Número 26 Volumen 25 Semana 26 Del 22 al 28 de junio de 2008

ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DEL

TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO EN MÉXICO

IntroducciónEl traumatismo craneoencefálico (TCE), es una de las condiciones de traumatismo más frecuentes y delicadas en lo que se refiere a la atención prehospitalaria y hos-pitalaria, por su gravedad que pudiera lle-gar a tener ya que se ve afectado el encéfalo y/o la medula espinal. Se consi-dera TCE cuando hay una lesión física o deterioro en el contenido cefálico debido a un cambio de energía externa; ya sea por un golpe, una caída, un accidente automo-vilístico, que generalmente son las prin-cipales causas de esta condición. El trau-ma de cráneo también puede clasificarse por niveles dependiendo de la gravedad de la lesión y el daño provocado, los cua-les se explicaran a detalle posteriormente, así como algunos datos epidemiológicos, diagnóstico, aspectos clínicos y tratamien-tos para cada uno de ellos.

EpidemiologíaEn México, el TCE es la tercera causa de muerte, (antes por los problemas cardio-vasculares y el cáncer) que corresponde a muertes violentas y accidentes, con 35 567 defunciones, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. En relación con hombres y mujeres, es mayor el del varón en 3:1, afecta principalmente a la pobla-

ción de 15 a 45 años. En las causas más comunes que se ve este problema es en accidentes de tráfico con un 75% aproxi-madamente afectando más a los jóvenes menores de 25 años, motociclistas y per-sonas que manejan en estado de ebrie-dad. Podemos destacar que en el 2005 con un aproximado de 1 940 personas que ingresaron al Hospital Universitario de Puebla, 272 casos presentaron trauma de cráneo relacionado con el abuso del alco-hol, el 93 % fueron hombres y 7% muje-res; caídas alrededor del 20% con mayor incidencia en niños, (por la falta de pre-vención y descuido de los padres) y en adultos mayores a los 65 años; lesiones deportivas y en agresiones 5%.

Aspectos ClínicosEn el traumatismo craneoencefálico, se clasifica en tres niveles:

Nivel I

El paciente puede estar desmayado y si esta consiente puede tener una actitud agresiva. Tensión arterial se encuentra elevada. Frecuencia cardiaca se muestra dismi-nuida.

Casos de notificación inmediata y semanal pág. 5 •Casos por entidad federativa: enfermedades prevenibles por vacunación pág. 6 •Enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo pág. 10 •Enfermedades infecciosas del aparato respiratorio pág. 13 •Enfermedades de trasmisión sexual pág. 15 •Enfermedades trasmisibles por vector pág. 16 •Enfermedades zoonóticas pág. 18 •Otras enfermedades exantemáticas pág. 19 •Enfermedades trasmisibles pág. 20 •Enfermedades no trasmisibles pág. 23 •Accidentespág. 25.

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Frecuencia respiratoria de tipo CheyneStokes (tiene largos periodos de ap-nea, seguido de respiraciones de fre-cuencia y profundidad crecientes). Pupilas mióticas reactivas.Al practicarle al paciente un estimulo doloroso hay flexión anormal de la musculatura corporal.

Nivel II

El paciente se encuentra inconsciente.La tensión arterial se encuentra aun más elevada que en el Nivel I.La frecuencia cardiaca se encuentra en niveles más bajos que el primer Nivel I.Muestra signos de hiperventilación.Pupilas se encuentran midriáticas.Al practicarle al paciente un estimulo doloroso hay flexión anormal de la musculatura corporal.

Nivel III

Paciente está inconsciente Tensión arterial comienza a disminuirFrecuencia cardiaca se encuentra au-mentadaLa frecuencia respiratoria es de tipo atáxica Pupilas midriáticas.Al estimulo doloroso (no hay respues-ta)

Es importante mencionar que todos los pacientes que presenten TCE precisan ingreso hospitalario y atención inmediata; para hacer un buen diagnostico del TCE,en primera instancia se tiene que ver la cinemática del trauma y determinar la causa de la lesión en cráneo, asegurando nuestro bien conocido “ABC”. Simultánea-mente se debe efectuar la exploración inicial en donde valoramos los problemas que requieran atención inmediata para lo cual tomamos las constante básicas: fre-cuencia cardiaca, tensión arterial, fre-cuencia respiratoria, temperatura, nivel de

glucosa en sangre, canalización para la aplicación de soluciones y/o medicamen-tos; también buscamos lesiones tales como laceraciones del cuero cabelludo, hundimientos craneales, equimosis perior-bitaria; si presenta algún tipo de lesión cervical, se le inmoviliza con collarín. De-bemos incluir si existen otro tipo de lesiones tales como quemaduras, lesiones de cara y / o fracturas abiertas. Hacemos la evaluación neurológica en la que inclui-mos el estado de conciencia, reflejo pu-pilar, si el paciente puede moverse o hablar, para ello se utilizan los valores de la Escala de coma de Glasgow: un TCE leve en dicha escala tiene una valor de 14-15, aunque puede tener hemorragias o contusiones intracraneales severas; en un trauma con un puntaje de 9-13, se consi-dera moderado; y un traumatismo de crá-neo grave es cuando en la escala se muestran datos menores o iguales a 8, que pone en riesgo inminente la vida y tiene que ser hospitalizado para interven-ciones quirúrgicas inmediatas sobre todo cuando se sospecha de fractura de base del cráneo: si el paciente llega a presentar el signo de Battle (equimosis retroauricu-lar), acompañado de otorrea, rinorrea de líquido cefalorraquídeo, hemotímpano y la presión intracraneana esta comprometida. En el hospital los pacientes con TCE o con episodios largos de inconsciencia, se tiene que realizar un mejor diagnóstico con una Tomografía Axial Computarizada para descartar, hemorragias agudas, cuerpos extraños y/o fracturas craneofaciales.

