TUMORES BENIGNOS Y QUISTES DE

ESOFAGOGrupo 3 cirugía I Dr Angel Guillen

TUMORES BENIGNOSson poco frecuentes y representan menos del 1% de todas las neoplasias esofágicas

Pueden aparecer en la pared muscular o en la luz dcl esófago, y adoptar la forma de tumores sólidos, quistes o pólipos fibrovasculares

Aprox. el 60% de las lesiones esofágicas benignas son leiomiomas, el 20% son quistes, el 5% son pólipos y el 5% restante son una mezcla de neoplasias diversas.

Leíomioma Mas frecuentes hombres que en mujeres, y suelen aparecer durante el cuarto y el quinto decenio

Derivan del estrato mesenquimatoso embrionario y se desarrollan en los dos tercios distales dcl esófago en más dcl 80% de los casos.

Leíomioma

Suelen ser tumores solitarios Han sido clasificados como tumores del estroma digestivo (T E D ).

Todos son benignos, siendo rara su degeneración maligna.

Muchos son asintomáticos, la mayoría pasan desapercibidos durante toda la vida

síntomas más frecuentes son la disfagia y el dolor

La radiografía torácica no suele ayudar a diagnosticar

Leíomioma

evitar la biopsia endoscópica, riesgo de perforación. No existe ningún tratamiento medico conocido tratamiento de referencia consiste en la enucleación

quirúrgica del tumor a través de una toracotomía.

esofagografía de bario un leiomioma produce una imagen característica, que consiste en una masa lisa, claramente diferenciada, de forma no circular, con unos bordes muy diferenciados.

Durante la endoscopia se comprueba la compresión extrínseca y se confirma que la mucosa que recubre el tumor está intacta. A pesar de esta compresión, el endoscopio se abre paso sin problemas.

la ecografía endoscópica se aprecia una masa hipoecoica en la submucosa o la muscular propia.

Quistes esofágicos segunda lesión benigna más frecuente congénitos o adquiridos Los quistes congénitos derivan de vacuolas que

persisten en la pared del intestino anterior revestidos por epitelio cilindrico

simple, epitelio cilindrico ciliado seudoestratificado o epitelio escamoso estratificado.

se van llenando de moco y aumentan de tamaño, causando síntomas de obstrucción.

Quistes esofágicos La mayoría de los quistes congénitos se manifiestan

durante el primer año de vida y afectan al tercio superior del esófago

Los quistes de los dos tercios inferiores empiezan a manifestarse durante la infancia.

Los quistes adquiridos se deben probablemente a una obstrucción de los conductos excretores de las glándulas esofágicas

Aparecen en el esófago inferior y suelen manifestarse en fases posteriores de la vida.

Quistes esofágicos/sintomasLa mayoría de los quistes, congénitos o adquiridos, no producen síntomas hasta que son bastante grandes y obstruyen la luz esofágica

disfagia o infecciones respiratorias recurrentespor la aspiración del líquido quístico o la formación de una comunicación fistulosa con las vías respitarorias.

de gran tamaño pueden comprimir las vías respiratorias y causar síntomas de falta de aliento y disnea de esfuerzo

Quistes esofágicos/DXEl diagnóstico esofágografía de

bario o la TC Se visualiza una masa ovalada y lisa que obstruye la luz esofágica, parecida a la imagen que produce un leiomioma.

Ecografía endoscópica permite distinguir entre un quiste y una masa sólida y aspirar el contenido quístico para confirmar el diagnóstico.

Pólipos fibrovasculares tumores esofágicos poco frecuentes que se observan

en hombres de 60-70 Años 85% se localizan en el esófago cervical por debajo

del músculo cricofaríngeo formados por tejido conjuntivo edematoso que

contiene vasos sanguíneos y tejido adiposo

Pólipos fibrovascularesAlgunos pueden crecer hasta alcanzar un tamaño considerable y formar pedículos muy largos

La mucosa que lo recubre puede ulcerarse a causa de los traumatismos y las infeccionesalgunos pólipos pueden albergar lesiones carcinomatosas

Pólipos fibrovasculares/sintomas/dx/tx disfagia por obstrucción de la luz esofágica

Pueden sangrar por ulceración de la mucosa y dar lugar a una hemorragia digestiva muy lenta.

