Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

1. Introducción La hemorragia dental es una de las complicaciones más importantes y frecuentes en la praxis diaria del cirujano odontólogo debido, en la mayoría de casos, a problemas mecánicos durante la extracción dentaria, como pueden ser: desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosa bucal, etc.La hemorragia es toda pérdida sanguínea o salida de sangre del torrente o sistema vascular, ya sea de forma espontánea o provocada por una herida cutánea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna), y que es anormal por su duración y/o su intensidad.Sin duda, estar frente a una persona accidentada, con un sangrado masivo es una de las situaciones que pondrá a prueba nuestra capacidad para responder y ayudar al accidentado. Debemos mantener la tranquilidad ya que las medidas que veremos son sumamente eficaces mientras que las realicemos correctamente.La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando alguno de estos vasos sanguíneos se rompe generalmente luego de un traumatismo ya sea contuso o cortante, la sangre sale de su interior, originándose así una hemorragia que será de mayor gravedad e intensidad de acuerdo al mecanismo de acción y la intensidad del accidente, así como también si afecta directamente vasos arteriales . Toda pérdida de sangre debe ser controlada cuanto antes, sobre todo si es abundante.

1

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

En caso de hemorragias el organismo pone en funcionamiento su mecanismo para controlarla, inicialmente genera una vasoconstricción (achicamiento del diámetro del vaso), agregando las plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un coágulo que tapona dicho vaso, impidiendo la salida de sangre. La atención de primeros auxilios contribuye a que este proceso sea efectivo.Esta atención debe ser inmediata porque en pocos minutos la pérdida de sangre puede ser masiva, ocasionando shock y muerte.

2. Objetivos 2.1. General

Identificar las complicaciones hemorrágicas más frecuentes de la extracción dentaria.

2.2. Específicos 1. Identificar las urgencias pos extracción dentaria e instrumental para el

tratamiento de las mismas.

2. Determinar las causas de la hemorragia dental tras una exodoncia

3. Analizar qué problemas sistémicos tenemos en pacientes que requieren una

extracción dentaria con urgencia

 

2

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

3. Marco teórico3.1. Generalidades

La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga.

En muchos casos se produce una hemorragia tras la extracción dental por distintas causas que no las condiciones sistémicas del paciente. En tal caso el dentista o cirujano puede detener el sangrado aplicando medidas locales según el motivo.

Es normal que después de la extracción dental haya una pequeña hemorragia o sangrado. Por ello y para hacer la hemostasia recomendamos colocar una gasa sobre la herida y presionar durante 30 minutos a una hora. En algunos casos se puede embeber la gasa en amchafibrin para acelerar la formación del coágulo y ayudar a detener el sangrado.

Se define como un sangrado más allá de lo esperado o un sangrado continuado tras la extracción a pesar del coagulo formado.

Ocurre en el 1-6% de la cirugía del 3 molar. Es más frecuente en los cordales inferiores

Entre los factores de riesgo suelen ser pacientes con alteración de la vía intrínseca (anticoagulantes, antiplaquetarios), el nivel de impactación y su relación con el paquete vascular, experiencia del profesional, edad avanzada (probablemente debido a la fragilidad vascular y menor efectividad de los mecanismos de coagulación). Es más frecuente en varones debido al efecto positivo de los anticonceptivos en la coagulación.

Es importante para su detección una Hª clínica detallada

3

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Las medidas de prevención incluyen:

Identificación de los pacientes con alteración de la coagulación de forma precia. Así como una buena Hª clínica.

Medidas recomendadas: durante la intervención es necesario el manejo cuidadoso de los tejidos y medidas locales. Factores estabilizantes de la fibrina como el ácido epsilon aminocaproico o el ácido trasenámico puede ser útil. La hemorragia que no pueda ser controlada con medidas locales es rara, siendo necesario la ligadura del vaso he incluso se ha descrito la embolización selectiva.

El sangrado es una fuga abundante y anormal de la sangre, que puede ser precipitado por factores locales o enfermedades sistémicas tales como trombocitopenia, anemia, hemofilia y leucemia , entre otros. En casos de sangrado oral (dental), anamnesis dirigida al problema es de suma importancia para establecer su causa.En el pasado, la historia clínica del paciente puede reportar algún tipo de discrasias sanguíneas que de acuerdo a la gravedad puede obligar al dentista para remitir al paciente para el tratamiento en el hospital bajo cuidado médico.

En la oficina, la hemorragia resultante de una cirugía oral reciente o trauma, se tratan con las medidas de seguridad locales. Ampliamente utilizado en el pasado, coagulantes tienen poca o ninguna indicación en odontología.

Servicio de Protocolo:

* Mantenga la calma, para transmitir la seguridad del paciente;* Retire la sutura cuando está presente;* El intento de localizar el punto (s) (s) para evaluar la hemorragia o sangrado es difusa;* Anestesiar, preferiblemente a través de un bloque regional, con una solución de 2% mepivacaína con 1: 100.000 de epinefrina, que tiene una menor latencia.* Limpie el área con solución salina estéril y gasas;* Comprimir, amortiguando el lugar con la ayuda de una gasa estéril y espere 5 minutos, siempre aspirando a evitar tragar la sangre;* Evaluar la presión arterial, para la hemostasia de medidas locales no puede ser eficaz en pacientes con presión arterial sistólica muy alta;* En el caso de mejora de sangrado, la sutura para coagular alvéolos mantenimiento o mejor aproximación de los bordes de la herida;* Si el sangrado persiste, conecte la toma con una esponja de gelatina absorbible estéril o cera de hueso, que se puede comprar en tiendas de suministros quirúrgicos;* Asesorar al paciente a "morder" una gasa sobre la zona, manteniéndola en observación durante 15 minutos;

Si el sangrado se controla:

4

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

1. Vierta el paciente, guiándolo para mantener una gasa comprimido en el sitio por más de 15 minutos;2 Prescribir red y dienta frío, alta en proteínas;3- Recomendar cuidado para evitar el esfuerzo físico, la exposición excesiva al sol y enjuague bucal de cualquier tipo durante 48 horas;4- Marcos vuelta después de 5 a 7 días para retirar la sutura;5. Mantenga el contacto con el paciente para evaluar el progreso del marco;

Si el sangrado persiste:

1 sospechar alguna naturaleza sistémica del problema;2- Adelante inmediato para una evaluación médica y un cirujano maxilofacial en el hospital

3.2. CLASIFICACIÓN

—        INMEDIATA: (primeras 24 horas)

—           MEDIATA (después de pasada las primeras 24 horas).

