grupos consideró que los ejercicios fueron difíciles o muy difíciles (14/40 versus 12/37), presentó dolor moderado o peor al realizar los ejercicios (17/40 versus 18/37) y dudó sobre la utilidad de los ejercicios (12/40 versus 7/37).

Programa de entrenamiento del cuádriceps ( Mitchell 2001 ) (Análisis 04.01 a 04.02) Mitchell 2001 evaluó la adición de un programa de fortalecimiento del cuádriceps a la fisioterapia convencional durante un período de seis semanas, en 80 pacientes. El resultado se evaluó a las seis semanas en 59 participantes y a las 16 semanas en 44 participantes. La mayoría de los resultados para las medidas de resultado continuas de este ensayo se presentaron como medianas y rangos intercuartiles.

(1) Movilidad y función La potencia de los músculos extensores a las seis semanas fue significativamente mayor en la pierna fracturada y la no fracturada para los participantes del grupo de intervención, en comparación con los participantes del grupo control (verAnálisis 04.01). Se informó que la movilidad funcional fue significativamente mejor a las seis semanas en el grupo de intervención (diferencia en la Elderly Mobility Scale [Escala de movilidad en ancianos] P informado = 0,001). Además de las diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de intervención en el índice de Barthel (p informado = 0,05) y el alcance funcional (p informado = 0,001), ninguna de las diferencias en los otras medidas de resultado informadas (fuerza de prensión, prueba de levantarse y avanzar, velocidad de la marcha y componentes seleccionados del Perfil de salud de Nottingham: reacciones emocionales, energía, dolor, movilidad física, sueño, aislamiento social) alcanzó significación estadística a las seis semanas. La diferencia significativa en la potencia de los extensores de la pierna a las seis semanas fue evidente incluso diez semanas más tarde (ver Análisis 04.01). La movilidad funcional también permaneció significativamente mejor en el grupo de intervención a las 16 semanas (diferencia en la puntuación de la Elderly Mobility Scale: P informado = 0,05). La diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de intervención a las seis semanas en el índice de Barthel no fue evidente a las 16 semanas, pero el alcance funcional siguió siendo mejor en el grupo de intervención (P informado = 0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las otras medidas de resultado informadas con la excepción del componente de "energía" dentro del perfil de salud de Nottingham: las puntuaciones de "energía" fueron mejores para el grupo de intervención a las 16 semanas (P informado = 0,0185), aunque no lo fueron al final del tratamiento a las seis semanas.

(2) Mortalidad y complicaciones Cuatro de 40 participantes en cada grupo murieron a las 16 semanas. No se informaron complicaciones postoperatorias o relacionadas con la consolidación de la fractura en Mitchell 2001 .

(3) Recursos El grupo de intervención asistió a un promedio de 11 sesiones de entrenamiento del cuádriceps (rango 10 a 12 sesiones). No se informaron diferencias en la estancia hospitalaria; se informó que la misma fue de un promedio de 39 días en el grupo de entrenamiento del cuádriceps y 40 días en el grupo control.

Programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante ( Baker 1991 ) (Análisis 05.01 a 05.02) Baker 1991 comparó un programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante con reentrenamiento de la marcha convencional en 40 mujeres ancianas. Las medidas de resultado fueron principalmente la movilidad de los pacientes y el análisis de la marcha que se realizó durante la estancia del paciente en el hospital de rehabilitación y los resultados se informaron en el momento del alta.

(1) Movilidad y función Aunque se informó que los participantes del grupo de pasarela rodante tuvieron un nivel de movilidad significativamente mayor (P < 0,05) que los del grupo control, los datos disponibles no muestran diferencias estadísticamente significativas. Menos participantes en el grupo de pasarela rodante no lograron recuperar su nivel de movilidad antes de la fractura (7 de 20 versus 12 de 20; RR 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17). No hubo diferencias en los parámetros de la marcha (la diferencia de medias en la velocidad de la marcha en base a los datos extraídos de un gráfico fue de 2,10 m/min.; IC del 95%: -8,94 m/min. a 13,14 m/min.). Los resultados del análisis exhaustivo de la marcha sólo se presentaron para un subgrupo de 12 participantes, por lo que no se presentan aquí.

Baker 1991 informó que la tasa general de retorno al domicilio fue de "80,5%" lo que pudo ser un error de impresión ya que dicha cifra no corresponde con el número total de participantes, o puede haber sido el resultado de una pérdida de participantes de los análisis que no se declaró. No hubo informes acerca de otras medidas de resultado a largo plazo incluidos aquellos de las medidas de la función y calidad de vida.

(2) Mortalidad y complicaciones No se informaron muertes durante la estancia hospitalaria. No se informaron complicaciones postoperatorias o relacionadas con la consolidación de la fractura en Baker 1991 .

(3) Recursos La duración promedio de la estancia hospitalaria fue 54 días para el grupo de pasarela rodante versus 67 días para el grupo control, una diferencia que no se informó como estadísticamente significativa.

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Estimulación neuromuscular estructurada del cuádriceps ( Lamb 2002 ) (Análisis 06.01 a 06.05) Lamb 2002 comparó estimulación neuromuscular estructurada del cuádriceps con estimulación placebo en 27 mujeres ancianas con fractura de cadera. Se informaron los resultados para 24 participantes. Los otros 3 participantes no completaron el ensayo; dos requirieron hospitalización adicional a causa de miastenia gravis e infección respiratoria grave respectivamente y el otro retiró su consentimiento.

(1) Movilidad y función Ninguna de las diferencias entre los dos grupos a las siete semanas posteriores a la cirugía, que indica el final del régimen de estimulación de seis semanas, en Lamb 2002 alcanzó significación estadística. Sin embargo, la mitad de los participantes del grupo de estimulación, en comparación con los participantes del grupo placebo, no recuperó la movilidad anterior a la fractura (5/12 versus 10/12; RR 0,50; IC del 95%: 0,24 a 1,02), un número menor de participantes fue incapaz de "pararse primero sobre una pierna y luego sobre la otra", una medida de estabilidad postural (4/12 versus 9/12; RR 0,44; IC del 95%: 0,19 a 1,05) y la potencia de los extensores de la pierna en la extremidad fracturada fue mayor (diferencia de medias 0,17 W/kg; IC del 95%: -0,10 W/kg a 0,44 W/kg). Los dos grupos de participantes presentaron velocidades medias de la marcha muy similares (velocidad de la marcha) y puntuaciones medias de dolor idénticas a las siete semanas.

Al final del seguimiento, 13 semanas después de la cirugía y seis semanas después de la intervención, la diferencia entre los dos grupos en el número de participantes que recuperaron su movilidad previa favoreció estadística y significativamente el grupo de estimulación (fracaso para recuperar la movilidad: 3 de 12 versus 9 de 12; RR 0,33; IC del 95%: 0,12 a 0,94). Aunque en general las diferencias favorecieron al grupo de estimulación, ninguna diferencia en las otras medidas de resultado evaluadas fue estadísticamente significativa. Hubo algunos indicios de una mejoría continúa entre las 7 y 13 semanas en la potencia de los músculos extensores de la extremidad lesionada y una mejoría asociada en la velocidad de la marcha en el grupo de estimulación en comparación con el grupo placebo.

(2) Mortalidad y complicaciones Estos resultados no se informaron en Lamb 2002 .

(3) Recursos Estos resultados no se informaron en Lamb 2002 .

(4) Otros Se informó que el cumplimiento fue de un 75%, sin diferencias entre los dos grupos.

Rehabilitación comunitaria/continuación Seis ensayos evaluaron las intervenciones que comenzaron después del alta hospitalaria. Estos ensayos se presentan en tres grupos según el estadio de la rehabilitación y el contexto. Dos ensayos pequeños ( Hauer 2002 ; Tsauo 2005 ) evaluaron las intervenciones que comenzaron poco después del alta hospitalaria. Aunque ambos ensayos evaluaron una intensificación de la fisioterapia (grado y suministro respectivamente), se presentan por separado más adelante debido a que las intervenciones y los contexto de los ensayos son notablemente diferentes, con pocas medidas de resultado directamente comparables.

Entrenamiento físico intensivo de doce semanas versus actividades placebo después del alta de la rehabilitación hospitalaria ( Hauer 2002 ) (Análisis 07.01 a 07.09) En Hauer 2002 se asignaron 28 mujeres de más de 75 años que vivían en su domicilio antes del ingreso al hospital a 12 semanas de entrenamiento físico intensivo versus actividad motora placebo que comenzaron cerca de cuatro a cinco semanas después de la cirugía, después del alta de la rehabilitación hospitalaria. Además de la pérdida de independencia social, los datos de los resultados a los seis meses de seguimiento no estuvieron disponibles para cuatro participantes del ensayo; tres de los cuales (dos en el grupo de intervención versus uno en el grupo control) no comenzaron las sesiones del grupo después de la asignación al azar y el cuarto participante abandonó el entrenamiento "debido a razones motivacionales". Los datos de seguimiento también se obtuvieron al final del período de entrenamiento de 12 semanas. Los resultados presentados aquí en general se aplican a los seis meses de seguimiento, que tiene lugar tres meses después de la finalización del entrenamiento.

(1) Movilidad y función Los participantes del grupo de entrenamiento físico intensivo presentaron una velocidad de la marcha más rápida (diferencia de medias 0,23 m/seg.; IC del 95%: 0,05 a 0,41) y tendieron a presentar valores mayores en la prueba de escalones que los participantes del grupo placebo (verAnálisis 07.01). Aunque los resultados de la evaluación de la movilidad orientada al rendimiento también favorecieron al grupo de entrenamiento intensivo, ninguna diferencia fue estadísticamente significativa para este ensayo pequeño (verAnálisis 07.02). Al final del seguimiento 3 participantes del grupo de intervención se trasladaron al domicilio de familiares o a un hogar de ancianos, en comparación con 4 del grupo control. Sin embargo, los resultados de la actividades de la vida diaria de Barthel (AVD) y el índice de las AVD instrumentales de Lawton indicaron niveles altos de independencia y competencia funcional en ambos grupos a los seis meses de seguimiento. La actividad física autoinformada que fue baja al inicio en ambos grupos, aunque ligeramente mayor en el grupo intensivo, aumentó durante el período de entrenamiento en el grupo intensivo, pero disminuyó en los valores iniciales a los seis meses de seguimiento. La diferencia estadísticamente significativa para la actividad total autoinformada a los seis meses entre los dos grupos tiene que analizarse en el contexto del bajo número de participantes del ensayo. Los participantes en el grupo intensivo obtuvieron mejores resultados en las pruebas de rendimiento funcional, en particular en el rendimiento al subir escaleras (tiempo para subir la escalera; diferencia media -7,80 segundos, IC del 95%: -15,14 a -0,46 segundos). Las medidas de fuerza fueron consistentemente mayores en el grupo de entrenamiento intensivo y las diferencias entre los dos grupos fueron estadística y significativamente diferentes

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para la fuerza de los músculos extensores de la pierna (ver Análisis 07.06). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las medidas objetivas del equilibrio. Sin embargo, los participantes del grupo intensivo presentaron puntuaciones significativamente mejores del Fall Handicap Inventory (Inventario de discapacidad por caídas), y se sintieron más firmes (ver Análisis 07.08). No hubo diferencias entre los dos grupos en el estado general de depresión o la moral.

(2) Mortalidad y complicaciones No se informaron muertes en Hauer 2002 a los seis meses de seguimiento. Once de los 57 participantes en Hauer 2002 murieron a los dos años de seguimiento pero los datos individuales de mortalidad para los 28 pacientes que se sometieron a cirugía de cadera no estuvieron disponibles. Hauer 2002 informó que no se produjeron problemas de salud importantes durante el entrenamiento o las pruebas y que todos los problemas menores, como el dolor de rodilla y dolor de la herida o cicatriz, se resolvieron mediante el ajuste del entrenamiento y la fisioterapia.

(3) Recursos No se mencionaron los costes en Hauer 2002 . Se debe señalar que las sesiones grupales administradas a ambos grupos en Hauer 2002 sobrepasaron las sesiones de dos veces por semana de fisioterapia proporcionada a todos los participantes del ensayo.

(4) Otros Como se mencionó con anterioridad, 2 participantes del grupo intensivo y un participante del grupo control no comenzaron las sesiones grupales asignadas y un participante adicional del grupo intensivo se retiró después de comenzar. El cumplimiento de las actividades grupales fue alto en ambos grupos (ver Análisis 07.09). El suministro de transporte hacia los sitios de entrenamiento pudo haber sido útil en este aspecto. Hauer 2002 estimó que la intervención de entrenamiento superó más del doble de la actividad física total en el grupo de tratamiento intensivo; sin embargo, como se informó con anterioridad, el nivel de actividad física de este grupo retornó a casi los niveles iniciales después que el entrenamiento se interrumpió.

Tres meses de fisioterapia domiciliaria versus ejercicios domiciliarios no supervisados después del alta de una sala para enfermedades agudas ( Tsauo 2005 ) (Análisis 08.01 a 08.06) Tsauo 2005 comparó ocho sesiones de un programa domiciliario de fisioterapia individualizado versus ejercicios domiciliarios no supervisados en 54 personas dadas de alta recientemente de una sala para enfermedades agudas. Los datos sólo se proporcionaron para las 25 personas disponibles a los seis meses de seguimiento.

(1) Movilidad y función Existieron algunas pruebas de una recuperación más rápida de la función en el grupo de intervención según lo indican las puntuaciones significativamente más altas de las Harris hip and quality of life scores (puntuaciones de Harris de cadera y calidad de vida [WHOQOL-BREF dominios físicos y psicológicos]) a los tres meses. Estas diferencias disminuyeron a los seis meses y la diferencia en el dominio físico de la puntuación de calidad de vida ya no fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias entre los grupos en Tsauo 2005 a los seis meses después del alta hospitalaria en las medidas de velocidad de la marcha, fuerza muscular y amplitud de movimiento.

(2) Mortalidad y complicaciones Una persona de cada grupo presentó infección de la herida. Dos personas del grupo de fisioterapia presentaron una nueva fractura de la cadera y una presentó hemorragia digestiva. No se informaron muertes.

(3) Recursos No se mencionaron los costes en Tsauo 2005 . Una persona de cada grupo se trasladó a un hogar de ancianos debido a que sus familiares no pudieron atenderlas.

(4) Otros No se proporcionaron informaciones sobre el cumplimiento y la satisfacción del participante en Tsauo 2005 excepto la exclusión de los análisis de 4 personas del grupo de fisioterapia domiciliaria, debido a un cumplimiento bajo.

Seis meses de fisioterapia intensiva supervisada y entrenamiento con ejercicios versus ejercicios domiciliarios después de la finalización del tratamiento estándar ( Binder 2004 ) (Análisis 09.01 a 09.08) Binder 2004 comparó un programa de rehabilitación ambulatoria de seis meses de fisioterapia y ejercicios supervisados tres veces por semana versus ejercicios domiciliarios prescritos en 90 residentes de la comunidad. Todos los participantes se encontraban dentro de las 16 semanas de la cirugía por fractura de cadera y completaron la fisioterapia estándar pero presentaban un deterioro persistente de la movilidad. Se presentan los resultados al final del seguimiento, que fue de seis meses.