endoscopia o la esofagografía de bario. Si no se tratan, siguen creciendo y llegan a

obstruir la luz esofágica

Hernia hiatal Las hernias de hiato se clasifican según su anatomía en tres

tipos (I, II y III). Tipo I: Hernia por deslizamiento

Prevalencia aumenta con la edad Puede causar ERGE Pirosis y regurgitación

Tipo II: Hernia paraesofágica Disfagia y llenura postprandial por compresión

extrínseca Mayor tamaño Riesgo: vólvulo gástrico

Tipo III: Hernia mixta

HERNIAS PARAESOFÁCICAS

estructura que se hernia con mas frecuencia a traves del hiato esofagico es el fondo del estomago

Otras estructuras que pueden localizarse en el saco hemiario son el bazo, el colon y el epiplon.

Rara vez, el contenido hemiario se estrangula

Los sintomas mas frecuentes son disfagia intermitente para solidos, que se debe a episodios de gastritis aguda o de obstruccion esofagica, dolor abdominal y toracico secundario a la torsion de las visceras, hemorragia gastrointestinal por isquemia de la mucosa y pirosis.

dolor toracico o epigastrico persistente, fiebre o sepsis en un paciente con una hernia paraesofagica conocida es una urgencia quirurgica.

La tasa de mortalidad del estomago isquémico en el mediastino es elevada. Pero esta condición es infrecuente.

Con frecuencia el diagnostico de hernia paraesofagica solo se establece mediante un estudio con contraste o una endoscopia, realizados por sintomas del tubo digestivo proximal

La regurgitacion es probable en pacientes con hernias grandes y en las hernias de tipo III

Hernia paraesofagicaHernia por deslizamiento

Esófago parte maligna

ESÓFAGO DE BARRETAntecedentes:En el esófago de Barret el epitelio escamoso estratificado que reviste normalmente el esófago distal es reemplazado por epitelio cilíndrico intestinal.10% de los pacientes con ERGE desarrollan esófago de Barret y un 40% desarrollan carcinoma de esófago en los pacientes con esófago de Barret.Entre las otras etiologías están: La infección por Helicobacter pylori

Etiología. Patogenia y fisiopatología: En la patogenia La incompetencia del EEI con o sin hernia

hiatal Factores fisiopatológicos del EEI: edad, obesidad, estrés,

cafeína, alcohol, tabaco, comidas picantes, grasas o acidas. 70% hombres blancos de 55 a 63 años. Incidencia de adenocarcionoma de esófago es 15 veces mayor

en hombres que en mujeres. En culturas asiáticas se encuentra una cultura elevada de

carcinoma epidermoide del esófago e incidencia muy baja de adenocarcionoma.

Síntomas:

La mayoría de los pacientes con metaplasia intestinal en el esófago distal no manifiestan ningún síntoma.La mayoría de los pacientes manifiestan síntomas de ERGE: Pirosis Regurgitación Gusto acido o amargo en la boca Eructación excesiva e indigestión Infecciones respiratorias recurrente. Asma adulto Infecciones de cabeza y cuello.

Diagnostico y tratamiento:

El diagnostico: se basa en la endoscopia y la anatomía patológica.

En el tratamiento están las sigs. opciones terapéuticas: Endoscopia de vigilancia Cirugía antireflujo Tratamiento ablativo Resección endoscópica de la mucosa y resección esofágica

CARCINOMA DE ESOFAGO

El carcinoma epidermoide sigue siendo la neoplasia esofágica mas diagnostica.Carcinoma epidermoide hombres y mujeres 3:1, no suele dx antes de los 30 años , su mayor mortalidad es entre 60 y 70 años en afroamericanos.Adenocarcionama 15:1, muy poco frecuente, entre los 40 años de edad, en raza blanca.

Carcinoma epidermoide

Se desarrolla a partir de la mucosa escamosa esofágica y afecta a los tercios superior y medio del esófago en el 70% de los casos. Por exposición a factores ambientales. El alcohol y el tabaco quintuplican el riesgo de cáncer en el intestino anterior. estos factores combinados aumentan a hasta 100 el riego de cáncer.

