Escala “CICAA” - docTUtor. Boletín de Educación Médica · SILVERMAN, 1996; BOON y STEWART,...

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial

Con la colaboración de

Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

DL. B-00000-2006


DiseñoGOC networking / Braincom Multimèdia

Corrección ortográficaXxxx xxxx

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Autores y colaboradores

Autor principal

Roger Ruiz Moral

Participantes en el Grupo de Trabajopara la Validación Aparente y deConsenso:

Roger Ruiz Moral

Jesús Torío

Juan José Rodríguez

Ana Sobrino

Nieves Barragán

José Sanfelix

Carlos Fluixá

Carmiña Fernández

M.ª Teresa Carrión

Francisca Leiva

José A. Prados

Luis Pérula

Marta González

Rosa González

Julio Fontcuberta

Ángel Luis García

Natalia García

M.ª Luisa Arroba

Rafael Ordovás

Rosario Serrano

Jorge Olloqui

Caridad Dios

Ramón Casals

Participantes en el proceso deelaboración del presente manual:

Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano

Participantes en el proceso dedeterminación de propiedades psico-métricas (fiabilidad intra e inter-observador, validez de contenido, deconstructo, convergente, sensibilidadal cambio y generalizabilidad):

Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano y

Luis Pérula de Torres

Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud

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1. Introducción a la escala CICAA ...................................................................... 5

2. Definiciones y aclaraciones ............................................................................. 9

3. Tareas ................................................................................................................ 11

3.1. Conectar con el paciente/familia .......................................................... 113.2. Identificar y comprender los problemas del paciente / familia .......... 153.3. Acordar con el paciente/familia ............................................................ 253.4. Ayudar a actuar al paciente/familia ...................................................... 25

4. Referencias ....................................................................................................... 33

4.1. Referencias aparecidas en el texto ....................................................... 334.2. Referencias sobre la escala CICAA ........................................................ 34

5. Apéndice 1 (Resultados estudios de validez y fiabilidad) .......................... 35

6. Apéndice 2 (Escalas CICAA) ......................................................................... 37

i. Escala CICAA Modelo estándar ................................................................. 37ii. Escala CICAA: Modelo para feedback docente .................................... 39iii. CICAA scale: Standard English Version ..................................................... 42

7. Notas .................................................................................................................... 43

ÍNDICE

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1. Introducción a la escala CICAA

La escala CICAA es un instrumento dise-ñado para valorar la relación clínica (RC) de-sarrollada entre un profesional de la salud y unpaciente. Puede ser utilizada para evaluaraspectos globales o parciales de la RC, se fun-damenta en una evaluación externa median-te observación de la interacción y puede serusada con fines de enseñanza (formativos),sumativos o para la investigación. El diseñodel CICAA es adecuado para la evaluaciónde la RC de cualquier clínico, psicólogo o pro-fesional de la enfermería, en el ámbito del pro-ceso asistencial que tiene lugar en una consul-ta. Esta escala también es el resultado denuestra experiencia previa en el desarrollo deinstrumentos para evaluar la comunicación clí-nica (RUIZ MORAL, 2001a; RUIZ MORAL,2001b).

En España, el POE (Programa Oficial de laEspecialidad) de medicina de familia repre-senta el primer intento de sistematizar el apren-dizaje en RC desde una agrupación profesio-nal (la Comisión Nacional de la Especialidadde Medicina de Familia) en el seno de una ins-titución (Ministerio de Sanidad y Consumo yde Educación) (COMISIÓN NACIONAL DE LAESPECIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA YCOMUNITARIA, 2005). Este POE incluye lacomunicación (o relación) clínica como unade las competencias esenciales para un mé-dico de familia y señala una serie de objetivosque deberían ser adquiridos por los médicosde familia con un nivel de prioridad primario.

El programa también incluye un listado dehabilidades que deberían tener los médicosde familia y que facilitarían la consecución deesos objetivos. Nuestra propuesta para apren-der-enseñar e investigar en RC representa unasistematización de la RC basada en un mode-lo conceptual propio (RUIZ MORAL, 2004) (que

sin embargo se encuentra en la línea de losmodelos de organización por tareasenmarcados en el concepto genérico delenfoque centrado en el paciente), y creemospueden representar una forma práctica yoperativa de aplicar las recomendacionesque aparecen en el POE. Sin embargo, comodecíamos, el modelo que sigue la escalaCICAA es aplicable a otros profesionales dela salud (enfermeros, psicólogos clínicos,rehabilitadores, otras especialidades clíni-cas), ya que incluye una serie de tareas quepor sí mismas son objetivos prioritarios en lainteracción entre cualquiera de estos profe-sionales de la salud y sus pacientes.

Igualmente presenta muchas similitudescon otras escalas de medición basadas entareas (PENDLETON et al. 1984; KURTZ YSILVERMAN, 1996; BOON y STEWART, 1998;BROWN et al. 2001; MAKOUL, 2001; LANG etal. 2004; SCHIRMER et al. 2005). El evaluadordebe saber que el concepto de relación clíni-ca en el que se basa el CICAA (RUIZ MORAL,2004) está delimitado por una serie de:

• Tareas comunicativas generales

• Habilidades comunicativas estratégicas

• Elementos comunicativos básicos

"Las tareas":

son objetivos generales a alcanzar y re-presentan los conceptos claves de la RC. Sonlas siguientes:

• Conectar con el paciente

• Identificar y comprender los problemasde salud del paciente

• Acordar con el paciente sobre el/losproblema/s, las decisiones y las acciones


• Ayudar al paciente a entender, elegiry actuar

"Las habilidades estratégicas":

Una habilidad es una secuencia de accio-nes intencionadas que se puede repetir vo-luntariamente. No es, por tanto, una acción oun movimiento simple, sino una cadena deacciones que conducen hacia un objetivo. Porejemplo: la escucha activa es una habilidadcomunicativa que se alcanza poniendo en jue-go una cadena de acciones o conductascomunicativas (lo que se ha llamado "elemen-tos o técnicas") que es preciso integrar, comoson: mantener una baja reactividad, facilitarel discurso del paciente, mantener un contac-to visual-facial adecuado, etc. La empatíapuede ser aún más bien delimitada mediantetres acciones: escuchar lo que dice la otrapersona, hacer un esfuerzo mental para dar-nos cuenta de lo que representa esa expe-riencia y entonces decirle algo que le transmi-ta con claridad nuestra comprensión de suexperiencia. Estas habilidades son por sí mis-mas conceptos comunicativos más genera-les, y a la vez objetivos intermedios cuya con-secución facilita llegar a la tarea. En el mode-lo CICAA definimos 10 habilidades estratégicas:

• Recibir

• Escuchar

• Empatizar

• Cerrar

• Preguntar

• Integrar

• Comprobar

• Negociar

• Informar

• Motivar

"Los elementos comunicativos básicos o téc-nicas comunicativas":

Son las conductas comunicativas más sim-ples que conforman muchas de las habilida-des estratégicas y que es preciso "hacer".Didácticamente se pueden encontrar agru-pados en función de las estrategias, pero enla realidad todos contribuyen en mayor omenor medida a desarrollar las habilidades y,por tanto, a conseguir las tareas. Por eso utili-zamos la metáfora del "rizoma" para definir estemodelo de RC; el "modelo rizomático de la RC"hace así énfasis en una concepción no jerár-quica de la RC. Por ejemplo la tarea "Conec-tar" conlleva la capacidad de desarrollar prin-cipalmente las siguientes habilidades: "Reci-bir, empatizar, escuchar y cerrar", pero tam-bién "usar los registros adecuadamente", o"comportarse con amabilidad". Y cada una deestas habilidades, como hemos visto, se con-sigue poniendo en práctica algunos elemen-tos o técnicas comunicativas. Por ejemplo,para "recibir": saludar, llamar por su nombre,acomodar, asegurar intimidad, contactar fí-sicamente…

La escala CICAA presenta esta estructu-ra. Las tareas son algo muy amplio para servalorado por sí mismas y de entrada; por estoel cuestionario incluye las grandes habilidades(denominadas estratégicas) y en algunoscasos ciertos elementos comunicativos muyimportantes en la interacción comunicativa(basado en pruebas científicas) (p. ej. "con-tacto visual-facial" o "explorar expectati-vas"). En cualquier caso, este manual de uso

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pretende facilitar un amplio listado de elemen-tos comunicativos y situaciones para orien-tar así al evaluador sobre la gradación decada una de las habilidades que se incluyen.Resaltamos la palabra "orientar", porque enúltima instancia la interrelación de todos loselementos en el conjunto de la relación con-lleva un resultado que es diferente a la sumade sus partes, y además porque el conceptode evaluación de una competencia es algoque implica aspectos no mensurables que re-miten al buen juicio del evaluador y a los con-textos siempre cambiantes. Cómo afectaesto a la validez y fiabilidad del cuestionarioes un proceso que ya se ha iniciado (RUIZMORAL R, 2006), pero que debe seguir estu-diándose.

El sistema de codificación del CICAA:

La escala es de carácter multidisciplinar.Esto quiere decir que incluye esquemas demás de una metaclase (o categoría) y se usa-rán cada uno independientemente (STILES yPUTNAM, 1989). Esto da una visión multidimen-sional de la interacción. He aquí algunas de las

medidas que el CICAA utiliza en su redacciónactual para caracterizar la interacción clíni-ca (los nuevos ítems que se propongan podránpertenecer a cualesquiera de las categoríascomentadas más abajo):

Categorías utilizadas (metaclase):

1.- De contenido: contenido semánticodenotativo o connotativo de lo que se dice(síntomas, ideas, sentimientos...: ¿en quémedida el profesional ha explorado el entor-no sociofamiliar?)

2.- De actos de habla (speech acts) oinstrumentales: lo que hace alguien cuandodice algo (¿en qué medida el profesional em-plea preguntas abiertas?)

3.- De comunicación no verbal: comuni-cación fuera de los canales estrictamentelingüísticos (¿en qué medida el lenguaje noverbal del profesional es el adecuado?)

4.- De valoración afectiva: tono emocio-nal de una interacción (¿en qué medida el pro-fesional muestra empatía en los momentosoportunos?)

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DATOS GLOBALES:

Tiempo de consulta

Se considera tiempo de consulta desdeque el profesional o el paciente comienzan ahablar en relación a la entrevista (por ejem-plo, cuando el profesional nombra al enfermoen la cita previa o cuando alguno de los dossaluda al entrar en la consulta), hasta que al-guno de ellos diga la última palabra. Se consi-derará inicio o final, también, algún gesto oexpresión inicial de contacto claro por algu-no de los interlocutores (sonrisa, contactovisual claro, recepción en la puerta o acom-pañamiento final a la misma...) cuando estesea anterior o posterior, respectivamente, alinicio o despedida verbal. Debe aparecer eltiempo global y existe la posibilidad, en fun-ción de los objetivos del evaluador, de dife-renciar el tiempo transcurrido antes, durantey tras la exploración, ya que se ha visto que ladistribución de los tiempos está asociada algrado en que el profesional se centra en elpaciente (J Torío: Resultados del estudioCOMCORD 2004 –datos no publicados –)

Aclaraciones: en caso de que en la gra-bación ya haya pasado ese momento inicialo falte el final, se valorará desde el inicio de lagrabación o hasta el final de la misma y seseñalará la opción "No procede" para aque-llos ítems que no puedan valorarse. Es muyimportante que las entrevistas se encuentrengrabadas en su totalidad.

En caso de utilizar vídeos de contador atiempo real, se aconseja fijar el "reset" segúnlas instrucciones descritas y valorar así el tiem-po de la entrevista. El uso mediante CD en PCfacilita el cálculo del tiempo.

Datos sobre el profesional

Se puede recoger el sexo M (masculino)o F (femenino), el tipo (médico, residente, en-fermero o estudiante), la especialidad y lacondición de docente. Caso de no disponerde alguna de estas informaciones se dejaráen blanco. Si hay más de un profesional, sepondrá el sexo de aquel que lleve mayor pesoen la entrevista, aunque si se usa para efectosde investigación, se aconseja que actúe unosólo de ellos.

Datos del paciente

En caso de entrevistas múltiples, se con-siderará el sexo del paciente cuya entrevistase está analizando en ese momento. En cual-quier caso, se evitará el análisis de entrevis-tas múltiples o familiares, o aquellos casos enlos que el acompañante introduzca deman-das propias y sean seguidas por el profesio-nal, salvo en caso de que se trate de un estu-dio específico del tema u otro objeto de in-vestigación que requiera su inclusión(interferencias, etc.) En este caso el investiga-dor deberá fijar sus propias reglas para la identi-ficación del protagonista de la entrevista.

