CONVERSATORIOCONVERSATORIO

Concepto de Conciencia y Sustratos Concepto de Conciencia y Sustratos Anatómicos que integran la Anatómicos que integran la ConcienciaConciencia

Niveles de alteración de la Niveles de alteración de la Conciencia: Confusión, Somnolencia, Conciencia: Confusión, Somnolencia, Sopor y Coma (definiciones)Sopor y Coma (definiciones)

EtiologíaEtiología DiagnósticoDiagnóstico ManejoManejo

LA CONCIENCIALA CONCIENCIA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN:: La conciencia es el proceso La conciencia es el proceso

fisiológico en el cual el individuo fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.mismo y de su entorno.

Estructuras Anatómicas Estructuras Anatómicas InvolucradasInvolucradas

Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar.

SISTEMA DE ALERTASISTEMA DE ALERTA::

A) La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales: SUSTANCIA RETICULAR ACTIVADORA ASCEDENTE (SRAA).

B) SRAA está formada por grupos celulares y se hallan distribuidos en : MESENCÉFALO, PROTUBERANCIA, HIPOTALMO Y TÁLAMO, desde ahí se proyecta de forma difusa a la corteza; a partir de esto es activada y su correcto funcionamiento.

C) Existen dos vía anatómicas del SRAA:1. Vía Directa: se origina en DIENCÉFALICOS y se proyecta

a la corteza (intervienen varios neurotransmisores).2.Vía Indirecta: Se origina en el Mesencéfalo, releva al

Tálamo y se proyecta a la corteza.Por lo tanto: la integridad funcional y anatómica de este

sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atención.

SISTEMA DE ATENCIÓNSISTEMA DE ATENCIÓN::

Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfunción se le llama Síndrome Confusional Agudo (SCA).

-Corteza Prefrontal atención motora.-Corteza Cingulada aspectos emocionales

de la atención.-Corteza Parietal atención sensorial.

NIVELES DE ALTERACIÓN NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIADE LA CONCIENCIA

Confusión: Estado psíquico y conductual en que la comprensión, la coherencia y la capacidad de razonamiento aparecen reducidas.

Somnolencia: Despertar fácil y casi normal; con capacidad para realizar respuestas verbales y movimientos con fines defensivos ante estímulos verbales y dolorosos.

NIVELES DE ALTERACIÓN NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIADE LA CONCIENCIA

Estupor: Despertar incompleto ante estímulos dolorosos. No hay respuesta o, si existe, es de grado mínimo ante estímulos verbales. No se obtienen respuestas verbales por parte del paciente. Desde el punto de vista motor, se mantiene la respuesta de autodefensa.

NIVELES DE ALTERACIÓN NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIADE LA CONCIENCIA

Coma: Disminución del nivel de Disminución del nivel de conciencia con ausencia de conciencia con ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre respuesta, o respuesta muy pobre ante cualquier tipo de estímulo ante cualquier tipo de estímulo externo; se diferencia del sueño externo; se diferencia del sueño fisiológico, en que la persona no fisiológico, en que la persona no puede ser despertada. Puede ser:puede ser despertada. Puede ser:

- SuperficialSuperficial- ProfundoProfundo

EETTIIOOLLOOGGÍÍAA

POR AFECTACIÓN DE LOS POR AFECTACIÓN DE LOS MECANISMOS ACTIVADORES MECANISMOS ACTIVADORES

DEL TRONCOENCÉFALODEL TRONCOENCÉFALO Causas Supratentoriales:- Hernia del Cíngulo o Subfacial- Hernia Central o Transtentorial- Hernia Uncal o Temporal Causas Infratentoriales:- Hernia hacia abajo a través del agujero

occipital (hernia de las amígdalas cerebelosas)

- Hernia Transtentorial hacia arriba

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO --

EVALUACIÓN EVALUACIÓN

ANAMNESIS,ANAMNESIS,

EXPLORACION GENERAL Y EXPLORACION GENERAL Y NEUROLOGICANEUROLOGICA

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA COMPLETACOMPLETA

Enfermedad actual. Antecedentes personales y

familiares. Factores de riesgo

EXPLORACION GENERALEXPLORACION GENERAL

Signos vitales.Signos vitales.- Vía aérea.Vía aérea.- Estado circulatorio.Estado circulatorio.- Temperatura corporal.Temperatura corporal. Piel.Piel. Cabeza y cuello.Cabeza y cuello. Boca.Boca. Tórax, abdomen y pelvis.Tórax, abdomen y pelvis.

EXPLORACION EXPLORACION NEUROLOGICANEUROLOGICA

Nivel de conciencia. Patrón respiratorio. Examen pupilar. Movimientos oculares. Exploración motora. Postura corporal.

Patrón respiratorioPatrón respiratorio

Examen pupilarExamen pupilar

Movimientos ocularesMovimientos oculares

Postura corporalPostura corporal

Pruebas Pruebas complementariascomplementarias

Hemograma, pruebas de coagulación, PCR, bioquímica general (glucosa, iones, urea, gasometría, función hepática, amonio).

Determinación de tóxicos en sangre y orina (ácido acetilsalicílico,

benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos, alcohol, etc.).