 

3.3. CAUSAS:

1.      GENERALES:

·         Hipertensión arterial

·         Anemias

·         Coagulopatías

·         Tratamiento anticoagulante (ASA, heparina, clopidogrel).

4. LOCALES: Infecciones

Granulomas

Cuerpos extraños intralveolares.

Fracturas de tabiques y corticales óseas, (las más frecuentes).

 

5

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

3.4. TRATAMIENTO de la HEMORRAGIA POSTEXTRACCIÓN DENTARIA INMEDIATA:

—        Anestesia local. Limpieza de la cavidad con suero y torundas.

—        Compresión digital de tablas y mediante la Mordedura de torundas húmedas en suero fisiológico durante 30 minutos.

—        De observarse punto óseo sangrante aplastar este con un instrumento romo y colocar de ser posible para ayudar a la formación del coágulo dentro del alveolo: cera hemostática, espuma de fibrina o un similar.

—        Uso de la MNT (Hipnosis, Acupuntura etc.), si se está entrenado en su uso.

—        Realizar sutura (mejor método para controlar el sangramiento alveolar post-extracción).

—        Dar Indicaciones Post-operatorias al paciente.

De continuar el sangramiento remitir al Servicio de Cirugía Máxilo Facial p/ atención y estudio más profundo que permita determinar si su causa es local o sistémica, imponiendo el tratamiento correcto.

 

3.5. OTROS MÉTODOS de TRATAMIENTO:

— Pinzamiento y ligadura del vaso sangrante.

— Electrocoagulación (sangramiento en sábana).

— Transfixión: método utilizado en vasos sangrantes que por alguna razón no se pueden pinzar y ligar. Ej. Arteria palatina y que consiste en atravesar con una sutura gruesa 2-0 con aguja, el tejido alrededor del vaso, englobando a éste acompañado de una buena cantidad de tejido circundante y hacer un nudo bien apretado.

 

3.6. HEMORRAGIA ALVEOLAR MEDIATA.

Es aquella que ocurre entre las 72 horas y los 7 días de realizadas la extracción.

CAUSAS:

6

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

— Infección por necrosis de los vasos. — Enfermedad sistémica.

 

 TRATAMIENTO DE LA HENORRAGIA ALVEOLAR MEDIATA en primer nivel de atención (APS)

— Limpiar la zona, colocar compresión mediante mordedura de torundas de gasa

embebidas en solución salina y REMITIR al Cirujano Máxilo Facial.

 

3.7. HEMORRAGIA ALVEOLAR SEVERA:

CONDUCTA A SEGUIR EN EL Primer Nivel de Atención (APS):

    Saber diagnosticar, ¿cuándo se está en presencia de una hemorragia alveolar severa?, de acuerdo con:

   Cuadro o características clínicas que presenta el paciente:

—                   Tiempo transcurrido desde que fue realizada la extracción

—                   Sangrado profuso e incontrolable del alvéolo.

—                   Hipotensión

—                   Taquicardia

—                   Palidez de piel mucosa

—                   Frialdad de la piel

—                   Sed.

—                   Shock hipovolémico/peligro inminente de muerte.

Ø    Remitir de inmediato al Cirujano Máxilo Facial), para su atención inmediata.

 La mejor conducta a seguir en el Primer Nivel de Atención (APS), de una hemorragia alveolar severa es:

7

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Ø      SABER PREVENIRLA, mediante una BUENA anamnesis de los ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES del paciente, en busca de   antecedentes de SANGRAMIENTOS en heridas o extracciones dentarias anteriores o de historia familiar.

    Identificar si el paciente padece de:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ANEMIA, COAGULOPATÍAS, INGESTIÓN de

MEDICAMENTOS VASODILATADORES o ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS.

   De padecer el paciente de alguna de las patologías o ingerir los medicamentos antes mencionados, interconsultar con su médico antes de realizar la exodoncia para su control o suspensión por lo menos 3 días antes a realizar la extracción.

Si el sujeto sufre de HEMOFILIA, PÚPURA TROBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA o CIRROSIS HEPÁTICA, remitir al Cirujano Máxilo Facial, para su ingreso hospitalario y mejor atención.

3.8. PROBLEMÁTICA QUIRÚRGICA RELACIONADA CON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

No obstante existen otros casos en que la hemorragia es consecuencia de una alteración de la hemostasia. Para prevenir complicaciones de la hemorragia dental tras la extracción, es importante conocer los tres tipos de pacientes con condiciones sistémica u otros factores predisponentes que podemos encontrarnos en la clínica Propdental, éstos son:

Aquel con enfermedad hemorrágica conocida que está controlada por el hematólogo.

El sometido a tratamientos con anticoagulantes. El paciente que sufre una discrasia hemática, hasta entonces desconocida que

vamos a detectar en el pre-operatorio.

Es este último grupo particularmente interesante para nosotros, porque algunas de estas afecciones cursan de manera asintomática y se ponen de manifiesto tras manipulaciones quirúrgicas. Es importante pues conocer y tener presente la existencia de estas enfermedades, y es muy importante saber valorar los resultados de una analítica pero-operatoria.

8

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Las funciones hemostáticas o la hemostasia proceden de la conjunción de fenómenos que hacen posible la obliteración espontánea de las lesiones o brechas vasculares, evitando la pérdida de sangre y haciendo que el paciente pare de sangrar.

La hemostasia consta de tres fases:

Hemostasia primaria. (Fase vascular y plaquetaria). Se inicia una acción en la zona de sangrado, con una constricción de las paredes del vaso afectado y la agregación de plaquetas que intentan formar un tapón para cohibir la brecha.

Coagulación . Es el proceso de ampliación de las restricciones enzimáticas secuenciales que producirán la formación de trombina, la proteasa que transformará el fibrinógeno plasmático en fibrina insoluble.