Acompañante

Se puede especificar si es del profesional (es-tudiante, residente…) o del paciente (familiar…).

Datos sobre la consulta

Motivo principal de la consulta (la causaque a juicio del observador la genera, gene-ralmente es la que transcurre más tiempo sudiscusión). Se pueden especificar otros moti-vos secundarios.

2. Definiciones y aclaraciones


Proceso: si se trata de uno agudo o crónico.

Visita: si es la primera que ha generado elmotivo principal de la misma o ya ha sido visi-tado el paciente en otra ocasión por ese mis-mo motivo (revisión).

# CLAVES: La metodología aquí expues-ta es orientativa, pudiendo utilizar cada inves-tigador la que considere más oportuna.

CLAVE DE LA ENTREVISTA: estará com-puesta de tres letras y un número de cuatrocifras. Las tres primeras letras corresponderána las tres primeras del primer apellido del in-vestigador principal del trabajo o del docen-te. Las cuatro cifras siguientes corresponde-rán al número de orden de la cinta o el CD losdos primeros números, y al número de ordende la entrevista dentro de esa cinta o CD losdos siguientes. Por ejemplo: si el investigadorprincipal o docente es el Dr. García y la entre-vista es la 5.ª del CD con el número de orden 3,la clave de la entrevista será: GAR0305.

CLAVE DEL OBSERVADOR O DOCENTE:estará compuesta por tres letras (tres prime-ras letras del primer apellido del observador o

docente) y cuatro números, de los cuales losdos primeros corresponderán al mes en que serealiza el trabajo de análisis, y las dos últimasal año. Por ejemplo y con fines de investiga-ción: si el observador contratado por el equi-po de investigación del Dr. García se llamaDr. Martínez, y se comienza en junio de 1994,la clave del observador será: MAR0694.

Con esta sistemática se podría encontrarcon bastante seguridad cualquier entrevista,ya que se encuentran localizadas espacial ytemporalmente.

NOTAS:

1. Aclaración respecto al apartado "NOPROCEDE (NP)". Se trata éste de un aparta-do raramente aplicable, salvo que se tratede consultas administrativas o burocráticasexclusivamente, o cuando se trata de unaautoevaluación en la que el propio evaluadores el protagonista de la entrevista y tiene unconocimiento previo sobre el paciente, elproblema y otras consultas. Como regla ge-neral, en el resto y en casi todos los ítems (sal-vo el 1, 6 y 27) no suele ser aplicable el NP.

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3.Tareas

3.1. Tarea 1.ª CONECTAR

1.- ¿En qué medida el profesional recibe ade-cuadamente al paciente?

El recibimiento es una habilidad que estáconformada por muchas conductas y elemen-tos comunicativos menores. He aquí algunosde ellos: saludar verbal o no verbalmente, in-corporarse del asiento para ello, establecercontacto físico, mantener un contacto visualadecuado, sonreír, acomodar, llamar por sunombre al interlocutor, aclarar nuestro papelen la situación que vivimos, iniciar o respon-der a algún comentario social, asegurarse dela privacidad, despejar el escenario de posi-bles barreras, etc. (RUIZ MORAL, 2005).

El evaluador debe contextualizar el reci-bimiento según la situación en que éste se pro-duce, y valorar el grado en que esté es más omenos adecuado. El uso del mayor número deelementos de los anteriormente descritos,cuando son empleados de forma natural ycontextualizada, debe definir un recibimien-to de calidad (2). Por el contrario, un inicio dela entrevista sin haber empleado ninguna pa-labra o gesto de cortesía y sin apenas mirar alinterlocutor supondrá lo contrario (0).A título orientativo, por ejemplo: un saludoseco sin apenas mirar acompañado de un"pase" y/o "siéntese"para empezar a pregun-tar por el motivo de consulta puede ser 0; uncontacto visual mantenido, con una sonrisaacompañado de un "pase" y/o "siéntese", qui-zás añadiendo "por favor" o indicando dondepuede sentarse, puede ser un 1; finalmente, loanterior más una muestra de afecto positiva("me alegro de volver a verle") o un comenta-rio social ("hace tiempo que no pasa por aquí")o respondiendo adecuadamente a otro co-mentario social del paciente, puede ser un 2.

Se debe registrar NO PROCEDE si cuando porel contexto de la entrevista queda la dudarazonable de si ésta ha comenzado antes y nopodemos averiguar cómo fue el recibimiento.

Punto de máxima atención: inicio de laentrevista.

2.- ¿En qué medida el profesional hace unuso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?

El ordenador puede ser una distracción im-portante de la comunicación; una atenciónexcesiva a éste cuando el paciente se en-cuentra frente al profesional disminuye la ca-lidad de la interacción. El evaluador debe gra-duar su uso en función de la presencia o ausen-cia de una serie de parámetros como por ejem-plo: cuando el profesional revisa sus registrosantes de la llegada del paciente, o explica aéste lo que está haciendo solicitando su per-miso para continuar: "En cuanto acabe decerrar esto le atiendo, si no le importa", "Per-mítame un momento y en seguida estoy conusted"; cuando durante el discurso del pacien-te su actitud es de escucha atenta a éste y nolo desatiende para ir anotando en el ordena-dor, y si lo hace alguna vez solicita como an-tes decíamos su permiso o simplemente loaclara, si utiliza, sin abusar, algunas expresio-nes que faciliten el discurso del paciente bajoestas circunstancias, como por ejemplo: "Sigapor favor, le escucho"; si llegado el momentode usar los registros avisa al paciente de loque va a hacer; si mientras utiliza el ordenadorevita silencios prolongados tensos ydisfuncionales (verbal o no verbalmente); siutiliza el ordenador para fortalecer la relación,por ejemplo para compartir información, con-firmar actuaciones pasadas y aclarar


malentendidos, mostrando al paciente algu-nos de los registros o la evolución deparámetros clínicos, etc.

El empleo de algunas o varias de estasconductas y su impacto positivo en el discur-so del paciente puede evaluarse como 2; porel contrario, una puntuación de 0 puede deri-varse de la observación de la conducta delpaciente ante un profesional que atiende alos registros mientras trata de obtener infor-mación o la ofrece, pudiendo orientar sobreel impacto negativo de estas otras conduc-tas en la comunicación (ej.: El paciente se ca-lla cuando el profesional va al PC mientras pre-gunta, dejándolo de mirar); puntuaciones in-termedias (1) pueden incluir intentos infructuo-sos de manejar los registros (una vez más elefecto en el paciente puede ser determinante).

Punto de máxima atención: en toda la en-trevista pero especialmente durante el recibi-miento y la fase de obtención de información.

3.- ¿En que medida el profesional se muestracortés y amable durante la entrevista?

La cortesía y amabilidad son caracterís-ticas comunicativas sociales. Por regla gene-ral, los aspectos no verbales son determinan-tes a la hora de valorar estas actitudes. El pro-fesional puede ser serio pero atento, y por elcontrario parecer despreocupado y naturaly no mostrar hacia el paciente los mínimosdetalles de amabilidad y cortesía. Las mues-tras de afecto positivas, como dar ánimo, in-teresarse por aspectos de charla social, es-pecialmente si el paciente los saca a colación,son una forma muy efectiva y natural de mos-trar estas cualidades comunicativas genéri-cas en cualquier relación. Lo contrario de estoo si éstas no existen o el profesional antagoniza

con el paciente y lo deslegitima de forma in-sensible, será calificado bajo (0). Cómo se de-sarrollan los momentos del inicio y cierre de laentrevista puede dar una idea, durante la mis-ma; el grado de atención, consideración y tra-tamiento que el profesional da a lo que el pa-ciente dice o ha hecho puede también orien-tar. Este ítem es de valoración muy global yes el evaluador quien en función de todo loanterior, debe graduarlo. Es posible que almostrarse el profesional firme (asertivo) en la in-dicación de algo, se altere la evaluación del ítem.

Por ejemplo: el paciente es obeso y se lerecomienda hacer dieta; todo el grado deamabilidad que ha habido hasta ese momen-to será olvidado ya que esta intervención sepuede vivir como una agresión. Debería que-dar clara esta separación emocional entre loamable y lo correcto médicamente hablan-do, ya que el tono de la entrevista a partir deese momento puede ser menos cordial. Lo quequiere medir el ítem es la "intención" del profe-sional, como mínimo la "intención inicial".

Punto de máxima atención: durantetoda la entrevista; especialmente en losmomentos iniciales y finales de la misma.

4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal delprofesional es el adecuado?

Como el anterior, también se trata deotro ítem cuya gradación depende delevaluador, el cual debe fijarse de forma glo-bal en el profesional y aspectos como la pre-sencia física (formas corporales, edad, indu-mentaria, vestimenta, uso o no de bata), laexpresión facial (sonrisas, muecas, movimien-tos del ceño y las cejas), la mirada (quizás unode los más importantes y que permite evaluarel interés del profesional en el paciente de una

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forma más directa; es "adecuado" mirar al in-terlocutor mientras éste nos habla, o al hacer-lo nosotros, luego si esto no se produce la gra-dación será baja (0)) gestualidad, movimien-tos, postura, contactos físicos (dar la mano,toques durante ciertos momentos de la entre-vista, al acompañar a la exploración, duran-te ésta) distancias o uso del espacio,paralenguaje (volumen, tono, velocidad o rit-mo, cadencia, modulación de la voz), paravalorar si es el adecuado a lo largo de la en-trevista y permite la expresión de los sentimien-tos y emociones, manteniendo la autoimagendel profesional y la relación, regulando lainteracción de forma natural y validando losmensajes verbales, o por el contrario provo-ca un ambiente tenso, artificioso o irreal.

Punto de máxima atención: durante todala entrevista, pero especialmente en los mo-mentos más cargados emocionalmente.

5.- ¿En qué medida el profesional muestraempatía en los momentos oportunos?

La empatía es una conducta o actitud queimplica el poner en juego una serie de habili-dades que irían encaminadas a descifrar yresponder a los sentimientos y preocupacio-nes del paciente de manera que se demues-tre que éstos han sido entendidos y acepta-dos Una definición aceptada y clara deempatía podría ser: "La capacidad de uno mis-mo de ponerse en el papel del otro" (BELLET yMALONEY,1991). La empatía supone por lotanto el reconocimiento y reflejo del estadoemocional del paciente. Por ejemplo: a unpaciente se le humedecen los ojos en la con-sulta. Una respuesta empática no verbal po-dría ser ofrecerle un pañuelo y apretarle lamano en señal de reconocimiento de su emo-ción, una respuesta empática verbal podría

ser "me doy cuenta de lo duro que es estopara usted". Este ítem dirige la atención delevaluador a la forma (la calidad) en la que elentrevistador expresa, de forma verbal y noverbal, entender las emociones, ideas sobreel problema, sentimientos o estado de ánimodel paciente, así como su estado general.

Esto puede hacerse mediante facili-taciones que busquen una mejor comprensión(ayúdeme a comprender mejor...), afirmacio-nes (ahora veo claro por qué se siente así...),reflexiones –reflejar en espejo las emocionesdel paciente– (debió de ser muy difícil parausted...; le veo un poco preocupado, le notoraro), legitimando –esto es aceptando y va-lidando la experiencia emocional del pacien-te– (entiendo que esto le preocupe..., no mesorprende que con lo que lleva pasando...)apoyando o dando soporte (¿ puedo ayudar-le a...?, estamos aquí para ayudarle ), mos-trando respeto (está llevando realmente biensu problema), pidiendo colaboración (vamosa ver qué podemos hacer entre los dos), perotambién con una actitud de escucha o consilencios no disfuncionales que permitan alpaciente su expresión .