Aditivos alimentarios como las nitrosaminas que están en las conservas y ahumados.Ingestion prolongada de liquidos calientes y deficiencias vitamínicas( vit A) y de minerales (cinc y molibdeno).Ingestion de sustancias causticas, acalasia, bulimia, la tilosis, enfermedad de Plummer Vinson , radioterapia de haz externos y divertículos esofagicos

Adenocarcinoma:

Esta producido por: Aumento de la incidencia de la ERGE. Dieta occidental Aumento del consumo de antiácidos La ingestión de cafeína, grasas, comidas acidas y

condimentadas reducen el tono del EEI y aumenta el flujos.

Esofago de Barret

Desde el punto histológico se puede desarrollar a partir de tres estructuras:

Glándulas submucosas del esófago Islotes heterotipicos del epitelio cilíndrico Degeneración maligna del epitelio cilíndrico

metaplasicos.

Síntomas:

Los síntomas varían dependiendo del estadio de la enfermedad.Los tumores en estadios iniciales pueden ser asintomáticos o simular los síntomas de la ERGE( pirosis, regurgitación, e ingestión).En estadio avanzado disfagia y perdida de peso, asfixia, tos la aspiración a través de una fistula traqueoesofagica, ronquera, parálisis del nervio laríngeo recurrente.La metástasis de hígado, huesos, pulmones pueden producir ictericia, dolor intenso,y síntomas respiratorios.

Diagnostico:

Pruebas radiológicas, endoscópicas y técnicas quirúrgicas pueden ayudarnos a estadificar el cáncer de esófago.

EsofagografiaPara los pacientes que manifiesten disfagia se reconoce un imagen clásica de un lesión en forma de corazón de manzana siendo una muy buena opción de inicio.

Endoscopia:La mejor forma de diagnosticar.

Tomografía computarizada:La TC de tórax y abdomen permite valorar el tamaño del tumor, el espesor del esófago, y el estomago, el estado de los ganglios, linfáticos regionales(cervicales, mediastinos y celiacos) y la posible existencia de metástasis distante en el hígado y los pulmones, confirma la existencia de lesiones T4.

Tomografía por emisión de positrones:Es capaz de evaluar la masa primaria, los ganglios linfáticos regionales y las metástasis. No es muy fiable.

Resonancia magnética:Para estadificar e identificar la invasión de los tejidos vasculares y neurales, con exactitud pata T4 y metástasis pero no se utiliza habitualmente.

Ecografía endoscópicaEs la herramienta mas importante para la estadificación, ayuda al tx medico y quirúrgico.

Resección endoscópica de la mucosa:Ayuda a la estadificacion y el tx, para lesiones premalignas y malignas.

Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas:La broncoscopia(tos), mediastiniscopia( Dx de ca de esófago), toracostomia(biopsia delos ganglios linfáticos) y la lapascopia son útiles parta la estadificacion.

Tumor primario (T)TX No es posible valorar el tumor primario T0 Sin evidencia de tumor primarioTis Displasia de grado altoT1 El tumor invade la lamina propia, la muscular de la mucosa o

submucosaT1a El tumor invade la lamina propia o la muscular de la mucosaT1b El tumor invade la submucosaT2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la adventiciaT4 El tumor invade estructuras adyacentesT4a Tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragmaT4b Tumor no resecable que invade otras estructuras adyacentes, como

aorta, cuerpos vertebrales, tráquea, etc.

ESTADIFICACION TUMOR-GANGLIOS-METÁSTASIS (TNM) DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO

Ganglios linfáticos regionales (N)NX No es posible valorar los ganglios linfaticos

regionalesN0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos

regionalesN1 Metastasis en 1-2 ganglios linfáticos regionalesN2 Metastasis en 3 o 6 ganglios linfáticos

