ENFERMEDAD

INFECCIÓN

ESTADO INMU

NOLÓGICO

ESTADO DE VACUNACIÓN

ESTADO NUTRICIONAL

EDAD DEL NIÑO

TBC

INDICACIONES PRÁCTICAS

• Sólo el 5-10% de los niños inmunocompetentes progresan de la infección a la

enfermedad tuberculosa

• El riesgo de progresión de la enfermedad y el riesgo de tuberculosis extrapulmonar

dependen de factores del huésped como la edad y el estado inmunológico.

• Los sitios más comunes de la infección son el pulmón y los ganglios linfáticos

superficiales, junto representa aproximadamente el 90% de la enfermedad en niños.

• Formas de progresión rápida de la enfermedad incluyen la afectación del sistema

nervioso central y tuberculosis diseminada (miliar); las posteriores complicaciones de la

tuberculosis incluyen enfermedad ósea y renal.

• Tuberculosis infantil es una enfermedad paucibacilar, con relativamente más bajos

rendimientos de cultivo que se ven en los adultos y, en consecuencia, el diagnóstico se

basa a menudo en una prueba cutánea positiva, los factores de riesgo epidemiológico y

la presentación clínica.

PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2007) 8, 107–117

El pobre control de la infección inicial puede conducir a la

enfermedad primaria progresiva con caseificación y formación

de cavidades.

Esto se ve más comúnmente en tres casos:

niños jóvenes o huéspedes inmunocomprometidos;

cuando los ganglios linfáticos erosionan las vías respiratorias

y hay aspiracion bacilifera (<5 años de edad), y

la enfermedad cavitaria tipo adulto (> 10 años)

Los hallazgos radiológicos incluyen cavitación, la erosión en el

espacio pleural con la formación de fístulas bronquiales, y la

ruptura en pericardio

Esquemas radiológicos en TBC pulmonar.

A) Principales grupos ganglionares, traqueo bronquiales: 1. paratraqueales; 2. traqueobronquiales; 3. de la bifurcación; 4. hiliares.

B) Complejo primario.

C) Infiltrado primario y derrame pleural.

D) Adenopatías para traqueales.

E) Tbc cavitaria y neu monía TBC.

F) Granulia pulmonar (J. Bosch).

Características clínicas más importantes de los diferentes períodos clínicos de la primoinfección tuberculosa

Períodp clínico Características

Prealergico

Período de incubación de 2-12 semanas. Síntomas inespecíficos. Fiebre: • 38-38,5°C. • Matutina o nocturna. • Evolución crónica.

Alergico

Duración de 6-24 meses. Aparición radiológica del Complejo deRanke • Neumonitis. • Linfangitis. • Adenitis. PPD • Positivo en el 50-75% de los casos. Baciloscopia • Negativa en el 90% del los casos por localización ganglionar de las lesiones.

Curación

Duración 12-24 meses. Aparición del nódulo de Ghon.

Indicaciones para la solicitud de una tomografía computada de tórax en niños con sospecha o diagnóstico confirmado de tuberculosis

Casos confirmados Casos sospechosos • Demostración de enfermedad pulmonar. • Niños inmunodeficientes con contacto bacilífero (+) y Rx tórax normal. • Definir mejor compresiones bronquiales secundarias a adenopatías. • Niños sintomáticos con contacto bacilífero (+), PPD (+) y Rx de tórax normal. • Enfermedad endobronquial o fístulas broncopulmonares. • Cavitación precoz. • Bronquiectasias.

• Rx normal o no concluyente para observar algún patrón radiológico en un niño con enfermedad tuberculosa. • PPD (+) con Rx de tórax dudosa. • Identificar ganglios linfáticos o mediastínicos hiliares. • Niños asintomáticos con contacto (+), PPD (+) y Rx tórax dudosa o no concluyente.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de tuberculosis en el niño es complejo y corresponde

mantener una alta sospecha en los casos con alto riesgo, en donde el

antecedente epidemiológico, el PPD positivo, la Rx de tórax con

adenopatías mediastínicas o hiliares, las consolidaciones irregulares,

los micronódulos, las cavernas o el derrame pleural, más la búsqueda

de BAAR por baciloscopia en los niños mayores y un aspirado

nasofaríngeo o tres lavados gástricos en los pequeños, es sumamente

importante.

Es indispensable recordar el bajo rendimiento de estos métodos en la

infección tuberculosa latente, por lo que pueden ayudar las técnicas

de IGRA y AAN-PCR en el diagnóstico. Arch Argent Pediatr 2012;110(2):144-151 / Actualización

Limitaciones de la prueba de la tuberculina (falsos positivos y falsos negativos)

Puntos clave La prueba de la tuberculina (PT) sigue siendo de elección para el diagnóstico de la

infección tuberculosa por ser sencilla, económica, universal y de fácil acceso.

Las técnicas in vitro denominadas IGRA (interferon-gamma release assays) mejoran el diagnóstico de la infección tuberculosa dada su mayor sensibilidad y especificidad.

