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Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.Página del Residente

Esclerosis mesial temporalAngélica María Uscátegui, Álvaro Izquierdo

Recibido Agosto 5/2003. Aceptado sin modificaciones Septiembre 1/2003.Dra. Angélica María Uscátegui Daccarett: Residente III Neuropediatría, Universidad Nacional de Colombia; Dr. Álvaro Izquierdo Bello:Jefe Servicio de Neuropediatría, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario de La Misericordia.Correspondencia: Dr. Álvaro Izquierdo B. - Av. Caracas No. 1-13 Hospital de La Misericordia • Dra. Angélica Uscátegui D:angelicaudaccarett@hotmail.com

RESUMEN

La presente revisión busca estudiar

una de las patologías causantes con ma-

yor frecuencia, de epilepsia refractaria,

como es la esclerosis mesial temporal.

Definida como una pérdida neu-

ronal en el hipocampo, se conoce como

causa de epilepsia desde 1880. Se pre-

senta con pérdida de la densidad

neuronal en el asta de Amón, el subícu-

lum, el giro dentado y el cuerpo amig-

dalino, causada por lesiones intra y

extra temporal, que generan alteración

en las espinas dendríticas neuronales y

en la laminación cortical del hipo-

campo.

Se ha relacionado con lesiones previas

sucedidas a edades tempranas específi-

cas, como hipoxia, trauma o neuroin-

fección; se discute si las crisis febriles com-

plejas son la causa o el primer síntoma de

una esclerosis hipocampal. También se

encuentran indicios de un origen genético

de esta patología.

Presenta diversas manifestaciones

amnésicas y autonómicas como sínto-

mas de crisis focales complejas.

El diagnóstico de un foco epiléptico

hipocampal, asociado a los hallazgos

característicos por RM deben llevar a la

decisión de tratamiento, el quirúrgico

ha mostrado mejores resultados, sin

embargo requiere hasta dos años para

evaluar la verdadera respuesta a este

tratamiento. (Acta Neurol Colomb

2003; 19: 203-208).

Palabras clave. Epilepsia, esclerosos

mesial, convulsiones.

SUMMARY

The present revision looks for to study

one of the causing pathologies with more

frequency, of refractory epilepsy, like it

is the temporal mesial sclerosis.

Defined as a loss neuronal in hip-

pocampus, it is known like epilepsy

cause from 1.880. It is presented with

loss of the density neuronal in the amón

horn, subículum, dentate girus and

amigdalin body, caused by lesions in-

tra and temporary extra that it gener-

ates alteration in the neuronal

dendritics thorns and in the cortical

lamination of the hippocampus.

There are been related with previous

lesions happened to specific early ages, as

hipoxia, trauma or neuro infection; you

discusses if the complex febril seizures are

the cause or the first symptom of a sclero-

sis hipocampal. They are also indications

of a genetic origin of this pathology.

It presents a great quantity of mani-

festations mnésicas and autonomous

as symptom of complex focal crisis.

The diagnosis of a focus epileptic

hipocampal, associated to the characteris-

tic discoveries for RNM should take to the

treatment decision, being the surgical one

the one that has shown better results,

being required up to two years to evaluate

the true answer to the treatment. (Acta

Neurol Colomb 2003; 19: 203-208).

Key words. Epilepsy, mesial sclero-

sis, convulsions.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis mesial temporal

(EMT) se convierte en una pato-

logía de gran importancia den-

tro de las causas de epilepsia,

dado el pobre control de crisis

que se logra con el manejo

farmacológico, el deterioro

cognoscitivo progresivo y la bue-

na respuesta al manejo quirúrgi-

co de estos pacientes.

Esclerosis hipocampal signifi-

ca pérdida de células (tanto glia

como neuronas) en el área del

hipocampo y en el giro dentado,

que se presenta en algunos pa-

cientes con epilepsia del lóbulo

temporal.

