Tesis doctoral validacion cuestionario CICAA
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Universidad de Córdoba
Departamento de Medicina
TESIS DOCTORAL
Estudio de validación del cuestionario CICAA
para evaluar la comunicación clínica en
consultas de Medicina y Enfermería
Doctorando
Enrique David Gavilán Moral
Córdoba, 2008
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
2
Estudio de validación del cuestionario CICAA
para evaluar la comunicación clínica en
consultas de Medicina y Enfermería
Trabajo de Investigación Clínica para optar al grado de
DOCTOR
Presentado por el Licenciado
D. ENRIQUE DAVID GAVILÁN MORAL
Directores:
Dr. Roger Ruiz Moral
Dr. Luis Ángel Pérula de Torres
CÓRDOBA, 2008
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
4
El Prof. Dr. D. Roger Ruiz Moral, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Córdoba y Coordinador de la Unidad Docente de Medicina
Familiar y Comunitaria de Córdoba, como Director de la presente Tesis,
y
el Prof. Dr. D. Luis Ángel Pérula de Torres, Profesor Asociado de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Córdoba y Técnico de Salud Pública de la Unidad
Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, como Director de la
misma,
CERTIFICAN:
Que la memoria de tesis que lleva por título "Estudio de validación del
cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería" ha sido realizada bajo nuestra dirección por el
Licenciado D. Enrique David Gavilán Moral, considerando que reúne los
requisitos de calidad y rigor científico exigibles para optar al grado de
DOCTOR.
Para que conste, expedimos esta certificación
en Córdoba a 8 de Enero de 2008
DIRECTOR DIRECTOR
�
Fdo.: Roger Ruiz Moral, Profesor Asociado de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Córdoba y Coordinador de la Unidad Docente de
Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba
Fdo.: Luis Ángel Pérula de Torres, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Córdoba y Técnico de Salud Pública de la Unidad Docente de
Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
6
A Laura,
compañera inseparable en todos y cada uno de los caminos
por los que discurro desde que nos conocimos
A mi hijo David,
el mejor proyecto vital en el que me he visto inmerso
… y a los que están por venir
A mis padres,
que tenían más ganas incluso que yo de ver a su hijo ser
doctor
A mi hermano,
por tener ese espíritu de superación que tanto se contagia
AGRADECIMIENTOS
A los Profesores Roger Ruiz y Luis Pérula (Universidad de Córdoba, España), por haberme
dado la oportunidad de trabajar y aprender con ellos, por sus innumerables y magistrales
consejos y por darme oportunas dosis de feedback.
Al Dr. Juan Manuel Parras, por su colaboración en diversas fases de esta tesis.
A todos aquellos compañeros del Grupo de Comunicación y Salud que participaron en
validación aparente del cuestionario CICAA, materia prima esencial de este trabajo.
A los Profs. Francisco Pérez Jiménez y José López Miranda (Universidad de Córdoba,
España), por haberme inyectado el “veneno” de la investigación.
Al Dr. Jose Antonio Prados (Universidad de Córdoba, España), Prof. Ronald M. Epstein
(Universidad de Rochester, Estados Unidos) y la Dra. Bridget L. Ryan (Universidad Western
Ontario, Canadá), por haberme cedido gentilmente información utilizada en la elaboración del
presente trabajo.
A Marga, por haberme dado ánimos en los momentos en los que flaqueaba.
A mi gran amiga Nieves, compañera de muchas batallas.
A mi amigo Fer (Prof. Fernando Javier Olivero, Universidad de Córdoba, Argentina), por
haberme provisto de la suficiente yerba mate para poder hacer el trabajo de campo de esta
tesis.
A mi amigo David Ruiz por su apoyo logístico e informático cuando me embarqué en la
escritura interminable de este trabajo.
A mi amigo Enrique Ruiz por hacerme pensar en las cosas verdaderamente importantes de la
vida.
A mis amigos y compañeros del hospital de Montilla, que comprendieron y consintieron mi
tozuda necesidad de hacer esta tesis.
FINANCIACIÓN DEL TRABAJO
Los trabajos que constituyen la base de la presente tesis doctoral han sido efectuados
con el soporte de las siguientes ayudas personales a la investigación:
• Becas de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC)
para la realización de proyectos de investigación (convocatoria 2005).
• Becas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(semFYC) para la realización de tesis doctorales (convocatoria 2005).
Las ayudas al grupo de investigación que han hecho posible la realización de este
proyecto son:
• Ayudas a la investigación, Consejería de Salud, Junta Andalucía, Expediente
142/2005.
• Laboratorios Dr. Esteve.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
12
ÍNDICE GENERAL
Página
Resumen 19
I Introducción 23
I.1 La relación entre profesional sanitario y paciente en la práctica clínica actual 25
I.2 La construcción y validación de cuestionarios 27
I.3 El reto de la medición de la relación clínica 37
I.4 Instrumentos de valoración de la relación clínica 59
I.5 Modelos de Relación Clínica en la consulta clínica general 75
I.6 El Modelo CICAA de Relación Clínica 78
II Justificación 83
III Objetivos 87
IV Material y Métodos 91
IV.1 Diseño 92
IV.2 Ámbito del estudio 92
IV.3 Fases y desarrollo del estudio 92
IV.4 Población de estudio, criterios de selección, técnicas de muestreo empleadas y tamaño muestral 93
IV.5 Procedimientos empleados 97
IV.6 Análisis estadístico 100
IV.7 Consideraciones éticas 106
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
14
IV.8 Búsqueda bibliográfica 108
V Resultados 109
1 Fase de construcción del cuestionario 111
2 Fase de validación cualitativa 111
3 Fase de propiedades psicométricas y atributos 112
VI Discusión 141
VI.1 Discusión de los métodos 143
VI.2 Discusión de los resultados 150
VI.3 Adecuación de la escala CICAA a los requisitos de calidad de los instrumentos de medición de la relación clínica 175
VI.4 Implicaciones en la práctica 178
VII Conclusiones 183
VIII Bibliografía 187
IX Anexos 201
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1 Propuestas de modelos por tareas para la relación clínica. 45
Tabla 2 Criterios de Kraan et al. para seleccionar y desarrollar una medición adecuada de la comunicación clínica. 55
Tabla 3 Características de las herramientas evaluativas de la comunicación clínica, según el consenso de Kalamazoo. 56
Tabla 4 Estrategias metodológicas para llevar a cabo la medición de las competencias en comunicación clínica, según Street Jr. 57
Tabla 5 Recomendaciones de Epstein et al. sobre el uso de cuestionarios para la investigación en comunicación clínica. 58
Tabla 6 Ejemplos de cuestionarios que miden la relación clínica y sus principales características. 67
Tabla 7 Tipos de muestreos empleados según cada propiedad psicométrica de la escala CICAA y del “estudio-fuente”. 96
Tabla 8 Resultados descriptivos (límites o puntuaciones mínimas y máximas, varianza y media) de las puntuaciones obtenidas por cada ítem de la escala CICAA resultante de la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica. 112
Tabla 9 Concordancia intraobservador en los tres observadores por cada ítem: experto y observadores entrenados nº 1 y nº 2. 114
Tabla 10 Concordancia intraobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres observadores. 116
Tabla 11 Niveles de concordancia interobservador en los tres observadores: entre el experto y los dos observadores entrenados y en los dos observadores entrenados entre sí. 122
Tabla 12 Concordancia interobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres pares de comparación. 124
Tabla 13 Factores identificados con su correspondencia con los ítems de la escala y proporción de la varianza (expresado en porcentaje) explicada por cada dimensión. 130
Tabla 14 Matriz de la estructura factorial y consistencia interna de cada dimensión de la escala CICAA. 131
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16
Tabla 15 Matriz de correlaciones entre factores. 132
Tabla 16 Relación entre la concordancia intraobservador en los tres investigadores y magnitudes crecientes del tamaño muestral. 133
Tabla 17 Relación entre la fiabilidad interobservador en los tres investigadores y el número de entrevistas. 134
Tabla 18 Correlación entre cada ítem de la escala y el total de la puntuación obtenida en cada tarea, cada factor y el global del cuestionario. 137
Tabla 19 Nivel de correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA. 138
Tabla 20 Comparación entre la media de las puntuaciones totales obtenidas con la escala CICAA en el grupo de sujetos estudiados antes y después de la intervención formativa. 139
Tablas 21 y 22
Equivalencia entre las principales dimensiones del CICAA obtenidas a través del análisis factorial y los factores o tareas de otros modelos de competencias en relación clínica o de definiciones de la “aproximación centrada en el paciente”. 160
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1 Pirámide de Miller de los niveles de evaluación de la competencia profesional. 39
Figura 2 Esquema operativo del modelo CICAA. 80
Figura 3 Esquema de las distintas fases del estudio y los procedimientos realizados en cada una. 93
Figura 4 Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad intraobservador del experto (Figura 4a), el observador entrenado nº 1 (Figura 4b) y el nº 2 (Figura 4c). 118
Figura 5 Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad entre el experto y el observador entrenado nº 1 (Figura 5a), el experto y el observador entrenado nº 2 (Figura 5b) y los dos observadores entrenados entre sí (Figura 5c). 126
Figura 6 Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia intraobservador en los tres observadores. 133
Figura 7 Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia interobservador. 135
Figura 8 Tasa de endose de la escala. 136
Figura 9 Dispersión de puntos de la correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA. 139
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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RESUMEN
OBJETIVOS
Construir y validar la escala CICAA para valorar la Relación Clínica (RC) en las consultas de
Medicina y Enfermería.
MÉTODOS
Tipo de estudio: Estudio observacional de validación de un instrumento de medida. Centros
de Atención Primaria y Hospitalaria.
Sujetos, muestreo y tamaño: Validación aparente y consenso: Grupo de expertos en RC.
Evaluación de propiedades psicométricas: Entrevistas clínicas videograbadas de varias
submuestras: Residentes y Médicos de Familia, Médicos de Atención Hospitalaria y
Enfermeras de Atención Primaria; pacientes con patología incidente y crónicos, reales y
estandarizados. Muestreo aleatorio de 193 encuentros clínicos diferentes.
Mediciones e intervenciones: Elaboración de una propuesta de cuestionario, basada en un
modelo teórico, mediante una metodología tipo Delphi con expertos. Valoraciones por
observadores de entrevistas videograbadas para determinar sus propiedades psicométricas:
Dimensionalidad (análisis factorial exploratorio), consistencia interna (alfa de Cronbach),
fiabilidad intra e interobservador (índice Kappa, coeficiente de correlación intraclase-CCI-,
generalizabilidad, método de Bland y Altman), sensibilidad al cambio tras intervención formativa
(T de Student) y validez convergente con el cuestionario GATHA (coeficiente de Pearson-r-).
RESULTADOS
Construcción de un cuestionario inicial de 36 ítems que tras proceso de consenso y
refinamiento queda en 26 ítems. Análisis factorial: Identificación de seis factores que explican el
66,0% de la varianza. Consistencia interna del test: α = 0,94. Fiabilidad intraobservador:
CCI=0,94-0,97. Concordancia interobservador global: CCI = 0,82-0,90. Sensibilidad al cambio:
Diferencia de medias (pre-post) = -2,84 (p>0,05). Convergencia con el cuestionario GATHA:
r=0,67 (p<0,001).
CONCLUSIONES
La escala CICAA posee unas propiedades psicométricas y atributos adecuados que la hacen
útil para la valoración, con fines de formación e investigación, de la RC mantenida entre un
profesional sanitario y paciente, al ser factible, fiable, homogénea, válida y convergente con
otro cuestionario similar previamente validado.
ABSTRACT
AIMS
To build and validate the CICAA scale, an instrument designed to assess the Clinical Relation
(CR) in the Medicine and Nursing offices.
METHODS
Type of study: Observacional study, validation of a measurement instrument. Primary Care
offices and Hospitals.
Subjets, samplying and size: Validation and apparent consensus: Expert Group on CR.
Evaluation of psychometric properties: Videotaped clinical encounters of several subsamples:
Residents and Family Physicians, Hospital Care Physicians and Primary Care Nurses; patients
with incident and chronic diseases, real and standardized. Random sampling of 193 different
clinical encounters.
Interventions and Measurements: Development of an initial version, based on a theoretical
model, using a Delphi-type methodology with experts. Ratings by observers of videotaped
encounters to determine the following psychometric properties: Dimensionality (exploratory
factor analysis), internal consistency (Cronbach alpha), intra and interrater reliability (Kappa
index, intraclass correlation coefficient -ICC-, generalisability, Bland and Altman method),
sensitivity to change after intervention training (T Student) and convergent validity with the
GATHA questionnaire (Pearson coefficient -r-).
RESULTS
Construction of an initial questionnaire of 36 items. After consensus process and refinement
resulted in a 26 items version. Factor analysis: Identification of six factors that explained 66.0%
of the variance. Internal consistency test: α = 0.94. Global intrarater reliability: ICC = 0.94-0.97.
Overall interrater concordance: ICC = 0.82-0.90. Sensitivity to change: Mean Difference (pre-
post) = -2.84 (p> 0.05). Convergence with the GATHA questionnaire: r = 0.67 (p <0001).
CONCLUSIONS
The CICAA scale psychometric properties and attributes makes it useful for the assessment,
with training and research purposes, of the CR maintained between a health provider and
patient, as it is a feasible, reliable, consistent and a valid instrument, and convergent with a
similar questionnaire previously validated.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
24
La comunicación clínica se define como una forma de intercambio y de relación entre
un profesional sanitario y el paciente y componentes de su familia que tiene lugar en
un contexto asistencial o clínico definido1. El estilo en el que se formaliza la relación
tiene una importancia capital, ya que se conoce su influencia en los resultados clínicos
y de la consulta2. Así, cuando la comunicación establecida entre el profesional y el
paciente se centra en las necesidades y perspectivas de este último, presenta una
serie de características y propiedades que hacen que se pueda convertir en un
instrumento terapéutico más3. De forma genérica, las características relacionadas con
la eficacia de una comunicación clínica centrada en las necesidades del paciente son1,
4: 1) conseguir conectar con el paciente, estableciendo y manteniendo adecuadamente
una relación basada en la confianza y en el respeto; 2) obtener información sobre los
aspectos biomédicos y psicosociales de la enfermedad del paciente, su entorno
familiar y social, con el fin de poder identificar y comprender los problemas de salud
que éste presenta y su perspectiva y opinión sobre el origen de los mismos y las
posibilidades terapéuticas disponibles; 3) llegar a acuerdos entre el profesional
sanitario y el paciente sobre el origen del problema y sus posibles soluciones
terapéuticas, valorando el grado de participación que el paciente desea tener en la
toma de decisiones; 4) ayudar al paciente y sus familiares a entender mejor el
problema y las posibilidades terapéuticas disponibles, y a elegir entre las diversas
opciones ofreciéndole una información clara y adaptada a sus necesidades; y 5)
motivar al paciente para establecer cambios que favorezcan la recuperación del
estado de salud y la calidad de vida del paciente.
I.1. La relación entre profesional sanitario y paciente en la
práctica clínica actual
En las últimas décadas el modelo de relación entre los profesionales sanitarios y el
paciente está sufriendo una profunda transformación5. El poder y el control en la
relación, hasta ahora mayoritariamente en mano de los profesionales, tienden en la
actualidad a ser compartidos con el paciente, promoviéndose así la participación del
paciente en el proceso de salud-enfermedad6. Los pacientes están adquiriendo
progresivamente un papel más activo, siendo más conscientes de sus derechos y
responsabilidades, que son amparados por la ley (como la Ley de Autonomía del
Paciente7) y promovidos por organismos internacionales (como la Organización
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
26
Mundial de la Salud8) y proveedores de salud (como el National Health Service
británico9). Así lo desean también los propios pacientes10, 11, además de los
profesionales12.
Desde este punto de vista, el profesional tiene la responsabilidad ética y el
compromiso social de servir como “agente de salud”, que ayude a potenciar la
autonomía del paciente y conservar la confianza entre el profesional sanitario y el
paciente (ética de la confianza)13, 14. La confianza mutua es, pues, la base de la
relación clínica, y el medio a través del cual se va trabando esta relación es la
comunicación interpersonal que se establece en el encuentro clínico15.
Pero, además de argumentos político-legales, sociales y éticos, existen motivos de
eficiencia clínica para justificar este cambio. Así, la comunicación clínica es
considerada como una tecnología sanitaria de primer orden, ya que afecta
directamente a la eficiencia de las intervenciones de los profesionales sanitarios.
Aspectos relacionales como el entendimiento mutuo, centrarse en las necesidades del
paciente, compartir la responsabilidad y establecer una relación clínica caracterizada
por la confianza, el respeto y la empatía, se han visto relacionados en diversos
estudios observacionales y experimentales con resultados como: 1) mayor satisfacción
tanto del profesional sanitario16 como del paciente3, 17-20; 2) contención de costes21, 22;
3) adherencia al tratamiento3, 19, 23, 24; 4) prevención del desgaste profesional25; 5)
prevención de problemas medico-legales26, 27; 6) mejora de los indicadores de calidad
asistencial28; y 7) mejora de resultados en salud3, 21, 29-31.
Una de las principales características de la relación clínica es que sus efectos pueden
ser medidos. Pero también se puede medir cómo se lleva a cabo en la práctica,
observando y evaluando el proceso de la relación. De hecho, la medición de la calidad
de la relación es necesaria para progresar en su aprendizaje y para la investigación.
Para ello, precisamos de instrumentos que estén bien construidos, y que demuestren
de forma empírica y experimental su validez y fiabilidad, a la vez que sea factible su
uso en la práctica32, 33.
Precisamente, sobre el proceso de validación de una propuesta de medición de la
comunicación clínica versa este trabajo de tesis doctoral.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
27
I.2. La construcción y validación de cuestionarios
Cualquier instrumento de evaluación de la relación clínica debe estar bien construido y
demostrar que es consistente, válido, fiable y práctico. Su finalidad última es que sirva
para discriminar de entre un número determinado de encuentros clínicos aquellos en
los que ha existido una adecuada relación y aquellos donde no la ha habido, poniendo
de relieve esas diferencias. Para ello, debe someterse a un proceso riguroso de
validación. Según lo define Messick, la validez es un juicio evaluativo del grado en el
que la evidencia empírica y los razonamientos y principios teóricos avalan que las
inferencias y las acciones basadas en las puntuaciones del test u otras formas de
medición son adecuadas y apropiadas34.
La validación, entonces, se convierte en un proceso continuo de acumulación de
evidencias que permiten interpretar los resultados del cuestionario, por lo que no tiene
un final formal35.
Existen numerosas publicaciones en la literatura internacional sobre validación de
cuestionarios. De todas ellas, por su relevancia e impacto, destaca en el ámbito
internacional la obra ya clásica de Streiner y Norman36, la cual sirvió de guía en todo el
proceso de validación del presente trabajo. Según estos autores, las distintas fases de
la construcción y validación de un test son las siguientes:
1) Justificación del estudio y delimitación conceptual del constructo a evaluar.
2) Construcción y evaluación cualitativa de la escala.
3) Refinamiento de la escala (análisis estadístico de los ítems).
4) Estudio de la dimensionalidad del instrumento (análisis factorial).
5) Estimación de la fiabilidad.
6) Obtención de la validez externa del instrumento.
A esta lista, Kraan et al. y Pendleton et al., añaden dos atributos no psicométricos ni
medibles empíricamente, como con la aplicabilidad32 y la aceptabilidad37. Además,
Argimón y Jiménez38 y Streiner y Norman36, añaden otra propiedad aplicable a
cuestionarios dirigidos a poblaciones susceptibles de intervenciones, como es la
sensibilidad al cambio. Por último, algunos cuestionarios se utilizan en multitud de
contextos y situaciones clínicas distintas, siendo por tanto la adaptabilidad y
universalidad otra propiedad o atributo de las escalas de medición39.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
28
Siguiendo este esquema, se define seguidamente cada uno de los pasos con más
detalle.
I.2.1. Justificación del estudio y delimitación conceptual del constructo a
evaluar
El primer paso a la hora de proponer la creación de un nuevo cuestionario es
argumentar qué aportaría la escala con respecto a las ya existentes y cuáles son las
condiciones que hacen que la investigación sea pertinente y viable (justificación del
estudio). Para ello, hay que responder a varias preguntas:
• ¿Qué se quiere evaluar? Tiene que ver con el tipo de información que va a
tenerse en cuenta y con el modelo teórico que subyace a la escala.
• ¿A quién se quiere estudiar? Esta pregunta va a afectar a fases
esenciales de la construcción de la escala, sobre todo en lo referente al tipo
de ítems a considerar, la redacción de los mismos, la selección de la
muestra, etc.
• ¿Para qué evaluar? ¿Para qué van a usarse las puntuaciones del test? La
finalidad del instrumento de medida a validar va a influir en los
requerimientos de fiabilidad de la escala y en el proceso de selección de
ítems.
La delimitación del constructo a evaluar debe realizarse siempre de una forma
cuidadosa. Se define el vocablo constructo como el concepto, atributo o variable que
es objeto de la medición pero que al ser abstracto no puede ser observado
directamente36, 40. Un constructo pobremente delimitado, indiferenciado e impreciso
limitará la utilidad del instrumento y afectará a su validez. Para definir el constructo es
necesario realizar una revisión amplia y crítica de la literatura para ver cómo otros
investigadores se han aproximado al mismo problema y cómo han conceptualizado el
mismo y similares constructos41. Asimismo, el juicio de expertos en el tema aplicando
metodologías de trabajo cualitativo (grupos focales, técnicas de generación de
consenso, etc.) podría ser una buena manera de realizar una adecuada definición de
la variable de estudio42.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
29
I.2.2. Construcción y evaluación cualitativa de la escala
Una vez enmarcado el concepto a estudio, hay que elaborar un conjunto de ítems o
preguntas del cuestionario, que no serían sino la concreción operativa de los
componentes a evaluar, y sus categorías de respuesta en función de criterios
temporales, de intensidad o de adhesión (construcción de la escala)42. La creación
de ítems generalmente se nutre de los trabajos previos identificados en la fase de
revisión de la literatura, añadiéndole otros nuevos ítems definidos por el grupo
investigador o los aportados por un grupo de expertos43.
El principal objetivo de esta fase es conseguir una muestra de ítems que
potencialmente resulten relevantes para cada una de las dimensiones del constructo.
No cumplir este objetivo podría implicar que alguna de las áreas quedara
infrarrepresentada en la escala final. Se recomienda, además, que el número de ítems
relativos a cada área de contenido sea proporcional a la importancia de ese contenido
en el constructo a estudio41, 42. Existen diversas revisiones que resumen las principales
recomendaciones aceptadas internacionalmente a la hora de enunciar y construir los
ítems de una escala en cuanto a su contenido, formato, estilo, enunciado, extensión y
su secuenciación dentro de la estructura del cuestionario44, 45.
Después de la elaboración de un primer borrador de escala, debe someterse al juicio
de un mínimo de tres expertos para la realización de una valoración cualitativa. Se
obtendrá a partir de ellos las siguientes cualidades:
• Validez aparente (face validity): Su opinión sobre si a primera vista el
instrumento parece estar midiendo la cualidad a estudio. Es decir, responde a
la pregunta: ¿parecen medir los ítems lo que realmente miden? Se trata de una
mera apariencia de que el instrumento es válido en ausencia de una
demostración empírica42, 43, 46-48.
• Validez de contenido (content validity): Es el juicio cualitativo sobre si el
instrumento muestra todos los contenidos relevantes del constructo a estudio36.
Por ejemplo, si un instrumento pretende medir las habilidades para llevar a
cabo una relación clínica, su validez de contenido estaría relacionada con su
capacidad para medir los distintos tipos de habilidades que definen el modelo
de relación clínica en el que se sustenta, y por ello deberá contener, por
ejemplo, ítems que midan no sólo escucha activa, sino empatía, negociación,
motivación, etc.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
30
• Validez de consenso: Este tipo de validez se consigue al obtener el feedback
de los expertos y conseguir un acuerdo sobre los contenidos del instrumento.
Se realiza a partir de la cuantificación en una escala ordinal de entre 5 y 7
puntos, valorando la pertinencia e importancia de cada uno de los ítems40.
Como consecuencia de la evaluación de los expertos, la escala sufre una serie de
modificaciones no sólo en el enunciado de sus ítems, sino en su número, orden y
proporción.
I.2.3. Refinamiento de la escala (análisis estadístico de los ítems)
En esta fase se deben llevar a cabo análisis métricos de las propiedades de los ítems del instrumento. Para ello, se debe aplicar a una muestra de participantes de
características similares a la de la población diana (pilotaje)42, 48. El principal objetivo
de este proceso es, además de servirnos para el análisis estadístico de los ítems,
tratar de detectar errores en el formato del instrumento, identificar dificultades en la
comprensión de las variables o de las instrucciones de administración del test (y con
ello, la reducción de la probabilidad de incurrir en sesgos de información), y modificar
los ítems más problemáticos.
Respecto al análisis estadístico de los ítems, su fin último es realizar un proceso de
criba, seleccionándose las variables que estadísticamente puedan aportar mayor
información. Nos interesa, primero, que los ítems de nuestra herramienta tengan alta
capacidad discriminante. Así nos aseguraríamos que los ítems incluidos en la escala
van a poder poner de manifiesto las diferencias entre individuos allá donde existan.
Esto se conseguiría calculando la tasa de endose, que es la proporción de personas
que responden a cada una de las posibles opciones de un ítem42, 47, 48. Otros análisis
métricos a tener en cuenta son el cálculo de la correlación entre la puntuación del ítem
y la total omitiendo dicho ítem (correlación ítem-total), y el del coeficiente α (alfa) de
Cronbach, que nos darían una imagen del grado de consistencia interna u
homogeneidad de la escala36, 42.
No obstante, como señalan Carretero-Dios y Pérez, la decisión de eliminar o conservar
un ítem debe estar basada en una valoración conjunta de todos los índices
estadísticos, junto con la consideración de los aspectos conceptuales que motivaron la
creación de éste42.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
31
I.2.4. Estudio de la dimensionalidad del instrumento (análisis factorial)
Una vez el pool de los ítems seleccionados ha pasado filtros teóricos y estadísticos,
corresponde determinar si éstos se agrupan tal y como teóricamente se había
predicho. Para ello, es preciso explorar la estructura interna de la escala, o lo que es lo
mismo, evaluar el grado en el que los ítems conforman el constructo que se quiere
medir y sobre el que se basan las interpretaciones42. A esto se le conoce como la
evaluación de la dimensionalidad de la escala, y el método estadístico más
comúnmente empleado para ello es el análisis de los factores. Este análisis calcula la
cantidad (generalmente expresada en porcentaje) que el factor o factores identificados
representan en el total del modelo teórico propuesto40, 49, 50.
Existen dos modalidades de análisis factorial. El más utilizado, probablemente, es el
exploratorio. Se trata de un procedimiento de análisis multivariante que estudia e
interpreta las correlaciones existentes entre un grupo de variables, partiendo de la
hipótesis de que dichas correlaciones no son aleatorias, sino que se deben a la
existencia de factores comunes entre ellas51. Esta técnica implica una serie de etapas:
primero se extraen, a partir de cálculos estadísticos, una serie de factores que
subyacen del constructo teórico en el que se basa la escala; después se deciden qué
componentes son los más importantes y por último se los somete a un proceso de
rotación para obtener datos interpretables49, 52.
En el análisis factorial confirmatorio, por el contrario, el investigador tiene ya
formuladas hipótesis previas concretas sobre la relación entre las dimensiones
latentes del constructo. Lo que se pretende con este análisis es contrastar estas
hipótesis, lo cual conduce a la confirmación o no de que el modelo inicial se
corresponde con el teórico42, 53.
Algunos autores coinciden en señalar que aunque el análisis factorial provee de datos
acerca de la relevancia de los dominios de la escala, juega un papel limitado en el
proceso de validación de cuestionarios ya que no aporta evidencia directa sobre las
inferencias a realizar de los resultados del test, para lo cual se precisa demostrar en el
test otros tipos de validez, como la de constructo o la convergencia con otras
herramientas34, 35.
I.2.5. Estimación de la fiabilidad
Se trata ahora de demostrar que el instrumento es fiable, o sea, es capaz de medir de
una forma consistente y reproducible. Según Streiner y Norman, existen dos modos de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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obtener medidas de fiabilidad (en inglés reliability): por un lado, analizar el grado de
consistencia interna, y por otro, calcular la estabilidad o reproducibilidad de la escala36.
La consistencia interna (consistency, en inglés) es una medida del grado de
cohesión o correlación entre los determinados ítems de una escala. Respondería a la
cuestión de si todas las variables de un instrumento miden el mismo constructo o la
misma variable. De tal forma, una alta consistencia interna estaría indicándonos que
todos los ítems de la escala estarían midiendo prácticamente lo mismo, y por lo tanto
serían redundantes y sin capacidad de representar a todos los elementos de un
constructo. Se calcularía con el coeficiente α de Cronbach o con la correlación ítem-
total36, 42, 46.
Mientras, la estabilidad o reproducibilidad (stability, en inglés) de una escala es el
grado de confianza que nos da el resultado de la medición realizada con el
instrumento aún en diferentes condiciones de medida. Por tanto, se considera que no
es en sí una propiedad del instrumento de medida, sino que cualquier medida tendría
un determinado grado de fiabilidad si se aplica a cierta población bajo similares
circunstancias, y posiblemente distinta si cambian las condiciones de medición43.
En un estudio de validación es imprescindible comprobar dos tipos de reproducibilidad:
la intraobservador y la interobservador. La primera mide la variación que ocurre en
un observador como resultado de múltiples observaciones, o dicho de otro modo, se
refiere a si un mismo observador evaluará la misma entrevista de la misma forma en
distintas situaciones o bien en diferentes periodos de tiempo. Esto último es conocido
como test-retest. Si el intervalo de tiempo fuese demasiado corto llevaría a introducir
un sesgo de memoria que tendería a sobreestimar el valor de la reproducibilidad del
instrumento; un intervalo demasiado largo, sin embargo, podría hacer que aquello que
se pretende medir haya cambiado y por tanto aumentaría la variabilidad de forma
artificial48.
La fiabilidad interobservador, por el contrario, mide la variación que ocurre entre
diferentes observadores al medir un mismo individuo, o siguiendo el caso de
mediciones de entrevistas clínicas, se referiría a si dos o más observadores
independientes darán la misma evaluación a la misma entrevista36, 43, 48.
Existen varias maneras de calcular la estabilidad de una escala, según se trate de
variables cualitativas o cuantitativas. Para el caso de las cualitativas, el más simple es
el índice de concordancia global o simple, que nos da el porcentaje de respuestas
idénticas entre los observadores, pero hay que tener en cuenta que este indicador no
tiene en cuenta la variabilidad debida al azar, por lo que suele sobreestimar la
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
33
fiabilidad. Sin embargo, el estadístico κ (kappa) de Cohen sí lo tiene en cuenta,
expresando el grado de acuerdo o concordancia que es observado entre el grado en
que podría ser esperado por el azar. Se utiliza para variables nominales, mientras que
el κ ponderado es ideal para variables categóricas ordinales. Para variables
cuantitativas, tenemos tanto el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) como el
coeficiente de correlación de Pearson. En realidad, el coeficiente κ ponderado y el de
correlación intraclase adquieren valores íntimamente correlacionados54. El coeficiente
de Pearson nos daría una medida del grado en que dos observaciones de un grupo de
individuos se ajustan a una línea recta, sin tener en cuenta el error sistemático entre
dos mediciones. Por tanto, sería una medida inapropiada de fiabilidad, al sobreestimar
la estabilidad de la herramienta de medida36, 43, 48, 55.
Es prácticamente imposible evaluar la variabilidad de las mediciones, porque siempre
existirá la intervención del azar. Pero lo que sí es posible es reducir las fuentes de
error, aumentando con ello la fiabilidad. Esto se puede conseguir repitiendo las
mediciones, mejorando el diseño de la prueba, estableciendo criterios muy precisos
para mejorar la objetividad de las mediciones, aumentando el número de ítems de la
escala, empleando varios observadores y usando la media de sus puntuaciones,
entrenando a todos los medidores de una manera estándar, eliminando observadores
con valoraciones extremas comparadas con el resto de sus compañeros o incluso
dejando la tarea de realizar la recogida de datos a un único observador, etc36, 43, 55.
Una sofisticada y elegante medida de la fiabilidad es el análisis de la generalizabilidad. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, se estima el valor de un
coeficiente utilizando el ANOVA y estimando los componentes de la varianza. A partir
de ahí se consigue crear un modelo que integra por un lado la fiabilidad de los
observadores y por otro los casos o mediciones realizadas, lo cual permite proyectar la
fiabilidad desde el número real de casos utilizados hasta otras hipotéticas condiciones
de medición con diferentes muestras. En definitiva, esta teoría nos permite conocer
cuántas observaciones necesitaríamos realizar para conseguir un grado de fiabilidad
aceptable32, 37, 56-59.
Aunque no existe consenso generalizado, se recomienda habitualmente que el rango
de entrevistas a valorar para alcanzar una fiabilidad adecuada esté entre 12 y 15,
siendo más bajo a menor número de ítems32. El análisis de la generalizabilidad, en
realidad, no deja de ser un indicador de la eficiencia de una escala60, ya que si el
número necesario de observaciones a realizar por un investigador para conseguir un
grado de fiabilidad aceptable es excesivamente alto, limitaría mucho su aplicabilidad y
dejaría de ser rentable su uso en la práctica.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
34
I.2.6. Obtención de la validez externa del instrumento
Como aseguran Carretero-Dios y Pérez, aunque un constructo haya podido ser
definido cuidadosamente en las primeras etapas teóricas y aunque esa definición haya
sido visto finalmente respaldada empíricamente a través de unos ítems concretos, en
modo alguno puede entenderse que las puntuaciones que puedan obtener con esa
escala son indicativas de dicho constructo o que puedan usarse para el objetivo
inicialmente planteado. Para llegar a esta conclusión es necesario obtener las
pertinentes evidencia externas de validez42. Estas pruebas serían la validez de criterio
y la de constructo.
• Validez de criterio (criterion validity):
La validez de criterio se comprueba comparando la relación entre dos instrumentos
diferentes: uno, el que está siendo validado y otro, que es aceptado y usado
generalmente en el campo de estudio como patrón de referencia o bien que ya tiene
establecidas las pruebas que documentan su validez36, 37. Ambos teóricamente miden
el mismo criterio, y a través de este proceso se debe comprobar empíricamente si
efectivamente eso es así.