Fibrinolisis. Se trata de una acción limitadora de todo el proceso, que corre a cargo de los inhibidores plasmáticos que actúan neutralizando la trombina.

Todo posible desequilibrio en esta cascada o cadena de reacciones pueden causar o alterar el buen

funcionamiento de la hemostasia, mantener la hemorragia o bien favorecer la trombosis.

3.9. QUE HACER CUANDO SE PRESENTA UNA HEMORRAGIA ALVEOLAR EN CASA

Tapone el alvéolo o hueco de la encía que sangra con una gasa empapada en agua oxigenada (diluida) y explíquele que muerda con fuerza.

NO le permita que haga buches con ningún tipo de solución y menos con agua tibia.

NO le de bebidas alcohólicas.

9

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

NO permita la introducción de elementos en el alvéolo como ceniza, sal, café etc.

Remítalo al odontólogo.

3.10. DESPUES DE UMA EXTRACCION QUE DEBO HACER Después de la extracción de uno o más dientes deberá

seguir unos sencillos consejos para que la zona afectada cure rápidamente. Para que haya una curación sin problemas

se tiene que formar un coágulo de sangre que cubra la zona de extracción y ayude a su regeneración. Muchos de los

consejos que exponemos a continuación ayudan a que este coágulo se forme adecuadamente.

Lo que hay que hacer:

Es normal que la zona este sensible durante unos días, en muchos casos un calmante recomendado por nuestro dentista es suficiente para aliviar las molestias. Es importante empezar a tomar calmantes si el dolor aparece y no esperar a que éste se asiente. Los calmantes más habituales que le darán son antiinflamatorios no esteroideos (algunos productos tienen también codeína para un efecto calmante extra). Hay que consultar con su dentista cual es el analgésico más indicado para usted. Si usted no puede tomarlos su dentista le recomendará una alternativa. Evite la aspirina ya que dificulta la coagulación y puede hacer que sangre. Consulte con el dentista si siente que necesita un calmante más potente.

Váyase a casa y descanse durante el resto del día. Procure no hacer ejercicio al menos durante las 12 horas siguientes a la intervención. Si se quiere tumbar, y durante la primera noche tras la extracción, mantenga la cabeza elevada con almohadas. No se incline hacia delante ni cargue con objetos pesados durante 2 o 3 días.

Si siente la zona entumecida o adormecida después de 6 horas póngase en contacto con su dentista.

Su dentista debe explicarle como controlar el sangrado de la zona en caso de producirse. Normalmente basta con emplear una gasa limpia y aplicarla plegada en el

10

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

área, esperar 30 minutos aproximadamente y retirarla. Observe si hay coágulos sueltos (hemorragia) o sólo saliva coloreada por suero sanguíneo. En caso de hemorragia una pequeña cantidad de sangre se mezcla con una mayor cantidad de saliva lo que hace que sea un poco más alarmante. Si usted necesita usar la gasa lo que tiene que hacer es doblarla hasta que sea lo suficientemente gruesa como para morderla, entonces hay que humedecerla y colocarla directamente encima de la zona de extracción. Sujete la gasa en su lugar mordiendo y aplique presión suave durante al menos media hora. Si esto no basta para detener la hemorragia puede humedecer una gasa limpia en suero fisiológico frío y morderla para aplicarla sobre la zona. Tenga en cuenta que algo de manchado durante el primer día es normal pero si usted sangra abundantemente tras una hora o dos, consulte con su dentista.

Enjuáguese suavemente 4 veces al día utilizando agua con sal tibia (fría en caso de hemorragia, una cucharadita de sal en un vaso de agua es suficiente). Cuando termine de enjuagarse no escupa de manera violenta. Enjuáguese después de cada comida o aperitivo y asegúrese de que el agua elimina cualquier resto de comida en la zona donde falta el diente.

Es posible que su dentista le recomiende emplear un colutorio con clorhexidina durante unos 10 días después de la intervención. La clorhexidina es un antiséptico.

Tenga mucho cuidado durante 3 o 4 días para no romper el coágulo de sangre mientras se cepilla cerca de la zona de extracción. Puede limpiar suavemente la zona empleando una gasa húmeda y limpia. Si usted no puede acceder bien a la zona debido a la inflamación y a las molestias (sobre todo tras la extracción de una muela del juicio) un colutorio con clorhexidina puede ayudar.

 Mantenga una dieta blanda durante las primeras horas. Evite comidas picantes, bebidas calientes y refrescos durante los primeros 3 o 4 días para prevenir irritación en la zona afectada.

Si le han recetado antibióticos siga las instrucciones y asegúrese de tomarlos hasta el final del tratamiento.

El dolor y la inflamación son comunes, sobre todo si hablamos de cirugía para la extracción de una muela del juicio. Las mayores molestias tienen lugar durante los primeros 2 o 3 días. Tras la intervención puede aplicar hielo para bajar la inflamación a intervalos de 30 minutos hasta la hora de acostarse. Mantenga también la cabeza elevada en cama.

Después de la extracción de un cordal (muela del juicio) pruebe a abrir la boca suavemente, poco a poco, para ir recuperando el movimiento. Puede tener la tentación de no abrir la boca para nada, pero esto puede provocar una limitación permanente en la apertura de la boca (trismus). De todas maneras hágalo siempre con mucho cuidado.

Lo que NO hay que hacer:

Tomar comidas o bebidas muy calientes antes de que desaparezca el efecto de la anestesia (existe peligro de quemarnos la boca sin darnos cuenta, también hay que tener cuidado de no mordernos al comer)

Hurgar en la zona afectada con los dedos o con la lengua. Chupar (por ejemplo al beber con una pajita), escupir o sonarnos la nariz. Tenga en

cuenta que al hacer esto la presión que se produce dentro de la boca puede descolocar el coágulo de sangre. Si usted está resfriado o sufre de alergia tome la medicación apropiada para evitar dentro de lo posible estornudar o sonarse la nariz.

Fumar después del tratamiento (por el efecto pernicioso del tabaco y por la acción de chupar).

11

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Tomar bebidas alcohólicas en las primeras 24 horas (retrasa el proceso de curación.)