Fueron Bouchet y Cazauvieillh

en 1825 los primeros en describir

cambios macroscópicos en el ló-

bulo temporal de ocho pacientes

con epilepsia, cambios que en su

momento no fueron relacionados

con la enfermedad. Sommer en

1880, después de revisar datos de

autopsia, postuló por primera vez

que la atrofia hipocampal

asimétrica se relacionaba con epi-

lepsia. Ya en el siglo XX se logró

determinar las características

histológicas y se establecieron las

manifestaciones clínicas y las di-

ficultades en el manejo de esta

causa particular de epilepsia(1).

204

Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003

EL HIPOCAMPO

Es una estructura en la cara

medial y anterior del lóbulo tem-

poral. Con la amígdala, la circun-

volución del cíngulo, giro para-

hipocampal, hipotálamo (princi-

palmente los cuerpos mamilares)

y los núcleos talámicos anteriores,

forman el sistema límbico. Está

encargado de procesar la memo-

ria a corto plazo al igual que la

memoria implícita (2).

El hipocampo normal está forma-

do por varias estructuras así (1, 2):

El alveus: compuesto por sustan-

cia blanca periventricular, es el si-

tio de paso de las aferencias y

eferencias del hipocampo con otras

estructuras del sistema límbico y

con el neocortex.

El subículum: área de corteza

transicional entre neocortex y

arquicorteza; comunica las demás

partes con el asta de Amón.

Giro dentado: arquicorteza tri-

laminar donde existe una capa ex-

terna o molecular, una intermedia

o de células granulosas y una pro-

funda o de células polimorfas. De

la capa intermedia surgen las fi-

bras musgosas que establecen con-

tacto con el asta de Amón.

Asta de Amón: Lorente de Nó la

dividió en cuatro campos así:

• CA1 contiene células pirami-

dales pequeñas

• CA2 banda estrecha de células

piramidales densamente agru-

padas

• CA3 banda amplia de células

piramidales agrupadas

• CA4 varios tipos de células no

piramidales y no granulosas, sin

laminación apreciable, que con-

forman el “end folium”.

Esta estructura límbica recibe

aferencias del neocortex, del área

septal, el hipocampo contralateral

y los núcleos de la formación

reticular. Establece eferencias con

el hipocampo contralateral, el

hipotálamo y el cuerpo mamilar.

El circuito de Papez, correspon-

de a un anillo de neuronas inter-

conectadas para facilitar la comu-

nicación intra y extrahipocampal.

Este circuito recibe aferencias del

neocortex, el tálamo, el área septal,

los núcleos del rafé, el área teg-

mental ventral y los núcleos de la

formación reticular, y emite efe-

rencias hacia el neocortex, la for-

mación reticular y el fascículo

mamilo - tegmental (1, 2).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Por distintas causas, que serán

discutidas más adelante, se presen-

ta pérdida celular hipocampal, en-

contrando dos diferentes tipos de

anatomía patológica (1).

Secundaria a lesiones

extrahipocampales en el lóbulo

temporal

Otros tipos de lesiones como tu-

mores, trastornos de migración y

organización neuronal o secuelas

de patologías sufridas antes, du-

rante y después del parto y

postnatalmente, pueden producir

daño de las estructuras del

hipocampo, sin que hasta el mo-

mento se conozca claramente la

causa.

Criptogénica del lóbulo temporal

Corresponde a la esclerosis

mesial temporal clásica y tiene las

siguientes características histo-

lógicas:

Pérdida de densidad neuronal con

tres patrones histopatológicos

• Esclerosis del hilus o end folium,

que corresponde a la pérdida se-

lectiva de células del área CA4, la

cual está invariablemente presen-

te en todos los casos de atrofia

hipocámpica.

• Esclerosis hipocámpica com-

pleta, principalmente en parte del

subículum, el giro dentado y el asta

de Amón, siendo en éste último

más sensibles al daño, en orden de

mayor a menor, las áreas CA3 CA1

y por último CA4, mostrándose

CA2 como zona resistente al daño.

• Esclerosis amigdalina aislada,

presentándose con menor compro-

miso de memoria que las otras le-

siones.