A su vez, la validez de criterio se divide en dos tipos según el momento de
administración de los dos cuestionarios:
a) Validez concurrente: La administración de ambos test se realiza al mismo
tiempo36.
b) Validez predictiva: Ahora, el criterio a comparar no estará disponible hasta en
un determinado momento del tiempo situado en el futuro. Con la validez
predictiva se valora la capacidad de una herramienta para predecir o detectar
los resultados esperados. En el caso del tema de este trabajo, el análisis de la
relación clínica, por ejemplo, el instrumento tendría validez predictiva si
detectara, tras una intervención formativa en habilidades comunicativas, a
aquellos profesionales que lo recibieron porque ponen en juego un mayor
número de habilidades relacionales que los que no lo recibieron.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
35
• Validez de constructo (construct validity):
Cuando se comprueba la validez de constructo de una escala, se estaría midiendo la
relación entre el atributo medido por el instrumento con otros atributos, partiendo de
una hipótesis. Por ejemplo, en un estudio se desea conocer la relación entre los
resultados de un cuestionario que mide el atributo “centrarse en el paciente” con otro
atributo que hipotéticamente se cree relacionado con él, como es la satisfacción del
paciente. Normalmente esta hipótesis explorará las diferencias entre dos o más
poblaciones de las que se espera presenten diferente proporción de una determinada
propiedad medida por un instrumento dado. Siguiendo el anterior ejemplo, la hipótesis
previa sería que los médicos que más capacidad presentan de centrarse en el
paciente producen mayor satisfacción en sus pacientes cuando se compara con los
pacientes de médicos no centrados en ellos. Luego, se prueba este hipotético
constructo aplicando el cuestionario en una muestra apropiada. En el mismo ejemplo,
se utiliza un determinado cuestionario para medir el grado en el que una población de
médicos tiene la capacidad de centrarse en el paciente. Si la relación esperada se
confirma, la hipótesis y la medida son válidas; si por el contrario no se encuentra
relación, el fallo puede estribar en una hipótesis inadecuada o en un cuestionario
deficiente36. Así, el cuestionario en cuestión tendría validez de constructo si se
consigue demostrar que los pacientes más satisfechos son los de los médicos que el
instrumento ha conseguido identificar como más “centrados en el paciente”1, 37.
Básicamente se diferencia de la validez de criterio en varios aspectos: primero, el
“criterio” lo establece la existencia de un patrón de referencia, y por tanto la validez de
criterio se determina comparando el nuevo instrumento con el de referencia; segundo,
mientras la validez de criterio se puede establecer con uno o dos estudios, la de
constructo es un proceso continuo en el que cada nuevo estudio añade nuevas
pruebas sobre su validez, por lo que no tiene un final formal; por último, con la de
constructo se estaría poniendo a prueba la validez tanto de la prueba como de su
teoría, de manera que, como se ha avanzado, si un experimento no encuentra relación
entre las variables, el fallo puede estribar o bien en el cuestionario o en la hipótesis en
la que se basa36, 37, 43.
La demostración de la validez de constructo probablemente se trata del mayor reto con
el que se encuentran los investigadores ante el proceso de validación de una escala, y
la propiedad psicométrica más difícil y costosa de demostrar37, 48.
Existen varias formas de establecer la validez de constructo de un instrumento de
medida. Entre ellas, las más utilizadas son la convergente y divergente.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
36
a) Validez convergente: Se refiere al grado en el que el nuevo cuestionario se
correlaciona con otras variables u otras medidas del mismo constructo con las
que debiera estar relacionado36, 43. Por ejemplo, se podría determinar si existe
correlación entre una herramienta que mide el grado de empatía que desarrolla
un profesional en la consulta y un cuestionario genérico de valoración de la
comunicación clínica.
b) Validez divergente o discriminante: Al contrario que antes, aquí se trata de
demostrar que el instrumento a validar no se correlaciona con variables que a
priori conocemos que teóricamente no están relacionadas con el concepto que
estamos estudiando. Así, si sabemos que la inteligencia no tiene nada que ver
con la capacidad comunicativa de un profesional, las puntuaciones de un
cuestionario que mide la primera variable deben no estar correlacionadas con
las de la segunda.
I.2.7. Otros atributos de la escala
Al margen de criterios teóricos o estadísticos, una escala debe demostrar que es
asequible y práctica. Esto se conoce como factibilidad o aplicabilidad (feasibility, en
inglés). Respondería a la pregunta de si el instrumento puede utilizarse en condiciones
de aplicación reales y si la prueba o evaluación se puede organizar porque se
disponga de recursos técnicos, humanos y económicos. Lógicamente, esto no se mide
estadísticamente, sino por criterios de “pragmatismo”. Principalmente, tiene que ver
con el método de obtención de la muestra a evaluar (reclutamiento de pacientes y
profesionales sanitarios, registro de la consulta), reclutamiento y entrenamiento de los
evaluadores en el uso de la escala, la manejabilidad del cuestionario, la facilidad en su
uso y aprendizaje, el tiempo preciso en su aplicación, etc1, 32, 61, 62. Además, tiene en
cuenta la inversión y el coste en recursos humanos, materiales y económicos que
requiere para su utilización. Un grupo de ocho expertos en comunicación clínica
norteamericanos resumieron todas estas propiedades sobre la factibilidad de los
instrumentos de medición de la relación clínica en tres dimensiones esenciales61:
1. Claridad en los criterios o ítems de la herramienta.
2. Tiempo necesario para recoger los resultados.
3. Necesidad de entrenamiento en el uso de la escala.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
37
Además, las herramientas de medición deben tener la cualidad de ser aceptada por
todos los actores implicados (aceptabilidad): el individuo medido, el medidor y los
pacientes37. El que sea medido debe estar convencido de los méritos del método en
cuestión antes de aceptar el reto de que le sea aplicado. El medidor debe no sólo
entender y saber manejar el instrumento, sino aceptarlo para no cometer sesgos en su
uso. Y el paciente, eje central de la consulta, en una sociedad democrática como la
actual, debe estar informado en todo momento de cómo y para qué se va a utilizar el
instrumento.
Otro atributo estadístico a tener en cuenta es la sensibilidad al cambio (sensitivity to
change, en inglés), que alude a la capacidad de la gradación métrica de una escala
para detectar cambios en un estado, independientemente de la relevancia o
significado a nivel práctico que pueda tener a la hora de tomar decisiones36, 62, 63. Esta
cualidad del instrumento se pone en juego en estudios donde se prevén cambios
producidos por intervenciones más o menos controladas (como podría ser un ensayo
clínico, por ejemplo), siendo entonces el cuestionario una herramienta que se utiliza
como variable de medida de la respuesta. Por ejemplo, en un estudio de intervención
formativa, se trataría de si la escala es capaz de detectar cambios estadísticamente
significativos en las habilidades, conductas y actitudes de los profesionales.
Por último, algunos cuestionarios tienen la propiedad de ser flexibles en cuanto a que
pueden ser aplicables en diferentes ámbitos, contextos y situaciones clínicas
distintas39, 64. Para poder demostrar la universalidad de una escala, es necesario que
se haya diseñado, construido y validado adecuadamente con la finalidad de ser
utilizado en condiciones reales en un amplio abanico de circunstancias.
I.3. El reto de la medición de la relación clínica
Una de las principales características de la relación clínica es que sus efectos pueden
ser medidos. De hecho, la medida de la relación es precisa tanto para la investigación
como para la docencia. Si tenemos en cuenta que la relación clínica se caracteriza por
el desarrollo por parte del profesional sanitario de habilidades, tareas y técnicas
comunicativas que tengan en cuenta el contexto relacional del encuentro clínico,
podemos ver que todos y cada uno de estos elementos (habilidades, tareas, y técnicas
comunicativas, dimensión relacional) pueden ser medidos y evaluados aplicando el
método científico.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
38
I.3.1. Los fines de la evaluación de la relación clínica
La relación clínica puede medirse con varios propósitos, de los que dependerá el
método y el tipo de medición necesaria. De forma genérica, las medidas de la relación
clínica pueden realizarse para la evaluación sumativa y formativa, la mejora de la
calidad y la investigación1, 37.
• Evaluación sumativa
La evaluación sumativa o regulativa pretende acreditar formalmente si un alumno es
capaz o no en términos de competencia clínica. El concepto de competencia
profesional en educación médica ha sido definido por Epstein y Hunbert como el uso
habitual y juicioso de la comunicación, el conocimiento, habilidades técnicas,
razonamiento clínico, emociones, valores, y reflexión de la práctica diaria para el
beneficio del individuo y de la comunidad a la que sirve65.
Siguiendo el esquema clásico propuesto por Miller (Figura 1)66, se ha desarrollado un
modelo de competencia profesional representado por una pirámide compuesta de
varios niveles. En la base se sitúan los conocimientos (el “saber”) sobre los que se
apoya la competencia (el “saber cómo”). A un nivel superior se encuentra el
desempeño (“mostrar cómo”) y finalmente la acción en la práctica real (el “hacer”).
Este modelo resume bien el constructo de la competencia y permite llevar a cabo de
forma operativa su evaluación y en particular la elección de los instrumentos de
medida65.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
39
Figura 1: Pirámide de Miller de los niveles de evaluación de la competencia
profesional.
Estos cuatro niveles corresponden a su vez a cuatro formas distintas de evaluación del
desarrollo profesional. Así, con el nivel más básico, “saber”, se evalúa generalmente la
memorización de conocimientos y principios teóricos a través de test o exámenes
orales no contextualizados en la práctica. El nivel “saber cómo” se valora de idéntica
manera, sólo que con preguntas contextualizadas, es decir a partir de una situación
clínica simple. Se consigue así conocer la habilidad para resolver problemas y
describir procedimientos terapéuticos.
A partir de ahí, se da un salto; cuando queremos evaluar el desempeño (“mostrar”),
enfrentamos situaciones mucho más complejas, en las que no sólo se describe
“cómo”, sino que se “muestra cómo”. En este peldaño se utilizan distintas situaciones
que imitan lo que ocurre en la vida real, pero en un contexto homogéneo y controlado.
La manera más extendida de evaluar el desempeño es a través de una ECOE
(Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), prueba compuesta por una serie de
casos clínicos bien estructurados, en los que se utilizan criterios de evaluación
estandarizados y pacientes actores “simulados”, que desempeñan un papel que les
permite actuar y comportarse como verdaderos pacientes.
En el último escalón, “hacer”, se evalúa a los profesionales en la práctica real con
pacientes verdaderos o bien con simulados anónimos (preservando en ambos casos
las normas éticas debidas). Se parte de la observación directa, videograbaciones de
encuentros clínicos, o en último caso auditorías clínicas67. Las actitudes éticas, la toma
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
40
de decisiones clínicas y el papel del profesional sanitario son objetivos de aprendizaje
que en esta fase suelen ser medidos68.
Un ejemplo muy ilustrativo de la diferencia entre el segundo escalón (“saber cómo”) y
el cuarto (“hacer”) son los resultados del examen de certificación del Royal Collegue of
General Practitioners (MRCGP) británico. Así, el 85% de los candidatos saben cómo
llevar a cabo una consulta centrada en el paciente; sin embargo, menos del 10% lo
demuestran en las videocintas de sus consultas69.
Volviendo al uso de los instrumentos de valoración de la relación clínica para la
evaluación sumativa, ésta suele tener lugar, al contrario de la evaluación formativa, al
final del periodo de aprendizaje, y su fin es certificar que el alumno ha llegado a
alcanzar un nivel mínimo de competencias en el área evaluada. Por tanto, se precisa
de instrumentos muy fiables y válidos que sirvan para discriminar o detectar las
diferencias existentes entre candidatos62. La evaluación sumativa tiene un impacto
potencial en el aprendizaje relativamente escaso. Aún así, al formar parte del proceso
docente sirve para guiar el aprendizaje, estimulando a los alumnos para que dirijan su
atención preferentemente hacia aquellas actividades que les capaciten para pasar las
pruebas de certificación. Por tanto, el instrumento de medida sumativa puede
convertirse en una herramienta docente por sí misma, al ayudar a identificar áreas de
mejora1, 65. Van der Vleuten ha descrito al menos cuatro maneras en las que las
herramientas de medición pueden servir de guía en el proceso educativo: por sus
contenidos, por su estructura o formato, por lo que pregunta y por su frecuencia,
secuencia y número de pruebas repetidas70.
Existen, sin embargo, otras razones para evaluar, como proteger a los pacientes de
los “malos comunicadores” o mantener estándares profesionales. La evaluación
sumativa de mínimos de competencia en relación clínica ha sido por esto incluido en el
pregrado y al final de periodos de residencia. Sin embargo, pocos estudios han podido
relacionar los resultados de las pruebas de certificación y la actuación (o performance,
en inglés) clínica real65.
En la educación médica postgraduada, el ejemplo más desarrollado de utilización de
procedimientos de medida con el fin de realizar evaluación sumativa es el examen
MRCGP, que se realiza para certificar a los candidatos a formar parte del Royal
Collegue of General Practitioners71. En nuestro país la Sociedad Española de Medicina
de Familia y Comunitaria (SEMFYC) evalúa a los candidatos a obtener el título de
Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) a través de la vía de la homologación a partir
de una ECOE72.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
41
• Evaluación formativa
Es la evaluación con fines de aprendizaje, cuyo objetivo es la mejora en un área
competencial concreta37. Se trata de una evaluación informal que se integra en el día a
día de las actividades clínicas, en la que el aprendiz y el monitor o tutor trabajan codo
con codo compartiendo responsabilidades en el proceso formativo. Su fin es ayudar e
incentivar el aprendizaje de las conductas, habilidades y actitudes comunicativas que
hay que ejercer con los pacientes en las consultas, y esto lo hacen ensayando en
condiciones de bajo riesgo en las que los aprendices no se sienten juzgados y
amenazados. Esta evaluación se realiza en un clima de apoyo, ayuda y respeto,
promoviendo la honestidad y la autovaloración.
Hay un claro vínculo entre lo que se debe aprender y lo que se observa o mide. De
hecho, evaluación formativa y sumativa sólo se deberían diferenciar en los propósitos,
no en los métodos. Ejemplos de instrumentos para valorar la relación clínica que se
usan con fines docentes son el SEGUE73 y el Calgary-Cambridge74, entre otros.
• Mejora de la calidad
El uso del inicio y mantenimiento de una adecuada relación clínica entre profesional
sanitario y paciente como criterio de calidad asistencial, se sustenta en datos
procedentes de numerosos estudios y revisiones sistemáticas que han hallado
asociaciones positivas con resultados como adherencia al tratamiento, estado de
salud, satisfacción, etc3, 17, 19-21, 23, 24, 28-31. Esto convierte a la relación clínica en uno de
los pilares de la calidad asistencial75.
La calidad, como cualquier otro atributo de la consulta, puede ser medida y registrada,
y, a su vez, cuando se sistematiza la mejora de la calidad se perfecciona la asistencia
prestada y se aprende a asumir y a vivir con la cultura y el compromiso de la mejora
de la calidad13, 76. Para medir hay que marcar unos estándares. Estos estándares
pueden constituir, en definitiva, una herramienta que permita discriminar aquellos
profesionales que mantengan un nivel de calidad adecuado en su quehacer diario,
además de servir para monitorizar su evolución en el tiempo77. Así, el propósito de
medir la relación clínica con fines de marcar estándares de calidad asistencial es
ayudar a mejorar los resultados de pacientes y profesionales37.
Un ejemplo del uso de instrumentos de medida de la calidad de la actividad profesional
es el “Índice de Calidad de la Consulta” (Consultation Quality Index, CQI), que mide
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
42
opiniones del paciente sobre aspectos de la consulta como la confianza, el
entendimiento y los sentimientos de control de la propia salud78.
• Investigación
La investigación sobre aspectos relacionados con la relación clínica puede realizarse a
partir de técnicas cualitativas o cuantitativas. En los estudios cuantitativos los datos se
suelen recoger, sobre todo, mediante cuestionarios directamente realizados sobre los
protagonistas (el profesional sanitario o el paciente), o a través de evaluaciones
llevadas a cabo por observadores externos sobre grabaciones de encuentros clínicos.
Los cuestionarios constituyen una fuente de información muy valiosa en la
investigación en relación clínica1, 37. Ejemplos de aspectos que podrían ser objeto de
medición a partir de cuestionarios son la evaluación del estilo de consulta del
profesional (como podría ser el cuestionario GATHA)79, o bien la percepción del
paciente sobre el grado de conocimiento que el profesional tiene sobre él y el nivel de
confianza que tiene en el profesional (como podría ser la escala Primary Care
Assessment Survey –PCAS-)80. Estos instrumentos deben ser estandarizados y haber
demostrado previamente su validez y fiabilidad.
I.3.2. Elementos medibles de la relación clínica
Básicamente, existen dos tipos de elementos que pueden ser medidos: uno que se ve
(las conductas y comportamientos), y otro que no se ve a simple vista (la percepción
de la interacción)1.
• Elementos conductuales de la relación clínica
La relación clínica la conforman una serie de tareas, conductas o comportamientos comunicativos que se dan en ese ámbito social. Como tales, son medibles por parte
de observadores externos que utilicen para ello instrumentos adecuados, además de
ser susceptibles de ser enseñados y aprendidos. Estas conductas son todos los
aspectos verbales y no verbales que los interlocutores ponen en juego durante la
interacción. Se distingue entre las dimensiones de contenido y las de relación.
Las dimensiones de contenido hacen referencia sobre todo a las palabras, al
lenguaje verbal, y a la información semántica que los mensajes pretenden transmitir y
que el profesional sanitario y el paciente se intercambian en su encuentro. Las
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
43
segundas (dimensiones de relación), se refieren más bien a experiencias intangibles
y subjetivas relativas a la forma en la que los participantes se "relacionan" entre sí
(jerarquía de relaciones y de valores, el clima de la relación, la actitud que mantienen
uno sobre el otro y los sentimientos y emociones que se expresan mutuamente).
Ambas dimensiones, sin embargo, están inevitablemente unidas, por lo que a veces se
prefiere hablar de “relación” y no sólo de “comunicación”. Estos dos niveles es lo que
nos permite hablar de la comunicación como algo multidimensional1, 33, 81.
La forma en que ambas dimensiones se aplican en la práctica es lo que se conoce
como el “abordaje por tareas” de la relación clínica. Estas tareas integran todos los
elementos clave de la relación clínica, y constituyen los objetivos comunicativos que el
profesional ineludiblemente debe alcanzar en sus interacciones con los pacientes82.
Cada tarea precisa de la puesta en práctica de una serie de habilidades y estrategias
para poder cumplirse. El foco de atención directamente se centra en el contenido y en
el proceso de la comunicación clínica. Se basa en la observación de las conductas que
se dan en la consulta clínica, promoviéndose así la discusión y la exploración de las
actitudes relevantes en cada tarea73.
Pero, en definitiva ¿qué conductas caracterizan la relación clínica? En nuestro país, la
Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC, a través de su guía de formación de
especialistas83, ha establecido una serie de objetivos que todo médico residente de
esta especialidad debe alcanzar al cabo de sus cuatro años de formación
postgraduada. En la competencia esencial de “comunicación asistencial, entrevista
clínica y relación médico-paciente”, un grupo de trabajo formado por expertos en
comunicación clínica españoles con experiencia docente, marcaron una serie de cinco
tareas comunicativas básicas. Estos objetivos son:
1. Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada.
2. Identificar y perfilar los problemas de salud que presenta el paciente.
3. Acordar con el paciente la acción más apropiada para cada problema.
4. Informar y educar según las necesidades del paciente.
5. Utilizar adecuadamente el tiempo y los recursos.
A partir de estas tareas, se ha creado un listado de 23 criterios o indicadores para
poder medir y acreditar que el médico residente ha alcanzado o está adquiriendo estas
competencias, que a su vez pueden servir de guía para la formación. Estos
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
44
indicadores, adaptados para nuestro entorno, son las conductas o comportamientos
que operativizan las tareas básicas que definen una relación clínica eficaz.
Fuera de nuestro país, en los últimos años, se han ido desarrollando numerosos
modelos aproximativos a los elementos conductuales esenciales que componen la
relación clínica. De ellos, quizá el más aceptado a nivel internacional, principalmente
en Norteamérica, es el procedente del llamado “consenso de Kalamazoo”, fruto de una
conferencia en el que se dieron cita 21 expertos en comunicación clínica en la ciudad
norteamericana de Kalamazoo en 199984. El objetivo principal de esta reunión de
consenso fue elaborar un conjunto de tareas esenciales para mantener una efectiva
relación clínica en diferentes contextos clínicos y que pudiera ser utilizada para
enseñar, aprender y medir la relación clínica. La mayoría de los elementos incluidos en
el consenso son representativos de cada uno de los seis modelos que fueron
examinados por los participantes en el consenso:
o El Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model85.
o El Three Function Model86.
o El Brown Interview Checklist87.
o La Calgary-Cambridge Observation Guide88.
o El Patient-Centered Clinical Method (MPCC) de Western Ontario89.
o El SEGUE Framework73.
En el documento final se incluyeron siete tareas esenciales:
1. Construir la relación clínica
2. Abrir la discusión
3. Obtener información
4. Entender la perspectiva del paciente
5. Compartir información
6. Alcanzar acuerdos sobre los problemas y los planes
7. Cerrar la consulta
Cualquier instrumento que incluya estas siete tareas básicas se convierte en una
herramienta recomendable para medir la comunicación clínica61.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
45
Además del consenso de Kalamazoo, existen en la literatura algunos otros modelos
aproximativos a los elementos conductuales esenciales que componen la relación
clínica, que dejamos descritas en la siguiente tabla:
Tabla 1: Propuestas de modelos por tareas para la relación clínica.
MODELO TAREAS
The three function approach86
1. Obtener información para comprender los problemas del paciente
2. Desarrollar la relación y responder a las emociones del paciente
3. Educar al paciente y motivarlo The five check point90
1. Conectar 2. Resumir 3. Transmitir 4. Red de seguridad 5. Mantenimiento
Four Habits Model91 1. Invertir en el recibimiento 2. Explorar la perspectiva del paciente 3. Demostrar empatía 4. Invertir en la despedida
Tasks of the consultation model37
1. Comprender las razones por las que el paciente acude a la consulta
2. Considerar la perspectiva del paciente para llegar a una comprensión compartida
3. Capacitar al paciente para que elija una acción apropiada para cada problema
4. Capacitar al paciente para manejar el problema 5. Considerar otros problemas 6. Usar el tiempo y los recursos apropiadamente 7. Establecer o mantener una relación con el paciente que
facilite la consecución de las otras tareas
• Elementos perceptivos de la relación clínica
Todo acto que implica una relación interpersonal deja una determinada huella en las
personas que han mantenido el encuentro. Esta huella es fruto de la percepción de los
actores, por lo que se trata de un elemento que pertenece a la esfera personal y por
tanto difícilmente observable desde el exterior. Así, la comunicación no sólo
comprende conductas y comportamientos: también tienen importancia el “significado”
o la “percepción” que han tenido los interlocutores del acto clínico. Como las primeras,
los significados o percepciones personales pueden ser objeto de medición, pero en
esta ocasión no nos sirven observaciones o valoraciones no procedentes de los
actores de la relación clínica: para conocerlas hay que preguntarles a ellos1, 84. Dos
ejemplos de cuestionarios que valoran la percepción que los pacientes tienen del
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
46
grado de interacción mantenida durante el encuentro clínico son la escala diseñada
por Stewart et al., llamada Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC)21, y la
Escala de Percepción del Paciente de la Interacción Clínica (EPPIC), de Ruiz Moral et
al92.
I.3.3. Sujetos que pueden realizar la medición de la relación clínica
Si se sigue el esquema del apartado anterior, la evaluación de la relación clínica puede
realizarse esencialmente por un observador externo para el caso de las conductas o
comportamientos de los individuos que componen la interacción clínica, o bien por
parte de cada uno de los dos actores que han participado (profesional sanitario y
paciente) midiendo la percepción que han tenido sobre el encuentro. Cada uno de los
tres supuestos tiene unas connotaciones diferentes que se analizarán a continuación:
• El observador externo:
El evaluador no involucrado en la relación clínica debe ser capaz de saber detectar e
identificar qué conductas y comportamientos han tenido lugar en los encuentros
clínicos y cuáles no. Diversos personajes pueden ejercer de observador externo,
dependiendo de los fines de la evaluación:
o Evaluación formativa: un tutor, un supervisor (evaluación por pares, peer-
review, en inglés), o un profesor. Los tutores que mantienen una relación
docente centrada en el alumno a lo largo del tiempo son los que están en la
mejor posición para detectar sus necesidades y realizar una evaluación
formativa.
o Evaluación sumativa: un examinador. Un ejemplo sería los exámenes de
certificación de la competencia para llegar a ser miembro del Royal
Collegue of General Practitioners, el ya citado examen del MRCG, para el
cual los examinadores deben evaluar siete videograbaciones de encuentros
clínicos aportados por el aspirante71.
o Investigación: un observador externo entrenado, el cual, valiéndose
fundamentalmente de un instrumento de medida, analiza a partir de
observación directa o de grabaciones el comportamiento comunicativo de
un profesional sanitario.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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o Mejora de la calidad asistencial: generalmente sería un auditor o
supervisor el que, partiendo de unos indicadores, realizaría el registro de
las conductas comunicativas de un profesional sanitario con vistas a
certificar su nivel de calidad comunicativa.
• El profesional sanitario (la “autoevaluación”):
El propio profesional sanitario puede ser evaluador de su práctica clínica. Y lo puede
ser en una doble vertiente. Por su calidad de actor en el proceso de interacción
comunicativa, tiene capacidad para describir la percepción que tiene sobre las
cualidades del encuentro. Pero además puede, siguiendo un instrumento
estandarizado, analizar las conductas que él mismo ha desarrollado dentro de la
consulta. Quizá, la limitación más importante es que con este método la honestidad del
profesional es esencial, ya que el sesgo de conveniencia social puede hacer que su
propia evaluación se falsee de manera que sea congruente con conductas
“políticamente correctas”93. Esto podría ser la explicación de la escasa concordancia
entre las autoevaluaciones de los profesionales y las realizadas por observadores
externos4.
Los fines de la autoevaluación del profesional son:
o Evaluación formativa. Es lo que se conoce como “aprendizaje autodirigido”.
Es la forma de educación que deja a la iniciativa del alumno la identificación
de sus propias necesidades de aprendizaje, de modo que es quien tiene la
responsabilidad de su aprendizaje.
o Investigación. La opinión del profesional sobre su competencia
comunicativa puede ser utilizado en la investigación. Un ejemplo podría ser
un estudio cuyo objetivo fuese conocer el grado de concordancia entre la
percepción del profesional y la del paciente sobre los aspectos relacionales
que han tenido lugar en el encuentro clínico.
• Los pacientes reales:
Los pacientes pueden ser unos jueces extremadamente útiles para la evaluación de la
calidad de la relación clínica. Se ha sugerido que las encuestas a pacientes pueden
ser útiles para valorar aspectos de relación interpersonal, como el respeto, la
adaptabilidad a las necesidades del paciente, el estar atento a las pistas psicosociales
y el trato personal33, 81.
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Sin embargo, están sujetos a numerosas limitaciones: la valoración de los pacientes
está influenciada por su estado de salud percibido y por el grado en el que su
motivación para acudir a la consulta se satisface33, las tasas de respuesta son bajas y
casi siempre existe un “efecto techo” en la valoración de los pacientes94.
La evaluación de la relación entre profesional y el paciente puede ser medida por este
último en los siguientes ámbitos:
o Evaluación formativa. Según Pendleton et al., conocer la opinión de los
pacientes sobre la actuación (performance) profesional constituye una
magnífica manera de aprender y mejorar la práctica clínica37.
o Investigación. Se ha observado que la percepción de los pacientes sobre la
interacción comunicativa aporta una medición más valiosa y relevante que
la de un observador externo. Stewart et al. demostraron que la percepción
que tenían los pacientes de haber alcanzado acuerdos en la consulta se
relacionaba con más fuerza que la evaluación de las conductas por un
observador externo con diversos resultados (como menor número de
derivaciones a las consultas de otros especialistas y mayor satisfacción y
grado de resolución de sus preocupaciones)21. Ruiz Moral et al. obtuvieron
resultados similares respecto a la satisfacción tras una consulta con
médicos especialistas hospitalarios92.
o Para la medición de la calidad asistencial. La evaluación sistematizada de
la calidad asistencial tiende cada vez más a integrar la visión del paciente95.
Por ejemplo, un estudio canadiense observó que una de las dimensiones
esenciales de la calidad percibida por el paciente era la relación
interpersonal con el profesional sanitario96.
• Los pacientes estandarizados:
El “paciente estandarizado” o “simulado” es un actor entrenado para representar de
una manera sistematizada el papel de un paciente con unas características concretas,
pudiendo llegar a reproducir su comportamiento de una forma casi idéntica a como lo
podría hacer un paciente real. Pero no sólo interpreta: tras la consulta puede evaluar la
actuación (performance) del profesional y sus conductas comunicativas utilizando una
escala estandarizada y validada. Además, como cualquier otro paciente, puede dar
sus impresiones subjetivas sobre el profesional94.
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La utilización de pacientes simulados supone un método altamente objetivo y fiable de
medición de la relación clínica97. En un estudio reciente, se comparaba la evaluación
de aspectos de la relación clínica de pacientes reales y estandarizados,
concluyéndose que estos últimos son más fiables94.
Los usos de los pacientes estandarizados en la medición de la comunicación clínica
son principalmente:
o Formación. La valoración de los pacientes simulados pueden ayudar al
alumno en su formación, pero su alto coste limita su utilización en la
práctica.
o Evaluación sumativa y medición de la calidad asistencial. Los pacientes
estandarizados son unos evaluadores fiables33, 65, 98. Se conoce que la
evaluación de la calidad de la atención sanitaria por pacientes simulados no
anunciados no difiere mucho de la realizada por evaluadores externos
independientes99, aunque probablemente sí de la de los pacientes reales94.
o Investigación. El uso de pacientes simulados en la investigación en el
contexto de la Atención Primaria (AP) está cada vez más extendido. Se ha
observado que sus juicios sobre el comportamiento de los profesionales
son fiables y precisos100. En nuestro país, posiblemente la única
experiencia del uso de estos pacientes en investigación es la procedente
del ensayo clínico multicéntrico Comcord, en el que se los utilizó para
monitorizar el cambio de comportamiento de los profesionales tras una
intervención educativa101.
I.3.4. Métodos para evaluar la relación clínica
Existen básicamente tres métodos para valorar la comunicación clínica mantenida por
un profesional sanitario: observación de la consulta (directa o a partir de grabaciones),
encuestas y exámenes33. Actualmente no existe ningún patrón de referencia (gold
standard, en inglés). Vamos a comentar cada una de estas modalidades de medición:
• Observación de la consulta:
Podemos obtener una valoración de la interacción mantenida en una consulta a través
de dos métodos: o bien con la observación directa de la consulta o con grabaciones
(audio o videograbaciones) de las mismas. A partir de este material, el observador
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puede evaluar los comportamientos y conductas comunicativas del profesional
utilizando diversos instrumentos de medición, basados en cuatro métodos4:
1) Sistemas de codificación, que dividen el total de la interacción clínica en
segmentos con significado propio (como por ejemplo unidades de pensamiento
o unidades de significado verbal), que son clasificados por el observador. Éste
sólo indicaría, por tanto, si un determinado comportamiento se completa o no
durante la entrevista, sin analizar ni valorar su importancia dentro del contexto
del encuentro clínico medido. Ejemplos de instrumentos que siguen esta
metodología son el Roter´s Interaction Analysis System (RIAS)39 y el Davis
Observation Code102.
2) Sistemas de análisis interaccional, que ponen más énfasis en el análisis
del comportamiento socioemocional que en las habilidades técnicas, por lo que
tiene en cuenta la transferencia de información (verbal o no verbal) ocurrida en
la consulta entre el profesional y el paciente y otros factores contextuales103. Un
ejemplo de instrumento de análisis interaccional es el Bale´s Interaction
Process Analysis104.
3) Listas de comprobación (checklist, en inglés), que incluyen una serie de
comportamientos comunicativos del profesional, debiendo el observador juzgar
dicotómicamente si esas conductas están presentes o ausentes, han sido
adecuadas o inadecuadas o bien satisfactorias o insatisfactorias. Son
particularmente útiles para medir habilidades técnicas105.
4) Escalas (en inglés, rating scales), que permiten al observador valorar en una
escala numérica, generalmente tipo Likert, cómo de bien el profesional ha
desarrollado en la consulta determinadas conductas o tareas concretas.
Existen, de forma genérica, dos tipos fundamentales de escalas según el
contenido de lo que midan106: así, las escalas evaluativas son especialmente
útiles para la valoración de comportamientos o actuaciones (performance)105,
mientras que las escalas afectivas evalúan el tono emocional de la entrevista.
Tanto los checklists como las escalas evaluativas, como hemos visto, se usan para
medir habilidades y conductas basadas en tareas concretas. Las escalas aportan
quizá más información sobre el encuentro clínico que los checklists, pero a costa de
una mayor subjetividad y menor fiabilidad, lo que implica que los observadores deben
recibir un mayor entrenamiento en su uso61, 103. Por tanto, para los observadores
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menos experimentados, los checklists ofrecen unas definiciones más claras de los
comportamientos medibles, lo cual aumenta su fiabilidad y facilita la evaluación61. Por
ello también son más usados en los instrumentos cuyo fin principal es la evaluación
formativa, como por ejemplo sucede con cuestionarios como el SEGUE73. Sin
embargo, para los expertos es mejor el uso de las escalas, como sucede con las
escalas Maastrich History-taking and Advice Checklist (MAAS)107, el Common Ground
Rating Form60 y el Four Habits91.
• Encuestas a los pacientes:
Dado que el objetivo de la relación clínica es crear un efecto positivo sobre la
satisfacción y la salud del paciente, la percepción de éste puede ser la mejor manera
de juzgar la efectividad de las habilidades comunicativas del profesional.
• Exámenes a los profesionales:
Son de uso limitado para valorar la competencia en comunicación clínica de un
profesional. Se realiza a partir de exámenes orales o preguntas de elección múltiple.
Proveen información sobre el conocimiento del profesional de las bases teóricas de la
comunicación y del proceso y contenido de las tareas comunicativas33.
I.3.5. Elementos a considerar para la elección de un instrumento para
medir la relación clínica
Para elegir una herramienta que valore la relación clínica, es importante analizar varios
aspectos: el contenido y la forma de medir, y cuáles son los requisitos de calidad que
deben cumplir los instrumentos.