Debe existir una sintonía entre la expre-sión verbal de la empatía y la no verbal (no sepuede decir "entiendo lo mal que lo estas pa-sando" sin contacto visual-facial y con unparalenguaje inadecuado). Si el profesionalantagoniza o deslegitima o da argumentoscontra las emociones del paciente, seránconductas opuestas a la empatía. Este ítemtambién valora el momento en el que se debeser empático. Este momento oportuno sueleser lo que se llama la "oportunidad empática"que no es más que la descripción directa y ex-plícita de una emoción por el paciente (el hu-medecimiento de los ojos del paciente). Sin


embargo, es posible que las cosas se manifies-ten más sutilmente y que el paciente digacosas de las que se puede inferir una emociónsubyacente; estas son "oportunidadesempáticas potenciales" (SUCHMAN et al;1997). El profesional puede reconocer explí-citamente la emoción manifestada por elpaciente o puede, tras una posible oportuni-dad empática, explorarla mejor, alentando yfacilitando la expresión directa de la emo-ción. En este ítem el evaluador también de-berá estar atento a cualquier tipo de oportu-nidad empática que pueda surgir en la consul-ta y valorar en qué medida el profesional res-ponde ante ellas o no. Se trata por lo tanto degraduar también la cantidad de veces que si-gue el profesional las pistas emocionales quehayan podido surgir. NOTA: Una respuesta enla que se emite un juicio de valor o una interpre-tación no se considera una respuestaempática.

Cabe pensar que también puedeconseguirse empatía espontáneamente enconsultas banales, pues en un catarro de víasaltas, por ejemplo, una frase empática deltipo: "No debe de ser cómodo para ti atenderal público con esa obstrucción nasal..." o "Estáusted fastidiado...", hace sentirse al pacientecomprendido y tendríamos que valorarla po-sitivamente. Pero por regla general, las mani-festaciones de empatía suelen aparecer enrespuesta a oportunidades empáticas claraso potenciales, fruto de la observación atentadel paciente por parte del profesional. Porejemplo: "Parece que le veo hoy algo preocu-pado" (apunte ante un mínimo signo del pa-ciente que a la vez empatiza), "Le esta dandousted muchas vueltas a la cabeza, ¿eh?"(como consecuencia de un análisis sutil frutode la curiosidad y el interés del profesional enla conducta del paciente que pretende seña-

larle su angustia o temor), "Está usted muymolesto, ¿no?", ... Esta afirmación, por ejem-plo, debe traslucir al observador la existen-cia de un proceso mental del médico que ter-mina en una verbalización sobre el estadoemocional del paciente (algo así como "yocreo que con lo que me cuenta estaría moles-to"). Una consulta en la que el evaluador de-tecte varias oportunidades empáticas (po-dría contar las que aparecen) y no vayan se-guidas de respuestas de este tipo por el pro-fesional sería un 0; si se responde a alguna delas oportunidades de una forma más bien des-criptiva ("cómo puedo ayudarle", "a pesar detodos los problemas lo está llevando muybien") o señalando una emoción ("le veo pre-ocupado") sin ir más allá podría ser un 1.

También podría ser un 1 en aquellas en lasque por la actitud de escucha el paciente ma-nifiesta momentos empáticos y éstos van se-guidos de la misma actitud de escucha (queen sí misma puede considerarse empática).Responder a alguna oportunidad empáticamediante el ciclo empático completo podríaser un 2 (M: "parece que esto le preocupa", P:"sí, desde luego", M: "comprendo que estépreocupado"); sin embargo, esto suele ser raro,por lo que el evaluador debe valorar tambiénel puntuar con un 2 aquellas entrevistas en lasque se atienden la mayoría de las oportunida-des empáticas adecuadamente aun sin cerrarel ciclo (lo que conlleva además la sensaciónde un clima empático elevado). Generalmen-te la categoría No procede suele ser la normaen consultas de tipo burocrático.

Punto de máxima atención: suele apare-cer en la fase exploratoria de la entrevista.

6.- ¿En qué medida el profesional ha cerradoadecuadamente la entrevista con el paciente?

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El cierre, al igual que el recibimiento, esuna habilidad que está conformada por mu-chas conductas y elementos comunicativosmenores. He aquí algunos de ellos: saludar ver-bal o no verbalmente, incorporarse del asien-to para ello, establecer contacto físico, man-tener un contacto visual adecuado, sonreir,llamar por su nombre al interlocutor, iniciar oresponder a algún comentario social, acom-pañar a la salida, etc. (RUIZ MORAL, 2005).

Igualmente, el momento del cierre de laentrevista suele ser un momento en el que elprofesional recapitula y resume brevementealgunos aspectos que se han discutido previa-mente, especialmente referentes a los acuer-dos finales y el plan de manejo. También sueleser el momento en el que el profesional tomaprecauciones sobre sus propuestas haciendocomentarios del tipo: "Si no mejora vuelva poraquí", "No dude en volver cuando lo estimenecesario", "Le espero cuando estén los aná-lisis", etc. Un cierre disfuncional suele estarcaracterizado por la necesidad del profesio-nal de atender a nuevas demandas del pa-ciente sobre el problema que le ha traído a laconsulta o sobre otro nuevo, o sobre aclara-ciones al plan propuesto; generalmente (aun-que no siempre) esto refleja déficits del profe-sional a la hora de llevar a cabo otras tareasde la consulta en otros momentos, como ob-tener la información o explicar. El evaluadordebe contextualizar la despedida según la si-tuación en la que ésta se produce y valorar elgrado en la que ésta es más o menos adecua-da. El uso del mayor número de elementos delos anteriormente descritos cuando son em-pleados de forma natural y contextualizada,así como la ausencia (o escasez) de deman-das adicionales y fuera de contexto del pa-ciente, debe definir una despedida de calidad(2). Por el contrario, un cierre de la entrevista

sin haber empleado ninguna palabra o gestode cortesía y sin apenas mirar al interlocutor,o con demandas que requieren retomar otrasfases de la entrevista y hacen aparecer elcierre (que es un acto relativamente corto)como algo farragoso y embrollado, supondrálo contrario (0). Se debe registrar NO PROCE-DE cuando por el contexto de la entrevistaqueda la duda razonable de si ésta ha acaba-do y no podemos averiguar cómo fue el cierre.

Punto de máxima atención: cierre de laentrevista.

3.2. Tarea 2.ª. IDENTIFICAR YCOMPRENDER LOS PROBLEMAS

Los siguientes ítems, en su conjunto,(7,8,9,10) dan una idea del grado de escuchaactiva que ejerce el profesional.

7.- ¿En qué medida el profesional ha mostra-do una reactividad adecuada?

La reactividad es el ritmo que utiliza elprofesional y que da a sus intervenciones y aldiálogo en general. Puede considerarse comoun elemento clave para conseguir una escu-cha activa. El evaluador debe valorar si exis-te la sensación de que al profesional le apre-mia el tiempo y esto le lleva en ocasiones a"cortar" al paciente en cuanto le ve titubearlo más mínimo, o antes de que haya podidoexpresar su pensamiento de forma comple-ta. En otras ocasiones, si no responde inme-diatamente a sus preguntas, puede iniciarotras nuevas suponiendo que las anteriores notienen una respuesta de valor, sin esperar losuficiente. Otro aspecto a valorar es la exis-tencia de silencios en el seno de la entrevistaclínica, a veces provocados por el profesio-


nal diciendo: "Por favor, continúe hablando".Es interesante ver si una vez que solicita unainformación, se prepara para escuchar aten-tamente, guardando silencio el tiempo quesea preciso, o por el contrario distrae su aten-ción y hace otras preguntas. Generalmentelo habitual es que la alteración de lareactividad sea por exceso de la misma, aun-que un profesional despegado y desinteresa-do por la persona puede mostrar una bajareactividad con silencios largos (disfun-cionales) mientras sigue a lo suyo (los pape-les). Todo ello marcará el grado de reactividaddel profesional. Orientativo: 0: ritmo rápido dela consulta con preguntas que el profesionalhace una tras otra, sin apenas tiempo para res-ponder, el paciente no acaba de completarsus frases, se suceden las interrupciones; o si-lencios muy disfuncionales mientras el profe-sional se centra en registros; 2: ritmo pausadodonde tienen lugar los silencios funcionales, ylos discursos del paciente y el médico no sesolapan; 1: intermedio

Punto de máxima atención: durantetoda la entrevista, pero especialmente enel momento en el que el profesional recogeinformación.

8.- ¿En qué medida el profesional facilita eldiscurso del paciente?

Se trata de valorar si el entrevistador nosolo permite sino que anima al paciente a ha-blar, esto es, dándole la oportunidad de ex-poner sus argumentos e ideas de cualquier tipo(valorar precisamente esto) a lo largo de todala entrevista. Generalmente esto exige unaactitud de escucha por parte del profesional,pero las facilitaciones indican también la exis-tencia o no de esa predisposición a escuchar.El contacto visual-facial es un facilitador de

primera clase que puede orientar al evaluadormucho; también el no interrumpir. Tras ellos hayotros facilitadores de tipo verbal (el eco: re-petir últimas frases del paciente, palabrascomo "siga, siga", "le escucho", tras alguna in-terrupción el profesional puede animar alpaciente diciendo "perdone me estaba usteddiciendo…"). Frases del tipo "Hay algo más quequiera decirme sobre esto último", "Entiendo",o pedir aclaraciones sobre algo dicho por elpaciente que no se ha comprendido bien,muestran interés y suponen favorecer el dis-curso del paciente en la medida en que animaa expresarlo más claramente. Entre lasfacilitaciones no verbales, los sonidos gutura-les son muy frecuentes: "Humm", "Ahaa", "ya,ya…" acompañados de cabeceos asintiendoy, desde luego, manteniendo un contactovisual adecuado. Orientativo: 0: no empleaninguno de estos facilitadores, suele haberinterrupciones; 1: usa los no verbales preferen-temente; 2: hay además facilitadores verbales.

Punto de máxima atención: durantetoda la entrevista pero especialmente en elmomento en el que el profesional recoge in-formación.

9.- ¿En qué medida el profesional establecey mantiene un contacto visual-facial ade-cuado?

Es una manera de valorar el grado deatención que tiene el profesional, en cualquierfase de la entrevista, al paciente, a sus opi-niones y a sus reacciones verbales o no ver-bales, manteniendo un adecuado contactovisual-facial. También es una muestra de res-peto a la persona, no ignorándola como tal.Una valoración adecuada de la misma la dala visualización del conjunto de la entrevista,y el mantenimiento de la mirada en los momen-

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tos críticos; sin embargo se puede valorar tam-bién cuantitativamente contabilizando eltiempo de contacto visual, especialmentedurante las fases de obtención de informacióny del ofrececimiento de información. Un pro-fesional que mira preferentemente a otrosobjetos o sujetos (historia clínica, analítica,acompañante, ...) durante el discurso del pa-ciente merecerá una valoración baja (0); aun-que existan ciertas dudas, no olvidemos queesto es una muestra de respeto fundamental alinterlocutor, y suele ejercer un importanteefecto negativo en la percepción del mismocuando no se desarrolla adecuadamente.

Punto de máxima atención: mientrasesté hablando el paciente o se le estén ofre-ciendo explicaciones.

10.- ¿En qué medida el profesional capta yresponde a las pistas ofrecidas por el pa-ciente?

El evaluador debe conocer lo que se en-tiende por pistas y sus tipos. Las pistas se refie-ren a claves que el paciente suele aportar yque pueden esconder una información de in-terés (bio, psico o social) para el profesional.Las pistas siempre están ahí: los pacientes lasaportan espontáneamente aunque, a veces,cuesta reconocerlas. Una forma de orientaral evaluador es aconsejándole que esté aten-to a "lo que dice" el paciente; es lo que sedefine como pistas verbales por ejemplo: "Estotiene que ser algo malo" "... y la pago comien-do". ¿Qué significa "algo malo"? Y ¿"que lapaga comiendo"? Ambas pueden ser pistasverbales que, de seguirlas el profesional, pue-den reportarle información de valor. Pero tam-bién es importante prestar atención a "lo queno dice"; por ejemplo, es frecuente que un

paciente intente convencer al profesional delo bien que le va en el trabajo, todo el ejerci-cio (aeróbico) que hace para mantenerse enforma, la suerte que han tenido sus hijos en lavida, etc., pero no diga una sola palabra desu mujer. Y la primera pregunta que le haga elprofesional sea "¿y su mujer?" y entonces surjael tema. Este tipo de pista es difícil de valorary exige meterse en el papel del profesional yen la entrevista.

Otro tipo de pista es la de carácter "noverbal"; al evaluador le debe orientar el "cómolo dice", si el paciente titubea, si se mueve enel asiento, si desvía la mirada cuando hablade un tema delicado o cuando el profesionalle pregunta alguna cosa. Desde luego, lasoportunidades empáticas que describíamosen el ítem 5 son pistas (en este caso emocio-nales). Todo esto son pistas. El esfuerzo delevaluador aquí es detectar posibles pistas yademás ver en qué medida el profesional lassigue. Exige una pericia importante por partedel evaluador y exige que éste esté, comodecimos, metido de lleno en la entrevista parapoder realmente detectar pistas, como si elmismo evaluador fuese el profesional. Meter-se en el papel del profesional le abrirá alevaluador la posibilidad de tener acceso a ladetección de otro tipo de pistas fuente fun-damental de información para el médico, ylas que vienen dadas por el propio profesional(y en este caso el evaluador) ante ese pa-ciente que sin duda le aclarará como debeevaluar este ítem.