(1) Movilidad y función Los participantes del grupo de tratamiento intensivo presentaron puntuaciones de la Physical Performance Test (Prueba de Rendimiento Físico) significativamente mayores desde el punto de vista estadístico en comparación con los participantes del grupo de sólo ejercicios domiciliarios (ver Análisis 09.01: diferencia de medias: 5,70; IC del 95%: 2,74 a 8,66). Algunos participantes del grupo de tratamiento intensivo continuaron necesitando aparatos para caminar (14/33 versus 24/35; RR 0,62; IC del 95%: 0,39 a 0,98). Los participantes de este grupo también caminaron con más rapidez (diferencia de medias 13,50 m/min.; IC del 95%: 2,95 a 24,05 m/min.) y presentaron un mejor equilibrio (ver Análisis 09.04) y fuerza de la pierna (ver Análisis 09.05). Los efectos de la intervención sobre la función y la discapacidad fueron menos claros (ver Análisis 09.06). Aunque el grupo de tratamiento intensivo obtuvo mejores puntuaciones, las diferencias entre los dos grupos fueron pequeñas para las tres medidas de resultado y sólo estadísticamente significativas para la puntuación del

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Functional Status Questionnaire (Cuestionario del Estado Funcional) (diferencia de medias 2,50; IC del 95%: 0,07 a 4,93). Además, existieron indicadores de un mayor efecto del tratamiento intensivo sobre la calidad de vida (verAnálisis 09.07). En particular hubo una diferencia estadística y posiblemente clínicamente significativa entre los grupos para la puntuación de la SF-36 Physical Function subscale (subescala Funcional Física SF-36) (diferencia de medias 11,00; IC del 95%: 0,42 a 21,58).

(2) Mortalidad y complicaciones Una persona del grupo de ejercicios domiciliarios murió por causas no relacionadas con el estudio. Catorce personas del grupo de tratamiento intensivo y ocho del grupo de ejercicios domiciliarios se retiraron del estudio; en dos versus tres casos respectivamente estos retiros se debieron a razones personales relacionadas con el estudio. En 9 versus 6 casos el retiro se debió a problemas médicos que no estuvieron "relacionados con el rendimiento durante los ejercicios"; estos retiros incluyeron a 2 personas de cada grupo con fracturas adicionales (fractura de sacro y fractura cubital en el grupo de intervención; y dos fracturas de cadera contralaterales en el grupo control). Tres personas presentaron eventos adversos directamente relacionados con la fisioterapia (intensiva), estos eventos fueron: una fractura de costilla, una fractura metatarsiana y una equimosis del tobillo. No obstante, los tres individuos pudieron completar el programa de ejercicios.

(3) Recursos No se calcularon los costes en Binder 2004 pero los autores señalan que al grupo de tratamiento intensivo se le prescribió 72 sesiones de tratamiento, que es más de lo que permiten los acuerdos de financiación actual en los EE.UU.

(4) Otros El cumplimiento del grupo de tratamiento intensivo con las 72 sesiones de ejercicio prescritas fue del 87% entre las 44 personas que proporcionaron datos de seguimiento. En los 32 participantes del grupo de ejercicios domiciliarios que completaron los registros de ejercicio el cumplimiento fue de 131%, lo que refleja que algunos participantes hicieron más ejercicios que los prescritos (tres veces por semana).

Tres meses de entrenamiento domiciliario de alta resistencia versus entrenamiento con ejercicios aeróbicos versus grupo control de educación después de la finalización de la fisioterapia habitual ( Mangione 2005 ) (Análisis 10.01 a 10.03; 11.01 a 11.03; 12.01 a 12.03; 13.01 a 13.03) Mangione 2005 comparó un entrenamiento de resistencia de 12 semanas, que varió de moderado a intensivo, versus un entrenamiento aeróbico (un fisioterapeuta supervisó cada intervención en 20 visitas) versus comunicación por correo dos veces por semana en 41 personas que completaron la fisioterapia después de una fractura de cadera. El inicio del estudio varió de 7,0 a 50,5 semanas. Los resultados de este ensayo se presentan para cuatro comparaciones: (1) entrenamiento domiciliario de resistencia o de ejercicios aeróbicos versus control; (2) entrenamiento domiciliario con ejercicios de resistencia versus control; (3) entrenamiento domiciliario con ejercicios aeróbicos versus control; (4) entrenamiento domiciliario de resistencia versus entrenamiento con ejercicios aeróbicos. Hubo diferencias iniciales clínicamente importantes entre los dos grupos de entrenamiento y el grupo control. Estas diferencias incluyeron una diferencia de siete semanas en el tiempo promedio para la cirugía al comienzo del estudio (19,4 versus 19,7 versus 12,6 semanas) y puntuaciones de depresión mayores en el grupo control. Seis de las ocho personas que se perdieron durante el seguimiento fueron del grupo de entrenamiento de resistencia. Los resultados a las 12 semanas se presentan más adelante.

Tres meses de entrenamiento domiciliario de alta resistencia o entrenamiento aeróbico versus grupo control de educación después de la finalización de la fisioterapia habitual (Análisis 10.01 a 10.03)

(1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados combinados de los grupos de entrenamiento de resistencia y de entrenamiento aeróbico y del grupo control en cuanto a marcha (velocidad de marcha libre o prueba de caminata de seis minutos), capacidad funcional (puntuación de función física SF 36) o fuerza (fuerza máxima isométrica voluntaria de la extremidad inferior) (ver Análisis).

(2) Mortalidad y complicaciones Mangione 2005 informó que 4 personas asignadas al entrenamiento de resistencia fueron hospitalizadas. De estas personas dos murieron, una necesitó atención a largo plazo y a la otra se le practicó una cirugía. Estos cuatro participantes, otros dos del grupo de resistencia y dos más, uno del grupo aeróbico y otro del grupo control, se retiraron del ensayo. De estos participantes dos se retiraron debido a que recibieron la intervención con ejercicios en el grupo de entrenamiento con ejercicios combinados y uno del grupo control consideró que la prueba era demasiado intensa. Otra persona de los grupos de entrenamiento con ejercicios se cayó durante la evaluación de seguimiento y varias personas del grupo de entrenamiento de resistencia informaron dolor muscular o fatiga después del ejercicio. Otras personas del mismo grupo informaron que sus músculos "se sintieron vivos nuevamente".

3) Recursos No se mencionaron los costes en Mangione 2005 .

(4) Otros El cumplimiento de los programas de ejercicios (número de sesiones a las que asistieron sobre un total de 20 sesiones) fue del 98% y se informó que no difirió entre los dos grupos de ejercicio. El 95% de las sesiones se realizaron a la intensidad planificada pero un 4% se modificó debido a la presencia de dolor.

Tres meses de entrenamiento domiciliario de alta resistencia versus grupo control de educación después de la finalización de la fisioterapia habitual (Análisis 11.01 a 11.03) (1) Movilidad y función

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No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados del grupo de entrenamiento de resistencia y el grupo control en cuanto a marcha (velocidad de marcha libre o prueba de caminata de seis minutos), capacidad funcional (puntuación de función física SF 36) o fuerza (fuerza máxima isométrica voluntaria de la extremidad inferior) (ver Análisis).

(2) Mortalidad y complicaciones Mangione 2005 informó que 4 personas asignadas al entrenamiento de resistencia fueron hospitalizadas. De estas personas dos murieron, una necesitó atención a largo plazo y a la otra se le practicó una cirugía. Estos cuatro participantes y otros dos más (uno en el que se encontró un trastorno neuromusculoesquelético progresivo) del grupo de resistencia y uno del grupo control se retiraron del ensayo. De estos participantes, uno se retiró del grupo de resistencia debido a que prefirió otra fisioterapia y uno del grupo control consideró que la prueba era demasiado intensa. Otra persona de los grupos de entrenamiento de resistencia se cayó durante la evaluación de seguimiento y varias personas de este mismo grupo informaron dolor muscular o fatiga luego del ejercicio. Sin embargo, otras personas del mismo grupo informaron que sus músculos "se sintieron vivos nuevamente".



Tres meses de entrenamiento domiciliario aeróbico versus grupo control de educación después de la finalización de la fisioterapia habitual (Análisis 12.01 a 12.03) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados del grupo de entrenamiento aeróbico y el grupo control en cuanto a marcha (velocidad de marcha libre o prueba de caminata de seis minutos), capacidad funcional (puntuación de función física de SF 36) o fuerza (fuerza máxima isométrica voluntaria de la extremidad inferior) (ver Análisis).

(2) Mortalidad y complicaciones Mangione 2005 informó que una persona de cada grupo se retiró del ensayo. La persona que se retiró del grupo de resistencia no pudo realizar los ejercicios y la persona del grupo control consideró que la prueba era demasiado intensa. Otra persona de los grupos de entrenamiento con ejercicios se cayó durante la evaluación de seguimiento.



Tres meses de entrenamiento domiciliario de alta resistencia versus entrenamiento aeróbico después de la finalización de la fisioterapia habitual (Análisis 13.01 a 13.03) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de entrenamiento con ejercicios en cuanto a marcha (velocidad de marcha libre o prueba de caminata de seis minutos), capacidad funcional (puntuación de función física SF 36) o fuerza (fuerza máxima isométrica voluntaria de la extremidad inferior) (ver Análisis).

(2) Mortalidad y complicaciones Mangione 2005 informó que 4 personas asignadas al entrenamiento de resistencia fueron hospitalizadas. De estas personas dos murieron, una necesitó atención a largo plazo y a la otra se le practicó una cirugía. Estos cuatro participantes, otros dos del grupo de resistencia y uno del grupo aeróbico se retiraron del ensayo. De estos participantes, uno del grupo de resistencia se retiró debido a que prefirió otra fisioterapia y uno del grupo aeróbico no pudo realizar los ejercicios. Otra persona de los grupos de entrenamiento con ejercicios se cayó durante la evaluación de seguimiento y varias personas del grupo de entrenamiento de resistencia informaron dolor muscular o fatiga después del ejercicio. Otras personas del mismo grupo informaron que sus músculos "se sintieron vivos nuevamente".



Los programas de ejercicio domiciliario prolongado de cuatro meses comenzaron 22 semanas después de la fractura de cadera ( Sherrington 2004) ) Los 120 participantes en Sherrington 2004 se asignaron a recibir una de tres intervenciones: ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso versus ejercicios domiciliarios sin levantamiento de peso (realizados en

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posición supina) versus ninguna instrucción específica (grupo control). Los ejercicios en los dos grupos de intervención se indicaron durante un mínimo de cuatro meses. Los resultados de este ensayo se presentan para cuatro comparaciones: (1) un programa de ejercicios domiciliario (ejercicios con o sin levantamiento de peso) versus control; (2) programa de ejercicios con levantamiento de peso versus control; (3) programa de ejercicios sin levantamiento de peso versus control; (4) programas de ejercicios con levantamiento de peso versus ejercicios sin levantamiento de peso. Los participantes del ensayo se evaluaron al primer mes y a los cuatro meses; los resultados de los cuatro meses se presentan aquí.

Un programa de ejercicios domiciliario (ejercicios con o sin levantamiento de peso) versus control (Análisis 14.01 a 14.09) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios domiciliarios y a los del grupo control en cuanto a varias medidas de movilidad, parámetros de la marcha, o medidas de rendimiento físico o funcional (verAnálisis 14.01 14.04). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios y a los del grupo control en cuanto a varias medidas objetivas de fuerza o equilibrio (ver Análisis 14.05 a 14.06). Este hallazgo también se aplica a las calificaciones subjetivas del dolor, el riesgo percibido de caídas, la calidad del reposo y la salud general; sin embargo, hubo estadística y significativamente menos personas en los grupos de ejercicios que informaran equilibrio lábil (53 de 72 versus 32 de 36; RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 0,99). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de personas que sufrieron al menos una caída durante el período de intervención. A pesar de estos resultados estadísticamente no significativos para los resultados individuales existe un panorama consistente de una mejor movilidad, equilibrio y fuerza en los grupos de ejercicios combinados.

(2) Mortalidad y complicaciones Se informaron 5 muertes (cuatro de los grupos de ejercicios y una del grupo control) en Sherrington 2004 . Se informó que 4 personas no pudieron completar la evaluación física a los cuatro meses debido a problemas de salud. Se debe señalar que Sherrington 2004 excluyó a las personas con afecciones médicas y complicaciones por la fractura que provocaron una consolidación tardía y restricciones asociadas con el levantamiento de peso.

(3) Recursos No se mencionaron los costes en Sherrington 2004 .

(4) Otros Al final del ensayo, el 29% de los participantes evaluados en el grupo de ejercicios realizaba los mismos menos de tres veces por semana. Este porcentaje incluye el 19% que se retiró de forma definitiva. No hubo monitorización del uso de ejercicios domiciliarios en el grupo control.

Un programa de ejercicios domiciliario con levantamiento de peso versus control (Análisis 15.01 a 15.09) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso y los del grupo control en cuanto a varias medidas de movilidad, a los parámetros de la marcha, o las medidas de rendimiento físico o funcional (ver Análisis 15.01 a 15.04). Aunque las seis medidas de fuerza muscular fueron consistentemente mejores en el grupo con levantamiento de peso, sólo la diferencia en los valores para la extensión de la rodilla de la pierna fracturada alcanzó significación estadística (diferencia de medias 40 newtons; IC del 95%: 4,50 a 75,50 newtons). Las medidas objetivas de equilibrio también favorecieron el grupo de ejercicios, pero sólo la diferencia en el alcance funcional fue estadísticamente significativa (diferencia de medias 5,40 cm; 0,96 cm a 9,84 cm). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las calificaciones subjetivas del dolor, el riesgo percibido de caídas, el equilibrio, la calidad del reposo y la salud general; tampoco en el número de personas que sufrieron al menos una caída durante el período de intervención.

(2) Mortalidad y complicaciones Se informaron 4 muertes (tres en el grupo de ejercicios y una en el grupo control) en Sherrington 2004 .



Un programa de ejercicios domiciliario sin levantamiento de peso versus control (Análisis 16.01 a 16.09) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios domiciliarios sin levantamiento de peso y los del grupo control en cuanto a varias medidas de movilidad, parámetros de la marcha o medidas de rendimiento físico o funcional (verAnálisis 16.01 a 16.04). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios y a los del grupo control en cuanto a varias medidas objetivas de fuerza o equilibrio (ver Análisis 16.05 a 16.06). Este hallazgo también se aplica a las calificaciones subjetivas del dolor, el riesgo percibido de caídas, el equilibrio, la calidad del sueño y la salud general (verAnálisis 16.07). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de personas que sufrieron al menos una caída durante el período de intervención.

(2) Mortalidad y complicaciones

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Se informaron 2 muertes (una en el grupo de ejercicios y la otra en el grupo control) en Sherrington 2004 .



Programa de ejercicios domiciliario con levantamiento de peso versus sin levantamiento de peso (Análisis 17.01 a 17.10) (1) Movilidad y función No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso y a los asignados a los ejercicios sin levantamiento de peso en cuanto a varias medidas de movilidad, parámetros de la marcha o medidas de rendimiento físico o funcional (ver Análisis 17.01 a 17.04). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes asignados a los ejercicios y los del grupo control en cuanto a varias medidas objetivas de fuerza o equilibrio excepto para el alcance funcional, que fue mejor en el grupo con levantamiento de peso (diferencia de medias 4,90 cm; IC del 95%: 0,87 cm a 8,93 cm) ver Análisis 17.05 a 17.06). La ausencia de diferencias estadísticamente significativas también se aplica a las calificaciones subjetivas del dolor, el riesgo percibido de caídas, el equilibrio, la calidad del sueño y la salud general (ver Análisis 17.07). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de personas que sufrieron al menos una caída durante el período de intervención.

