8/14/2019 escuchar_paciente

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El reto del experto: Escuchar al paciente

Cuando hace ya muchos aos comenc mi andadura en el ejercicio de lamedicina recuerdo que un gran mdico y reumatlogo, pero tambin un gran

humanista, mi maestro, el Dr. Poal Ballarn, me dijo que lo ms importante,incluso ms que los propios conocimientos de medicina, era escuchar alpaciente, algo que, para la natural prepotencia del que acaba sus estudios yque cree que lo sabe todo, pareca un tanto estril, pero que es algo que nosolo no he olvidado con el paso de los aos, sino que ha ido adquiriendo cadavez ms valor. Incluso en los momentos ms duros del ejercicio profesional,que los hay y muchos, cuando estamos ya ante el ltimo paciente de un daagotador, siempre resuenan en mi interior estas palabras.

En los ltimos tiempos venimos asistiendo a un florecimiento de demandaasistencial por patologas de dolor crnico y fatiga, entre las que destacan de

forma muy especial, la Fibromialgia (FM) y el Sndrome de Fatiga Crnica(SFC), aunque es conveniente aclarar que no son las nicas entidadesnosolgicas que pueden cursar con estos sntomas, ni mucho menos.

El paciente acude al mdico tras un periplo importante de visitas a otroscompaeros sin conseguir un diagnstico o con indicaciones vagas eimprecisas sobre lo que le ocurre al paciente, muchas veces ha gastado unaimportante suma de dinero en intentar que la medicina alternativa arregle susproblemas, por supuesto sin conseguirlo y en ms de una ocasin nos refiereque, ms all del diagnstico y del tratamiento de su enfermedad, solicita untrato digno y ser escuchado. Tambin nos relata que en sus visitas a loscolegas, en muchas ocasiones ha salido peor de lo que estaba, cosa querealmente debera hacernos reflexionar como profesionales de la salud puesquiebra todos los axiomas que dirigen la prestacin de nuestro servicio.

En los ltimos meses, la situacin se ha tornado un tanto catica por cuanto deesta situacin se ha pasado a un claro sobrediagnstico dual. Por una parte sediagnostica Fibromialgia en pacientes que de forma evidente no cumplen loscriterios diagnsticos recomendados por el Colegio Americano deReumatologa ya en 1990 y por otra parte, este diagnstico, muchas veces decomplacencia, se acompaa del diagnstico de Sndrome de Fatiga Crnica, lo

cual, por lo que ahora comentaremos aade tintes dramticos a la situacin.

La Fibromialgia (FM) y el Sndrome de Fatiga Crnica o EncafalomielitisMilgica (SFC) son entidades complejas claramente diferenciadas no slo, y deah la importancia de escuchar, por el simple relato del paciente a los odos deun mdico experto, sino por un amplio consenso de todas las organizacionesinternacionales y comits de expertos. As la Organizacin Mundial de la Saludlas define en epgrafes diferentes en su Clasificacin Internacional deEnfermedades en su ltima versin y adems nos la diferencia de otras formasde fatiga y de dolor crnico. El Centro para el Control de Enfermedades(CDC) de Atlanta adopt, tras el consenso de un comit de expertos presidido

por Fukuda en 1994, unos criterios internacionales para el diagnstico de SFCque siguen siendo vlidos hoy en da y que nada tienen que ver con los

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criterios de FM. Los fondos que se destinan a investigacin en el mbito deestas enfermedades estn diferenciados en todo el mundo y las organizacionestanto promotoras de la investigacin como de enfermos, tambin.

En Espaa, las cosas son un poco diferentes, pues en el Registro de Enfermos

con Fibromialgia y/o Sndrome de Fatiga Crnica que se mantiene en laFundacin para la Fibromialgia y el Sndrome de Fatiga Crnica(www.fundacionfatiga.org), un 72% de enfermos, de forma espontnea, afirmaque padece ambas enfermedades diagnosticadas por un mdico, cosaimposible, desde el punto de vista estadstico, pues sabemos que la frecuenciade la Fibromialgia es prxima al 3% de la poblacin general, pero que la deSndrome de Fatiga Crnica es de un 0,3%, es decir, 10 veces menor.

Tal vez habra que hacer un llamamiento a los diagnosticantes de estaspatologas en el sentido de concretar si la paciente con FM sufre una fatigacrnica como sntoma adicional o bien estamos ante un Sndrome de Fatiga

Crnica / Encefalomielitis Milgica, con su identificacin G93.3 del CIE-10. Elconfusionismo sobre esta supuesta dualidad o similitud es peligroso, por cuantosabemos que la actitud teraputica, por ejemplo en el plano de larecomendacin de ejercicio es diferente en la FM y en el SFC, entre otrasmuchas caractersticas entre las que destacara el sombro pronstico del SFCen cuanto a la posibilidad de mantener un puesto de trabajo. De hecho, solo un20% de enfermos con SFC podrn mantener un trabajo, an adaptado a loscinco aos del diagnstico de la enfermedad, en tanto que esta cifra sube hastael 73% en el caso de la FM.

Pero veamos algunas otras diferencias.

Un 70% de enfermos con SFC cumple criterios de FM, pero slo un 8% depacientes con FM cumple criterios de SFC.

La proporcin mujer/hombre es de 10/1 para la FM y de 3/1 para el SFC.

La edad estadstica de inicio en la FM se sita entre los 45 y los 55 aos entanto que para el SFC es entre los 29 y 35 aos.

El ejercicio aerbico es eficaz en la FM, pero puede empeorar al paciente conSFC, que requiere un programa de ejercicio gradual de muy baja intensidadque solo podr realizar en fases concretas de la enfermedad.

