Establecimiento y mantenimiento de la lactancia - Universitat de …jjsanton/Obstetricia...

intereses comerciales ejercen una presión sutile impresionante. En el Hospital General Uni-versitario de Valencia, sólo un 53% de la ma-dres sigue la lactancia natural cuando acudena la matrona tras el parto, y las tasas son pa-recidas en nuestro entorno (6). Las conse-cuencias de esta conducta puede que tenganuna dimensión a largo plazo que está por iden-tificar, y, no sin razón, se ha referido que lalactancia artificial es el ensayo no controladode mayores dimensiones que nunca se hayarealizado.

Culpar a la dinámica social de esta situaciónno es más que repercutir en terceros una con-ducta de la que no somos menos responsableslos profesionales implicados en la salud repro-ductiva, pues la tibieza en las convicciones, lapropia desinformación, la escasa implicación yel asumir que la educación para promover lalactancia natural es algo ajeno a nuestra mi-sión son actitudes que necesitamos modificar.Las instituciones sanitarias mundiales así lo hanhecho; también la SEGO confeccionó en el aĖo2000 un documento de consenso que recogemuchos de los aspectos legislativos o reco-mendaciones de instituciones mundiales e ini-ciativas parlamentarias nacionales y autonómi-cas (11).

En este capítulo desarrollaremos los puntosrelacionados con la fisiología de la lactancia, lasituación de la madre lactante, los efectos be-neficiosos para el recién nacido y las reco-mendaciones para la promoción de la lactancianatural.

“ La l actanc ia materna es el r egalomás pr ecioso que una madr e puededa r a su hi jo. En la enfe rmedad o l adesnut rición, este r egalo puede sal -var l a vida. En la pobr eza puede se rel úni co r egalo”.

LAWRENCE, 1991

INTRODUCCIÓN

S I en la conducta de las hembras de losmamíferos el consentimiento de la có-pula es el acto que posibilita la fe-cundación, no menos importante para

la preservación de las especies es su voluntadde nutrir a los recién nacidos, una función sus-tentada, tras el alumbramiento, por la produc-ción de leche en sus mamas. La leche maternasuministra un alimento único que es específicopara el recién nacido de la misma especie.

En la especie humana, el papel esencial dela lactancia natural está siendo alterada por laprogresiva introducción de leches artificiales. Eldesarrollo de leches adaptadas al recién nacidoes antigua, pero hasta hace poco más de 50aĖos, sus costes y deficiencias hacían a la lac-tancia natural insustituible. Las elevadas tasasde mortalidad neonatal facilitaba, cuando exis-tían problemas de lactancia materna, el man-tenimiento de una lactancia natural “mercena-ria”.

La dinámica social actual, con la incorpora-ción progresiva de la mujer al mundo laboral,no favorece la lactancia natural; además, losintereses comerciales ejercen una presión sutile impresionante. En el Hospital General Uni-

55Establecimiento y mantenimiento de la lactanciaJ. J. Santonja Lucas y E. Sanz de Galdeano

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ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA 463

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA

Los mecanismos implicados en la lactanciason de aparición tardía en la evolución de lasespecies y se sustenta en mecanismos regula-dores ya vigentes en especies más primitivas.La prolactina, la hormona más vinculada a lalactancia, apareció en la evolución hace más de400 millones de aĖos, mucho antes de la se-gregación de los mamíferos, y se le han des-crito más de 300 funciones fisiológicas en di-ferentes especies (3).

La lactancia es posible por el desarrollo delas mamas, y éstas sólo aparecen con los ma-míferos hace unos 300 millones de aĖos.

La mama

Es un derivado ectodérmico, una glándulasudorípara adaptada a la producción de leche.Las líneas mamarias aparecen en el embrión decuatro semanas y van de la axila a la ingle,pero, salvo en algunas zonas del tórax, regre-san rápidamente, y en la sexta semana se pro-ducen en ellas crecimientos de yemas de cé-lu las ectodérmicas hacia e l inter ior delmesénquima, que se irán ramificando. Las ye-mas, en número de 15 a 20 en cada lado, se-rán los futuros conductos galactóforos, y cadauno se ramificará para formar un lóbulo ma-mario. Las yemas, inicialmente sólidas, se ca-nalizarán en las últimas semanas de la gesta-ción por influjo de las hormonas esteroideasfeto/placentarias, lo que, junto con las hor-monas lactogénicas, les conferirán cierto de-sarrollo y preparación funcional que hace queen los recién nacidos de los dos sexos puedaaparecer, a los pocos días de vida, la “lechede brujas” (21).

La areola es una zona sobreelevada más pig-mentada que se desarrolla poco antes del na-cimiento; su misión es orientar al recién nacidoen la búsqueda de su alimento.

