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Psiq Biol. 2012;19(3):65–68

Psiquiatría Biológica

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riginal

squizofrenia y violencia grave: un análisis del perfil clínico que incorporaa impulsividad y los trastornos de consumo de sustancias�

lexandre Dumaisa,b,∗, Stéphane Potvinb, Christian Joyala,c, Jean-Franc ois Allairea,mmanuel Stipb, Alain Lesageb, Gabriela Gobbid y Gilles Côtéa,c

Philippe-Pinel Institute of Montreal, Montreal, CanadáFernand-Seguin Research Center, Department of Psychiatry, University of Montreal, Montreal, CanadáFernand-Seguin Research Center, Department of Psychology, University of Quebec, Trois-Rivières, CanadáDepartment of Psychiatry, McGill University, Montreal, Canadá

nformación del artículo

alabras clave:squizofreniaiolencia graverastornos de consumo de sustanciasmpulsividadgrupamiento

r e s u m e n

Objetivos: En este estudio se explora el papel de los trastornos de consumo de sustancias (TCS) y laimpulsividad en individuos con esquizofrenia que presentan un mayor riesgo de violencia grave (VG).Métodos: Se realizó un análisis de correspondencia múltiple y un análisis de agrupamiento (AA) (clusteranalysis) en una muestra de 139 varones que cumplían los criterios diagnósticos del DSM-IV para lostrastornos del espectro esquizofrénico (TEE).Resultados: La impulsividad fue la principal dimensión que diferenciaba a los individuos. Los TCS y laVG estaban intensamente relacionados. El AA produjo 4 grupos; uno de ellos correspondía a la violenciagrave, TCS y una mayor tasa de encarcelamiento.Conclusiones: Se identificaron subgrupos del TEE en los que había riesgo de VG. Los TCS parecen ser unfactor de riesgo importante para la VG y el encarcelamiento.

© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Schizophrenia and serious violence: a clinical-profile analysis incorporatingimpulsivity and substance-use disorders

eywords:chizophreniaerious violence

a b s t r a c t

Objectives: This study is an exploration of the role of substance use disorder (SUD) and impulsivity inindividuals with schizophrenia who are at higher risk of serious violence (SV).

ubstance use disordersmpulsivitylustering

Methods: Multiple correspondence analysis and cluster analysis (CA) were performed on a sample of 139males meeting DSM-IV diagnostic criteria for schizophrenia-spectrum disorders (SSD).Results: Impulsivity was the main dimension differentiating individuals. SUD and SV were strongly linked.CA yielded 4 clusters; one related to serious violence, SUD and a higher incarceration rate.Conclusions: Subgroups of SSD at risk of SV were found. SUD appear to be a major risk factor for SV andincarceration.

ntroducción

Las personas que presentan trastornos mentales importantes, en

special la psicosis, tienen un mayor riesgo de mostrar conductasiolentas, en comparación con la población general (Douglas y cols.,009; Joyal et al., 2007). Sin embargo, las razones de este riesgo

� Publicado previamente en Schizophrenia Research. 2011;130:234-237.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: alexandre.dumais@umontreal.ca (A. Dumais).

134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservadottp://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.06.003

© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

no están claras. Nuestro grupo ha propuesto que hay al menos3 subgrupos de personas con trastornos del espectro esquizofré-nico (TEE) que pueden ser violentas; la inmensa mayoría presentancomorbilidades consistentes en impulsividad y trastornos de con-sumo de sustancias (TCS) (Joyal et al., 2007). Este perfil complejode personas con esquizofrenia y múltiples comorbilidades se carac-teriza por una violencia no planificada y una mala adherencia al

tratamiento (Joyal et al., 2007, 2011). De todos modos, la propiapsicosis podría comportar una conducta violenta (Joyal et al., 2007,2011), aunque esto es algo que continúa siendo objeto de contro-versia, puesto que muchos autores sugieren que las comorbilidades,

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6 A. Dumais et al / Psi

omo los TCS y la impulsividad, explican la mayor parte, si no laotalidad, de la relación existente entre esquizofrenia y violenciaAppelbaum y cols., 2000; Elbogen y Johnson, 2009; Fazel et al.,009).