Orientará también al evaluador la acti-tud que muestre el profesional: uno despega-do que no esté atento (seguramente que nofacilite, que no mire, que interrumpa, etc.) di-fícilmente podrá captar alguna pista (puntua-


ción 0). En la gradación, por tanto, se obser-vará como hay pistas que no son captadas enabsoluto o lo son muy deficientemente (0); secapta y responde a alguna pista en una entre-vista donde surgen varias (1); se captan y res-ponde adecuadamente a la mayoría de laspistas que surgen o a las más significativas (lasde más trascendencia para el acto clínico ypara la relación (2).

Punto de máxima atención: mientrasesté hablando el paciente o se le estén ofre-ciendo explicaciones.

11.- ¿En qué medida el profesional reali-za preguntas abiertas?

Se trata de valorar la cantidad y la ade-cuación de las preguntas de este tipo querealiza el profesional. Para ello suele ser útil surecuento, pero también cuándo las utiliza. Lapregunta genérica de inicio suele hacersesiempre y ser siempre abierta "¿Qué le traepor aquí?... Cuénteme qué le ocurre..." Se en-tiende por pregunta abierta aquella en la queel paciente tiene diferentes posibilidades derespuesta además de si ó no. Se considerapregunta abierta aquellas afirmaciones o con-jeturas que se hacen al objeto de que el pa-ciente las comente y dé su parecer, por ejem-plo: "A veces es difícil saber si poner o noantibióticos con los síntomas que usted pre-senta" o "Me preguntaba si podía usted habertomado alcohol en los últimos días".

En muchas entrevistas no se realiza ningu-na pregunta abierta, o sólo la del inicio de laentrevista. La pregunta abierta denota inte-rés del profesional por la opinión y la manerade ver las cosas del paciente, y es una forma

de valorar el grado de control que ejerce elprofesional (alto control y directividad: po-cas preguntas abiertas)

TIPO DE PREGUNTAS

- CERRADAS. Serían aquellas en las que larespuesta se concreta en un sí o un no."¿Ha tenido tos?". Preguntas del tipo:"¿Desde cuándo le duele?" también pue-den considerarse cerradas aunque la res-puesta no sea exclusivamente sí o no.

- ABIERTAS. Son aquellas cuya respuestaes más amplia y el enfermo puede expre-sarse más detalladamente: "¿Qué notacon el ejercicio?"

- DIRIGIDAS. En éstas el profesional indu-ce de alguna manera la respuesta. "Hatenido fiebre ¿no?."

- MENÚ DE PREGUNTAS. Para indagar so-bre un síntoma se le ofrece al paciente unabanico de posibilidades de respuesta."Y lo esputos ¿son blancos, verdes,sanguinolentos...?

El buen uso de las preguntas abiertas estáen función de lo que se persiga: hipótesis esta-blecidas suelen requerir preguntas más dirigi-das, algo que suele ocurrir en fases más avan-zadas de la entrevista. El abordaje a deter-minados pacientes (adolescentes) puede re-querir de preguntas cerradas de entrada, sinembargo.

Puntuación: 0: menos de dos preguntasabiertas (sin contar la de apertura); 1: entredos y tres usadas apropiadamente; 2: más detres usadas apropiadamente.

Punto de máxima atención: en el iniciode la fase exploratoria, apoyando laanamnesis.

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Del ítem 12 al 19 se trata de ítems de con-tenido semántico denotativo o connotativo.Permitirán valorar el grado en que el profe-sional tiene información psicosocial.

12.- ¿En que medida el profesional ha explo-rado la idea que tenía el propio pacientesobre el origen y/o la causa o naturaleza desu síntoma o proceso?

NOTA IMPORTANTE PARA VALORAR LOSSIGUIENTES ÍTEMS (del 12 al 18):

Como en los otros ítems que siguen a éste(12, 13, 14, 15, 16, 17, 18), lo que el evaluadordebe valorar es no solo que salga lo plantea-do en el ítem, sino especialmente el esfuerzoque percibe en el profesional por indagar ac-tivamente los aspectos planteados en el mis-mo, lo cual suele ser un grado más que el he-cho de conocerlo (que como decimos puedeser por exposición espontánea del paciente).Ej.: P: "Esto que tengo yo va a ser lo mismo quelo que han pasado en mi casa mis chiquillos", yel médico asiente y pasa a otra cosa; o bien:P: "Esto que tengo yo va a ser lo mismo que loque han pasado en mi casa mis chiquillos". M:no verbalmente, con un silencio y mirándolo(como esperando que siga hablando); o biendiciendo "¿Y eso?" P: "Pues eso, que han esta-do todos malos con el virus ese que dicen quehay y ahora me lo han pasado a mi". M: O seaque cree que se trata de un virus en su familia,¿no?" P: "¡Digo yo!" . El evaluador puede notarla diferencia entre ambas intervenciones.

Como orientación al evaluador, éste pue-de fijarse en:

1.º si sale o no lo que busca el ítem,

2.º valorar entonces el esfuerzo específi-co del profesional para ello, y

3.º valorar este esfuerzo mediante lavaloración de cómo es el contextocomunicativo general.

Las consultas pueden tener más de un pro-blema. Generalmente, sin embargo, suele ha-ber uno que es el principal y es fácilmente re-conocible. En este caso aconsejamos queeste ítem y los siguientes recojan como se tra-ta el problema principal; sin embargo, elevaluador debe tener también en cuentacómo aborda las otras quejas o problemas. Siel tratamiento es muy diferenciado, lo másprobable es que los ítems genéricos reflejeneste tratamiento. Aconsejamos, no obstan-te, que anote en observaciones si aparecie-ron otros problemas y si existió un tratamien-to muy diferenciado entre el problema princi-pal y el resto. En otras ocasiones no está clarocuál es el problema principal; el evaluador de-berá anotar el que ha considerado como tal ycuáles como secundarios en las observacio-nes y en el apartado general, donde se espe-cifica esto en la cabecera de la escala.

Como decíamos, en este ítem en concre-to el evaluador debe valorar en qué medidael profesional ha indagado la creencia o ideaque tiene el propio paciente sobre el origen ola causa del problema que demanda, y si hahecho o no intentos al respecto. Podría ser el"A qué lo atribuye" clásico. Por ejemplo: "¿Hapasado algo que le haya podido producir esadificultad para dormir?", "Paciente: Esto va aser de un esfuerzo que hice el otro día", "¿Us-ted de qué piensa que es?", "Paciente: Tengoun dolor muy fuerte en la rodilla. Profesional:¿Y eso?... Paciente: Pues no sé de que puedeser"... Es una manera de conocer el modelo desalud del paciente. A título orientativo, un 0:no lo indaga en absoluto; 1: el clásico "¿a quélo atribuye?"; o un apoyo narrativo del tipo "¿y


eso?". Un silencio prolongado (una entrevistaen la que el médico, aun sin ser explícito, faci-lite mucho que el paciente ofrezca su idea –puede incluso hacer dudar entre 1 y 2); 2: unabúsqueda activa del significado. Puede noproceder si no ha sido necesario investigarlopor ser entrevistas en las que, por sus peculia-ridades, no es necesario explorar lasintomatología, ya sea porque se sabe concerteza que ha sido explorada previamenteen consultas anteriores (M: Bueno, esto de porqué te pasa ya lo hablamos el otro día…P: Sí,sí) o porque no exista sintomatología queexplorar (análisis, cons. administrativas...).

Punto de máxima atención: suele apa-recer al final de la fase exploratoria o al finalde la exploración del síntoma guía principalpara el paciente, bien por su propia narra-ción o por pregunta directa del profesional.

13.- ¿En qué medida el profesional ha explora-do las emociones y/o los entimientos que elsíntoma o proceso ha provocado al paciente?

Este ítem pretende valorar el impactoemocional del síntoma o proceso que descri-be el paciente en la consulta (lo que lo dife-rencia del ítem 16), buscar esta relación. Unaemoción es una alteración del estado de áni-mo pasajero e interno, acompañada de con-moción somática. Un sentimiento es un esta-do afectivo del ánimo producido por causasque lo impresionan vivamente. Se valoran,pues, las emociones ( del tipo de miedo, pre-ocupación, tristeza...) que el síntoma o pro-ceso le ha provocado, tanto si las expresaverbalmente como en lenguaje no verbal.Pero también otras, como frustración, desam-paro, etc. Puede no proceder si no existesintomatología que explorar (análisis, cons.administrativa...). Un 0: no lo indaga en abso-

luto; 1: surgen casi espontáneamente de unaactitud de escucha con silencio prolongadoo facilitaciones no verbales (duda entre 1 y 2); 2: facilitaciones verbales y una búsqueda acti-va del significado.

Punto de máxima atención: al final de lafase exploratoria o al final de la exploracióndel síntoma guía principal para el paciente,bien por propia narración o por pregunta di-recta del profesional.

14.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entornosociofamiliar o laboral?

El profesional puede indagar o no cómo leestá influyendo el problema por el que deman-da o se plantea en la consulta en su entornofamiliar, laboral y/o social. Este impacto pue-de explicitarlo el paciente claramente (po-demos pensar que el profesional facilita dealguna manera que el paciente lo expongaespontáneamente) o puede ser buscado ac-tivamente. Sin embargo, la exposición porparte del paciente puede o no encontrar unarespuesta que deje ver o no el interés del pro-fesional en el impacto del problema en su vida.

Por ejemplo, la paciente espontánea-mente dice: "Me encuentro muy cansada todoel día y no tengo ganas de hacer las cosas"; elprofesional se calla y pasa a otra cosa o pue-de responder: "¿a qué cosas se refiere?". Pre-guntas directas del profesional pueden ser deltipo de: "¿Le molesta esto mucho en su traba-jo?", "¿Cómo lleva la casa con esos dolores?","Y es que no me deja dormir", "No puedo car-gar nada de peso". Se trata de ver en quémedida el profesional indaga en todos aque-llos procesos que interrumpen la rutina habi-

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tual, aunque sólo sea el sueño. Normalmenteno es rutina habitual, por ejemplo, el correr enuna persona de ochenta años... También pue-de incluirse el impacto de las medidas tera-péuticas. Un 0: no lo indaga en absoluto oexplora aspectos biomédicos, p. ej.: cuántasescaleras o metros puede andar con el aho-go; 1: surgen casi espontáneamente de unaactitud de escucha con silencio prolongadoo facilitaciones no verbales; 2: facilitacionesverbales y una búsqueda activa del significado.

Puede no proceder si no ha sido necesa-rio investigarlo por tratarse de entrevistasque, por sus características, se considere queno es necesario explorar el impacto del pro-blema, bien porque no lo haya (recogida deanalítica, cons. burocrática...), bien porquese sepa que es una consulta sucesiva y ha sidoexplorado con anterioridad.

Punto de máxima atención: suele salirnarrado por el propio paciente o pregunta-do por el profesional, al final del síntoma guíao la fase exploratoria, cuando hay una ade-cuada baja reactividad y escucha activa;ocasionalmente se observa en la fase resolu-tiva si hay buena bidireccionalidad.

15.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?

En general una expectativa es cualquierdeseo, anhelo o querencia que tiene el pacien-te sobre la consulta. Cuando ésta es expresa-da durante la misma, generalmente esto tie-ne lugar mediante una demanda o requeri-miento del paciente (expectativa explícita),que puede ser objetivado por un observadorque analice la consulta (KRAVITZ, 2001). Estopuede ser algo que habitualmente podemos

esperar para cualquier consulta, en el sentidode querer que se le escuche, se le informe, sele tranquilice, se le alivien los síntomas y se curesi así es explicitado por el paciente (expec-tativas generales). Pero también puede tra-tarse de algo más específico: una derivación,una petición complementaria que no nos ha-yamos planteado por su inoportunidad, o algoaparentemente ajeno al motivo principal deesa consulta, que el paciente espontánea-mente refiera (...que digo yo, doctor. ¿ustedme podría hacer algo para que me den unapaguilla?), siempre que no se trate de deman-das adicionales más o menos coherentes).