Terminadas las influencias de la gestación,la mama del recién nacido involucionará y semantendrá quiescente hasta la pubertad.

La pubertad someterá a la mama a las in-fluencias de los estrógenos, que inducirán uncrecimiento y desarrollo de sus yemas epite-liales, haciéndose más complejo el sistema.Cuando se inicien los ciclos ovulatorios, la pro-gesterona, cíclicamente, colaborará en este cre-cimiento progresivo, en especial en la forma-ción de los acinis. Este desarrollo será cíclico,con involuciones parciales periódicas mediadaspor fenómenos de apoptosis celular.

Aunque la acción fundamental en el desa-rrollo mamario en estas fases se debe a losestrógenos y a la progesterona, también estánimplicadas otras hormonas (hormona del creci-miento, corticoides, insulina, hormonas tiroi-deas), factores del crecimiento y citocinas (23).

Los acinis mamarios son estructuras huecasformadas por dos capas de células derivadasdel ectodermo; en la capa central, continua,estarán las células que se convertirán en lascélulas alveolares y secretarán la leche; la capaperiférica, discontinua, será de células mioepi-teliales, con capacidad contráctil para evacuarla leche; más externamente hay un sistema ca-pilar para la irrigación y un conductillo de dre-naje, que convergerá con los conductillos deotros acinis, hasta desembocar en los conduc-tos galactóforos. Cuando se establezca la lac-tancia, este sistema será la unidad funcionalde la mama y los acinis se denominarán alvé-olos.

El sistema de drenaje de la mama humanatiene escaso sistema de depósito lácteo, lossenos galactóforos, en la parte terminal de losconductos cerca del pezón, por lo que para lo-grar una lactancia adecuada habrá que expri-mir cada vez los alvéolos y dilatar y reducir lalongitud del sistema de conducción. Estas ac-ciones las realizan las células mioepiteliales, dis-puestas de forma circular en el alvéolo y lon-gitudinal en los conductos (Fig. 1) (18).

La leche

Es la secreción mamaria que aparece post-parto para alimentar al recién nacido. Su com-posición tiene un carácter específico para cadaespecie, adaptándose a su ritmo de crecimiento


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y situación de madurez postnatal, lo que re-percute en enormes variaciones de contenidosentre especies; hay otras pequeĖas variacionesde composición desde el inicio al final de cadatetada y con la frecuencia en que éstas se pro-ducen. Este ajuste casi personal de la compo-sición de la leche obliga a que ésta esté pocoinfluenciada por factores externos, incluida lasituación nutricional de la madre (18).

La formación de la leche por la célula alve-olar es un proceso activo de síntesis, que ne-cesita la captación de componentes nutricio-nales de la sangre materna, su metabolizacióny su secreción a la luz alveolar. Existen cuatrovías funcionales por las que la célula alveolarvierte sus productos a la luz del alvéolo (22):

1. La transmembranosa, que desde el polobasal al apical es operativa para algunas mo-léculas pequeĖas (agua, urea, glucosa) e iones(Cl, Na, K).

2. La vía Golgi, que supone la incorpora-ción en sus vesículas de las sustancias capta-das o formadas en la célula (caseína, proteí-nas del suero, lactosa, calcio…), vertidas porexocitosis a la luz alveolar.

3. La vía de las grasas, que incluye a lasgrasas de la leche, hormonas liposolubles, al-gunos medicamentos, leptina, factores del cre-

cimiento, donde el glóbulo de grasa se viertea la leche junto con parte del citoplasma ce-lular.

4. La transcitosis, que es poco importanteen la lactancia establecida y supone el manejode sustancias (inmunoglobulinas, transferina,prolactina) a través de vesículas de transporte,que puede acabar convergiendo con la vía deGolgi.

Además de estas cuatro vías, algunos ele-mentos, en especial electrólitos, pueden pasardesde el suero materno a la leche sin atrave-sar la célula alveolar entre los resquicios entre

Célulasmioepiteliales

Células alveolares

Sistema capilar

Leche

Conducto de drenaje

Célulasmioepiteliales

TABLA 1. Composición de la leche humana y de vaca (concentraciones gramos por decilitro)

Calostro Leche madura Leche de vaca

Proteínas totales.. 2,3 0,9 3,4Caseína ................ 0,14 0,19α-Latacalbumina .. 0,22 0,16Lactoferrina .......... 0,33 0,17IgA....................... 0,36 0,14

Lactosa.................. 5,3 7,3 4,8Lípidos totales...... 2,9 4,2 3,7Colesterol ............. 0,27 0,16 0,15Valor energético .. 58 70 65

Adaptado siguiendo a Lawrence RA (18).



células vecinas; es la vía paracelular, inexistenteen la lactancia establecida por el gran desa-rrollo de los tight junctions, pero es la vía pre-

dominante en las secreciones mamarias durantela gestación.

