Esófago y hernia diafragmática

ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Díaz Rojas Anahí

López Briseño Elizabeth

López López César

Morales Pérez Sandra

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.

ESÓFAGO

Conducto muscular que se inicia inmediatamente después de la faringe y termina en el estómago a nivel del cardias.

Transición de faringe a esófago se ubica en el borde inferior de C6 (cara anterior del cartílago cricoides y porción palpable de la apófisis transversa lateral).

ESÓFAGO

Línea media, ligera desviación a la izquierda.

Región inferior, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofágico.

ESÓFAGO

Estrechamiento superior: músculo cricofaríngeo, luz de 1.5 cm, región más estrecha.

Estrechamiento medio: paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. 1.6 cm.

Estrechamiento inferior: hiato del diafragma, EEI. 1.6 y 1.9 cm.

ESÓFAGO

Abertura rodeada por el músculo cricofaríngeo.

Por arriba las fibras musculares se fusionan con las del músculo constrictor faríngeo inferior y con las fibras musculares internas del esófago.

ESÓFAGO

La región retrocricoidea actúa como el esfínter superior del esófago y se relaja cuando la porción retrotiroidea se contrae.

La región cervical mide 5 cm y desciende entre tráquea y columba vertebral.

Los nervios recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre tráquea y esófago.

A los lados pasan las vainas carotídeas y lóbulos de la tiroides.

ESÓFAGO

Región torácica 20cm.

Arriba de la bifurcación de la tráquea, el esófago se encuentra a la derecha de la aorta.

Muesca en la pared lateral izquierda, por debajo, el esófago cruza tanto la bifurcación de la tráquea como el bronquio principal izquierdo.

Continúa su trayecto por la cara posterior de los ganglios linfáticos subcarínicos.

ESÓFAGO Porción abdominal, 2 cm.

Incluye el EEI. Comienza donde el esófago atraviesa el hiato diafragmático y se halla rodeado por la membrana frenoesofágica.

La hoja superior se fija haciendo circunferencias alrededor del esófago, reforzadas por la adventicia elástica de la porción abdominal del esófago y el cardias gástrico.

ESÓFAGO

El segmento superior esofágico de 2 a 6 cm sólo tiene fibras de músculo estriado.

Las fibras longitudinales se originan en el tendón cricoesofágico.

Las dos ramas del músculo se separan y se reúnen en la línea media de la pared posterior del esófago, 3 cm por debajo del cricoides.

A partir de ese sitio la circunferencia esofágica está recubierta por una capa de fibras longitudinales.

ESÓFAGO

Plexo longitudinal que a su vez origina una red vascular intramural en las capas muscular y submucosa.

ESÓFAGO

Plexo venoso submucoso continúa hacia el plexo venoso periesofágico, originando las venas esofágicas.

Red venosa submucosa del esófago y estómago tienen continuidad.

ESÓFAGO

Inervación parasimpática por nervio vago.

Músculos constrictores por ramas del plexo faríngeo.

Fibras nociceptivas aferentes viscerales, terminan en los primeros 4 segmentos torácicos de la médula espinal.

ESÓFAGO

FISIOLOGÍA

MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN

Lengua y faringe funcionan como bomba con 3 válvulas, y el cuerpo del esófago y el cardias funcionan como una bomba de espiral.

Las tres válvulas del cilíndro faríngeo son: paladar blando, epiglotis y músculo cricofaríngeo. La válvula de la bomba esofágica es EEI.


Alimento en boca, es molido, mezclado con saliva y lubricado.

Degludito, la lengua actúa como pistón para mover el bolo. El paladar blando se eleva cerrando el pasaje de orofaringe y nasofarínge.

Hueso hioides se desplaza arriba y adelante, elevando la laringe y abre el espacio retrolaríngeo, lleva a la epiglotis a la base de la lengua (1.5 seg).


Se eleva la presión de la hipofaringe, por lo menos hasta 60mmHg.

Diferencia entre la presión de la hipofaringe y la presión del tercio medio del esófago o intratorácica, menor que la atmosférica.

Distensibilidad del esófago cervical.

EES se cierra al transcurrir 0.5 seg de iniciada la deglución y presión inmediata de cierre 30mmHg.

Inicio de onda peristáltica.


Los nervios sensoriales aferentes de la faringe son el glosofaríngeo y la rama laríngea superior de los vagos.

Activado por los estímulos, centro de la deglución en el bulbo raquídeo coordina mediante impulsos através de los nervios craneales V, VII, X y XII, neuronas motoras entre C1 y C3.

Músculos estriados del cricofaríngeo y tercio proximal, fibras motoras eferentes, nervio vago y ramas laríngeas recurrentes.


Cuerpo del esófago, bomba propulsora de espiral.