En cualquier caso, el hecho de que el pa-ciente lo saque a colación en la consulta (loque supone que es importante para él/ella) ypueda ser catalogado como un deseo del pa-ciente relacionado con la consulta, permitecatalogarlo como expectativa. Se valorarásin embargo el esfuerzo que hace el profesio-nal para conocer las expectativas del pacien-te, y el grado en que lo indaga activamenteel profesional.

Para ello se suelen emplear preguntas deltipo: "¿Piensa que le podemos ayudar de al-guna manera en concreto?", "¿Y cómo creeusted que le puedo ayudar?" o "¿Qué cree us-ted que deberíamos hacer?"... Esto (que serelaciona mucho con el ítem 25) es un 2. Un 1puede ser la aparición espontánea (una vezmás ante una actitud y facilitadores por par-te del profesional). Un 0 no aparece.

Generalmente los pacientes suelen que-rer que se les escuche, se les apoye, se les in-forme de manera que puedan entender, perotambién pueden traer demandas chocantesmuy claras, que pueden salir espontáneamen-te (sin que el profesional haga esfuerzo algu-no, ni siquiera escuchar atentamente "–un 0–".


Si se estima que favorece no verbalmente estaexposición se le dará un 1, ya que es muy po-sible que según las características del entre-vistador, con escucha activa y facilitaciones,el evaluador considere que el paciente se havaciado y con mucha probabilidad haya ex-puesto su expectativa.

NOTA: En consulta de enfermería, el decirque necesita unas determinadas recetas, noes considerado como expectativa. Tambiénpuede ser orientativo para evaluar el númerode expectativas que el paciente describe enuna consulta (si describe más la probabilidadde que el profesional haya facilitado su expo-sición es mayor y por tanto la puntuación serámayor) Puede no proceder si no ha sido nece-sario investigarlo por tratarse de entrevistasen que, por sus características, se considereque no es necesario explorar las expectati-vas del paciente, generalmente porque no sehaya expresado una demanda concreta (re-cogida de analítica, cons. burocrática...).

Punto de máxima atención: normalmen-te requiere planteamiento con pregunta di-recta del profesional y búsqueda activa (quees lo que valoramos en este ítem). Cuandoéste hace esfuerzos por indagarlo,éstos sue-len hacerse en la primera fase de la entrevis-ta. Sin embargo, si no se explora esto activa-mente, suele ser durante la fase resolutiva trasla información diagnóstica, mientras se plan-tea la actitud a tomar o inmediatamente des-pués de ello, cuando el paciente lo exponeespontáneamente, si es que lo hace. Ocasio-nalmente puede sin embargo ser planteadopor el paciente al inicio de la entrevista(comoexigencia y motivo de consulta) o despuésde la información diagnóstico-terapéutica,como clave comunicativa de descontento odesacuerdo con el diagnóstico o proceso de-

cidido por el profesional. Sin embargo, es útildiferenciar la expectativa de la exploraciónde diferentes motivos de consulta; esto no eslo que se valora en este ítem.

NOTA: Como en otros ítems, el esfuerzopor indagar activamente la expectativa esun grado más que el hecho de conocerla (quepuede ser por exposición espontánea delpaciente).

16.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado el estado de ánimo del paciente?

Dentro de la esfera psicosocial, el profe-sional puede conocer e indagar o no indagarni conocer el estado de ánimo del paciente.Para ayudar a distinguirlo del ítem 13, se ten-drá aquí en cuenta una exploración de la es-fera psicológica, en el contexto formal de unasistemática de anamnesis en la que el profe-sional pregunte sobre esta esfera. Por ejem-plo: ¿Qué tal duerme?..., "¿Cómo se encuen-tra ahora en relación a su forma de ser habi-tual?", "¿Cómo está de ánimo?", "¿Consiguedisfrutar o ilusionarse con las cosas que hastahace poco...?", "De ánimo estoy bien ahora"...Puede no proceder si se considera que no esnecesaria la exploración de este ítem, portratarse de una enfermedad aguda leve oautolimitada, o bien por tratarse de una con-sulta burocrática.

Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.

17.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?

En este caso se trata de la posible existen-cia de situaciones vitales estresantes previas.

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Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algún suce-so importante?", "¿Ha habido últimamente al-gún cambio en su vida?", "¿Hay alguna cosaimportante que le tenga preocupado o angus-tiado?"... Se consideran acontecimientosestresantes cualquier acontecimiento quepueda ser así considerado porque lo refiere elpaciente y es por ello de especial impactopara él: desde un cambio de casa o un hijo quese le ha ido a estudiar fuera y lo vive mal hastalos diagnósticos infaustos o graves recientesen él o en miembros cercanos de la familia, sisale durante la entrevista.

Un 0: no lo indaga en absoluto; 1: surgencasi espontáneamente de una actitud de es-cucha con silencio prolongado o facilitacionesno verbales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado. Igualmentepuede no proceder si se considera que no esnecesaria la exploración de este item, ya seapor tratarse de una enfermedad aguda leve oautolimitada, o bien por tratarse de una con-sulta sucesiva donde exista duda razonablede que haya podido ser investigado con an-terioridad.


18.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado el entorno sociofamiliar?

Hay que valorar el grado de informacióny de búsqueda activa de la misma que haceel profesional sobre algún aspecto del entor-no familiar, social o laboral del paciente confrases como: "¿Cómo están las cosas encasa?", "¿Cómo son sus relaciones con losamigos?", "¿Está a gusto en el trabajo?", "¿Estácasado?"... También es posible que el pacien-te hable espontáneamente de ellas: "Tengo

tres hijas", "Las relaciones con mi marido no sondemasiado buenas actualmente".... En estoscasos, como en otros, la discriminación positi-va (2) puede venir dada por el grado de inte-rés que el profesional muestre sobre el temafamiliar y por que trate de indagar más sobrela información aportada por el paciente.

Así, un 0: no lo indaga en absoluto y nosale (aunque incluso podría salir, pero la acti-tud del profesional no permite decir que saleporque lo facilita sino porque el paciente lodice porque no puede dejar de hacerlo; 1: sur-gen casi espontáneamente de una actitud deescucha con silencio prolongado ofacilitaciones no verbales; 2: facilitacionesverbales y una búsqueda activa del significa-do. Puede no proceder si se considera que noes necesaria la exploración de este ítem, yasea por tratarse de una enfermedad agudaleve o autolimitada, o bien por tratarse de unaconsulta sucesiva donde exista duda razona-ble de que haya podido ser investigado conanterioridad.


19.- ¿En qué medida el profesional ha explo-rado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la de-manda?

Se valorará el esfuerzo que el profesionalrealice para detectar o atender factores po-sibles o ciertos de riesgo que no estén relacio-nados con la demanda principal. "¿Cómo vael tema de su azúcar?", "¿Cómo va su tensión?","Aunque no tiene relación con lo que consultahoy, ¿fuma usted?", o "¿Cómo va lo del taba-co?", "¿Ha tenido usted diabetes, colesterolo tensión alta?", "¿qué tal ve lo de dejar de


fumar?", "Y si perdiera algo de peso, ¿Cómocree que le vendría?", "Debe dejar de fu-mar."... Junto con los citados se consideranfactores de riesgo: obesidad, alcohol y dro-gas de cualquier otro tipo. Se incluyen portanto las preguntas sobre la posible existen-cia de estos factores, los intentos de recuer-do sobre la evolución de los mismos o de mo-tivación al cambio. También puede servalorable cuando el profesional trata de abor-dar temas no relacionados con la demandarelativos a otros programas de salud (aspec-tos de planificación familiar: p. ej. "¿Qué mé-todo anticonceptivo utiliza?", ... o captaciónpara programas como embarazo, planifica-ción, niño sano, SIDA...).

Se incluye igualmente en este apartadocualquier actuación del profesional que supon-ga prevenir la aparición de problemas relacio-nados con las medidas terapéuticas o queesté realizando o vaya a realizar el paciente;bien sea mediante una indagación activa so-bre la experiencia anterior del paciente condichas medidas, bien de motu propio o ante elnuevo programa terapéutico prescrito.

Resumiendo: en todos los casos se exigeque no tenga relación con la demanda princi-pal, salvo en lo derivado de planes terapéuti-cos y en el caso de consejos para no progre-sión de enfermedades infecciosas y en cap-tación o recaptación para programas de sa-lud. En el caso de consultas por enfermedadcrónica (DM p. ej.), no se considerará por tan-to la indagación de la TA, tabaquismo o ejerci-cio (aunque podría hacerse otro tipo de acti-vidades preventivas). Tampoco se conside-rará la realización automatizada de una acti-vidad preventiva (ej.: vacunar de la gripe encampaña) si no va acompañada de una ex-ploración con el paciente sobre el tema.

Un 0: no lo indaga en absoluto, o lo regis-tra mecánicamente sin trabajarlo; 1: surgencasi espontáneamente de una actitud de es-cucha con silencio prolongado o facilitacionesno verbales y se trabaja someramente; 2:facilitaciones verbales y una búsqueda acti-va del factor de riesgo o del problema.

Punto de máxima atención: fase resolu-tiva de la entrevista, especialmente al finalde la misma; ocasionalmente en la faseexploratoria.

20.- ¿En qué medida el profesional ha resumi-do la información que ha obtenido del pa-ciente?

Se trata de una habilidad que persigueratificar si los motivos de consulta del pacien-te son los que realmente ha expuesto o hayotros. Debe dar la oportunidad al paciente decorregir cualquier malentendido. Exigiría unesfuerzo explícito por parte del profesionalpara determinarlos.

Normalmente suele hacerse mediantepreguntas del tipo: "Entonces hoy consultapor el resfriado y además quiere el parte deconfirmación de baja de su marido, ¿cierto?".El resumen es una comprobación y puede ha-cerse de forma parcial sobre determinadosaspectos claves de la consulta: el profesio-nal puede tratar de confirmar preocupacio-nes del paciente: "¿…Y esto es lo que lepreocupa?" (observe sin embargo que estaconducta está más relacionada con losítems de empatía o conocer e indagar pre-ocupaciones, pero no descarta el valorarlaaquí también), deseos del mismo: "Y queríaque hoy le recetará esto, ¿no?" (expectati-vas posiblemente), indirectamente relacio-nados con la consulta.

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Esto no supone exactamente una confir-mación de los motivos de consulta, sino másbien chequear aspectos importantes de lamisma que merecen ser sin embargo tenidosen cuenta cuando se llevan a cabo. Lo ideales que representen el colofón del discurso delpaciente y no existan otros motivos de consulta;esto se puede valorar observando si apare-cen algunos más y éstos nos son comprobados.

0: no hace resúmenes totales o parcialesa lo largo de la fase de obtener información.Generalmente no indagará otras posiblescausas de demanda. Sin embargo, puede ha-cer esto y decir: ¿Algo más, María?, ¿Sólo vie-ne por esto hoy?. Obsérvese que aquí no hayresumen; 1: independientemente de indagaro no las causas que han llevado al paciente ala consulta, hace alguna comprobación par-cial o de alguna de las demandas del paciente;2: comprueba todas las demandas del pacien-te (y que no hay más) antes de pasar a otrastareas, haciéndolas explícitas, y permite queel paciente le corrija si se equivoca (comprue-ba que está en lo cierto), M: (entonces hoyquiere que le vea la tensión y le recete estaspastillas sólo ¿no?). P: ¡Eso es!

Punto de máxima atención: al final de la fasede obtención de información de la entrevista.

3.3. y 3.4. Tareas 3.ª Y 4.ª. ACORDARY AYUDAR A ACTUAR

21.- ¿En qué medida el profesional trata deexplicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?

Los ítems 21 a 24 pueden responderseatendiendo a cualquier información que dé elprofesional al paciente sobre cualquier aspecto.

Es decir, aunque desde luego se valorarápor encima de cualquier otra la informaciónsobre el motivo principal de la consulta, tam-bién se tendrá en cuenta la información sobreotros motivos; p. ej.: un paciente que va a uncontrol de DM y apenas se habla o informa desu diabetes (porque ya se sabe que se ha ha-blado e informado de ello en otras consultas),pero sí de una mancha en la piel que le ha sa-lido o de la necesidad de vacunarse de la gri-pe. Este ítem valora los esfuerzos del profesio-nal por informar al paciente sobre la naturale-za o causa del proceso o síntoma principalpresentado por el paciente u otros aspectosde interés relacionados con él. Puede que nolos conozca, pero entonces puede expresarcuales son sus, al menos, sospechasdiagnósticas que el proceso le infunde. Porejemplo: "Esa fiebre parece que está causa-da por la infección de la garganta..." "A mientender tiene usted dos problemas. Lo de lapiel parece claramente una infección por hon-gos y lo de la tos...". Una explicación sobre loque pasa o lo que se sabe del proceso princi-pal es válida también.