La tabla 1 refiere los contenidos promediosde la composición de la leche humana y sucomparación con la leche de vaca y de ratón.

Los sustratos maternos principales para laformación de la leche son la glucosa, para lasíntesis de lactosa, de ácidos grasos de cadenacorta y para el suministro de energía para elproceso; los ácidos grasos de los triglicéridosde los quilomicrones y VLDL, para los ácidosgrasos de cadena larga, y los aminoácidos delsuero para las proteínas. Menor contribución larealiza el lactato, el acetato, el glicerol, loscuerpos cetónicos y los ácidos grasos li-bres (13).

Lactogénesis

La lactogénesis incluye los mecanismos deldesencadenamiento de la lactancia (Fig. 2). És-tos se suceden en dos fases:

– Maduración funcional de la célula alveo-lar.

– Desbloqueo de la actividad secretora.

La fase de maduración es fruto de la in-trincada convergencia, durante la gestación, deacciones hormonales sobre la mama, e incluyelas tasas altas de estrógenos, de progesterona,de lactógeno placentario, de cortisol, de insu-lina y de los factores del crecimiento asocia-dos a ella, de hormonas tiroideas y, de formamuy especial, de la prolactina.

Los estrógenos y la progesterona aumen-tan en la gestación merced a la síntesis inicialen el cuerpo lúteo para que a partir de la sép-tima semana sea la placenta su fuente princi-pal. Los estrógenos estimulan la proliferaciónde los conductos e inducen la aparición de re-ceptores de progesterona y de prolactina. Tam-bién son responsables del aumento progresivo,durante la gestación, de la prolactina, ya quedisminuyen el PIF (dopamina) hipotalámico (23).

La prolactina, además de estimular el cre-cimiento y la maduración de los acinis a alvé-olos, promueve la síntesis de las proteínas de

Infancia

Ausencia de estímulo hormonal

Madurez sexual

EstrógenosProgesterona…

Gestación

EstrógenosProgesterona

Prolactina

Lactancia

ProlactinaOxitocina

Galactogénesis

Maduración

Secrección


la leche (α-caseína, β-caseína, proteína acídicadel suero, β-lactoglobulina), de lactosa y el me-tabolismo lipídico, pero sus efectos sobre es-tas acciones no se expresarán hasta despuésdel parto, ya que los niveles elevados de pro-gesterona producen un bloqueo selectivo de lasíntesis de lactosa y de la de proteínas (3, 23).

La fase de secreción, que requiere la pre-paración hormonal de la mama, se inicia des-pués de la caída rápida de progesterona trasel alumbramiento. La progesterona bloqueaparte de las acciones de la prolactina porquealtera la unión de la prolactina a su receptory estimula la formación de un péptido nuclearcosupresor que se fija a loci específicos en laregión promotora del gen de la caseína. La se-cuencia de desaparición de las hormonas este-roideas tras el parto, que desaparecen en dos-tres días, mientras la prolactina mantiene aúnniveles elevados, hace desaparecer el bloqueofuncional y desencadena la secreción láctea(18, 23).

Experimentalmente, se observa cómo la ga-lactogénesis podría estar también influida porfactores locales, ya que la succión repetida deuna mama preparada hormonalmente es capazde iniciar la secreción láctea tanto en los ani-males como en la mujer, sin que este efectoinfluya en la mama contralateral. El mecanismopor el que se produce este estímulo no se co-noce, atribuyéndose al aclaramiento de algúninhibidor local, tanto la prostaglandina F2α comola proteína relacionada con la hormona parati-roidea (PTHrP); sintetizadas en la propia mamapodrían tener su papel (16).

Lactopoyesis

El mantenimiento de la lactancia dependetambién de acciones endocrinas, pero ahora vana ser muy importantes otros fenómenos loca-les, tanto de origen físico como paracrino.

Las acciones endocrinas dependen de doshormonas:

– La prolactina.– La oxitocina.


Tras el parto, con la caída de los estróge-nos, se produce un progresivo descenso de laprolactina; sin embargo, ésta se sigue liberandode forma episódica con cada “tetada” debidoa un reflejo neuroendocrino que se inicia en losterminales sensitivos del pezón. La succión delrecién nacido produce la liberación de prolac-tina a través de la supresión de la secreciónhipotalámica de PIF y por el aumento de laTRH (23). A medida que transcurre el tiempode lactancia, esta liberación de prolactina dis-minuye.