A: Contenidos de los instrumentos de medida de la relación clínica
El contenido de los instrumentos responde a lo que hay que evaluar. A la hora de
elaborar o elegir un instrumento es importante tener en cuenta no es sólo el interés del
objetivo a medir, sino su susceptibilidad para ser medido. Así, por ejemplo, el ítem
“obtener la información de distinta naturaleza que se necesita del paciente” es de gran
interés, pero seguramente de difícil medición. Cuanto más específico sea el objetivo
seguramente más fácilmente nos indicará la conducta valorable que se espera del
profesional1.
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Igualmente, de la misma forma que la valoración funcional de un anciano no puede
describirse con una única dimensión, la relación clínica no puede ser caracterizada
tampoco midiendo sólo un aspecto (por ejemplo, los gestos que el profesional utiliza).
Una forma de facilitar esto es diferenciando distintas categorías. Algunos autores,
utilizando clasificaciones del lenguaje basadas en la psicoterapia, han propuesto una
serie de categorías que pueden ser usadas para caracterizar, medir o codificar las
interacciones en el ámbito de la salud y son fácilmente aplicables a los instrumentos
de medida. Estas cinco grandes categorías son106:
• Categorías de contenido
Representan el significado de lo que se quiere decir, el contenido semántico de lo que
se dice (utterance, en inglés). Hay una variedad enorme de categorías de contenido, y
numerosas clasificaciones. Una de ellas, desarrollada por Campbell a partir de
entrevistas videograbadas en enfermeros y médicos de familia (MF), contiene una lista
de 30 ítems integrados en cinco categorías: afiliación, control, diagnóstico y
tratamiento somático, información y diagnóstico y tratamiento psicosocial108. Ejemplos
de contenidos serían los síntomas, las ideas, los sentimientos. Sin embargo, si las
categorías son muy amplias aportan escasa información, como por ejemplo, preguntar
si ha existido charla social en la consulta. Sin embargo, preguntar: “el profesional
¿indaga los síntomas? o “¿explica la evolución del proceso?” o “¿explora la idea del
paciente?“, ofrece una información más detallada1.
• Actos del habla o instrumentales
Son actos como consecuencia de las palabras (speech act, en inglés). Atienden a lo
que se hace cuando uno dice algo, no simplemente lo que se dice. Existen seis tipos
de actos del habla: preguntar, aconsejar, reflejar, interpretar, revelar e informar.
Cualquiera de ellas puede además subdividirse (como por ejemplo preguntas abiertas,
cerradas, preguntas sobre opinión, orientación...)1.
• Conductas comunicativas no verbales
Son conductas que circulan por canales fuera de lo exclusivamente lingüístico. Los
comportamientos no verbales tienen la misma importancia, si no más, que los verbales
en la comunicación interpersonal. El tono de voz, las miradas, la postura, los gestos,
las risas, el tacto, etc., modulan el significado del contenido de las palabras. Estas
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conductas son las que vehiculan el tono emocional de la comunicación, de manera
que si no están en sintonía con el contenido del lenguaje verbal, pueden provocar
disonancias o desacuerdos entre el profesional sanitario y el pacientes1.
• Actividades conjuntivas
Se refieren a conductas que aparecen durante la entrevista pero que no estarían
directamente involucradas en la relación entre profesionales y pacientes, y que no
corresponden a actividades de comunicación no verbales. Ejemplos podrían ser el
impacto de los ordenadores en la obtención de información, las llamadas por teléfono,
salidas de la consulta, etc.
• Valoración afectiva
Es la que suele transmitir el tono emocional de la comunicación. Está muy relacionada
con las conductas no verbales, como se ha visto, ya que los estados emocionales se
expresan más clara y fácilmente de forma no verbal (las escalas afectivas se suelen
basar en lo no verbal). Sin embargo, se trata de un área poco estudiada. Algunos
ejemplos serían la empatía y la cortesía o amabilidad1.
De esta manera, los evaluadores o investigadores pueden emplear más de una
categoría en un instrumento, obteniendo así sistemas de codificación o evaluación
multidimensionales, que aportan una visión más amplia de la interacción.
B: Formas de medir
Una vez que sabemos qué medir, la siguiente fase es planificar cómo registrarlo. Lo
que es observado y valorado puede ser expresado de forma descriptiva o bien de
manera evaluativa109.
• Aproximación descriptiva
Se trata de observar sin juzgar, o sea, describir una serie de acontecimientos sin
entrar a valorarlos. Esta forma de medir la relación clínica es importante para
identificar los elementos, estructura y secuencia del proceso de la entrevista clínica.
De hecho, a través de la codificación descriptiva se ha podido identificar dos tipos
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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básicos de intercambios verbales entre el profesional sanitario y el paciente durante
las primeras fases de la entrevista (la llamada anamnesis): los intercambios de
preguntas cerradas, en los que el profesional lanza preguntas que el paciente
responde brevemente, y los intercambios expositivos, en los que el paciente relata sus
ideas y preocupaciones mientras el profesional acompaña con su lenguaje no
verbal110.
Como puede observarse, es posible evaluar la relación clínica de esta forma,
especialmente si se dispone de criterios sobre lo que se tiene que valorar. Aún así,
resulta muy difícil describir todo lo que ocurre en una interacción clínica; además, en la
medida en que se registran unos acontecimientos y no otros, el que registra está
dando un peso diferente a unos aspectos sobre otros, por lo que no existe una
descripción “aséptica”, es decir, no valorativa. Por último, las descripciones, por muy
precisas que sean, no van a revelarnos qué entrevistas son o no mejores desde el
punto de vista de la comunicación clínica109. Ejemplos de instrumentos que siguen una
línea descriptiva de la relación clínica son el Verona Medical Interview Classification
System111 y el método de Stiles de taxonomía de modos de respuesta verbal (Stile´s
Verbal Response Modes)110.
• Aproximación evaluativa
En la evaluación de las entrevistas clínicas se incorporan los juicios de valor, lo que
interesa es registrar para evaluar. Y ¿qué es lo que se valora? Según Stiles,
principalmente el grado de adaptabilidad del profesional, o lo que es lo mismo, la
capacidad de éste de variar su comportamiento integrándolo según los requerimientos
de cada contexto, paciente o momento de la entrevista109. Lo que los observadores
deben juzgar, siguiendo esta aproximación, no es ya si se da o no una conducta
concreta, si no más bien si el profesional responde adaptándose a las necesidades del
contexto relacional o del paciente. Un ejemplo sería la reactividad del profesional,
definida ésta como el ritmo que marca el profesional en su diálogo con el paciente y en
la actividad general de la consulta. Se puede determinar como observadores de un
encuentro clínico que ha habido una alta o baja reactividad en el profesional y se
estaría con ello sólo describiendo cuál ha sido el ritmo de la consulta impuesto por el
profesional (aproximación descriptiva). Sin embargo esto no nos dice si éste ha sido
adecuado o no para ese paciente concreto ni para esta situación determinada. Puede
ser que en este contexto un ritmo aparentemente alto no interfiera con el discurso del
paciente y por tanto sea apropiado, o al contrario ser excesivamente bajo y
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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consiguientemente tenga un impacto negativo sobre el paciente desanimándole a
iniciar su discurso o mostrar sus emociones. Considerando la adaptabilidad del
profesional al contexto relacional podremos evaluar, pues, si la reactividad ha sido o
no adecuada (aproximación evaluativa).
Existen varios instrumentos que utilizan escalas evaluativas, entre ellos el Arizona
Interview Rating Scale (ACIR)112 y el Measure of Patient-Centered Communication
(MPCC)113.
C: Requisitos de los instrumentos de medición de la relación clínica
Además de saber qué es lo que mide y cómo lo mide el cuestionario que estamos
pensando utilizar, es preciso saber si reúne una serie de condiciones o requisitos de
calidad. Diversos autores en los últimos años han emitido recomendaciones a la hora
de elaborar o escoger cuestionarios de medición de la comunicación clínica. De ellos,
quizá los más difundidos son los criterios de Kraan et al.32, recogidos en la siguiente
tabla:
Tabla 2: Criterios de Kraan et al. para seleccionar y desarrollar una medición
adecuada de la comunicación clínica32.
1) Que esté fundamentado en un modelo de relación clínica bien definido
2) Que las categorías observables de las habilidades de relación clínica y los métodos de medición estén justificados
3) Que tenga una validez documentada, en particular la convergente/divergente y la de constructo
4) Que tenga una fiabilidad documentada con datos apropiados, sobre todo la interobservador
5) Que sea fácilmente aplicable y se aporten datos sobre su factibilidad (número de ítems, número de categorías de respuesta, legibilidad, etc.)
6) Que sea apropiada tanto como herramienta de feedback formativo como para la evaluación sumativa
Pendleton et al.37 también consideran que la fiabilidad, la validez, la aplicabilidad y
el impacto educacional (disponibilidad para su uso con fines de evaluación formativa)
son criterios imprescindibles para un instrumento de medida de la relación clínica.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
56
Los participantes en el segundo informe de Kalamazoo (The Kalamazoo II Report)33,
propusieron un listado de requisitos de las herramientas de medida de la relación
clínica, compuesto por los siguientes criterios:
Tabla 3: Características de las herramientas evaluativas de la comunicación clínica,
según el consenso de Kalamazoo33.
1) Que sea fiable
Que dé los mismos resultados al repetirse tras un intervalo o por observadores distintos
2) Que sea válida
Que mida precisamente lo que se suponga que debe medir
3) Que sea generalizable
Que el grado en que las mediciones efectuadas en un contexto particular puedan predecir las realizadas en otros contextos
4) Que tenga credibilidad
Que pueda apoyar o hacer cambiar las creencias y acciones del que está siendo medido
5) Que los costes sean asumibles
Incluirían no sólo al número de personas involucradas en la medición (recursos humanos), sino además los medios técnicos y materiales y otros gastos económicos que subyacen al proceso de evaluación
Por su parte, Street Jr. realizó una serie de recomendaciones sobre las estrategias
que consideraba importantes a la hora de realizar una medición adecuada de las
competencias en comunicación clínica114. Estas quedan enumeradas en la siguiente
tabla:
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Tabla 4: Estrategias metodológicas para llevar a cabo la medición de las competencias
en comunicación clínica, según Street Jr114.
1) Realizar múltiples observaciones
Cuantas más observaciones tengamos disponibles de un mismo profesional en diferentes situaciones, más fiable será la evaluación de su capacidad comunicativa
2) Incluir múltiples perspectivas
Sería deseable poder involucrar a pacientes, profesionales y a observadores externos en la evaluación, ya que añaden perspectivas diferentes del proceso comunicativo. De ser consistentes las evaluaciones de todas las partes, se ganaría en fiabilidad; en caso contrario, constituiría una oportunidad para aprender a través de la discusión sobre esas diferencias e identificando potenciales problemas en la interacción
3) Registrar las interacciones mediante videograbación
Las videograbaciones dotan de una riqueza al registro de la interacción que las hace idóneas tanto para la autoevaluación (al promover la autorreflexión) como para un evaluador (al permitir la revisión exhaustiva de los elementos y eventos que la componen)
4) Realizar diferentes formas de medición
Integrar herramientas que midan las conductas y comportamientos con otras que valoren las percepciones de los actores implicados en el proceso comunicativo. De esta manera se podría obtener un retrato más fiel de las habilidades y el estilo comunicativo del profesional.
Diversos expertos en comunicación clínica estadounidenses, después de revisar 15
instrumentos de medición de la relación clínica, emitieron una serie de recomendaciones
para escoger o guiar la elaboración de cuestionarios que midan la comunicación entre
profesional sanitario y paciente61. La principal, ya comentada anteriormente, es que
contenga las siete tareas comunicativas básicas recogidas en el consenso de
Kalamazoo33, aunque en principio esto podría ser aplicable a otros consensos aceptados
y aprobados por otros grupos de expertos que estén basados en la aproximación por
tareas. También contempla criterios adicionales, como la integración de la medición de las conductas por observadores externos con elementos perceptivos del paciente y
la medición de múltiples encuentros. Además, recomiendan que los instrumentos
tengan documentados indicadores de fiabilidad y validez potentes; en caso de que
éstos sean débiles, recomiendan suplirlos con una aplicabilidad que se adecue a la
destreza de los evaluadores.
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58
Por último, otro grupo de expertos estadounidenses en comunicación clínica revisó en
2005 los aspectos teóricos y prácticos de la medición de la comunicación centrada en el
paciente. Al final emitieron una serie de recomendaciones para la investigación en
comunicación clínica, entre las cuales están varias relativas a los instrumentos de
medida4:
Tabla 5: Recomendaciones de Epstein et al. sobre el uso de cuestionarios para la
investigación en comunicación clínica4.
1) Que exista claridad en los conceptos que sean medidos
2) Que el nombre de la escala sea acorde al constructo que mide
3) Que se hagan explícitas las bases teóricas en las que se sustente el instrumento y las relaciones entre sus componentes
4) Que las escalas midan tanto los comportamientos de los profesionales como aspectos de la interacción entre el profesional y el paciente (bidireccionalidad). Si el trabajo de investigación se centra en medir el comportamiento del profesional, entonces deben incluirse como covariables las características de los pacientes
5) Las medidas tienen que tener en cuenta el contexto, debiendo valorar que el profesional se adapte en todo momento a las necesidades cambiantes de cada paciente
6) Los instrumentos deben someterse a un adecuado proceso de validación. Dado que debe ahondarse en conocer los vínculos entre la relación clínica y potenciales resultados específicos, es preciso disponer de instrumentos que sean capaces de establecer esos vínculos, por lo que los procesos de validación deben incluir la validez de constructo
Resumiendo, las recomendaciones emitidas por los diversos autores a la hora de elegir o
construir y validar una herramienta de medida de la relación clínica, se refieren
principalmente a las bases teóricas que la sustentan (que deben ser definidas y
explícitas, y deben contener los elementos comunicativos básicos), a su construcción
(integrando categorías observables y de la interacción comunicativa, y con conceptos
claramente expresados y definidos), a su proceso de validación (que tenga una validez
y fiabilidad demostradas empíricamente), a otros atributos de la escala (aportando datos
sobre la factibilidad, la generalizabilidad, la credibilidad y los costes) y a sus usos (que
pueda servir tanto para la evaluación formativa como la sumativa).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
59
I.4. Instrumentos de valoración de la relación clínica
I.4.1. Revisiones de instrumentos de medida de la relación clínica
A lo largo de los últimos 30 años, se han ido desarrollando, sobre todo en el mundo
anglosajón y centroeuropeo, y casi siempre vinculado a universidades o institutos
docentes o de investigación, un número elevado de cuestionarios o escalas de
medición de la comunicación clínica, de diferentes perspectivas y tipos distintos según
su contenido, fines o formas de medición. Enumerarlos y analizarlos todos sería una
inmensa tarea. Para simplificar, existen cuatro trabajos en la literatura científica,
aparecidos en la última década, que revisan las cualidades y características de los
principales cuestionarios disponibles. El constructo objeto de medición varía en las
cuatro revisiones mencionadas, aunque es similar en todos ellos y analizan incluso
algunos de ellos los mismos cuestionarios. Se detallan a continuación cada una de
estas revisiones por orden de fecha de publicación.
En primer lugar, Kraan et al. recogieron en un capítulo del ya clásico libro de Lipkin,
Putnam y Lazare, The Medical Interview, 14 instrumentos de medida de “habilidades
de entrevista médica” basados en los seis criterios de calidad anteriormente
expuestos32. Este trabajo distinguía entre las escalas de medición y los sistemas de
codificación de respuestas verbales y de análisis interaccional. Los primeros
consiguen, a juicio de los autores, una mayor aplicabilidad (por ser más rápidos y
fáciles de utilizar), pero a costa de un mayor nivel de abstracción y relativamente
menos detalles sobre las conductas a medir. Los segundos, al contrario, son mucho
menos prácticos y por tanto menos útiles para el feedback formativo, aunque dan
muchos más detalles sobre las conductas a medir y son generalmente más objetivos.
La mayoría de los instrumentos incluidos en esta revisión aportaban datos sobre la
fiabilidad interobservador, pero menos de la mitad habían sido sometidos al cálculo de
la concordancia intraobservador.
En esta revisión, los instrumentos que mejor cumplían los criterios de fiabilidad, validez
y aplicabilidad que estuvieran al mismo tiempo basados explícitamente en un modelo
teórico, fueron el ACIR112 y el MAAS115, siendo el primero más corto y relativamente
más practicable pero al mismo tiempo menos objetivo de evaluar. Ambos, además,
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habían ya demostrado entonces ser sensibles al cambio tras intervenciones o
procesos formativos y la convergencia con otros instrumentos similares.
En 1998, Boon y Stewart publicaron una revisión de los instrumentos de medición de
la “comunicación médico-paciente” aparecidos en la década comprendida entre 1986 y
1996103. Obtuvieron 44 instrumentos, de los cuales 16 eran para uso docente y 28 para
investigación, o bien para su uso para observación en tiempo real, a partir de audio o
videograbaciones o con pacientes estandarizados.
Las conclusiones de esta revisión fueron las siguientes:
• Muchas de las herramientas, en concreto 21 de las 44, no se habían usado en
más de un estudio publicado, y muchas otras no habían sido usadas por
autores distintos a los que la diseñaron, lo cual indica que existía multitud de
cuestionarios cuya utilidad práctica aún no se había desarrollado.
• De las 44 escalas, 15 no habían sido validadas en absoluto (aunque quizá
algunas de ellas pueden haber sido validadas posteriormente a la publicación
de esta revisión); de las que habían informado de alguna forma de validación,
la mayoría era validez de constructo con escalas de satisfacción. Muy pocos
instrumentos se habían sometido a comparación directa (validez convergente)
con otros ya validados, y los que lo habían hecho habían aportado
correlaciones muy bajas. Por esto, los autores llegan a postular que las escalas
evaluadas posiblemente estuvieran midiendo fenómenos diferentes, con lo cual
no se puede asumir que la mayoría de los estudios basados en dichos
instrumentos emitieran datos que fueran comparables entre sí.
• En cuanto a la fiabilidad, la mayoría tenían medidas la interobservador, pero
sólo ocho habían analizado la reproducibilidad intraobservador y otros ocho
habían calculado la consistencia interna.
• Los autores remarcaron que sólo nueve de los 44 instrumentos medían
componentes relacionados en algún grado con el lenguaje no verbal, a pesar
de que se ha demostrado la importancia de la comunicación no verbal en la
relación entre el profesional sanitario y el paciente.
• De los instrumentos evaluados para su uso docente, los que únicamente
habían demostrado una fiabilidad y validez adecuadas son el ACIR112, el
MAAS115 y el SEGUE73.
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• Para el caso de las herramientas usadas en investigación que hubiesen
demostrado ser fiables y válidas, predominaron los sistemas de codificación de
conductas verbales y de análisis interaccional, como el Bale´s Interaction
Process Análisis104, el RIAS39, el Davis Observation Scale102 y el Stile´s Verbal
Response Mode110.
Posteriormente, en un extenso trabajo de Mead y Bower, además de realizar una
definición del marco teórico de la “aproximación centrada en el paciente” (patient-
centredness approach, en inglés) y de sus factores relacionados, revisaron los
instrumentos que miden este hipotético constructo6. Estos autores, después de revisar
diversas definiciones de lo que en la literatura internacional se conoce como patient
centredness, identificaron cinco dimensiones de este hipotético constructo, cada uno
de ellos representando un aspecto particular de la relación entre el profesional
sanitario y el paciente:
1. “Perspectiva biopsicosocial”. Se parte de un modelo holístico, en el que los
aspectos biológicos se integran con otros pertenecientes a la esfera
psicológica y al entorno sociofamiliar del paciente, en contraposición al modelo
biomédico positivista, donde la enfermedad es vista como un proceso que se
reduce a un conjunto de síntomas y signos que deben ser investigados y
tratados.
2. “Paciente visto como una persona” (patient-as-person). La medicina
centrada en el paciente no concibe al paciente como a un objeto de estudio de
una posible enfermedad, sino que tiene en cuenta la idiosincrasia de cada
paciente y su contexto único y diferenciado, la experiencia de la persona, el
significado íntimo del proceso de la enfermedad y sus consecuencias.
3. “Responsabilidad y control compartidos” entre el profesional y el paciente,
partiendo de la base de una relación clínica igualitaria y de equilibrio en el
poder y control de la consulta, justificados no sólo desde el punto de vista
político y ético, sino también por argumentos de eficiencia clínica.
4. “Alianza terapéutica”. Una relación personal establecida entre el profesional
sanitario y el paciente basada en crear un clima emocional empático, puede
tener en sí efecto terapéutico, ejerciendo efectos beneficiosos sobre el
paciente.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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5. “Profesional como persona” (doctor-as-person). Se hace énfasis en las
características del profesional sanitario como persona que forma parte de la
relación clínica, formada ineludiblemente por las dos personas que la integran.
Como tal, el profesional debe estar atento y ser consciente de sus propias
emociones (en inglés, self-awareness) y reflexionar sobre su práctica (mindful
practice, en inglés) para no interferir negativamente en la relación y contribuir a
potenciar el efecto terapéutico de ésta.
Partiendo de estas dimensiones, realizaron una extensa búsqueda de instrumentos de
medición del patient-centredness, identificando 23 herramientas clasificadas en
medidas autoadministradas de la actitud o valores del profesional acerca del modelo
centrado en el paciente, y métodos de observación externa de las conductas del
profesional (entre los que distinguen las escalas de medición, los sistemas de
codificación y métodos combinados).
En este trabajo, se destacó que aunque existe consenso en determinar qué tipos
genéricos de conductas se podrían considerar como “centradas en el paciente”, hay
desacuerdos significativos entre autores en determinar qué concretas conductas incluir
dentro de este concepto, sobre todo en lo concerniente a la fase de información al
paciente. Este hecho, unido a los datos empíricos que hablan de que el modelo
centrado en el paciente no constituye un constructo único4, hacen de la medición del
grado en el que el profesional se centra en el paciente una cuestión muy compleja.
Ninguno de los 23 instrumentos revisados fue capaz de medir, a criterio de los autores,
los cinco componentes propuestos del método centrado en el paciente, ya que
ninguno medía la variable “profesional como persona”. Excluyendo esta dimensión, el
resto de las cuatro primeras variables sólo fueron medidas por la versión del
Eurocommunication scale adaptado por Mead y Bower93, dentro de las escalas de
medición, y en la categoría de los sistemas de codificación, por las adaptaciones del
RIAS por Mead et al.93 y por Ford et al.116, y la adaptación del Stile´s Verbal Response
Modes por Winefield et al117. Todas ellas demostraron presentar indicadores de
fiabilidad y validez adecuados, siendo el Eurocommunication scale quizá el más débil
en cuanto a que presentaba estimadores de fiabilidad más bajos93.
La mayoría de los sistemas de medición revisados aportaban datos sobre la fiabilidad
interobservador, aunque en algunos de ellos se trataba de indicadores no apropiados,
como el porcentaje de acuerdos (o índice de concordancia simple) y el coeficiente de
correlación de Pearson, que tienden a sobreestimar el grado de acuerdo entre
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
63
observadores6. La variabilidad de estimadores utilizados para calcular la fiabilidad
hace que los datos disponibles en los cuestionarios incluidos en esta revisión no sean
comparables. Además, muy pocos instrumentos aportaban resultados de análisis de la
concordancia intraobservador, lo cual es una constante en todas las revisiones hasta
la fecha publicadas.
Por todo ello, los autores recomendaban seguir redefiniendo las escalas disponibles o
elaborar otras nuevas que mejoraran los niveles de fiabilidad y validez y al mismo
tiempo que incluyeran aspectos contextuales de la relación clínica.
Por último, en 2005, un grupo de seis expertos en comunicación clínica de Estados
Unidos y Canadá realizó una comparación de 15 instrumentos de valoración de la
“competencia en comunicación”61 diseñados con la intención de ser usados no sólo en
investigación, sino también en educación. Para ello, elaboraron previamente una
escala tipo Likert de cinco grados con la que valoraron la adecuación del instrumento a
nueve dimensiones de la entrevista clínica: cada una de las siete tareas que
componen el consenso de Kalamazoo (The Kalamazoo Consensus Statement)84, un
ítem correspondiente a si la entrevista se ha realizado de una forma eficiente y otro
sobre si se trata de un encuentro clínico con más de un miembro de la familia del
paciente. Además, valoraron las propiedades psicométricas del cuestionario y si era
factible su uso en la práctica por observadores entrenados o profesores y por
pacientes reales o estandarizados.
Las conclusiones del estudio fueron:
• Existía una alta variabilidad en los contenidos, características, aplicabilidad y
propiedades psicométricas de los instrumentos de medición de la competencia
en comunicación clínica existentes.
• Ninguna de las 15 herramientas evaluadas recibió puntuaciones altas en todas
las categorías.
• Pocos instrumentos demostraron potentes propiedades psicométricas.
• Además, pocos cuestionarios valoraban la eficiencia de la consulta o los
aspectos relativos a otros componentes de la familia.
• La mayoría de los instrumentos disponibles se centraba más en el contenido de
la entrevista que en el proceso, dejando a un lado aspectos como el contexto,
la adaptabilidad, la consideración del paciente como persona, etc.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
64
• De todas las herramientas evaluadas, quizá las que mejor y más criterios
cumplía fueron: para uso docente, el Common Ground Rating Form60 y el
MAAS115; el Rochester Communication Rating Scale (RCRS)118 para pacientes
estandarizados; y para pacientes reales el PPPC21.
En resumen, las diversas revisiones de instrumentos de medición de la comunicación
ponen de manifiesto que existen multitud de cuestionarios disponibles, pero pocos de
ellos se están utilizando realmente en la práctica. Además, los instrumentos existentes
difieren mucho entre ellos en cuanto a los modelos en los que basan, sus objetivos,
sus formas de medición, los estimadores que utilizan para calcular sus propiedades
psicométricas (sobre todo en la fiabilidad) y contenidos, haciendo prácticamente
inviable realizar comparaciones entre ellos. Pocos de los cuestionarios aportan datos
de validez, siendo la de constructo correlacionando la comunicación clínica con la
satisfacción del paciente la más valorada. Sobre la convergencia entre instrumentos
distintos, en escasas ocasiones se ha analizado, siendo en la mayoría de ellas muy
baja, lo que indicaría que muchos de estos cuestionarios en realidad están midiendo
constructos diferentes. Casi todos han demostrado ser fiables, aunque pocos de ellos
han realizado un análisis test-retest. Muy pocas escalas miden la mayoría de las
dimensiones principales de la comunicación centrada en el paciente, y muchas fallan
en valorar aspectos contextuales y de lenguaje no verbal de las interacciones clínicas.
I.4.2. Ejemplos de instrumentos de medida de la relación clínica
Una vez revisados los distintos fines, modos, contenidos y requisitos de los
instrumentos de medición de la relación clínica, se detallarán a continuación las
características, ventajas y desventajas de algunos de los instrumentos considerados
por diversos expertos en los trabajos antes citados como los más relevantes y
representativos del tipo de medición al que pertenece. Éstos son:
• Roter´s Interaction Analysis System (RIAS).
• Maastricht History-taking and Advice Checklist (MAAS).
• Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC).
• Rochester Communication Rating Scale (RCRS).
• Stiles Verbal Response Modes.
• Bales Interaction Process Analysis.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
65
• Arizona Clinical Interview Rating Scale (ACIR).
• SEGUE Framework.
• Common Ground Instrument.
• Davis Observation Code.
A este listado, se añaden dos instrumentos validados, construidos y utilizados en
nuestro país: la escala EPPIC92 y el GATHA79.
Como se ha ido señalando, las preguntas que ante todo cuestionario que mida la
comunicación clínica nos debemos hacer son:
1. ¿Para qué está diseñado el instrumento? (Fines): Para su uso con fines de
investigación, evaluación sumativa o evaluación formativa.
2. ¿Qué mide el cuestionario? (Contenidos): Se evalúan conductas
comunicativas o las percepciones de los sujetos involucrados (pacientes o
profesionales).
3. ¿Quién es el que mide? (Evaluador): La medición la puede realizar un
evaluador externo, un examinador, un profesor, tutor o instructor, el propio
profesional (autoevaluación), los pacientes reales y simulados o
estandarizados.
4. ¿Cómo mide? (Formato): A través de sistemas de codificación de respuestas
verbales o de análisis interaccional, checklist o listas de comprobación, rating
scales o escalas de medición (tanto evaluativas como afectivas) o mediante
encuestas.
5. ¿Es práctico? (Factibilidad): Se mediría por el número de ítems, facilidad de
uso (fácil/moderado/difícil), tiempo de realización de cada entrevista
(escaso/moderado/excesivo), forma de entrenamiento de los evaluadores
(factible/limitado/complejo).
6. ¿Es válido? (Validez): El instrumento tiene documentado haber sido sometido
a un proceso de validación que incluya validez aparente, de contenido, de
constructo, convergente y sensibilidad al cambio.
7. ¿Es fiable? (Fiabilidad): La herramienta aporta datos de concordancia
interobservador, fiabilidad intraobservador, consistencia interna y de la
generalizabilidad.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
66
En la siguiente tabla (Tabla 6) se exponen, siguiendo este esquema propuesto, las
características de cada uno de los cuestionarios considerados más importantes.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
67
Tabla 6: Ejemplos de cuestionarios que miden la relación clínica y sus principales características.
Nombre Autor, año Fines Contenido Evaluador Formato Factibilidad Validez Fiabilidad
RIAS16 * Roter, 1987 Investigación Conducta Observadores externos
Sistema de codificación de conductas
39 categorías. Difícil. Excesivo tiempo (3-4 veces duración del caso). Entrenamiento complejo y largo (duración 25 h.)
Aparente. Contenido. Constructo. Convergente. Sensibilidad al cambio
Interobs.: 0,74-0,84 (r). No evaluada intraobservador, consistencia generalizabilidad
MAAS115 * Kraan, 1987
Evaluación sumativa y formativa, investigación
Conducta
Observadores externos, autoevaluación, profesores, pacientes simulados
Checklist de actos del habla y categorías de contenido
68 ítems. Dificultad moderada. Moderado tiempo. Entrenamiento moderado
Constructo. Convergente. No evaluados validez aparente, de contenido ni sensibilidad al cambio
Interobs.: 70-90 (porcentaje de acuerdo). Generalizabilidad: 8-12 casos †. No calculadas intraobservador ni consistencia
PPPC119 * Stewart, 2004
Evaluación formativa e investigación
Percepción
Pacientes reales, autoevaluación, tutor
Encuesta
14 ítems. Fácil. Escaso tiempo. No precisa entrenamiento
Aparente. Constructo. Convergente (con MPCC). No evaluadas validez de contenido ni sensibilidad al cambio
Consistencia: 0,71 (α). No calculados inter ni intraobservador, ni generalizabilidad
RCRS118 Epstein, 2004
Evaluación sumativa, investigación
Percepción Pacientes simulados Encuesta
19 ítems. Fácil. Escaso tiempo. No precisa entrenamiento
Aparente. Contenido. Convergente. No evaluadas validez constructo ni sensibilidad al cambio
Interobs.: 0,45-0,83 (CCI). Consistencia: 0,76-0,85 (α). Generalizabilidad: 18-27 casos. No medida la intraobservador
Stiles120 Stiles, 1978 Investigación Conducta Observador externo
Sistema de codificación de categorías de contenido
64 categorías. Difícil. Excesivo tiempo. Entrenamiento complejo
Convergente. Constructo. No evaluadas validez aparente, contenido ni sensibilidad al cambio
Interobs.: 0,69-0,90 (κ). Consistencia: 0,58-0,70 (α). No calculadas intraobservador ni generalizabilidad
Bales104 Bales, 1950 Investigación Conducta Observador externo
Sistema de codificación
12 categorías. Difícil. Excesivo tiempo.
Convergente (con RIAS). Constructo.
Interobs.: 0,61-0,92 ‡. Intraobs.: 0,81-0,96 ‡. No calculadas
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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Entrenamiento complejo
No evaluados validez aparente, contenido ni sensibilidad al cambio
consistencia ni generalizabilidad
ACIR112 Stillman, 1977
Evaluación sumativa y formativa
Conducta
Profesores, examinadores, pacientes simulados
Escala evaluativa y afectiva
16 ítems. Fácil. Escaso tiempo. Entrenamiento limitado
Constructo. Convergente. Sensible al cambio. No evaluadas validez aparente ni de contenido
Interobs.: 0,52-0,87 ‡. Intraobs.: 0,85-0,90 ‡. Consistencia: 0,80 (α). No datos generalizabilidad
SEGUE73 Makoul, 2001
Evaluación sumativa y formativa, investigación
Conducta
Profesores, pacientes simulados, observadores externos
Checklist
32 ítems. Fácil. Escaso tiempo. Entrenamiento factible
Aparente. Contenido. Constructo. Sensibilidad al cambio
Interobs.: 0,8-1,0 (Kn). Intraobs.: 0,83-1,0 (Kn) No calculados consistencia interna ni generalizabilidad
Common60 Lang, 2004
Evaluación sumativa y formativa, investigación
Conducta
Observadores externos, profesores, pacientes simulados
Escala medición evaluativa
21 ítems. Dificultad moderada. Escaso tiempo (50 min. / caso). Entrenamiento factible
Aparente. No evaluados validez de contenido, constructo, convergente ni sensibilidad al cambio
Interobs.: 0,60-0,95 (r). Intraobs.: 0,09-0,95 (r). Generalizabilidad: 5 casos. No calculada consistencia interna
Davis102 Callahan, 1991
Investigación, evaluación sumativa
Conducta Evaluador externo, examinador
Sistema de codificación
20 categorías. Dificultad moderada. Excesivo tiempo. Entrenamiento complejo
Aparente. Constructo. No presenta convergencia. No evaluada validez contenido
Interobs.: 0,83-0,92 ‡. No calculados intraobservador ni consistencia interna ni generalizabilidad
GATHA79 * Ruiz, 2001
Investigación, evaluación formativa y sumativa
Conducta Evaluador externo, tutor Checklist
27 ítems. Fácil. Escaso tiempo (30 min./caso). Entrenamiento factible
Aparente. Contenido. Constructo. Sensibilidad al cambio. No evaluada validez convergente
Interobs.: 0,42-0,82 (κ). Intraobs.: 0,94-1,0 (CCI). Consistencia: 0,76 (α). No calculada generalizabilidad
EPPIC92 * Ruiz, 2006 Investigación Percepción Paciente Encuesta
10 ítems. Fácil. Escaso tiempo. No precisa entrenamiento
Aparente. Contenido. Convergente. Constructo. No evaluada sensibilidad al cambio
Consistencia: 0,80 (α). No evaluada fiabilidad inter ni intraobservador ni generalizabilidad
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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Nombre: Nombre del cuestionario, escala o método de medición. Autor: Autor principal del cuestionario. Año: Año de publicación de la versión evaluada. *: Cuestionario del que existen varias versiones. Los datos de la tabla son los de la versión referenciada, excepto para el caso de †, en el que se aportan los datos correspondientes a una versión más corta y actual. ‡: No explicitado en el artículo original el tipo de indicador utilizado. Interobs.: Fiabilidad interobservador. Interobs.: Fiabilidad intraobservador. r: Coeficiente de correlación de Pearson. α: Índice alfa de Cronbach. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Κ: Índice kappa. Kn: Índice Kn de acuerdo. h.: Tiempo de medición expresado en horas. Min.: Tiempo de medición expresado en minutos.