(2) Mortalidad y complicaciones Se informaron 4 muertes (tres en el grupo de ejercicios con levantamiento de peso y una en el grupo de ejercicios sin levantamiento de peso) en Sherrington 2004 .


(4) Otros Aunque las diferencias (verAnálisis 17.10) no alcanzaron significación estadística, más participantes del grupo de ejercicios con levantamiento de peso en comparación con el grupo de ejercicios sin levantamiento de peso informaron dificultad para realizar los ejercicios (6/35 versus 0/37) y experimentaron dolor durante los mismos (10/35 versus 5/37) al final del ensayo. Un número similar de participantes en los dos grupos consideró que los ejercicios no eran útiles (10 de 35 versus 9 de 37); este hecho quizás se refleja en el número similar de participantes que realizaban los ejercicios menos de tres veces a la semana (11 de 35 versus 10 de 37), incluidos aquellos que no los realizaron en absoluto (7 de 35 versus 7 de 37).

Un mes de ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzó siete meses después de la fractura de cadera ( Sherrington 1997 ) (Análisis 18.01 a 18.05) Sherrington 1997 comparó un programa de un mes de ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso versus atención habitual (ninguna instrucción específica) en 44 personas, de 60 años o más, dadas de alta al domicilio o a una institución residencial, como promedio siete meses después de la fractura de cadera. No se proporcionaron datos para 4 participantes, de los cuales dos retiraron el consentimiento y otros dos se excluyeron debido a salud mental o física deficiente respectivamente. Los participantes del ensayo se evaluaron al mes, al finalizar la intervención del ensayo.

(1) Movilidad y función En el seguimiento no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la capacidad para levantar peso sin ayuda o las dos medidas de la marcha (velocidad y cadencia); ver Análisis 18.01 y 18.02. La fuerza del cuádriceps fue significativamente mayor en el grupo de intervención (diferencia de medias de la pierna fracturada 3,10 kg; IC del 95%: 0,41 a 5,79). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a las medidas objetivas de control postural o a las calificaciones subjetivas del equilibrio y el riesgo de caídas (ver Análisis 18.04 a 18.05). No se recogieron datos sobre caídas en Sherrington 1997 .

(2) Mortalidad y complicaciones No se informaron muertes en Sherrington 1997 . Una persona en el grupo control no pudo completar todas las pruebas físicas en el seguimiento debido al dolor por una caída, posteriormente diagnosticado como una fractura adicional.

(3) Recursos No se mencionaron los costes en Sherrington 1997 . Sin embargo, los bloques escalonados, que constaban de guías telefónicas envueltas en cinta de embalaje y se utilizaron en el grupo de intervención fueron de bajo coste y todos los participantes de la intervención decidieron quedarse con los mismos después de la finalización del ensayo.

(4) Otros El número medio de días de ejercicios fue 24,7 días (rango 18 a 30 días) en el grupo de intervención. A los participantes en el grupo control no se les preguntó si realizaron ejercicios similares. Dos personas en el grupo de intervención participaron en clases / actividades de ejercicio moderado y una en el grupo control asistió a una clase de hidroterapia.

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D I S C U S I Ó N

La revisión incluye las estrategias de movilización implementadas en cualquier estadio durante la rehabilitación después de la cirugía por fractura de cadera. Las pruebas a partir de los ensayos aleatorios y cuasialeatorios ahora comprenden 13 ensayos generalmente pequeños, y en algunos casos, con una metodología deficiente que incluyeron a 1 065 participantes; de los cuales la mayoría fue mujeres y de más de 65 años. No se realizó el agrupamiento de los datos debido a las diferencias de los ensayos, principalmente en sus intervenciones y ámbittos.

(1) Métodos de revisión y decisiones La búsqueda de ensayos fue exhaustiva y sistemática, sin embargo, es posible que se hayan omitido algunos. El descubrimiento de los resultados preliminares de Mangione 2005 publicado en un resumen de congreso en 2001 demuestra una fuente potencial de ensayos; es posible que otros (p.ej. Maltby 2000 ) no hayan llegado tan lejos. Es posible que algunos ensayos nunca se publiquen o se proporcionen sus datos (p.ej. Braid 2001 ). También hay dos ensayos en curso y un ensayo en espera de datos separados para los pacientes con fractura de cadera que probablemente se incluyan en actualizaciones posteriores. Los autores son conscientes de que existe al menos otro ensayo elegible publicado después de la fecha de corte de búsqueda para esta actualización.

El énfasis en las estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera dio lugar a la exclusión de ensayos como el de Allegrante 2001 y Tinetti 1999 que evaluaron intervenciones multifactoriales y otros ensayos que se centraron en la cirugía electiva de cadera. El motivo de la exclusión de la primera categoría es que no es posible separar los efectos del componente de movilización de las intervenciones multifactoriales. Aunque el objetivo de estos ensayos es recuperar o aumentar la función, el énfasis se mantuvo en la movilización y la movilidad. Estas últimas siguen siendo los objetivos clave para las personas después de la cirugía por fractura de cadera. La exclusión de los ensayos que se centran en la cirugía electiva de reemplazo de cadera refleja que estas poblaciones difieren en aspectos importantes de las poblaciones generalmente ancianas y más frágiles que padecen una fractura de cadera.

Una razón clave de la escasez de ensayos podría deberse a que se dificulta la evaluación adecuada de las intervenciones de rehabilitación. Éstas generalmente son intervenciones complejas, que varían considerablemente en la práctica, incluida la naturaleza a menudo adaptable de la rehabilitación, donde el tratamiento se modifica de acuerdo a las necesidades y progresos de los pacientes individuales. Algunos aspectos de la metodología del ensayo, en particular el ocultamiento de la asignación, siempre son posibles pero otros, como el cegamiento y evitar factores de confusión representan un desafío para estos ensayos.

Surgieron diversas posibilidades en la compilación de los análisis de esta revisión. En general se presentaron los resultados al final del seguimiento en lugar de las "puntuaciones de cambio" (cambios con respecto al valor inicial). Este hecho puede originar discrepancias entre los resultados presentados aquí para los ensayos individuales y sus informes de los ensayos. Aunque es desconcertante, se optó por un enfoque consistente en la revisión y estas discrepancias quizás destaquen más que éstos son ensayos pequeños donde la asignación al azar tiene pocas probabilidades de lograr poblaciones que sean comparables en todas las características clave.

Se decidió que el metanálisis fue inapropiado debido a las marcadas diferencias entre los ensayos incluidos en cuanto a los participantes del ensayo, los contextos, las intervenciones o una combinación de estos factores. Además, estuvo claro que generalmente la variación en las medidas de resultado de los diferentes ensayos habría impedido el agrupamiento de los datos. Debido a que se observó que las comparaciones evaluadas por los ensayos incluidos son consistentes con una comparación general de una intervención más intensiva versus una intervención menos intensiva, se consideró la posibilidad de realizar metanálisis para los dos estadios establecidos de rehabilitación (temprano [paciente hospitalizado], continuación [comunitaria]) para analizar si el suministro de un tratamiento más intensivo, en cualquiera de sus formas, puede mejorar la movilidad de una manera segura y aceptable para los pacientes. Como se indicó, las diferencias entre las medidas de resultado y la medición habrían limitado de manera importante el agrupamiento de los datos, pero también es difícil la interpretación de los resultados de estos metanálisis debido a que sólo abordan el tema principal, por lo que no informarán la elección de la intervención.

Por último, esta revisión también presentó otro dilema que surgió a partir de que de uno de los autores (Catherine Sherrington) es la investigadora principal de tres ensayos ( Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ; Sherrington 2004 ). Se consideró importante que para estos tres ensayos se realizaran de forma independiente no sólo la evaluación de la calidad y la extracción de los datos, sino también las decisiones en cuanto a la presentación de los resultados y su interpretación. Este hecho determinó la autoría y las contribuciones de los autores en la tercera actualización de esta revisión ( Handoll 2004) ). Aunque esta decisión evitó conflictos de intereses, pudo haber restado importancia a las ventajas potenciales del conocimiento de Sherrington sobre los resultados de sus tres ensayos.

(2) Hallazgos de la revisión Se necesita una interpretación cautelosa de los hallazgos de los ensayos individuales. El tamaño del ensayo es una consideración importante y es poco probable que la mayoría de los ensayos tengan el poder suficiente para detectar diferencias entre los grupos, si existieran, en cuanto a una variedad de medidas de resultado. Varios factores como la variación generalmente amplia en las características iniciales, el resultado de los pacientes con fractura de cadera y los efectos del proceso natural de recuperación con el transcurso del tiempo, aumentan los números necesarios en estos ensayos para la detección de diferencias entre los enfoques de las intervenciones. Existe una gran posibilidad de resultados sesgados debido a los defectos metodológicos de varios ensayos, como

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la ausencia de ocultamiento de la asignación y no realizar un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), como se resume en la sección "Calidad metodológica de los estudios incluidos". Las observaciones sobre la calidad metodológica de los ensayos individuales se presentan en Tabla 04 . Un aspecto inadecuado frecuente en los ensayos fue la naturaleza a corto plazo de la evaluación de resultado. En particular, el seguimiento de los pacientes sólo hasta el final de la intervención, aunque es conveniente desde el punto de vista administrativo, puede proporcionar resultados engañosos y la pregunta acerca de si el efecto de la intervención persiste a largo plazo sigue sin respuesta. Otro tema importante es la aplicabilidad o la validez externa de los resultados del ensayo. Las descripciones incompletas de los criterios de inclusión de los ensayos y la población de estudio no ayudan en este sentido. Sin embargo, más problemáticas son las diferencias en los contextos, el tratamiento definitivo (como el tipo de cirugía), el suministro de asistencia sanitaria y las políticas como el grado de apoyo luego del alta hospitalaria, así como las expectativas y normas sociales de las personas en distintas partes del mundo. Además, no se puede descartar la posibilidad de que el carácter "especial" de los médicos que prestan la atención haya influido en los hallazgos de los ensayos.

Rehabilitación postoperatoria temprana Siete ensayos se centraron en las intervenciones en los primeros estadios de la rehabilitación.

Levantamiento de peso después de la fijación interna de una fractura de cadera intracapsular El único ensayo incluido ( Graham 1968 ) utilizó un método de fijación interna (placa con clavos deslizante) que, en general, ya no se usa para tratar esta fractura. Además, la práctica recomendada actual es movilizar a los pacientes tan pronto como sea práctico después de la cirugía y reducir el riesgo de complicaciones de la inmovilización como la trombosis y las lesiones por presión ( SIGN 2002 ). Por lo tanto, es difícil ver cómo los resultados de este estudio que comparó el levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas se pueden trasladar a la práctica actual. A pesar de los resultados limitados de Graham 1968 que no encontró diferencias en los resultados desfavorables como la mortalidad y la pseudoartrosis, no se pueden descartar diferencias clínicamente importantes debido a que la metodología del ensayo, que incluyó una evaluación incompleta del resultado, fue deficiente.

Régimen de fisioterapia intensiva En la práctica, la fisioterapia habitual o estándar no es un ítem fijo y existe una variedad considerable, por ejemplo, en la duración, el grado y la naturaleza de la fisioterapia. Las diferencias entre los dos ensayos en esta categoría, los cuales se dirigieron a investigar una intensificación de la fisioterapia ilustran este hecho. Sería útil señalar que el régimen del tratamiento habitual de fisioterapia de 30 minutos por día para el grupo control de Karumo 1977 se puede considerar como más de lo estándar para muchos pacientes después de una fractura de cadera. El grupo control de Lauridsen 2002 se asignó a fisioterapia durante 15 a 30 minutos cada día de la semana, con una mediana de 12 minutos por día.

Karumo 1977 puede haber estado comprometido seriamente por la metodología deficiente, como la exclusión de los resultados de 13 participantes del ensayo con un seguimiento incompleto: es cierto que algunas de estas personas murieron y otras pudieron haber presentado otros resultados adversos. Karumo 1977 también presentó un seguimiento inadecuado y no presentó resultados cuantitativos integrales que permitieran confirmar sus conclusiones, como la similitud del resultado de los dos grupos, por lo que no existieron pruebas que mostraran un beneficio de un régimen de fisioterapia más intensivo.

El seguimiento en Lauridsen 2002 duró sólo hasta el alta hospitalaria. Casi la mitad de los participantes se retiró de Lauridsen 2002 y no completó el programa de entrenamiento; hubo significativamente más abandonos en el grupo de tratamiento intensivo. El mensaje principal de este ensayo es que el régimen de intensificación particular ofrecido, que incluyó dos horas de fisioterapia los lunes, miércoles y viernes, estuvo más allá de la capacidad de algunos pacientes y rara vez se aceptó en su totalidad, incluso para aquellos pacientes que completaron el entrenamiento.

Programa de ejercicios con levantamiento de peso versus programa de ejercicios sin levantamiento de peso No se puede asumir que la mejoría en la movilidad encontrada en el grupo de ejercicios con levantamiento de peso de Sherrington 2003 persistió después de la finalización de los programas de ejercicios de dos semanas. Como se indicó en Sherrington 2003 , tampoco se descarta un programa que incluyó una combinación de ejercicios con levantamiento de peso y sin levantamiento de peso.

Programa de entrenamiento del cuádriceps La ausencia de datos para el 45% de los participantes al final del seguimiento de Mitchell 2001 significa que se debe considerar que los resultados sobre una mejoría en la fuerza muscular y la movilidad son provisionales. No se establecieron las implicaciones clínicas de los valores más altos de la potencia de los extensores de la pierna obtenidos después del entrenamiento del cuádriceps, de una mejor movilidad ni de las Barthel Scores (Puntuaciones de Barthel). Sin embargo, las diferencias encontradas entre los grupos indican que esta intervención merece una investigación adicional con estudios de diseños más rigurosos.

Programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante No es posible establecer conclusiones sobre el efecto general del entrenamiento de la marcha en pasarela rodante en comparación con el entrenamiento de la marcha convencional a partir de los resultados limitados y potencialmente sesgados de Baker 1991 . El potencial del entrenamiento en pasarela rodante para mejorar la recuperación de la movilidad de los pacientes con fractura de cadera merece investigaciones adicionales.

Estimulación neuromuscular estructurada del cuádriceps Lamb 2002 proporcionó algunas pruebas que mostraron que la estimulación neuromuscular mejoró la movilidad y que el efecto persistió después de la finalización del régimen de seis semanas. La estimulación neuromuscular

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fue bastante bien tolerada por las mujeres. Como los autores de los estudios reconocieron, se necesitan estudios pragmáticos más grandes con seguimientos a largo plazo para establecer si los beneficios potenciales a corto plazo en la movilidad "se traducen en beneficios a largo plazo".

Rehabilitación comunitaria/continuación Seis ensayos evaluaron las intervenciones que comenzaron después del alta hospitalaria.