Con objeto de explorar esa posibilidad, hemos utilizado un aná-isis descriptivo multivariado exploratorio para definir los perfilesndividuales en cuanto a las variables relacionadas con los TCS ya impulsividad en un grupo de pacientes varones con propensión

la violencia. A continuación pasamos a investigar nuestra hipó-esis de especificidad clínica (Dumais et al., 2010), que propone laxistencia de un grupo específico asociado a la presencia de TCS,mpulsividad y violencia grave (VG) y que ese grupo se encontrarán prisión o en un hospital forense en el momento de realizar elstudio.

étodos

articipantes

Para el presente estudio, se reclutó una primera submuestra de00 participantes con un mayor riesgo de VG que tenían una edad

gual o superior a 18 anos y cumplían los criterios diagnósticos deEE, en la provincia de Quebec. Esta muestra estaba formada por5 pacientes que habían sido hospitalizados en contra de su volun-ad, como consecuencia de haber comportado un peligro para sí

ismos o para otros; 44 individuos que fueron considerados noesponsables penalmente de los delitos cometidos e internados enn hospital forense por decisión de los tribunales; y 31 individuosncarcelados. Con objeto de explorar con mayor detalle los perfi-es de riesgo, se reclutó una segunda muestra de 39 pacientes conEE y TCS en un hospital psiquiátrico de Montreal, en pacientes quee sometían voluntariamente a tratamiento psiquiátrico. Todos losarticipantes dieron su consentimiento informado por escrito. Elroyecto fue aprobado por todos los consejos de revisión internos

ocales.

ntecedentes psiquiátricos, violencia, impulsividad y diagnósticosiquiátrico

Los datos se obtuvieron a partir de los registros médicos y car-elarios, mediante entrevistas y a partir de los archivos de la Policíaontada Real de Canadá para la primera parte del estudio (n = 100).

iguiendo el enfoque adoptado por el MacArthur Study of Mentalisorder and Violence (Monahan y cols., 2001), se definió la varia-le de «VG durante la vida» por el hecho de que un participante, alenos en una ocasión en su vida, hubiera cometido un asesinato,

n intento de asesinato o una agresión que causara dano a otraersona con arma de fuego, arma blanca u otros objetos.

La impulsividad fue valorada por evaluadores especialmentereparados, utilizando diversos parámetros de medida; ítems 14e la Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 2003) y C4el instrumento Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20)Webster y cols., 1997). Las demás medidas utilizadas fueron lostems de la PCL-R 3 (necesidad de estimulación/propensión alburrimiento) y 10 (mal control de la conducta). Los instrumentosCR-20 y PCL-R se aplicaron específicamente con fines de investi-ación.

Los TEE y los TCS se evaluaron con la Structured Clinical Interviewor DSM-IV (n = 100) (First y cols., 1997), o bien basándose en lantrevista psiquiátrica, con la aplicación de los criterios del DSM-IVn = 39).

nálisis estadísticos

Con el empleo del programa SAS® para Windows® versión.1, aplicamos 2 técnicas estadísticas complementarias para la

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extracción de los perfiles: a) análisis de correspondencia múltiple(ACM), y b) análisis de agrupamiento (AA) (cluster analysis).

Se realizó un ACM (Greenacre y Blasius, 2006) para determi-nar las dimensiones asociadas a la VG, los TCS a lo largo de la vida(evaluados de esta forma porque la mayor parte de los participan-tes encarcelados y hospitalizados habían estado en remisión en losmeses previos a la entrevista) y la impulsividad. El ACM es unaextensión del análisis de correspondencia simple y se ha disenadopara analizar las relaciones entre las variables categóricas represen-tadas mediante tabulación cruzada de doble sentido de los valoresde frecuencia. El objetivo es redefinir las principales dimensiones oejes del espacio con objeto de capturar en la mayor medida posiblela inercia (que puede interpretarse como la varianza explicada).