El proceso de curación:Normalmente el tejido de la encía curará en 3 o 4 semanas. El hueso puede tardar hasta 6 meses en curarse. Sin embargo, el dolor debería disminuir alrededor de las 48 horas. Evidentemente hay variaciones dependiendo de cada persona, también dependerá de lo complicado de la extracción.

“¡Hay una esquirla de hueso asomando en la zona donde me han extraído el diente!”

Es posible que note con la lengua un borde afilado en el hueco donde falta el diente, se trata de pequeños trozos de hueso que asoman a la superficie. Esto es perfectamente normal y no supone ningún peligro. De todas maneras si usted se siente incómodo y no quiere esperar a que desaparezca por sí solo, puede pedir a su dentista que se lo retire.

“Todavía me duele ¿qué debo hacer?”

Si el dolor dura una semana más o menos y va mejorando gradualmente no hay que preocuparse. Puede consultar con su dentista para que le recete calmantes más fuertes si los necesita.

Si transcurridas 48 horas el dolor se vuelve más intenso es que algo no ha ido bien y debería consultarlo con su dentista. Esto puede ser un síntoma de osteítis alveolar aguda (alveolitis o alveolo seco).

3.11. PATOLOGIAS QUE NO PERMITEN LA COAGULACION

Anemia: Es la disminución del número de glóbulos rojos (eritrocitos) en la sangre por debajo de lo normal, usualmente medida por la reducción en la cantidad de hemoglobina, el pigmento rojo de los glóbulos rojos que transportan el oxígeno.(5)

Síntomas Generales: 

Los posibles síntomas incluyen:

Fatiga Dolor torácico: angina Dificultad para respirar (5)

Tratamiento  

12

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

El tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia. En algunos casos, las transfusiones de sangre y uso del medicamento eritropoyetina la corregirán. (5)

Complicaciones   

La anemia severa puede causar niveles bajos de oxígeno en órganos vitales, como el corazón, y puede llevar a que se presente un ataque cardíaco. (5)

Situaciones que requieren asistencia médica 

Se debe buscar asistencia médica si se presentan síntomas de anemia o cualquier sangrado inusual. (1)

Anemia Perniciosa.

Concepto: Es una enfermedad crónica relativamente común

Etiología: Defecto Gástrico. No hay secreción del Factor Intrínseco. Por tanto no se produce la absorción del factor Extrínseco (Vit. B12) Factor de maduración eritrocítica o principio hematopoyético. (5,6)

Características Clínicas: Se detecta a partir de los 30 años y aumenta su frecuencia con el avance de la edad.

Se manifiesta con una triada sintomática; debilidad general, Glositis dolorosa, parestesia de las extremidades. Fácil fatiga, jaqueca, vértigo, nauseas, vómitos, anorexia, palidez, dolor abdominal.

En estados graves se observa ictericia, piel lisa y seca. Debilidad, rigidez, degeneración de los nervios periféricos.(1,5)

Manifestaciones Bucales: Glositis, dolor y ardor lingual, inflamación marcada, úlceras superficiales, glosodinia, glosopirosis, atrofia papilar, lengua lisa.(7)

Laboratorio: Se reduce el número de eritrocitos de 1 000 000 ó menos x mm³.

Tto: Extracto hepático, Vit B12. (1)

Anemia Aplástica.

Ocurre por la falta general de actividad en la médula ósea (afecta a eritrocitos, leucocitos y plaquetas). (5)

Primaria.

En jóvenes cursa rápido con un pronóstico fatal, de etiología desconocida.

13

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Secundaria.

Se presenta en cualquier edad, y ofrece un pronóstico mejor, en particular si se elimina la causa, su etiología se le relaciona con la exposición del enfermo a diferentes sustancias químicas o físicas (arsénico orgánico, benzol, dinitrofenol, bismuto, mercurio) y a los RX. (5,6)

Características Clínicas: Debilidad acentuada, disnea al más ligero esfuerzo físico, palidez cutánea, parestesia de las extremidades..

Cuando disminuyen las plaquetas se observan petequias cutáneas y mucosas.(5)

Manifestaciones Bucales: Puntos purpúreos, hematomas, hemorragia intradérmica se le atribuye a la disminución del número de las plaquetas.

Las lesiones ulcerosas en la mucosa bucal y la faringe y la disminución generalizada frente a las infecciones esto se debe a una neutropenia fundamentalmente, pueden llegar a ser extremadamente severas y pueden terminar en una afección que se asemeja a la gangrena. (7)

Tto: Eliminación del agente causal, antibiótico-terapia y transfusiones. El pronóstico es bueno.(6)

Anemia Ferripínica

Microcítica por tener células pequeñas.

Hipocrómica por tener poco contenido de hierro.

La etiología se relaciona a la pérdida de sangre o por poca ingestión de hierro. (5)

CC: Palidez cutánea, uñas frágiles, pérdida del cabello, atrofia de las membranas mucosas. (5)

MB: Despabilación de los bordes de la lengua y atrofia de la mucosa bucal. (7)

Tto: Infernó (IM) Fumarato Ferroso. (5)

Pronóstico: Favorable, siempre y cuando no halla un tumor de base. (6)

Siclemia

Anemia Drepanocítica.

Anemia de Células Falciformes.

14

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Etiología: Hereditaria.

Es un tipo de anemia hemolítica crónica que se produce casi exclusivamente en la raza negra. Los eritrocitos tienen forma de media luna ó platanito, de ahí su nombre. La incidencia real de la enfermedad es bastante baja, el 5% de los negros con estas células presentan la anemia. (8)

Características Clínicas: Paciente con debilidad, falta de aliento, fácil fatiga, dolor en los miembros y el abdomen, nauseas, vómitos, murmullo sistólico. (5)

RX: En una vista de cráneo se aprecia como pelos de punta, trabeculado perpendicular que se irradia hacia el exterior de la tabla interna; la tabla externa parece ausente.

Díploe espesado.

Osteoporosis, fibrosis de la médula ósea con pérdida del trabeculado.

La lámina dura y el Periodonto se observan intactos.(5,7)

Tratamiento: No existe un tratamiento específico para esta enfermedad, excepto la transfusión en caso de crisis. El pronóstico es excelente.(6)

Eritroblastosis Fetal.

