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Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado

Silvio Aguillera, M.D.

Buenos Aires, Argentina


Término inespecífico que indica cualquier cambio

agudo o crónico en el estado de vigilia, atención

o contenido mental

American College of Emergency Physicians (ACEP)


Estado mental normal:

• Apreciación exacta de la realidad

• Actuación eficaz en el ambiente

• Adaptación activa al ambiente

• Presencia de actividad útil


Presentación clínica

Alteración en el nivel

Coma

Sindrome confusional

Hiperexcitabilidad

Alteración en los contenidos

Alteración cognitiva

Trastornos de conducta


Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontáneamente 4 Obedece 6 Orientada 5

A órdenes verbales 3 Localiza dolor 5 Frases 4

Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras 3

Sin respuesta 1 Flexión anormal 3 Sonidos 2

Extensión anormal 2 Sin respuesta 1

Sin respuesta 1


Presentación clínica: sindrome confusional

Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R)

Delirium: desorden cerebral orgánico agudo, transitorio,

fluctuante y potencialmente reversible caracterizado

por una alteración global de la conciencia.


Presentación clínica: sindrome confusionalSindrome confusional agudo: diagnóstico

1. Comienzo agudo y curso fluctuante

2. Desatención (capacidad para focalizar o cambiar

atención disminuida)

3. Pensamiento desorganizado

4. Nivel de conciencia alterado

Sindrome confusional agudo: 1 + 2 + (3 ó 4)

CAM: sensibilidad del 94 al 100%especificidad del 90 al 95%


Presentación clínica: alteración cognitiva

Alteración cognitiva: diagnóstico

1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test

2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE)

3. Brief Mental Status Examination

4. Quick Confusion Scale (QCS)


Estado Mental AlteradoPresentación clínica: alteración cognitiva

Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale

1 En qué año estamos? C=1 I=0 x 2 = 2

2 En qué mes estamos? C=1 I=0 x 2 = 2

Repita esta frase y recuérdela

3 Qué hora es? C=1 I=0 x 2 = 2

4 Cuente para atrás de 20 a 1 C=2 x 1 = 21 error=1 x 12 errores o más=0

5 Diga los meses en reversa C=2 x 1 = 2

1 error=1 x 12 errores o más=0

6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto x 1 = 5

15



Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale)

Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva

Si es < 7 sustancial alteración cognitiva

Es más rápida: 141 seg vs 311 seg MMSE

Tiene muy buena correlación con MMSE (r=0.78)

Influyen la edad y la educación



Evaluación de las actividades diarias (EAD)

Pfeffer RI et alJ Gerontol 198237:323-329

Recuerda eventos y conversaciones recientesRecuerda recuniones, ocasiones familiares, etc.Presta atención y discute TV, libros o revistasPrepara alimentosCalienta agua, Hace café.Compra solo vestimentas o necesidades del hogarJuega juegos de habilidades


Escala de coma de Glasgow15 < 15

QCS CAM EAD

CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia

CAM negativo + QCS alterado + EAD normal = Alteración cognitiva moderada (sin delirium)

CAM positivo = Delirium (SCAgudo)

CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresión


Presentación clínica: errores

Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=74)Sensibilidad: 38% Especificidad: 90%

Hustey F et al Ann Emerg Med 2003 41:678-684

Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=43)Sensibilidad: 35.3% Especificidad: 98.5%

Elie M. et al CMAJ 2000 163(8):977-81

Hustey F et al Ann Emerg Med 2002 39:248-253

Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=35)Sensibilidad: 25% Especificidad: 90%


Presentación clínica: errores

Inadecuado examen estado mental (100%)

Inadecuado examen físico (43.8%)

Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%)

Falla en obtener una historia disponible (34.4%)

Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%)

Falla en obtener neuroimágenes (3.1%)