Se aplicó una técnica de agrupamiento jerárquico a un númerolimitado de dimensiones obtenidas en el ACM (Lebart, 1994).Se utilizó el criterio de Ward (Greenacre, 1988). Utilizamos undendrograma para determinar el número de grupos que debíanconservarse. Para describir las características específicas de cadaclase, utilizamos un test de valor (TV) (Lebart y cols., 2000). Se uti-lizó un valor de corte de 1,96 o p ≤ 0,05, aunque tan solo con finesdescriptivos. Por último, se compararon las clases con el TV para unconjunto de variables que no se habían utilizado para desarrollarlos perfiles (tabla 1).

Resultados

Se incluyó en el análisis a un total de 139 varones con una mediade edad de 35,7 anos (DE = 11,4). El ACM identificó 4 dimensio-nes que explicaban el 67,4% de la inercia ajustada de Greenacre.La dimensión principal, que explicaba un 25,1%, establece un con-traste entre individuos impulsivos y no impulsivos. La segundadimensión, que explica un 16,3% de la inercia, diferencia a los indi-viduos que han cometido algún acto de VG y presentan TCS delos que no presentan estas dificultades. Se observó que la impul-sividad se asociaba a los individuos que no habían cometido actosde VG y no presentaban TCS. La tercera dimensión, que explica el14,3% de la inercia, diferencia a los individuos con un buen controlde la conducta de los que tienen una impulsividad leve. La cuartadimensión, que explica el 11,7% de la inercia, discrimina entre indi-viduos no impulsivos e individuos que habían cometido algún actode VG y que eran descritos como levemente impulsivos y tenían unproblema de consumo de cannabis. Se observó que la edad y el diag-nóstico principal de TEE no desempenaban un papel significativoen las dimensiones.

El agrupamiento generó 4 perfiles diferentes (tablas 1 y 2). Elperfil 1 se caracteriza por un nivel bajo de TCS, VG e impulsivi-dad. El perfil 2 se caracteriza por las frecuencias máximas de VG yabuso/dependencia de alcohol/estimulantes a lo largo de la vida. Elperfil 3 se caracteriza por las frecuencias máximas de impulsividad.El perfil 4 se caracteriza por una impulsividad leve o nula.

Discusión

El objetivo de este estudio fue explorar los perfiles individualesasociados a la VG en cuanto a las variables relativas a la impulsi-vidad y los TCS en un grupo de alto riesgo formado por pacientesvarones con TEE. El ACM reveló que la impulsividad era el principalfactor que explicaba la inercia. Los TCS y la VG estaban relaciona-dos entre sí. El AA identificó 4 grupos, uno de los cuales muestrauna intensa relación con la VG y el encarcelamiento, lo cual res-palda la hipótesis de especificidad clínica (Dumais y cols., 2010).

Además, la propuesta de 3 grupos (Joyal et al., 2007, 2011) pareceser respaldada por los grupos 2 a 4.

El perfil 1 fue el que mostró la frecuencia más baja de VG.Estos individuos se encuentran en su mayor parte en tratamiento

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Tabla 1Correlaciones de edad, diagnóstico principal, situación legal y antecedentes psiquiátricos

Variable Muestra total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4n = 139 n = 38 (27,3%) n = 45 (32,4%) n = 31 (22,3%) n = 25 (18,0%)

EdadMenos de 40 anos 69,1% 68,4% 68,9% 71,0% 68,0%Más de 40 anos 30,9% 31,6% 31,1% 29,0% 32,0%

Diagnóstico principalEsquizofrenia 64,0% 63,2% 66,7% 58,1% 68,0%Esquizofreniforme 2,9% 5,3% 4,5% 0% 0%Esquizoafectivo 15,1% 18,4% 13,3% 22,6% 4,0%Delirante 5,0% 7,9% 2,2% 0% 12,0%Psicosis no especificada 13,0% 5,3% 13,3% 19,4% 16,0%

Situación legalEncarcelamiento 22,3% 10,5% 40,0% 29,0% 0%Forense 31,7% 34,2% 33,3% 12,9% 48,0%Obligado 18,0% 13,2% 26,7% 12,9% 16,0%Voluntario 28,1% 42,1% 0% 45,2% 36,0%