Estudio de metabolopatías en sangre, orina y LCR. Microbiología (cultivos, serologías, etc.). EEG. Fondo de ojo. Neuroimagen. Puncion lumbar.

MANEJO DEL MANEJO DEL TRASTORNO DE TRASTORNO DE

CONCIENCIACONCIENCIA

Asegurar la permeabilidad Asegurar la permeabilidad de Vía Aérea:de Vía Aérea:

El examen de la cavidad oral con retirada de El examen de la cavidad oral con retirada de prótesis y cuerpos extraños si los hubiere. prótesis y cuerpos extraños si los hubiere.

Asegurar una correcta ventilación, mediante Asegurar una correcta ventilación, mediante la colocación de una cánula orofaringea o la colocación de una cánula orofaringea o tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por minuto se debe intubar e es menor de 6 por minuto se debe intubar e hiperventilar con ambú y oxígeno.hiperventilar con ambú y oxígeno.

Si existe sospecha de traumatismo cervical Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarín cervical antes de se debe colocar un collarín cervical antes de realizar cualquier maniobra.realizar cualquier maniobra.

Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica:: En caso de parada iniciar Reanimación Cardio-En caso de parada iniciar Reanimación Cardio-

Pulmonar (RCP) Pulmonar (RCP) Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante

compresión sostenida compresión sostenida Valorar Tensión Arterial (perfusión tisular), Valorar Tensión Arterial (perfusión tisular),

frecuencia y ritmo cardiaco. Si es factible realizar frecuencia y ritmo cardiaco. Si es factible realizar E.C.G E.C.G

Canalización de dos vías venosas periféricas con Canalización de dos vías venosas periféricas con administración de volumen. Si el cuadro es administración de volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar consecuencia de una hemorragia administrar expansores plasmáticos. expansores plasmáticos.

Determinación de glucemia capilar. Si hay Determinación de glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas de 20 ml de solución de Glucosa al 50 %.de 20 ml de solución de Glucosa al 50 %.

Una vez valorada la función Una vez valorada la función cardiorrespiratoria procedemos a la cardiorrespiratoria procedemos a la

valoración neurológicavaloración neurológica 1- Escala de Glasgow1- Escala de Glasgow (menor o igual que 8 define un (menor o igual que 8 define un

estado de coma)estado de coma).. 2- 2- Situación pupilar:Situación pupilar: Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican

encefalopatía metabólica, intoxicaciones por opiáceos, y encefalopatía metabólica, intoxicaciones por opiáceos, y organofosforados. Lesiones diencenfálicas organofosforados. Lesiones diencenfálicas

Pupilas isocóricas en posición media y arreactivas: Pupilas isocóricas en posición media y arreactivas: sugieren lesiones -mesencefálicas, protuberanciales, sugieren lesiones -mesencefálicas, protuberanciales, anoxia o intoxicación por glutemida o escopolaminaanoxia o intoxicación por glutemida o escopolamina

Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: indican Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: indican lesión bulbarlesión bulbar

Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se provoca una midriasis). Su presencia indica indemnidad provoca una midriasis). Su presencia indica indemnidad del tronco encefálico.del tronco encefálico.

¿Cómo tratar al paciente ¿Cómo tratar al paciente inconsciente?inconsciente?

1.1. Si no se conoce ni se sospecha la etiología Si no se conoce ni se sospecha la etiología de la pérdida de conciencia, de la pérdida de conciencia, administraremos de forma secuencial la administraremos de forma secuencial la siguiente pauta: siguiente pauta:

TiaminaTiamina, 1 ampolla de 100 mgr i.m.. o 1 a 2 , 1 ampolla de 100 mgr i.m.. o 1 a 2 mg/Kg i.v. en bolo lento mg/Kg i.v. en bolo lento

Solución de glucosa al 50 %, 1-2 ampollas Solución de glucosa al 50 %, 1-2 ampollas de 20 ml i.v. de 20 ml i.v.

NaloxonaNaloxona : 0,01 mg /kg ( 1,5 ampollas en un : 0,01 mg /kg ( 1,5 ampollas en un paciente de 70 Kg) i.v. en bolo paciente de 70 Kg) i.v. en bolo

Flumazenil (Anexate), 0,3-0,5 mg i.v. en Flumazenil (Anexate), 0,3-0,5 mg i.v. en bolo y si la respuesta es buena continuar bolo y si la respuesta es buena continuar con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h. con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h.

2.2. En caso de situaciones criticas se podría En caso de situaciones criticas se podría poner esta pauta en cuanto se tenga una poner esta pauta en cuanto se tenga una vía intravenosa, incluso antes de realizar vía intravenosa, incluso antes de realizar una valoración neurológica:una valoración neurológica:

Si se conoce la causa, se iniciará el Si se conoce la causa, se iniciará el tratamiento específico según la patología tratamiento específico según la patología desencadenante.desencadenante.

Todo paciente que presente alteración Todo paciente que presente alteración inexplicable de la conciencia, aun cuando inexplicable de la conciencia, aun cuando se recupere, debe de ser derivado a se recupere, debe de ser derivado a centro hospitalario para su valoración. centro hospitalario para su valoración.