Entrenamiento físico intensivo de doce semanas versus actividades con placebo después del alta de la atención hospitalaria Los participantes que cumplieron con el programa de entrenamiento intensivo en Hauer 2002 presentaron un rendimiento motor funcional y en la movilidad superior, fuerza muscular y menos problemas conductuales relacionados con caídas. Aunque el nivel de actividad física en el grupo de entrenamiento intensivo disminuyó a casi los niveles iniciales tres meses después de la interrupción del entrenamiento, hubo persistencia en las mejorías de la fuerza muscular y otras variables en este grupo. Sólo se informaron efectos adversos menores y todos se resolvieron. Por lo tanto, este ensayo bien realizado proporciona algunas pruebas razonables de los beneficios potenciales del entrenamiento físico intensivo después del alta hospitalaria. Sin embargo, hay algunos aspectos del ensayo que advierten acerca de estas conclusiones. En primer lugar, el ensayo es pequeño y el efecto sobre el hallazgo favorable de un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en el que se incluyeron los resultados de 4 participantes (14% de la población del ensayo) puede disminuir en gran manera las diferencias entre los dos grupos. En segundo lugar, el grupo control no recibió entrenamiento de fuerza y equilibrio en absoluto; lo que se excluyó de la fisioterapia habitual proporcionada a ambos grupos. Por lo tanto, la cuestión que evalúa el ensayo podría interpretarse según si el entrenamiento de la fuerza y el equilibrio es efectivo en lugar de si el entrenamiento físico intensivo es efectivo. Además, aunque la elección de Hauer 2002 de excluir el entrenamiento de fuerza y equilibrio de la fisioterapia habitual es comprensible, la misma implica problemas con respecto a la aplicabilidad a otros ámbitos donde el entrenamiento de fuerza y equilibrio forman parte de la fisioterapia proporcionada habitualmente para dichos pacientes. El suministro de transporte para asistir a las sesiones de entrenamiento pareció haber aportado beneficios en cuanto al cumplimiento con este ensayo y quizás debe considerarse como un principio general.

La persistencia o no de los efectos del entrenamiento es un tema que se destaca en otros ensayos incluidos en esta revisión. Hauer 2002 proporcionó algunas pruebas sobre un efecto a menudo menor, pero aún persistente, después de los tres meses. Las implicaciones reales de este hecho, en cuanto a la movilidad, la calidad de vida y la independencia funcional sostenida en las personas de 75 años de edad o más que ya son bastante frágiles y principalmente sedentarias no pueden evaluarse aquí a partir de la muestra pequeña disponible. El hallazgo que indicó que el mayor nivel de actividad física durante el período de entrenamiento intensivo no persistió luego de que el entrenamiento finalizó apoya la recomendación de Hauer 2002 de una intervención continua, pero este ensayo no estableció la naturaleza de este tratamiento.

Fisioterapia domiciliaria versus ejercicios domiciliarios no supervisados después del alta de una sala para enfermedades agudas Los resultados de una mejoría temprana en la calidad de vida y la capacidad funcional de la fisioterapia domiciliaria de Tsauo 2005 son posibles pero poco seguros debido a la exclusión de los datos de una gran proporción (54%) de los participantes. En particular, cuatro personas se excluyeron debido al cumplimiento deficiente con la intervención y dos personas del grupo de intervención presentaron una refractura. El contexto especial de este estudio pequeño, realizado en Taiwán, también merece consideración en cuanto a la aplicabilidad de los resultados del ensayo. Por ejemplo, no existe reembolso en el sistema de seguro para la fisioterapia domiciliaria después del alta hospitalaria.

Seis meses de fisioterapia intensiva supervisada y entrenamiento con ejercicios versus ejercicios domiciliarios después de la finalización del tratamiento estándar La intervención proporcionada en Binder 2004 fue muy intensiva (tres veces por semana) y sumamente supervisada (dos a cinco participantes por instructor durante los primeros tres meses) y más prolongada (seis meses) que los otros programas evaluados en los ensayos incluidos. Binder 2004 encontró el efecto más grande para un programa de intervención con diferencias clínicamente importantes entre los grupos para la mayoría de las variables clave. El efecto sobre las medidas más generales es de particular importancia (p.ej. diferencia de medias de la puntuación de la SF-36 Physical Function subscale 11,00; IC del 95%: 0,42 a 21,58). Este ensayo muestra que es posible mejorar el resultado físico con una intervención intensiva después de una fractura de cadera. No indica si estas mejorías persisten después de la finalización de la rehabilitación (el seguimiento fue sólo hasta el final de la intervención) o si se evitó el riesgo de una disminución y traslado a instituciones de cuidados en el grupo de pacientes seleccionado. Binder 2004 no recopiló los costes detallados de su intervención y reconoció que estaba poco claro si el coste de las 72 sesiones de tratamiento serían reembolsado en los EE.UU. Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar si estos beneficios se pueden lograr con un programa intensivo de menos recursos.

Tres meses de entrenamiento domiciliario de resistencia moderada a alta versus entrenamiento con ejercicios aeróbicos versus grupo control de educación después de la finalización de la fisioterapia habitual Este ensayo pequeño de tres grupos ( Mangione 2005 ) tiene pocas probabilidades de tener el poder suficiente para detectar diferencias entre los grupos. Las intervenciones evaluadas son de una intensidad mayor a las utilizadas por la mayoría de los otros ensayos en esta revisión. La modificación del equipo de entrenamiento de resistencia para uso domiciliario es interesante debido a que muchas personas después de una fractura de cadera pueden preferir realizar ejercicios en el domicilio en vez de asistir a un centro. A partir del gran cumplimiento informado, la intervención parece haber sido bien tolerada por los participantes aunque el hecho de que 6 de los 17 participantes del entrenamiento de resistencia abandonaran el estudio (en comparación con

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uno en cada uno de los otros dos grupos) puede indicar una tasa más alta de insatisfacción o de complicaciones en este grupo. También puede reflejar que los participantes no estaban acostumbrados a hacer ejercicio de tan alta intensidad. Mangione 2005 está especialmente comprometido por la gran variación en el tiempo de comienzo de la participación en el estudio y en particular porque los participantes del grupo control comenzaron como promedio siete semanas antes que los participantes de los dos grupos de intervención. Además, las puntuaciones de depresión del grupo control fueron significativamente mayores.

Los programas de ejercicio domiciliario prolongado de cuatro meses comenzaron 22 semanas después de la fractura de cadera Sobre la base de las medidas de mejoría a partir de la evaluación inicial, más que en las medidas de resultado finales, Sherrington 2004 concluyó que "un programa de ejercicios domiciliario con levantamiento de peso puede mejorar el equilibrio y la capacidad funcional en mayor medida que un programa sin levantamiento de peso o ninguna intervención en las personas ancianas que completaron la atención habitual después de una fractura de cadera relacionada con caídas." Los análisis de las pruebas presentados en esta revisión no apoyan estas conclusiones. Aunque la mayoría de las medidas de resultado objetivas y subjetivas no muestran diferencias estadísticamente significativas para las cuatro comparaciones, la consistencia de los resultados para la movilidad, función, fuerza y equilibrio proporciona algunos indicios del beneficio posible de un programa de ejercicio domiciliario, con o sin levantamiento de peso. Sin embargo, la pérdida durante el seguimiento, el seguimiento a corto plazo y la ausencia de cegamiento del asesor podría distorsionar estos resultados y es notable que se evaluara a casi una cuarta parte de las personas en los dos grupos de ejercicios, dado que los ejercicios no eran siquiera de utilidad moderada.

Las diferencias entre los grupos de ejercicio con levantamiento de peso y sin levantamiento de peso tampoco fueron estadísticamente significativas. Cabe resaltar que los ejercicios con levantamiento de peso, que incluyen ejercicios que son más pertinentes para las actividades de la vida diaria no parecieron mejorar el rendimiento físico y, aunque no se asociaron evidentemente con un riesgo mayor de caídas, los participantes los consideraron más difíciles y dolorosos. Sin embargo, esta comparación, como las otras carece de poder estadístico y se requieren más pruebas para establecer los beneficios o no de los ejercicios domiciliarios y si un énfasis en los ejercicios con levantamiento de peso es adecuado.

Se consideró realizar una comparación de los ejercicios con levantamiento de peso versus ejercicios sin levantamiento de peso o ningún ejercicio, basada en la impresión clínica del investigador principal de este ensayo ( Sherrington 2004a ) de que los ejercicios sin levantamiento de peso fueron relativamente ineficaces. Debido a la preocupación mencionada anteriormente de que existiera sesgo a partir de un posible conflicto de intereses, esta comparación se mantiene en reserva hasta la inclusión de otro ensayo que evalúe una comparación similar.

Un mes de ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzó siete meses después de la fractura de cadera Sherrington 1997 fue otro estudio demasiado pequeño, que además no había enmascarado la asignación ni la evaluación de resultados y poseía un seguimiento corto. El único hallazgo estadísticamente significativo se presentó en la fuerza mayor del cuádriceps del grupo de intervención; lo que pudo haber reflejado la proporción mayor de hombres en este grupo. Aunque el cumplimiento en el grupo de intervención fue bueno, no hubo suficiente monitorización, especialmente de las caídas, para confirmar que la intervención fue segura.

C O N C L U S I O N E S D E L O S A U T O R E S

Implicaciones para la práctica

No hay suficientes pruebas a partir de los ensayos aleatorios como para determinar los efectos del levantamiento de peso temprano, en particular después de la fijación interna de una fractura femoral intracapsular proximal.

No hay suficientes pruebas a partir de los ensayos aleatorios como para determinar los efectos de cualquier estrategia o programa de movilización particular que comenzó en el período de rehabilitación temprano o tardío después de la cirugía por fractura de cadera. Sin embargo, los ensayos incluidos indican generalmente que es posible mejorar la movilidad después de una fractura de cadera, aunque el método óptimo para lograrlo es no está claro. Aunque los programas más exitosos evaluados hasta la fecha incluyeron ejercicios continuos intensivos supervisados, no se han establecido el formato óptimo y las implicaciones de recursos para estas estrategias.

Claramente, se necesita una intervención para recuperar y mejorar la movilización en las personas ancianas después de la cirugía por fractura de cadera. Las intervenciones seleccionadas deben satisfacer las necesidades de los pacientes individuales y basarse en las guías acordadas de la práctica local. Dichas guías, que deben reconocer y considerar la insuficiencia de las pruebas subyacentes para informar la práctica, también deben considerar el riesgo continuo de caídas y fracturas adicionales, y la posibilidad de disminución funcional en esta población de pacientes que suelen ser frágiles.

Implicaciones para la investigación

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La presencia de ensayos en curso señala la importancia de mantener esta revisión, pero se necesitan investigaciones primarias adicionales con ensayos controlados aleatorios de alta calidad, preferentemente multicéntricos, que aporten información a la práctica. Tales investigaciones se deben centrar en las intervenciones que tienen probabilidades de presentar un impacto beneficioso general a largo plazo, por lo que los ensayos deben poseer un seguimiento exhaustivo a largo plazo (un año o más) e incluir la recopilación de medidas de resultado validadas y orientadas al paciente, así como resultados económicos. Debido a la inversión necesaria para realizar tales ensayos, es necesario identificar las cuestiones y áreas prioritarias. Se considera que este tema debe abrirse a un debate general, pero se pueden obtener algunos indicios a partir de esta revisión y las siguientes consideraciones.

Esta revisión proporciona algunas indicaciones de la variedad de preguntas que los médicos consideran importantes y que se supone están suficientemente justificadas para los comités de ética y, a menudo, para los patrocinadores. Con algunas excepciones, como Graham 1968 que no fue relevante para la práctica actual, las cuestiones evaluadas de forma incompleta por estos ensayos aún son pertinentes. Algunos se pueden considerar estudios piloto y, después de realizar los ajustes apropiados como en el diseño del estudio y quizás en las intervenciones, surgirá un ensayo potencialmente útil.

Es debatible si las prioridades de las investigaciones futuras se deben centrar en la evaluación de las intervenciones multifacéticas o con componentes múltiples (excluidas de esta revisión debido a que no se centraron exclusivamente en la movilización) con componentes de movilización, en lugar de centrarse sólo en las intervenciones o programas de movilización. Esta cuestión es de particular importancia para la rehabilitación después del alta hospitalaria, que es un área cada vez más importante. Las indicaciones de la bibliografía sobre la prevención de caídas ( Gillespie 2004 ) y el entrenamiento de fuerza ( Latham 2004 ) en las personas mayores pueden aplicarse aquí y de forma general para la rehabilitación después de la cirugía por fractura de cadera. Sin embargo, se debería señalar que aún es útil investigar las estrategias de movilización en sí mismas, debido particularmente a que desempeñarán un papel fundamental en toda intervención de rehabilitación para este grupo de pacientes.

Algunas consideraciones de estos ensayos se deben centrar en las diferencias de las capacidades físicas y mentales de las personas con fractura de cadera. Es probable que se necesiten diferentes intervenciones para los diferentes subgrupos de pacientes con fractura de cadera: por ejemplo, el más frágil versus el más apto físicamente. Por lo tanto, los ensayos pudieran investigar también si entre subgrupos diferentes de pacientes con fractura de cadera se producen distintas respuestas a las intervenciones.

El desarrollo de una cartera estándar de medidas de resultado validadas y orientadas al paciente para los ensayos permitiría el metanálisis de los resultados de los ensayos futuros.

A G R A D E C I M I E N T O S

Los agradecimientos para las versiones anteriores de esta revisión se presentan en Tabla 05 .

Agradecemos la importante colaboración del Dr. Martyn Parker como autor de las primeras cuatro versiones de esta revisión. El Dr. Parker, que inició y diseñó la primera versión de esta revisión y contribuyó enormemente en las tres primeras actualizaciones, renunció a la autoría debido a otros compromisos.

Para la cuarta actualización, se agradece a la Sra. Lesley Gillespie por su ayuda en la recuperación de ensayos, Lindsey Shaw y Joanne Elliott por los controles editoriales finales y al Prof. William Gillespie, el Dr. Vicki Livingstone, la Sra. Janet Wale y Meghan Donaldson (evaluador externo) por sus respuestas y ayuda durante la revisión editorial.

P O T E N C I A L E S C O N F L I C T O S D E I N T E R É S

Ninguno conocido.

N O T A S

Esta revisión es una expansión del alcance de la revisión descrito en el título del protocolo "Levantamiento de peso y movilización temprana después de la fijación interna de las fracturas femorales proximales intracapsulares en adultos".

Los principales cambios de la primera actualización de esta revisión, publicada en el número 2, 2002, fueron: (1) La fecha de búsqueda para los ensayos se extendió hasta febrero de 2002 (2) Se incluyó un estudio nuevo (Mitchell 2001) de entrenamiento del cuádriceps (3) De los otros siete estudios recientemente identificados, uno se excluyó, dos se ubicaron en "Estudios en curso" y cuatro se ubicaron en "Estudios en espera de evaluación" (4) No se realizaron cambios significativos en las conclusiones de la revisión

Los principales cambios para la segunda actualización de esta revisión, publicada en el número 1, 2003, fueron: (1) La fecha de búsqueda para los ensayos se extendió hasta octubre de 2002. (2) Se incluyó un estudio nuevo (Lauridsen 2002) que evaluó la fisioterapia intensiva. (3) Se excluyeron dos estudios identificados recientemente (Barber 2002; Hauer 2002). (4) Se agregaron detalles/resultados adicionales de la publicación completa de Lamb 2002, anteriormente Lamb

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1998. (5) La disponibilidad de la publicación completa de Kuisma 2002, anteriormente Johnstone 1999, resultó en su exclusión. (6) La identificación de tres ensayos en curso adicionales (Cameron 2004; Crotty 2003; Sherrington 2002). (7) No se realizaron cambios significativos en las conclusiones de la revisión.