Alteraciones estructurales de la

población superviviente

Existe pérdida de las espinas

dendríticas en las células pirami-

dales en las distintas áreas y en la

capa granulosa del núcleo denta-

do. Se produce una reorganización

de los axones de las fibras de la

capa granulosa que son las fibras

musgosas, que en condiciones nor-

males sólo establecen contacto con

el área CA3, desarrollando enton-

ces conexiones con todas las áreas

del asta. Parece que esta reorgani-

zación es facilitada por el daño del

hilus. Además el giro dentado

muestra una corteza bilaminar e

irregular, para lo cual se ha postu-

lado que pueda darse por un tras-

torno de migración neuroblástica,

mientras otros piensan que se debe

a secuelas de diferentes estímulos

externos (hipoxia, neuroin-

fección).

Se pensó inicialmente, dado

que el cambio más significativo

era la ramificación de fibras

musgosas, cuyo neurotransmisor

es el glutamato, que se produciría

una autopotenciación por excita-

ción de las dendritas proximales;

sin embargo, actualmente se pien-

sa que es debido al establecimien-

to de sinapsis inhibitorias no fun-

cionales, mediadas por GABA, con

preservación de las células en ces-

to que son las encargadas de inhi-

205

Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.

bir a las células granulosas, las cua-

les pierden su estimulación por la

pérdida de las otras poblaciones

celulares, disminuyendo su capa-

cidad de inhibir a las células

granulosas, quedando estas últi-

mas crónicamente excitables. Otra

teoría habla como estímulos

extrahipocampales que llegan la-

terales al giro dentado, producen

un campo alrededor de la capa

granular, evitando la entrada de

cualquier estímulo incluyendo los

inhibitorios.

Estudios in vivo demostraron

que en el área de esclerosis existe

una disminución del receptor cen-

tral de benzodiacepinas (3); otros

estudios realizados en muestras

anatomopatológicas de amigdalo-

hipocampectomías con técnica de

hibridización in situ mostraron

cómo los transportadores para ami-

noácidos excitatorios tipos 2 y 3 se

encuentran disminuidos en las

áreas CA3 y CA1, dificultando el

barrido del glutamato de la hendi-

dura sináptica (4). Ambos fenóme-

nos explicarían la descarga perma-

nente de las células granulosas que

facilita no sólo las crisis sino el daño

progresivo sobre esta área.

ETIOLOGÍA

Se ha relacionado la presencia

del daño con múltiples orígenes.

En cuanto a lesiones previas se ha

relacionado con:

Hipoxia pre, peri y posnatal

El daño neuronal del lóbulo

temporal por hipoxia puede favo-

recer la aparición de esta patolo-

gía. En ratas menores de 10 días

sometidas a hipoxia se logró evo-

car crisis repetitivas y desarrollo de

esclerosis mesial temporal (1, 5).

Trauma craneoencefálico

Se han encontrado lesiones com-

patibles con EMT en pacientes que

sufrieron TCE siendo menores de

cinco años (1).

Infecciones del SNC

3-7% de las EMT tienen rela-

ción con neuroinfección en me-

nores de cuatro años (1).

Según estos estudios parece ser

muy importante el momento en el

que sucede el daño neuronal para

la formación de una EMT.

Existe gran discusión acerca de

la relación con las crisis febriles.

Los estudios de casos y controles

han mostrado una asociación del

30 y 50% entre las crisis focales

producidas por EMT y el antece-

dente de sufrir o haber sufrido de

crisis febriles, generalmente crisis

febriles complejas; sin embargo, en

los estudios de cohorte con segui-

miento a mediano plazo no se ha

encontrado que pacientes con cri-

sis febriles desarrollen posterior-

mente EMT. Algunos postulan que

se requiere lesión previa para que

inicie el proceso de pérdida

neuronal.

En la mayoría de estudios se en-

cuentra una relación con crisis fe-

briles complejas, hasta del 70%.

De las características de compleji-

dad se conoce que las más signifi-

cativas son que sean prolongadas

(tiempo mayor de 15 minutos) y

que sean focales, estando aún en

discusión si la recurrencia sea tam-

bién una de las características que

se relacione con la esclerosis mesial

temporal (1, 6, 7).