La fase esofágica de la deglución, presión negativa de -6mmHg en región intratorácica a un medio con presión positiva de 6 mmHg en la cavidad abdominal, gradiente de 12 mmHg.


La onda peristáltica genera una presión de oclusión que varía de 30 a 120 mmHg.

Ciclo dura 3 a 5 seg.

Peristalsis se desplaza en dirección distal a lo largo del esófago a uuna velocidad de 2 a 4 cm/seg y llega a la porción distal en aproximadamente 9 seg.


El peso máximo que puede superar es de 5 10 g.

El EEI constituye una barrera de presión entre el esófago y el estómago y actúa como una válvula en la bomba de espiral del cuerpo esofágico. Se conserva cerrado de manera activa.


Mecanismo antirreflujo requiere:EEI con eficacia mecánica, eliminación esofágica eficiente y un reservorio gástrico funcional.

REFLUJO FISIOLÓGICO

Individuos sanos, episodios ocasionales de reflujo gastroesofágico.

Más habitual en vigilia y en posición erecta.

Durante episodios de pérdida transitoria de la barrera gastroesofágica, puede deberse a la relajación del EEI o a la presión intragástrica que supera la tensión del esfínter.

REFLUJO FISIOLÓGICO

Posición erecta existe un gradiente de presión de 12 mmHg entre la presión intraabdominal positiva en reposo.

La presión del EEI en sujetos normales, es significativamente mayor en posición supina que en la erecta. Concurrencia de la presión hidrostática del abdomen y el segmento abdominal.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

Primera prueba diagnóstica.

Estudio con medio de contraste con bario.

Hernias hiatales: enfermo en pronación.

Hallar anillos y estenosis, obtener proyecciones con distención completa de la región esofagogástrica.


Alteraciones detectadas al utilizar técnica de columna llena:

Carcinomas con disposición circunferencial

Estenosis pépticas

Úlceras esofágicas grandes.

Hernias hiatales


Imágenes radiográficas

seriadas y a gran velocidad.

Valoración de alteraciones

funcionales de las fases

faringoesofágica y esofágica de la

deglución.

Cinerradiografía y videorradiografía.

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA

Endoscopio flexible de fibra óptica

Instrumento de elección.

Indicada en cualquier paciente

que refiera disfagia.

Casos específicosEndoscopía rígida

Obtención de

biopsias más

profundas

Valorar esófago cervical.

Valorar cricofaríngeo


Dx probable es ERGE

Detección de esofagitis y esófago con

epitelio columnar

Esófago de Barret

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA.

GRADO. DESCRIPCIÓN.

0 NINGUNA LESIÓN

I EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSA

II a EXUDADOS, EROSIONES Y ÚLCERAS SUPERFICIALES.

II b ÚLCERAS CIRCINSCRITAS, PROFUNDAS O SUPERFICIALES.

III a PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSIS

III b EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS

IV PERFORACIÓN.

CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DE ZARGAR. ESOFAGÍTIS.


GRADO I EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSA

GRADO II a

EXUDADOS, EROSIONES Y

ÚLCERAS SUPERFICIALES.

GRADO II b

ÚLCERAS CIRCINSCRITAS, PROFUNDAS O

SUPERFICIALES.

GRADO III a

PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSIS

GRADO III b

EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS

GRADO IV

PERFORACIÓN.

CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.


Estenosis valoración de esofagitis proximal NO esofagitis proximal estenosis causada por

sustancias químicas o por neoplasia BIOPSIA

Esófago de Barrett Epitelio columnar Histología: metaplasia intestinal Endoscopía: dificultad para localizar la unión

escamocolumnar en su ubicación normal, presencia de una mucosa mas roja y llamativa


Susceptible a ulceración, sangrado, formación de estenosis y degeneración maligna

Enfermedad maligna displasia grave o adenocarcinoma intramucosoDistribución en parche obtención de al menos cuatro muestras para biopsias con una separación de 2 cm

85% se encuentra en áreas de epitelio columnar especializado cercanas a la unión escamocolumnar (~ 2 cm)


Retroflexión del endoscopio anomalías de la válvula gastroesofágica Exposición esofágica al ácido (grados III y IV)

VALORACIÓN ESOFÁGICA

VALORACIÓN ESOFÁGICA

Hernia hiatal

Bolsa cubierta con pliegues gástricos que se ubica >2cm por arroba de los bordes del diafragma

> exposición esofágica al jugo gástrico gástrico hernia hiatal deslizante grande

Hernia paraesofágica excluir úlcera gástrica o gastritis dentro de la bolsa

Maniobra de reflexión intragástrica o en «I» valoración de la circunferencia del recubrimiento mucoso del estómago herniado