0: no informa en absoluto; 1: hace una in-formación somera del tipo: "tiene una infec-ción en la garganta, lo más probable es que setrate de un virus"; 2: da una información másdetallada: "tiene una infección en la gargan-ta, lo más probable es que se trate de un virusy las infecciones de este tipo por virus suelenser limitadas, es decir que se suelen curar so-las, no tenemos tratamiento específico paraellas". Puede no proceder en aquellas entre-vistas en las que se considere que no es nece-sario aportar este tipo de información (cons.burocrática). O incluso en aquellas en las quela incertidumbre es todavía muy grande y elprofesional opta por no avanzar nada; sin


embargo, lo lógico en este caso es transmitirque hasta que no tengamos más informaciónno podemos darla.

Punto de máxima atención: inicio de faseresolutiva.

22.- ¿En qué medida el profesional trata deexplicar la evolución que puede seguir elproceso?

Se han de valorar los esfuerzos del profe-sional por informar al paciente sobre la evolu-ción, probable, que puede seguir el proceso.

Para ello puede utilizar frases como: "Aho-ra mismo no está claro de qué es la fiebre. Laexploración es totalmente normal, así que, sile parece, vamos a vigilar al niño más de cer-ca. Lo trae dentro de dos días y si antes leaparece...", "Mire, en principio estos"empeines" no necesitan tratamiento", o "Bue-no, María, ya puede dejar el tratamiento".Compare esta última información sobre laevolución de la conducta hacia el tratamien-to con esta otra: "Bueno, María, ya puede dejarel tratamiento, porque parece que se encuen-tra mejor, y además no le está sentando al es-tómago todo lo bien que esperábamos"; leserá útil para graduar su respuesta.

Así, un 0 puede ser no informar sobre laevolución o hacerlo mínimamente ("Tómeseesto y verá como mejora", "Ahora no está cla-ro de qué es la fiebre"); un 1 y un 2 son gradossuperiores (ver los ejemplos). Puede "no pro-ceder" en aquellas entrevista donde no seanecesario aportar esta información.. (recogi-da de análisis con resultados normales...).

Punto de máxima atención: final de lafase resolutiva.

23.- ¿En qué medida el profesional ofreceuna información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?

El evaluador debe valorar si la informaciónque el médico ofrece es la adecuada para elpaciente que tiene delante y para el proble-ma que tiene éste. Esto a veces es difícil, perotiene mucha relación con el tipo de explora-ción del problema que se ha hecho previa-mente. Si el médico ha sido profundo explo-rando ideas, necesidades y preocupaciones,y después la información ofrecida toca estosaspectos, la valoración será alta (2). Si, por elcontrario, desconocemos estos aspectos yse realiza una información sobre aspectos queteóricamente son los que se suele informar enestos casos, la puntuación será más baja.

La clave para valorar este ítem está en elgrado de bidireccionalidad que existe a lahora de informar entre el profesional y el pa-ciente. Explorar previamente lo que ya sabeel paciente, preguntar por el tipo de informa-ción que cree le podía ser útil y centrarse en loque le pide el paciente, suponen claramenteun 2; por ejemplo: "¿Qué es lo que más le inte-resaría saber sobre lo que le pasa, Antonio?",puede ser un grado máximo de bi-direccionalidad. Una entrevista sinbidireccionalidad tendrá una baja puntua-ción ya que es imposible adaptarse al pacientesi no se sabe lo que éste realmente desea (0).

Dudosa bidireccionalidad e informardirectivamente: "Lo que va a hacer es esto yesto y esto otro…" (un 0), especialmente si noson temas de relevancia o el paciente hamostrado interés o preocupación por otrosaspectos previamente. También aquí inclui-mos el que a la hora del tratamiento se le ofrez-can al paciente las opciones diferentes paraque las conozca y tenga posibilidad de elegir("podemos hacer esto o esto otro"), algo que

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sí ocurre enlazará con el ítem de participar enla toma de decisiones (ítems 25 y 29). Estosupondría también un 2 en la evaluación.

Punto de máxima atención: inicio de faseinformativa.

24.- ¿En qué medida el profesional ofrece lainformación de forma clara?

Información que puede ser tanto sobre elproceso como sobre su manejo. De forma cla-ra quiere decir: hablar correctamente, utilizarpalabras y frases cortas, evitar la jerga médi-ca, emplear una dicción clara, con ritmo ade-cuado y pausas ordenando la información,resaltar lo importante, repetir la informaciónya dada, ejemplificarla, razonárla e ilustrarla,dar apoyo por escrito, explicar cómo actúala terapia. He aquí algunos detalles más sobrecada una de estas técnicas:

-Ejemplificación.

Aquí, el profesional generalmente puedeutilizar la metáfora, es decir, puede hacer unadescripción de la realidad (por muy simple queesta descripción sea) diferente de la que es;para ello, es inherente acompañarla conejemplos figurados. El profesional aporta lainformación utilizando ejemplos de la vidacotidiana del paciente u otras enfermeda-des más conocidas por el mismo, con objetode favorecer su comprensión y/o recuerdo,mecanismo de acción del tratamiento... Porejemplo: "El colesterol en la sangre es como silas tuberías de su casa llevaran mucha cal", o"Igual que hay bronquitis más graves que ne-cesitan oxigeno y otras menos graves que nolo necesitan, hay enfermas que tienen azúcarque necesitan insulina porque están peor y

otras como usted que no necesitan ni pasti-llas..." Puede utilizarse para ayudar a asimilarinformación tanto sobre el proceso diagnósti-co como sobre la medida terapéutica.

- Se argumenta (razona) la forma de ac-tuar de la medida terapeutica.

El profesional hace esfuerzos por expre-sar la utilidad (para qué sirve) o el mecanismode acción (cómo actúa) del tratamientopropuesto o la actividad preventiva corres-pondiente. La distinción entre utilidad y me-canismo de acción es sutil y hay que hacerlaen la esfera de lo existencial y lo teórico: laprimera hace referencia a esta esferaexistencial ("la crema es para las hemorroi-des", "para que le quite el picor"); la segundaimplica un proceso de abstracción teórica ("lainsulina es para que el cuerpo pueda utilizar elazúcar"). Es la técnica llamada racionaliza-ción. Por ejemplo: "Este jarabe es para ayu-darle a expulsar, y el antibiótico para la infec-ción", o "Y si hace este ejercicio podremosconseguir quemar más azúcar y perder unpoquito de peso", "Si dejara de fumar proba-blemente estaríamos a tiempo de parar susbronquitis antes de que se hagan crónicas"...

- Instrucciones por escrito.

Aquí el profesional puede entregar algúntipo de información escrita útil para el proce-so diagnóstico y terapéutico del paciente.Ofrece folletos informativos sobre activida-des relacionadas con la educación para lasalud o la prevención, instrucciones pararealización de pruebas analíticas... El profe-sional puede expresar que le apunta tambiénla información adicional en la receta oficial.


- Evitar jerga médica y/o tecnicismos.

Valorar el uso por el profesional de pala-bras de fácil comprensión para el paciente, osi se ve obligado a utilizar alguna de difícil com-prensión propia del lenguaje clínico, su esfuer-zo por definirla, describirla o aclararla previao posteriormente. P. ej. "Eso es lo que llama-mos prurigo" (siempre y cuando antes se hayaexplicado algo de la enfermedad, como sunaturaleza alérgica), "Esa forma de andar eslo que llamamos ataxia", ...

Para valorar este ítem puede ser útil vercuantas de estas técnicas utiliza el profesional.0: información poco clara, farragosa, gene-ralmente dada de forma rápida, escasa oabundantemente; 1: información comprensi-ble sin tecnicismos y en cantidad adecuada;2: lo anterior y además comprueba la com-prensión de alguna forma para asegurarse deque lo ha entendido (pero no lo haceautomáticamente, p. ej. con un "¿vale?", sinal menos un silencio breve mirándole a la caracomo esperando respuesta. Esto es lo quesobre todo se valora en el ítem 28).

Punto de máxima atención: fase resolu-tiva de la entrevista.

25.- ¿En qué medida el profesional da la opor-tunidad al paciente de participar en la tomade decisiones de la consulta?

Dar la oportunidad para participar es ani-mar a que el paciente forme parte de la tomade decisiones. Lo ideal es que el profesionalinforme adecuadamente de las opciones dis-ponibles y después invite al paciente a elegiry participar, es decir, OFREZCA PRIMERO AL-GUNAS OPCIONES POSIBLES; esto es lo queposibilitará después con adecuadas frases y

actitud de observación la valoración del de-seo de participar. En el caso de que, por unaresistencia, haya habido una negociación,con el resultado de una toma de decisionesconjunta (es el caso de que tras una resisten-cia haya habido una respuesta evaluativa yuna búsqueda de creencias por parte del pro-fesional que consiga (o no) un cambio en laopinión del paciente; ver ítem 27).

Cuando el profesional comenta las dife-rentes pautas de manejo a seguir, sin imponerninguna, dejando que sea el paciente el quetome la decisión: "para su problema hay va-rias posibilidades, poner tratamiento, o espe-rar unos días y si no mejora ponerlo enton-ces...". Esto sería un buen comienzo para un 2si se sigue de la pregunta correcta, del silen-cio adecuado para captar por dónde quiereir el paciente. Sin embargo, fíjese que puedendistinguirse distintas gradaciones, en funciónde cómo plantee esto el profesional.

El ítem pretende ver si el profesional ofre-ce la posibilidad de que el paciente "partici-pe" (no dar su opinión sólo) en la toma de de-cisiones y en qué grado lo hace . Por ejemplo:1.ª, M: Le voy a mandar esto , esto y esto¿cómo lo vé? (o ¿qué le parece?)"; 2.ª, M:"Podemos hacer esto, esto y esto, ¿qué le pa-rece mejor? (¿qué opina?)"; Parecen dos es-tadios diferentes; el 1.º es más básico, pues elmédico ha decidido ya (está induciendo, "Yo,médico, le voy a mandar"), aunque abre laposibilidad de que un paciente "potente" oseguro de sí mismo (tendría que ser muy segu-ro) pueda decir otra cosa. En la 2.ª el matiz esmucho más participativo, ya que de entradael M ofrece posibilidades, y el hablar en plural("podemos", "tenemos", o con un matiz neu-tro: "para su problema hay …") marca esto.

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El evaluador puede tener en cuenta es-tas apreciaciones para graduar el ítem y laactitud inmediata del profesional (no hacien-do caso o por el contrario atento a la opinióndel paciente). En la primera, la consideraría-mos como un estadio inicial de invitación a laparticipación, tal vez un 1, y en la segunda un2. En ambas, un 2 si la actitud del profesional esde clara consideración a lo que opina el pa-ciente.

Punto de máxima atención: al final de laentrevista.

26.- ¿En qué medida el profesional permiteque el paciente exprese sus dudas?

El evaluador debería prestar atención alnúmero de preguntas o aclaraciones que escapaz de hacer el paciente, especialmenteen la fase en la que el profesional le explicacómo ve él el problema y el plan de actua-ción. Esto es un buen indicador del grado deconfianza y participación que el entrevista-dor da al paciente (verbalmente o medianteelementos no verbales como silencios, etc.)y que se reflejaría precisamente en la expre-sión por parte de éste de sus dudas, proble-mas u opiniones sobre el proceso diagnósticoo terapéutico.

Sin embargo, los pacientes suelen hacerpocas preguntas; entonces se debería valo-rar la naturalidad de la participación de losmismos y el clima facilitador. Si la anterior pre-gunta (25) hacía referencia a la participacióndel paciente en la toma de decisiones sólo, larealización de preguntas por parte del pa-ciente permite valorar el grado de participa-ción de éste en la consulta en general (aun-que muy relacionada con la anterior: una pun-tuación alta en la 25 se puede correlacionar

con una alta también en esta pero quizás unaalta en ésta no tiene por qué tener una alta enla 25; es decir, el profesional puede permitirhacer preguntas y resolverlas sin que sin em-bargo le permita participar en la toma dedecisiones).