Reeves R. et al Am J Emerg Med 2003 18:390-393


Frecuencia en Servicios de Emergencias

4% al 10%


Distribución por edad

William Kanich et alAm J Em Med 2002 20:614


Normal

Nivel de alteración

Tiempo26/09


Neuro ló gica28%

To xico ló gica21%Trauma

14%

P s iquiá trica14%

Infecc io s a10%

Metabó lica5%

P ulmo nar3%

Onco ló gica3%

Otras3%

William Kanich et alAm J Em Med 2002 20:614

Etiología

Toxicología

Alcohol

CO

Metales pesados

Opiáceos

Hipnóticos

Antidepresivos

Antiarrítmicos

Anticolinérgicos

Anticonvulsivantes

Antibióticos

Neurológicas

Isquemia cerebral

Hemorragia cerebral

Encefalitis

Meningitis

Psiquiatricas

Psicosis funcional

Depresión grave

Infecciosas

Sepsis

Infección urinaria

Neumonía

Metabólicas

Alt. electrolitos

Alt. endocrinas

Uremia

Encef. hepática


Etiología

A

E

I

O

U

T

I

P

O

S

ALCOHOL

EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA)

OPIACEOS (U OTRAS DROGAS)

UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS

TRAUMA DE CRANEO

INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION

PSIQUIATRICOS

OTRAS

SHOCK


EMA

ACVSepsis

Alcohol

Medicamentos

Traumatismo

Depresión

Hiponatremia

Meningitis

Hipoglucemia

CONeumonía


Evaluación

1. Historia de enfermedad actual

2. Medicación que ingiere habitualmente

3. Examen estado de conciencia

3.1. nivel de conciencia

3.2. contenido de conciencia

4. Examen físico

4.1. signos vitales

4.2. examen neurológico

4.3. examen físico completo

5. Examenes complementarios


1. Examen físico

1.1. signos vitales: hipertensión arterial, hipertermia,

bradicardia, taquicardia, hipoventilación, hipotermia

1.2. examen neurológico: déficit focal motor o sensitivo, asterix,

rigidez, alteraciones pupilares, signos meníngeos, aliento(alcohólico, urémico, acetona), edema de papila o hemorragiaretinal en fondo de ojo

1.3. examen físico completo: signos de trauma, lesiones dérmicas,

visceromegalias

Evaluación


Examenes complementarios

1. Laboratorio:

1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales1.2. Especiales: toxicología-COHgb-hepáticas-tiroides-cortisol

2. Diagnóstico por imágenes:

2.1. Rx tórax2.2. Rx de cráneo2.3. TAC

3. ECG

4. PL

5. EEG

Evaluación


Enfoque terapéutico

Enfoque general Enfoque particular

ABCOxígenoAcceso IVTrauma?: CC

Cocktel de coma

PIC aumentadaConvulsionesOrgano específicoExcitación


Dextrosa hipertónica

Tiamina

Naloxona

Flumazenil

Cocktel de coma


Aumenta osmolaridad

Hiperkalemia

Aumenta isquemia cerebral

Dextrosa hipertónica

Test previo a administración

Test previo

SiNo

< 60 mg%

D/A 50%

60-100 mg%

Sin foco


Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo)

Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones , arritmias, PCR

Sindrome de abstinencia: agitación, náuseas, vómitos, diarrea,

piloerección, lagrimeo, rinorrea.

Naloxona


Evento Cantidad de eventos725(45%)/1192

Confusión 235 (32%)

Cefalea 157 (22%)Náuseas/vómitos 55 (9%)Agresividad 52 (8%)Taquicardia 47 (6%)Temblores 33 (5%)Convulsiones 27 (4%)Sudoración 24 (3%)Otras 64 (10%)

Naloxona

Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23


Depresión del SNC o respiratoria

Baja probabilidad de adicción

Baja probabilidad de polidrogas

Naloxona

Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis máxima de 2.4 mg)

Sospecha de adicción: 0.1 mg a 0.2 mg IV


Flumazenil


Flumazenil: efectos adversos

Sindrome de abstinencia: agitación, miedo,temblor y convulsiones.

Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricíclicos,

carbamazepina, y otros proconvulsivantes)

Grupo de riesgo: intoxicación con tricíclicos

antecedentes de convulsiones

ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo

Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735


Flumazenil

Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV


EMA

ABCO2-Vía IV-MonitorTrauma: CC

¿Cocktel de coma?

¿Hipertermia?

¿Signos focales?

Test de laboratoriogeneralesespecíficos

¿Diagnóstico específico?

TAC cerebral¿PL?

Trat específico: glucosa, naloxona, flumazenil

Considerar meningitis. ATB

TAC cerebral

Positiva Si Trat específicoNo

Trat específico


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