regionalesN3 Metastasis en 7 o mas ganglios linfáticos

regionalesMetastasis a distacia (M)M0 Sin metástasisM1 Metastasis a distancia

Estadio T N M Grado Localización del tumorCarcinoma epidermode

0 Tis (DGA) N0 M0 1,X CualquieraIA T1 N0 M0 1,X CualquieraIB T1 N0 M0 2-3 Cualquiera

T2-3 N0 M0 1,X Inferior, XIIA T2-3 N0 M0 1,X Superior, medio

T2-3 N0 M0 2-3 Inferior, XIIB T2-3 N0 M0 2-3 Superior, medio

T1-2 N1 M0 Cualquiera CualquieraIIIA T1-2 N2 M0 Cualquiera Cualquiera

T3 N1 M0 Cualquiera CualquieraT4a N0 M0 cualquiera cualquiera

IIIB T3 N2 M0 Cualquiera CualquieraIIIC T4a N1-2 M0 Cualquiera Cualquiera

T4b Cual M0 Cualquiera CualquieraCualquier N3 M0 Cualquiera Cualquiera

IV Cualquier Cualq M1 Cualquiera Cualquiera

Grupos de estatificación

Adenocarcinoma0 Tis(DGA) N0 M0 1,XIA T1 N0 M0 1-2,XIB T1 N0 M0 3

T2 N0 M0 1-2,XIIA T2 N0 M0 3IIB T3 N0 M0 Cualquiera

T1-2 N1 M0 CualquieraIIIA T1-2 N2 M0 Cualquiera

T3 N1 M0 CualquieraT4a N0 M0 Cualquiera

IIIB T3 N2 M0 CualquieraIIIC T4a N1-2 M0 Cualquiera

T4b Cualquiera M0 CualquieraCualquiera N3 M0 Cualquiera

IV Cualquiera Cualquiera m1 cualquiera

Tratamiento:

Desde siempre se han utilizado sistemas de estadificacion para plnificar el tratamiento y determinar el pronostico a largo plazo.Cuando se dx un tumor hay que considerar lo sig: Histologia, localización y extensión local(profundidad de invasión) del

tumor primario. Estado de los ganglios linfáticos locales y regionales Presencia de lesiones ganglionares distantes o sitemicas. Estado genral del px incluyendo la capacidad de ddegltir y estado

nutricional Objetivo de tx curativo o paliativo.

El tratamiento puede incluir:o Quimioterapiao Radioterapiao Tx endoscópicoo Resección quirúrgica

Tumores esofágicos malignos poco frecuentes:

La mayoría de los tumores malignos del esófago son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas, estos dos representan el 98% de las neoplasia malignas del esófago y el 2% son tumores inusuales que derivan de la mucosa, submucosa, muscular propia y adventicia.

Los mas frecuentes son tumores neuroendocrinos, carcinosarcomas, melanomas y sarcomas.

Tumores neuroendocrinos:

Son tumores de células pequeñas que se originan a partir de que se originan a partir de las células arginofilas o argentafinas de la mucosa esofágica, o tumores carcionoides que derivan de células del sistema de captación y descarboxilacion de aminas. son los mas frecuentes aparecen en esófago distal y tiene mal pronostico.

Carcinosarcomas:Son lesiones muy poco frecuentes compuestas por elementos carcinomatosos y sarcomatosos. De etiología desconocida aunque podría ser por: La teoría de la colisión Teoría de las células madres La parte sarcomatosa representa una hiperplasia reactiva no

una neoplasia maligna.Son lesiones polipoideas en los dos tercios inferiores del esófago.

Melanomas malignos:

Surgen como consecuencia de una transformación maligna de los melanocitos de la mucosa superficial a la lamina propia. No son frecuentes en el esófago 17%.Forman masas polipoideas, ulceradas y pigmentadas en los dos tercios inferiores del esófago con lesiones satélite. En el diagnostico ya tienen metástasis en los dos tercios distales del esófago con diagnostico desfavorable cuando hay lesiones extraesofagicas.

Sarcomas:

Grupo heterogéneo de tumores formado por los leiomiosarcomas, el sarcoma de Kaposi y otros tumores.1%Los leiomisarcomas son los mas frecuentes dentro de estos se originan a partir del musculo liso de la muscular de la mucosa y la muscular propia por todo el esófago.

Síntomas y diagnostico:

Disfagia y perdida de peso.Pruebas diagnosticas: Transito de Bario y la endoscopia (masa que obstruye el

esofago). Biopsia endoscópica pero tiene resultados muy pobres

Tratamiento:

La escisión quirúrgica mediante resección esofágica es el tx de elección.Quimioterapia adyuvante para tumores de células pequeñas y carcinoides atípicos.Los leiomisarcomas pueden sobrevivir durante mucho tiempo si cumple: Resección quirúrgica completa Estadio precoz Grado bajo Patrón de crecimiento polipoideo Tumor mas torácico que cervical