La anemia hemolítica congénita debido a la incompatibilidad Rh es el resultado de la destrucción de la sangre fetal provocada por una reacción entre los factores hemáticos de los dos orígenes; materno y fetal.(8)

El factor Rh se sabe que está presente en los eritrocitos de aproximadamente el 85% de la población blanca, es una característica hereditaria dominante; si un hombre que posee el factor Rh positivo se casa con una mujer que carece de él (Rh negativo) la descendencia de esta pareja será Rh positiva por herencia del factor dominante del padre. (8)

Manifestaciones bucales: Puede manifestarse en los dientes por el depósito de pigmento hemático en esmalte y dentina de los dientes en formación, lo cual da un color verde, pardo o azul, no involucra a los dientes formados después del nacimiento o luego de cesar la hemolisis.

Muchas criaturas que padecen de esta afección nacen muertas, pero un número creciente de las que nacen vivas sobreviven por un reemplazo total de su sangre por transfusión en el momento del nacimiento.(5,7)

Tratamiento: No es necesario un tratamiento de la pigmentación dentaria. (6)

15

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Hemofilia: Trastorno hereditario de la coagulación, ligado al sexo, que afecta principalmente a varones, en el cual se aumenta el tiempo necesario para la formación del coágulo sanguíneo y se presentan sangrados anormales secundarios.(8)

Se caracteriza por un tiempo de coagulación prolongado y tendencia hemorrágica. Es hereditaria y se trasmite como carácter recesivo vinculado al sexo, sólo se produce en los varones, pero se trasmite por mujeres sanas, los hijos de un hemofílico son normales y no son transmisores del carácter, las hijas transmiten el defecto a la mitad de los nietos y como carácter recesivo a la mitad de sus hijas. Si bien la producción de hemofilia en una mujer es teóricamente posible, no existen casos indiscutibles registrados.(8)

Dentro de esta categoría se incluyen las siguientes enfermedades:

hemofilia A (deficiencia del factor VIII) hemofilia B (deficiencia del factor IX) enfermedad de Von Willebrand (Es un trastorno hemorrágico que se hereda con

carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoproteína que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII(1).Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo IIB y tipo III. (8,5)El tipo I: Es la más frecuente, tiene una disminución leve o moderada del factor de vW. En los casos más leves, aunque la hemostasia está claramente afectada el nivel de factor de vW está inmediatamente por debajo del límite normal (actividad del 50% o 5mg/L. Las células endoteliales obtenidas del cordón umbilical de los pacientes con enfermedad de vW conservadas en cultivos sintetizan y secretan cantidades limitadas del multímero de FvW y tienen una reducción del doble al cuádruple del ARNm del FvW . (8)Tipo II: Mucho menos frecuentes se caracterizan por unos niveles normales o casi normales de la proteína alterada. Quienes padecen de la variedad de tipo IIA de la Enfermedad de vW tienen déficit de las formas del multímero de FvW de peso molecular alto y mediano detectables por electroforesis de SDS-agarasa. Esto se debe bien a una capacidad para secretar los multímeros del FvW de alto peso molecular o a la proteolisis de éstos multímeros poco después de salir de la célula endotelial y entrar en la circulación. En la variedad tipo IIb también pierden los multímeros de alto peso molecular. Sin embargo en la enfermedad tipo IIb, esto se debe a una unión inadecuada del FvW a las plaquetas. Los niveles totales de antígenos del FvW y del Factor VIII son normales. (8)Tipo III: Aproximadamente uno de cada millón de individuos padece una forma grave de Enfermedad de vW que es fenotípicamente recesiva. Presentan antígeno de Factor vW indetectable o sin actividad y un factor VIII lo suficientemente escaso para tener alguna que otra hemartrosis lo mismo que la hemofilia. (8)

16

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

El Tratamiento adecuado de la Enfermedad de VW depende de los síntomas y del tipo de enfermedad subyacente. Existen dos alternativas terapéuticas. Una consiste en usar críoprecipitados, una fracción de plasma enriquecida con FvW, y la otra en emplear concentrados del factor VIII que conserva los multímeros del FvW de alto peso molecular.

Los concentrados del factor VIII están muy purificados y han sido tratados con calor para destruir el VIH; están indicados para tratar todas las formas hereditarias de la enfermedad de VW. Otra acción terapéutica que evita el empleo del plasma consiste en administrar DDAVP (1-desamino-8D-arginina vasopresina) ó desmopresina, un análogo de la vasopresina que aumenta los niveles plasmáticos de factor de vW tanto en pacientes normales como en pacientes con Enfermedad de vW leve. Los pacientes con enfermedad tipo I son los mejores candidatos para el tratamiento con DDAVP. En pacientes con variedades de la enfermedad de vW no debe emplearse el DDAVP sin probar previamente la eficacia, ya que en los paciente tipo IIa a veces no mejora el patrón de los multímeros ni la hemostasia y, en los pacientes tipo IIb puede incluso empeorar el efecto al agotarse el multímero, e inducir a una agregación intravascular de las plaquetas y descender el recuento de las mismas. La DDAVP es ineficaz en los pacientes con la forma grave de la Enfermedad de vW. (5,8)En los casos severos de la enfermedad las manifestaciones más comunes son epistaxis, sangramiento gastrointestinal y genitourinario y en el caso de las mujeres por menorragias y hemorragias postpartum. En la enfermedad de Von Willebrand tipo I el complejo FVIII/FVW aumenta durante el embarazo mejorando de ésta forma las manifestaciones clínicas.Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico. (5,8)La Enfermedad de Von Willebrand es actualmente considerada, como la enfermedad hemorragia hereditaria más frecuente). (5)

Características Clínicas: Los pacientes con hemofilia presentan una hemorragia persistente, ya de carácter espontáneo, ya por un ligero traumatismo que produzca la más leve de las abrasiones o cortes. También es común la hemorragia dentro de los tejidos subcutáneos, órganos internos y articulaciones y puede producir enormes hematomas.