Los principales cambios para la tercera actualización de esta revisión, publicada en el número 4, 2004 fueron: (1) Expansión del alcance de la revisión para incluir las intervenciones dirigidas a iniciar y mejorar la movilización durante todo el proceso de rehabilitación. (2) Los tipos de medidas de resultado y el orden de la presentación de los ensayos se revisaron reconsiderando el nuevo alcance de la revisión. (3) La fecha de búsqueda para los ensayos se extendió hasta mayo de 2004. (4) Se incluyeron cuatro estudios recientemente. Uno (Sherrington 1993) se realizó en el período postoperatorio temprano; los otros tres (Hauer 2002; Sherrington 2004; Sherrington 1997) se realizaron después del alta hospitalaria. (5) Se excluyeron cuatro estudios identificados recientemente (Crotty 2002; Hesse 2003; Lehmann 1961; Tinetti 1999). (6) Se excluyeron dos estudios anteriormente en curso (Allegrante 2001; Maltby 2000) así como un ensayo que anteriormente estaba en espera de evaluación (Johnston 1995). (7) Un ensayo (Binder 2001) que previamente estaba en espera de evaluación, ahora se clasifica como un estudio en curso. (8) Un estudio identificado recientemente (Mangione 2001) está en espera de evaluación. (9) Se realizaron diversos cambios para cumplir con la Guía de Estilo Cochrane. (10) Las conclusiones de la revisión se evaluaron para adaptar el nuevo alcance de la revisión.

Los cambios principales para la cuarta actualización de esta revisión, publicada en el número 1, 2007, se enumeran en "Cambios más recientes". Según lo planificado, Catherine Sherrington retomó el papel de revisor de contacto para esta actualización.

T A B L A S

Características de los estudios incluidos

Study Baker 1991

Methods Quasi-randomised trial: by alternation; patients were allocated "sight unseen"

Participants Caulfield Hospital, Victoria, Australia 40 women with a hip fracture Age: mean 83.5 years (range 69-97 years)% male: noneNumber lost to follow up: not stated

Interventions Early post-operative rehabilitation (1) Treadmill gait retraining programme versus(2) Conventional gait retraining

Outcomes Length of follow up: until discharge from rehabilitation hospital Mobility level at discharge Walking velocityStride lengthGait analysisReturn to living at homeLength of hospital stay

Notes A subgroup of 6 'matched pairs' were studied in greater detail by gait analysis

Allocation concealment

C - Inadequate

Study Binder 2004

Methods Randomised trial: use of a computer generated algorithm and block design; stratified by type of surgery (hemiarthroplasty or internal fixation)

Participants

Community-dwellers, St Louis, USA 90 frail people (modified Physical Performance Test score of 12-28 and ADL difficulty) aged 65 years or over with a surgically-repaired proximal femoral fracture in the previous 16 weeks who had completed standard physical therapy. Excluded if pathological fracture, contralateral fracture, dementia or cognitive impairment, inability to walk 50 feet, visual or hearing impairments interfering with participation, other major medical conditions Age: mean 81 years (range not given)% male: 26Number lost to follow up: 5 (2 due to personal reasons, 2 due to medical problems, 1 died)

Interventions

Continuation or community rehabilitation (1) Six months of supervised exercise carried out three times weekly. For the first three months, small group progressive exercise (2-5 participants) for flexibility, balance, coordination, movement speed, strength and endurance led by a physical therapist. After the first three months, progressive resistance training was added (progressed by end of one month to 3 sets of 8-12 repetitions at 85-100% of initial 1-RM voluntary strength (see Footnotes)). versus(2) Low intensity non-progressive home exercise programme carried out three

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times weekly after a one-hour training session, plus monthly group sessions and weekly telephone calls. Additional interventions for both groups: monitoring and instruction by dietitian if indicated, and vitamin D if indicated. All received calcium and multi-vitamins tablets.

Outcomes

Length of follow up: 6 months Physical Performance Test score Functional Status Questionnaire ScoreInstrumental Activities of Daily Living ScoreBasic Activities of Daily Living ScoreUse of assistive gait devicesKnee extension strengthFast walking speedSingle limb stance timeBerg Balance ScoreTotal fat-free massBone mineral densityShort-Form SF-36 (health, physical function, social subscales)Hip Rating QuestionnaireAdherenceAdverse events

Notes


B - Unclear

Study Graham 1968

Methods Randomised trial: method not stated; stratified by age of patient

Participants Western Infirmary, Glasgow, UK 273 people with a displaced intracapsular proximal femoral fracture treated by closed reduction and internal fixation with a sliding nail plate Age: not stated% male: not statedNumber lost to follow up: 8 /175 (participants with 3 years since operation)

Interventions Early post-operative rehabilitation (1) Early weight bearing at 2 weeks after surgery versus(2) Delayed weight bearing at 12 weeks after surgery

Outcomes Length of follow up: 1 year for all, 3 years for subgroup Mortality Non-union of the fracture (failure)Avascular necrosis (segmental collapse)Infection of the hip

Notes

The paper of 1964 was a preliminary report of 3 months results for 124 people thus far included in the trial. Results for the 273 people included at 2 weeks past randomisation/hospital admission were available at one year. The numbers of trial participants assessed at one and three years are different as for 98 participants insufficient time had elapsed from time of operation to complete the three year review.


B - Unclear

Study Hauer 2002

Methods Randomised trial: randomisation was "performed by an external person who did not participate in the study using a protected random number system"; stratified by hip fracture and non-hip fracture patients (see Notes)

Participants

Heidelberg, Germany 28 women aged 75 years or over: 25 with a fall-related hip fracture and 3 with elective hip surgery who had experienced a recent injurious fall. Discharged from hospital. Age: mean 81 years (range not given)% male: noneNumber lost to follow up: 4 (3 didn't start exercises and 1 dropped out)

Interventions

Continuation or community rehabilitation (1) 12 week regime of intensive physical training (lower extremity progressive resistance training, progressive functional and balance training) versus(2) Placebo motor activity Both regimens, taking place 3 times a week, started on average 4-5 weeks after surgery upon discharge from in-patient rehabilitation. Both groups received identical additional physiotherapy, twice weekly for 25 minutes: strength and balance training was excluded from these sessions.

Outcomes

Length of follow up: 6 months (12 weeks + 3 months) Walking velocity and cadence Independent weight bearingPerformance orientated motor assessmentBox stepFunctional reachTimed up-and-goChair and stair risesActivities of daily living; sports and household activitiesMuscle strength: leg-press, leg-extensor, leg flexor, ankle-plantar flexion, hand grip strength (non-trained muscle group)Loss of independenceSubjective fear of fallingSubjective walking steadinessEmotional state: depression, moral and handicap scalesAdherence

Notes

This trial was excluded in the versions of the review up to Issue 3, 2004 because the intervention began after the early post-operative period covered by this review, which then focused on early post-operative rehabilitation. Trial actually included 57 people who had sustained an injurious fall. A later report of the trial gave the results for the sub-group of 28 participants who had had hip surgery; these are included here. Further information, including method of randomisation, received from lead trialist on 05/03/2004 and 24/06/04


A - Adequate

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Study Karumo 1977

Methods Randomised trial: use of random numbers

Participants University Central Hospital, Helsinki, Finland 100 people with a femoral neck fracture Age: mean 73 years (range not stated; all over 50 years)% male: 25Number lost to follow up: 13

Interventions Early post-operative rehabilitation (1) Intensive (performed twice daily) physiotherapy regime versus(2) Same regime performed once daily (conventional care) Physiotherapy was on average 30 minutes per day. For the intensive group, the physiotherapy time was double this.

Outcomes

Length of follow up: 3 months (for mortality) Walking ability Ability to move and sit up in bed on first post-operative dayAbductor muscle strengthResidence at 9 weeksMortality"Mechanical" post-operative complicationsMedical complications including thromboembolism and post-operative infectionLength of hospital stay

Notes

Of the 100 people recruited for the trial, 13 had inadequate follow-up and the results of these participants are not presented. Most of the results for the trial were presented split according to whether the participant had a prosthesis or internal fixation; rather than by the trial interventions. A thesis (1978, University of Helsinki) was located by Lesley Gillespie (10/06/2004). Requests for a copy have been sent.


B - Unclear

Study Lamb 2002

Methods Randomised trial: use of sequential opened numbered sealed opaque envelopes; stratified by pre-injury mobility

Participants

John Radcliffe Nuffield Orthopaedic Hospital, Oxford, UK 27 women, aged 75 years or over, treated surgically (not total hip replacement) for hip fracture Age: mean 84 years (range 79-87 years)% male: noneNumber lost to follow-up: 3 excluded. One had myasthenia gravis, one a severe chest infection and the third patient withdrew consent

Interventions Early post-operative rehabilitation (1) Patterned neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle for three hours a day for 6 weeks versus(2) Placebo stimulation Interventions started in hospital one week post-surgery and continued at home after hospital discharge at 10-14 days.

Outcomes Length of follow up: 13 weeks Recovery of mobility Walking velocityLeg extensor powerCompliancePainSide effects (none)

Notes The stimulator was designed for home use, being portable and independent of an electric supply.


A - Adequate

Study Lauridsen 2002

Methods Randomised trial: use of consecutively drawn numbered sealed opaque envelopes

Participants Rehabilitation Unit, Hvidovre Hospital, Copenhagen, Denmark 88 women transferred to a rehabilitation unit within 3 weeks after surgical treatment of a hip fracture. Age: median 80 years (range 61-89 years)% male: noneNumber lost to follow up: none

Interventions

Early post-operative rehabilitation (1) Intensive physiotherapy where patients were offered 6 hours per week, comprising 2 hours on Monday, Wednesday and Friday versus(2) Standard physiotherapy of 15-30 minutes per weekday Training was stopped when the planned functional capacity was attained unaided (walk 50 or more metres without resting in 2 minutes or less, using walking stick or quadraped if necessary; climb one flight of stairs; manage sit-to-stand transfer; move in and out of bed; manage bathing, dressing and lavatory visits) or when patients withdrew from study.

Outcomes Length of follow up: until discharge from hospital Use of walking aids Orthopaedic complicationLength of hospital stayDuration of training & length of training periodDrop-outs from training

Notes

Details of the method of randomisation provided on contact with lead trialist, but no other useful information gained. The current account of the trial is based on the report in the Danish Medical Bulletin. A colleague, Pernille Jensen, based in Denmark checked through the paper written in Danish (in Ugeskr Laeger) and confirmed that with the exception of a few small details, the English paper was a straight translation.

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A - Adequate

Study Mangione 2005

Methods Randomised trial: use of a list of computer-generated random numbers

Participants

Community-dwellers in the vicinity of Arcadia University, USA 41 people aged 65 years or over living at home after successful hip fracture surgery (partial or total hip replacement or internal fixation) who were willing to participate and discharged from other physical therapy. Excluding those with medical contraindications (unstable angine; uncompensated heart failure) to resistance or aerobic exercise, stoke with hemiplegia, Parkinson's disease, life expectancy less than 6 months, Mini-Mental Status Exam score < 20 Age (of 33 completers): mean 79 years (range 64-89 years)% male (of 33 completers): 27Number lost to follow up: 8 (1 unable to perform prescribed exercises, 2 withdrew consent, 3 medical reasons, 2 died)

Interventions

Continuation or community rehabilitation The two intervention groups (1 and 2) received high-intensity home-based exercise supervised by a Physical Therapist in 20 visits over 12 weeks. Each session lasted 30-40 minutes. (1) Resistance training group did 3 sets of 8 repetitions at 8 RM intensity using a portable resistance exercise machine for hip extensors, hip abductors, knee extensors and plantar flexorsversus(2) An aerobic training group did activities that increased the heart rate to 65-75% of age-predicted maximum for 20 continuous minutes (walking, stairs climbing or ROM exercises)versus(3) Bi-weekly mailings on a variety of non-exercise topics. Participants asked not to begin any new exercise programmes until the study was completed

Outcomes Length of follow up: 12 weeks 6-minute walk distance Maximum voluntary isometric force of the lower extremityFree gait speedSF-36 physical functionInability to do or pain during or from exercisesAdherence

Notes


B - Unclear

Study Mitchell 2001

Methods Randomised trial: use of computer generated random numbers; allocation concealed in sealed envelopes held by a third party not involved in the study

Participants

Geriatric Orthopaedic Unit connected with Glasgow Royal Infirmary, UK 80 people with a hip fracture who had been transferred to a rehabilitation unit at about 15 days after surgery for a hip fracture Age: mean 80 years (range not stated)% male: 16Number lost to follow up: 16 (refused or unavailable); also 7 died and 13 with new comorbidity precluding assessment not included in final analyses

Interventions

Early post-operative rehabilitation (1) Twice weekly quadriceps strengthening exercises in both legs for 6 weeks whilst an hospital in-patient on a rehabilitation ward versus(2) No quadriceps strengthening exercises All trial participants received conventional physiotherapy for approximately 20 minutes per day (5 days a week).

Outcomes

Length of follow up: 16 weeks Elderly mobility scale Leg extension powerHand grip strength'Get up and go' testBarthel indexNottingham Health Profile (gait speed, emotional reactions, energy, pain, physical mobility, sleep, social isolation)Functional reachWalking velocityLength of hospital stayMortality

Notes


A - Adequate

Study Sherrington 1997

Methods Randomised trial: use of random numbers, balanced within blocks of 10 participants. The list of "subject numbers" was not concealed.

Participants

Sydney, Australia 44 people aged 60 years or over with a fall-related hip fracture who had lived in the community beforehand. Discharged from 1 of 4 acute hospitals to home or residential care within 9 months of their fracture Age: mean 78.5 years (range 64-94 years)% male: 21Number lost to follow up: 2 (withdrew consent); also 2 excluded at initial assessment

Continuation or community rehabilitation (1) Home-based weight-bearing exercises for 1 month versus(2) Control (no specific instructions: usual care) Individuals in the intervention group were provided with stepping block(s) made of old telephone directories and shown the exercises. They

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Interventions

were advised on how many stepping blocks and repetitions to do at least once daily at the start and told to increase the repetitions gradually. A photograph was taken to help remind the participant of the correct method and they were checked at 1 week (4-16 days). Participants also kept a diary. All participants had an preliminary interview and physical assessment lasting about 1 hour. This took place on average 7 months (5-9 months) after their injury.

Outcomes

Length of follow up: 1 month (range 27-43 days) Quadriceps strength Sway and balanceFunctional reachWalking velocity and cadenceIndependent weight bearingCompliance and participation in other general exerciseSubjectively assessed risk of fallingSubjectively assessed balance

Notes

This trial was excluded in the versions of the review up to Issue 3, 2004 because participants were recruited 7 months after a hip fracture; this was previously outside the time period covered by this review, which then focused on early post-operative rehabilitation. Additional information obtained from Cathie Sherrington 09/02/2004 and 24/03/2004


C - Inadequate


Methods Randomised trial: use of random numbers, balanced within blocks of 6 participants. The allocation for each person was concealed by a separate piece of opaque paper - this was removed to reveal the allocation for the trial participant, without revealing the allocation for subsequent participants.