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ANOMALÍAS FUNCIONALES

MANOMETRÍA DE GABINETE

Valoración de la función motora y sus esfínteres Indicaciones: disfagia, odinofagia o dolor torácico

de origen no cardiaco y estudio con bario y/o endoscopia sin alteraciones estructurales definidas

MANOMETRÍA DE GABINETE

Diagnóstico de alteraciones primarias: acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago en «cascanueces» e hipertensión del LES

Identificación de anomalías específicas de motilidad esofágica y alteraciones motoras consecutivas a enfermedad sistémica: esclerodermia, dermatomiositis, poliomiositis, padecimiento mixto del tejido conjuntivo

MANOMETRÍA

Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática Identificación de deficiencias mecánicas del LES Valoración de la peristalsis esofágica y amplitud

de las concentraciones

Auxiliar fundamenta de la valoración preoperatoria en enfermos que serán objeto de procedimientos antirreflujo selección de la técnica adecuada

MANOMETRÍA

Esfínter con deficiencia esofágica: Presión del LES <6 mmHG Longitud <1 cm del segmento expuesto al

ambiente abdominal con presión positiva media Longitud total del esfínter <2 cm

Manometría de alta resolución mapa del esófago y sus esfínteres

Parámetro Valor

Esfínter esofágico superior

Longitud total 4-5 cm

Presión de reposo

60 mm Hg

Tiempo de relajación

0.58 seg

Presion residual 0.7-3.7 mm Hg

Esfínter esofágico inferior

Longitud total 3-5 cm

Longitud abdiminal

2-4 cm

Presión en reposo

6-26 mm Hg

Tiempo de relajación

8.4 seg

Presión residual 3 mm Hg

Contracciones del cuerpo del esófago

Amplitud 40-80 mm Hg

Duración 2.3-3.6 seg

IMPEDANCIA ESOFÁGICA

Impedancia: relación entre voltaje y corriente, y constituye la medida de la conductividad eléctrica de una víscera hueca y su contenido la impedancia eléctrica intraluminal es

inversamente proporcional a la conductividad eléctrica del contenido luminal y el área de corte transversal de la luz

Valoración de la función esofágica y el reflujo gastroesofágico (reflujo ácido como no ácido)

Impedancia

↑

↓

Aire

Saliva y alimentos

Conductividad

↓

↑

IMPEDANCIADilatación ↓

Contracción ↑

GAMMAGRAFÍA DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO

Cámara de radiación gamma Bolo de agua de 10mL que contenga coloide

sulfurado con tecnecio 99m Anomalías motoras: acalasia, esclerodermia,

DES y esófago en «cascanueces»

VIDEO Y CINERRADIOGRAFÍA

Revaloración Mas útil para la valoración de la fase faríngea

de la deglución Sugestivo de disfunción orofaríngea o

cricofaríngea: Desviación del bario hacia la traquea o a la

nasofarínge Prominencia del músculo cricofaríngeo Presencia de divertículo de Zenker Segmento faringoesofágico estrecho Estasis del medio de contraste en las valéculas o

los recesos hipofaríngeos

Imágenes video -

fluoroscópicas

Trazo de manometr

ía

Mano-fluorografía

Valoración de anomalías funcionales complejas

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DEL INCREMENTO DE LA EXPOSICIÓN A JUGO GÁSTRICO

VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE 24 H

Electrodo sensible al pH o cápsula para vigilancia de pH por radioterapia

Valoración del pH esofágico, tiempo real durante el cual la mucosa del esófago está expuesta al jugo gástrico, capacidad del esófago para eliminar el ácido refluido

NO diagnósticaEXPOSICIÓN

VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE 24 H

Unidades para expresar la exposición esofágica al jugo gástrico:a. Tiempo total (%)b. Frecuencia (núm. Episodios en 24h)c. Duración de los episodios

Núm. Episodios >5min en 24h Minutos de duración del episodio más prolongado

Parámetro de referencia para el diagnóstico de ERGE

PRUEBAS DE FUNCIÓN DUODENOGÁSTRICA

• Alimentos marcados con radionúclidos• Obtención de imágenes a intervalos de

5 a 15 min. Durante 1.5 a 2h• Normal: 59% de la comida es eliminada

en 90 min

Vaciamiento gástrico

• Obtención de imágenes de hemiabdomen superior (incluye estómago y VB) a intervalos de de 5 min. durante una hora

• Se continua por 30 min. más luego de producir la contracción de la VB con 20 mg/kg del octapéptido C-terminal sintético de colecistocinina

• Incremento de la reactividad en el estómago reflujo duodenogástrico

Colegammagrafía

• Determinación de la acidez titulable en un aspirado gástrico

Análisis del ácido gástrico

Esófago y hernia diafragmática

Health & Medicine

Transcript of Esófago y hernia diafragmática