Status epiléptico Fisiopatología · Lesión hipocampal Entre el 35 y 63% de las epilepsias de...
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Status epilépticoFisiopatología
Jornadas de Emergencias y Cuidados Críticos Lidia Cáceres
Sección Neurología InfantilHospital Nacional “Prof. A. Posadas”
30 de abril de 2011
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Definiciones
Status epiléptico:estado epiléptico durante el cual las crisis no ceden y tienden a autoperpetuarse.
Diferente de una serie de crisis severas.
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Las crisis epilépticas terminan rápidamente por poderosos mecanismos inhibitorios.
Cuando éstos fallan, se desencadena el status epiléptico (SE).
Éste raramente cede espontáneamente antes del agotamiento y daño cerebral.
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1ª descripción del SE: siglo VII - VIII a.C.:Tablillas cuneiformes de Sakikku.
1ª definición de SE: Bourneville,1876:Crisis convulsivas más o menos incesantes.
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Gastaut, 1962: “hay tantos tipos de SE como de crisis epilépticas”
SE: “cuando una crisis persiste por un tiempo suficiente o se repite con una frecuencia suficiente como para producir una condición fija o epilepsia crónica.”
Sugirió duración de 30-60’ pero no fijóparámetros de tiempo.
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Necesidad de fijar parámetros de tiempo
El tiempo se fue definiendo sucesivamente en 30, 20, 10 minutos.Actualmente 5’, para no retrasar la
intervención terapéutica, y evitar la lesión neuronal y la farmacorresistencia.
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Fases del Status Epiléptico convulsivo tonicoclónico generalizado
Clark y Prout ,1903:1-”pseudo status”2-convulsiva3-estuporosa
Actualmente:1-SE inminente2-SE establecido3-SE sutil
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Status epiléptico inminente
Crisis continuas o intermitentes sin recuperación completa de la conciencia,
+ de 5’.
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Status epiléptico establecido
Crisis clínicas o electrográficas + de 30’ sin recuperación completa de la conciencia.
La transformación de SE inminente en establecido sería un continuo.
El SE se vuelve autosostenido, con daño neuronal y farmacorresistencia.
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Status epiléptico sutil
Tardío: tanto la expresión motora como el EEG son menos “floridos”.
Si la conciencia no se recupera después del tratamiento, hacer EEG: posible
status eléctrico
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Incidencia del Status Epiléptico
10-27/100 000 por año
en niños de 1 a 15 años
La mayoría menores de 4 años.
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Etiología
Status febril: 32% (5% de las convulsiones febriles)
SE sintomático agudo:17%:
-Suspensión de anticonvulsivantes.
SE sintomático remoto: 18%
SE idiopático:4%/criptogénico: 29%.
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SE sintomático agudo
Infección SNC 55%Vascular 21%Tóxico 8%Trauma 8%Trastorno hidroelectrolítico 8%
(Singh et al. Neurology:74; 2010)
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SE sintomático remoto
Error congénito metabolismo 30%Disgenesia cerebral 30%Vascular remoto 15%Infección remota 8%Esclerosis mesial temporal 8%Cromosómico 8%
(Singh et al. Neurology: 74;2010)
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Mecanismos de terminación de las crisis epilépticas
La mayoría son autolimitadas.
Si se prolongan, puede deberse a fallas en los mecanismos fisiológicos que las controlan.
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Duración de las crisis epilépticas
Adultos: parciales complejas 78”generalizadas 130”
(Jenssen, 2006)
Niños: 50% 5’28% 10’ o más
8% + de 30’, requieren medicación (Shinnar, 2001)
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De la diferente duración se infiere que los mecanismos específicos para controlar las crisis varían con la edad.
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Mecanismos de interacción neuronal que influyen en el control de las crisis
En la neurona aislada.En las sinapsis. Modificaciones del medio extracelular.Uniones GAP.Neuromoduladores liberados localmente por cambios metabólicos.Circuitos neuromoduladores.
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Mecanismos en la neurona
Los paroxismos de potenciales de acción son seguidos por hiperpolarización de la membrana, por corrientes de K+, activadas por la entrada de Ca++ y Na+, lo que produce el cese de los impulsos.
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Fallo energético
La activación neuronal sostenida disminuye los niveles de ATP.La reducción de ATP provoca la apertura de los canales de K+y se produce hiperpolarización.
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Medio extracelular I
El K+ sale, generando el potencial de acción.Los canales de Na+ se inactivan y el potencial de acción cesa.Los astrocitos liberan K+, se activa el cotransportador de K+-Cl-, aumentando el Cl-intracelular.Con el >Cl+, la acción de GABA abriendo los canales de Cl+ aumenta la despolarización, hasta la refractariedad.
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Medio extracelular II
El descenso del Ca++ provocado por la actividad epiléptica focal inhibe la transmisión sináptica por menor disponibilidad de Ca++para la fusión de las vesículas sinápticas y liberación de neurotransmisores.
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Acidosis
La actividad paroxística aumenta el CO2 y la acidosis por anaerobiosis.La acidosis extracelular atenúa la actividad epileptiforme.La glia contribuye a la acidificación extracelular ante el aumento del K+.La acidosis disminuye la función del receptor NMDA.Dentro de la neurona, la acidosis disminuiría la función de las uniones GAP.