Sin embargo, existen algunos in-

dicios de una predisposición

genética en el desarrollo de la es-

clerosis mesial. Se estudiaron a dos

gemelos con epilepsia focal refrac-

taria, asociado a imágenes que su-

gerían una esclerosis mesial tem-

poral, encontrando una trisomía

en el cromosoma 15 (15q) con

translocación equilibrada de ori-

gen materno 12-15; estos niños pre-

sentaban además retardo mental,

dismorfia, alteraciones del compor-

tamiento, trazados electroencefa-

lográficos distintos (lentificación

temporal izquierda vs. descargas

multifocales) y esclerosis hipo-

campal diagnosticada por histopa-

tología posquirúrgica (8).

En un estudio realizado con pa-

cientes con EMT había historia fa-

miliar de crisis, sin importar de qué

tipo, en un tercio de los casos, pre-

sentándose en el 58% de los pacien-

tes con EMT contra el 24% de los

pacientes control. Tenían mayor ries-

go de desarrollar epilepsia los her-

manos de los pacientes con un OR

11.5, luego los padres con un OR

5.7 y por último los tíos con un OR

1.9, lo que refuerza las posibles ba-

ses genéticas de la enfermedad (9).

CLÍNICA

En cuanto a la clínica, ésta hace

parte de las características de la

epilepsia del lóbulo temporal, con

algunas manifestaciones que sugie-

ren el compromiso mesial. Se co-

noce que el 50% de las crisis foca-

les corresponde a crisis originadas

en el lóbulo temporal y la expre-

sión clínica más común es la cono-

cida crisis parcial compleja, que se

caracteriza por alteración de la con-

ciencia y puede estar precedida de

sintomatología que sugiere el ori-

gen focal de la crisis. Entre los sín-

tomas previos o auras relaciona-

dos con el inicio de una crisis focal

se encuentran (7).

• Síntomas dismnésicos: como el

déjà vu y el jamais vu o la evoca-

ción forzada de recuerdos

• Síntomas cognoscitivos: estados

de ensoñación, pensamiento

forzado

• Síntomas emocionales: alegría,

temor, depresión, vergüenza,

ira, placer sexual

• Síntomas de habla: afasia ictal

(relacionada con lóbulo tempo-

ral dominante)

206

Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003

• Ilusiones y alucinaciones: las

más frecuentes, llegando hasta

el 20%. Visuales con macrop-

sias, micropsias, deformación de

la forma, el tamaño o los colo-

res, de origen principalmente

en el lóbulo temporal derecho;

éstas son complejas y poco ela-

boradas. Las auditivas pueden

ser simples como zumbidos,

chasquidos, etc., originadas en

la circunvolución temporal su-

perior y las complejas, como

música o voces que no repiten

palabras distinguibles, se origi-

nan en otras partes del lóbulo

temporal contralateral a la ma-

nifestación clínica. Las olfatorias

tienen un origen característico

en hipocampo y anteromesial.

Las gustativas se originan en la

región opercular parietal.

• Síntomas autonómicos: pueden

originarse en la región amigda-

lina y la corteza insular, que tie-

nen gran relación con el hipo-

tálamo; sin embargo, también

pueden originarse en regiones

operculares, orbitofrontales y

mesiales. La más común es el

“malestar epigástrico” pero tam-

bién puede presentarse como

broncoespasmo, taquicardia,

taquipnea, midriasis, rubicun-

dez, piloerección o aumento del

peristaltismo intestinal.

Otras auras como síntomas so-

matosensoriales, sensación de pe-

sadez en la cabeza, síntomas visua-

les elementales, sensación vertigi-

nosa o sensación difusa de calor,

hacen pensar en un foco extra-

temporal (7).

Las crisis parciales complejas

que se originan en lóbulo tempo-

ral son más largas, llegan a durar

hasta dos minutos y su recupera-

ción es más lenta, mientras que las

de lóbulo frontal son más rápidas.

Pueden encontrarse automatis-

mos bucoalimentarios, de habla,

motores y emocionales, que pocas

veces son localizadores (7).

Para determinar si las crisis par-

ciales complejas tienen relación

con la esclerosis mesial temporal

existen algunas características que

sugieren este origen como (7):

• Inicio más temprano de crisis

entre los 6-10 años o incluso

antes, mucho más temprano

que en otros tipos de crisis par-

ciales.

