Estenosis mitral

La estenosis mitral suele

ser una secuela de la fiebre reumática y afecta de forma

principal a mujeres

. Esta valvulopatia suele tener un curso lento y progresivo

durante los primeros años posteriores a la infección, con un

periodo de latencia desde 20 hasta 40 años entre la

presencia de la fiebre reumática y el inicio de los síntomas

Estenosis mitral

En adulto, el área valvular mitral normal es de 4 a 6 cm, y se considera una

estenosis mitral cuando esta área disminuye por debajo de 2 cm

estenosis ligera entre 2 a 1.5 cm

estenosis moderada entre 1.5 a 1 cm

Cuando el área valvular mitral se reduce <1 cm se considera grave, la cual

se suele manifestar con un gradiente transmitral de 15 a 20 mm Hg

Fisiopatogenia y etiología.. Un 60 % de los casos suele

presentarse en mujeres, 25 % de

los pacientes con cardiopatía

reumática tiene estenosis mitral

pura y 40 % estenosis e

insuficiencia combinadas.

La principal causa de estenosis mitral es

la fiebre reumática, encontrándose

lesiones sugerentes de valvulopatias

reumática en 99 % de los casos durante el

cambio valvular mitral.

De forma menos frecuente la estenosis puede ser congénita,

complicación de enfermedad reumatológica ( p.ej., lupus eritematoso,

artritis reumatoide ), amiloidosis, enfermedad de Fabry y enfermedad de

whipple, etc.

4 sitios de lesión

Existen 4 sitios de lesión importante que generan fusión del aparato

valvular mitral y estenosis secundaria:

comisuras ( 30 % )

cúspides ( 15 %)

cuerdas tendinosas ( 10 % )

combinada.

Estos cambios ocasionan engrosamiento y fusión de los bordes en las valvas y

cuerdas tendinosas, así como acortamiento de las estructuras limitando la

movilidad y abertura del aparato valvular

La estenosis mitral impide que la válvula se abra apropiadamente y bloquea el flujo sanguíneo de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo.

Debido a que el área de la válvula se vuelve más pequeña, fluye menos sangre hacia el cuerpo.

La aurícula se hincha a medida que la presión se acumula y la sangre puede fluir de nuevo a los pulmones, causando un edema pulmonar.

LOS SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES DE LA ESTENOSIS MITRAL SON: DISNEA DE ESFUERZO

DISNEA PAROXÍSTICA

HEMOPTISIS

EMBOLISMO SISTÉMICO

Cuadro Clínico

Disnea de esfuerzo

Se debe a un aumento de la rigidez pulmonar, causado por edema intersticial crónico, edema y espasmo bronquial, fibrosis pulmonar,

condicionada por el aumento de la presión auricular izquierda.

Disnea paroxística

Es causada por un aumento de la presión "venocapilar" pulmonar que produce trasudado de líquido a los alvéolos y al intersticio pulmonar. Estas crisis de hipertensión venocapilar son desencadenadas por taquicardia, taquiarritmia (fibrilación auricular rápida), esfuerzo, emociones, embarazo.

se puede manifestar como disnea paroxística nocturna o como un franco edema agudo pulmonar. En los casos avanzados se presenta la ortopnea.

Hemoptisis.

se encuentra en el 25 al 50% de los casos quirúrgicos de estenosis mitral

Embolismo sistémico.

La mitad de los episodios embólicos son cerebrales y el resto se pueden presentar en arterias renales, de extremidades, mesentéricas, coronarias, etc. En ocasiones, el embolismo cerebral es el síntoma inicial del padecimiento, presentándose antes que la disnea

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los pacientes con estenosis mitral severa pueden tener una coloración eritrocianótica en la región malar.

El pulso arterial es normal en las formas ligeras o arrítmico y poco amplio en las graves.

La inspección del cuello puede mostrar plétora yugular cuando existe valvulopatía tricuspídea asociada o si se ha instalado insuficiencia cardiaca derecha.

Electrocardiograma

signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P "mitral"); en DII la onda P es ancha (más de 0.12 s) y en VI es bifásica, con su porción terminal negativa.

• La radiografía del tórax

usualmente muestra silueta cardiaca de tamaño normal y un perfil izquierdo con cuatro arcos que corresponden de arriba abajo a:

aorta pulmonar abombada, orejuela izquierda prominenteventrículo izquierdo .

Cuando existe hipertensión pulmonar importante, se observa dilatación del cono pulmonar (segundo arco del borde izquierdo de la silueta) y de las ramas, así como dilatación de ambas cámaras derechas más o menos importante.

Eco: válvula mitral calcificada y estrecha , se puede medir por

planimetría.

TRATAMIENTO

Tratamiento

Cuantificar le grado de obstrucción.

Una sola presencia de valvulopatía no es indicativa de cirugía

Se debe tener importante repercusión hemodinámica para considerar la cirugía

Si el procedimiento quirúrgico cambia favorablemente la calidad de vida del paciente y/o la sobrevida.

Valorar el riesgo quirúrgico.

El médico deberá conocer la respuesta de la función ventricular a la sobrecarga hemodinámica impuesta por la lesión valvular.

Indicación de cirugía… área valvular < 1 cm

Tratamiento

Los pacientes con asintomáticos solo requieren profilaxis para evitar la endocarditis

Sintomáticos

Diuréticos: para reducir la congestión pulmonar

Beta bloqueadores o antagonistas de calcio: para mantener la frecuencia cardiaca lo mas baja posible

La valvulotomia mitral percutánea con balón

Valvulotomia quirúrgica

La sustitución quirúrgica de la válvula mitral

Se emplean diferentes criterios para determinar el desarrollo de la cirugía

Desarrollo de los síntomas en un px con EM grave

Dx reciente en un px joven

Valvuloplastía mitral

La indicación se establece cuando se trata de una estenosis mitral apretada.

Se pasa un catéter a través de la vena femoral hasta la aurícula izquierda por medio de la vía transeptal.

Se coloca el globo en el orificio mitral y se infla a una presión de 3 atmosferas durante 15 segundos en dos o 3 ocasiones. Esto provoca que se despeguen las comisuras fusionadas. Aumenta el área valvular 1.5 a 3 cm2

Comisurotimía mitral abierta

Requiere de circulación extracorpórea y permite abrir la válvula estrecha bajo visión directa. Indicada cuando:

Paciente mayor de 35 años

Trombosis intraauricular

Calcificación valvular

Fibrilación auricular

Se obtienen buenos resultados con una baja mortalidad 2%

Substitución Mitral

Prótesis Biológica

No requieren de anti coagulación crónica. Desafortunadamente se calcifican con rapidez en niños, jóvenes y pacientes con insuficiencia renal. Buena en pacientes de 60 años que requieren un cambio de válvula mitral. La mayoría disfuncionan en 10 años por lo que tienen que ser cambiadas. Mortalidad del 5-8%

Substitución Mitral

Prótesis Mecánica. Requiere anti coagulación crónica obligada con medicamentes cumarínicos.

Permite sobrevida prolongada prácticamente sin síntomas atribuibles a la enfermedad mitral.

Problemas con la anticoagulación.