La FM no cursa con dolor en las articulaciones, pero el SFC s. Los doloresarticulares en una paciente con FM deben ser investigados de formacomplementaria.

La FM no cursa con sntomas faringoamigdalares, en tanto que el SFC, s.

La fatiga del SFC es extenuante y no permite, an con el afn de superacin,mantener la actividad (es insuperable). Esto no es as en la FM ni en otros

cuadros que deberan establecer diagnstico diferencial de fatiga crnica.

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Las adenopatas o inflamaciones de ganglios linfticos no forman parte delcomplejo diagnstico de la FM, pero s del SFC.

Los pacientes con SFC pueden tener fiebre o febrcula de forma habitual,siendo esto inusual en la FM.

La forma de inicio del SFC es brusca en un 80% de los casos e insidiosa en laFM en casi todos los casos.

El agotamiento en las piernas es extremo en el SFC, en tanto que en la FM lasensacin de fatiga es ms generalizada y no tan intensa.

La fatiga del SFC es ms fluctuante en horas, das, meses e incluso aos, encambio en la FM los sntomas son muy estables.

Muchos enfermos con SFC refieren una sensacin de estado pregripal

constante que se acompaa de escalofros que no es habitual en las pacientescon FM.

La fatiga del SFC es tan severa que incluso en ocasiones se ha detectado unadisminucin en la fuerza del chorro de la orina o agotamiento precoz al hablar,cosa que no ocurre en la FM.

En el SFC se pueden observar signos clnicos especficos como por ejemplo elllamado Crimson Crescents junto a los molares posteriores.

El trastorno cognitivo (memoria, concentracin, comprensin...) es mximo en

el SFC y forma parte de los criterios diagnsticos junto a la fatiga mental, perono incide en el diagnstico de la FM.

Los enfermos de SFC son hipersensibles a las medicaciones y requieren enmuchas ocasiones dosis subteraputicas. Esto no ocurre en la FM.

Esta hipersensibilidad se manifiesta adicionalmente por intolerancia a losruidos, fotofobia, intolerancia a dosis mnimas de alcohol, etc. Datos que noaparecen en la FM.

En el SFC se han relatado muchas alteraciones inmunolgicas entre las quecabe destacar:

Baja actividad ltica de las clulas NK (Kible, Caligiuri, Aoki, Klimas,Barker, Ojo-Amaize, Masuda,See,Whiteside, Levine y Memm).

Alteraciones en la proliferacin de la proliferacin de los linfocitos (Lloyd,Klimas, Strauss).

Evidencias de activacin inmune (Cheney, Klimas, Chao, van Greure,Landay, Gupta, Tirelli, Hilgers, Matsuda, Suhadolnik, Natelson, Bates,Conti, Buchwald, Bennett, Mawle, Hassan, Borish y Moss).

Incremento de las clulas CD45RO+ (Klimas, Strauss, Tirelli y Natelson).

Incremento de las clulas CD38 (landay, Barker y Natelson).

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Incremento de las clulas CD8+CD28+ (Barker, Hassan, Natelson,Klimas).

Incremento de la expresin HLA/DR tipo II (Klimas, Tirelli, Barker,Hassan, Natelson, Mawle, Chao, Matsuda y Buchwald).

Aumento de la Neopterina en suero (Chao, Lindberg, Matsuda,Buchwald, Borish).

Presencia de Anticuerpos Antinucleares (Bates, Konstantinov, Nishikai).

Incremento de alergias (Khan, Conti, Steinberg, Borish, Bell, Friedberg).

Aumento de la RNAsa L (Suhadolnik, De Meirleir, Matsuda).

Adicionalmente se detectan alteraciones discrepantes en mediadoresneurohormonales y en escapalas psicomtricas de deterioro cognitivo, como la

Luria-Nebraska, el Test Barcelona, etc.

A diferencia de la investigacin en FM que se orienta esencialmente en el planode la lucha farmacolgica contra el dolor como los inhibidores simultneos de larecaptacin de serotonina y catecolaminas y de frmacos antiepilpticosutilizables en el dolor neuroptico , en el SFC los grupos internacionales siguenlneas claramente diferenciadas donde la gentica, epigentica yfarmacogenmica tienen un papel preponderante (Vernon, Gow, Garca), perosin olvidar trabajos en el mbito de la fisiopatologa como el estrs oxidativo yla apoptosis celular, alteraciones en las vas de la respuesta antiviral,implicaciones de la acetil-colina en la respuesta vasomotora, mecanismos de la

hipotensin mediada neuralmente, alteraciones metablicas cerebrales yanomalas bioqumicas musculares.

Por suerte, si recuperamos o potenciamos el escuchar pacientemente alpaciente, nos daremos cuenta que, mas all de la bsqueda de pruebaspatognomnicas de estas patologas, el enfermo nos dar su propiodiagnstico.

Tal vez cuando el SFC se constituya en criterio de exclusin (como otrasmuchas enfermedades, como por ejemplo el hipotiroidismo), para eldiagnstico de FM, las cosas queden ms claras, pero de momento tal vez unesfuerzo diferenciador, an cuando nos obligue a dedicar una cuantas horasms al estudio y la actualizacin puede ser de mucha ayuda a los doscolectivos de afectados.

Dr.Ferran J.Garca

Doctor en Medicina y ReumtologoJefe del Servicio de Reumatologa Clnica CIMA (Barcelona)Director Cientfico del Institut Ferran de Reumatologa

www.institutferran.org

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