RIAS: Roter´s Interaction Analysis System. MAAS: Maastricht History-taking and Advice Checklist. PPPC: Patient Perception of Patient Centeredness. RCRS: Rochester Communication Rating Scale. Stiles: Stiles´ Verbal Response Modes. Bales: Bales´ Interaction Process Analysis. ACIR: Arizona Clinical Interview Rating Scale. SEGUE: SEGUE Framework. Common: Common Ground Instrument. Davis: Davis Observation Code. GATHA: Cuestionario GATHA. EPPIC: Escala de Percepción del Paciente de la Interacción en la Consulta.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
70
I.4.3. Instrumentos de medida de la relación clínica en nuestro país: el
cuestionario GATHA
En nuestro contexto existe escasa literatura sobre la medición de la relación clínica, y
sólo algunos cuestionarios se han elaborado y utilizado. De los disponibles hasta la
fecha, tras analizar la bibliografía disponible, sólo hay cinco validados y uno no
validado.
• Escalas no validadas
Entre los métodos no validados tenemos el Protocolo OCA (Observación Consulta
Ambulatoria), de Gervás et al., basado en modelos teóricos de análisis de contenidos e
interacción didáctica121. Partía de fragmentos de audiograbaciones de entrevistas clínicas
cuyas actividades evaluaba y cuantificaba un observador externo cualificado,
valorándose además la influencia de determinadas variables122. Introducía diez
categorías de actividades concretas llevadas a cabo durante la entrevista, como realizar
preguntas, responder, comentar, registrar, explorar, etc. También establecía diez
categorías de contenidos, incluyendo problemas de salud, medicación y tratamiento,
educación para la salud, higiene y prevención, información y diagnóstico, pronóstico,
burocracia, aspectos sociales, aspectos generales y anécdotas, aspectos psicológicos y
relación médico/paciente y los silencios. Su uso ha sido muy limitado y no se ha evaluado
su fiabilidad ni validez.
• Escalas validadas
En la Unidad Docente de MFyC de Jaén, García Tirado y Torío Durántez han diseñado
en los últimos años tres cuestionarios distintos para valorar la comunicación clínica en
las consultas de AP, los dos primeros para demandas generales y el tercero para
consultas de pacientes con diabetes. El primero, diseñado para ser valorado por un
observador externo independiente, se basa en el modelo de entrevista
semiestructurada de Borrell123, al dividir la consulta en dos fases diferenciadas: la fase
exploratoria y la resolutiva. Además, introducen aportaciones procedentes del modelo
de Pendleton et al.124 y el de Western Ontario89. Consiste en un cuestionario tipo
checklist de respuestas dicotómicas con 14 ítems, que presenta cinco dimensiones
distintas que explican el 69,2% del total de la varianza125. Ha demostrado tener validez
aparente y ser fiable, al tener una alta consistencia interna (valor α de Cronbach de
0,75), una buena reproducibilidad intraobservador en un experto que oscila entre 0,70-
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
71
0,95 (valores de κ), y una adecuada concordancia interobservador entre expertos
(valores de κ oscilando entre 0,40-0,90)125. El cuestionario ha sido usado en médicos
residentes de MFyC y sus tutores.
El segundo cuestionario se trata de una encuesta dirigida a pacientes, con el fin de
conocer sus opiniones sobre determinados aspectos de la consulta126. Posee un
apartado general con las características sociodemográficas, y además indaga sobre
las expectativas, preferencias y satisfacción de los usuarios, su estado de salud
autopercibido y grado de cumplimiento terapéutico. Incluye además un apartado sobre
satisfacción global con la relación y la interacción mantenida con el profesional y con el
grado de información recibida. Mediante 25 ítems los pacientes valoran su percepción
en diferentes aspectos de la comunicación mantenida con el profesional. Su
consistencia interna es de 0,85, medida con el α de Cronbach. El análisis factorial de
la escala determinó la existencia de tres dimensiones que explican más del 70% de la
variancia: “consulta técnica” (proporcionar información-demostrar interés), “consulta
centrada en el paciente” (autorresponsabilización y toma de decisiones compartida) y
“amenidades de la consulta” (presencia física, comodidad, tiempo).
Posteriormente, los mismos autores dieron a conocer otro cuestionario, esta vez más
específico, que valora la percepción de pacientes con diabetes tipo 2 de la
comunicación centrada en el paciente127, 128. Esta escala, de 25 ítems, tiene validez
aparente y una alta consistencia interna (valor del α de Cronbach de 0,86). Integra a
su vez 13 ítems que conforman una subescala que mide la percepción del paciente del
proceso y resultados de la comunicación centrada en el paciente, de la que emergen
cuatro componentes tras el análisis factorial: “percepción de resultados”, “percepción
de procesos/tareas”, “escucha activa” y “grado de acuerdos”. La escala presenta
validez de constructo al estar relacionadas, tras un análisis multivariante, las cifras de
hemoglobina glicada con una mayor puntuación en la escala.
En el ámbito académico de la psiquiatría, Girón et al. han utilizado la Escala de
Observación de Destrezas del Médico para medir el grado en el que los MF ponían en
juego sus habilidades asociadas a la capacidad psicodiagnóstica para detectar
problemas psicológicos y emocionales en pacientes reales atendidos en consulta de
AP129, 130. La escala incluye comportamientos no verbales (contacto visual, postura,
facilitadores), tipo de preguntas (abiertas o cerradas, preguntas de contenido
psicosocial), habilidades empáticas, facilitadores verbales e interrupciones verbales. Este
instrumento, que no está sustentado en un modelo concreto de entrevista clínica, ha
demostrado en el pilotaje previo tener una fiabilidad global alta, con un valor en el CCI de
0,98130; además, parece detectar cambios en la puesta en práctica de habilidades de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
72
entrevista clínica tras una intervención formativa (sensibilidad al cambio)129, y presenta
validez de constructo, ya que se correlacionan sus valores más altos con la capacidad
psicodiagnóstica del profesional130. Los autores detectaron cuatro habilidades que
predicen la capacidad del profesional de detectar problemas en la esfera psicológica del
paciente (contacto visual, postura del profesional, ausencia de interrupciones verbales,
preguntas de contenido psicológico), que juntas explican, a través de un análisis factorial
exploratorio, el 50% de la varianza.
En el año 2006, Ruiz Moral et al. publican los resultados de un estudio descriptivo en
consultas de médicos de especialidades hospitalarias, dando a conocer las propiedades
psicométricas de una encuesta de percepción para pacientes sobre la calidad
comunicativa en la interacción mantenida con el profesional sanitario en la consulta
(escala EPPIC)92. En la tabla 6 se adelantaron algunas de sus características. Se trata
de una encuesta con una escala tipo Likert de diez ítems con cuatro categorías de
respuesta, que se administra justo después de la consulta al paciente por un
encuestador. Ha sido evaluada por un grupo de expertos en comunicación clínica,
demostrando validez aparente y de consenso131. Presenta tres componentes
identificados en el análisis factorial (“comunicación y colaboración”, “abordaje
biopsicosocial” y “satisfacción con la información”), que explica el 60,3% del total de la
varianza, presentando todas las dimensiones valores de consistencia altos (α de
Cronbach de 0,70). Tiene validez convergente con el cuestionario GATHA en su versión
para consultas especializadas (GATHA-Esp), con un valor del coeficiente de correlación
de Pearson bajo pero significativo (r = 0,25; p < 0,0001). Asimismo, tiene validez de
constructo, al ser una variable asociada de forma independiente a la satisfacción del
paciente131, 132. Existe una adaptación de 14 ítems para consultas de AP, tanto de
enfermería como de MF, demostrando tener validez aparente y de contenido131, y que ha
sido utilizada también en médicos residentes de MFyC132.
• Cuestionario GATHA
a) Generalidades
La herramienta que ha merecido más difusión y uso en nuestro país ha sido, sin lugar
a dudas, el cuestionario GATHA, elaborado por distintos expertos españoles del grupo
de Comunicación y Salud de la SEMFYC. Se trata de un instrumento multidimensional
tipo checklist con respuestas dicotómicas, para el análisis cualitativo y cuantitativo de
grabaciones de interacciones clínicas, diseñado específicamente para valorar el perfil
comunicativo del entrevistador. Consta de cuatro componentes: aspectos Generales de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
73
la entrevista; y tres ejes, Actitud del entrevistador, Tareas comunicativas realizadas y
HAbilidades técnicas usadas (acrónimo de GATHA).
b) Versiones del cuestionario GATHA
Existen varias versiones del cuestionario GATHA:
• GATHA-Base: Es el cuestionario inicial, de 45 ítems, del cual parten todas las
demás versiones posteriores133.
• GATHA-Pe: Cuestionario para la valoración de la comunicación realizada por
un profesional en pruebas de competencia clínica utilizando pacientes
simulados134.
• GATHA-Audio: Partiendo del GATHA-Base, se eliminaron y modificaron
aquellos ítems que necesitaban control visual de la grabación. Ha sido utilizado
para audiograbaciones en entrevistas con pacientes estandarizados135.
• GATHA-Real: Se ha utilizado con pacientes reales en consulta a demanda de
MF136.
• GATHA-Esp: Versión de 26 ítems, diseñada y validada para su uso en
investigación en especialidades médicas hospitalarias92.
• GATHA-Res: Versión de 27 ítems, validada para su uso en investigación y en la
evaluación formativa de médicos residentes de la especialidad de MFyC79, 101, 137,
138. También se ha utilizado con MF30, 137 y con estudiantes de medicina139.
De esta última, además, un comité de expertos seleccionó 13 ítems que reflejaban el
grado en el que un profesional sanitario se centraba en el paciente, denominada la
subescala o factor CCP138.
c) Propiedades psicométricas del cuestionario GATHA
Las diversas publicaciones de las versiones de esta herramienta han difundido sus
propiedades psicométricas, entre las que están la validez aparente y de consenso133, la
consistencia interna79, 138, reproducibilidad intra138 e interobservador79, validez de
contenido79, 138 y constructo (satisfacción, resultados clínicos y funcionales)30, 92, 137. Se
evaluó su sensibilidad al cambio101, 140, pero la intervención realizada y el proceso
formativo-asistencial analizados no evidenciaron cambios significativos en los
profesionales, por lo que no se pudo demostrar esta propiedad. También ha sido
calculada su validez convergente con un cuestionario que mide la percepción del
paciente de la interacción comunicativa mantenida con el profesional sanitario en la
consulta (escala EPPIC)92. Además, el instrumento ha demostrado su aplicabilidad,
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
74
requiriendo aproximadamente 30 minutos por entrevista y alrededor de dos
visualizaciones para completarlo138.
d) Ventajas del cuestionario GATHA
El cuestionario GATHA posee numerosas ventajas. Así, se trata de una herramienta con
un número de ítems relativamente pequeño y fácil y rápido de usar, simplificándose por
tanto el proceso de entrenamiento de los observadores. Resulta muy preciso y objetivo,
al codificar las respuestas de una forma dicotómica (se da o no se da una determinada
conducta o tarea comunicativa).
e) Limitaciones
Precisamente, el que sea un instrumento tipo checklist lo convierte a su vez en una de las
principales limitaciones. Está descrito que las escalas con listas de comprobación son
poco discriminatorias y por tanto aportan escasa información, si se las compara con las
escalas evaluativas ordinales, en las que se establecen diversos grados de respuesta140.
Por consiguiente, aunque el GATHA puede ser útil para realizar aproximaciones a las
conductas empleadas, generalmente resulta insuficiente cuando se requiere un
análisis más profundo y pormenorizado.
Otra desventaja es que no incluye si el profesional realiza preguntas abiertas o pone en
juego otra serie de facilitadores, importantes habilidades que permiten que el paciente
exponga sus problemas141. Además, el GATHA parece tener escasa utilidad para captar
los aspectos emocionales de la interacción, así como para valorar conductas
relacionadas con el proceso de información del paciente o la participación de éste en
la consulta.
Los modelos en los que el cuestionario GATHA se basa, según los autores que lo han
validado y utilizado, son el de la entrevista semiestructurada de Borrell, el modelo
biopsicosocial y el método centrado en el paciente133. Sin embargo, un análisis más
detallado refleja que las bases teóricas en las que se sustenta el cuestionario y las
relaciones entre sus componentes no quedan del todo explicitadas, y que la
correspondencia de estos modelos con el contenido del cuestionario no parece estar
claramente definida.
Por otro lado, conviene saber no sólo si se dan determinadas conductas, como lo hace
el cuestionario GATHA, sino si lo hacen de una forma adecuada. Así, por ejemplo, en
el caso de la empatía, no sólo es importante mostrarse empático, sino hacerlo de una
forma natural, con una adecuada sintonía entre las demostraciones empáticas
verbales y no verbales, y en el momento apropiado, aprovechando los momentos de la
entrevista donde el paciente muestra de una manera explícita una emoción
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
75
(oportunidades empáticas, siguiendo la taxonomía propuesta por Suchman et al.)142.
Por tanto, sistemas de codificación como el empleado en el cuestionario GATHA son
descriptivos, al informar exclusivamente si se da o no una determinada conducta, pero
sin entrar a evaluar su adecuación y por tanto, no teniendo en cuenta el contexto
relacional. Según Stiles, las escalas evaluativas consiguen con mayor probabilidad
que las mediciones descriptivas mostrar relaciones lineales con resultados positivos de
la comunicación clínica109.
En cuanto a las propiedades psicométricas del instrumento, ha mostrado un nivel de
convergencia relativamente bajo con un cuestionario dirigido a pacientes para conocer su
valoración de la interacción con el profesional (escala EPPIC)92, pero queda por conocer
si se correlaciona con algún otro cuestionario que valore la relación clínica, como con el
GATHA, por parte de un observador externo entrenado o un experto en comunicación
clínica.
I.5. Modelos de relación clínica en la consulta clínica general
El estudio de la relación clínica es complejo. Para ayudar a su comprensión se han
propuesto distintos modelos a lo largo de la historia. El modelo más enraizado es el
“biomédico”, que se caracteriza principalmente por ser deductivo (va de lo parcial a
lo total, a través de la lógica), materialista (nada que no se pueda objetivar o verificar
o explicar por las leyes de la ciencia existe), reduccionista (todos los fenómenos se
pueden reducir en partes más pequeñas) y dualista (acepta la separación entre la
mente o el alma y el cuerpo). El estado normal de la salud es en este modelo la
existencia de una estructura y funcionamiento corporal adecuados, y la enfermedad
una disfunción o alteración del mismo. El sentirse enfermo es concebido simplemente
como una experiencia subjetiva que indica al médico que la enfermedad sigue activa.
El rol tradicional del paciente es ceder la responsabilidad de su bienestar al médico,
aceptando su propia vulnerabilidad y asumiendo la autoridad del profesional.
Asimismo, el médico adquiere un rol pleno de poder y respeto, prueba del
reconocimiento a su preparación y dedicación. Dentro del modelo biomédico, la
consulta clínica es sencillamente el lugar donde el profesional realiza su labor, y por
tanto no es objeto de estudio como tal90, 143-145.
Pero este modelo entra en crisis en los años 70 y 80 del pasado siglo, y recibe
numerosas críticas143, 145. De ellas y su posterior análisis surge entonces el “modelo biopsicosocial”, basado en la integración de los aspectos biológicos o biomédicos del
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
76
proceso de enfermar con consideraciones de índole personal o psicológica, familiar y
del ambiente social del paciente. En esta nueva aproximación se concede un papel
primordial al lado humano y emocional de la medicina, trasladando el foco de la
atención sanitaria a las necesidades y perspectivas del paciente90, 143, 145. Se dota de
mayor protagonismo al acto relacional, a la comunicación entre profesional y paciente,
a la entrevista clínica y a la consulta vista no sólo como un espacio físico, sino como el
contexto donde tiene lugar el encuentro entre dos personas expertas: el profesional
sanitario, experto en la aplicación de los métodos científicos en la práctica, y el propio
paciente como especialista en sí mismo146.
De la mano de este nuevo paradigma de relación médico-paciente, se han ido
desarrollado multitud de modelos explicativos de la consulta clínica. Con afán didáctico
y de manera pragmática, Neighbour los clasificó siguiendo dos ejes90. El primero sería
el compuesto por los modelos orientados al objetivo de la consulta, y el segundo
según su estilo. Se detallarán a continuación ambos polos, ilustrados con algunos
ejemplos.
I.5.1 Modelos orientados al estilo de la consulta
Son modelos basados en el estilo de la consulta o el proceso de la relación clínica,
poniendo más énfasis en el abanico de conductas que aparecen durante el encuentro
clínico, y que potenciarían, con mayor o menor intervención del profesional, la propia
capacidad resolutiva del paciente. Dentro de este tipo de modelos tenemos un ejemplo
en la obra de Balint, donde se analiza el papel del médico, destacando su papel
terapéutico, y el del enfermo, que cede parcial o completamente la responsabilidad de
su bienestar en el médico147. Otro ejemplo lo constituye el análisis de las seis
categorías de intervención de Heron148, que desarrolló un modelo conceptual de las
posibles intervenciones que un médico, en su papel de orientador o terapeuta, podría
llevar a cabo con un paciente, encuadrados dentro de seis categorías distintas. Cada
una de éstas posee una función clara en la consulta. Tres de ellas (las prescriptivas,
informativas y confrontativas) eran autoritarias en cuanto que permitían al profesional
mantener el control en la relación clínica, mientras que el resto (las catárticas,
catalíticas y de apoyo) eran facilitadoras en tanto que el locus de control se sitúa en
el paciente149.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
77
I.5.2 Modelos orientados a los objetivos de la entrevista
En estos modelos, la consulta se considera el contexto interaccional entre profesional
sanitario y paciente en el que se despliegan un conjunto de tareas. Por tanto, se basan
en los contenidos de la consulta, no en su forma o estilo. Se trataría de que el
profesional sanitario incorpore una serie de técnicas o habilidades, encaminadas a
conseguir una mayor eficacia, tanto en la esfera relacional como en los resultados
clínicos. Estos enfoques parecen haber tenido mayor aceptación entre los
profesionales clínicos que los centrados en el estilo. Esto tal vez es debido a su
carácter pragmático, ya que suponen en la práctica como una especie de “protocolo”
que aplicar. Precisamente esta cualidad constituye al mismo tiempo su principal
debilidad, haciéndoles caer en el reduccionismo y dotándoles de un cariz
excesivamente técnico. Como cita Ruiz Moral, en la medida en que se convierte tan
sólo en un medio, “un procedimiento para”, pierde la faceta que tal vez hace de ella la
esencia del poder terapéutico del médico150.
Además de los modelos citados en el apartado I.3.2 y la tabla 1, se comentan a
continuación algunos otros modelos centrados en los objetivos de la entrevista clínica.
• Modelo de Byrne y Long de fases de la consulta151.
Estos autores crearon una clasificación de la secuencia de sucesos que ocurren en la
consulta, y que constituyen la estructura lógica de la entrevista. Esta secuencia
contempla seis fases: 1) El médico establece una relación con el paciente; 2) El
médico aclara, o intenta aclarar, el motivo de la consulta actual; 3) El médico realiza la
anamnesis y exploración física; 4) El médico sólo o conjuntamente con el paciente, o
el paciente sólo, hacen una valoración global del problema; 5) El médico, y
ocasionalmente el paciente, discuten sobre el tratamiento u otros procedimientos
diagnósticos; 6) El médico es el que generalmente cierra la entrevista.
Los autores describieron también un espectro de estilos de consulta, desde el
“centrado en el profesional”, en el que el profesional domina la entrevista, hace
preguntas cerradas, rechaza las ideas del paciente y evita la participación de éste, al
“centrado en el paciente”, en el que el profesional realiza preguntas abiertas,
desarrolla una escucha activa y promueve que el paciente se exprese con sus propias
palabras.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
78
• Modelo de Calgary-Cambridge (The Calgary Cambridge approach to communication skills teaching)74, 152.
Kurtz et al. desarrollaron un modelo de entrevista a la vez que una guía formativa
basada en la observación. Definieron con ello los contenidos de un currículo que
integra las habilidades de comunicación con otro tipo de habilidades clínicas, y las
estructuraron en diversas fases de la entrevista. En estas fases se desplegaban
diversas técnicas que habían demostrado mejorar la comunicación y la relación entre
el profesional sanitario y el paciente. La propuesta de este modelo queda estructurada
como sigue:
1) Iniciar la sesión, identificando los motivos de consulta.
2) Obtener la información, explorando los problemas del paciente.
3) Construir la relación, usando un lenguaje no verbal apropiado e involucrando
al paciente en la consulta.
4) Explicar y planificar, incorporando la perspectiva del paciente y tomando las
decisiones conjuntamente.
5) Cerrar la sesión.
• Modelo tradicional de Helman (Helman´s Folk Model)153.
La obra de este autor se centró en los factores culturales asociados a la salud y a la
enfermedad, sugiriendo que cuando el paciente acude a la consulta lo hace buscando
respuestas básicamente a seis preguntas: ¿Qué ha pasado? ¿Por qué ha pasado?
¿Por qué a mí? ¿Por qué en este momento? ¿Qué pasaría si no hiciera algo al
respecto? ¿Qué debería hacer y a quién más debería acudir para buscar ayuda?
I.6. El modelo CICAA de relación clínica
Este modelo teórico, elaborado por Ruiz Moral1, se encuentra en la línea de los
modelos de consulta “orientados a los objetivos” (siguiendo la clasificación expuesta
en el apartado anterior), y encuadrado en el concepto genérico del “enfoque centrado
en el paciente”. Se basa en dos preceptos. El primero es que la comunicación tiene un
componente social básico, ya que implica la interacción de un mínimo de dos
personas. El segundo es la importancia del ámbito en el que se produce el acto
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
79
comunicativo, que no es otro que el sanitario o clínico. De esta manera, se define la
relación clínica como un acto relacional, que se produce en un contexto institucional,
histórico, cultural, social, temporal y físico, entre unos protagonistas (el profesional
sanitario y el paciente) con bagajes históricos, culturales, sociales y físicos diferentes,
que en este proceso, y en función de todo lo anterior, conectan a través de un
particular tipo de signos construyendo y seleccionando significados1.
El modelo se fundamenta en dos conceptos que definen la relación clínica, como son
la semiosis y el rizoma, y se operativiza a través de una serie de tareas, habilidades y
técnicas comunicativas. Por lo que de interés práctico para este trabajo tiene, se
desarrollan a continuación estas últimas.
• Modelo operativo de relación clínica
El modelo se lleva a la práctica a través de una serie de tareas, entendidas como el
establecimiento de unos objetivos prácticos que deben idealmente alcanzarse en las
interacciones clínicas. Las tareas precisan de habilidades y técnicas comunicativas
para su desarrollo. La puesta en marcha de estos elementos da lugar a unas
consecuencias en la relación, que afectan al propio paciente (mejoría o curación del
proceso clínico, satisfacción con la atención, cambios conductuales), a los
profesionales (satisfacción o bienestar en su trabajo), a la relación entre ambos
(reforzamiento, confianza, denuncias o reclamaciones) e incluso al sistema sanitario
(utilización de recursos). Pero también tienen connotaciones éticas, ya que conllevan
implícitamente determinados valores y actitudes (la consideración del otro, el control
de las propias emociones, la práctica reflexiva, la honestidad, el compromiso, etc.)1, 150,
154.
Este enfoque tiene una doble utilidad: por un lado permite evaluar la efectividad de la
relación clínica en la medida en que se puede valorar el grado de consecución de las
tareas y de sus resultados o efectos (utilidad evaluativa). Y por otro lado, supone
también una guía estructurada formativa para todo tipo de profesionales sanitarios
(utilidad educativa). En ella se fijan unos objetivos concretos de aprendizaje basados
en situaciones clínicas reales y en la evidencia científica disponible, e invitando a la
reflexión sobre la propia práctica155. De esta manera, un docente puede utilizar la
escala CICAA para evaluar, por ejemplo, el grado en el que el discente ha llevado a
cabo una escucha activa (habilidad) en su interacción con un paciente (utilidad
evaluativa). Al mismo tiempo, puede servirle como guía para promover esta habilidad
(utilidad educativa), lo que permitirá al discente conocer mejor los problemas de su
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
80
paciente en sucesivas visitas (efecto o resultado), y al mismo tiempo probablemente
haga que sienta curiosidad e interés por él y con ello aumente el nivel de compromiso
con su paciente (aspecto ético).
El siguiente esquema expone de forma gráfica la relación entre los elementos
comunicativos, sus resultados o efectos y las consideraciones éticas implícitas en el
modelo CICAA.
Figura 2: Esquema operativo del modelo CICAA.
El modelo asume que todas las tareas que el profesional debe llevar a cabo para
conseguir los fines deseados en una consulta están interconectadas y entremezcladas
a lo largo de toda la entrevista y de la relación entre el profesional clínico y el paciente,
a modo de un rizoma (de ahí la denominación del modelo como rizomático). Así, no es
posible llevar a cabo una tarea (por ejemplo escuchar) o habilidad sin que a la vez se
estén desarrollando otras (por ejemplo conectar u obtener información). Igualmente
esto tiene su correlato en las consecuencias derivadas de la puesta en práctica de las
distintas tareas y habilidades. Por ejemplo, si el profesional obtiene información
TAREAS
HABILIDADES
TÉCNICAS
RESULTADOS
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Sobre el paciente
Sobre el médico
Sobre la relación
Sobre el sistema
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
81
relevante del paciente, con mayor probabilidad podrá explicarle mejor el plan de acción
de una forma adaptada a sus necesidades y seguramente con ello conseguirá
ayudarle mejor.
Este enfoque orientado a tareas, habilidades y técnicas permite desarrollar las dos
dimensiones de la comunicación clínica: las de “contenido” (la transmisión e
intercambio de signos), y las de “relación” (referidas a la forma en que los
protagonistas se relacionan entre sí, la actitud que mantienen uno respecto al otro y
los sentimientos y emociones que se expresan mutuamente). Las primeras tienen que
ver mucho con el intercambio de signos, el lenguaje verbal y las conductas
observables, mientras que las segundas con el lenguaje no verbal y el contexto en el
que tiene lugar la relación. Esto hace del modelo CICAA una propuesta
multidimensional. La necesidad de integrar estas dos vertientes de la relación clínica,
así como su repercusión en la educación en ciencias de la salud, ha sido también
resaltada por otros autores33, 81.
El modelo enfatiza la necesidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de cada
paciente, cada encuentro y cada contexto clínico. Y de llevar a la práctica las
habilidades y técnicas de una forma espontánea. Así, un encuentro clínico que tenga
“calidad relacional” no se consigue aplicando de una forma sistemática y automatizada
una serie de técnicas y habilidades, sino mezclándolas hábilmente en función de lo
requerido en cada instante y de una forma espontánea y natural150, 156.
Para concluir, el Modelo CICAA está compuesto por cuatro tareas que conforman su
sigla: conectar, identificar y comprender, acordar y ayudar. Sin embargo las dos
últimas se integran en una sola, ya que las habilidades y conductas que se utilizan
para llegar a acuerdos son las mismas que para ayudar a actuar (básicamente
informar adecuadamente, animar al paciente a realizar preguntas, involucrar al
paciente a tomar decisiones conjuntamente con el profesional y negociar). Las tareas,
a su vez, son mejor alcanzadas si se desarrollan una serie de habilidades estratégicas, que no son más que una cadena de acciones encaminadas a un fin.
Estas son diez (recibir, escuchar, mostrar empatía, cerrar, preguntar, integrar la
información, comprobar, negociar, informar y motivar). Por ejemplo, la empatía es una
habilidad formada por una cadena de tres acciones: escuchar lo que dice el paciente,
hacer un esfuerzo mental para darse cuenta de lo que representa para él esa
experiencia y transmitirle con claridad la comprensión de su experiencia. Finalmente,
estas habilidades están conformadas por técnicas comunicativas básicas, de las
que se describen más de cien didácticamente agrupadas en función de las distintas
estrategias. Un ejemplo sería tratar de averiguar las ideas y preferencias del paciente,
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
82
o llegar a un acuerdo sobre la solución adecuada al problema. Estos tres elementos
(tareas, habilidades y técnicas), están basados en la experiencia y en la evidencia
disponible. [0]
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
83
II. JUSTIFICACIÓN
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
85
La comunicación clínica es considerada como una tecnología sanitaria de primer
orden, pues influye directamente en la eficiencia de las intervenciones de los
profesionales sanitarios. Se ha visto relacionada con numerosos resultados, como la
satisfacción tanto del profesional como del paciente, contención de costes sanitarios,
adherencia al tratamiento e incluso algunos resultados clínicos.
Paralelamente, iniciar y mantener una relación clínica en la que el eje de la atención
sea el paciente, basada en la confianza y encaminada a resolver de forma efectiva y
eficiente los problemas de los pacientes, es hoy día un aspecto éticamente prioritario
de la asistencia ofrecida a los ciudadanos, además de un derecho garantizado por las
leyes.
La relación clínica se basa en elementos que pueden ser medibles. Las utilidades de
su medición van desde la docencia (como herramienta con fines formativos o
sumativos) a la investigación, pasando por la evaluación y mejora de la calidad
asistencial. Pero los instrumentos de medida deben cumplir una serie de requisitos y
poseer determinadas propiedades psicométricas y atributos, sobre todo en lo
concerniente a su validez, fiabilidad, factibilidad y aceptabilidad, que en escasas
ocasiones son aportados. La gran mayoría de ellos proceden de ámbitos culturales y
realidades sanitarias diferentes a las de nuestro entorno, presentando incluso algunos
de ellos ciertas deficiencias en sus propiedades psicométricas u otro tipo de
cualidades que limitan su uso práctico.
En nuestro país, la experiencia existente con el cuestionario GATHA, el instrumento
para evaluar el perfil comunicativo de los profesionales más útil, válido y fiable hasta
ahora disponible, ha evidenciado tras su uso debilidades metodológicas que afectan a
la calidad de la información que con el mismo se obtiene y que sería preciso superar.
Además, la aparición en los últimos años de una serie de requisitos sobre los
contenidos33, 83 y cualidades de los cuestionarios de medición de la comunicación
clínica4, 33, 42, 61, hacen recomendable la elaboración de un nuevo instrumento que
principalmente esté basado en un modelo teórico bien definido, que contenga las
tareas y elementos comunicativas considerados básicos por las entidades
asistenciales, docentes e investigadoras más relevantes en esta materia, y que sea
suficientemente válido, fiable, práctico, adaptable a todo tipo de circunstancias clínicas
y aceptable por el mayor número posible de proveedores sanitarios implicados.
Partiendo de un modelo de relación clínica propio, basado en una aproximación por
tareas y con contenidos en consonancia con las recomendaciones de los principales
consensos de expertos nacionales e internacionales, la obtención de una escala como
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
86
la CICAA que permita evaluar con adecuada validez y fiabilidad la comunicación
clínica en ámbitos sanitarios muy amplios, que supere las limitaciones más
importantes que tienen otras escalas desarrolladas en nuestro país, y que pueda ser
utilizada con finalidad docente e investigadora, resulta hoy día una necesidad de
primer orden en el ámbito clínico, lo que justifica este proyecto de investigación.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
87
III. OBJETIVOS
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89
1. Construir y comprobar la validez cualitativa de la escala:
a) Elaborar y seleccionar los ítems de la escala a partir del modelo teórico
de relación clínica, y realizar una propuesta inicial de cuestionario que
valore la relación clínica mantenida entre un profesional sanitario y un
paciente.
b) Realizar una validación cualitativa a través de la opinión de expertos:
validez aparente, de consenso y de contenido.
2. Analizar las propiedades psicométricas y atributos de la escala:
a) Comprobar la fiabilidad del cuestionario:
1. En términos de reproducibilidad y estabilidad (concordancia
intraobservador en evaluadores entrenados y en un experto, fiabilidad
interobservador entre un experto y dos observadores entrenados y entre los
dos observadores entrenados).
2. En cuanto al grado de homogeneidad (consistencia interna) de la escala
(global, por factores y por tareas) y en las diferentes submuestras e
investigadores del estudio.
b) Estudiar la dimensionalidad de la escala (análisis factorial).
c) Valorar la generalizabilidad de la fiabilidad.
d) Discutir la factibilidad del instrumento.
e) Refinar el contenido de la escala (tasa de endose, correlación ítem-total,
fiabilidad).
f) Comprobar la validez convergente con el cuestionario GATHA.
g) Determinar la sensibilidad al cambio del instrumento.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
91
IV. MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
92
IV.1. Diseño
Estudio observacional descriptivo de validación de un instrumento de medida.
IV.2. Ámbito del estudio
Consultas clínicas de Centros de Salud y Consultas Externas de Hospitales del
Sistema Nacional de Salud adscritos a las Unidades Docentes provinciales de MFyC
de Asturias, Cantabria, Córdoba, Jaén, Málaga, Orense, Sevilla y Vizcaya.
IV.3. Fases y desarrollo del estudio
El presente trabajo comprende cinco etapas. La primera (FASE 1) fue de
construcción del cuestionario (Objetivo 1a), fruto de la cual se obtuvo una primera
versión de la escala (Anexo 3). La siguiente, de validación inicial (FASE 2), que
incluyó todos aquellos procesos de validación de cuestionarios que siguen
metodologías de trabajo cualitativas (Validación cualitativa, Objetivo 1b), dio como
resultado la segunda versión inicial de la escala (Anexo 3), la cual se pilotó
posteriormente (FASE 3, pilotaje). Posteriormente, se llevó a cabo el entrenamiento
de los observadores que permitió efectuar el trabajo de visualización de las entrevistas
necesarias para validar el instrumento (FASE 4, trabajo de campo). El pilotaje y las
diversas sesiones de entrenamiento de los evaluadores dieron lugar a modificaciones
menores en el enunciado de tres ítems de la escala, cuyo resultado fue una tercera
versión (Anexo 3). Por último, se realizó la validación cuantitativa de la escala (FASE
5), analizando las propiedades psicométricas y atributos de la escala (Objetivo 2).