La oxitocina es la otra hormona necesariapara una lactancia adecuada, ya que su acciónsobre las células mioepiteliales del alvéolo lovaciarán y generarán un estímulo local de lasecreción láctea. La acción de la oxitocina esimprescindible para la lactancia en la especiehumana; ya que en la mujer el sistema de de-pósito de leche, los senos galactofóricos, espequeĖo, el recién nacido tiene que obtener laleche de los alvéolos y sólo la expresión pro-vocada por las células mioepiteliales se la puedeofrecer. La liberación de oxitocina durante lalactancia es pulsátil, también se debe a un re-flejo neuroendocrino, pero a diferencia del dela prolactina, el estímulo necesario ocurre porla simple percepción materna de signos de ham-bre del recién nacido, pero se completará conel estímulo táctil del pezón (4).

Los fenómenos locales necesarios en la ga-lactopoyesis responden a dos tipos de accio-nes (16):

– Disminución de la presión intraalveolar.

– Evacuación de una proteína suresora, laFIL.

La importancia de estas acciones locales seevidencia con las estrechas relaciones que seproducen entre la frecuencia de la succión dela mama y la cantidad de leche que se pro-duce, un efecto que puede provocarse de formaselectiva unilateral.

El mantenimiento de la presión intraalveo -lar por la falta de vaciamiento del alvéolo pro-duce una deformación de las células alveola-


bre del recién nacido, pero se completará conel estímulo táctil del pezón (4).

Los fenómenos locales necesarios en la ga-lactopoyesis responden a dos tipos de accio-nes (16):

– Disminución de la presión intraalveolar.– Evacuación de una proteína suresora, la

FIL.

La importancia de estas acciones locales seevidencia con las estrechas relaciones que seproducen entre la frecuencia de la succión dela mama y la cantidad de leche que se pro-duce, un efecto que puede provocarse de formaselectiva unilateral.

El mantenimiento de la presión intraalveo -lar por la falta de vaciamiento del alvéolo pro-duce una deformación de las células alveola-res, y la disminución de las tight juctions, concambios en la permeabilidad iónica de las mem-branas y la liberación de ATP en la leche y enlos espacios intercelulares, lo que provoca uncúmulo de calcio en las células y a su desac-tivación funcional. Aunque clásicamente el au-mento de la presión intraalveolar se ha pre-sentado como el factor pr incipal en ladesactivación funcional de la mama, su acciónes relativamente modesta y sus efectos no sonaparentes hasta pasadas más de 18 horas, porlo que no explica los ajustes rápidos entre te-tadas.

En la leche se ha identificado una proteínasupresora de la secreción láctea, la FIL (Feed-back Inhibitor of Lactation); entre sus meca-nismos de acción está la alteración de los me-canismos de transporte proteico a través delaparato de Golgi, lo que inactiva la vía princi-pal de secreción y provoca, de forma rápida,la adaptación funcional de la mama, permitiendoajustes rápidos entre “tetadas”. No se ha iden-tificado aún el posible receptor del FIL en lamembrana de la célula alveolar, pero sus ac-ciones supresoras se ejercen tanto sobre la sín-tesis y secreción de proteínas como de lac-tosa, aunque no suprime la síntesis local degrasas. Entre los efectos secundarios a la al-teración del tráfico de proteínas por el aparato


de Golgi estaría la disminución de receptoresde prolactina y del IGF-1 en la célula alveolar,lo que colaboraría en la progresión de la inac-tivación funcional (16).

La inhibición local de la síntesis de las gra-sas podría deberse a la acción supresora queproduciría la acumulación de algunas fraccioneslipídicas, aunque también se ha descrito en laleche de vaca una nueva fracción sérica queactuaría como inhibidor de la síntesis de lasproteínas, de la lactosa y de las grasas (16).

Finalmente, la regulación local de la lacto-poyesis está también mediada por modifica-ciones en el grado de apoptosis de las célulasalveolares. Una mayor frecuencia de lactanciadisminuiría la apoptosis, lo que mantendría máscélulas funcionales, mientras que en caso con-trario, quizás también mediada por el FIL, sepromoverían los fenómenos de apoptosis celu-lar (16).

LA MADRE LACTANTE

La lactancia es la fuente de los aportes ener-géticos, de oligoelementos, de minerales y devitaminas para el recién nacido, y todos pro-vienen de la madre. La especificidad de la le-che hace que sus componentes se mantenganentre márgenes estrechos, siendo el organismomaterno el sistema buffer, que garantizará laadecuada composición láctea.

Necesidades energéticas

Si partimos de la composición de la leche(Tabla 1) y estandarizamos un volumen diariode un litro, la energía nutricional transferida alrecién nacido sería de unas 700 kcal/día, loque supondría para la madre un consumo deunas 840 kcal/día, ya que existe un gasto adi-cional en los procesos de formación de la le-che y de absorción y preparación de los prin-cipios inmediatos. El aumento del costeenergético de la madre lactante es, en con-junto, un 30% superior al de la no lactante (8).