Participants

Inpatient rehabilitation wards at Bankstown-Lidcombe Hospital, Sydney, Australia 80 consenting patients, aged 60 years or over, with a fall-related hip fracture who were able to complete assessments and participate in exercise programmes. Age: mean 81 years (range 64-98 years)% male: 32Number lost to follow up: 3 (1 withdrew consent; 2 with actual or suspected problems with fracture fixation precluding their further participation)

Interventions

Early post-operative rehabilitation (1) Two-week programmes of weight-bearing (weight-bearing position with support as required) versus(2) Non-weight-bearing (performed in the supine position) exercise prescribed by a physiotherapist For both groups, the treating physiotherapist chose several initial exercises, then added extra exercises in keeping with the participant's capability. Participants were encouraged to take prescribed pain relief before exercising.

Outcomes

Length of follow up: 2 weeks Walking ability: use of supports Gait: walking velocity, step length, force plate weight-bearingStrength: hip abduction and flexion and knee extensionBalance: step test, sway and functional reachFunctional performance measuresCompliance and assessment of exercisesSubjectively assessed: risk of falling, balance, pain, sleep quality, healthFracture fixation problemsLength of hospital stay

Notes Trial, previously listed in Ongoing studies under Sherrington 2002, was performed as part of Cathie Sherrington's PhD work. Additional information provided 15/01/2004 by Cathie Sherrington included further details of method of randomisation and data for self-assessed outcomes.


B - Unclear


Methods Randomised trial: use of random numbers, balanced within blocks of 6 participants. Use of sealed opaque numbered envelopes.

Participants

Community dwellers and residents of aged-care facilities discharged from 6 hospitals in Sydney, Australia 120 consenting adults who had completed usual care after a fall-related hip fracture: able to complete assessments and participate in exercise programmes. Excluded if severely cognitively impaired, had relevant medical conditions, had complications from fracture resulting in delayed healing and associated weight-bearing restrictions Age: mean 79 years (range 57-95 years)% male: 20Number lost to follow up: 12 (7 withdrew consent - refused assessment; 5 died)

Interventions

Continuation or community rehabilitation (1) Home-based weight-bearing exercises (weight-bearing position with support as required) versus(2) Home-based non-weight-bearing exercises (performed in the supine position) versus(3) Control (no specific instructions) For both exercise groups, the prescribing physiotherapist chose several initial exercises and number of repetitions in keeping with the participant's capability. Individuals in the weight-bearing group were provided with stepping block(s). Participants were advised on progression. Line drawings of the exercises were provided and they were checked at 1 week. Further assessment and prescription at 1 and 4 months. Participants also asked to keep a record of their exercises. All participants had an preliminary assessment which took place on average 22 weeks after their injury. Exercises were prescribed for 4 months minimum.

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ADL: activities of daily living PPT: Physical Performance Test ROM: Range of Motion RM: Repetition Maximum, ie 8 RM is the weight that can only be lifted 8 times

Características de los estudios excluidos

Outcomes

Length of follow up: 4 months Walking ability/mobility Gait: walking velocity, step lengthStrength: hip abduction and flexion and knee extensionBalance: step test, sway and functional reachFunctional performance measures: timed sit-to-stand, supine-to-sit and Physical Performance and Mobility ExaminationMortalitySubjectively assessed: risk of falling, balance, pain, sleep quality, healthCompliance and assessment of exercises (intervention groups only)Falls

Notes Trial was performed as part of Cathie Sherrington's PhD work. Additional information, including binary data for mobility and subjective outcomes, received 09/02/2004.


A - Adequate

Study Tsauo 2005

Methods Randomised: method not specified

Participants

People recently discharged from an acute orthopaedic unit, National Taiwan University Hospital, Taiwan 54 people recently discharged from hospital after surgery for a hip fracture, agreement for participation from patient and surgeon. Excluding those who rejected further treatment, did not have transport, were unable to cooperate due to cognitive problems or had ongoing medical litigation. Age (of 25 completers): mean 73 years (range not given)% male (of 25 completers): 20Number lost to follow up: 29 (25 lost and 4 excluded due to low compliance)

Interventions

Continuation or community rehabilitation (1) Home-based individualised physical therapy programme delivered in 8 visits over 3 months and involving strengthening exercises, ROM exercises, balance training, functional training (such as sit-to-stand, ambulation and stair-climbing training), practice of transfer techniques, adjustment of walking aids and adaptation and modification of the home environment. Five exercises were taught at each visit, initially in 3 sets of 10 repetitions a day for each item, progressed at the visits versus(2) Practice of an exercise program given at the bedside before discharge All participants had had bedside physiotherapy during their hospital stay

Outcomes

Length of follow up: 6 months Range of hip flexion Strength: hip flexors, hip extensors, hip abductors, knee extensorsWalking speedHarris hip score; pain and total-pain.Quality of Life assessed the domains of the WHOQOL-BREF (physical health, psychosocial, social relationship, environment)Medical complicationsAdherence

Notes Article notes that most people in Taiwan do not receive physiotherapy after they leave hospital because there is no insurance payout for such services


B - Unclear

Study Reason for exclusion

Allegrante 2001

This trial involving 152 participants with primary unilateral hip fracture, age 65+ years, compared a multifactorial intervention (patient instruction protocol; hospital-based 8-week programme of high-intensity isokinetic strength training; and at-home walking programme and supportive phone calls including contact with peer advocate) with standard medical care. It was excluded because the effects of the mobilisation part of the multifactorial intervention could not be determined.

Barber 2002

This was a small case-control, and thereby excluded, study of electrical stimulation during rehabilitation following proximal femoral fracture. The historic control group was derived from participants of Mitchell 2001.

Braid 2001

This so far unpublished randomised controlled trial compared of six weeks of electrical stimulation of the quadriceps and standard physiotherapy versus standard physiotherapy alone in 26 participants with proximal femoral fracture. We have moved this from ongoing studies since we are not sure that it will ever be published nor that the data will be made available to us.

Crotty 2002

Early discharge trial comparing home rehabilitation with conventional care in hospital. Not in scope of review.

Treadmill training plus physical therapy versus physical therapy was compared in 80 patients

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Estudios en andamiento

Hesse 2003receiving a first time unilateral hip replacement, five of whom had had a hip fracture. The number of hip fracture patients was too few for inclusion in the review.

Johnston 1995

Trial, only identified in a trial register, comparing early home rehabilitation program versus traditional rehabilitation programme in patients with hip fractures. Not in scope of review.

Kishida 2001

Immediate weight bearing versus weight bearing at six weeks was compared in 33 patients with 37 hips who received an uncemented total hip arthroplasty; there is no indication in the trial report that these were hip fracture patients.

Kuisma 2002

This trial compared discharge from an acute ward to home with visits by a physiotherapist versus usual care in a rehabilitation centre in 81 hip fracture patients. The trial is primarily a home versus hospital comparison and thus was excluded.

Lehmann 1961

This quasi-randomised and dated trial compared ultrasound with infrared for the treatment of joint contracture after internal fixation of hip fracture in 30 people. This trial was excluded as most of the implants used and, in particular, the 10 day delay to physiotherapy, which may have exacerbated the complication the trial set out to treat, are not consistent with current practice.

Licciardone 2004

Osteopathic manipulative treatment was compared with sham treatment in 60 people who had recently had surgery for knee (30 participants) or hip (14 participants) osteoarthritis or hip fracture (16 participants). Separate data for hip fracture patients were not provided. The trial reported, without data, no significant differences in primary outcomes (changes in functional independence measure scores, daily analgesic use, rehabilitation unit stay, or changes in the SF-36 health outcomes scores) between the hip fracture patients in the two groups. This trial was excluded because of the clear imbalance in the numbers of hip fracture patients in the two groups (5 versus 11), together with known differences in the surgery (internal fixation: 2 versus 1) and potential for other important differences in other patient characteristics.

Maltby 2000

There were 22 fairly frail patients in this randomised controlled trial comparing visual biofeedback training and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of proximal femoral fracture patients. The patients were followed up for 2 weeks. Though a draft report of the trial was received (July 2000), it was insufficiently complete to include in the review. Simon Maltby left the hospital soon afterwards. Contact with Prof WM Harper in March 2004 revealed that no further progress had been made with the study or its write up and that it is now shelved.

Shyu 2005In this randomised controlled trial, an interdisciplinary programme of geriatric consultation, continuous rehabilitation and discharge planning was compared with routine care in 137 elderly people with hip fracture. Not in scope of review.

Tinetti 1999

This trial compared systematic multicomponent home based rehabilitation involving physical therapy and functional therapy (for activities of daily living) versus usual care in 304 non-demented patients aged 65+ years post hospital/subacute facility discharge for surgically repaired hip fracture. It was excluded because the effects of the mobilisation part of the multicomponent intervention could not be determined.

StudyTrial

name or title

Participants Interventions OutcomesStarting

dateContact information

Cameron 2004

Enhancing mobility after hip fracture

160 older men and women admitted to a rehabilitation ward after hip fracture

(a) Intensive weight bearing exercise (b) Non weight bearing exercise

Follow-up: 4 months Gait, balance and mobility

Started March 2002. Proposed end date: August 2004

Prof Ian Cameron Rehabilitation Studies Unit University of Sydney PO Box 6 Ryde New South Wales AUSTRALIA NSW 1680 Telephone: +61 2 9808 9236 Facsimile: +61 2 9809 9037 E-mail:

Stratifrandobasedcompugenerasequewith dallocatheld inopaqusequenumbeenveloContawith PCamer(25/04who in

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T A B L A S A D I C I O N A L E S

Table 01 Types of outcome measures sought in versions of the review before Issue 4, 2004

[email protected] that thwas fiand daanalyiunderw

Resnick 2002

Exercise Plus Program following hip surgery

210 older women with hip fracture from five acute care facilities participating in the Baltimore Hip Study

(a) An Exercise Trainer component which includes regular home visits by an exercise trainer to implement an exercise program with patients (b) A Plus component only which includes motivational interventions but without an exercise trainer with exercise (c) The full Exercise Plus program, which includes the Plus Component (motivational intervention) and the Exercise Trainer component (d) Routine care

Follow-up: 2, 6 and 12 months. Outcomes include: measures of function, muscle strength, physical activity, fear of falling, falls, fall-related injuries, psychological well-being, overall health status, exercise behaviour, adherence, self-efficacy expectations, outcome expectations.

Started: 2000 Proposed end date: 2004 (revised target of 210 patients reached early 2004)

Assistant Professor Barbara Resnick School of Nursing and Medicine University of Maryland Baltimore MD 21201 USA Email: [email protected]

Extensaccourationalreadpublis(2002fundedNationInstituAgingNationInstituHealth Informof triareceivBarbaResnic9/2/20

Outcomes sought

(1) Fracture healing complications. (a) Surgical complications of fixation within the follow-up period of the study. This includes non-union of the fracture (the definition of non-union is that used within each individual study, and this outcome includes early re-displacement of the fracture), avascular necrosis and other complications as detailed in each individual study. (b) Re-operation (within the follow-up period of the study).

(2) Post-operative course and complications. (a) Any medical complication as detailed in each individual study. This includes pneumonia, thromboembolic complications (deep vein thrombosis or pulmonary embolism) and other complications as listed. (b) Length of hospital stay (in days). (c) Time until mobilisation and regain of muscle power. (d) Post-operative walking ability and gait assessment.

(3) Anatomical restoration. (a) Shortening (more than 2 centimetres). (b) Varus deformity. (c) External rotation deformity (more than 20 degrees).

(4) Final outcome measures. (a) Mortality (within the follow-up period of the study). (b) Pain (persistent pain at the final follow-up assessment). (c) Return to living at home.

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Table 02 Search strategies for CINAHL, EMBASE and CENTRAL

Table 03 Methodological quality assessment criteria

(d) Return of mobility, use of walking aids. (e) Other functional outcomes as listed in each study. (f) Health related quality of life measures.

CINAHL (OVID WEB) EMBASE (OVID WEB) CENTRAL

1. exp Hip Fractures/ 2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw. 3. or/1-2 4. Rehabilitation/ or Early ambulation/ or Physical therapy/ or Gait Training/ or Therapeutic Exercise/ or Muscle Strengthening/ 5. and/3-4 6. exp Clinical Trials/ 7. exp Evaluation Research/ 8. exp Comparative Studies/ 9. exp Crossover Design/ 10. clinical trial.pt. 11. or/6-10 12. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw. 13. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw. 14. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw. 15. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw. 16. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw. 17. or/12-16 18. or/11,17

1. exp Hip Fracture/ 2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw. 3. or/1-2 4. exp Locomotion/ or Limb Movement/ or "Movement (Physiology)"/ 5. Physiotherapy/ or exp Kinesiotherapy/ or Rehabilitation/ or Mobilization/ 6. ((early or delayed) adj (weight bearing or mobili$)).tw. 7. ((quadriceps or muscle or strength or gait) adj (training or retraining)).tw. 8. or/4-7 9. and/3,8 10. exp Randomized Controlled trial/ 11. exp Double Blind Procedure/ 12. exp Single Blind Procedure/ 13. exp Crossover Procedure/ 14. Controlled Study/ 15. or/10-14 16. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw. 17. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw. 18. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw. 19. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw. 20. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw. 21. or/16-20 22. or/15,21 23. limit 22 to human 24. and/9,23

#1 MeSH descriptor Hip Fractures explode all trees in MeSH products #2 ((hip* or ((femur* or femoral*) near (neck or proximal))) near fracture*) in Record Title or ((hip* or ((femur* or femoral*) near (neck or proximal))) near fracture*) in Abstract in all products #3 (#1 OR #2) #4 MeSH descriptor Gait explode all trees in MeSH products #5 MeSH descriptor Movement, this term only in MeSH products #6 MeSH descriptor Locomotion explode all trees in MeSH products #7 MeSH descriptor Physical Therapy Techniques, this term only in MeSH products #8 MeSH descriptor Exercise Therapy explode all trees in MeSH products #9 MeSH descriptor Rehabilitation, this term only in MeSH products #10 MeSH descriptor Early Ambulation, this term only in MeSH products #11 ((early or delayed) next (weight bearing or mobili*)) in Record Title or ((early or delayed) next (weight bearing or mobili*)) in Abstract in all products #12 ((quadriceps or muscle or strength or gait) next (training or retraining)) in Record Title or ((quadriceps or muscle or strength or gait) next (training or retraining)) in Abstract in all products #13 (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12) #14 (#3 AND #13)

Criteria Scores

(1) Was there clear concealment of allocation?

Score 3 (and code A) if allocation clearly concealed (e.g. numbered sealed opaque envelopes drawn consecutively). Score 2 (and code B) if there was a possible chance of disclosure before allocation. Score 1 (and code B) if the method of allocation concealment or randomisation was not stated or was unclear. Score 0 (and code C) if allocation concealment was clearly not concealed such as those using quasi-randomisation (e.g. even or odd date of

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Table 04 Commentary on the methodological quality of individual trials

birth).