La enfermedad puede estar presente desde el nacimiento, pero puede no ser clínicamente notoria hasta años más tarde. Son comunes las remisiones y exacerbaciones clínicas espontáneas. (8)

Manifestaciones bucales: Es común la hemorragia de diversos puntos de la cavidad bucal y la gingivorragia suele ser masiva y prolongada. Aún los procesos fisiológicos de erupción y caídos dentarias suele acompañarse de hemorragia prolongada grave.(7)

17

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

El problema de las extracciones dentales es difícil en los hemofílicos. Sin una premedicación adecuada, hasta un procedimiento quirúrgico puede producir la muerte por sangramiento. Ha tenido éxito con frecuencia la extracción por medio de bandas de goma que se colocan alrededor del cuello del diente y se les permiten que migren en sentido apical, con lo que se produce la exfoliación del diente dada la necrosis por presión que se experimenta en el periodonto.(9)

Comprobaciones de laboratorio: El defecto característico de la hemofilia es un tiempo de coagulación prolongado. El tiempo de sangría es normal, así como el de pro-trombina. (8)

Tratamiento: No existe una cura conocida para la hemofilia, las personas afectadas deben ser protegidas contra las lesiones traumáticas.

Si ha de realizarse un procedimiento quirúrgico como una extracción dentaria, la operación debe ser considerada de tipo mayor y ejecutada sólo en un hospital. Se recomienda la transfusión pre-operatoria de sangre entera y la administración de globulina anti-hemofílica. El pronóstico es pobre y muchas personas afectadas fallecen en la infancia.(9)

Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. (7)Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas.(5)Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva.Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos.(9)Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral.Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica.

Las tartrectomías y curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post- operatorio.La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios.

18

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Recordar que los casos endodonticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias. (7,9)En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas par el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía. (7)En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales.Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordado evitar AINES y recomendado el uso de acetaminofen. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit.(5)En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto analgésica y antinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento1. En los tratamientos endodonticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia.La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilía A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el críoprecipitado o concentrado de factor VIII y en la hemofilia B y en otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado de factor IX.(6)En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal. Leucemia: Es una neoplasia maligna formada por leucocitos anormales e inmaduros presentes en la sangre circulante, acompañada de la sustitución de la médula ósea por células leucémicas de éstas a diversos órganos. En las leucemias es posible ver hipertrofia, hemorragia y necrosis gingival; petequias y ulceraciones de la mucosa bucal y en ocasiones adenopatías cervicales. (8)

Es una enfermedad que se caracteriza por la superproducción de leucocitos que suelen aparecer en la sangre circulante en una forma inmadura.

Cualquiera de los leucocitos pueden estar afectados y por esta razón se clasifica en:

-Mieloide (mielógena, mielocítica); afecta ala serie granulocítica.

- Linfoide (linfógena, linfocítica); afecta a la serie linfocitaria.

- Monolítica; afecta a la serie monolítica.

19

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Esta clasificación puede ser modificada para indicar el curso de la enfermedad mediante la aplicación de los términos; aguda (la supervivencia es menor a los 6 meses), sub-aguda (entre la aguda y la crónica) y crónica (implica una duración de lago más de un año). (8,5)

El mieloma múltiple puede presentarse con lesiones de calota o de otros huesos como las clavículas.

En el linfoma es posible encontrar lesiones cutáneas, tumores de glándulas salivales, tumores tiroideos o de órbita, tumores de la mucosa oral, o compromiso del anillo de Waldeyer, con crecimiento amigdaliano, especialmente si éste es asimétrico, pero su manifestación a nivel cervical más frecuente corresponde a las clavículas. (8)

Se puede afirmar que la leucemia es una forma de cáncer, representada por la proliferación anárquica de leucocitos o el alargamiento de la vida de éstos, hay 4 grupos de influencia relacionados con su etiología: radiación ionizante, virus, agentes químicos y la predisposición genética. (6)

Características clínicas: La frecuencia relativa de los principales tipos de leucemia varía, como promedio la linfática crónica y la mielógena crónica constituyen más del 50%, la linfática aguda promedia un 20%, le sigue la meilógena aguda y por último la monolítica aguda un 10%. Se puede ver en cualquier edad. Específicamente la linfática aguda ocurre en niños menores de 5 años y es poco frecuente después de los 30. Tienen un comienzo brusco con fiebre, prestación, debilidad y malestar progresivo, en poco tiempo se manifiestan las hemorragias y las infecciones más diversas. En los niños puede haber dolor óseo, en general la sintomatología se hace variada de acuerdo con los órganos tomados.

Las leucemias crónicas tienen un comienzo más insidioso y se presenta con debilidad y pérdida de peso progresivo, aparición de varios ganglios linfáticos aumentados de volumen. La anemia intensa puede producir disnea, la hepatomegalia produce molestias abdominales, en el curso de una leucemia crónica se puede presentar una crisis de "blastos" y sufrir una agudización. (5,8)

Hay un tipo de leucemia muy fulminante con células muy primitivas que se llama Leucemia de Células Madres.

Manifestaciones bucales: Pueden ser llamativas y primarias en la enfermedad; tales como sangramiento gingival y ulceraciones en toda la mucosa bucal, sobre todo en los tipos agudos, en la monolítica aguda hay un marcado agrandamiento gingival que en ocasiones puede llegar a tapar la mitad de los dientes, este signo es diagnóstico de la enfermedad, el sangramiento abundante post-extracción es común y a veces constituye el primer indicio del padecimiento , las manifestaciones en la leucemia crónica son más pobres, manifestaciones con petequias en paladar y sensación de sequedad en la boca pero menos intensa que en la aguda, el agrandamiento gingival en la crónica no es

20

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

debido a la infiltración leucémica como en la aguda, ciertos pacientes presentan esfacelo de tejido blando con exposición ósea . (7)

Linfoma: Por linfoma se designa a un grupo de trastornos neoplásicos que tienen su origen en el tejido linfoide, los tipos celulares de los que provienen estas neoplasias son: linfocitos, histiocotos y las células reticulares madres. Por las características controversiales en el comportamiento de algunos de los tipos de esta enfermedad, que no parecen verdaderos cánceres, muchos investigadores prefieren llamarlos trastornos "linfoproliferativos". (8)

Se clasifican en:

a) Linfoma de Hodgkin. b) Linfomas monomorfos o no hodgkinianos. c) Micosis fungoide.