Edad en el primer episodio psicóticoMenos de 25 anos 68,6% 71,4% 72,2% 75,0% 50,0%Más de 25 anos 31,4% 28,6% 27,8% 25,0% 50,0%

Número de hospitalizaciones psiquiátricas previasPuntuación ≤ mediana (4) 51,1% 50,0% 46,7% 48,4% 64,0%

E alor =p

pcqasV

TP

Ep

Puntuación > mediana (4) 48,9% 50,0%

n negrita, las características con una asociación positiva con los perfiles (test de verfiles (test de valor = 1,96 o p ≤ 0,05).

siquiátrico voluntario. Casi la mitad tienen un problema deonsumo de cannabis, aunque no necesariamente otros TCS. Aun-

ue su problema puede comportar un mayor riesgo de falta dedherencia al tratamiento (Lamberti, 2007) y una conducta anti-ocial de carácter menor, esto no conduce inevitablemente a laG.

abla 2erfiles de los individuos con trastorno del espectro esquizofrénico asociados a violencia

Variable Muestra total Grupo 1n = 139 n = 38 (27,3%)

Violencia grave a lo largo de la vidaSí 39,6% 10,5%

No 60,4% 89,5%

Problemas de consumo de cannabis a lo largo de la vida*

Sí 48,9% 47,4%

No 51,1% 52,6%

Problemas de consumo de alcohol a lo largo de la vida*

Sí 45,3% 7,9%

No 54,7% 92,1%

Problemas de consumo de cocaína u otros estimulantes a lo largo de la vida*

Sí 19,4% 7,9%

No 80,6% 92,1%

Impulsividad HCRSí 26,6% 5,3%

Posible/leve 41,7% 84,2%

No 31,7% 10,5%

Impulsividad PCL (ítem 14)Sí 41,7% 10,5%

Posible/en algunos aspectos 30,9% 68,4%

No 27,3% 21,1%

Mal control de la conducta (ítem 10)Sí 33,1% 0%

Posible/en algunos aspectos 41,0% 63,2%

No 25,9% 36,8%

Necesidad de estimulación/propensión al aburrimiento (ítem 3)Sí 23,0% 21,1%

Posible/en algunos aspectos 44,6% 23,7%

No 32,4% 55,3%

n negrita, las características con una asociación positiva con los perfiles (test de valor =erfiles (test de valor = 1,96 o p ≤ 0,05).

* Abuso/dependencia.

53,3% 51,6% 36,0%

1,96 o p ≤ 0,05). En cursiva, las características con una asociación negativa con los

El perfil 2 parece ser el grupo más peligroso. Los individuos deeste grupo muestran un nivel elevado de TCS, y específicamente de

los de alcohol y estimulantes. Se sabe que los TCS, y sobre todoel consumo de alcohol, aumentan el riesgo de violencia (Lejuezy cols., 2010). Nuestros resultados respaldan el concepto de quelos TCS desempenan un papel importante en la aparición de la

grave, trastornos de consumo de sustancias e impulsividad

Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4n = 45 (32,4%) n = 31 (22,3%) n = 25 (18,0%)

75,6% 32,3% 28,0%24,5% 67,7% 72,0%

68,9% 38,7% 28,0%31,1% 61,3% 72,0%

88,9% 38,7% 32,0%11,1% 61,3% 68,0%

40,0% 16,1% 4,0%60,0% 83,9% 96,0%

13,3% 93,6% 0%53,3% 6,4% 0%33,3% 0% 100%

60,0% 87,1% 0%26,7% 12,9% 20,0%13,3% 0% 80,0%

35,6% 95,6% 4,0%53,3% 6,4% 28,0%11,1% 0% 68,0%

11,1% 48,4% 16,0%57,8% 38,7% 60,0%31,1% 12,9% 24,0%

1,96 o p ≤ 0,05). En cursiva, las características con una asociación negativa con los

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Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence. Am J Psychiatry.