(2) Were the inclusion and exclusion criteria clearly defined?

Score 1 if text states which patients were included and which excluded (including type of fracture). Otherwise score 0.

(3) Were the outcomes of participants who withdrew or who were excluded after allocation described and included in an intention-to-treat analysis?

Score 1 if yes or text states that no withdrawals occurred or data are presented clearly showing 'participant flow' which allows this to be inferred. Otherwise score 0.

(4) Were the treatment and control groups adequately described at entry and if so were the groups well matched, or appropriate co-variate adjustment made?

Score 1 if at least four admission details given (e.g. age, sex, pre-injury mobility, function score, mental test score, fracture type, type of surgery) with either no important difference between groups or appropriate adjustment made. Otherwise score 0.

(5) Were the care programmes other than the trial options identical?

Score 1 if text states they were or this can be inferred. Otherwise score 0.

(6) Was compliance assessed with documentation of patients' actual ambulatory function (such as weight bearing)?

Score 1 if yes. Otherwise score 0.

(7) Were all the outcome measures clearly defined in the text with a definition of any ambiguous terms encountered?


(8) Were the outcome assessors blind to assignment status?

Score 1 if assessors of anatomical restoration, pain and function at follow up were blinded to treatment outcome. Otherwise score 0.

(9) Was the timing of outcome measures appropriate?

A minimum of 12 months follow up for all surviving participants. Score 1 if yes. Otherwise score 0.

(10) Was loss to follow up reported and if so were less than 5% of participants lost to follow up?


Study ID Commentary

Baker 1991

This was a quasi-randomised trial based on alternate patient allocation at the time of admission. There remains a possibility of allocation concealment in that the patient was allocated "sight unseen". There was lack of information on the type of fractures treated, method of treatment, baseline patient characteristics, compliance and blinding of outcome assessors. Follow up was for only the duration of the patient admission with no attempt to determine if the treatment regimen had any effect after hospital discharge. There was insufficient information to determine whether an intention-to-treat analysis was done.

Binder 2004

Randomisation was based on a computer generated algorithm but there was no clear indication of allocation concealment. Otherwise, trial methodology, patient characteristics, participant flow and outcomes were very well documented. Follow-up assessment was at six months and five of the 90 participants were lost to follow up. The last observation for these five participants was carried forward and an intention-to-treat analysis was conducted with data for the whole trial population. There was blinding of outcome assessors but not for subjective outcomes as this is clearly not possible.

Graham 1968

The method of randomisation was not stated, although there was stratification by age (by decade, 56 to 95 years). There was a lack of information on comparability of baseline characteristics and care programmes, and blinding of outcome assessors. Major methodological flaws of the trial were the incomplete long-term follow up (only 175 of the 273 included patients) and the lack of intention-to-treat analysis. Trial recruitment and randomisation were at hospital admission, but only those 273 patients who were judged as being suitable, in that they could be expected to walk, at the two weeks clinical assessment were included in the analyses. The number of participants excluded at two weeks was not reported, and though those who were included were continued in the group allocated at randomisation, strictly speaking, intention-to-treat analysis was not carried out.

Treatment allocation was performed by an independent person using a random number system.

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Table 05 Acknowledgements for previous versions of review

Hauer 2002

Efforts were made to collect some outcome data for the four drop-outs; three of whom did not start the exercises and one who discontinued their exercises. The person performing the outcome assessment was blinded to treatment allocation. There was a two-year follow up of trial participants, however separate data for participants who had hip surgery were available only at three months after the end of the trial interventions.

Karumo 1977

Allocation concealment was not reported in this which used random numbers. Though the inclusion criteria were a displaced femoral neck fracture and age over 50 years, the implants used for some participants (9 Jewett nails, 1 Rush nail, 1 Kuntscher nail) suggest that some extracapsular fractures were included. There was a lack of information on baseline characteristics and comparability, compliance and blinding of outcome assessors. Follow up was only for three months, for mortality. Intention-to-treat analysis was not done since the results for 13 participants with inadequate follow up were not presented.

Lamb 2002

Concealment of allocation was confirmed in this trial which used sealed, numbered and opaque envelopes that were opened sequentially; there was also stratification by pre-injury mobility. Strictly, intention-to-treat analysis was not done as the baseline data were not provided for three people who were excluded; there was also no indication that these participants were followed up. Various measures were taken to ensure assessor blinding. Follow up was for only 13 weeks.

Lauridsen 2002

Randomisation using consecutively drawn numbered sealed opaque envelopes was described by the lead investigator on request for further information of trial methods. There was a lack of information on care-programme comparability and compliance. Though Lauridsen 2002 scored for assessor blinding, it is notable that the blinded evaluation was done after non-blinded assessment of whether a trial participant had reached a threshold level of functional capacity. Follow up was only up to discharge from hospital.

Mangione 2005

Randomisation involved a list of computer generated random numbers but there was no clear indication of allocation concealment. At baseline there were some between-group differences, which may have been clinically significant. In particular, the time from surgery to the start of the study was around seven weeks more in the two exercise groups compared with the control group (19.4 versus 19.7 versus 12.6 weeks). Six of the eight people who were lost to follow up were from the resistance training group, which raises the possibility of bias. Other aspects of study design were clearly reported and the trial appears to have been well conducted, including blinding of outcome assessors.

Mitchell 2001

Trial methodology, patient characteristics and participant flow were well documented. Allocation concealment was very likely in this trial since the sealed envelopes containing the randomly generated group allocation were independently held by a third party who was not otherwise involved in the trial. There was, however, no blinded assessment of outcome. Only 44 out of the 80 trial participants completed the final assessment at 16 weeks. Of the 36 participants whose data were missing at 16 weeks, seven had died, 13 had developed a new co-morbidity precluding assessment and 16 had either refused to be assessed or were unavailable.

Sherrington 1997

The lead trialist confirmed that the randomisation list, generated using a random numbers table, used for group allocation was not concealed. Though the numbers in the treatment groups at baseline were provided, the post-randomisation exclusion of two participants meant that intention-to-treat analysis was not done. Baseline characteristics were not comparable: there was a statistically significantly higher number of males in the intervention group (8 versus 1). There was a lack of information on care-programme comparability. Compliance was only noted in the intervention group. There was no assessor blinding. Follow up was for one month only.

Sherrington 2003

Concealment of allocation was likely but not guaranteed in this trial, where opaque pieces of paper were used to hide individual's group allocation. Intention-to-treat analysis was done and a participant flow diagram provided. There was no assessor blinding. Follow up was for only two weeks.

Sherrington 2004

Trial methodology, patient characteristics, participant flow and outcomes were well documented. Allocation concealment was considered very likely in this trial where the sealed opaque and numbered envelopes were only opened when the consent form was signed. There was no blinded assessment of outcome. Trial participants were only followed up for four months; the minimum duration of the exercise programmes. As well as the loss of data from the seven participants who refused assessment at follow up and the five who died, data were missing for three to six others depending on the functional outcome reported.

Tsauo 2005

The method of randomisation was not described. However, inclusion and exclusion criteria and outcomes measures were clearly defined. There was no blinded assessment of outcome. Baseline and six-month follow-up data were only available for 25 of the 54 trial participants and an intention-to-treat analysis was not carried out. The authors reported that the number and characteristics of the 25 participants (four others were excluded for low compliance) lost to follow up were similar between the two groups.

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R E F E R E N C I A S

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Baker 1991 {published data only}

Baker PA, Evans OM, Lee C. Treadmill gait retraining following fractured neck-of-femur. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991;72(9):649-52.

Binder 2004 {published data only}

Binder EF. Effects of exercise on markers of inflammation in skeletal muscle in elderly hip fracture patients. National Library of Medicine 2001; website: http://ClinicalTrials.gov/ (accessed 14 Nov 2006).

* Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292(7):837-46.

Binder EF, Sinacore DR, Schechtman KB, Brown M. Effects of intensive exercise after hip fracture: results from a randomised, controlled trial [Abstract]. Journal of the American Geriatrics Society 2003;51(Suppl 4):S232.

Graham 1968 {published data only}

Abrami G, Stevens J. Early weight bearing after internal fixation of transcervical fracture of the femur. Preliminary report of a clinical trial. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1964;46(2):204-5.

* Graham J. Early or delayed weight-bearing after internal fixation of transcervical fracture of the femur. A clinical trial. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1968;50(3):562-9.

Hauer 2002 {published and unpublished data}

Hauer K. personal communication March 5 2004.

Hauer K, Pfisterer M, Schuler M, Bartsch P, Oster P. Two years later: A prospective long-term follow-up of a training intervention in geriatric patients with a history of severe falls. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003;84(10):1426-32.

Hauer K, Rost B, Rutschle K, Opitz H, Specht N, Bartsch P, et al. Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49(1):10-20.

* Hauer K, Specht N, Schuler M, Bartsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing 2002;31(1):49-57.

Oster P, Hauer K, Specht N, Rost B, Baertsch P, Schlierft G. Muscle strength and coordination training for prevention of falls in elderly patients [Kraft- and Koordinationstraining zur

Acknowledgements

We thank the following for their comments and help at editorial review of the first version: Prof William Gillespie, Prof Harley Gray (external referee: review only), Mr Peter Herbison (review only), Prof James Hutchison (external referee: protocol only), Prof Rajan Madhok, Ms Leeann Morton, Prof Gordon Murray (protocol only), Mr Anthony Pohl (external referee: review only) and Prof Marc Swiontkowski. We also thank Ms Hilda Bastian for her help with the Synopsis. For the first and second updates, we thank Mrs Lesley Gillespie for her help with the search strategy and trial retrieval, and Ms Leeann Morton and Prof William Gillespie for their help at editorial review. We thank Dr Yvonne Dynan for her contribution to the first two versions of the review and Ms Pernille Jensen for checking over a study report in Danish. Helen Handoll's work on the first two versions of the review was supported by the Chief Scientist Office, Department of Health, The Scottish Office, UK. For the third update, we thank Mrs Lesley Gillespie for her help with the search strategy, trial retrieval and final editorial checks, Ms Judy Sherrington for proof reading, Prof William Gillespie, Mr Peter Herbison, Ms Janet Wale and Meghan Donaldson (external referee) for their feedback and help at editorial review.

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Sturzpravention in Alter]. Zeitschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie 1997;30:289-92.

Karumo 1977 {published data only}

Karumo I. A randomized trial of postoperative physiotherapy after meniscectomy and fractures of the femoral neck and shaft [thesis]. Helsinki: University of Helsinki, 1978.

* Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 1977;66(3):170-6.

Lamb 2002 {published data only}

Lamb SE, Grimley Evans J, Morse RE, Trundle H. A randomised placebo controlled and double blind study of neuromuscular stimulation to improve mobility in the first three months after surgical fixation for proximal femoral fracture [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1998;80(Suppl II):172.

* Lamb SE, Oldham JA, Morse RE, Evans JG. Neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle after hip fracture: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;83(8):1087-92.

Lauridsen 2002 {published data only}

* Lauridsen UB, de la Cour BB, Gottschalck L, Svensson BH. Intensive physical therapy after hip fracture. Danish Medical Bulletin 2002;49(1):70-2.

Lauridsen UB, de la Cour BB, Gottschalck L, Svensson BH. Intensive physical therapy after trochanteric femoral fracture. A randomized clinical trial [Intensiv fysisk traening efter hoftenaer femurfraktur. En randomiseret klinisk undersogelse]. Ugeskrift for Laeger 2002;164(8):1040-4.

Mangione 2005 {published data only}

* Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home. Physical Therapy 2005;85(8):727-39.

Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. The effects of agressive home exercise in patients post hip fracture. In: 56th Annual Scientific Meeting of the Gerontological Society of America; 2003 Nov 21-25; San Diego, California. 2003.

Mangione KK, Tomlinson S, Craik RL. Physical therapist interventions to optimize physical performance in patients after hip fracture. Journal of Geriatric Physical Therapy 2001;24(3):17.

Mitchell 2001 {published and unpublished data}

Martin BJ. Randomised, controlled trial of additional quadriceps strength training in patients rehabilitating after a proximal femoral fracture. The National Research Register Issue 2, 2001. Oxford: Update Software .

* Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomised controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture. Clinical Rehabilitation 2001;15(3):282-90.

Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomised controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture [abstract]. Age and Ageing 1999;28(Suppl 2):81.

Sherrington 1997 {published and unpublished data}

Sherrington C. personal communication January 15 2004.

Sherrington C. personal communication March 24 2004.

* Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomised controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1997;78(2):208-12.


Sherrington C. personal communication January 15 2004.

Página 35 de 48


* Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomised trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Australian Journal of Physiotherapy 2003; Vol. 49, issue 1:15-22.

Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. The effects of exercise on physical ability following fall-related hip fracture: two randomised controlled trials. In: Proceedings of the Australian Physiotherapy Association 7th International Physiotherapy Congress; 2002 May 25-28; Sydney. 2002.


Sherrington C. personal communication February 9 2004.

Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomised controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after hip fracture and completion of usual care [Abstract]. In: XVIth conference of the International Society for Postural and Gait Research; 2003 March 23-27; Sydney (Australia). http://www.powmri.unsw.edu.au/ispg2003/ (accessed 24/07/03).

* Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2004;85(5):710-6.

Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. The effects of exercise on physical ability following fall-related hip fracture: two randomised controlled trials. In: Proceedings of the Australian Physiotherapy Association 7th International Physiotherapy Congress; 2002 May 25-28; Sydney (Australia). 2002.

Tsauo 2005 {published data only}

Tsauo J-Y, Leu W-S, Chen Y-T, Yang R-S. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;86(10):1953-7.

* Indica la publicación principal para el estudio

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Allegrante 2001

Allegrante JP. Improving functional recovery after hip fracture. National Library of Medicine 2001; website: http://ClinicalTrials.gov/ .

Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, Cornell CN. High-intensity exercise training following hip fracture. Topics in Geriatric Rehabilitation 2005;20(4):273-84.

* Ruchlin HS, Elkin EB, Allegrante JP. The economic impact of a multifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hip fracture patients. Arthritis Care & Research 2001;45(5):446-52.

Barber 2002

Barber M, Braid V, Mitchell SL, Martin BJ, Grant SJ, Granat M, et al. Electrical stimulation of quadriceps during rehabilitation following proximal femoral fracture [Abstract]. Age and Ageing 2001;30(Suppl 2):19.

* Barber M, Braid V, Mitchell SL, Martin BJ, Grant SJ, Scott DJ. Electrical stimulation of quadriceps during rehabilitation following proximal femoral fracture. International Journal of Rehabilitation Research 2002;25(1):61-3.

Braid 2001

Braid V. personal correspondence March 3 2004.

* Braid V, Barber M, Mitchell SL, Martin BJ, Grant SJ, Granat M, et al. Proximal femoral fracture: A randomised controlled trial of electrical stimulation [abstract]. In: Extending the boundaries. Congress and Exhibition of The Chartered Society of Physiotherapy. Proceedings Book; 2001 Oct 19-21; Birmingham (UK). London: The Chartered Society of Physiotherapy, 2001:15.

Braid V, Barber M, Mitchell SL, Martin BJ, Grant SJ, Granat M, et al. Proximal femoral fracture rehabilitation: A randomised controlled trial of electrical stimulation of the quadriceps [abstract].

Página 36 de 48


Age and Ageing 2002;28(Suppl 1):28.