Tratamiento prehospitalarioEn la mayoría de los casos de TCE la atención que se le brinde al paciente en el lugar del accidente es de suma importan-cia; ya que puede hacer la diferencia entre una recuperación rápida y sin consecuen-cias, y una recuperación lenta y con posi-bles secuelas de algún tipo de parálisis.

Para ello valoramos el ABCApertura de la vía aérea (air way), en esta parte inspeccionamos que la vía aérea se encuentre libre y permeable; de tal manera que el paciente pueda recibir

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la cantidad de oxígeno necesaria. Es im-portante mencionar que antes de aplicar cualquier técnica para llevar a cabo este paso es necesario proteger la columna cervical con un collarín de tal manera que se mantenga fija; ya que en este tipo de trauma se debe sospechar siempre de una lesión en esa región. Si el pa-ciente se encuentra inconsciente y no presenta reflejo nauseoso esta vía se debe proteger mediante intubación endo-traqueal o colocando una cánula orofa-ríngea o nasofaríngea (siempre y cuando la fractura no involucre la base del crá-neo).

B se refiere a la ventilación o respiración (breathing) del paciente la cual debemos vigilar constantemente ya que se debe mantener un buen nivel de oxigenación (aproximadamente 95 %), para lo cual se sugiere el uso de la oximetría de pulso ya que por medio de esta podremos vi-gilar los niveles de oxígeno.

C en este caso hablamos de la revisión que se hace de la circulación del pacien-te, una vez asegurada la vía aérea y manteniendo si nivel de respiración es importante atender cualquier tipo de he-morragia que pueda llegar a poner en riesgo la vida del paciente, se sugiere aplicar una solución intravenosa de so-lución isotónica para mantener un buen volumen de líquidos y evitar un choque hipovolémico. Es importante destacar que el traslado oportuno del paciente, a un centro especializado en trauma, mar-cara la diferencia en su mejoría o su deceso.

Tratamiento hospitalarioA los pacientes con TCE leve, moderado o grave (Escala de Coma de Gasglow) a nivel hospitalario; dependiendo de la gra-vedad se les mantiene en un periodo de observación de por lo menos 24 horas para su manejo adecuado. En el caso de pacientes con tomografía normal se les egresa a su domicilio, instruyendo a la familia sobre los controles neurológicos y los datos de alarma; indicándoles que en

Complicaciones:Edema cerebral, hemorragia e hiper-tensión intracraneal. Infección.Problemas pulmonares: Neumonía y atelectasia, síndrome de dificultad res-piratoria de adulto. Diabetes insípida: Se presenta en caso de lesión hipotalámica y del lóbulo pos-terior de la hipófisis porque se reduce la secreción de hormona antidiurética.Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. El cual se carac-teriza por hiponatremia e hipoosmo-laridad sérica.Contraindicaciones de la inmovilidad: Ulceras por decúbito, contracturas, ate-lectasia, pulmonía, trombosis de ve-nas profundas.Convulsiones: Se presentan convul-siones postraumáticas recurrentes se-manas a meses, o incluso años des-pués del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsio-nes tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante.Hemorragia gastrointestinal: El trauma-tismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona androno-corticotrópica, de modo que se incre-menta la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorra-gias gastrointestinales.Síndrome postconcusión: Es una se-cuela común del traumatismo craneo-encefálico cerrado.

ConclusionEste tipo de traumatismo es ocasionado principalmente por accidentes en los cua-les la velocidad, el alcohol, y el descuido tienen una gran influencia; en la medida en que tomemos conciencia de ello ayuda-remos a prevenirlo; es importante recalcar que el TCE esta acompañado por otro tipo de lesiones que pueden poner en riesgo la vida e inclusive perder la movilidad por

en caso de que presente algún tipo de alteración, deberán llevarlo a urgencias de inmediato.

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Notificación de los Eventos Emergentes con Impacto Epidemiológico al 01 800 00 448 00Como apoyo a la Notificación se pone a disposición el teléfono 01 800 00 448 00. Esta vía no sustituye los procedimientos citados en la NOM-017-SSA2-1998, para la Vigilancia Epidemiológica ni a los Manuales específicos. Se entiende por evento epidemiológico de interés: la presencia de brotes; desastres naturales y los ocasionadospor el hombre.

Para consultar por INTERNET este Boletín, la hoja electrónica de la Secretaría de Salud lo pone a su alcance cada semana a través del siguiente web:

http://www.dgepi.salud.gob.mx o http://www.salud.gob.mx/unidades/epide

Nota: El contenido de este artículo es única y exclusivamente responsabilidad de los autoresy no refleja necesariamente la postura de la DGE.

completo. Es por ello que a todo paciente que presente cualquier tipo de TCE lo debemos evaluar de manera inmediata,aplicando el protocolo establecido en los manuales de atención prehospitalaria; y trasladarlo a la brevedad para que le sean practicados los exámenes que ayuden a determinar el tratamiento a seguir, la celeridad en la aplicación del mismo puede hacer una gran diferencia en el resultado. En nuestro país es necesaria la creación de una cultura que permita conocer las causas y efectos que se originan de este traumatismo; no solo para el paciente en sí, sino para su familia.

RREFERENCIASEFERENCIAS::

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C. Mayén Casas Julio CésarC. Guerrero Torres Norma

Alumnos de la Escuela Local de Capacita-ción de Técnicos en Urgencias Médicas

Nivel Básico, Naucalpan, Estado de México

Dra. Janett Caro LozanoDr. Iván Renato Zúñiga Carrasco

Residentes en Epidemiología Dirección General de Epidemiología

Secretaría de Salud