Tras el parto, la mujer bien nutrida puedederivar gran parte de esta energía de los de-pósitos de grasas que se han generado en lagestación; así, los suplementos energéticos nu-


tricionales adicionales necesarios serían escasos,por lo que la OMS sólo los aumenta en unas500 kcal/día. Esta conducta permitiría eliminaren seis meses de lactancia los depósitos gra-sos que se produjeron en la gestación. En lalactancia superior a seis meses, sí conviene su-plementar las 840 kcal/día, salvo en la mujercon sobrepeso (8).

La observaciones en el mundo desarrolladode que las madres lactantes ingieren menosenergía de la que parece recomendable, mien-tras que en el tercer mundo, con consumosenergéticos totales de apenas 1.500 kcal/día,se mantiene la lactancia durante largos perío-dos, muestra que la madre lactante tiene unaeficiencia energética aumentada. Los mecanis-mos por los que aumenta esta eficiencia ener-gética son sólo parcialmente conocidos e in-c luyen adaptac iones endocr inas y unadisminución del consumo energético basal.

La respuesta a los mayores requerimientosenergéticos de la lactancia puede realizarse através de varias vías (9):

– Aumento de las ingesta dietética.– Disminución del consumo, restringiendo la

actividad física.– Mejora de la eficiencia metabólica (menor

metabolismo basal).– Disminución del metabolismo postpandrial.– Movilización de las reservas tisulares.

Efecto de la dieta y el ejercicio

Ni la composición ni la producción de lechese modifica por el estado nutricional o por elconsumo energético materno (9).

En la mujer bien nutrida, la restricción ca-lórica no altera la composición de la leche nisu volumen, ya que estimula un aumento de lasecreción de prolactina que favorece la adap-tación metabólica.

La madre lactante que realiza ejercicio fí-sico aeróbico mejora su estado físico, pero sumayor gasto energético no repercute sobre lalactancia, aunque estas mujeres suelen ingerirmás alimentos. Si se controla también su in-


gesta energética, se produce una mayor movi-lización de sus depósitos grasos, sin repercu-siones sobre la lactancia. La lactancia naturalcon una dieta y ejercicio controlados permiteacelerar la pérdida de peso acumulado en lagestación.

Metabolismo del calcio

La leche humana tiene una concentraciónmedia de calcio de 28 mg/dl, lo que supone latransferencia diaria al recién nacido de unos300 mg. Las limitaciones en la absorción delcalcio han llevado a recomendar la suplemen-tación diaria de 600 mg (18).

La madre lactante sufre una pérdida dehueso trabecular de alrededor de un 5% en seismeses de lactancia, un efecto que no se frenapor la suplementación de calcio. El mecanismoque conlleva esta pérdida ósea es complejo; nila paratohormona, que se mantiene baja, ni la1,25-dihidroxivitamina D, que se mantiene nor-mal, están implicadas, por lo que se postulaque la reabsorción ósea, que se acompaĖa deuna disminución de la excreción urinaria de Ca++,estaría promovida por el aumento del péptidorelacionado con la paratohormona (PTHrP), si-tuación resultante de unos niveles bajos de es-trógenos y elevados de prolactina. La densidadósea se recupera en pocos meses, con el rei-nicio de la actividad ovárica, al finalizar la lac-

TABLA 2. Medicaciones de eleccion en la lactancia en problemas frecuentes

Analgésicos Paracetamol, Ibuprofeno, Ketorolaco, Ácidomefenárnic, Surnatriptan (antimigrañoso),Morfina

Anticoagulantes Warfarina, acenocumurol (sintrom), hepa-rinas (enteras y fraccionadas)

Antidepresivos Sertralina, Antidepresivos tricíclicos (ami-triptilina, imipramina)

Antiepilepticos Carbamacepina, Fenitoina, Ácido valproicoAntihistamínicos LoratidinaAntimierobianos Penicilinas, Cefalosporinas, Aminoglucósi-

dos, MacrólidosP-bloqueantes Labetalol, PropanololHormonas Insulina, Levotiroxina, Prednisolona, pred-

nisonaAntitiroideos Propiltiuracilo

Modificado de Ito S (14).



tancia (17). No parece necesaria la suplemen-tación de calcio durante la lactancia, pues nivaría el contenido de Ca++ de la leche ni dis-minuye la pérdida ósea materna, pero sí sedebe asegurar un aporte adecuado tras su fi-nalización, cuando se recupera el tejido óseo.