Mitchell S. A randomised, controlled trial of electrical stimulation of the quadriceps in patients rehabilitating after a proximal femoral fracture. In: The National Research Register Issue 2, 2001. Oxford: Update Software .

Crotty 2002

Crotty M, Whitehead C, Finucane P, Gray S. Rehabilitation in the home for patients with fractured neck of the femur [Project No: 0130]. http://www.cas.flinders.edu.au/sanra/research/proj0130.html [accessed 6 December 2001] .

Crotty M, Whitehead C, Miller M, Gray S. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based therapy for hip fracture: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2003;84(8):1237-9.

* Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2002;16(4):406-13.

Hesse 2003

Hesse S, Werner C, Seibel H, von Frankenberg S, Kappel E-M, Kirker S, et al. Treadmill training with partial body-weight support after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003;84:1767-73.

Johnston 1995

Johnston J. Evaluation of early home rehabilitation program for geriatric patients with hip fractures. Hong Kong Health Services Research Fund (archived register); website: http://www.controlled-trials.com/ (accessed: 12 July 2001) .

Kishida 2001

Kishida Y, Sugano N, Sakai T, Nishjj T, Haraguchi K, Ohzeno K, et al. Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty. International Orthopaedics 2001;25(1):25-8.

Kuisma 2002

Johnston J. Study of the outcomes of three types of physiotherapy services in Hong Kong. Hong Kong Health Services Research Fund register; website: http://www.controlled-trials.com/ (accessed: 12 July 2001) .

* Kuisma R. A randomised, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clinical Rehabilitation 2002;16(5):553-61.

Lehmann 1961

Lehmann JF, Fordyce WE, Rathbun LA, Larson RE, Wood DH. Clinical evaluation of a new approach in the treatment of contracture associated with hip fracture after internal fixation. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1961;42:95-100.

Licciardone 2004

Licciardone JC, Stoll ST, Cardarelli KM, Gamber RG, Swift Jr JN, Winn WB. A randomized controlled trial of osteopathic manipulative treatment following knee or hip arthroplasty. The Journal of the American Osteopathic Association 2004;104(5):193-202.

Maltby 2000

Harper WM. personal communication March 2 2004.

Maltby SJ. personal communication July 21 2000.

* Maltby SJ. Can biofeedback influence standing asymmetry, perceived confidence and gait following hip fracture?. The National Research Register Issue 2, 2001. Oxford: Update Software .

Página 37 de 48


Shyu 2005

Shyu YI, Liang J, Wu CC, Su JY, Cheng HS, Chou SW, et al. A pilot investigation of the short-term effects of an interdisciplinary intervention program on elderly patients with hip fracture in Taiwan. Journal of the American Geriatrics Society 2005;53(5):811-8.

Tinetti 1999

Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, Williams CS, Pollack D, Garrett P, et al. Home-based multicomponent rehabilitation program for older persons after hip fracture: a randomized trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1999;80(8):916-22.

Citaciones aguardando evaluación

Miller 2006

* Miller MD, Crotty M, Whitehead C, Bannerman E, Daniels LA. Nutritional supplementation and resistance training in nutritionally at risk older adults following lower limb fracture: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2006;20(4):311-23.

Estudios en andamiento

Cameron 2004

Cameron IC. personnal communication March 1 2002.

Resnick 2002

Resnick B. personal communication February 9 2004.

Resnick B. Testing the Exercise Plus Program following hip fracture. http://www1.od.nih.gov/behaviorchange/projects/maryland.htm (accessed 10/01/04) .

* Resnick B, Magaziner J, Orwig, D, Zimmerman S. Evaluating the components of the Exercise Plus Program: rationale, theory and implementation. Health Education Research 2002;17(5):648-58.

Referencias adicionales

Abrami 1964

Abrami G, Stevens J. Early weight bearing after internal fixation of transcervical fracture of the femur. Preliminary report of a clinical trial. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1964;46(2):204-5.

Avenell 2006

Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(4).

Cameron 2000

Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4(2):i-iii, 1-102.

Cameron 2004a

Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004 .

Gillespie 2004

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for

Página 38 de 48


preventing falls in elderly people (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004 .

Higgins 2003

Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Higgins 2005

Higgins JPT, Green S, editors. Highly sensitive search strategies for identifying reports of randomized controlled trials in MEDLINE. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]; Appendix 5b. In: The Cochrane Library 2005, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd .

Lamb 1998

Lamb SE, Grimley Evans J, Morse RE, Trundle H. A randomised placebo controlled and double blind study of neuromuscular stimulation to improve mobility in the first three months after surgical fixation for proximal femoral fracture [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1998;80(Suppl II):172.

Latham 2004

Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C. Progressive resistance strength training for physical disability in older people (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004 .

RevMan 2003

The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). Version 4.2 for Windows. Oxford, England: The Cochrane Collaboration 2003.

Sherrington 2004a

Sherrington C. personal communication June 21 2004.

SIGN 2002

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. No. 56. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh, UK: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/56/index.html (accessed 20 Oct 2006) 2002.

Referencias a otras versiones de esta revisión

Handoll 2003

Handoll HHG, Parker MJ, Sherrington C. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2003 .

Handoll 2004

Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2004 .

Parker 1999

Parker MJ. Early weight bearing and mobilisation after internal fixation of intracapsular proximal femoral fractures in adults (Protocol for a Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1999;(3).

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G R Á F I C O S

Gráficos y tablas

Para ver una tabla o gráfico clicar en el índice el título de la tabla

01 Levantamiento de peso temprano versus tardío

Medida de resultadoNúmero de

estudiosNúmero de

participantesMétodos estatísticos

Tamaño del efecto

01 Mortalidad Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Pseudoartrosis (fracaso de la fijación)

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%


03 Necrosis avascular Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%


04 Resultado desfavorable (muerte, fracaso o infección)



02 Fisioterapia intensiva versus habitual


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Fuerza muscular del aductor (kp) a las nueve semanas

Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


02 Complicación ortopédica (como motivo para el retiro del ensayo)



03 Duración de la estancia hospitalaria (días)



04 No se completó el programa de entrenamiento



05 Retiro del ensayo por el paciente



03 Ejercicios con levantamiento de peso versus ejercicios sin levantamiento de peso


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Incapacidad total de caminar o sin dos bastones o un andador



02 Incapaz de realizar una elevación lateral sin apoyo o con el apoyo de una mano



03 Parámetros de la marcha Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


04 Puntuación Physical Performance and Mobility Examination (0: fallo a 12: puntuación más alta)



05 Medidas de fuerza (newtons) Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


Diferencia de medias Totales no

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06 Equilibrio ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%

seleccionados

07 Calificación subjetiva del dolor, riesgo de caídas, equilibrio, calidad del reposo y salud general



08 Problemas de fijación de la fractura



09 Duración total de la estancia hospitalaria (días)



10 Percepción del participante acerca de los programas de ejercicios



04 Programa de entrenamiento del cuádriceps


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Potencia de los extensores de la pierna (vatios)





05 Entrenamiento de la marcha en pasarela rodante versus entrenamiento de la marcha convencional


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 No logra recuperar la movilidad anterior a la fractura



02 Velocidad de la marcha (metros/minuto)



06 Estimulación neuromuscular versus placebo


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 No logra recuperar la movilidad anterior a la fractura



02 Incapaz de parase "primero sobre una pierna y luego sobre la otra" (inestabilidad postural)



03 Velocidad de la marcha (velocidad de la marcha mayor a 15,25 metros) (metros/segundo)



04 Potencia de los extensores de la pierna (vatios / kilogramo)



05 Dolor (escala de 6 puntos: 6 = dolor intensivo constante)



07 Entrenamiento físico intensivo versus actividades de placebo (iniciados después del alta)


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

Diferencia de medias

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01 Parámetros de la marcha ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


02 POMA (Performance orientated mobility assessment [Evaluación de la movilidad orientada al rendimiento]) de Tinetti



03 Pérdida de la independencia social Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%


Medidas de rendimiento funcional Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


05 Pruebas de rendimiento funcional Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


06 Medidas de fuerza Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


07 Equilibrio Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


08 Evaluación del estado subjetivo / emocional, caídas, equilibrio y general



09 Cumplimiento Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


08 Fisioterapia domiciliaria versus programa de ejercicios domiciliario no supervisado


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Marcha: velocidad de la marcha (m/min.)



02 Nivel funcional Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


03 Fuerza a los 6 meses Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


04 Amplitud de movimiento: Amplitud de flexión de la cadera (grados)



05 Calidad de vida Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


06 Complicaciones Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%


09 Fisioterapia intensiva supervisada y entrenamiento con ejercicios versus ejercicios domiciliarios de baja intensidad


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Modificación de la puntuación de la Physical Performance Test a los 6 meses (0: peor a 36: mejor)



02 Se mantuvo la necesidad de un dispositivo de apoyo



Página 42 de 48


03 Marcha: velocidad de la marcha rápida (m/min.)



04 Equilibrio a los 6 meses Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


05 Fuerza (kg) extensión de la rodilla en el lado fracturado (pie/libra)



06 Estado funcional y actividades de la vida diaria a los 6 meses



07 Calidad de vida a los 6 meses Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


08 Retiro de los participantes del estudio



10 Entrenamiento de resistencia de alta intensidad o aeróbico domiciliario versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Marcha a las 12 semanas Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


02 Capacidad funcional: SF-36 Función física (0 a 100: mejor)



03 Fuerza (kg) fuerza máxima isométrica voluntaria de la extremidad inferior (kg)



11 Entrenamiento de resistencia de alta intensidad domiciliario versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto









12 Entrenamiento domiciliario aeróbico versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto









Página 43 de 48


13 Entrenamiento domiciliario de resistencia de alta intensidad versus entrenamiento aeróbico


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto









14 Programa de ejercicios domiciliarios (iniciados a las 22 semanas) versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Movilidad Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%







04 Pruebas de rendimiento funcional










08 Sufrió al menos una caída durante el período de intervención (cuatro meses)





15 Programa de ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso (iniciado a las 22 semanas) versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto








Página 44 de 48

















16 Programa de ejercicios domiciliarios sin levantamiento de peso (iniciado a las 22 a semanas) versus control


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto























17 Programa de ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso versus sin levantamiento de peso (iniciado a las 22 semanas)


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto





Página 45 de 48


C A R Á T U L A



















10 Participación y percepción del participante acerca de los programas de ejercicios



18 Programa de ejercicios domiciliarios (iniciado a los siete meses)


estudiosNúmero de


Tamaño del efecto

01 Incapacidad para realizar la prueba de levantamiento de peso sin apoyo con las manos





03 Fuerza (kg) Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


04 Equilibrio (control postural) Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) del IC del 95%


05 Calificación subjetiva del equilibrio y riesgo de caídas



Estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos

Autores Handoll HHG, Sherrington C

Contribuciones de los autores

Martyn Parker inició y diseñó la revisión y compiló la primera versión de la misma. Helen Handoll localizó los estudios de la revisión, verificó el ingreso de los datos y redactó nuevamente y completó de forma crítica el primer borrador. Tres revisores, Yvonne Dynan, Helen Handoll y Martyn Parker realizaron de forma independiente la evaluación de la calidad y la extracción de los datos de los ensayos incluidos.

La primera actualización la comenzó y redactó Martyn Parker. Helen Handoll localizó los estudios de la revisión, verificó el ingreso de los datos, estableció contacto con algunos de los autores de los ensayos y redactó nuevamente y completó de forma crítica el primer borrador. Los tres revisores mencionados anteriormente realizaron de forma independiente la evaluación de calidad y la

Página 46 de 48


extracción de datos de los materiales del ensayo recientemente incluidos.

La segunda actualización la comenzó Martyn Parker (MP). Helen Handoll (HH) y MP localizaron los estudios de la revisión y establecieron contacto con algunos de los autores de los ensayos. HH, MP y Catherine Sherrington (CS) realizaron de forma independiente la selección de estudios y la evaluación de calidad, y la extracción de datos de los materiales del ensayo recientemente incluidos. HH completó el primer borrador, que fue verificado y corregido por los otros dos revisores.

La tercera actualización la comenzó HH. CS y HH localizaron los estudios de la revisión y establecieron contacto con los autores de los ensayos. HH, MP y CS realizaron la selección de los estudios de forma independiente. HH y MP o CS realizaron de forma independiente la evaluación de la calidad y la extracción de los datos de los ensayos recientemente incluidos. HH completó el primer borrador, que fue verificado y corregido por los otros dos revisores.

La cuarta actualización fue comenzada por HH. CS y HH localizaron los estudios de la revisión, establecieron contacto con los autores de los ensayos, realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos de los ensayos incluidos recientemente. Ambos autores trabajaron en diversas partes de la revisión, que a su vez fueron verificadas por el otro autor.

Ambos revisores son responsables de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente

1999 issue 3

Número de revisión publicada inicialmente

2000 issue 3

Fecha de la modificación más reciente

02 Agosto 2004

Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

31 Octubre 2006

Cambios más recientes Los cambios principales de la cuarta actualización de esta revisión, publicada en el número 1, 2007, se detallan a continuación. (1) La fecha de búsqueda para los ensayos se extendió hasta enero de 2006 (2) Se incluyeron tres estudios recientes (Binder 2004; Tsauo 2005; Mangione 2005), uno de los cuales estaba en espera de evaluación (Mangione 2005, formerly Mangione 2001) y otro estaba anteriormente en curso (Binder 2004, formerly Binder 2001). Los tres ensayos se realizaron después del alta hospitalaria. (3) Un estudio que estaba anteriormente en curso (Crotty 2003) se convirtió en Miller 2006 y está en espera de evaluación. (4) Un estudio (Braid 2001) clasificado anteriormente como en curso ahora se excluyó. (5) Se excluyeron dos estudios identificados recientemente (Licciardone 2004; Shyu 2005). (6) Se realizaron ajustes al texto y a las tablas para cumplir con la metodología revisada y la Guía de Estilo Cochrane (Cochrane Style Guide). (7) Se revisaron las conclusiones de la revisión para adaptarlas a los estudios nuevos. (8) Se cambió la autoría de la revisión.

Para los detalles de actualizaciones previas, consultar "Notas Publicadas".

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

31 Enero 2006

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

24 Agosto 2006

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F U E N T E S D E F I N A N C I A C I Ó N

Fuentes externas de financiación

National Health and Medical Research Council, Fellowship AUSTRALIA

Fuentes internas de financiación

University of Teesside, Middlesbrough UK

School of Physiotherapy, University of Sydney AUSTRALIA

P A L A B R A S C L A V E S

Humans; Adult ; Gait ; Hip Fractures [*rehabilitation] [surgery] ; Locomotion ; Movement ; *Movement ; Physical Therapy Modalities [*methods] ; *Physical Therapy Modalities [*methods] ; Program Evaluation ; Randomized Controlled Trials ; Weight-Bearing

Copyright: La Biblioteca Cochrane Plus

Dirección para contacto Dr Catherine Sherrington Research Fellow School of Physiotherapy University of Sydney C42 - Cumberland Campus Lidcombe Sydney NSW AUSTRALIA 2141 Teléfono +61 2 93991063 Facsímile: +61 2 93991005 E-mail: [email protected]

Número de la Biblioteca Cochrane Plus

CD001704-ES

Grupo editorial Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Código del Grupo Editorial

MUSKINJ

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