CONVERSATORIOConcepto de Conciencia y Sustratos Anatmicos que integran la ConcienciaNiveles de alteracin de la Conciencia: Confusin, Somnolencia, Sopor y Coma (definiciones)EtiologaDiagnsticoManejo

LA CONCIENCIA

DEFINICIN:La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno.

Estructuras Anatmicas InvolucradasPara mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencfalo, y que tiene una participacin fundamental en el despertar.

SISTEMA DE ALERTA:

A) La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales: SUSTANCIA RETICULAR ACTIVADORA ASCEDENTE (SRAA).B) SRAA est formada por grupos celulares y se hallan distribuidos en : MESENCFALO, PROTUBERANCIA, HIPOTALMO Y TLAMO, desde ah se proyecta de forma difusa a la corteza; a partir de esto es activada y su correcto funcionamiento.C) Existen dos va anatmicas del SRAA:1. Va Directa: se origina en DIENCFALICOS y se proyecta a la corteza (intervienen varios neurotransmisores).2.Va Indirecta: Se origina en el Mesencfalo, releva al Tlamo y se proyecta a la corteza.Por lo tanto: la integridad funcional y anatmica de este sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atencin.

SISTEMA DE ATENCIN:

Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfuncin se le llama Sndrome Confusional Agudo (SCA).

-Corteza Prefrontal atencin motora.-Corteza Cingulada aspectos emocionales de la atencin.-Corteza Parietal atencin sensorial.

NIVELES DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIAConfusin: Estado psquico y conductual en que la comprensin, la coherencia y la capacidad de razonamiento aparecen reducidas.

Somnolencia: Despertar fcil y casi normal; con capacidad para realizar respuestas verbales y movimientos con fines defensivos ante estmulos verbales y dolorosos.

NIVELES DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIAEstupor: Despertar incompleto ante estmulos dolorosos. No hay respuesta o, si existe, es de grado mnimo ante estmulos verbales. No se obtienen respuestas verbales por parte del paciente. Desde el punto de vista motor, se mantiene la respuesta de autodefensa.

NIVELES DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIAComa: Disminucin del nivel de conciencia con ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre ante cualquier tipo de estmulo externo; se diferencia del sueo fisiolgico, en que la persona no puede ser despertada. Puede ser:SuperficialProfundo

ETIOLOGA

POR AFECTACIN DE LOS MECANISMOS ACTIVADORES DEL TRONCOENCFALOCausas Supratentoriales:Hernia del Cngulo o SubfacialHernia Central o TranstentorialHernia Uncal o TemporalCausas Infratentoriales:Hernia hacia abajo a travs del agujero occipital (hernia de las amgdalas cerebelosas)Hernia Transtentorial hacia arriba

DIAGNSTICO - EVALUACINANAMNESIS, EXPLORACION GENERAL Y NEUROLOGICA

HISTORIA CLINICA COMPLETAEnfermedad actual.Antecedentes personales y familiares.Factores de riesgo

EXPLORACION GENERALSignos vitales.Va area.Estado circulatorio.Temperatura corporal.Piel.Cabeza y cuello.Boca.Trax, abdomen y pelvis.

EXPLORACION NEUROLOGICANivel de conciencia.Patrn respiratorio.Examen pupilar.Movimientos oculares.Exploracin motora.Postura corporal.

Patrn respiratorio

Examen pupilar

Movimientos oculares

Postura corporal

Pruebas complementarias Hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, bioqumica general (glucosa, iones, urea, gasometra, funcin heptica, amonio).Determinacin de txicos en sangre y orina (cido acetilsaliclico, benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, alcohol, etc.).Estudio de metabolopatas en sangre, orina y LCR. Microbiologa (cultivos, serologas, etc.).EEG.Fondo de ojo.Neuroimagen.Puncion lumbar.

MANEJO DEL TRASTORNO DE CONCIENCIA

Asegurar la permeabilidad de Va Area:

El examen de la cavidad oral con retirada de prtesis y cuerpos extraos si los hubiere. Asegurar una correcta ventilacin, mediante la colocacin de una cnula orofaringea o tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por minuto se debe intubar e hiperventilar con amb y oxgeno.Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarn cervical antes de realizar cualquier maniobra.

Estabilizacin Hemodinmica:En caso de parada iniciar Reanimacin Cardio-Pulmonar (RCP) Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante compresin sostenida Valorar Tensin Arterial (perfusin tisular), frecuencia y ritmo cardiaco. Si es factible realizar E.C.G Canalizacin de dos vas venosas perifricas con administracin de volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar expansores plasmticos. Determinacin de glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas de 20 ml de solucin de Glucosa al 50 %.

Una vez valorada la funcin cardiorrespiratoria procedemos a la valoracin neurolgica1- Escala de Glasgow (menor o igual que 8 define un estado de coma).2- Situacin pupilar: Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata metablica, intoxicaciones por opiceos, y organofosforados. Lesiones diencenflicas Pupilas isocricas en posicin media y arreactivas: sugieren lesiones -mesenceflicas, protuberanciales, anoxia o intoxicacin por glutemida o escopolamina Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se provoca una midriasis). Su presencia indica indemnidad del tronco enceflico.

Cmo tratar al paciente inconsciente?Si no se conoce ni se sospecha la etiologa de la prdida de conciencia, administraremos de forma secuencial la siguiente pauta: Tiamina, 1 ampolla de 100 mgr i.m.. o 1 a 2 mg/Kg i.v. en bolo lento Solucin de glucosa al 50 %, 1-2 ampollas de 20 ml i.v. Naloxona : 0,01 mg /kg ( 1,5 ampollas en un paciente de 70 Kg) i.v. en bolo Flumazenil (Anexate), 0,3-0,5 mg i.v. en bolo y si la respuesta es buena continuar con infusin continua de 0,1-0,4 mg/h.

En caso de situaciones criticas se podra poner esta pauta en cuanto se tenga una va intravenosa, incluso antes de realizar una valoracin neurolgica:

Si se conoce la causa, se iniciar el tratamiento especfico segn la patologa desencadenante.

Todo paciente que presente alteracin inexplicable de la conciencia, aun cuando se recupere, debe de ser derivado a centro hospitalario para su valoracin.