Un 2 representa esto con un númeroaceptable de dudas o aclaraciones median-te preguntas claramente expuestas. Es posi-ble que el paciente manifieste no tener ningu-na duda ni problema; sin embargo, se valorarála conducta del profesional insistiendo o no enello y, como decíamos, la naturalidad de laparticipación del paciente en un clima facili-tador creado por el profesional (un 1). Estilosdirectivos en los que el entrevistador tieneuna alta reactividad, corta al paciente si hacepreguntas o no favorece o deja pausas al ha-blar, impidiendo que el paciente participe enla conversación expresando dudas, proble-mas u opiniones, deben recibir valoracionesbajas (0).

Punto de máxima atención: suele apa-recer en la fase informativa.

27.- Si se produce alguna discrepancia odesacuerdo entre el profesional y el pacien-te, ¿en qué medida el profesional busca elacuerdo (entrando en discusión y conside-rando las opiniones del paciente)?

Se evaluará primero en qué medida elprofesional indaga la opinión que tiene el pa-ciente sobre el motivo de la discrepancia. Paraello, muy probablemente deberá explorar lascreencias y las ideas del paciente.

-Respuesta evaluativa

Se considera respuesta evaluativa aque-lla primera reacción efectuada por un profe-sional tras la aparición de una resistencia o


diferencia de criterio (incluidas las clavescomunicativas) con la intención de explorar,comprender o hacer aflorar la misma. Se sueleexpresar en tono de pregunta abiertaexploratoria: "¿Por qué dice usted eso?", "Yeso ¿por qué?", "¿Por qué piensa usted así?","¿Por qué?", "¿Y eso?", "¿Cómo?"... Todas es-tas son ejemplos de respuestas evaluativas yexploración de creencias (a veces incluso unsilencio en espera de una explicación del pa-ciente).

-¿Exploración de creencias?

El profesional intenta averiguar las ideas,valores o emociones del paciente que influ-yen en su diferencia de criterio o resistencia.Las diferencias entre respuesta evaluativa yexploración de creencias a veces pueden noser muy claras, y de hecho pueden coincidir.Se entiende la respuesta evaluativa máscomo una respuesta espontánea anterior a laaparición de una resistencia, mientras que laexploración de creencias puede ser a vecesdiferida en el tiempo y puede no estar relacio-nada con una respuesta concreta del pacien-te, sino más bien con una reflexión personaldel profesional sobre la actitud del paciente.Por ejemplo, ante el intento de prescripciónde un antibiótico a un vegetariano que notolera o no confía en medicaciones sintéticas,puede haber una respuesta inmediata del pro-fesional: "¿Por qué no quiere ustedantibióticos? o ¿Por qué piensa usted eso?"(respuesta evaluativa y exploración de creen-cias); o de forma diferida, tras una reflexióndel profesional sobre una actitud continua delpaciente, puede preguntar: "¿Qué piensa us-ted de los antibióticos?" (exploración decreencias sólo). La intencionalidad de la ex-ploración de creencias siempre es la de en-contrar la causa o el origen de la resistencia o

diferencia de criterio. La respuesta evaluativapuede buscar este mismo objetivo, pero oca-sionalmente puede ir con la intencionalidadde hacer reflexionar y elaborar una respuestapor parte del paciente ("¿De quién piensa us-ted que es la culpa de que se haya extra-viado su análisis en el laboratorio?"; estopuede tener tan solo la intención de hacerlereflexionar sobre la culpa de un extravío deanalítica).

Con la respuesta evaluativa y la explora-ción de creencias, el profesional muestra in-terés por el paciente y su opinión, con lo quese abren las puertas de la discusión, por esocreemos que es importante para el evaluadorreconocer estos aspectos y valorar el gradoen que se exploran las creencias discrepantesdel paciente y se discute sobre ellas. Hay queprestar atención a las respuestas de tipo justi-ficativo, en las que el profesional intenta im-poner directamente su criterio, aportando ono razonamientos clínicos o personales, sin in-tentar explorar o posicionar previamente laidea del paciente.

Una vez conocida la idea y la creenciasobre la discrepancia, el profesional se debeesforzar por llegar a acuerdos (a solucionesaceptables no solo para él sino para el pacien-te). Para ello, seguramente deberá escucharlecon atención, mostrarse empático y amable, in-cluso en una situación de desacuerdo. Deberíahablar de forma descriptiva, ofrecer alterna-tivas diferentes de la planteada o modifica-ciones del motivo de la discrepancia, inclusodemorar la decisión para más adelante. Elevaluador trata de valorar el proceso nego-ciador en su conjunto. La discrepancia y ladiscusión sobre la discrepancia pueden sinembargo terminar o no en acuerdo. Éste, fi-nalmente, puede manifestarse de manera

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explícita: "Entonces esperamos estos tresdias y valoramos lo de la placa, ¿vale?", "Muybien, doctor". Si existen dudas de que la solu-ción final la propone el médico unilateralmente,entonces no se trata de un acuerdo sino deuna imposición (aunque ésta se haga suave-mente). El evaluador debe saber que es mu-cho más fácil conseguir auténticos acuerdossi en el proceso negociador el profesional haempleado algunas de las estrategias que co-mentábamos más arriba. Toda discrepanciaexige un mínimo negociador para que nadieacabe perdiendo.

Punto de máxima atención: ante la apa-rición de resistencias o discrepancias, al finalde la discusión que sigue a éstas; generalmen-te en la fase en la que se da información y sediscute sobre el tratamiento al final de laentrevista.

Un 0: no da una respuesta evaluativa ode exploración de creencias ante la discre-pancia: "No, es mejor que tome esto, le senta-rá mucho mejor". Un 1: da una respuestaevaluativa o de exploración de creencias,averigua sus motivaciones o éstas salen es-pontáneamente, quizás por una actitud deescucha (clima favorecedor), pero no llega atenerlas demasiado en consideración. Un 2:da una respuesta evaluativa o de exploraciónde creencias (o salen las motivaciones es-pontáneamente) y se esfuerza por llegar aacuerdos entrando en una discusión, que ge-nera alternativas, mostrando empatía y res-peto, aunque no se alcance una decisión acor-dada entre ambos.

Puede "no proceder" si no aparecen resis-tencias o diferencias de criterio.

Punto de máxima atención: ante la apari-ción de resistencias o discrepancias; durantela información del profesional y sobre todo alfinal de la fase resolutiva.

28.- ¿En qué medida el profesional comprue-ba que el paciente ha comprendido la infor-mación suministrada?

Este ítem se refiere específicamente alfinal del proceso de información (que se valo-ra sobre todo en el ítem 24). El profesionaldebe comprobar el recuerdo y/o compren-sión que el paciente tiene de la informaciónsuministrada acerca de la pauta diagnósticao terapéutica.

Esto se puede realizar por pregunta direc-ta del profesional, p. ej. "¿Lo entendió?", "¿Seacuerda usted de todo el tto.?", ¿Puede re-petirme el tto.?"...; o al existir un clima ade-cuado de bidireccionalidad, por repeticiónmás o menos espontanea del propio pacien-te de gran parte o de todo lo referido por elprofesional (el paciente ha ido repitiendo eltratamiento tras el profesional). El evaluadordebe graduar el esfuerzo que el entrevistadorpone para conseguir esto. Así, una respuestamecánica ("Sí, sí, sí ...") del paciente durantela fase informativa, que mayoritariamentesuele expresar facilitadores del lenguaje y nocomprensión o retención de la información, sinque hayan existido esfuerzos por parte delprofesional, debería suponer puntuacionesbajas (1). En realidad se trata de una manerade transmitir efectivamente el mensaje.

0: no se preocupa por saber si compren-dió el mensaje o lo hace mecánicamente. Nopregunta "¿Ha entendido?". 1: pregunta si loentendió, y espera respuesta. 2: hace repetiral paciente el mensaje y, en función de la res-puesta, lo puede repetir él o no. Puede ser un2 aun sin repetición del paciente, pero anteuna solicitud de comprobar la comprensión porparte del profesional muy clara y, tal vez conun mensaje a recordar simple, el paciente ase-gura muy explícitamente que lo ha entendido.


También en aquellos casos en los que hay unanegociación tras la que surgen unos acuerdos,aunque no haya repeticiones explícitas. Un 2en el ítem 24 puede ser un 1 o un 2 en éste.

Punto de máxima atención: durante lainformación del profesional y sobre todo alfinal de la fase resolutiva.

29.- ¿En qué medida el profesional consiguecompromisos explícitos por parte del pacien-te respecto al plan a seguir?

Es un ítem que está muy relacionado conel 25, pero en esta ocasión se trata de valorarsi el profesional fuerza o no un reparto de res-ponsabilidades o, lo que es lo mismo, hace co-partícipe del proceso de búsqueda de la sa-lud al propio paciente una vez que ya se handiscutido o no las opciones. Este reparto deresponsabilidad debe hacerse explícitamen-te en la entrevista. Es un ítem que debe servalorado con atención en aquellas consultaspor problemas crónicos que exijan seguimien-tos frecuentes, y en las que el papel activodel paciente se ha relacionado con una ma-yor efectividad de las mismas.

El evaluador debe tener aquí en cuenta siel profesional llega no solo a pactos con el pa-ciente sobre lo que hay que hacer (ítem 25)sino sobre las reponsabilidades que cada unodebería asumir en el plan, aclarando el papelque puede jugar cada uno y también los miem-bros de la familia (ítem en cuestión). Partimos dela base de que en el momento presente pareceque la responsabilidad recae en el médico.

Un 0 es imponer lo que el paciente debehacer o no, contemplarlo cuando podría ha-ber sido razonable hacerlo (generalmente sesuele acompañar de un 0 en el ítem 25– "Va atomar esto y esto, ¿de acuerdo?", dicho estomecánicamente, sin opciones diferentes po-sibles. Otro escenario: M: "Le mando esto yesto otro"… Dígame si lo puede hacer o noporque entonces le mando otra cosa", P: "…Sison cápsulas yo no me las puedo tragar"; un 0en el ítem 25 y aquí, ya que no hay compromi-sos explícitos, pero también es posible con un1 ó 2 en este ítem; P: "Sí, sí yo me tomo las pas-tillas". Un 1 es tratar de, una vez expuestas lasalternativas o alternativa, si le parece quepodrá o no llevarla a cabo (generalmente seacompañará de un 1 ó 2 en el ítem 25: "Le voya mandar esto y esto, ¿qué le parece?", o "Po-demos hacer esto y esto otro, ¿qué opina?";ambas opciones pueden seguirse de "¿Creeque lo podrá hacer?", o "¿Qué puede hacermás fácilmente?", o "¿Qué cree que es másfactible para usted?"). Un 2 es tratar de discu-tir explícitamente con el paciente las proba-bilidades de llevar a cabo la/s alternativa/s"Quiero saber si usted cree que podría haceresto" o "¿Qué cree usted que puede hacermás fácilmente?" (supone generalmente unadiscusión sobre opciones previas o a la vez un1 ó 2 en el ítem 25), y requiere un reconoci-miento explícito por parte del paciente de loque éste está dispuesto a hacer (tal vez concita comprometida).

Punto de máxima atención: al final de laentrevista.

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4. Referencias

4.1. Referencias que aparecen en el textoBellet PS, Maloney MJ. The importace of empathy as an Interviewing skill in Medicine. JAMA 1991266:1831-2.

Boon H, Stewart M. Patient-physician communication assessment instruments: 1986 to 1996 inreview. Pat Edu Couns 1998;35:161-76.

Brown JB, Stewart M, Ryan BL. The Measure of Patient-Centered Communication (MPCC). Cen-tre for Studies in Family Medicine, London (Ont.). Working Papers Series 95-2, Dec 2001

Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, Ministerios de Sa-nidad y Consumo y Educación. Programa de la especialidad de medicina de familia y comunita-ria. Guia de formación de especialistas. ORDEN SCO/1198/2005 de 3 de marzo (BOE 105 martes3 mayo 2005 Págs:15182-225). Barcelona: semFYC ediciones, 2005, 139 págs. ISBN: 84-96216-72-1.Web: http://www.semfyc.es/es/docencia/nuevo-programa_medicina-familia.html

Kravitz RL. Measuring patients’ expectations and requests. Ann Intern Med 2001;14:881-8.