Enfermedad de Hodgkin (EH): También llamado linfogranuloma maligno, es una neoplasia maligna, que afecta primaria y fundamentalmente los ganglios linfáticos y que se caracteriza histopatológicamente por la presencia de una célula gigante conocida como célula de ReedSternber (RS).

Falta mucho por dilucidar sobre la etiología de esta enfermedad, su comienzo se asemeja a un proceso infamatorio y que en el desarrollo evolutivo es una franca y maligna neoplasia, hay dos factores relacionados con la etiopatogenia; una falta o disminución de la respuesta inmunológica, y los virus oncogénicos.(8)

Características clínicas: Se presenta mayormente entre los 20 y 29 años, predilección del sexo masculino (3 por 1), ganglios cervicales con linfomegalia, fiebre, ganglios axilares, ganglios linguales, prurito, afectación mediastinal

Linfomas monomorfos:

Se clasifican en:

a) Linfocitos bien diferenciados. b) Linfocitos pocos diferenciados. c) De células madre (se incluye el linfoma africano o de Burkitt). d) Histiocitos. (8)

Todos los tipos mencionados pueden ocurrir en forma nodular o difusa, los linfomas son verdaderos histoblastomas, pudiendo estar formados por linfocitos, histiocitos y células madres, todos ellos pueden tener un crecimiento completo, monótono de todo el ganglio y se llaman de tipo difuso, cuando el crecimiento reproduce grande folículos linfoides o forma acúmulos nodulares representan la forma o el tipo nodular , este tipo se denominaba antes linfoma de folículos gigantes o linfoma macro-folicular, hoy está claro que cualquier tipo de linfoma puede adoptar la forma nodular de crecimiento.

21

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

La etiología de los linfomas de este tipo tiene semejantes implicaciones que la de la EH, se cree que la aparición de un linfoma está en relación con algún agente viral, sobre todo de los llamados virus encógenos del tipo RNA C, por otro lado, los pacientes portadores de un linfoma, sufren generalmente de alguna inmunodeficiencia, todo lo planteado aún es teoría, su causa es desconocida. (5,8)

Características clínicas: Es más frecuente en el sexo masculino, se inician en un ganglio o cadena ganglionar, la más afectada es la cervical, seguida de axilares, inguinales, crurales, iliales, y mediastínicos. La participación del tijido linfoide de la bucofaringe es rara en los linfomas linfocíticos, pero muy frecuentes en los histiocíticos,todos los linfomas producen esplenomegalia y hepatomegalia y en su etapa final la toma de varias vísceras. Los ganglios afectados son blandos y carnosos o elásticos, con la piel libre y a pesa de alcanzar tamaños de hasta 10 cm., su tendencia es a permanecer libres sin fusionarse, dando a la palpación sobre todo en las etapas iniciales la sensación de racimos de uvas, al inicio de la enfermedad, cuando el paciente nota el aumento de volumen ganglionar, generalmente no hay sintomatología acompañante como anorexia, pérdida de peso debilidad y anemia, todos estos son síntomas tardíos, cuando su diseminación a múltiples órganos se ha producido. Los linfomas afectan cualquier edad, incluyendo a los niños, pero su máxima frecuencia es en sexta década de vida.

Los linfomas pueden tener su inicio en los tejidos bucales, los linfocíticos pueden aparecer en distintos sitios de la boca, su región de preferencia es el paladar, aparecen como una lesión sub-mucosa, duro elástica de color rojo azulado, indolora y sin ulceración temprana, en los niños puede crecer en la mandíbula, maxilar y en el seno maxilar, los histiocíticos son comunes en la bucofaringe, se pueden también desarrollar en la mandíbula o en los huesos maxilares, donde producen una imagen irregular radiolúcida. (6)

Linfoma de Burkitt (LB): Es una enfermedad maligna, frecuente, pero exclusiva en niños africanos. Es considerada endémica, forma el llamado "Cinturón del Linfoma de Burkitt".

Su etiología es desconocida, aunque se está estrechamente ligada al virus de EpsteinBarr (VEB) agente probado de la mononucleosis infecciosa, así como a factores climáticos y ambientales.(8)

Características: Los casos africanos difieren de los casos esporádicos en sus aspectos clínicos, epidemiológicos, evolutivos y sexológicos, en África, el LB se presenta más en niños de 7 años de edad, como tumoraciones faciales múltiples de rápido crecimiento, acompañada de desorganización de las estructuras dentarias, pérdida de la lámina dura, expulsión de piezas dentarias (en especial el 2do molar). Puede aparecer en el abdomen (2do lugar de aparición) fundamentalmente en ovario, en ocasiones hay infiltración de la médula ósea, pero excepcionalmente hacen transformaciones leucémicas, siendo frecuente la infiltración del SNC. Serológicamente, presentan títulos elevados de anticuerpos relacionados con el VEB,

22

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

detectándose frecuentemente el genoma del VEB en grandes cantidades por células. Hay buena respuesta al tratamiento con citostáticos y a la radioterapia super-fraccionada. (6)

Los casos esporádicos de otros países, son más frecuentes a los 11 años, la forma de presentación más frecuente es el tumor abdominal, seguido de la toma de los ganglios linfáticos periféricos, en especial los cervicales. La toma de la médula ósea es más frecuente, con frecuentes transformaciones leucémicas, los títulos de anticuerpos de el VEB normales, y sólo raramente se detectan genomas del VEB en las células, la respuesta al tratamiento es pobre y el pronóstico desfavorable. (6)