Como consecuencia del refinamiento de la escala, se obtuvo una cuarta versión inicial
de 26 ítems, que puede verse en el anexo 3. El esquema de las diversas fases del
trabajo queda dibujado en la siguiente figura:
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
93
Figura 3: Esquema de las distintas fases del estudio y los procedimientos realizados
en cada una.
IV.4. Población de estudio, criterios de selección, técnicas de
muestreo empleadas y tamaño muestral
FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO
IV.4.1a. Poblaciones participantes en el estudio
En esta fase intervinieron sólo investigadores, no existiendo sujetos de estudio. La
fase de construcción del cuestionario inicial fue emprendida por un experto en
comunicación clínica (Roger Ruiz Moral -RRM-). Posteriormente, otros dos
investigadores entrenados en el uso de la escala (Juan Manuel Parras Rejano –JMPR-
y el doctorando Enrique David Gavilán Moral –EDGM-), participaron en el refinamiento
Construcción de la escala
Validación cualitativa
Análisis bibliográfico Elaboración de los ítems
Validez aparente, de contenido y de consenso
Pilotaje
Fiabilidad Análisis factorial Factibilidad Refinamiento Validez convergente Sensibilidad al cambio
Análisis de las propiedades
psicométricas y atributos
Trabajo de campo
Entrenamiento observadores Visualización de las entrevistas
Comprobar la estructura Concordancia intraobservador experto Consistencia interna preliminar Segunda versión
de la escala
Tercera versiónde la escala
Cuarta versiónde la escala
Primera versiónde la escala
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94
de la escala y la elaboración del cuestionario provisional, así como en la redacción del
manual del usuario (Anexo 9)154.
FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA DEL CUESTIONARIO
IV.4.2a. Poblaciones participantes en el estudio
En esta etapa intervino uno de los investigadores (RRM), que actuó como moderador
del grupo de participantes expertos en comunicación clínica de ámbito estatal que
realizó la validación cualitativa del instrumento.
IV.4.2b. Criterios de selección
Los participantes en el proceso de validación cualitativa (aparente y de consenso) eran
profesionales del ámbito sanitario que cumplían el requisito de desempeñar su trabajo
en distintos contextos sanitarios (médicos, psicólogos, enfermeros), acreditar
experiencia y maestría en el campo de la investigación y docencia en relación clínica y
comunicación asistencial, además de pertenecer a Asociaciones Científicas como el
Grupo Nacional de Comunicación y Salud de la SEMFYC y estar implicados en sus
actividades.
IV.4.2c. Tamaño muestral y técnicas de muestreo empleadas
Al tratarse de una valoración cualitativa donde no se persigue conseguir una
adecuada representatividad, sino obtener la opinión y el consenso de un número de
expertos, se utilizó un muestreo de tipo teorético, dado que permite seleccionar a los
sujetos en función de su relación con el fenómeno de estudio y siguiendo criterios de
pertinencia157, 158. El número de sujetos necesario estaba condicionado a alcanzar el
principio de saturación (donde la inclusión de nuevos sujetos no aporta nueva
información)158, debiendo ser en cualquier caso superior a tres42. Por la experiencia de
la Unidad Docente de MFyC de Córdoba en la validación del cuestionario GATHA79,
se estimó que esto se podría conseguir con una muestra de entre 15 y 20 expertos, lo
cual concuerda con las recomendaciones de otros autores159, 160. En el caso del
presente trabajo, finalmente participaron 20 profesionales de diferentes lugares del
país, de los que 17 eran médicos, dos enfermeras y una era psicóloga.
FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS
IV.4.3a. Poblaciones participantes en el estudio
En esta etapa intervinieron tres investigadores (RRM, JMPR, EDGM).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
95
Los sujetos de estudio eran profesionales sanitarios en el ejercicio de su actividad
clínica, partiendo de videograbaciones de entrevistas clínicas. Se empleó para ello una
base de aproximadamente 4200 videograbaciones archivadas, procedentes de cinco
estudios previos llevados a cabo por el grupo investigador de la Unidad Docente de
MFyC de Córdoba en los últimos años (“estudios-fuente”) (Anexo 4). En estos
“estudios-fuente” se trabajó con las siguientes siete subpoblaciones:
− Subpoblación 1: Médicos Residentes de MFyC de tercer año.
− Subpoblación 2: Médicos de Familia (MF) que trabajan en Centros de Salud.
− Subpoblación 3: Médicos de Atención Especializada (AE) que desarrollan su
labor en las Consultas de Especialidades Médicas Ambulatorias.
− Subpoblación 4: Diplomados en enfermería (DUE) de Atención Primaria (AP).
− Subpoblación 5: Pacientes atendidos por médicos y enfermeros en las
consultas de AE y de AP, que consultan por motivos o problemas de salud
crónicos (DM, HTA, obesidad).
− Subpoblación 6: Pacientes atendidos por médicos y enfermeros en las
consultas de AE y de AP, que consultan por motivos o problemas de salud
incidentes.
− Subpoblación 7: Pacientes estandarizados (personas sanas entrenadas para
representar y reproducir los comportamientos de los pacientes), atendidos por
médicos de AE y de AP.
IV.4.3b. Criterios de selección de los participantes y técnicas de muestreo empleadas
En la fase de validación cuantitativa se emplearon videograbaciones realizadas en
consultas clínicas utilizando submuestras de las poblaciones antes citadas. El
muestreo empleado en dichos “estudios-fuente” fue de conveniencia30, 92, 101, 132, 137, 161.
Los únicos requisitos de selección que se tuvieron en cuenta a la hora de escoger las
entrevistas utilizadas para realizar la validación cuantitativa de la escala fueron de tipo
técnico: la calidad audiovisual de las videograbaciones (excluyendo aquellas con
déficit técnicos que imposibilitaran su valoración), y la disponibilidad de registro de las
variables estudiadas en su día en cada uno de los diferentes proyectos del que fueron
objeto de estudio las distintas muestras.
Se emplearon distintas técnicas de muestreo para cada submuestra empleada, tal
como queda reflejado en la siguiente tabla.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
96
Tabla 7: Tipos de muestreos empleados según cada propiedad psicométrica de la
escala CICAA y del “estudio-fuente”.
Propiedad psicométrica Tipo de
muestreo
Experto Conveniencia
Evaluador nº 1 Sistemático Intraobservador
Evaluador nº 2 Conveniencia
Experto- Evaluador nº 1 Conveniencia
Experto- Evaluador nº 2 Conveniencia
Reproducibilidad
Interobservador Evaluador nº 1-Evaluador nº 2 Sistemático
Refinamiento de la escala Sistemático
Consistencia interna Conveniencia
Análisis factorial Sistemático
Validez convergente Sistemático
Sensibilidad al cambio Polietápico
Procedencia de las submuestras Tipo de
muestreo
Estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético
crónico”30 Universal
Estudio “COMCORD”101, 140 Polietápico
Estudio “Estilos de consulta en residentes”132 Polietápico
Estudio “Médicos especialistas y resultados”92 Sistemático
Estudio “Profesional y resultados en DM 2”161 Sistemático
En el estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético
crónico”30, al disponer de tan sólo 18 entrevistas hábiles, se emplearon todas para este
estudio (muestreo universal). En los estudios de “Profesional y resultados en DM 2”161
y “Médicos especialistas y resultados”92, el muestreo empleado fue sistemático. Para
el caso del análisis de la sensibilidad al cambio de la escala se empleó un muestreo en
dos etapas: primeramente, de los estudios donde se realizó algún tipo de intervención
o analizó el efecto de un proceso formativo101, 137, se escogieron de forma intencional
aquellas entrevistas que en el estudio original habían demostrado una mejora de tres
puntos o más en la puntuación con el cuestionario GATHA-Res tras la intervención o
proceso formativo respecto a su estado basal, con el propósito de luego evaluarlas con
la nueva escala y analizar si ésta tenía la habilidad de detectar cambios en las
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
97
habilidades y conductas comunicativas. Sobre estas entrevistas en una segunda etapa
se realizó un muestreo sistemático.
IV.4.3c. Tamaño muestral
La unidad de muestreo era la videograbación de un encuentro clínico. De forma
genérica, se ha convenido por diversos autores que el tamaño muestral adecuado
para los estudios de validación de cuestionarios debe estar entre 200 y 300, o bien
entre cinco y diez participantes (en ente caso encuentros clínicos) por cada variable de
la escala36, 42, 49, 52. Entonces, si la tercera versión de la escala, que es de la que se
evaluó sus propiedades psicométricas, constaba de 29 ítems, se debería obtener un
número de encuentros clínicos que oscilara entre 145 y 290. Para el cálculo de la
concordancia entre observadores, se siguió la fórmula ideada por Norman y Streiner,
que sitúan el tamaño mínimo deseable en el resultante de la fórmula N = 2 x C2, donde
C es el número de categorías de respuesta49. Así, en este caso la escala tiene tres
categorías de respuesta, por lo que el tamaño mínimo deseable era de 2 x 9 = 18
entrevistas.
Para que pudiera ser aplicable a todas las subpoblaciones para las que va dirigida el
cuestionario, se trató de escoger el total de entrevistas necesarias del pool general de
videograbaciones generadas por los estudios previos del grupo investigador de la
Unidad Docente de MFyC de Córdoba (“estudios-fuente”).
El tamaño muestral finalmente considerado para cada uno de los objetivos del estudio
puede observarse en el anexo 5.
IV.5. Procedimientos empleados
FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO (Objetivo 1.a.)
La construcción de la escala se realizó partiendo del modelo subyacente y a partir del
análisis bibliográfico de la literatura disponible y de las evidencias científicas en
comunicación clínica.
Para la elaboración de los ítems se siguieron las directrices de Moreno et al.45 y de
McColl et al44. También se tuvo en cuenta la recomendación de Tamblyn et al.162,
según la cual, siempre que sea posible, los ítems se deben construir de manera que
una sola conducta sea incluida en cada ítem.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
98
FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA (Objetivo 1.b.)
Para realizar la validación aparente y de consenso, se conformó un grupo de expertos
en comunicación clínica que siguió una metodología tipo Delphi con dos rondas de
trabajo a través del correo electrónico160, 163. En la primera, se envió a los expertos la
propuesta inicial del cuestionario y del manual de su uso, solicitándoles que hicieran
sugerencias de modificación de redacción y de adición o eliminación tanto de
contenidos del manual como de los ítems de la escala, argumentando sus decisiones.
El cuestionario resultante en esta primera evaluación cualitativa se volvió a enviar a los
expertos para que ponderaran la importancia o valor de cada ítem y su
representatividad en el conjunto del constructo a estudio, en una escala cualitativa
ordinal de 5 grados (1: No aporta nada; 2: Aporta poco; 3: Aportación de interés; 4:
Aportación importante; 5: Imprescindible), siguiendo la metodología sugerida por
Haynes et al40.
FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS (Objetivo 2)
Objetivo 2.a.1.: Concordancia o fiabilidad intra e interobservador
A. Fiabilidad intraobservador en un experto
Un experto en relación clínica (RRM), evaluó en dos ocasiones, con un intervalo de 4-
8 semanas entre ambas, la misma muestra. Se trataba de una muestra de 31
entrevistas, de características heterogéneas (dado que estaba compuesta por todas
las subpoblaciones de estudio, ver punto V.4.3a. Poblaciones participantes en el
estudio), elegidas no probabilísticamente del pool general de entrevistas procedentes
de los “estudios-fuente” (Anexo 4).
B. Fiabilidad intraobservador de dos investigadores entrenados
Entrenamiento de los investigadores no expertos
Los dos evaluadores (JMPR y EDGM) son MF con experiencia clínica y con
conocimientos teóricos en relación clínica. Uno de ellos (JMPR) poseía experiencia en
la valoración del perfil comunicativo con el GATHA en un estudio previo164. Se realizó
una sesión inicial moderada por un experto en comunicación clínica (RRM) para
discutir el propósito global de la escala, los conceptos a evaluar y el contenido de cada
ítem siguiendo el manual del usuario (Anexo 9)154. Posteriormente, tanto los
observadores entrenados como el experto valoraron independientemente entrevistas
elegidas no probabilísticamente de entre el pool total de videograbaciones
procedentes de estudios previos30, 92, 101, 132, 137, 161. Tras ello, mantuvieron sesiones de
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tutorización en las que los observadores entrenados visualizaban las entrevistas con el
experto y discutían acerca de las posibles dudas en la codificación y el análisis de las
conductas comunicativas que se planteaban en cada una de ellas. Se consideró que
los observadores entrenados habían alcanzado un ajuste adecuado respecto al
experto, que sirvió como patrón de comparación o “estándar oro”, cuando las
diferencias en la valoración de cada ítem no eran superiores a 1 en la escala de 0 a 2
de que consta el instrumento. Esto se consiguió tras 12 entrevistas evaluadas y 4
sesiones de feedback, lo cual se alcanzó tras aproximadamente 6 horas de
tutorización, tiempo similar al empleado en otros estudios con diferentes instrumentos
(Liv-MAAS: 5 horas; Four Habits: 8-10 horas; RIAS: 25 horas; Eurocommunication
scale: 2 horas; Patient Centredness Method de Western Ontario: 10 horas)93, 165, 166.
Procedimiento de evaluación
Los dos observadores entrenados evaluaron muestras distintas para el análisis
intraobservador. El primer investigador (JMPR), evaluó una muestra homogénea
(MHo) de 37 pacientes diabéticos reales atendidos en consultas de MF en el ámbito de
la AP, escogidas a través de un muestreo sistemático. El segundo investigador
(EDGM), valoró una muestra heterogénea (MHe) (ver punto V.4.3a. Poblaciones
participantes en el estudio) de 30 entrevistas escogidas de una forma no probabilística
del pool general generado por los cinco “estudios-fuente” previamente llevados a cabo
(Anexo 4).
Los dos observadores realizaron las evaluaciones de las consultas con un intervalo de
4-8 semanas entre ambas.
C. Fiabilidad interobservador entre un experto y dos investigadores entrenados
Como se trata de la observación de consultas clínicas para valorar la comunicación
mantenida entre profesional sanitario y paciente, se entiende que existe un elemento
de subjetivad que impide disponer de un patrón oro con el que compararse. No
obstante, la codificación de las entrevistas realizada por un experto en relación clínica
(RRM) se consideró el patrón de referencia con el que comparar las evaluaciones de
los observadores entrenados (JMPR y EDGM). Al analizar el grado de consistencia
entre las observaciones de un evaluador entrenado y las del experto se estaría
analizando no sólo la fiabilidad de los observadores entrenados, sino también la
adecuación del proceso de entrenamiento de los observadores inicialmente no
expertos.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
100
Para calcular la concordancia entre ellos, los tres investigadores codificaron de
manera independiente las mismas 24 entrevistas, procedentes de la muestra
heterogénea de conveniencia.
D. Fiabilidad interobservador entre dos investigadores entrenados
Asimismo, se analizó el grado de acuerdo entre los dos evaluadores entrenados. Para
ello se utilizó una muestra heterogénea de 61 entrevistas escogidas a través de un
muestreo sistemático del pool de entrevistas generales, que fueron analizadas
independientemente por los dos investigadores.
Objetivos 2.b., 2.c., 2.e., 2.f. y 2.g.: Dimensionalidad de la escala, generalizabilidad de la fiabilidad, refinamiento, validez convergente y sensibilidad al cambio
Los procedimientos empleados para estos objetivos fueron estadísticos (Ver apartado IV.6).
Objetivo 2.d.: Factibilidad del instrumento
La factibilidad es un requisito que se mide por criterios de “pragmatismo”, de
aplicabilidad del instrumento en condiciones reales: que el método de entrenamiento
de los evaluadores en el uso de la escala sea factible, que sea un cuestionario
manejable (con un número de ítems adecuado y de asequible administración),
relativamente fácil de enseñar y de utilizar (con unos criterios bien definidos y claros),
que no precise de excesivo tiempo en su aplicación y que no sea un método caro1, 32.
Por tanto, no se dispone de puntos de corte a partir de los cuales se considere que el
instrumento es práctico o no, ni existen criterios objetivos disponibles en la literatura
para medir este atributo.
IV.6. Análisis estadístico
FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO (Objetivo 1.a.)
No se empleó ninguna técnica de análisis estadístico.
FASE 2: ANÁLISIS CUALITATIVO (Objetivo 1.b.)
En la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica
que participó en la validación de consenso, se hizo, como se detalló en el apartado
III.5, Fase 2, una ponderación de la importancia o el valor de los ítems del cuestionario
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
101
en una escala evaluativa ordinal de cinco grados. Sobre esos resultados se realizó un
cálculo de la media aritmética (como medida del grado de importancia que el grupo
concedía a cada variable, de manera que a mayor puntuación mayor importancia y
más imprescindible era considerado el ítem), de los límites de la distribución y de la
varianza de cada ítem (como medida del grado de consenso, dado que una varianza
alta indicaría mayor discrepancia sobre la importancia del ítem y por tanto menor
acuerdo, y viceversa).
FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS (Objetivo 2)
El análisis de los datos fue efectuado por un investigador distinto al que realizó las
evaluaciones con el cuestionario (Luis Ángel Pérula de Torres -LAPT-). Los cálculos
estadísticos fueron realizados con el paquete SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) 9.0 para Windows167.
Objetivo 2.a.1.: Concordancia intra e interobservador
Se utilizaron varios estimadores para determinar la concordancia intra e
interobservador de cada ítem del cuestionario. En primer lugar, el índice de concordancia simple (ICS) o concordancia global, que mide de forma bruta la
proporción de respuestas en la que existe acuerdo entre los observadores, sin
ponderar ni tener en cuenta las potenciales fuentes de error ni el azar, lo cual supone
una importante limitación que obliga a complementarlo con otros indicadores36, 55. El
índice ponderado kappa (κ) de Cohen, sin embargo, sí tiene en cuenta el nivel de
acuerdo esperado debido al azar. Su resultado, expresado en forma de proporción,
indicaría la fracción de acuerdos entre observadores no debidos al azar del total de
posibles acuerdos168. Se aportaron sus valores absolutos, así como los límites del
intervalo de confianza y el valor de la p, que, en caso de significación estadística
(p<0,05), estaría indicando que el valor de κ no es debido al azar168. Usando este
parámetro a veces se encuentra que al menos uno de los marginales (o totales
parciales de columna o de fila en la tabla de contingencia) es nulo (igual a cero), no
pudiéndose calcular el κ. Para paliar esta situación, se obtuvo su valor añadiendo +0,5
a todos los datos originales en la distribución de la variable.
Además, otra limitación del estimador κ es que depende en exceso de la prevalencia
del rasgo estudiado. Esto se detecta cuando hay un predominio claro de acuerdo
concentrado en una sola celda de la tabla de contingencia (por ejemplo, prácticamente
todos los observadores coinciden que en una entrevista el profesional hace un
adecuado uso del ordenador de manera que no interfiere en la relación con el
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
102
paciente), siendo el número de desacuerdos (situados fuera de la diagonal de la tabla
de contingencia) muy escaso169. Esta situación daría como resultado un valor de κ
infraestimado respecto al verdadero nivel de acuerdo entre observadores. Por tanto,
siguiendo el trabajo de Gallagher et al.170, se analizaron de forma manual una a una
todas las tablas de contingencia de las variables de los ítems que habían obtenido
valores de κ bajos, con el fin de determinar si la causa era una situación de bajo grado
de acuerdo real entre observadores o si en cambio el motivo era que el estimador
estaba penalizado.
También se calcularon otras medidas del grado de acuerdo. Un estadístico que
generalmente adquiere valores paralelos al κ ponderado es el coeficiente de correlación intraclase (CCI)36, 171. Su valor se interpreta como el porcentaje de la
variabilidad de los puntajes que depende sólo de la variabilidad entre los sujetos
medidos. Por ejemplo, si el valor es 0,9, indicaría que el 90% de la varianza de los
puntajes depende solamente de la variabilidad de los sujetos. Se utilizó no sólo para
estimar la concordancia entre observadores de cada ítem de la escala, sino también
para calcular el grado de acuerdo obtenido en cada tarea, en cada dimensión y en la
puntuación global del CICAA.
Además, se aplicó la prueba T de Student para datos apareados para la
comparación de las medias de las puntuaciones totales de la escala, y se usó el
método de Bland y Altman, método descriptivo que permite analizar gráficamente la
dispersión de las diferencias respecto a cero (acuerdo total) o si las diferencias intra-
interobservador son mayores o menores a medida que aumenta el valor de la
puntuación media172. Para poder determinar la existencia de un posible sesgo relativo
(diferencia sistémica entre ambas observaciones), se calcularon las medias de las
diferencias de los valores obtenidos en cada entrevista, sus desviaciones estándar
(DE) y sus límites de concordancia (media de las diferencias ± 1,96 x DE). Para las
medidas en las que se utilizó el estadístico p, se consideró que era significativa si
estaban por debajo de 0,05.
Para valorar la reproducibilidad con el estadístico κ, se siguió la clasificación propuesta
por Landis y Koch173, que establecen que un κ > 0,75 indica acuerdo excelente, entre
0,75 y 0,40 bueno y <0,40 pobre grado de acuerdo. Para la interpretación del CCI, se
siguió la clasificación establecida por Jiménez174, según la cual un CCI >0,90 indica
una concordancia muy buena; 0,71-0,90, buena; 0,51-0,70, moderada; 0,31-0,50,
mediocre, y si es <0,31, la concordancia sería mala o muy mala.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
103
Objetivo 2.a.2.: Consistencia interna
Para valorar la homogeneidad o consistencia interna del cuestionario, se utilizó el
coeficiente alfa de Cronbach (α). Se calculó este coeficiente para el valor global
obtenido de las observaciones de todos los entrevistadores juntas, así como para los
tres evaluadores por separado y para las dos submuestras (heterogénea y
homogénea) por separado, para verificar que no variaba la fiabilidad del cuestionario.
Cuanto mayor valor tiene este indicador, mejor fiabilidad tiene el cuestionario, siendo
un valor aceptable cuando es mayor de 0,8036, 42, 175. Se calculó también el grado en
que se modifican los valores del coeficiente α al eliminar cada uno de los ítems, para
determinar si la fiabilidad del cuestionario se ve o no modificada y si era aconsejable
eliminar dicho ítem36, 42, 43.
Objetivo 2.b.: Dimensionalidad de la escala (análisis factorial)
El análisis factorial tuvo como objetivo extraer de forma estadística las dimensiones o
factores de la escala que subyacen del constructo teórico a estudiar52. Dado que no se
partía de hipótesis previas específicas sobre los componentes del constructo ni de la
posible relación entre ellos, se decidió practicar un análisis exploratorio y no
confirmatorio.
Se siguieron las distintas fases en el análisis factorial propuestos por Norman y
Streiner49. Así, se comenzó con el método de análisis de los componentes principales, que dio como primer resultado una matriz de correlaciones. Como es
requisito previo que las variables (o ítems) se encuentren relacionadas entre sí (lo cual
ocurre cuando es posible suponer que se explican por factores comunes), debe
calcularse la correlación entre ellas para poder localizar agrupamientos relevantes.
Esto daría una idea de que la matriz de correlaciones calculada es adecuada42, 49,
procediendo en ese caso continuar con el análisis.
El grado de correlación entre las variables se calculó a través de dos indicadores:
• El índice de adecuación de la muestra de Kaiser-Mayer-Olkin (KMO), que
cuando convencionalmente supera el valor de 0,7 se considera que existe una
correlación “adecuada”entre las variables, entre 0,60 y 0,70 correlación
“mediocre”, entre 0,50 y 0,60 “miserable” y por debajo de 0,50 “inaceptable”49.
• El test de esfericidad de Barlett, que contrasta dos hipótesis: H0 que no
existe correlación lineal entre las variables y H1 que sí existe correlación42, 51.
Cuando el test es estadísticamente significativo (p < 0,05), indica que la matriz
de correlación no es una matriz identidad. Se considera entonces que el
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
104
análisis factorial es apropiado para la muestra, debiéndose proceder a
realizarlo49, 59.
El siguiente paso del análisis de componentes principales consistió en calcular los
autovalores (eigenvalue) y el total de la varianza explicada por cada factor.
Posteriormente, se realizó la extracción de los factores, para lo cual se siguió el
criterio de normalización de Kaiser-Guttman, extrayéndose aquellos componentes
cuyos autovalores estaban por encima del valor uno, que son a su vez los que
explicaban un mayor porcentaje de la varianza de los datos globales40, 49. Para estos
factores identificados se calcularon sus “pesos” o ponderaciones, creándose así una
matriz de factores ponderados, también llamada matriz de estructura factorial (puesto
que de ella se desvelará posteriormente la estructura final de la solución factorial).
Esta matriz de factores fijos resultante es compleja y difícil de interpretar. Para
simplificar su estructura y favorecer su interpretación, se realizó una rotación varimax
(varianza máxima). Tras la rotación, se obtuvo una matriz de componentes rotados
con los correspondientes “pesos” asociados a cada variable. Para determinar qué
variables o ítems “carga” cada componente, se estableció un punto de corte por
debajo del cual se estimaba que el peso asociado a esa variable no era significativo y
por tanto podía ser ignorado. Este valor mínimo arbitrariamente se ha fijado por
algunos autores en 0,442, 49. Descartando de la matriz de componentes rotados los
valores por debajo de esa cifra, se desvelaba la carga de ítems correspondiente a
cada factor, llegándose al fin a la solución factorial.
Por último, se calculó la correlación entre cada uno de los factores identificados con el
coeficente de Pearson (r) (que mide la relación lineal entre dos variables cuantitativas),
creando así una tabla o matriz de correlaciones. Si el valor de la p es significativo
(considerado éste por debajo de 0,05), se considera que la magnitud de la correlación
no es debida al azar. El valor de este coeficiente varía en el intervalo de -1 a +1, y se
interpreta de la siguiente manera176:
• Si r = 0, no existe ninguna correlación (indicando, por tanto, una independencia
total entre las dos variables).
• Si r = 1, existe una correlación positiva perfecta (cuando una de ellas aumenta, la
otra también lo hace en idéntica proporción).
• Si 0 < r < 1, existe una correlación positiva.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
105
• Si r = -1, existe una correlación negativa perfecta (cuando una de ellas aumenta, la
otra disminuye en idéntica proporción).
• Si -1 < r < 0, existe una correlación negativa.
Objetivo 2.c.: Generalizabilidad de la fiabilidad
Aplicando la teoría de la generalizabilidad al cálculo de la fiabilidad de un instrumento
de medida, es posible predecir el número de cuestionarios necesarios por evaluador
para conseguir una medida fiable37, 56-59. Para ello, se midió en cada observador con el
CCI la fiabilidad de la puntuación global del cuestionario en una serie consecutiva de
casos, siguiendo la propuesta de Mercer et al57. Los datos se expresaron en tablas y
figuras en las que se pueden ver la relación entre los resultados del cálculo del CCI de
cada observador y el tamaño muestral.
En los estudios de medición de la competencia con fines de investigación, está
arbitrariamente aceptado que un evaluador es probable que alcance una fiabilidad
adecuada cuando comienza a obtener un valor de CCI superior a 0,856, 67, 70.
Objetivo 2.e.: Refinamiento del contenido de la escala
Como medida de la capacidad discriminativa de los ítems, se utilizaron dos
indicadores: la tasa de endose y la correlación ítem-global. La tasa de endose es la
proporción de respuestas que se agrupan en cada una de las categorías de cada ítem.
Así, por ejemplo, si la frecuencia de endose de la puntuación 1 en el ítem 18 de
nuestra escala es del 90%, la probabilidad de que, en una entrevista distinta, se
acierte si se puntúa 1 en el ítem 18 es del 90%48. Si la frecuencia de endose de cada
ítem del cuestionario supera el 95% (o es inferior al 5%), se considera que ese ítem no
tiene poder de detectar diferencias entre individuos o casos, y se aconseja eliminarlo36,
43.
Por último, se calculó la correlación ítem-total con el coeficiente de correlación de
Pearson de cada ítem con la puntuación global del cuestionario y de la tarea y
dimensión o factor en la que se incluye el ítem, una vez omitido el mismo36, 48. El valor
de este coeficiente se interpreta como se ha detallado anteriormente. Se ha
establecido que coeficientes por debajo de 0,30 en un determinado ítem aconsejan su
eliminación177.
La decisión de eliminar o conservar un ítem se basó en una valoración conjunta de
estos parámetros estadísticos (tasa de endose, correlación ítem-total, valor del α de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
106
Cronbach al eliminar el ítem), junto con la consideración de los aspectos teóricos
conceptuales que motivaron la inclusión del mismo en la escala42.
Objetivo 2.f.: Validez convergente
La validez convergente busca establecer una correlación entre el cuestionario a validar
con otra serie de medidas del mismo constructo con las que está relacionada43. Se
utilizó para ello otro instrumento similar, validado en nuestro país y con la misma
finalidad de cuantificar la calidad comunicativa mantenida entre un profesional
sanitario y el paciente. Este cuestionario es el GATHA138, en sus diferentes versiones
utilizadas en tres trabajos previos: el GATHA-Esp92 y el GATHA-Res101, 137. Ambos
instrumentos tienen similar cantidad de ítems (26 el primero y 27 la segunda versión) y
sus categorías de respuesta son dicotómicas, por lo que se decidió considerar las
muestras procedentes de ambos cuestionarios como una sola a los efectos de la
correlación con la escala CICAA.
Para calcular la validez convergente, se compararon los resultados globales de ambos
cuestionarios, utilizando para ello el coeficiente de correlación de Pearson, al tratarse
de medidas continuas y de un test paramétrico. La interpretación de dicho estadístico
se realizó siguiendo las recomendaciones antes citadas. Resultados del coeficiente de
correlación entre 0,4 y 0,8 indicarían una adecuada convergencia entre las dos
herramientas de medida, mientras que valores más bajos sugerirían que están
midiendo fenómenos distintos36.
Objetivo 2.g.: Sensibilidad al cambio
Para determinar la capacidad del test de detectar cambios tras la intervención o tras el
proceso formativo-asistencial, se crearon dos grupos: uno formado por entrevistas de
profesionales previamente a la intervención o al inicio del proceso y otro de entrevistas
posteriores a ella. Se realizó el análisis mediante un test de comparación de medias, la
prueba T de Student para datos apareados, uno de los procedimientos sugeridos para
calcular la sensibilidad al cambio de los instrumentos de medida178, 179. Se consideró
como estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05.
IV.7. Consideraciones éticas
El material de estudio (videograbaciones, hojas de recogida de datos y encuestas a
pacientes) utilizado para este estudio procede de otros proyectos de investigación. El
presente estudio se considera, pues, una ampliación de los objetivos y metodologías
de los anteriores estudios.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
107
El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital
Regional Universitario “Reina Sofía” de Córdoba. Se informó también a los directores o
coordinadores de los centros sanitarios participantes y a los directores de las
gerencias correspondientes sobre los objetivos y metodología del estudio.
En lo concerniente al acceso a la historia clínica, obtención del consentimiento
informado, administración, conservación, custodia y uso de los registros, se siguieron
en este estudio y en los estudios de las submuestras empleadas en la validación del
presente instrumento, los aspectos éticos recogidos en la Ley de Autonomía del
Paciente7, las normas de especial protección que la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal establece para los datos de
salud180, y recomendaciones de ámbito nacional e internacional36, 44, 181, 182. De forma
sucinta, resumimos a continuación los principales aspectos bioéticos del presente
trabajo:
a) Garantía de participación voluntaria e informada: Tanto los pacientes como los
profesionales dieron su consentimiento libre e informado, ya sea verbal o por
escrito, a participar, brindándoles la oportunidad en todo momento de suspender la
grabación o la aplicación de los cuestionarios o destruirlos a posteriori a deseo de
los participantes. Se aportó hoja de información a los participantes donde figuraba
además un teléfono de contacto con el responsable de la grabación para cualquier
aclaración. Respecto a los estudios donde se utilizaron pacientes estandarizados30,
101, los profesionales conocían que se trataba de consultas con actores, se realizó
la grabación en un entorno fuera del horario habitual de trabajo y en todo caso,
como el resto de los estudios, se recabó su consentimiento para la participación.
b) Confidencialidad de los datos: Los datos clínicos y administrativos de los
pacientes incluidos en las submuestras estudiadas en los “estudios-fuente” se
recogieron por los investigadores garantizando el anonimato de los pacientes y
limitándose sólo a los datos que eran pertinentes para el estudio. Las encuestas a
los pacientes fueron realizadas en condiciones en las que se garantizó la
confidencialidad (en salas independientes, con personal auxiliar entrenado para tal
efecto). Además, el material de estudio (encuestas, videocintas, hojas de recogida
de datos) se codificó mediante claves encriptadas desconocidas para los
evaluadores que visualizaron las entrevistas e investigadores que analizaron los
datos, con el fin de mantener el total anonimato de los participantes.
c) Riesgos para los participantes en el estudio: No existen potenciales riesgos
para los participantes en el estudio, ni para los profesionales ni para los pacientes.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
108
d) Información a los participantes de los resultados del estudio: Se hizo hincapié
al solicitar el consentimiento de los participantes de la posibilidad de recibir
información de los resultados del estudio.
IV.8. Búsqueda bibliográfica
La estrategia de búsqueda bibliográfica empleada fue la siguiente: se realizó una
búsqueda en la base de datos de Medline, a través del PubMed, acotada entre las
fechas 1970-2007, utilizando los términos incluidos en el anexo 6. Para poder obtener
resultados de la evidencia disponible, se restringió la búsqueda a revisiones,
metanálisis y ensayos clínicos, además de consultar la base de datos de la Cochrane.
También se buscó en la base de datos TESEO para localizar tesis doctorales en el
ámbito de la investigación en comunicación clínica y validación de cuestionarios en
nuestro país. Además, se consultaron las referencias bibliográficas de las revisiones
más relevantes y se contactó personalmente con algunos investigadores involucrados
en procesos de validación de otros cuestionarios similares para la obtención de
información no publicada.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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V. RESULTADOS
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
110
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111
FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO
Partiendo del modelo en el que se basa la escala CICAA y del análisis bibliográfico
realizado, se elaboró una batería inicial de 35 ítems dirigidos a medir las dimensiones
del constructo a estudiar, que se dividieron en tres apartados distintos
correspondientes cada una de las tareas comunicativas de la escala. Esta versión
primitiva del cuestionario y sus sucesivas modificaciones se pueden observar en el
anexo 3.
FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA
Los expertos que participaron en esta fase de validación cualitativa consideraron que
el cuestionario presentaba validez aparente y de contenido, o sea, que medía
aparentemente lo que se supone que debe medir (la relación clínica mantenida entre
un profesional sanitario y el paciente) y que sus contenidos incluían los más relevantes
dominios del concepto que pretende medir.
El cuestionario primitivo de 35 ítems se modificó tras la primera valoración del grupo
de expertos. Se suprimieron seis ítems y se modificó la redacción de 19, quedando su
redacción como puede observarse en el anexo 3 (segunda versión).
En cuanto a los resultados cuantitativos de la valoración por parte de los expertos de
la importancia de los ítems iniciales de la escala, los podemos ver en la tabla 8:
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
112
Tabla 8: Resultados descriptivos (límites o puntuaciones mínimas y máximas, varianza
y media) de las puntuaciones obtenidas por cada ítem de la escala CICAA resultante
de la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica.
Ítem Media Límites Varianza Ítem Media Límites Varianza
1 4,58 3-5 0,63 15 4,25 3-5 0,75
2 3,83 3-4 0,15 16 4,00 3-5 0,50
3 3,58 1-5 1,35 17 4,17 2-5 0,70
4 4,00 1-5 1,68 18 4,08 2-5 0,63
5 4,42 3-5 0,45 19 3,17 1-5 1,42
6 4,42 3-5 0,45 20 4,42 3-5 0,58
7 4,25 3-5 0,70 21 4,33 3-5 0,42
8 4,33 3-5 0,42 22 4,33 3-5 0,38
9 4,25 3-5 0,75 23 4,25 3-5 0,75
10 4,17 2-5 1,06 24 4,50 3-5 0,64
11 3,75 3-5 0,57 25 4,42 3-5 0,45
12 4,33 3-5 0,61 26 4,83 4-5 0,15
13 4,33 4-5 0,24 27 4,42 4-5 0,26
14 4,17 2-5 0,65 28 4,58 3-5 0,40
29 4,00 3-5 0,50
n = 20.
El análisis de estos datos mostró puntuaciones media por encima de 4 en todos
menos cuatro ítems (2, 3, 11 y 19), siendo el grado de desacuerdo mayor en los ítems
de menor valoración (varianza mayor de 1 en los ítems 3, 4, 10 y 19). Sin embargo, se
decidió no eliminar ningún ítem de la escala hasta realizar el pilotaje y analizar
empíricamente el comportamiento de los mismos en su uso práctico.
FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS
V.3. Análisis de la fiabilidad
V.3.1. Concordancia intraobservador
En la tabla 9 se detallan los resultados de la fiabilidad test-retest de los tres
observadores (el experto y los dos entrenados). Globalmente, los valores de CCI de
cada tarea y dimensión de la escala (sin contar los factores 5 y 6, que contenían un
solo ítem) y de la puntuación total, oscilaron entre 0,81 y 1,0, como se aprecia en la
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
113
tabla 10. Se aportan también los valores de la comparación de las medias de cada
observador en la misma tabla.
Tabla 9: Concordancia intraobservador en los tres observadores por cada ítem: experto y observadores entrenados nº 1 y nº 2.
Experto, MHt, n = 31 Observador entrenado nº 1, MHo, n = 37 Observador entrenado nº 2, MHt, n = 30
Ítem ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%)
1 0,81 0,73 (0,63 a 0,74) 0,83 (0,66 a 0,92) 0,81 0,70 (0,60 a 0,80) 0,69 (0,47 a 0,83) 0,67 0,55 (0,43 a 0,66) 0,79 (0,60-0,89)
2 0,77 0,67 (0,55 a 0,79) 0,84 (0,70 a 0,93) 0,84 0,72 (0,62 a 0,83) 0,81 (0,67 a 0,90) 0,70 0,54 (0,43 a 0,66) 0,81 (0,60-0,91)
3 0,93 0,86 (0,77 a 0,95) 0,92 (0,84 a 0,96) 0,84 0,52 (0,35 a 0,69) 0,52 (0,24 a 0,72) 0,83 0,63 (0,49 a 0,78) 0,73 (0,50 a 0,86)
4 0,84 0,72 (0,62 a 0,83) 0,87 (0,76 a 0,94) 0,78 0,64 (0,53 a 0,75) 0,76 (0,59 a 0,87) 0,67 0,46 (0,33 a 0,59) 0,70 (0,46 a 0,84)
5 0,87 0,78 (0,68 a 0,88) 0,86 (0,73 a 0,93) 0,84 0,69 (0,58 a 0,81) 0,77 (0,60 a 0,88) 0,57 0,30 (0,16 a 0,43) 0,57 (0,27 a 0,77)
6 0,71 0,59 (0,47 a 0,70) 0,73 (0,49 a 0,87) 0,89 0,81 (0,73 a 0,90) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,70 0,57 (0,45 a 0,69) 0,80 (0,63 a 0,90)
7 0,71 0,45 (0,31 a 0,59) 0,66 (0,40 a 0,82) 0,81 0,71 (0,61 a 0,80) 0,82 (0,69 a 0,91) 0,77 0,63 (0,52 a 0,75) 0,81 (0,63 a 0,90)
8 0,84 0,75 (0,64 a 0,85) 0,90 (0,80 a 0,95) 0,78 0,60 (0,48 a 0,72) 0,70 (0,50 a 0,84) 0,70 0,54 (0,42 a 0,66) 0,76 (0,55 a 0,87)
9 0,81 0,77 (0,66 a 0,88) 0,90 (0,81 a 0,95) 0,86 0,78 (0,69 a 0,87) 0,90 (0,82 a 0,95) 0,73 0,57 (0,46 a 0,69) 0,80 (0,63 a 0,90)
10 0,81 0,71 (0,61 a 0,81) 0,87 (0,75 a 0,94) 0,78 0,66 (0,55 a 0,76) 0,80 (0,65 a 0,89) 0,67 0,48 (0,36 a 0,60) 0,76 (0,51 a 0,88)
11 0,81 0,67 (0,56 a 0,78) 0,84 (0,69 a 0,92) 0,89 0,83 (0,75 a 0,91) 0,86 (0,75 a 0,93) 0,77 0,60 (0,47 a 0,74) 0,76 (0,55 a 0,88)
12 0,74 0,57 (0,45 a 0,69) 0,79 (0,61 a 0,89) 0,84 0,69 (0,58 a 0,80) 0,84 (0,70 a 0,91) 0,67 0,44 (0,30 a 0,58) 0,63 (0,35 a 0,81)
13 0,93 0,88 (0,80 a 0,96) 0,96 (0,93 a 0,98) 0,95 0,78 (0,63 a 0,93) 0,71 (0,51 a 0,84) 0,67 0,42 (0,29 a 0,55) 0,76 (0,54 a 0,87)
14 0,93 0,87 (0,78 a 0,96) 0,91 (0,82 a 0,95) 0,86 0,56 (0,39 a 0,73) 0,61 (0,36 a 0,78) 0,87 0,67 (0,53 a 0,80) 0,89 (0,79 a 0,95)
15 0,77 0,59 (0,47 a 0,72) 0,75 (0,54 a 0,87) 0,95 0,81 (0,67 a 0,94) 0,88 (0,77 a 0,93) 0,73 0,42 (0,27 a 0,56) 0,45 (0,12 a 0,69)
16 0,90 0,76 (0,65 a 0,87) 0,93 (0,86 a 0,96) 0,95 0,79 (0,67 a 0,92) 0,93 (0,87 a 0,96) 0,87 0,28 (0,16 a 0,39) 0,40 (0,04 a 0,66)
17 0,74 0,47 (0,34 a 0,60) 0,64 (0,37 a 0,81) 0,95 0,48 (0,16 a 0,79) 0,79 (0,63 a 0,89) 0,80 0,45 (0,27 a 0,62) 0,57 (0,27 a 0,77)
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
115
18 0,87 0,75 (0,64 a 0,86) 0,92 a (0,84 a 0,96) 0,86 0,73 (0,62 a 0,84) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,73 0,52 (0,39 a 0,64) 0,69 (0,45 a 0,84)
19 0,87 0,75 (0,64 a 0,86) 0,97 (0,94 a 0,99) 0,97 0,31 (-0,05 a 0,67) 0,00 (-0,32 a 0,32) 0,77 0,52 (0,37 a 0,66) 0,74 (0,51 a 0,86)
20 0,87 0,53 (0,39 a 0,67) 0,70 (0,46 a 0,84) 0,95 -0,03 (-0,05 a 0,00) -0,03 (-0,34 a 0,29) 0,83 0,70 (0,58 a 0,81) 0,79 (0,60 a 0,89)
21 0,48 0,25 (0,14 a 0,36) 0,57 (0,25 a 0,78) 0,78 0,66 (0,56 a 0,76) 0,78 (0,61 a 0,88) 0,43 0,23 (0,13 a 0,33) 0,17 (-0,13 a 0,47)
22 0,71 0,59 (0,46 a 0,72) 0,78 (0,58 a 0,89) 0,78 0,59 (0,46 a 0,71) 0,68 (0,46 a 0,82) 0,73 0,53 (0,41 a 0,65) 0,75 (0,53 a 0,87)
23 0,68 0,51 (0,39 a 0,64) 0,72 (0,49 a 0,85) 0,78 0,65 (0,54 a 0,75) 0,80 (0,65 a 0,89) 0,77 0,62 (0,49 a 0,74) 0,79 (0,59 a 0,89)
24 0,64 0,45 (0,32 a 0,58) 0,68 (0,44 a 0,83) 0,84 0,75 (0,66 a 0,84) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,73 0,58 (0,45 a 0,70) 0,75 (0,53 a 0,87)
25 0,90 0,83 (0,74 a 0,92) 0,93 (0,86 a 0,96) 0,92 0,78 (0,68 a 0,89) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,90 0,72 (0,56 a 0,87) 0,81 (0,64 a 0,90)
26 0,71 0,56 (0,44 a 0,69) 0,77 (0,58 a 0,88) 0,84 0,75 (0,65 a 0,84) 0,85 (0,73 a 0,92) 0,77 0,61 (0,48 a 0,73) 0,75 (0,54 a 0,87)
27 0,81 0,50 (0,39 a 0,61) 0,88 (0,58 a 0,97) 0,92 0,53 (0,41 a 0,65) 0,34 (0,02 a 0,59) 0,83 0,50 (0,39 a 0,61) -0,06 (-0,42 a 0,31)
28 0,61 0,26 (0,10 a 0,42) 0,49 (0,17 a 0,72) 0,89 0,80 (0,70 a 0,89) 0,87 (0,77 a 0,93) 0,80 0,54 (0,39 a 0,70) 0,59 (0,31 a 0,78)
29 0,77 0,32 (0,14 a 0,49) 0,47 (0,14 a 0,70) 0,86 0,72 (0,61 a 0,83) 0,80 (0,64 a 0,89) 0,80 0,45 (0,27 a 0,63) 0,74 (0,53 a 0,87)
MHt: Muestra heterogénea; MHo: Muestra homogénea. n: Tamaño muestral. ICS: Índice de concordancia simple. CCI: Coeficiente de
correlación intraclase. IC 95%: Intervalo de confianza para el 95%.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
116
Tabla 10: Concordancia intraobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres observadores.
Experto, MHt, n = 31 Observador entrenado nº 1, MHo, n = 37 Observador entrenado nº 2, MHt, n = 30
Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE P CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%)
Pre 6,93 ± 3,58 6,70 ± 2,67 6,27 ± 3,22 Tarea
1 Post 7,26 ± 3,41 0,1
0,95
(0,89 a 0,97) 6,81 ± 2,66 0,5
0,98
(0,88 a 0,97) 6,90 ± 3,43 0,06
0,85
(0,70 a 0,92)
Pre 10,74 ± 8,34 6,41 ± 4,27 9,00 ± 6,74 Tarea
2 Post 11,51 ± 8,34 0,03
0,97
(0,93 a 0,99) 7,14 ± 4,53 0,004
0,95
(0,90 a 0,97) 9,70 ± 7,21 0,12
0,94
(0,87 a 0,97)
Pre 7,00 ± 4,93 5,43 ± 4,08 4,47 ± 3,79 Tareas
3 y 4 Post 7,16 ± 4,92 0,7
0,91
(0,81 a 0,95) 5,38 ± 3,89 0,8
0,94
(0,89 a 0,97) 5,33 ± 4,19 0,007
0,90
(0,75 a 0,95)
Pre 7,52 ± 6,95 4,35 ± 3,61 5,27 ± 4,53 Factor
1 Post 7,52 ± 6,95 1,0 1,0
4,86 ± 3,87 0,008
0,95
(0,88 a 0,97) 6,13 ± 5,02 0,006
0,93
(0,82 a 0,97)
Pre 4,81 ± 3,19 3,65 ± 2,67 3,20 ± 2,54 Factor
2 Post 5,11 ± 3,10 0,3
0,85
(0,70 a 0,93) 3,72 ± 2,58 0,6
0,93
(0,87 a 0,96) 3,97 ± 2,84 0,01
0,81
(0,60 a 0,91)
Pre 6,79 ± 3,82 5,46 ± 3,01 6,40 ± 4,06 Factor
3 Post 7,07 ± 3,88 0,3
0,92
(0,84 a 0,96) 5,78 ± 3,10 0,1
0,92
(0,85 a 0,96) 6,87 ± 4,12 0,14
0,91
(0,82 a 0,96)
Pre 2,15 ± 1,87 1,95 ± 1,37 1,43 ± 1,70 Factor
4 Post 2,26 ± 1,77 0,4
0,92
(0,83 a 0,96) 1,84 ± 1,19 0,3
0,85
(0,73 a 0,92) 1,53 ± 1,63 0,45
0,91
(0,82 a 0,96)
Pre 0,67 ± 1,0 0,19 ± 0,57 0,06 ± 0,25 Factor
5 Post 0,89 ± 0,93 0,1
0,88
(0,58 a 0,97) 0,21 ± 0,58 0,3
0,96
(0,92 a 0,98) 0,10 ± 0,40 0,17
-0,06
(-0,42 a 0,31)
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
117
Pre 1,27 ± 0,78 1,08 ± 0,72 0,87 ± 0,82 Factor
6 Post 1,31 ± 0,73 0,6
0,83
(0,66 a 0,92) 1,03 ± 0,64 0,4
0,83
(0,69 a 0,91) 0,87 ± 0,78 1,0
0,79
(0,60 a 0,89)
Pre 24,68 ± 15,53 18,54 ± 10,36 19,73 ± 12,36 Global
Post 25,94 ± 15,70 0,09
0,96
(0,93 a 0,98) 19,32 ± 10,35 0,05
0,97
(0,95 a 0,98) 21,93 ± 13,50 0,004
0,94
(0,85 a 0,98)
MHt: Muestra heterogénea; MHo: Muestra homogénea. n: Tamaño muestral. DE: Desviación estándar. CCI: Coeficiente de correlación
intraclase. IC 95%: Intervalo de confianza para el 95%. Pre: Observación en tiempo 0 (test). Post: Observación en tiempo 1 (retest).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
118
Al analizar la distribución de los valores de κ por debajo de 0,4 (Tabla 9), se observa
que en ningún caso los tres evaluadores habían coincidido, por lo cual ningún ítem
obtuvo sistemáticamente niveles de fiabilidad deficientes.
En los gráficos de Bland y Altman se pueden observar los resultados de la
concordancia intraobservador de los tres evaluadores (Figura 4).
Figura 4: Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad intraobservador del experto
(Figura 4a), el observador entrenado nº 1 (Figura 4b) y el nº 2 (Figura 4c).
50403020100
Media puntuaciones totales
6,00
3,00
0,00
-3,00
-6,00
-9,00
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 4a
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
119
50403020100
Media puntuaciones totales
4
2
0
-2
-4
-6
-8
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 4b
403020100
Media puntuaciones totales
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 4c
Línea discontinua roja: Media de la diferencia entre puntuaciones globales. Líneas discontinuas negras: Límites de concordancia.
Seguidamente, se exponen los resultados detallados de la concordancia
intraobservador de cada evaluador por separado.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
120
V.3.1a. Fiabilidad intraobservador en el experto
Como se puede ver en la tabla 9, el experto presentó valores de concordancia κ <
0,40 en tres ítems, entre 0,40 a 0,75 en 19 ítems y > 0,75 en siete ítems.
Tras analizar cualitativamente los tres ítems con niveles de κ bajos, se observa que las
diferencias entre las valoraciones fueron sólo de matices (se valoró, por ejemplo, 0 en
vez de 1, o bien 1 en vez de 2, o viceversa).
Los datos de los CCI por ítem se presentan en la tabla 10. Se puede comprobar que el
experto sólo presenta dos ítems con valores de CCI por debajo de 0,5.
V.3.1b. Fiabilidad intraobservador en observadores entrenados
Como se había comentado en el apartado de “Material y Métodos”, el análisis de la
fiabilidad intraobservador de los evaluadores entrenados se realizó en dos muestras
diferentes, una homogénea (MHo) de pacientes diabéticos atendidos por MF y
enfermeros de AP, y otra muestra heterogénea (MHt) procedente del pool de
entrevistas generado por los estudios previos de nuestro grupo investigador.
Para la fiabilidad intraobservador realizada en la submuestra homogénea, el evaluador
entrenado nº 1 (JMPR) presentó valores κ < 0,40 en dos ítems, entre 0,40 a 0,75 en 18
ítems y > 0,75 en 9 ítems; el evaluador entrenado nº 2 (EDGM), que trabajó sobre la
submuestra heterogénea, presentó unos valores κ < 0,40 en tres ítems, entre 0,40 a
0,75 en 26 ítems y > 0,75 en ningún ítem. Los resultados se pueden observar en la
tabla 9.
De estos 5 valores de κ que estaban por debajo de 0,4, tras analizar la distribución de
la tabla de 3 x 3 de sus respuestas en las dos valoraciones, se observó que en tres
ocasiones fue debido a un artefacto estadístico del κ, debido a que este índice es
anormalmente bajo en las situaciones en las que una de las observaciones tiene una
baja prevalencia169. Así, se puede ver que estos ítems, el 19 y 20 del observador nº 1,
y el ítem 16 del observador nº 2, presentan valores de κ bajos, pero el porcentaje de
acuerdo (ICS) era mayor del 85%.
Los datos de los CCI por ítem igualmente se representan en la tabla 10. Se puede
comprobar que ambos observadores presentan dos ítems cada uno con valores de
CCI por debajo de 0,3.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
121
V.3.2. Concordancia interobservador
En este apartado se detallarán los resultados de la concordancia interobservador de
las tres comparaciones realizadas (experto - observador nº 1, experto - observador nº
2, observador nº 1 - observador nº 2), que se pueden observar en la tabla 11.
Globalmente, los valores de CCI totales de la escala y los obtenidos en cada tarea y
dimensión oscilan entre 0,72 y 0,90, como se puede apreciar en la tabla 12, donde
además se aportan los valores de la comparación de las medias.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
122
Tabla 11: Niveles de concordancia interobservador en los tres observadores: entre el experto y los dos observadores entrenados y en los dos
observadores entrenados entre sí.
Experto - Observador nº 1, MHt, n = 24 Experto - Observador nº 2, MHt, n = 24 Observador 1 - Observador 2, MHt, n = 61
Ítem ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%)
1 0,67 0,53 (0,39 a 0,67) 0,74 (0,48 a 0,87) 0,71 0,59 (0,47 a 0,72) 0,50 (0,12 a 0,75) 0,67 0,53 (0,45 a 0,62) 0,51 (0,30 a 0,67)
2 0,54 0,31 (0,17 a 0,45) 0,60 (0,26 a 0,80) 0,87 0,80 (0,70 a 0,90) 0,91 (0,79 a 0,96) 0,66 0,48 (0,39 a 0,57) 0,71 (0,56 a 0,81)
3 0,67 0,34 (0,19 a 0,49) 0,56 (0,21 a 0,78) 0,79 0,53 (0,38 a 0,67) 0,71 (0,44 a 0,86) 0,69 0,22 (0,10 a 0,34) 0,39 (0,15 a 0,58)
4 0,54 0,31 (0,17 a 0,45) 0,67 (0,27 a 0,85) 0,67 0,40 (0,27 a 0,54) 0,74 (0,48 a 0,88) 0,61 0,35 (0,26 a 0,45) 0,57 (0,37 a 0,71)
5 0,79 0,65 (0,52 a 0,77) 0,77 (0,54 a 0,89) 0,71 0,52 (0,37 a 0,66) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,56 0,27 (0,18 a 0,36) 0,43 (0,20 a 0,61)
6 0,67 0,54 (0,42 a 0,67) 0,83 (0,63 a 0,93) 0,54 0,35 (0,22 a 0,48) 0,36 (-0,01 a 0,65) 0,61 0,41 (0,32 a 0,50) 0,42 (0,18 a 0,60)
7 0,46 0,20 (0,09 a 0,31) 0,37 (-0,02 a 0,67) 0,62 0,39 (0,26 a 0,52) 0,52 (0,01 a 0,76) 0,84 0,46 (0,36 a 0,55) 0,52 (0,30 a 0,68)
8 0,71 0,58 (0,46 a 0,70) 0,80 (0,59 a 0,90) 0,79 0,68 (0,56 a 0,80) 0,87 (0,72 a 0,94) 0,47 0,21 (0,11 a 0,31) 0,53 (0,31 a 0,69)
9 0,58 0,39 (0,26 a 0,52) 0,72 (0,23 a 0,89) 0,79 0,65 (0,51 a 0,78) 0,86 (0,71 a 0,94) 0,66 0,46 (0,37 a 0,54) 0,72 (0,57 a 0,82)
10 0,58 0,38 (0,25 a 0,51) 0,66 (0,37 a 0,84) 0,79 0,67 (0,54 a 0,79) 0,81 (0,60 a 0,91) 0,47 0,19 (0,10 a 0,28) 0,40 (0,17 a 0,59)
11 0,67 0,49 (0,38 a 0,61) 0,70 (0,32 a 0,87) 0,54 0,33 (0,21 a 0,45) 0,69 (0,38 a 0,85) 0,56 0,32 (0,23 a 0,40) 0,50 (0,28 a 0,66)
12 0,62 0,46 (0,33 a 0,58) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,71 0,58 (0,46 a 0,69) 0,79 (0,58 a 0,90) 0,61 0,38 (0,30 a 0,47) 0,55 (0,34 a 0,70)
13 0,62 0,37 (0,25 a 0,48) 0,45 (0,08 a 0,72) 0,67 0,47 (0,34 a 0,60) 0,64 (0,34 a 0,83) 0,70 0,38 (0,28 a 0,48) 0,59 (0,40 a 0,73)
14 0,83 0,66 (0,51 a 0,80) 0,76 (0,53 a 0,89) 0,79 0,55 (0,38 a 0,71) 0,64 (0,34 a 0,83) 0,74 0,31 (0,30 a 0,32) 0,47 (0,24 a 0,46)
15 0,71 0,52 (0,38 a 0,66) 0,68 (0,39 a 0,85) 0,50 0,11 (0,01 a 0,21) 0,30 (-0,05 a 0,61) 0,61 0,21 (0,12 a 0,30) 0,28 (0,02 a 0,49)
16 0,75 0,43 (0,33 a 0,53) 0,69 (0,41 a 0,85) 0,79 0,42 (0,24 a 0,59) 0,52 (0,16 a 0,76) 0,87 0,48 (0,34 a 0,62) 0,62 (0,40 a 0,74)
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
123
17 0,67 0,19 (0,06 a 0,32) 0,27 (-0,08 a 0,58) 0,62 0,17 (0,34 a 0,01) 0,24 (-0,16 a 0,57) 0,79 0,23 (0,13 a 0,33) 0,38 (0,15 a 0,57)
18 0,87 0,76 (0,64 a 0,89) 0,84 (0,66 a 0,92) 0,62 0,31 (0,17 a 0,45) 0,52 (0,15 a 0,76) 0,70 0,40 (0,30 a 0,50) 0,59 (0,40 a 0,73)
19 0,71 0,31 (0,19 a 0,43) 0,18 (-0,14 a 0,50) 0,58 0,22 (0,11 a 0,34) 0,21 (-0,17 a 0,54) 0,85 0,41 (0,25 a 0,56) 0,55 (0,34 a 0,70)
20 0,83 0,43 (0,27 a 0,60) 0,77 (0,55 a 0,89) 0,58 0,16 (0,06 a 0,27) 0,47 (0,09 a 0,73) 0,72 0,17 (0,07 a 0,26) 0,29 (0,05 a 0,50)
21 0,75 0,41 (0,29 a 0,53) 0,53 (0,17 a 0,76) 0,58 0,24 (0,11 a 0,36) 0,25 (-0,17 a 0,59) 0,44 0,15 (0,06 a 0,23) 0,25 (0,01 a 0,46)
22 0,50 0,26 (0,11 a 0,40) 0,62 (0,18 a 0,83) 0,54 0,32 (0,19 a 0,45) 0,48 (0,02 a 0,75) 0,59 0,30 (0,19 a 0,41) 0,52 (0,31 a 0,68)
23 0,54 0,27 (0,14 a 0,40) 0,52 (0,17 a 0,76) 0,67 0,49 (0,35 a 0,62) 0,68 (0,39 a 0,85) 0,51 0,21 (0,11 a 0,31) 0,44 (0,21 a 0,62)
24 0,75 0,58 (0,43 a 0,73) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,58 0,32 (0,15 a 0,48) 0,57 (0,21 a 0,79) 0,61 0,37 (0,27 a 0,47) 0,56 (0,36 a 0,71)
25 0,71 0,42 (0,25 a 0,58) 0,51 (0,14 a 0,75) 0,75 0,49 (0,35 a 0,50) 0,65 (0,30 a 0,83) 0,70 0,26 (0,14 a 0,35) 0,36 (0,12 a 0,55)
26 0,62 0,44 (0,32 a 0,55) 0,45 (0,08 a 0,72) 0,62 0,44 (0,30 a 0,58) 0,28 (-0,10 a 0,60) 0,66 0,46 (0,37 a 0,55) 0,56 (0,36 a 0,71)
27 0,75 0,47 (0,28 a 0,65) 0,59 (0,26 a 0,80) 0,67 0,37 (0,20 a 0,53) 0,37 (-0,03 a 0,67) 0,77 0,35 (0,22 a 0,48) 0,35 (0,11 a 0,55)
28 0,67 0,33 (0,16 a 0,50) 0,50 (0,13 a 0,75) 0,54 0,13 (-0,01 a 0,31) 0,31 (-0,12 a 0,63) 0,70 0,37 (0,27 a 0,47) 0,54 (0,33 a 0,69)
29 0,74 0,53 (0,36 a 70) 0,75 (0,47 a 0,89) 0,87 0,61 (0,41 a 0,82) 0,83 (0,66 a 0,92) 0,77 0,43 (0,34 a 0,53) 0,62 (0,44 a 0,75)
MHt: Muestra heterogénea. n: Tamaño muestral. ICS: Índice de concordancia simple. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC 95%:
Intervalo de confianza para el 95%.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
124
Tabla 12: Concordancia interobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea de la escala CICAA en los tres pares de
comparación.
Experto - Observador nº 1, MHt, n = 24 Experto - Observador nº 2, MHt, n = 24 Observador 1 - Observador 2, MHt, n = 61
Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%)
Exp 7,25 ± 3,60 Exp 7,25 ± 3,60 Obs 1 6,92 ± 3,05 Tarea
1 Obs 1 6,00 ± 3,62 0,01
0,77
(0,48 a 0,90) Obs 2 6,71 ± 3,69 0,1
0,89
(0,77 a 0,95) Obs 2 7,11 ± 3,23 0,5
0,74
(0,61 a 0,84)
Exp 11,92 ± 8,56 Exp 11,92 ± 8,56 Obs 1 8,57 ± 6,81 Tarea
2 Obs 1 8,54 ± 7,04 <0,001
0,82
(0,30 a 0,94) Obs 2 9,79 ± 7,43 0,003
0,90
(0,67 a 0,96) Obs 2 8,59 ± 5,41 0,9
0,79
(0,67 a 0,87)
Exp 6,83 ± 4,83 Exp 6,83 ± 4,83 Obs 1 5,98 ± 4,41 Tareas
3 y 4 Obs1 5,79 ± 4,34 0,1
0,76
(0,52 a 0,89) Obs 2 5,50 ± 4,22 0,05
0,74
(0,47 a 0,88) Obs 2 4,61 ± 3,52 <0,001
0,73
(0,51 a 0,84)
Exp 8,08 ± 7,32 Exp 8,08 ± 7,32 Obs 1 5,39 ± 3,82 Factor
1 Obs 1 6,33 ± 5,48 0,02
0,83
(0,61 a 0,93) Obs 2 6,17 ± 5,08 0,01
0,82
(0,56 a 0,92) Obs 2 5,82 ± 5,6 0,3
0,72
(0,58 a 0,82)
Exp 4,71 ± 3,06 Exp 4,71 ± 3,06 Obs 1 4,06 ± 2,85 Factor
2 Obs 1 3,92 ± 2,57 0,04
0,77
(0,52 a 0,89) Obs 2 4,08 ± 2,76 0,1
0,73
(0,48 a 0,87) Obs 2 3,28 ± 2,32 0,003
0,68
(0,49 a 0,81)
Exp 6,96 ± 3,76 Exp 6,96 ± 3,76 Obs 1 6,05 ± 3,37 Factor
3 Obs 1 5,17 ± 4,13 0,001
0,74
(0,32 a 0,90) Obs 2 6,79 ± 4,43 0,6
0,90
(0,78 a 0,95) Obs 2 6,66 ± 3,65 0,04
0,77
(0,64 a 0,86)
Exp 2,00 ± 1,77 Exp 2,00 ± 1,77 Obs 1 1,97 ± 1,53 Factor
4 Obs 1 1,87 ± 1,96 0,5
0,85
(0,69 a 0,93) Obs 2 1,46 ± 1,77 0,009
0,83
(0,57 a 0,93) Obs 2 1,75 ± 1,51 0,1
0,76
(0,62 a 0,85)
Exp 0,29 ± 0,69 Exp 0,29 ± 0,69 Obs 1 0,23 ± 0,62 Factor
5 Obs 1 0,20 ± 0,69 1,0
0,28
( a 0,15 a 0,61) Obs 2 0,12 ± 0,45 0,2
0,39
(0,01 a 0,68) Obs 2 0,11 ± 0,41 0,09
0,50
(0,29 a 0,67)
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
125
Exp 1,12 ± 0,80 Exp 1,12 ± 0,80 Obs 1 1,10 ± 0,76 Factor
6 Obs 1 0,87 ± 0,80 0,03
0,75
(0,48 a 0,88) Obs 2 0,83 ± 0,76 0,01
0,71
(0,39 a 0,87) Obs 2 0,97 ± 0,82 0,1
0,60
(0,41 a 0,74)
Exp 26,00 ± 15,89 Exp 26,00 ± 15,89 Obs 1 21,48 ± 13,22 Global
Obs 1 20,33 ± 14,18 <0,001
0,82
(0,45 a 0,93) Obs 2 22,00 ± 14,00 <0,001
0,90
(0,66 a 0,96) Obs 2 20,31 ± 10,66 0,2
0,82
(0,72 a 0,89)
MHt: Muestra heterogénea. n: Tamaño muestral. DE: Desviación estándar. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC 95%: Intervalo de
confianza para el 95%. Exp: Observación del experto. Obs: Observador entrenado.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
126
Analizando la distribución de los valores de κ que estaban por debajo de 0,4, se
observa que los ítem 17 (“acontecimientos vitales estresantes”), 22 (“explicar la
evolución del proceso”) y 28 (“comprobar la comprensión de la información”), habían
obtenido niveles de baja concordancia interobservador en las tres comparaciones
realizadas, mientras que en los demás la distribución de los valores κ bajos no siguió
un patrón sistemático. Se pueden apreciar más visualmente los resultados en los
gráficos de Bland y Altman de las figura 5.
Figura 5: Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad entre el experto y el observador
entrenado nº 1 (Figura 5a), el experto y el observador entrenado nº 2 (Figura 5b) y los
dos observadores entrenados entre sí (Figura 5c).
50403020100
Media puntuaciones totales
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 5a
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
127
50403020100
Media puntuaciones totales
5
0
-5
-10
-15
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 5b
50403020100
Media puntuaciones totales
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
Dife
renc
ia p
untu
acio
nes
tota
les
Figura 5c
Línea discontinua roja: Media de la diferencia entre puntuaciones globales. Líneas discontinuas negras: Límites de concordancia.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
128
V.3.2a. Fiabilidad interobservador entre el observador experto y los evaluadores
entrenados
En el análisis de la fiabilidad interobservador entre el evaluador entrenado nº 1 (JMPR)
y el experto (RRM), los valores de κ fueron < 0,40 en 12 ítems, entre 0,40-0,75 en 16
ítems y > 0,75 en un ítem. Los valores de κ entre el evaluador entrenado nº 2 (EDGM)
y el experto fueron < 0,40 en 13 ítems, entre 0,40-0,75 en 15 ítems y > 0,75 en un
ítem. Los resultados se pueden observar en la tabla 11.
Al analizar cualitativamente los 25 ítems con valores de κ bajos (12 del evaluador nº 1
y 13 del evaluador nº 2), no se detectó ningún caso en que este indicador estuviera
distorsionado por los motivos antes descritos. En ocho de ellos las diferencias
observadas entre las valoraciones fueron sólo de matices (se valoró, por ejemplo, 0 en
vez de 1, o bien 1 en vez de 2, o viceversa). En el resto de ítems, se observaron al
menos en una ocasión diferencias de 2 puntos en las evaluaciones realizadas por los
observadores.
Los datos de los CCI por ítem quedan ilustrados en la tabla 12. Se comprueba que el
observador nº 1 presenta dos ítems con valores de CCI bajos (< 0,3), mientras que el
observador nº 2 presenta seis por debajo de esa cifra. El ítem 19 (“actividades
preventivas”) es valorado en ambos análisis interobservador con valores de CCI bajos,
aunque sus valores de κ son adecuados.
V.3.2b. Fiabilidad interobservador entre los dos evaluadores entrenados
Los dos evaluadores entrenados presentaron valores del estadístico κ entre 0,41 y
0,75 en 10 ítems, y por debajo de 0,4 en los 19 ítems restantes. De ellos, en
solamente siete variables había diferencias de matices, no existiendo ninguno de esos
valores algún valor del κ que estuviera penalizado.
En cuanto al CCI, los ítems 15, 20 y 21 presentaron niveles por debajo del mínimo
deseable (valor < 0,3).