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Buffer glial de glutamato
El glutamato es captado a nivel presinápticopor la glia, igual que el K+.
En el cerebro epiléptico, la glia puede liberarglutamato, prolongando la excitación postsináptica y manteniendo la crisis.
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Redes locales de neuronas
Luego del inicio del paroxismo, la propagación requiere sincronización y amplificación.Propagación y sincronización.Amplificación por colaterales excitatorias recurrentes ( x retroalimentación)La disminución de vesículas sinápticas conglutamato durante la crisis provoca disminución de la eficacia sináptica, < amplificación y propagación.(transitorio)
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En la redes, las sinapsis de las interneuronasinhibitorias en las células piramidales excitatorias son proximales.Las sinapsis excitatorias están en las dendritas distales.Esto permite que las sinapsis inhibitorias modulen fuertemente el arribo sináptico excitatorio.
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Uniones GAP
Sinapsis eléctricas entre neuronas, formadas por conexinas.Permiten la sincronía entre conjuntos locales pequeños de neuronas e interneuronas.El acople de las conexinas para abrir el GAP depende del pH, y de la regulación por receptores de AMPc, GMPc:
La acidosis inactiva la unión GAP.
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Aumento de la inhibición GABAérgica
Por colaterales recurrentes de las interneuronas GABAérgicas locales (retroalimentación)
Por señales inhibitorias fuera del foco de inicio (prealimentación)
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Receptores GABA A en la sinapsis, canales de Cl+ de apertura rápida,
se desensibilizan pronto en el SE y provocan falta de eficacia de las BZD.
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Neuromoduladores inhibitorios
Endocanabinoides: >actividad de interneuronasinhibitorias con receptores acoplados a proteína G.
Adenosina: del ATP. Difunde al extracelular, inhibe la liberación presináptica de neurotransmisores.Se regula por la adenosinkinasa.
Neuropéptido Y: en las interneuronas GABAérgicas; su síntesis aumenta después de una crisis. Se agota ante crisis prolongada.
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Mecanismos inhibitorios a distancia
Estimulación vagal, por estimulación del núcleo solitario.
Regiones subcorticales anticonvulsivantes:colículo superior, núcleo subtalámico, haz mamilotalámico, núcleos cerebelosos profundos, sustancia nigra pars reticulata.
Las crisis en la infancia producen cambios funcionales en hipocampo y s. nigra, alterando su efecto anticonvulsivante.
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Status epiléptico autosostenido
Las crisis de más de 30’ raramente ceden espontáneamente.Farmacorresistencia dependiente del tiempo:La potencia de las BZD Puede disminuir 20 veces en 30’. La DFH también pierde potencia, más lentamente.Los bloqueantes NMDA siguen siendo efectivos.
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Secuencia fisiopatológica y bioquímica en el SE autosostenido
Primeros segundos: liberación de neurotransmisores y neuromoduladores, activación e inactivación de canales iónicos, fosforilación y desensibilización de receptores: Los receptores GABA A se mueven de la membrana a endosomas y los NMDA de depósitos a la membrana.
Aumenta drásticamente la excitabilidad.
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Secuencia
Minutos a horas: aumenta la expresión de neuropéptidos proconvulsivos (taquikininas: sustancia P y neurokinina B)Disminuye la expresión de neuropéptidosinhibitorios: dinorfina, galanina, somatostatina, neuropéptido Y.
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Secuencia
Horas, días, semanas: cambios en la expresión de genes, por crisis repetidas, muerte neuronal y reorganización subsiguiente.
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Cambios sistémicos que ocasionan daño cerebral
Descenso de PO2 .Disminución del flujo sanguíneo.Aumento de ácidos grasos libres, prostaglandinas y nucleótidos cíclicos que provocan edema.Acidosis láctica, hipoglucemia, disfunción autonómica, shock, fallo multiorgánico.
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Pronóstico del SE
Mortalidad a corto plazo: 2.7-5.2%En niños ingresados a UTI: 5 a 8%
El factor causal es el >determinante. (causas agudas o sintomáticas remotas: anoxia, meningoencefalitis)Status febril: 0-2%>mortalidad a < edad. En menores de 2 años: 3-22.5%A > duración,> mortalidad.Mortalidad a largo plazo: 5.4-17%, también relacionada con la causa.
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Morbilidad: riesgo de epilepsia
Status febril: 4,1%. Similar a 1ª convulsión febril típica.
SE idiopático:26%. Similar a 1ª crisis epiléptica no provocada.
SE sintomático agudo o remoto: más de 50%.
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Lesión hipocampal
Entre el 35 y 63% de las epilepsias de lóbulo temporal con esclerosis mesial temporal tenían antecedente de status febril.Poca demostración en estudios prospectivos:RMI con edema hipocampal y posterior reducción del volumen. No hay seguimiento suficiente.Factor genético: alelo 511Tde interleukina1Ben ELT con esclerosis mesial y status febril.
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Asociación de SE con alteraciones neurológicas, cognitivas y de conducta.
27.3-29.8% de nuevas alteraciones funcionales al alta.
En SE idiopático, menos del 10%.
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MUCHAS GRACIAS !!MUCHAS GRACIAS !!