Trombocitopenia:

a) Trastorno en la cantidad de plaquetas:Púrpura Trombocitopénica Autoinmune: Se presenta clínicamente de dos formas: Aguda y crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. En la médula ósea se puede observar gran cantidad de megacariocitos acompañados frecuentemente de alteraciones morfológicas, vacuolados. En general se presenta escasa o nula producción plaquetaria (menos de 20.000 x mm3).La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30.000 a 80.000 x mm3, aumento de megacariocitos en medula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria. (8)Existe tendencia a la hemorragia de las mucosa, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente.El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos : Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.(5)

b) Trastornos en la Calidad de la Plaqueta:Trombastenia de Glanzmann: es un trastorno recesivo autosómico. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal pero el tiempo de sangría está alargado y casi nula retracción de coágulo. El trastorno se caracteriza por la deficiencia de los receptores IIb-IIIa de la membrana plaquetaria por lo tanto no se producirá agregación plaquetaria. Se clasifica en tipo I y tipo II. El tipo I que es el más frecuente más o menos el 70% de los casos las GPIIb-IIIa prácticamente están ausentes. Lo que ocurre es que las plaquetas no se pueden ligar al fibrinógeno, al factor de Von Willebrand y fibronectina por que les falta el receptor fisiológico y por lo tanto no se produce la agregación plaquetaria. El tipo II se distingue por que la cantidad de GPIIb-IIIa esta reducida entre 5 y 25%, pero no ausente, lo que permite cierto grado de retracción del coágulo pero no suficiente para soportar una agregación plaquetaria normal.En los pacientes con Trombastenia la epistaxis, la hemorragia gingival y menorragia son las manifestaciones frecuentes. La cirugía y otros procedimientos invasivos son

23

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

complicados por la excesiva hemorragia. Síndrome de Bernard Soulier: Es un defecto recesivo autosómico caracterizado por trombocitopenia moderada, plaquetas grandes, tiempo de sangría muy prolongado, con agregación plaquetaria normal con ADP, ácido araquidónico y factor de Von Willebrand bovino. El defecto hemostático se debe a la ausencia o deficiencia molecular del complejo de glicoproteínas IB de la membrana plaquetaria lo que hace que las plaquetas no puedan adherirse al subendotelio, que esta glicoproteína es el receptor fisiológico para el factor de Von Willebrand. (5,8)

Cuidados especiales con pacientes hematológicos desde el punto de vista estomatológico

El tratamiento estomatológico depende de los valores de estas cifras. El conteo absoluto de neutrófilos disminuye cuando el paciente sometido a quimioterapia, por lo que esta mucho más expuesto a infecciones y la boca es frecuente asiento de ellas por microorganismos que viven normalmente ahí y puede verse favorecida su proliferación en este momento.

Cada paciente debe tener una historia clínica dental cuidadosa y completa de ser posible incluyendo Rayos X

Eliminar la placa y el tártaro antes de iniciar la terapia

Si no se ha hecho chequeo y tratamiento estomatológico previo diferir cualquier tratamiento hasta que se recupere el conteo de neutrófilos a > 1000 u/l.

Los tratamiento enododónticos TPR o Pulpotomías, están contraindicados en dientes temporales y hay que valorar muy bien si se hace en algún diente permanente. Las prótesis o aparatos ortodóncicos, deben ser eliminados.(7)

Durante la Terapia:

Contraindicado todo tratamiento dental cuando se espera que baje el numero de neutrófilos. Indicar cuidados extremos en higiene. Cepillado con un cepillo que no lastime la mucosa si no puede cepillarse, limpiar delicadamente con una gasa o algodón. No usar dentríficos mentolados ni colutorios con alcohol. Preferiblemente soluciones de manzanilla o cualquier preparación de PH neutro.

Si es necesario tratamiento de urgencia en pacientes con conteos de neutrófilos < de 500 a 1000/u/l y plaquetas < de 100 000/u/l hay que tomar las siguientes precauciones:

Antibioticoterapia endovenosa profiláctica Si se hace una exodoncia procurar que sea lo menos traumática posible y usar

sutura para la hemostasia No se recomienda el uso de hemostáticos intra-alveolares

24

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Es importante recordar que los pacientes con anemia congénita o adquirida con frecuencia necesitan ser transfundidos y se usan hemoderivados en diferentes etapas de su tratamiento. En consecuencia también es bastante frecuente que adquieran Hepatitis A, B, o C. El instrumental que se use con ellos NO SE PUEDE USAR CON OTRO PACIENTE y además el estomatólogo puede contaminarse con el virus hay que protegerse.(7,6)

Conducta Odontológica ante Pacientes con Enfermedades Hemorrágicas.Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias.

La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación .Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.(6,7)La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación.

25

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

4. Conclusiones El tratamiento de elección en la mayoría de los casos fue la avulsión quirúrgica y

en la misma hubo hemorragias y fue detenida por medio de hemostáticos y

realizando las técnicas apropiadas para evitar traumas más graves y que el

proceso de cicatrización sea por primera intención sin complicaciones.

La luxación de dientes vecinos fue la complicación inmediata más frecuente y el

absceso sub perióstico la mediata que en mayor número de pacientes se

presentó complicando la extracción dentaria y provocando más hemorragias en

el caso.

26

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Con el conocimiento de las diferentes patologías que afectan a la coagulación

hay que tener más cuidado con los pacientes que presenten estos casos o

remitirlos al segundo nivel y no complicarnos con estos actos

5. Recomendaciones

A los Estomatólogos Generales que continúen realizando el diagnóstico clínico

precoz de los pacientes con dientes retenidos y remitiendo correctamente al

segundo nivel de atención a los casos que lo necesiten ya que pueden presentar

hemorragias severas a nivel de los alveolos.

Hacer extensivo este estudio a toda la provincia y la nación para determinar el

comportamiento de los dientes retenidos y las posibles hemorragias que se

presenten en los mismos incrementándose así  la  existencia de bibliografía

sobre el tema para futuras investigaciones

27

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

6. Anexos

28

Cirugía: Hemorragia Alveolar Dental

Bibliografía https://books.google.com.ec/books?id=2hWZ4Q-O_4UC&pg=SL26-

PA323&lpg=SL26-PA323&dq=hemorragia+alveolar+dental&source=bl&ots=o5482LnJ01&sig=ACfCyL2vWov_4Gt7o0tqMFnIlSg&hl=es419&sa=X&ved=0CCsQ6AEwAzgKahUKEwjMuOGrnurGAhWNfpIKHdypC3I#v=onepage&q=hemorragia%20alveolar%20dental&f=false

http://www.monografias.com/trabajos91/caracteristicas-patologias-tratamiento-

convenc http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2010/pagina7.htmlional/

caracteristicas-patologias-tratamiento-convencional.shtml

29