V.3.3. Consistencia interna de la escala
El valor del índice α de Cronbach global del total de 115 entrevistas evaluadas con la
propuesta intermedia de la escala fue de 0,94, manteniéndose estos niveles altos tanto
en la población homogénea de pacientes crónicos (α = 0,91) como en la submuestra
heterogénea (α = 0,946), e igualmente en los tres evaluadores (Experto: α = 0,95;
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
129
Evaluador entrenado nº 1: α = 0,94; Evaluador entrenado nº 2: α = 0,92). Al eliminar
uno a uno los 29 ítems de esta propuesta de escala y calcular entonces el índice α de
Cronbach, se pudo observar que no mejoraba la fiabilidad. Con la escala definitiva,
una vez eliminados los ítems 3, 17 y 19 de la base de datos, se realizó de nuevo el
cálculo de la consistencia interna, dando un valor del índice α de Cronbach de 0,93.
V.4. Dimensionalidad de la escala (Análisis factorial)
Para el análisis factorial se utilizaron las respuestas resultantes de la valoración con la
escala CICAA de una muestra heterogénea de 196 entrevistas obtenidas de forma
sistemática y representativas de todas las submuestras consideradas en el estudio.
El índice de Kaiser-Mayer-Olkin fue de 0,88, y el resultado del test de esfericidad de
Barlett fue de 2817,01 (p < 0,0001).
La solución factorial de la última versión de 26 ítems de la escala se muestra en la
tabla 13. Se identificaron seis factores que juntos explican el 66,0% de la varianza.
Estos componentes, junto a sus ítems correspondientes, son:
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
130
Tabla 13: Factores identificados con su correspondencia con los ítems de la escala y
proporción de la varianza (expresado en porcentaje) explicada por cada dimensión.
Factor Nombre del factor Ítems que lo componen % Varianza
1 “Exploración de la
esfera psicosocial”
5 (“empatía”)
10 (“pistas psicosociales”)
11 (“preguntas abiertas”)
12 (“ideas del paciente”)
13 (“emociones”)
14 (“repercusión en la vida diaria”)
15 (“expectativas”)
16 (“estado de ánimo”)
18 (“entorno sociofamiliar”)
26 (“preguntas o aclaraciones del
paciente”)
28,6%
2 “Información”
21 (“explicación de la naturaleza del
síntoma”)
22 (“explicación de la evolución del
proceso”)
23 (“información adaptada”)
24 (“información adecuada”)
28 (“comprobación comprensión de la
información”)
16,7%
3 “Escucha activa”
2 (“manejo de los registros”)
4 (“lenguaje no verbal”)
7 (“reactividad”)
8 (“facilitadores”)
9 (“contacto visual-facial”)
20 (“uso de resúmenes”)
7,7%
4 “Discusión sobre la
toma de decisiones y
compromisos finales”
6 (“despedida”)
25 (“toma de decisiones compartida”)
29 (“compromisos explícitos del paciente”)
4,5%
5 “Manejo del
desacuerdo”
27 (“manejo del desacuerdo profesional-
paciente”) 4,4%
6 “Recibimiento” 1 (“recibimiento”) 4,1%
n = 196.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
131
Tabla 14: Matriz de la estructura factorial y consistencia interna de cada dimensión de
la escala CICAA.
Factores (F) Ítems
F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6
10 0,84
5 0,71
12 0,70
16 0,69
18 0,68
13 0,64
14 0,60
11 0,49 0,45 0,48
15 0,45
26 0,45
24 0,91
21 0,89
23 0,88
28 0,88
22 0,86
9 0,85
2 0,81
7 0,76
8 0,73
4 0,72
20 0,52
6 0,65
29 0,48 0,58
25 0,54
27 0,86
1 0,90
Α 0,86 0,94 0,86 0,62 - -
α: Valor del coeficiente α de Cronbach. n = 196.
En la tabla anterior (Tabla 14) se pueden observar también los resultados de la
consistencia interna obtenidos para cada dimensión identificada, cuyos valores del α
de Cronbach oscilan entre 0,62 (factor 4) y 0,94 (factor 2). En la siguiente (Tabla 15),
se aprecian los valores de las correlaciones entre los factores emergentes de la
escala:
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
132
Tabla 15: Matriz de correlaciones entre factores (F).
F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6
F 1 1
F 2 0,35 1
F 3 0,56 0,35 1
F 4 0,65 0,29 0,49 1
F 5 0,14 0,02 * 0,13 * 0,07 * 1
F 6 0,12 * 0,22 0,36 0,31 0,01 * 1
Todos los resultados son significativos (al nivel 0,05, prueba bilateral), excepto los
señalados (*). n = 196.
V.5. Análisis de la generalizabilidad de la fiabilidad
El cálculo del número de cuestionarios a rellenar por un evaluador, tanto experto como
entrenado, para obtener una fiabilidad suficiente en el instrumento (estableciendo el
punto de corte del CCI en 0,8) da una cifra, como se puede observar en las tablas 16
y 17 y en las figuras 6 y 7, de aproximadamente tres entrevistas, tanto en el análisis
de la concordancia intraobservador como en la interobservador. Sin embargo, se
observa que el intervalo de confianza para ese número de entrevistas es muy amplio,
sugiriendo que la distribución de las variables está sesgada a la izquierda al situarse
por debajo de 0,8 el límite inferior del intervalo de confianza. Si se aplica el punto de
corte de 0,8 para el límite inferior del intervalo de confianza del CCI, se observa que el
número de entrevistas a valorar para alcanzar una fiabilidad adecuada es de 6-9 para
el caso de la concordancia intraobservador y de 9-12 para el caso de la
interobservador.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
133
Tabla 16: Relación entre la concordancia intraobservador en los tres investigadores y
magnitudes crecientes del tamaño muestral.
Experto Observador nº 1 Observador nº 2 n
CCI IC 95% CCI IC 95% CCI IC 95%
3 0,92 -0,22 a 0,99 0,99 0,73 a 0,99 0,80 -0,62 a 0,99
6 0,97 0,80 a 0,99 0,99 0,94 a 0,99 0,94 0,62 a 0,99
9 0,97 0,87 a 0,99 0,99 0,97 a 0,99 0,96 0,85 a 0,99
12 0,97 0,91 a 0,99 0,95 0,84 a 0,98 0,96 0,88 a 0,99
15 0,98 0,93 a 0,99 0,96 0,88 a 0,99 0,97 0,91 a 0,99
18 0,98 0,94 a 0,99 0,97 0,91 a 0,99 0,97 0,92 a 0,99
21 0,98 0,95 a 0,99 0,98 0,94 a 0,99 0,95 0,89 a 0,98
24 0,98 0,95 a 0,99 0,97 0,94 a 0,99 0,95 0,89 a 0,98
27 0,97 0,94 a 0,99 0,97 0,93 a 0,98 0,95 0,89 a 0,98
31 0,97 0,93 a 0,98 0,96 0,93 a 0,98 0,95 0,90 a 0,98
37 - - 0,96 0,93 a 0,98 - -
n: Tamaño muestral. CCI: Coeficiente de correlación Intraclase. IC 95%: Intervalo de
confianza del CCI para el 95%.
Figura 6: Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia
intraobservador en los tres observadores.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Nº de entrevistas
CCI
Observador 1
Observador 2
Experto
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
134
Tabla 17: Relación entre la fiabilidad interobservador en los tres investigadores y el
número de entrevistas.
Experto – Obs. nº 1 Experto – Obs. nº 2 Obs. nº 1 – Obs. nº 2 n
CCI IC 95% CCI IC 95% CCI IC 95%
3 0,95 0,04 a 0,99 0,98 0,37 a 0,99 0,89 -0,36 a 0,99
6 0,95 0,69 a 0,99 0,92 0,53 a 0,99 0,95 0,67 a 0,99
9 0,95 0,79 a 0,99 0,94 0,76 a 0,99 0,95 0,81 a 0,99
12 0,95 0,84 a 0,99 0,95 0,84 a 0,99 0,96 0,86 a 0,99
15 0,96 0,87 a 0,98 0,96 0,88 a 0,98 0,95 0,85 a 0,98
18 0,95 0,88 a 0,98 0,94 0,86 a 0,98 0,93 0,82 a 0,97
21 0,95 0,89 a 0,98 0,94 0,86 a 0,97 0,92 0,82 a 0,97
24 0,88 0,74 a 0,95 0,88 0,74 a 0,95 0,95 0,89 a 0,98
26 - - 0,97 0,93 a 0,98 0,90 0,78 a 0,95
29 - - 0,96 0,93 a 0,98 0,89 0,78 a 0,95
32 - - 0,96 0,93 a 0,98 0,86 0,73 a 0,93
35 - - - - 0,86 0,74 a 0,93
38 - - - - 0,85 0,73 a 0,92
41 - - - - 0,85 0,74 a 0,92
44 - - - - 0,86 0,76 a 0,92
47 - - - - 0,84 0,73 a 0,91
50 - - - - 0,84 0,73 a 0,91
53 - - - - 0,84 0,73 a 0,90
56 - - - - 0,83 0,73 a 0,90
61 - - - - 0,82 0,72 a 0,89
n: Tamaño muestral. Obs.: Observador. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC
95%: Intervalo de confianza del CCI para el 95%.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
135
Figura 7: Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia
interobservador.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Nº de entrevistas
CC
I
Observador 1 - Observador 2 Experto - Observador 1 Experto - Observador 2
V.6. Refinamiento de la escala
V.6.1. Tasa de endose
Sobre una muestra heterogénea de 146 entrevistas, se calcularon los valores de la
tasa de endose, reflejados en la figura 8. Como se puede observar, se obtuvieron
porcentajes bajos (<5%) en el valor 0 del ítem 3, el valor 1 del ítem 17, el valor 2 del
ítem 20 y el valor 1 del ítem 27.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
136
Figura 8: Tasa de endose de la escala.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Número del ítem
Tasa
de
endo
se
No procede
Casi totalmente
Aceptablemente
Muy escasamente
n = 146.
V.6.2. Correlación ítem-total
Respecto a los valores del cálculo de la correlación ítem-total, como vemos en la tabla 18, sólo el ítem 19 presenta un valor de correlación con la puntuación total de la escala
y con el total de la tarea a la que pertenece por debajo de 0,30.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
137
Tabla 18: Correlación entre cada ítem de la escala y el total de la puntuación obtenida
en cada tarea, cada factor y el global del cuestionario.
Nº ítem
Tarea1
Tarea 2
Tareas 3 y 4
Factor 1
Factor 2
Factor 3
Factor 4
Global
1 0,59 0,42
2 0,83 0,89 0,80
3 0,74 0,56
4 0,85
0,91 0,75
5 0,72 0,666
0,63
6 0,68
0,74 0,54
7 0,68 0,86 0,70
8 0,77 0,87 0,77
9 0,73
0,92 0,77
10 0,79 0,81 0,76
11 0,75 0,76 0,66
12 0,68 0,70 0,59
13 0,78 0,78 0,68
14 0,69 0,69 0,60
15 0,68 0,69 0,59
16 0,59 0,62 0,49
17 0,60 0,44
18 0,51 0,54 0,43
19 0,25
0,17*
20 0,35
0,41 0,30
21 0,40 0,75 0,48
22 0,46 0,73 0,50
23 0,67 0,80 0,74
24 0,61 0,81
0,70
25 0,47 0,75 0,54
26 0,66 0,75
27 0,31
0,32
28 0,38 0,68
0,50
29
0,32
0,70 0,42
*: Ítem sin correlación estadísticamente significativa (nivel p<0,01, dos-colas). n = 146.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
138
V.6.3. Decisión sobre eliminación o conservación de ítems
A la vista de estos resultados, se tomó la decisión de eliminar los ítems 3 (“cortesía y
amabilidad”), 17 (“exploración de los acontecimientos vitales estresantes”) y 19
(“actividades preventivas”). Respecto a los ítems 20 (“uso de resúmenes”) y 27
(“manejo del desacuerdo entre profesional y paciente”), a pesar de presentar
frecuencias de endose bajas y capacidades discriminantes en el límite de lo
aconsejado, se decidió no eliminarlos por ser elementos importantes en el modelo de
entrevista centrada en el paciente.
Después de la eliminación de los ítems propuesta en esta fase y de las modificaciones
menores en la redacción de algunos de ellos realizada previamente en el pilotaje, la
última versión de la escala quedó compuesta por 26 ítems, pudiéndose observar su
redacción y composición final en el anexo 3. Tras esto, se volvió a realizar los cálculos
de la correlación entre cada ítem y el total de la dimensión a la que pertenece y de la
consistencia interna con la escala de 26 ítems; los resultados pueden observarse en
las tablas 18 y 14, respectivamente.
V.7. Validez convergente
Utilizando una muestra total de 138 entrevistas, se analizó la convergencia entre el
cuestionario GATHA y el CICAA. En la tabla 19 y en la figura 9 se ven reflejados los
resultados del cálculo de la correlación entre ambos cuestionarios.
Tabla 19: Nivel de correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el
cuestionario GATHA y los de la escala CICAA.
Cuestionario Media DE r p
CICAA 12,77 7,22
GATHA 12,58 3,55 0,67 <0,001
Media: Media de las puntuaciones totales de ambos cuestionarios. DE: desviación
estándar. r: Coeficiente de correlación de Pearson. p: Nivel de significación
estadística. n = 138.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
139
Figura 9: Dispersión de puntos de la correlación entre las puntuaciones totales
obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA.
403020100
Total puntuación escala CICAA
25
20
15
10
5
Tota
l pun
tuac
ión
cues
tiona
rio G
ATH
A
403020100
Total puntuación escala CICAA
25
20
15
10
5
Tota
l pun
tuac
ión
cues
tiona
rio G
ATH
A
V.8. Sensibilidad al cambio
Con una n de 100 entrevistas, procedentes de los dos estudios de intervención o de
evaluación de proceso formativo realizados con médicos residentes de MFyC, se
analizó la capacidad del instrumento para detectar cambios en la competencia
comunicativa. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 20.
Tabla 20: Comparación entre la media de las puntuaciones totales de la escala CICAA
en el grupo de sujetos estudiados antes y después de la intervención formativa.
Situación Media Dm IC 95% DE p
Post-intervención 15,90 8,41
Pre-intervención 13,06 2,84 -0,35 a 6,03
6,000,08
Media: Media de las puntuaciones totales de la escala CICAA antes (“Pre-
intervención”) y después (“Post-intervención”) de la intervención o evaluación del
proceso formativo. Dm: Diferencia de las medias (puntuación pre-intervención –
puntuación post-intervención). IC 95%: Intervalo de confianza para el 95% de la
diferencia de las medidas. DE: desviación estándar. p: Nivel de significación
estadística de la prueba T de Student para datos apareados. n = 100.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
140
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
141
VI. DISCUSIÓN
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
142
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
143
La escala CICAA, tal como se desprende de los resultados aportados anteriormente,
presenta unos niveles adecuados de fiabilidad, sobre todo al ser utilizado por un solo
observador y al emplearse en muestras homogéneas. Se enmarca en un modelo de
relación clínica y de comunicación entre profesional sanitario y paciente bien definido y
además demuestra ser válida para los fines que persigue. Igualmente presenta
convergencia con una escala similar a esta que había demostrado anteriormente su
fiabilidad y validez, y se puede afirmar que resulta de utilidad para los fines
pretendidos (principalmente de valoración y evaluación, para investigación y docencia,
en diferentes profesionales sanitarios y con resultados clínicamente relevantes) en una
amplia gama de escenarios clínicos, cuando esta valoración la realizan distintos tipos
de evaluadores externos debidamente entrenados.
En esta sección de “Discusión” se distinguen cuatro apartados bien diferenciados. En
el primero se hace referencia a todos aquellos aspectos relativos al apartado de
“Material y Métodos” que merecen ser comentados y comparados con la literatura
internacional, desde el tamaño muestral empleado y su procedimiento de selección
hasta los posibles sesgos metodológicos cometidos y los mecanismos empleados en
minimizarlos o controlarlos. Dado que la metodología de los estudios de validación de
cuestionarios es compleja y que en el caso de este trabajo se expone la validación de
una escala desde su inicio (delimitación conceptual del constructo teórico) hasta el
final (demostración de la validez externa), y con una muestra de casos amplia y
variada, se presentan diferentes aspectos que serán objeto de discusión.
En la segunda parte se discutirán los resultados obtenidos en cada una de las fases
empleadas en la construcción y validación del cuestionario, aportando datos sobre la
validez de los resultados y sus posibles limitaciones, comparados con la literatura
científica.
En la tercera, se analizará la adecuación de la escala a las principales
recomendaciones internacionales sobre calidad de los métodos de medición de la
relación clínica.
Por último, se cierra la discusión comentando la aplicabilidad práctica de los resultados
del trabajo, y se lanzan recomendaciones para futuras investigaciones.
VI.1. Discusión de los métodos
A continuación, se comentarán los posibles sesgos, limitaciones y otras
consideraciones referentes a la validez interna y externa del estudio.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
144
VI.1.1. Tamaño muestral empleado
El primer aspecto relativo a la metodología seguida en este trabajo es la discusión
sobre la muestra empleada. Puesto que se trata de una muestra compleja, variada y
variable en su tamaño según la propiedad de la escala evaluada, conviene discutir los
aspectos relacionados con la muestra de estudio.
Como puede observarse en el anexo 5, el tamaño muestral de este estudio fue de 196
casos. Sin embargo, varía en cada propiedad psicométrica evaluada, de manera que
para el caso de la determinación de la reproducibilidad del cuestionario es
relativamente bajo, oscilando entre 24 y 61 casos. Se trata, sin embargo, de muestras
de tamaño superior incluso a lo que recomiendan Norman y Streiner en su fórmula
expuesta en el apartado V.4.3c (“Tamaño muestral”), cuya aplicación situaría el
tamaño mínimo en 18 para la escala a estudio49. Además, si se tiene en cuenta el
número de muestra empleado en otros estudios de validación de instrumentos de
relación clínica que son realizados por evaluadores externos, observamos que las
muestras generalmente no suelen superar el número de 50 casos56, 60, 93, 136, 138, 166, 183,
184. Un tamaño muestral por encima de ese número quizá limitaría la factibilidad de
realizar un estudio de la fiabilidad por cuestiones operativas.
Para el caso del resto de propiedades psicométricas, la muestra oscila entre 100
(sensibilidad al cambio) y 196 (análisis factorial) casos. Si se atiende a las
recomendaciones realizadas por diversos autores, el tamaño de la muestra acorde con
el número de ítems que la componen debería comprender entre 145 y 29036, 42, 52. Por
tanto, para algunos aspectos de la validez de la escala, la muestra empleada estaría
dentro del rango aconsejado y en otros casos estaría por debajo.
Como se puede observar en el anexo 5, cada propiedad de la escala se analizó con
un número de muestra distinto. Esto es debido a que se llevaron a cabo con material
muy diverso, procedente de distintos "estudios-fuente”, con muestras, diseños y
objetivos diferentes entre sí (Anexo 4), de manera que para determinadas
propiedades psicométricas no se podían utilizar todas las diferentes submuestras
disponibles. Así, por ejemplo, sólo dos de los “estudios-fuente” eran estudios
longitudinales, por lo que para determinar la sensibilidad al cambio del instrumento
sólo procedía escoger muestras de esos trabajos.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
145
VI.1.2. Sesgos de selección de las unidades de muestreo
Se entiende por sesgo toda aquella desviación de la verdad de los resultados (error)
que se produce de forma sistemática y que afecta a la validez interna de los
resultados55. El sesgo de selección es cualquier error sistemático en el proceso de
identificación de la población de estudio, concretamente en la forma en que los sujetos
han sido seleccionados185, 186. El muestreo empleado en los “estudios-fuente” de los
que se obtuvo la muestra de estudio fue de conveniencia, al igual que en otros muchos
estudios de validación de cuestionarios16, 73, 74, 102, 165. Esto fue así por la dificultad que
supone encontrar profesionales que voluntariamente accedan a ser grabados durante
su quehacer cotidiano. Aunque no se contabilizó ni analizó las causas de rechazo, se
conoce por experiencia que los principales motivos para no participar en este tipo de
estudios son sobre todo el miedo a ser observado y juzgado (efecto Hawthorne) y la
sobrecarga asistencial; además, existen otros limitantes que parecen intervenir en la
decisión de no ser grabado con fines de investigación187.
Sobre el primer factor, tras una revisión sistemática publicada por Coleman, no se
pudo concluir que el hecho de saberse observado modificara la conducta ni de
pacientes ni de profesionales188, 189. Respecto al exceso de carga de trabajo, podría
desanimar a los profesionales a participar dado que el proceso de registro de las
consultas requiere de un tiempo para su ejecución. Así, al tener este tipo de
profesionales y los centros donde trabajan unas características definidas190, se podría
estar dejando de estudiar el comportamiento comunicativo de una parte del universo
de estudio. Además, aunque la mayoría de los profesionales piensan que las
grabaciones de las consultas son una buena herramienta para la investigación187,
conocemos que los que aceptan participar en este tipo de trabajo suelen ser personas
con mayor motivación hacia la comunicación clínica, la docencia y la investigación188,
191, y por tanto es de suponer que este sesgo del participante voluntario está presente.
Sin embargo, en el presente estudio no se pretende describir cómo se produce la
relación clínica en las consultas estimando la frecuencia de determinadas conductas,
ni analizar las circunstancias adyacentes al proceso comunicativo. Al ser un estudio de
validación de un cuestionario, los posibles sesgos de selección presentes no
adquieren la relevancia que podrían tener en el anterior supuesto. Según Jenicek, lo
que sí se debe garantizar es que las muestras empleadas en la validación sean
heterogéneas y abarquen en la medida de lo posible todo el abanico o espectro de
situaciones posibles en las que posteriormente se vaya a emplear el instrumento de
medida64. El amplio abanico de tipos de profesionales, pacientes, situaciones clínicas y
ámbitos diferentes estaría en sintonía con esta recomendación.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
146
Aún así, para minimizar al máximo posibles sesgos de selección, sobre el pool total de
entrevistas procedentes de los cinco “estudios-fuente”, se realizó un muestreo
sistemático en dos de ellos (Tabla 7) sin otros criterios de selección que los de calidad
técnica de los registros. En dos de las submuestras se realizó un muestreo en dos
etapas, siendo la primera fase intencional y la segunda sistemática, y en la última
submuestra directamente se realizó un muestreo intencional. Así, en el caso del
estudio de intervención educativa con pacientes con fibromialgia atendidos por MF30,
137, sólo se habían obtenido 20 videograbaciones de encuentros clínicos con pacientes
estandarizados, de los que dos se tuvieron que desechar por defectos técnicos. Al ser
una muestra escasa, se decidió incluirlas todas en el estudio de validación en vez de
realizar un muestreo probabilístico. En el caso de los dos estudios de intervención o de
evaluación del proceso formativo-asistencial con médicos residentes de MFyC de los
que se disponía de videograbaciones antes y después de la intervención o del
proceso101, 132, 140, con el fin de evaluar la capacidad del instrumento para detectar
cambios en el constructo que mide (sensibilidad al cambio), se decidió escoger sólo
las videograbaciones de aquellos médicos en los que la intervención realizada o el
proceso fue efectivo, demostrado con el cuestionario GATHA, que nos sirvió como
patrón de referencia. Del total de ambas submuestras donde los cambios fueron
positivos tras la intervención sí se hizo un muestreo probabilístico.
Por tanto, se puede concluir que en la selección de la muestra analizada para la
validación con la escala CICAA intervinieron escasos sesgos cuyo impacto sobre la
validez de los resultados ha sido mínimo.
VI.1.3. Sesgos de información
Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información u
observación del fenómeno a estudio. De las potenciales principales fuentes de sesgos
de información192, las aplicables a estudios de validación de cuestionarios son que el
instrumento de medida no sea adecuado y que hubiera imprecisiones en la
clasificación o errores introducidos por los encuestadores o evaluadores.
Que una escala no sea adecuada significa que no mediría lo que se supone que debe
medir. La adecuación de una escala a los fines pretendidos se analiza tanto de forma
aparente por un grupo de expertos (validez aparente y de contenido), como a través
del análisis de la dimensionalidad de la escala en el que se demuestre empíricamente
que el instrumento mide al menos parte del constructo teórico en el que se encuadra y
sobre el que se basan las interpretaciones36, 40, 42. Sin embargo, como se ha
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
147
demostrado, la herramienta no sólo tiene documentada validez aparente y de
consenso, sino que tiene unos contenidos válidos al contener seis dimensiones que
explicarían aproximadamente dos tercios de la varianza. Por tanto, se puede
considerar que el cuestionario es adecuado.
En segundo lugar, otros potenciales sesgos de información podrían ser errores a la
hora de la clasificación de las observaciones o errores introducidos por los
encuestadores u observadores. Para tratar de eludirlos, un investigador que no
intervino en la evaluación de las entrevistas fue el que realizó el muestreo, de manera
que los evaluadores no conocían la procedencia de las entrevistas, evitando así verse
influenciados. Ese mismo investigador fue el que realizó el control de calidad de las
bases de datos analizadas, depurando así los datos introducidos erróneamente. En la
validación del cuestionario han intervenido tres observadores. Cuantos menos
observadores intervengan, menor variabilidad en los resultados y menor probabilidad
de cometer sesgos de información55, 192. Este número no era al azar: se pretendía
realizar un proceso que incluyera el análisis de la concordancia entre un experto y dos
observadores, uno de ellos que evaluara la consistencia en una muestra homogénea y
otro en una muestra heterogénea. Sobre la posibilidad de que se cometieran errores
en la medición, uno de los investigadores (RRM) es un acreditado experto en
comunicación clínica, que ideó el marco conceptual del modelo CICAA, elaboró el
cuestionario inicial, moderó el grupo de expertos que lo valoró cualitativamente
modificando su redacción y diseñó el manual del usuario. Para los otros dos
evaluadores se llevó a cabo un cuidadoso proceso de entrenamiento ya descrito en el
apartado de “Material y Métodos”. Con este procedimiento se consiguió minimizar los
sesgos y aumentar la fiabilidad de los observadores al compararse con el experto.
Otros trabajos publicados recientemente en los que se aportan datos de la fiabilidad de
herramientas de medición de la relación clínica han seguido similares procesos de
entrenamiento de los observadores inicialmente no expertos60, 73, 93, 165, 166.
Posteriormente, con el fin de comprobar la claridad de los ítems, identificar posibles
ambigüedades o dificultades en su comprensión o en las instrucciones de
administración del test por parte de los evaluadores, se realizó, como es
recomendado42, 48, un pilotaje. Dicho pilotaje se llevó a cabo con 31 entrevistas
extraídas del pool general de entrevistas procedentes de los “estudios-fuente”. A esto
se suma el hecho de que el cuestionario va de la mano de un amplio e ilustrativo
manual de usuario (Anexo 9)154, que contiene ejemplos y definiciones que ayudan a
codificar los ítems y reducir la subjetividad de las evaluaciones. Además, el
cuestionario es estructurado, lo cual aumenta la objetividad de las mediciones
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
148
efectuadas con él192. Con todas estas medidas llevadas a cabo, se puede considerar
que las posibles fuentes de error de observación quedan minimizadas.
Respecto a la validez convergente de la escala CICAA con el cuestionario GATHA,
hay que tener en cuenta que las valoraciones realizadas con el segundo fueron
codificadas con antelación por un observador distinto. Sin embargo, no hay porqué
suponer que esto conlleve ningún sesgo de información que conduzca a invalidar
estos resultados, puesto que en ambos casos se trataba de observadores que
previamente habían sido entrenados y se había comprobado que eran fiables.
Además, es habitual que cuando se realicen estudios de convergencia entre
cuestionarios, por cuestiones operativas se lleven a cabo por observadores distintos.
Un ejemplo lo tenemos en un estudio en el que se analizó la convergencia entre tres
instrumentos que medían la comunicación centrada en el paciente93. Dos de ellos (el
Eurocommunication scale y el RIAS) fueron analizados por los mismos cuatro
evaluadores, y el último (el cuestionario Patient Centred Method de Western Ontario)
por otros dos evaluadores distintos. El resultado de la correlación entre los dos
primeros cuestionarios fue sensiblemente mayor que entre estos dos por separado y el
tercero. Por tanto, en este estudio la correlación entre los resultados obtenidos por los
mismos observadores había sido mayor que en el caso de observadores distintos. Si
este mismo fenómeno hubiese estado presente en el análisis de la convergencia entre
el GATHA y el CICAA, posiblemente se hubiese obtenido una cifra de correlación
discretamente mayor incluso si en vez de haber sido evaluados por observadores
diferentes se hubiese realizado con los mismos observadores.
VI.1.4. Validez externa de los resultados
La validez externa es la capacidad de generalizar o aplicar los resultados de un
estudio a otras poblaciones y otras situaciones. Para eso, según Bermejo-Fraile, hace
falta primero que esas conclusiones sean válidas y fiables, y en segundo lugar que la
población a la que se quieren extrapolar no difiera de las características relevantes de
la población en la que se ha realizado el estudio 55. O dicho de otra forma, que las
condiciones en las que se realizó el estudio sean representativas de las situaciones en
las que se quiere aplicar193.
De los resultados de validez y fiabilidad de nuestro trabajo se hablará más adelante.
Sobre la extrapolación de los resultados a otras poblaciones y situaciones clínicas, la
agencia responsable de la acreditación de los programas de formación postgraduada
en los Estados Unidos (The Accreditation Council for Graduate Medical Education –
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
149
ACGME-), ha emitido un documento que recoge los principales elementos que hay
que tener en cuenta a la hora de valorar su validez externa194. Estos son:
1. El propósito para el que se ideó el instrumento.
2. Las características de los profesionales medidos con el instrumento.
3. Las características de los evaluadores que utilizaron el instrumento.
4. El ámbito en el que se llevó a cabo la evaluación.
5. El tamaño de la muestra.
6. El método de muestreo empleado.
El objetivo de la escala es medir y evaluar en qué grado el profesional sanitario
desarrolla en su interacción con el paciente una serie de tareas comunicativas
centradas en el paciente que componen el concepto de “relación clínica”, definido en el
modelo CICAA.
Las características específicas de los profesionales medidos con el cuestionario
están explícitamente presentados en cada uno de los “estudios-fuente” de los que
proceden las diferentes submuestras analizadas en el presente estudio30, 79, 92, 101, 137,
138, 140, 161. La escala CICAA está diseñada para la evaluación de la relación clínica de
cualquier especialidad médica y otras disciplinas sanitarias como la psicología clínica y
la enfermería, ya que incluye una serie de tareas u objetivos prioritarios en la
interacción entre cualquiera de estos profesionales de la salud y sus pacientes. No hay
que olvidar que el equipo de expertos que intervino en la validación cualitativa del
cuestionario modificándolo y adaptándolo a todas estas disciplinas y especialidades,
era multidisciplinar, incluyendo a profesionales médicos, psicólogos y enfermeras.
Además, en el proceso de validación de la escala se ha probado en algunas de estas
profesiones, lo cual avala su uso en las mismas.
Sobre los evaluadores, para los fines de este trabajo han intervenido tres tipos
distintos de observadores externos: un experto acreditado en comunicación clínica, un
evaluador no experto con experiencia en la valoración de la comunicación clínica con
instrumentos de medida y un evaluador no experto sin experiencia en medición de la
comunicación clínica. A medida que la experiencia de los observadores era mayor, se
obtuvieron mejores resultados de fiabilidad, pero la concordancia de los evaluadores
entrenados fue aceptable. Es de esperar que futuros investigadores, tutores,
profesores o profesionales que utilicen la escala, puedan alcanzar, tras un proceso de
entrenamiento asequible, un grado de manejo adecuado que asegure una fiabilidad
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
150
suficiente.
El ámbito donde se ha probado la escala es el clínico, tanto a nivel rural como urbano,
centros docentes o no docentes, y en los niveles de atención primaria y hospitalaria.
Respecto al tamaño de la muestra, aunque se ha concluido que el tamaño global de
la muestra es adecuado, las distintas submuestras no tenían un tamaño quizá lo
suficientemente elevado como para extrapolar los resultados a esos diversos
contextos. Además, aunque se ha comprobado la fiabilidad y utilidad del cuestionario
en escenarios clínicos muy diferentes (consultas de enfermería de AP y de MF,
consultas de AE, médicos residentes, pacientes con patologías incidentes y crónicas,
pacientes reales y simulados), no se ha realizado un análisis pormenorizado
estratificando por diferentes motivos de consulta, tipos de profesional sanitario, nivel
de atención sanitaria, ámbito rural o urbano u otros factores. Tampoco se ha evaluado
su comportamiento en situaciones especiales, como por ejemplo en encuentros
difíciles, comunicación de malas noticias, situaciones de urgencia, comunicación con
niños o inmigrantes o pacientes no hispano-parlantes, etc., situaciones todas ellas que
suelen darse de forma natural en muchas consultas clínicas.
Por último, sobre el tipo de muestreo, la muestra de videograbaciones disponibles a
partir de los “estudios-fuente” no es posiblemente representativa de la población
general de profesionales sanitarios de nuestro medio, ya que no se efectuó un
muestreo probabilístico de la población de profesionales.
Aún así, las evidencias presentadas en este trabajo avalan de manera cautelar el uso
de la escala con los fines, nivel de entrenamiento de los evaluadores, ámbitos y
contextos clínicos en los que se ha evaluado, pudiendo constituir una primera
aproximación para validar posteriormente su aplicación formal en éstos y otros
escenarios y ámbitos.
VI.2. Discusión de los resultados
A continuación, se comentarán pormenorizadamente los resultados obtenidos en este
estudio siguiendo el orden planteado en el apartado de “Objetivos”.
VI.2.1. Evaluación cualitativa de la escala
La evaluación cualitativa del cuestionario incluyó la determinación de la validez
aparente, de contenido y de consenso. Para ello se siguieron las recomendaciones de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
151
Haynes et al.40, constituyendo un grupo de expertos que utilizó un procedimiento
normalizado de valoración en una escala de cinco puntos sobre la relevancia,
representatividad, especificidad y claridad de cada ítem. Aunque no existen
recomendaciones específicas sobre el punto de corte a partir del cual un ítem se
puede considerar como relevante, representativo, claro y específico, sí que al menos
esta sistemática ayuda a identificar los elementos de la escala que requieren
refinamiento. Además, el grupo de expertos puede realizar recomendaciones sobre la
eliminación de ítems, el cambio en la redacción de otros y la incorporación de nuevos.