• El 96% están precedidas de

aura, principalmente epigás-

trica y olfatoria.

• Automatismos manuales unila-

terales en los primeros 60 se-

gundos, siendo ipsilaterales a la

lesión, luego postura tónica

contralateral y casi nunca auto-

matismos en miembros inferio-

res.

• Pocas veces se presenta genera-

lización secundaria

Asociada se encuentra inicial-

mente una alteración de la memo-

ria verbal con activación de la cor-

teza prefrontal izquierda y no del

giro parahipocampal como en suje-

tos sanos (10) y, aunque por su ubi-

cación pudiera esperarse, no se ha

documentado una asociación con

cambios comportamentales (11).

DIAGNÓSTICO

Debe existir una correlación eléc-

trica, con neuroimágenes y con clí-

nica para asegurar que se ha locali-

zado como el foco epiléptico el área

de esclerosis. Para esto se usan di-

versas técnicas como:

Electroencefalograma

Se usa el electroencefalograma

de superficie asociado al uso de elec-

trodos esfenoidales o nasofaríngeos

para el registro más cercano al ló-

bulo temporal; en el trazado inter-

ictal se encuentran elementos agu-

dos o descargas de ondas lentas lo-

calizadas hacia la parte anterior del

lóbulo temporal y que pueden ser

unilaterales en el 52% de las opor-

tunidades y bilateral en el 47% con

mayor amplitud hacia alguno de

los lados. En el registro ictal se en-

cuentra un ritmo theta, mayor en la

región basal del lóbulo temporal

precedido de un enlentecimiento

hipersincrónico bilateral. Los elec-

trodos corticales se usan sólo cuan-

do existe sospecha de múltiples fo-

cos temporales o cuando no existe

adecuada correlación entre las imá-

genes y el electroencefalograma de

superficie. (7)

Neuroimágenes

• Resonancia nuclear magnética (Fi-

gura 1)

La mejor manera de visualizar

el lóbulo temporal es la resonan-

cia nuclear magnética; con este tipo

de imágenes se ha planteado una

clasificación así: EMT Tipo I:

hiperintensidad T2 en la región

mesial temporal; se puede mejorar

su detección con cortes más delga-

dos entre 5-7 mm con una inclina-

ción de 20º (cortes de Oxford) y

con la realización de cortes

coronales. Con esto se logra gran

sensibilidad para la detección de

lesiones temporales pero la especi-

ficidad para detectar la EMT es

media, teniendo en cuenta que

pueden verse con una imagen si-

milar los gliomas de bajo grado y

pueden verse lesiones similares

poststatus o por crisis repetidas. La

Figura 1. RM corte coronal, técnicaFLAIR. Esclerosis mesial temporal izquier-da (Cortesía Orlando Carreño M., LigaCentral Contra la Epilepsia)

207

Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.

EMT Tipo II: disminución del ta-

maño y volumen hipocampal que

se correlaciona en el 75% de las

oportunidades con las descargas

del EEG, según volumetría mate-

mática del lóbulo temporal; con la

obsevación puede detectarse la asi-

metría hasta en el 71% de las opor-

tunidades. La disminución es de

predominio posterior en el 5% de

los casos, anterior en el 60% y difu-

sa en el 35% (7, 12).

•Tomografia por emisión de positrones

PET con 6 fluoro desoxiglucosa.

Se encuentra un hipometabolismo

en el lóbulo temporal afectado en

el 75-95% de los casos, siendo éste

más marcado en la región polar y

amigdalohipocampal y más difuso

en el resto del lóbulo temporal;

puede encontrarse también un

hipometabolismo leve frontal,

talámico y parietal. Pese a ser una

tecnología muy sensible es poco

específica, siendo en este aspecto

mejor la RNM para detectar tumo-

res o angiomas en esa misma loca-

lización(7).