Hábitos

Alcohol. Los efectos deletéreos del alcoholsobre el feto persisten, y el consumo por lamadre de alcohol durante la lactancia se aso-cia a unos índices de desarrollo psicomotor me-nores y provoca una disminución del tiempo dela fase de sueĖo activo en el recién nacido. Labaja capacidad de metabolización del alcoholpor el hígado del lactante es clave para expli-car estos efectos, que se producen aun conuna ingesta moderada de bebidas alcohólicas.Además, en la madre, el consumo de alcoholdisminuye el reflejo de eyección láctea, y sólouna cerveza podría disminuir en un 20% la in-gesta láctea del recién nacido en la siguientetoma. También se producen cambios en los ca-racteres organolépticos de la leche (14).

Cafeína. La transferencia a la leche de ca-feína es baja, lo que limita la dosis que el lac-tante puede ingerir, aun si la madre es una

gran consumidora de café; sin embargo, el re-cién nacido tiene una baja capacidad de me-tabolización de la cafeína, por lo se han vistoepisodios de mayor irritabilidad. El consumohabitual de dos a tres tazas de café no tieneefecto sobre el recién nacido (14).

Tabaco. La transferencia de nicotina a la le-che y las dosis ingeridas por el recién nacidoson pequeĖas, pero se han descrito efectos tó-xicos y modificaciones en las características or-ganolépticas de la leche. Se ha responsabili-zado al consumo de tabaco de una preadicciónque llevaría a que en la adolescencia aumen-tara la frecuencia del hábito tabáquico. La pro-ducción de leche es menor en la mujer fuma-dora, pero los peores efectos del tabaco sobreel recién nacido se deben a su papel de fu-mador pasivo (14, 20).

Inhibición de la ovulación

El mantenimiento de una lactancia exclusivaa demanda, con unos niveles de prolactina ele-vados, provoca una inhibición hipotalámica dela liberación de GnRH, con inactividad ováricay anovulación prolongada (23). La eficacia an-ticonceptiva de este tipo de lactancia es com-pleta, mayor en mujeres con peores estadosnutritivos y en las que siguen lactando por lanoche durante las primeras diez semanas, man-teniéndose aún elevada después, y en mujerescon lactancias menos intensas. En las socieda-des en vías de desarrollo, la lactancia naturales el mecanismo fundamental para espaciar losnacimientos, manteniendo al aĖo una eficaciadel efecto anticonceptivo del 90% (25).

Lactancia materna y cáncer de mama

La lactancia materna se asocia a una dis-minución de la frecuencia de cáncer de mamaque aparece antes de la menopausia. Las ra-zones de esta disminución no están claras, peroel hipoestronismo transitorio de la lactancia se-ría una de las razones.

Este efecto se relaciona con el tiempo enque se estuvo amamantando, siendo la dismi-nución promedio de un 23% por más de seismeses de lactancia para cánceres aparecidosantes de los 40 aĖos. La disminución global en

TABLA 3. Medicaciones que no deben utilizarse en la lactancia

Analgésicos Meperidina, oxicodonaAntiartríticos Sales de oro, metotrexate, aspirina (dosis

altas)Antidepresivos Fluoxetina, Doxepin, LitioAntiepilépticos Fenobarbital, etosuximida, primidonaAntibióticos Cloramfenicol, tetraciclinasAntineoplásicos TodosAnsiolíticos Diazepan, alprazolamAntihipertensivos Acebutolol, amiodarona, atenolol, nadolol,

sotalolEndocrinopatías Estrógenos, bromocriptinaInmunosupresores Ciclosporina, azatioprinaAntiasmáticos TeofilinaOtras Antisépticos iodados, ergotamina y ergo-

novinaDrogas ilícitas Todas. La metadona a dosis diaria menor

de 80 mg es compatible con el manteni-miento de la lactancia, aunque sería másseguro el uso de buprenorfina

Modificado de Ito S (14).


las mujeres que han lactado alguna vez seríasuperior al 66% (19).

Otros beneficios de la lactancia materna parala propia madre son la mejor remineralizaciónósea posterior, con menos fracturas de caderaen la postmenopausia y la disminución del riesgode cáncer de ovario.

Uso de medicamentos

Casi todas las medicaciones alcanzan la le-che materna; sin embargo, en la mayoría delos casos, las cantidades son exiguas y no in-fluyen sobre el recién nacido (14).

Las medicaciones que mejor pasan a la le-che son aquellas que tienen un tamaĖo mole-cular menor, son más liposolubles y están me-nos ionizadas. Las sustancias que circulan menosunidas a proteínas, con una mayor fracción li-bre, ven también facilitada su transferencia.