Kurtz SM, Silverman JD. The Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to definingthe curriculum and organizing the teaching in communication training programmes. Med Edu1996;30:83-9

Lang F, McCord R, Harvill L, Anderson DS. Communication Assessment using the Common Ground.Instrument: Psychometric Properties. Fam Med 2004;36:189-98

Makoul G. The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills. Pat Edu Couns2001;45:23-34

Pendleton D, Schoefield T, Tate P, Havelok P. The consultation: an approach to learning andteaching. Oxford university Press: Oxford UK, 1984

Ruiz Moral R, Prados Castillejo JA, Bellón Saameño J, Pérula de Torres LA. An instrument for assessinginterviewing skills of family medicine trainees: The GATHA-RESIDENT questionnaire. Educ PrimCare 2001a; 12:401-11

Ruiz Moral R, Prados Castillejo JA, Alba Jurado M, Bellón Saameño J, Pérula de Torres LA . Validezy fiabilidad de un instrumento para la valoración de la entrevista clínica en medicos residentesde medicina de familia: el cuestionario GATHARES. Aten Primaria 2001b;27:469-77

Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guia para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYCEdiciones, 2004.ISBN: 84-96216-64-0

Ruiz Moral R, Parras Rejano JM, Alcalá Partera JA, Castro Marín E, Pérula de Torres LA. ¿Bienvenidoy hasta luego o hola y adiós?: Caracterización de las conductas comunicativas de los residen-tes en los momentos iniciales y finales de las consultas. Aten Primaria 2005; 36:537-41

Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Schirmer JM, Mauksch L, Lang F, Marcel K, Zoppi K, Epstein R, Broca D, Pryzbylski M. AssessingCommunication Competente: A review of current tools. Fam Med 2005;37:184-92

Schumann AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R. A model of empathic communication in themedical interview. JAMA 1997;277:678-82

Stiles W, Putnam S. Analysis of Verbal and Nonverbal Behavior in Doctor-Patient Encounters. EnStewart M, Roter D, editores: Communicating with medical patients. London: Sage, 1989. Pgs:286 y ss


4.2. Referencias sobre la escala CICAA

Libros y capítulos de libros

Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYCEdiciones, 2004

Ruiz Moral R. Evaluar la relación clínica. En: Ruiz Moral: Relación Clínica. Guía para aprender,enseñar e investigar. Barcelona: semFYC Ediciones, 2004, Pp: 331-52.

Artículos

Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Comunicaciones a Congresos

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de una escala para evaluar la comunicación clínica: laescala CICAA. XVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación en Salud. Pamplona,13 al 16 de abril 2005

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de la escala CICAA para evaluar la comunicación clínica.XV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (SAMFYC). Huelva,2-4 de junio de 2005

Ruiz Moral R, et al. The CICAA scale to assess communication skills. 11th Conference of theEuropean Society of General Practice/ Family Medicine (WONCA). Kos Island, Greece, 3-7September 2005

Ruiz Moral R, et al. Evaluación de la comunicación clínica: validez y fiabilidad de la escala CICAA.XVII Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica. Albacete, 26-28 octubre 2005

Proyectos de Investigación financiados para el desarrollo de otros tipos de validez y fiabilidad

Ruiz Moral R. Validación del cuestionario CICAA para valorar la comunicación clínica en lasconsultas de medicina y enfermería. Agencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.Expte. 0142/2005. Duración: 2 años: 2006-2007. semFYC (2005) y SAMFYC (2005)

Cursos de capacitación

Valoración de la comunicación clínica: capacitación en el manejo de la guía CICAA. Horasdocentes: de 6 a 18 horas. Organizado por Unidad Docente de Medicina de Familia Córdoba.Avalado por el Nodo COGRAMA de la Red de Investigación en Actividades Preventivas yPromoción de la Salud (redIAPP). Docentes: Roger Ruiz Moral, Enrique Gavilán Moral, Juan Ma-nuel Parras Rejano. Contactos: tel.: 957012544 / [email protected]

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*Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabili-dad de un instrumento para evaluar la comu-nicación clínica en las consultas: el cuestionarioCICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Estudio de validez aparente y deconsenso.

Participaron 23 expertos en comunicaciónligados al grupo nacional Comunicación y Salud(19 médicos, 3 enfermeros y una psicóloga),realizando una primera evaluación cualitativadel cuestionario en la que suprimieron e incor-poraron ítems y se aportaron sugerencias deredacción; en una 2.ª evaluación se les volvió aenviar el nuevo cuestionario para que pondera-ran la importancia o el valor de los ítems en unaescala Likert de 5 grados, calculándose lavarianza de cada ítem y la global.

Estudio de la consistencia interna yla fiabilidad intraobservador.

Realizado con la escala resultante delanterior proceso y con una selección de en-trevistas procedentes de la base de entrevis-tas videograbadas con objetivos de investi-gación en comunicación clínica que posee laUnidad Docente de Medicina de Familia yComunitaria de Córdoba (alrededor de 4.200entrevistas). Dado el carácter exploratorioinicial del estudio y los objetivos del cuestio-nario, se buscó un número de entrevistas que,como mínimo, fuese superior al número deítems de la escala (29), y de un contenidodonde estuviesen representadas las distintaspoblaciones de profesionales, pacientes yproblemas de salud donde se pretende apli-car la escala. Esto supuso finalmente la elec-ción de 31 entrevistas de enfermeros (5),médicos de atención primaria (14), especiali-

zada (4), residentes de medicina de familia(8),con pacientes agudos (19) y crónicos (12),reales (25) y estandarizados (6). En la elec-ción de las entrevistas también se tuvo encuenta que en conjunto todos los ítems y susdiferentes gradaciones pudieran estar presen-tes, para evitar, en la medida de lo posible,problemas con la tasa de endose o el cálculode los coeficientes Kappa. Un experto (RRM)evaluó estas entrevistas en dos ocasiones conun intervalo de evaluación de entre 1 y 2 me-ses. A la vez, se fue perfilando un manual deuso del cuestionario adaptado a los escena-rios incluidos.

El análisis estadístico de validación, rea-lizado con el paquete SPSS 11.0 para Windows,consistió en la determinación de los siguien-tes parámetros: el coeficiente alfa deCronbach para valorar la consistencia inter-na de la prueba, los índices kappa de Cohen(o en su defecto el índice de concordanciasimple) y el coeficiente de correlaciónintraclase (según fueran variables cualitati-vas o cuantitativas) para determinar la fiabi-lidad intra-observador. Además se aplicó laprueba T para la comparación de medias paradatos apareados, y se usó el método de Blandy Altman, para analizar la concordanciaintraobservador de forma descriptiva

Resultados

Validez aparente y de consenso: La re-dacción inicial de 36 ítems se redujo tras la con-sulta con los expertos a 29, se suprimieron 7,se modificaron la redacción de 21 y se incluyóun nuevo ítem. Para estos 29 ítems, el análisisde la varianza mostró puntuaciones por enci-ma de 4 en todos excepto en 3.

5. Apéndice 1: Resultados de los estudios de validezy fiabilidad


Fiabilidad interna: El coeficiente alfa deCronbach fue de 0,9572 (IC95%=0,932-0,976).Los coeficientes de correlación con el totalde la escala estuvieron todos por encima de0,35, excepto el del ítem 29 (r=-0,05), no me-jorando sustancialmente el alfa de Cronbachglobal al eliminar dicho ítem.

Fiabilidad intraobservador: Los índiceskappa (K) más bajos se hallaron con los ítems21 (K=0,248), 28 (K=0,259) y 29 (K=0,318), mien-tras que los más altos fueron para los ítems

número 3 (K=0,86), 13 (K=0,868) y 14 (K=868).En dos ítems no se pudo determinar el kappa,dado que al menos una de las casillas presen-taba cero casos. No obstante, los índices deconcordancia simple fueron en estos ítemselevados. El coeficiente de correlaciónintraclase (CCI), para valorar la concordan-cia pre-post en la puntuación total del cues-tionario, fue de 0,97 (IC95%=0,933-0,984;p<0,001). La diferencia de medias entre las dosmediciones (pre-post) fue de -1,26 ± 3,97 -DT-(IC95% de -2,72 a 0,20; t=-1,76; p=0,088).

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6. Apéndice 2: Escalas CICAA

i. ESCALA CICAA: MODELO ESTÁNDAR

DATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: OBSERVADOR:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.-¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.-¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.-¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual-facial adecuado?10.-¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?12.-¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?

Tiempo total de consulta (s y min): Hasta explorar (S): Exploración (s):

Profesional: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est .

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Docente: Sí No Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Sí No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR

21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus dudas?27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusióny considerando las opiniones del paciente?28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido lainformación suministrada?29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar

39

ii. ESCALA CICAA: MODELO PARA EL FEEDBACK DOCENTE

DATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: DOCENTE:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?Observaciones y Comentarios (Establecer y Mantener una Relación)

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual -facial adecuado?10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?Observaciones y Comentarios (Escucha Activa)

11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas ?Observaciones y Comentarios (Preguntas)

Tiempo total de consulta (s y min):

Género del discente: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est.

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Si No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?Observaciones y Comentarios (Integrar información Psicosocial)

20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?Observaciones y Comentarios (Resumen)

Observaciones y Comentarios (Identificar e integrar los problemas)

TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.-¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.-¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.-¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?

Np 0 1 2

41

Observaciones y Comentarios (Información Personalizada y Comprensible)

25.-¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.-¿En qué medida el profesional permite que l paciente exprese sus dudas?27.-Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusión y considerandolas opiniones del paciente?28.-¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido la infor-mación suministrada?29.-¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?Observaciones y Comentarios (Participación en la toma de decisiones y negociación)

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y Notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar


iii.CICAA* SCALE: STANDARD ENGLISH VERSION

GENERAL DATA:

PROJECT: KEY: RATER:

1st TASK CONNECTING

1.- To what extent did the provider greet the patient correctly?2.- To what extent did the provider use the desk-top or other records in a way that didnot disturb communication?3.- To what extent did the provider show kindness and courtesy during the interview?4.- To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?5.- To what extent did the provider show empathy at the right moments?6.- To what extent did the provider close the interview correctly?

2nd TASK IDENTIFYING & UNDERSTANDINGTHE PROBLEMS

7.- To what extent did the provider show an adequate reactivity?8. -To what extent did the provider allow the patient to speak?9.- To what extent did the provider establish and maintain adequate eye contactduring the interview?10.-To what extent did the provider catch and answer to the clues given by the patient?11.-To what extent did the provider use open-ended questions?12.-To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the origin and/or the cause of his/her symptom or problem?13.-To what extent did the provider explore the patients' emotions and feelings thesymptom or problem arises in him/her?14. -To what extent did the provider explore how the symptom or problem affects thepatient's everyday life, socio-familial or work environment?15.-To what extent did the provider explore the patient’s expectations for this visit?16.-To what extent did the provider explore the patient's mood?17.-To what extent did the provider explore any possible stressful events for the life ofthe patient?18.-To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial environment?19.-To what extent did the provider explore risk factors or carry out preventive tasksunrelated to the problem?20.-To what extent did the provider summarize the information he/she got from thepatient?

Visit length (secs. y mins.): Upto physical examination (secs.): Physical examination (secs.):

Provider: M F Type: Doc. Resi. Nurse Stud.

Visit Reason: Main: 2) 3)

Speciality /Year / Course Trainer: Yes No Problem: Acute Chronic

Patient: M F / Act. Std. Comp.: Yes No Visit: First Follow-up

NA 0 1 2

43

3rd & 4th TASKS REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT

21.-To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or mainsymptom?22.-To what extent did the provider try to explain how the problem might evolve?23.-To what extent did the provider give information adapted to the patient’s problemsamb needs?24.-To what extent did the provider give information the patient could understand?25.-To what extent did the provider give the patient an opportunity to participate inthe decision making process and encourage him/her to do so?26.-To what extent did the provider allow the patient to express his/her doubts?27.-If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to reach anagreement (by discussing and considering the patient's views)?28.-To what extent did the provider make sure the patient understood the informationhe/she gave?29.-To what extent did the provider get explicit commitments from the patient as tothe following-up management plan?

NA 0 1 2

NA: Not Apply; (0):Very Few or Few;(1): Acceptable;(2): Nearly Completely or Completely

I have checked all the items have been filled inTOTAL SCORE / number of items with NA

Comments:

ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual; Std.: Standardized; Comp.: Companion

(*) Acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (identifying & Understanding), Acordar (Reaching Agreements)and Ayudar (Helping to act)


7. Notas

DL. B-00000-2006


DiseñoGOC networking / Braincom Multimèdia

Corrección ortográficaXxxx xxxx

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial


Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

Escala “CICAA” - docTUtor. Boletín de Educación Médica · SILVERMAN, 1996; BOON y STEWART,...

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Transcript of Escala “CICAA” - docTUtor. Boletín de Educación Médica · SILVERMAN, 1996; BOON y STEWART,...