Su mayor especificidad permite seleccionar a los falsos positivos de la PT, evitando tratamientos innecesarios y posibles efectos secundarios. La mayor sensibilidad permite detectar más pacientes con infección latente o enfermedad activa e iniciar tratamientos de forma precoz para evitar así la transmisión de la infección.

Ambos IGRA (QuantiFERON®-TB Gold in tube y T-SPOT.TB®) no pueden distinguir entre infección latente y enfermedad, deben ser interpretados conjuntamente con datos epidemiológicos de riesgo, clínicos y resto de exploraciones (PT, pruebas de imagen y estudios microbiológicos).

La mayor utilidad de los IGRA en niños se encuentra en el diagnóstico de infección en vacunados con bacilo de Calmette-Guérin, en el diagnóstico de infecciones por micobacterias no tuberculosas y en niños con inmunodeficiencia o factores de riesgo de falsos negativos de la PT (por ejemplo, neonatos, lactantes y niños pequeños, malnutridos, infecciones concomitantes, etc.).

Algoritmo diagnóstico de la infección tuberculosa mediante la utilización conjunta de la PT y los IGRA.

aContactos con alta prioridad, incluyendo inmunodeprimidos, niños y contactos íntimos con enfermos bacilíferos. bCon independencia del estado de vacunación con BCG. BCG: vacuna de bacilo de Calmette-Guérin; IGRA: técnica de diagnóstico in vitro (interferon-gamma release assays); PT: prueba de la tuberculina.

En los 2 metanálisis existentes, se estima que ambas técnicas IGRA tienen en comparación con la PT una mayor sensibilidad (PT 70%, QFT 76%, ELISPOT 88%) y una mayor especificidad en población sana de bajo riesgo (PT 66%, QFT 97% y ELISPOT 92%). Su mayor especificidad permitiría seleccionar mejor a los posibles falsos positivos de la PT, evitando tratamientos profilácticos y curativos innecesarios y posibles efectos secundarios. La mayor sensibilidad permitiría detectar un mayor número de pacientes con infección latente o casos con enfermedad activa, pudiendo iniciar tratamientos de forma precoz y evitar así la transmisión de la infección. La sensibilidad del IGRA es mayor que la PT en pacientes inmunodeprimidos, malnutridos, en contactos recientes con pacientes bacilíferos, en la enfermedad activa y en niños. El ELISPOT presenta una aparente mayor sensibilidad y especificidad que la PT y el QFT, con menor número de resultados indeterminados, pero se trata de una técnica más compleja en su realización (requiere mayor cantidad de sangre, separación de las células mononucleares y con ello un mayor tiempo de realización), con menor aceptabilidad y accesibilidad en el momento actual.

Puesta al día en las técnicas Novedades en el diagnóstico in vitro de la tuberculosis E. Gargallo

Ventajas y limitaciones de las técnicas IGRA en comparación con la prueba de la tuberculina

BCG: Vacuna de Calmette-Guérin; IGRA: técnicas de diagnóstico in vitro (interferon gamma release assays); MNT: micobacterias no tuberculosas; PT: prueba de la tuberculina.

Induración mayor o igual a 5mm Niños en contacto cercano con un caso contagioso conocido o sospechoso de enfermedad tuberculosa. Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa: -Patrones radiológicos sugestivos -Cuadro clínico sugestivo. Niños que reciben terapia inmunosupresora o con condiciones de inmunosupresión incluyendo VIH. Induración mayor o igual a 10 mm Niños en alto riesgo de enfermedad diseminada: -menores de 4 años -otras condiciones médicas incluyendo enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, desnutrición. Niños con exposición incrementada a enfermedad tuberculosa: -Aquellos nacidos en regiones del mundo con alta prevalencia. Induración mayor o igual a 15mm Niños de 4 ó más años de edad sin ningún factor de riesgo.

Definición de Prueba Cutánea de Tuberculina Positiva en Lactantes Niños y Adolescentes

Reacciones adversas de los farmacos antituberculosos Isoniazida Hepatitis Neuropatias periferica y central Lesiones cutaneas. Reaccion de hipersensibilidad Pelagra. Pseudolupus Anemia hemolitica Gastritis Artralgias Rifampicina Colestasis hepatica. Hepatitis. Gastritis Reacciones cutaneas Purpura trombocitopenica. Anemia hemolitica Sindrome pseudogripal Insuficiencia renal aguda Choque. Disnea Pirazinamida Hepatitis. Artralgias Fotosensibilidad Trastornos gastrointestinales Hiperuricemia asintomatica. Dificultad en el control de la diabetes Estreptomicina Trastornos vestibulares. Ototoxicidad Nefrotoxicidad Parestesia peribucal. Reaccion de hipersensibilidad Bloqueo neuromuscular Anemia aplasica, agranulocitosis Teratogenesis Etambutol Neuritis optica