El mecanismo de paso de las medicacioneses en su mayoría por difusión pasiva, pero enalgunos casos pueden aprovechar un “carrier”,como la cimetidina, con el sistema de trans-porte de cationes orgánicos. Las relaciones deconcentración de medicamentos entre la lechey el plasma materno suele ser menor de 1, aun-que un 25% de las medicaciones pueden al-canzar una relación mayor de la unidad y un15% mayor de 2, pero esto no tiene impor-tancia si el recién nacido no ingiere cantidadescon valor terapéutico.

El índice de exposición (IE) a una medica-ción es el porcentaje de dosis terapéutica in-gerida. Valores menores del 10% del IE se con-sideran seguros, pero más importantes son losniveles de exposición que se alcanzan en elsuero fetal, lo que depende de una farmacoci-nética presidida por la inmadurez en la meta-bolización de la mayoría de los medicamentos,permitiendo que, en ocasiones, se alcancen ni-veles elevados aun cuando el IE sea bajo (14).

Las medicaciones de elección en las enfer-medades más corrientes se muestran en la ta-bla 2; y en la tabla 3, las medicaciones que sedeben evitar; en las situaciones no citadas sepueden consultar tratados más extensos (18)


u organizaciones de asesoramiento como elSITTE.

EL RECIÉN NACIDO

La leche materna es el alimento natural es-pecífico para el recién nacido, es el que leaporta el mayor número de beneficios. La le-che materna tiene el agua y los nutrientes ne-cesarios para el mejor crecimiento y madura-ción durante los primeros seis meses de vida.El único elemento insuficiente es la vitamina K,quizás también la vitamina D y el hierro; sinembargo, los depósitos adquiridos durante lavida intrauterina son suficientes para que nose pongan de manifiesto estas carencias.

La leche materna aporta al recién nacidouna serie de factores protectores que comple-mentan las defensas de su aún inmaduro sis-tema inmunológico; estos factores son antimi-crobianos (IgA secretora, lactoferina, lisozima,fibronectina, C3, mucinas, oligosacáridos…), an-tiinflamatorios (acetilhidrolasa, EGF, antioxi-dantes…) e inmunomoduladores (alfatocoferol,b-casomorfinas, prolactina y varias citoci-nas) (12).

Las ventajas de la lactancia materna sobreel recién nacido conviene resaltarlas, ya queson los mejores argumentos para convencer alas madres, pediatras, obstetras, matronas ytodo el personal implicado en la asistencia sa-nitaria y social de que la lactancia natural noes una alternativa, sino el fin fundamental porel que las mujeres poseen mamas. Entre lasventajas se consideran (1):

• Es la nutrición específica del recién na-cido, su morbilidad y mortalidad son menores,su estado nutritivo es mejor y tiene menosobesidad en la infancia.

• La tolerancia al alimento es mejor, conmenos procesos diarreicos y enterocolitis ne-crotizante.

• Las enfermedades digestivas crónicas,como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn,la enfermedad celíaca y algunas hepatopatíasaparecen menos en los individuos que disfru-taron de la lactancia materna.



• La transferencia inmunitaria materna haceque el lactante sufra menos infecciones respi-ratorias bajas, otitis media, botulismo, menin-gitis bacteriana, infecciones urinarias y bacte-riemias.

• Las enfermedades alérgicas (asma, ato-pia) aparecen menos en los individuos que fue-ron amamantados por su madre.

• La diabetes mellitus tipo II es menos fre-cuente en los individuos que se criaron con lac-tancia natural.

• El lactante queda muy protegido ante al-gunos procesos graves, como la muerte súbitadel recién nacido, el linfoma o la leucemia aguda.

• El desarrollo intelectual es mejor con lalactancia natural, un efecto que es observablehasta la adolescencia y que sería especialmenterelevante para los nacidos pretérmino (2).

PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

Las indudables ventajas de la lactancia na-tural sobre la madre y el recién nacido, quehemos visto, no se corresponden con el re-troceso que ha sufrido ésta en pasadas déca-das, tanto en los países en vías de desarrollocomo en los desarrollados (15), aunque se per-cibe un lenta recuperación.

La incorporación al mundo laboral de la mu-jer y el que la edad reproductiva coincida conla edad en que se establecen y consolidan losvínculos sociolaborales, que determinarán la si-tuación de bienestar y económica del futuro,son un obstáculo para el ejercicio pleno de lamaternidad durante la fase postnatal (7).


• El lactante queda muy protegido ante al-gunos procesos graves, como la muerte súbitadel recién nacido, el linfoma o la leucemia aguda.

• El desarrollo intelectual es mejor con lalactancia natural, un efecto que es observablehasta la adolescencia y que sería especialmenterelevante para los nacidos pretérmino (2).

PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

Las indudables ventajas de la lactancia na-tural sobre la madre y el recién nacido, quehemos visto, no se corresponden con el re-troceso que ha sufrido ésta en pasadas déca-das, tanto en los países en vías de desarrollocomo en los desarrollados (15), aunque se per-cibe un lenta recuperación.

La incorporación al mundo laboral de la mu-jer y el que la edad reproductiva coincida conla edad en que se establecen y consolidan losvínculos sociolaborales, que determinarán la si-tuación de bienestar y económica del futuro,son un obstáculo para el ejercicio pleno de lamaternidad durante la fase postnatal (7).

La promoción comercial de las fórmulas delas leches adaptadas como una alternativa me-jor que la lactancia natural y como un símbolode prosperidad y progreso, ha influido en el re-troceso de la lactancia materna, en especial enlas clases menos cultas. Para evitar los efec-tos de una publicidad engaĖosa se promulgóun código deontológico internacional, que estásiendo continuamente violado en los países envías de desarrollo (24).

La lactancia materna es la actividad con me-jor relación coste-efectividad para la promociónde la salud y la prevención de la enfermedadque la madre puede realizar, por lo que el au-mento de la lactancia natural y su manteni-miento durante los cuatro a seis primeros me-ses de vida es hoy un objetivo para todas lasorganizaciones sanitarias y motivo de iniciati-vas políticas nacionales (7, 11).

Las múltiples iniciativas para promover lalactancia artificial han sido críticamente eva-luadas (10), destacando la eficacia de la edu-cación sanitaria informal en pequeĖos gruposen el período prenatal, la formación prenatal

individual y la enseĖanza realizada por otrasmadres lactantes.

Todos los profesionales implicados en la sa-lud reproductiva (tanto en la asistencia prima-ria como especializada y hospitalaria) debenformarse para la promoción de la lactancia ma-terna, deben tener claro que la leche maternaes mejor alimento para el recién nacido duranteel primer aĖo de vida, es el alimento especí-fico de especie para este período de la vida yes insustituible, ya que todas las leches ma-ternizadas difieren notablemente en su com-posición. La iniciativa Hospital Amigo de los Ni-Ėos, promovida por la OMS, es en la actualidadel mejor instrumento para avanzar en la pro-moción de la lactancia natural (11).

La lactancia materna no es sólo lo mejorpara el recién nacido o para la madre, sino tam-bién para toda la sociedad, pues la disminuciónde las enfermedades del recién nacido y de lamadre conlleva menores costes de asistenciasanitaria y de absentismo laboral. Se evitan to-talmente los gastos derivados de la compra deleches artificiales, que serían superiores a los1.000 euros durante el primer aĖo de vida.

CONTRAINDICACIONES Y SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA

Son escasas las situaciones en que una le-che artificial sería una alternativa mejor parael recién nacido en nuestra sociedad; estas si-tuaciones incluyen la galactosemia, la droga-dicción materna, la tuberculosis activa maternano tratada y la infección por el HIV (1).

En sociedades menos desarrolladas, con de-ficiencias sanitarias graves, puede tener menosriesgo para el recién nacido mantener la lac-tancia natural que establecer una lactancia ar-tificial, pues si bien es cierto que un tercio dela transmisión del HIV al recién nacido ocurrepor mantener la lactancia materna, ese riesgoes menor que el ocasionado con una lactanciaartificial inadecuada en unas condiciones so-cioculturales y económico-sanitarias lamenta-bles (5).



En nuestra sociedad, las amenazas de la lac-tancia materna están en la desinformación, enla presión sociolaboral, en la cirugía mamariaprevia (por las lesiones nerviosas que impidenlos reflejos neuroendocrinos de la lactación) yen las patologías maternas, en las que se ne-cesita proteger al recién nacido de un conta-gio o de los efectos de una medicación. En latabla 3 se seĖalan algunas medicaciones cuyaadministración no es adecuada a la madre lac-tante.

La existencia de unos mecanismos de feed-back locales hace que el elemento esencial parala inhibición de la lactancia sea evitar vaciar elpecho y el contacto del recién nacido con elpezón. La turgencia y dolor mamario que seestablece tiene una duración limitada y mejo-rable con la aplicación local de frío, y con laadministración de analgésicos y antiinflamato-rios.

La secreción de prolactina, en ausencia desucción, es en estos momentos muy baja, susecreción está controlada por la supresión dedopamina (PIF) durante las tetadas, por lo quelos agonistas dopaminérgicos apenas mejoranla clínica y entraĖan riesgos en algunas muje-res, de modo que su uso quedaría restringidoa situaciones con mala respuesta a los trata-mientos habituales, administrándose durantecortos espacios de tiempo (23).

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