• Tomografía por emisión de fotón úni-

co (SPECT)

Técnica en la que se aplica

hexametil propilenamino oxima

(HM-PAO) marcado con Tc99

como medio de contraste, es la

mejor para determinar el flujo san-

guíneo cerebral, que se encuentra

disminuido en los focos epilépti-

cos en el 70-75% de los casos en el

período interictal. Tomado en el

momento de la crisis se evidencia

hiperperfusión ipsilateral al foco

electroencefalográfico en el 70-

90% de los casos, que dura de dos

a cinco minutos y posteriormente

se rodea de hipoperfusión que va

desapareciendo lentamente y pue-

de mostrar hiperperfusión en otras

áreas del cerebro (7).

• Espectroscopia por resonancia

magnética

Aunque no es una técnica muy

estudiada, se ha encontrado la dis-

minución en la concentración de

colina y N-acetilaspartato con una

sensibilidad del 85%; esta técnica

parece ser útil para realizar la eva-

luación prequirúrgica y para pre-

decir la respuesta postquirúrgica

(13).

TRATAMIENTO

Se conoce que la esclerosis

mesial temporal es la principal cau-

sa de epilepsia refractaria en el 51-

60% de las series.

Se ha encontrado cómo en los

astrocitos y en la gliosis de mues-

tras de patología de pacientes ope-

rados con esclerosis mesial tempo-

ral, se expresan los genes para la

multirresistencia a fármacos aso-

ciada a la glicoproteína 1 (MDR-1)

y su gen codificador (MRP-1), que

se sabe se relacionan con el tras-

porte de algunos antiepilépticos

(14).

Este tipo de hallazgos sugiere

de antemano la mala respuesta de

esta patología a los diferentes tipos

de fármacos antiepilépticos, por lo

que se considera de elección el

manejo quirúrgico en estos pacien-

tes. La intervención de elección es

la lobectomía temporal anterior

más amigdalohipocampectomía,

cuya mortalidad es cercana a 0 pa-

cientes.

En seguimientos a corto plazo

se ha visto mejoría en el 80-90% de

los pacientes llevándolos a una cla-

sificación posquirúrgica de Engel

I y II (15 16). Se describe incluso

hasta un 35% de pacientes libres

de crisis en el posquirúrgico (17).

Mejores resultados posquirúrgicos

se encuentran cuando existe sólo

un foco localizado y no se presen-

tan crisis secundariamente gene-

ralizadas, sin que se haya encon-

trado relación entre el pronóstico

posquirúrgico y el déficit mental

previo o la etiología del daño (18,

20). Algunos refieren que son de

mejor pronóstico los pacientes que

presentaron crisis febriles comple-

jas, pero esto aún permanece en

discusión (18). Existen otros

predictores de buena respuesta

posquirúrgica como que el foco

tenga una localización temporal

anterior con extensión hacia

mesial, que la edad del paciente al

momento de realizar la cirugía sea

menor de 30 años y que no se pre-

senten crisis en el posoperatorio

inmediato.

En un estudio se mostró cómo

las crisis pueden recurrir después

de un tiempo, lo que puede deber-

se a resecciones incompletas de

amígdala e hipocampo o a otros

focos temporales no detectados

previamente (19); por lo tanto se

sugiere que deben realizarse estu-

dios a más largo plazo para esta-

blecer exactamente la respuesta al

manejo quirúrgico en esta patolo-

gía. Se ha visto cómo la respuesta

del paciente al llegar al segundo

año posquirúrgico puede ser

predictora del control de crisis para

el futuro en estos pacientes (17).

Igualmente debe establecerse el

estado cognitivo previo del pacien-

te y prever la presencia de déficit

posterior, para realizar un adecua-

do manejo de rehabilitación

posoperatorio.

CONCLUSIONES

La esclerosis mesial temporal es

una patología aún poco estudiada.

Se desconocen los detalles bio-

químicos y moleculares relaciona-

dos con su génesis y desarrollo.

Debido a que es una de las princi-

pales causas de crisis focales refrac-

tarias al manejo farmacológico, se

plantea el manejo quirúrgico, el

cual ha mostrado resultados preli-

minares muy favorables.

Sin embargo, deben realizarse

estudios de seguimiento de los pa-

cientes a más largo plazo para eva-

luar el resultado de este manejo,

208

Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003

además de investigaciones que per-

mitan conocer a profundidad la

fisiopatología y faciliten el plantea-

miento de nuevas estrategias tera-

péuticas.

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