ESTADO DE MAL ASMATICOESTADO DE MAL ASMATICO

Dr. Torres SilvioHospital Universitario Austral

Pilar- Buenos AiresArgentina

ESTADO DE MAL ASMÁTICO

• Crisis asmática con agravamiento progresivo,y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos.

• Factores de riesgo:• Antecedentes de

una crisis severa previa

• Internación hospitalaria en el ultimo año

• Manejo médico inadecuado

• Desajustes en el tto.• Alter. psicológicas

FISIOPATOLOGÍA

Contracción del músculo liso bronquiolarEdema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secrecionesHipertrofia de las glándulas mucosasInfiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticasDegranulación mastocitaria

MASTOCITOS Epitelio tracto Resp.

Liberaciónde mediadores inflamatorios

LINF.T activado

Citoquinas,Interf,TNF.

Difer.Eosinófilos y Mastocitos

Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoriaIncremento del Trabajo RespiratorioCaída de la Compliance(vol.elevados)

Cierre dela vía aérea pequeña

Hiperinflación dinámica

Atelectasias

Alteración V/QAlcalosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria

Acidosis Láctica

Fisiopatologia II

Manifestaciones Clínicas

Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-HiperinflaciónUso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oracionesIncremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg

Fatiga-Agitación-Apatía-Somnolencia

APNEA

Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45)

Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- AtelectasiasNeumotorax-Alt.V/Q

Puntaje clínico de severidad( DW Wood y col)

Variables 0 1 2

PaO2 70-100 en aire < 70 en aire <70 en O2 al 40 %

Cianosis No En aire En O2 al 40 %

Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente

Uso de accesorios No Moderado Máximo

Sibilancias espiratorias No Moderadas Marcadas

Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma

Un puntaje > 5 implica una crisis severa

Tratamiento

• Entorno• Oxígeno adrenérgicos• Corticoides• SO4Mg

• Aminofilina

• Ipratropio• Anestésicos• Helio• ARM• Sedación• Hidratación

Crisis Asmática

SBT 0,1 mg/kg. x 3

Respuesta inadecuada

O2- UCIP

SBT 0,2 mg/kg. x 3MPD 2 mg/kg. IV

Respuesta inadecuada

SBT continuo0,1-0,4 mg/kg./hRespuesta

inadecuadaSO4 Mg 50 mg/kg.Respuesta inadecuada

Isoproterenol0,1-4 µg/kg./min IV

Respuesta inadecuada :

Ventilación Mecánica

AMF previa

AMF3 mg/kg. +infusión

Score de Wood

CRIA

FC >200/mArritmias

¿UCIP?

Antecedentes de internación en UCIP por la misma causa.

Crisis de duración mayor a 12 horas. Fracaso a tres dosis de adrenérgicos. Tercera consulta en la guardia por el mismo episodio. Puntaje clínico de asma (Wood) > 5. Alteraciones del sensorio. Utilización de músculos respiratorios accesorios. Diaforesis. Dificultad para hablar o frases interrumpidas. Disminución del murmullo vesicular.

Toxicidad por drogas: aminofilina, sedantes o adrenérgicos. Acidosis metabólica. PaCO2 en ascenso. Pico flujo espiratorio < a 100 L/min o descendiendo pese al

tratamiento. Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio o

enfisema subcutáneo. Neumonía o Atelectasias. Claudicación respiratoria inminente. Arritmias. Paro cardíaco o respiratorio.

¿UCIP?

VENTILACIÓN MECÁNICAIntensificar Farmacología para acortar

período de ARM•Ketamina+Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas•Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia)

INDICACIONES ARM

CRIA

HIPOXIA

PaCO2

ARRITMIAS

ALT. SENSORIO

VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS

ARM:Estrategias

•Vol..Control-Presión Regulada•Frecuencias bajas con Te prolongados•Altos flujos y Desacelerados•Vol Tydal bajos (8ml/kg.)•Fio2 elevada•HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24

-Mortalidad en ARM: 30% (Simons.col /Picado et al)-Problemas técnicos -Inapropiada Sedación-Alteraciones hemodinámicas: Arritmias-Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo

Anestésicos-broncodilatadores:HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia)

HELIO

Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)

Gracias por su atención.

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