8 A. Dumais et al / Psi

iolencia en personas con esquizofrenia (Elbogen y Johnson, 2009;azel y cols., 2009). Es interesante senalar que este subgrupo noue el que mostró una mayor impulsividad. Tal vez la violenciaea más instrumental o predatoria (Siever, 2008) que impulsivan estos individuos. Otra posibilidad es que puedan presentar unaorma de impulsividad diferente, no evaluada en este estudio; esecir, una incapacidad de posponer la gratificación y una preferen-ia por una recompensa menor en vez de tolerar una mayor esperaasta recibir una recompensa más grande (Rogers y cols., 2010).e ha demostrado que esta caracterización se asocia a las personasue presentan trastornos de personalidad antisocial y trastornos deonsumo de alcohol (Rubio y cols., 2007).

En comparación con el conjunto de la muestra, el perfil 3 fue elue se asoció al nivel más alto de impulsividad, pero no a un nivellevado de VG y TCS. El grupo estaba formado principalmente porndividuos que recibían tratamiento psiquiátrico de forma volunta-ia; este resultado corrobora las observaciones previas que indicanue los individuos con una alta impulsividad son dirigidos al sis-ema psiquiátrico civil cuando han cometido un delito que no seonsidera grave (Crocker y Côté, 2009). En la conducta impulsivae este grupo podrían subyacer signos neurológicos «blandos» (o

esiones cerebrales). Esto no suele estar relacionado con la VG y aenudo se trata de amenazas verbales o actos dirigidos a objetos en

espuesta a la frustración externa o la agitación (Joyal y cols., 2007).El perfil 4 mostró un nivel inferior de impulsividad. Los TCS y la

G fueron también inferiores a lo observado en el conjunto de lauestra, y este subgrupo se identificó principalmente en el ámbito

e la psiquiatría forense, debido tal vez a que habían cometido deli-os importantes (Crocker y Côté, 2009). Tal como sugieren Joyalt al. (2007), los individuos de este grupo pueden haber cometidon acto de violencia en un episodio agudo de psicosis sin que hayatros trastornos comórbidos que desempenen un papel en ello.

imitaciones

Deben senalarse 5 limitaciones principales de este estudio. Enrimer lugar, el hecho de que la muestra sea pequena limita la posi-ilidad de generalización de los resultados. En segundo lugar, serata de un estudio transversal exploratorio, basado en tamanos

uestrales diversos y no equilibrados, lo cual limita la posibilidade realizar inferencias de causalidad entre las variables. En tercer

ugar, el uso de los servicios de asistencia se midió tan solo conl número de hospitalizaciones psiquiátricas. En cuarto lugar, soloe estudió a pacientes varones. En quinto lugar, las dimensionese impulsividad se extrajeron de ítems de los instrumentos HCR-0 y PCL-R. No se utilizaron otras medidas válidas, como la Barrat

mpulsiveness Scale (Patton y cols., 1995), ni se empleó la dimensióne falta de indiferencia o incapacidad de retrasar la recompensaRogers y cols., 2010). Es posible que con otras medidas de la impul-ividad pudieran haberse obtenido unos resultados diferentes. Laxpansión de las medidas de la impulsividad mediante el empleoe tareas conductuales y otras escalas de impulsividad validadas, y

a evaluación de los signos neurológicos «blandos», como la desinhi-ición, hubieran sido de gran valor para evaluar mejor los diversosspectos de este constructo multidimensional y su relación con laonducta violenta en los individuos con TEE.

inanciación

Este estudio fue financiado por los Canadian Institutes of Healthesearch (subvención número: MT-14837). Los Canadian Institu-

es of Health Research no tuvieron ninguna otra intervención en eliseno del estudio; la obtención, análisis o interpretación de losatos; la redacción del artículo; o la decisión de presentarlo paraublicación.

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Autoría

GC, SP y GG disenaron el estudio, redactaron el protocolo, obtu-vieron los datos y supervisaron el proyecto de investigación. AD yJFA analizaron los datos. AD y SP redactaron la primera versión delmanuscrito. CJ, ES y AL realizaron una revisión crítica del manus-crito. Todos los autores contribuyeron a elaborar el manuscrito finaly lo aprobaron.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El Dr. Dumais disfruta de una subvención doctoral del HealthResearch Fund of Quebec, y el Dr. Potvin, de una subvención parainvestigadores jóvenes del Health Research Fund of Quebec.

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