Así, sobre una propuesta inicial de 35 ítems, el proceso conllevó la supresión de seis
ítems y la realización de modificaciones menores en la redacción de 19. En cuanto al
análisis de los datos cuantitativos de la validez de consenso, se observó que los ítems
2, 3, 11 y 19 eran los que más baja puntuación habían obtenido, y que los ítems 3, 4,
10 y 19 eran aquellos en los que el grado de desacuerdo era mayor. Así, se aprecia
que los ítems 3 y 19 además de estar peor valorados existía menor grado de consenso
sobre su utilidad. No obstante, se decidió conservarlos preliminarmente hasta tener
disponibles los resultados del análisis estadístico de los ítems en la siguiente fase del
trabajo.
Otros autores se han servido del método Delphi para la evaluación de la validez de
contenido y de apariencia de cuestionarios de forma similar a como se ha realizado en
este trabajo195. De hecho, los métodos de generación de ideas y de consenso, entre
los que se encuentra la técnica Delphi, son procedimientos aceptados no sólo para
establecer la validez aparente de cuestionarios, sino también para su construcción196.
De esta forma, algunos autores las han utilizado en la fase de elaboración del marco
teórico conceptual o para la elaboración del pool de ítems del cuestionario197. Otros
han utilizado técnicas cualitativas, como los grupos focales198, 199, series de encuentros
con informantes clave200 o entrevistas en profundidad73.
VI.2.2. Fiabilidad
Como se desprende de los datos obtenidos, el instrumento que se presenta se puede
considerar fiable, con una consistencia interna alta y con unos índices de
reproducibilidad globales muy adecuados. Se discuten a continuación los detalles del
análisis de la fiabilidad en cuanto a la estabilidad de la escala y su consistencia
interna.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
152
VI.2.2a. Reproducibilidad de la escala: Concordancia inter e intraobservador
Se pueden apreciar varios fenómenos significativos en los resultados del acuerdo
entre observadores.
Primero, que la fiabilidad parece ser mayor en el análisis intraobservador que en el
interobservador. Así, en las gráficas de Bland y Altman (Figuras 4 y 5) la dispersión
de los puntos en el caso de la fiabilidad test-retest es menor y la media más cercana a
0 que en la interobservador. Si se observan los resultados de los valores del
estadístico κ del análisis de la fiabilidad (Tablas 9 y 11), se puede igualmente ver que
son más altos para el caso del test-retest. Ambas situaciones indican que la
probabilidad de obtener medidas consistentes y reproducibles con la escala son
mayores cuando un solo observador realiza mediciones repetidas que cuando se
utilizan varias observaciones de las mismas entrevistas. Esto es debido a que en el
test-retest se minimiza una de las posibles fuentes de error, que es el observador: a
menor número de evaluadores, menor probabilidad de error36, 38. En dos de las
revisiones compilatorias de instrumentos de medida de la comunicación clínica,
citadas en la introducción, se aportan datos de los cuestionarios que han analizado la
fiabilidad6, 103. En la mayoría de aquellos que han calculado tanto la concordancia inter
como la intraobservador, se puede observar, de forma similar a los hallazgos
presentados en este trabajo, que los valores de la consistencia entre evaluadores
diferentes son menores que en el test-retest.
Segundo, que en la concordancia entre los observadores entrenados y el experto la
tendencia es que la valoración de este último sea más alta. Esto puede explicarse por
el hecho de que el experto tiende a valorar las entrevistas teniendo más en cuenta el
contexto, con lo cual es capaz de identificar elementos comunicativos allá donde el no-
experto tiene más dificultad para detectarlos109. Por este motivo, los expertos tienen
mayor capacidad discriminatoria en su evaluación, y alcanzan una alta fiabilidad
cuando utilizan escalas tipo rating, mientras que los observadores menos
experimentados mejoran su fiabilidad con cuestionarios tipo checklist61.
Tercero, que en el test-retest los evaluadores tienden a valorar las entrevistas de la
segunda ronda con una puntuación global de la escala mayor. Si se observa la tabla 10, la media global de las puntuaciones es mayor en la segunda determinación
respecto a la primera en los tres observadores, aunque la tendencia es más acusada
en los dos evaluadores entrenados. Esto se podría explicar porque a medida que se
aumenta el número de observaciones con el instrumento, aumenta la posibilidad de
valorar las entrevistas de una manera evaluativa, considerando aspectos contextuales
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
153
y con ello detectando elementos comunicativos con mayor facilidad109. Además, la
destreza en el uso de la herramienta aumenta a medida que se va utilizando con el
tiempo, incrementándose así la precisión. En el estudio de validación del cuestionario
GATHA-Res, sus autores ya pudieron observar que sucesivas oleadas de valoraciones
de las mismas entrevistas por el mismo observador, aumentaban discretamente,
aunque no de una forma estadísticamente significativa, los indicadores de
concordancia138.
Cuarto, se puede observar que la concordancia intraobservador difiere según se trate
de una población de estudio homogénea o heterogénea. Este fenómeno se podría
explicar por varios factores. En primer lugar, la variabilidad intercaso, según la cual
cada consulta es diferente una de otra y por tanto obtienen puntuaciones distintas,
probablemente sea menor si las entrevistas tienen características similares. Además,
posiblemente para el primer observador haya sido más fácil analizar entrevistas de
contenido y características parecidas que para el segundo observador analizar
consultas muy diferentes entre sí. De esta manera, resulta más probable coincidir en
las valoraciones pre y post cuando se trata de una población homogénea que cuando
es heterogénea. En el caso concreto de este estudio, también hay que tener en cuenta
de que la muestra homogénea de pacientes crónicos fue evaluada por un observador
que, aunque no se trataba de un experto, tenía experiencia previa en evaluación de las
interacciones comunicativas de entrevistas clínicas con fines de investigación. Por
tanto, se puede concluir que a mayor homogeneidad de la muestra evaluada y a
mayor grado de experiencia en el uso de cuestionarios para valoración de la calidad
comunicativa de entrevistas clínicas, mayor fiabilidad.
Por último, la escala CICAA presenta una reproducibilidad globalmente alta. Así, se
aprecia que los valores de CCI globales de la escala rondan niveles que serían
interpretables como “buenos” o “muy buenos”. Sin embargo, en algunos ítems
concretos los resultados eran más discretos. Esto puede ser debido a varias
circunstancias. En primer lugar, por limitaciones propias del principal indicador de
concordancia empleado, el Kappa (κ) ponderado. Dado que este estadístico es
dependiente del numero de categorías, al tratarse de una escala tipo rating de tres
categorías de respuesta, adquiere peores valores que si fueran variables
dicotómicas49. Además, el κ se ve afectado por la prevalencia del rasgo estudiado168,
169, 201. Esto se detecta con claridad al observar que el porcentaje de uno de los totales
marginales de la tabla de contingencia de la variable correspondiente supera el 90%,
existiendo un desequilibrio importante respecto a los demás. En estos casos, a pesar
de que el porcentaje de acuerdos sea alto, el valor de κ sin embargo adquiere un nivel
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
154
excesivamente bajo para el nivel de acuerdo real entre observadores. Esta aparente
paradoja es inherente a la fórmula de cálculo de κ.
Al analizar cualitativamente los ítems con valores de κ por debajo de 0,4 (ocho en la
concordancia intraobservador y 44 en el interobservador), se detectó en tres casos
que este valor estaba distorsionado por las limitaciones propias de este estadístico
antes descritas. Del resto, en 18 casos se observó que las diferencias entre las
valoraciones realizadas por los diferentes observadores fueron sólo de matices (por
ejemplo, se valoró una conducta con un 0 en vez de 1). Aunque estas diferencias no
parecen tener una decisiva importancia sobre la valoración global del profesional,
remarcan la necesidad de llevar a cabo un riguroso adiestramiento en la escala para
reducir la variabilidad.
Otra posible explicación de que algunos valores de concordancia hayan resultado
bajos es que se trataba de ítems de difícil valoración. Una reproducibilidad baja en
ítems concretos, según Mead y Bower, podría estar indicando que se trata de una
variable que mide comportamientos o conductas amplias o difíciles de valorar6. Este
podría ser el caso de ítems como el 17 (“exploración de acontecimientos vitales
estresantes”) y el 19 (“actividades preventivas”), cuya dificultad de valoración fue uno
de los motivos de su exclusión de la escala. Posiblemente, si se hubiese comprobado
la reproducibilidad del instrumento tras haber retirado estos ítems, se hubiese obtenido
incluso mayor fiabilidad global en la escala. También, es probable que la dificultad de
los ítems integrados en las tareas 3 y 4 (“acordar y ayudar a actuar”, ítems 21-29) sea
responsable de haber obtenido cifras de concordancia más bajas que el resto de la
escala. En el caso del ítem 23 (“información adaptada”), la complejidad estriba en dos
hechos: primero, que para que el profesional desarrolle esa conducta es necesario que
se pongan en juego previamente otras (en este caso, por ejemplo, antes de informar
de una forma adaptada a las necesidades del paciente, el profesional debe hacer una
exploración adecuada de su problema y de sus necesidades, lo que correspondería a
casi todos los ítems de la tarea 2 de “identificar y comprender los problemas”). En
segundo lugar, al mismo tiempo que se está desarrollando la conducta, se están
llevando a la práctica habilidades que son medidas por otros ítems (por ejemplo, al
mismo tiempo que se informa de una manera adaptada se está animando al paciente
a que participe en la consulta y exprese sus dudas, lo que correspondería a los ítems
25 y 26, respectivamente). Por tanto, se trata de una variable que se valora
principalmente en función del contexto relacional de la consulta y en función de la
capacidad de adaptación del profesional a las necesidades del paciente, algo que,
según Stiles, dificulta su valoración y hace disminuir la precisión109.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
155
Por último, el tamaño muestral utilizado para estimar la reproducibilidad fue pequeño.
Si se hubiese utilizado una muestra de mayor tamaño, los valores serían,
probablemente, más altos36, 55.
Si comparamos los datos obtenidos en el análisis de la reproducibilidad de la escala
CICAA con los de otros cuestionarios similares, se aprecia que los resultados
presentados en este estudio son, similares o en algunas ocasiones mejores (Tabla 6).
El problema radica en que algunos trabajos aportan datos de fiabilidad calculados a
partir de estadísticos diferentes a los usados en este trabajo, por lo que sus resultados
no serían comparables. Así, por ejemplo, en los cuestionarios Four Habits166, Common
Ground60 y Patient-Centred Method183, los autores utilizaron el coeficiente de
correlación de Pearson. Este coeficiente no es recomendable para calcular la
reproducibilidad, ya que además de adquirir valores más altos que el κ o el CCI, lo que
mide es el grado de correlación entre dos variables y no el grado de acuerdo entre
mediciones36, 43. En el cuestionario SEGUE73, Makoul utilizó el índice de acuerdo Kn,
cuyo valor tiende a ser más conservador que el del κ y cuya interpretación es
distinta202. En un estudio comparativo de tres instrumentos de medición de la “consulta
centrada en el paciente”93, los autores utilizaron el CCI para analizar el grado de
concordancia entre varios observadores entrenados sin experiencia previa en la
medición de habilidades comunicativas. Sus resultados globales fueron de 0,34 para el
Eurocommunication scale, 0,58 para el Patient-Centred Method y 0,71 para el método
RIAS. Comparados estos resultados con los CCI globales obtenidos en el análisis
interobservador entre no-expertos del presente estudio (Tabla 12), se puede apreciar
que son significativamente inferiores. Otra escala, del tipo de análisis interaccional,
que mide el comportamiento centrado en el paciente de médicos residentes y médicos
de distintas especialidades, el Patient-Centred Behaviour Coding Instrument (PBCI)184,
presenta también valores de CCI en el análisis interobservador muy similares a la
escala CICAA, oscilando entre 0,53 y 0,92.
Respecto al cuestionario GATHA, en su versión para médicos residentes (GATHA-
Res), el análisis intraobservador realizado en un evaluador no-experto arrojó unos
resultados de los índices κ de los ítems que oscilaron entre 0,62 y 1,0 (excepto en un
ítem aislado que adquirió un valor negativo de -0,059). Las sucesivas oleadas del test-
retest dieron como resultado global del cuestionario unos CCI de 0,94 a 0,99138. En su
versión para pacientes reales atendidos por MF (cuestionario GATHA-Real), se analizó
igualmente la concordancia intraobservador en un evaluador no-experto136. Los
resultados del estadístico κ en los ítems oscilaron entre 0,48 y 1,0 (excepto en un ítem
que fue de -0,30), mientras que el CCI global adquirió un valor de 0,86. También
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
156
calcularon los autores la concordancia interobservador entre un experto y un evaluador
no experto, obteniendo valores de κ algo inferiores (en torno a 0,28-1,0), con un CCI
global de 0,44.
VI.2.2b. Consistencia interna
La escala, además de ser reproducible, confirma lo que ya en el análisis exploratorio
se apuntaba203, y es que también es consistente.
Si se observan los valores del α de Cronbach, se aprecia que sus valores globales son
muy altos, en torno a 0,93, manteniéndose estos niveles al reevaluarla con la nueva
escala refinada tras eliminar tres ítems y cuando se examinó la consistencia de los tres
evaluadores y de las diferentes submuestras por separado. La homogeneidad bajó
levemente al analizarla en las diferentes dimensiones emergentes de la escala, pero
siempre estando por encima de los niveles mínimos recomendables.
El indicador α tiene una limitación, y es que está influenciado por el número de ítems
de la escala, adquiriendo valores anormalmente altos cuando el cuestionario excede
los 30 ítems42. En el caso del presente estudio, al no superar esta cifra se entiende
que el valor resultante del α no está distorsionado.
La alta consistencia obtenida podría estar indicando que los ítems miden un mismo
constructo, que podría definirse como “entrevista centrada en el paciente”, ya que la
escala se enmarca en un modelo congruente con las definiciones actuales de este tipo
de relación clínica4, 6, 204. Sin embargo, una consistencia interna por encima de cierto
punto podría tener un efecto negativo sobre la validez de la escala, ya que indicaría
que todas las variables miden el mismo aspecto, disminuyendo su capacidad para
representar los elementos variados de un constructo42. Para comprobar hasta qué
punto el cuestionario puede medir distintos aspectos de un mismo constructo es
necesario, entonces, realizar un análisis empírico de la dimensionalidad de la escala.
En el caso de la escala CICAA, el análisis factorial identificó seis dimensiones que
explicaban una proporción importante de la varianza, por lo que hay datos para
concluir que, a pesar de que el cuestionario tiene una alta consistencia, no ve alterada
su habilidad para representar los diversos aspectos del mismo constructo.
Otra posible interpretación de la alta consistencia que presenta el instrumento es que
está presente en cierta manera el “efecto halo”. Así, las evaluaciones de los
comportamientos individuales de profesionales concretos estarían influenciadas por la
impresión general del observador sobre la consulta93.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
157
Revisando la literatura, podemos encontrar que algunas herramientas igualmente
presentan una muy alta consistencia interna. Así, en el Eurocommunication scale, el
valor del α adquirió un valor de 0,9093. En una escala para valorar las competencias en
habilidades de comunicación interpersonal en estudiantes de enfermería, el
Interpersonal Communication Assessment Scale (ICAS), el valor α total del
cuestionario fue de 0,98205. El cuestionario RCRS, presentó unos valores de
consistencia interna que oscilaron en sus diversos componentes entre 0,76 y 0,85,
siendo el índice α de Cronbach global de la escala de 0,91118.
En otros cuestionarios, sin embargo, los valores fueron discretamente más bajos. En el
Four Habits, el valor del α de Cronbach oscilaba entre 0,51 y 0,81 en las cuatro tareas
de las que está compuesta166. En la subescala centrada en el paciente del GATHA-
Res, los valores oscilaron entre 0,64 y 0,71 en sus dimensiones y 0,76 en su valor
global138. En el instrumento PBCI, la consistencia interna de sus dos dimensiones fue
de 0,50 y 0,64184. Por último, el ACIR, alcanzó un valor de consistencia interna de 0,80
medido con el α de Cronbach112.
VI.2.3. Dimensionalidad de la escala (Análisis factorial)
Un requisito indispensable para la realización del análisis factorial exploratorio es que
la matriz de correlaciones inicial permita localizar agrupamientos relevantes entre
ítems42, 49. Para ello, hubo primeramente que calcular dos estimadores que aseguraran
que la matriz de correlaciones era adecuada (el test de Barlett y el índice de Kaiser-
Meyer-Olkin –KMO-). Los resultados de ambos confirmaron la adecuación de la matriz
y que existía una alta correlación entre las variables, ya que el índice KMO fue mayor
de 0,7 y la p del test de Barlett fue significativa. Por tanto, era procedente realizar el
análisis factorial.
Con él se han identificado seis componentes claramente definidos que explican dos
terceras partes de la varianza. En otras palabras, esos seis componentes que se han
extraído estadísticamente representan el 66% del total del modelo teórico propuesto,
una cantidad bastante adecuada y similar al aportado por otros trabajos de validación
de cuestionarios50, 138. Además, la consistencia interna de los factores es alta,
indicando una adecuada cohesión entre los ítems que los componen.
De los cuatro primeros factores, quizá el que contiene ítems a priori más heterogéneos
podría ser el factor 4 (“discusión sobre toma de decisiones y compromisos finales”).
Esto lo corrobora el dato de que presenta el valor de α de Cronbach más bajo. De
todas formas, guarda coherencia que esta dimensión englobe a ítems como el 6
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
158
(“despedida”), el 25 (“toma de decisiones compartida”) y el 29 (“llegar a compromisos
explícitos del paciente”), dado que todos ellos son actos o habilidades que se dan en
la parte final de la entrevista, que es cuando generalmente se llega a acuerdos con el
paciente respecto al plan a seguir y se realiza el proceso de toma de decisiones206. En
el otro extremo nos encontramos el factor 2 (“información”), que es el más
homogéneo. De hecho, el enunciado de todos sus ítems contiene la palabra
“información”, y por tanto miden aspectos relacionados con ella (información sobre el
origen del cuado, su evolución, si se hace de forma adaptada al paciente, si se hace
de manera adecuada y si el profesional comprueba el grado de comprensión de la
información administrada).
Como se puede observar en la tabla 14, el ítem 11 (“empleo de preguntas abiertas”)
puede encuadrarse en tres dimensiones distintas: el de “exploración de la esfera
psicosocial”, el de “información” y el de “discusión sobre toma de decisiones y
compromisos finales”. Es una variable versátil, necesaria para conocer en su totalidad
al paciente, y sirve de base para poder informar de forma adaptada a sus necesidades
y llegar a acuerdos y compromisos finales, por lo que no es de extrañar que pueda ser
encuadrado en estos tres factores. De todas formas, se consideró que de estar
incluido sólo en algún componente, con mayor coherencia debía ser el factor 1
(“exploración de la esfera psicosocial”).
Dos de las dimensiones obtenidas contienen un solo ítem, el de “manejo del
desacuerdo entre profesional sanitario y paciente” y el de “recibimiento”. Se trata de
dos ítems específicos, relativamente fáciles de codificar ya que se trata de habilidades
conformadas por conductas y elementos comunicativos menores, pero difíciles de
enmarcar en algún otro factor.
Como se puede apreciar en la matriz de correlaciones entre las seis dimensiones de la
escala CICAA (Tabla 15), los que mayor correlación presentan entre sí son el factor 1
con el 3 y con el 4 (y consiguientemente el componente 3 con el 4). Esto guarda
coherencia con el hecho de que para que el profesional conozca la esfera psicosocial
del paciente (factor 1) es necesario que desarrolle una escucha activa (factor 3), lo que
favorece al mismo tiempo que ambos puedan llegar posteriormente a acuerdos finales
(factor 4). Por el contrario, la dimensión 2 (“información”), no presenta una correlación
tan alta con las demás, lo que indica que no necesariamente el profesional que
informa adecuadamente realiza una apropiada escucha activa, explora los aspectos
psicosociales del paciente o llega a acuerdos con él, y viceversa. Lo mismo sucede
con los otros dos factores (el 5 y el 6).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
159
Las cuatro tareas de la escala CICAA tienen cierto grado de correspondencia con los
cuatro primeros componentes emergentes del modelo estadístico, que engloban el
92% de los ítems del cuestionario. Esto queda sobre todo patente en el caso de la
segunda dimensión (“información”), que guarda una correlación muy alta con los
objetivos de “acordar” y “ayudar a actuar” (tareas 3 y 4, que en realidad forman una
sola), de manera que todas las variables que la componen pertenecen a estas tareas
de la consulta. En el caso del primer factor (“exploración de la esfera psicosocial”), la
correspondencia con la tarea 2 (“identificar y comprender”) también es muy alta (8 de
los 10 ítems de este componente pertenecen a este objetivo). Los componentes 3
(“escucha activa”) y 4 (“discusión sobre la toma de decisiones y los compromisos
finales”), son quizá los más heterogéneos, aunque de forma genérica se podrían
encuadrar en las tareas 1 y 2 en el caso de la dimensión 3 y los objetivos 3 y 4 para el
factor 4. Aun así, puede apeciarse que la concordancia entre componentes y tareas no
es absoluta. Las tareas propuestas no son componentes teóricos de la relación clínica,
y tampoco tienen necesariamente que verse reflejadas en el análisis factorial. De
hecho, no se hicieron asunciones previas sobre los hipotéticos componentes del
constructo, motivo por el que el análisis factorial finalmente elegido fue exploratorio. La
división por tareas es más bien una división pragmática para facilitar la comprensión
del modelo y su aplicabilidad a la enseñanza y aprendizaje de la comunicación clínica
entre profesional sanitario y paciente. El resultado del análisis factorial, por el
contrario, representa una aproximación matemática probabilística52. Se aprecia mejor
esta distinción con un ejemplo. El ítem 5, la “empatía”, se encuadra conceptualmente
en la tarea de “conectar con el paciente”, junto con ítems como la “apertura” (ítem 1) y
“cierre de la consulta” (ítem 6) o el “manejo de los registros” (ítem 2). Sin embargo,
queda incluida en el factor 1 de “exploración de la esfera psicosocial”, ya que guarda
una alta correlación estadística con otra serie de habilidades entre las que se
encuentra la adecuada “exploración de las ideas del paciente” (ítem 12) y la
“facilitación de la exposición de dudas por parte del paciente” (ítem 26), pertenecientes
a otras tareas distintas del modelo.
Si la escala CICAA mide la relación clínica desde una aproximación por tareas
enmarcada en el concepto del “modelo centrado en el paciente”, los contenidos de la
escala obtenidos a partir del análisis factorial deberían guardar correspondencia con
las dimensiones de estos modelos. Aunque no conocemos si la estructura empírica de
la escala se corresponde ciertamente con la teórica (para obtener la confirmación, se
debía haber realizado un análisis factorial confirmatorio), podemos tomar los
componentes identificados como provisionales y explorar su correspondencia con los
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
160
modelos teóricos. En las tablas 21 y 22, se puede apreciar esta equivalencia entre,
por un lado, los principales factores de la escala CICAA y, por el otro, las dimensiones
conceptuales de las definiciones vigentes sobre el modelo de relación clínica centrada
en el paciente4, 6, 204, y las tareas comunicativas del consenso de Kalamazoo84 y del
Programa Oficial de la Especialidad (POE) de MFyC83.
Tablas 21 y 22: Equivalencia entre las principales dimensiones del CICAA obtenidas a
través del análisis factorial y los factores o tareas de otros modelos de competencias
en relación clínica o de definiciones de la “aproximación centrada en el paciente”.
Modelo o definición Dimensiones o tareas de otros modelos
A: Kalamazoo84
1. Construir la relación clínica 2. Abrir la discusión 3. Obtener información 4. Entender la perspectiva del paciente 5. Compartir información 6. Alcanzar acuerdos sobre los problemas y los planes 7. Cerrar la consulta
B: POE MFyC83
1. Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada
2. Identificar y perfilar los problemas de salud que presenta el paciente
3. Acordar con el paciente la acción más apropiada para cada problema
4. Informar y educar según las necesidades del paciente 5. Utilizar adecuadamente el tiempo y los recursos
C: Epstein et al.4
1. Entender la perspectiva del paciente 2. Entender el paciente en su contexto psicosocial diferencial 3. Alcanzar acuerdos sobre el problema y su tratamiento 4. Ayudar a los pacientes a compartir el poder y la
responsabilidad
D: Mead et al.6
1. Perspectiva biopsicosocial 2. El paciente como persona 3. Responsabilidad y control compartidos 4. Alianza terapéutica 5. El médico como persona
E: Stewart et al.204
1. Explorar el principal motivo de acudir a la consulta, ideas y necesidad de información
2. Buscar un conocimiento integrado del mundo del paciente 3. Buscar punto de encuentro sobre el problema y acordar
mutuamente el plan de manejo 4. Proveer de medidas de promoción y prevención de la salud 5. Promover la relación entre médico y paciente
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
161
Tareas o dimensiones de otros modelos Factor de la escala CICAA
A B C D E
Exploración esfera psicosocial 1 y 4 1 y 2 1 y 2 1, 2 y 4 2 y 5
Información 5 4 - - -
Escucha activa 3 2 1 4 1
Discusión toma decisiones y compromisos finales
6 y 7 3 3 y 4 3 3
POE MFyC: Programa Oficial de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
De las dos últimas dimensiones de la escala, que solamente agrupan a un ítem cada
uno, el factor 5 de “manejo del desacuerdo entre profesional y paciente” no se
correspondería a ningún factor o tarea concreta, mientras que el factor 6 de
“recibimiento” podría corresponder a la dimensión 2 del modelo por tareas del
consenso de Kalamazoo y al objetivo 1 del programa formativo de MFyC.
Muy pocos cuestionarios de valoración de la comunicación clínica han aportado datos
de su dimensionalidad6, 32, 103. De ellos, quizá el más similar a la escala CICAA en
cuanto a las dimensiones que contiene puede ser la subescala “centrada en el
paciente” del cuestionario GATHA-Res, que presenta los componentes de “empatía y
abordaje biopsicosocial”, “exploración de creencias y llegar a acuerdos”, “impacto
sobre la vida del paciente” y “bidireccionalidad”138. El cuestionario Verona Medical
Interview Classification System (VR-MICS), que analiza las conductas de los
profesionales a través de un análisis interaccional, contiene siete componentes sobre
“interrogatorio sobre aspectos psicosociales”, “interrogatorio sobre aspectos sociales”,
“manejo de la agenda del paciente”, “interrogatorio sobre aspectos biomédicos”,
“educación del paciente”, “referencias a comportamiento y funcionalidad” y
“construcción de la relación”50.
Como se puede observar, el análisis factorial ha permitido agrupar las habilidades,
conductas y tareas de la escala en dimensiones que, en términos generales, son
similares a los de otros cuestionarios y a los de las aproximaciones teóricas sobre
objetivos de la consulta y las definiciones conceptuales de los modelos de relación
“centrados en el paciente”. Por tanto, se puede decir que es una escala cuyos
contenidos miden adecuadamente el grado en que un profesional sanitario desarrolla
una serie de tareas comunicativas “centradas en el paciente”.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
162
VI.2.4. Generalizabilidad de la fiabilidad
Como se ha comentado en el apartado de “Material y métodos”, se puede calcular el
número de escalas necesarias por observador para conseguir realizar evaluaciones
consideradas fiables. La cantidad resultante sería una medida de la eficiencia de la
escala, ya que valores muy altos indicarían que se precisaría un número muy elevado
de evaluaciones con el instrumento para que cualquier observador consiguiera una
fiabilidad aceptable, lo cual limitaría la factibilidad de la prueba60.
En el presente estudio se siguió la metodología empleada por Mercer et al.57, que
emplearon el CCI para calcular el número necesario de escalas a evaluar para ser
fiable, estableciendo arbitrariamente el punto de corte del valor global del CCI en 0,8.
Los resultados obtenidos indican que con una evaluación de solamente tres
cuestionarios un evaluador entrenado puede ya realizar juicios fiables si se compara
con otros evaluadores (interobservador) o cuando repite la prueba en otro momento
(intraobservador). Sin embargo, con ese número de casos el intervalo de confianza del
CCI es muy amplio. Aplicando el punto de corte de 0,8 para el límite inferior del
intervalo de confianza del CCI, se observa que el número de casos a valorar para
alcanzar una fiabilidad adecuada ya aumenta a un número que oscila entre seis y
doce. Esto significa que cuando un observador evalúa con la escala un número n de
casos (en este estudio, encuentros clínicos), el límite inferior de la correlación
intraclase esperada entre las puntuaciones de los cuestionarios será mayor de 0,8058.
El valor de la n en este trabajo es de 6-9 casos para un único observador y de 9-12
para dos observadores.
Aunque no existe un número que sea considerado de forma unánime por los diversos
expertos en el tema como adecuado, sí que se podría establecer como rango de
referencia el recomendado por Kraan et al., cifrado en 12-15 casos por observador32.
Los resultados obtenidos en este estudio estarían, entonces, incluso por debajo de esa
cifra. Comparado con el de otros cuestionarios, además, los datos obtenidos en el
presente estudio son similares. Así, con el Common Ground, se necesitarían cinco
casos60; con el Leicester Assessment Package, siete entrevistas clínicas56; con la
versión revisada del MAAS, el número necesario de casos se precisó en 8-10107; y con
la versión corta de 12 ítems del MAAS, entre 8-12 encuentros clínicos58.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
163
VI.2.5. Factibilidad y otros atributos de la escala
VI.2.5a. Factibilidad
Además de las propiedades psicométricas, existen diversos atributos o propiedades
que una escala debe demostrar. De ellas, quizá la más importante es la factibilidad,
definida como la posibilidad de utilizarse en condiciones de aplicación reales. Esta
cualidad tiene mayor importancia cuando el instrumento se utiliza para realizar
evaluación formativa, por encima de poseer propiedades psicométricas (validez y
fiabilidad) aceptables62.
La ACGME de Estados Unidos recoge en su página web una serie de instrumentos de
medida de las habilidades de comunicación de los que se analizan sus propiedades
psicométricas, validez externa y aplicabilidad207. Los criterios de factibilidad que
contemplan para comparar los cuestionarios son los siguientes:
1. Tiempo requerido para la evaluación con el cuestionario.
2. Número de ítems de la escala.
3. Número de observadores preciso.
4. Necesidad o no de entrenamiento de los observadores y nivel requerido.
5. Tecnología y equipamiento necesarios.
6. Costes.
Los dos primeros parámetros, como es lógico, guardan relación, pero también influye
el grado de complejidad del método de medición en el tiempo requerido.
Generalmente, un instrumento con un número de ítems elevado y complejo de utilizar,
necesita un tiempo de ejecución alto.
Existen muchos instrumentos distintos disponibles en la literatura que aportan datos
referentes a su facilidad o complejidad de uso, número de ítems y tiempo de
realización. En la tabla 6 de la sección de “Introducción” del presente trabajo se
incluyeron estos parámetros de los cuestionarios más relevantes. Habitualmente, los
métodos de análisis interaccional y los sistemas de codificación precisan de más
tiempo que los cuestionarios (tipo checklist o rating scales) y que las encuestas
dirigidas a pacientes. Así, generalmente los métodos interaccionales y de codificación,
como los de Roter (RIAS), Stiles y Bales, poseen un número de ítems elevado, son
relativamente difíciles de manejar y requieren entre dos a cuatro veces la duración real
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
164
de la entrevista para su ejecución39, 104, 120. Por el contrario, sistemas más cortos y
prácticos como el Davis Observation Code, de dificultad moderada y tan sólo 20
variables, precisarían solamente el tiempo de duración total de la entrevista a
analizar102. En el polo opuesto estarían los cuestionarios diseñados para ser usados
por pacientes, ya sean reales o estandarizados. Son instrumentos rápidos y fáciles de
administrar, debido fundamentalmente a que son muy cortos. Así, la escala EPPIC
contiene diez ítems131, 14 ítems en el caso del PPPC119 y 19 ítems en el RCRS118.
Entre ambos tipos de mediciones de la comunicación clínica tendríamos los
cuestionarios tipo checklist o rating scales evaluados por observadores externos, que
son, por regla general, cortos y fáciles de administrar, requiriendo por tanto de escaso
o moderado tiempo de ejecución. Los hay que sólo precisan del tiempo de duración de
la interacción clínica, como el SEGUE73, o en todo caso algunos minutos más (entre
dos y cinco para el Four Habits166). En ambos instrumentos, el número de ítems que
incluyen es asequible (32 en el SEGUE y 23 en el Four Habits), y se trata de
instrumentos relativamente fáciles de ejecutar. Los que requieren más tiempo son,
posiblemente, el método de Henbest y Stewart (el doble de la duración de la
entrevista) probablemente por su complejidad183, el cuestionario Liv-MAAS (alrededor
de 3-4 veces más del tiempo real de la entrevista) por su alto número de parámetros
(95 ítems)165, y el Calgary-Cambridge (60 minutos por caso) por ser moderadamente
difícil de utilizar y contener 71 variables74, 152.
Respecto al cuestionario GATHA-Res, se trata de un cuestionario asequible de 27
ítems. Los expertos que participaron en la evaluación de su validez tardaron de media
unos 30 minutos por entrevista, lo que supone aproximadamente el doble de la
duración total real de cada caso138. En el caso de la escala CICAA, cuya última versión
ha quedado en 26 ítems, es una escala relativamente fácil de usar. Posiblemente sea
algo más compleja que el GATHA-Res, dado que éste es un cuestionario checklist con
respuestas dicotómicas y la escala CICAA tiene tres grados de respuesta. No
obstante, la duración media de las evaluaciones utilizadas en el presente trabajo fue,
igual que con el GATHA, aproximadamente el doble de la duración real de la
entrevista.
Sin embargo, todos estos datos sobre la duración de la valoración con cada
cuestionario no dejan de ser mediciones aproximadas que dan una idea imprecisa de
la factibilidad de una escala. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, diversos
autores han calculado el tiempo medio que requieren los observadores para realizar
una valoración fiable. Así, Ram et al. estimaron que con una versión abreviada del
cuestionario MAAS dos observadores entrenados precisarían 144 minutos de prueba
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
165
para ser fiables en sus valoraciones58. En el futuro, todos los cuestionarios deberían
aportar datos más precisos de este tipo a la hora de presentar sus propiedades.
Sobre el número de observadores necesario, la mayoría de los métodos de medición
revisados emplean un mínimo de uno o dos39, 74, 79, 102. En el caso de la escala CICAA,
se han empleado tres observadores, pero el máximo nivel de fiabilidad se alcanza
cuando se utiliza uno sólo, principalmente cuando éste es un experto.
En cuanto al proceso de aprendizaje de los evaluadores, éste debe ser especialmente
exhaustivo e intensivo cuando se pretende utilizar el instrumento con fines de
investigación por parte de observadores externos, ya que el juicio de los evaluadores
debe asegurar un nivel mínimo de fiabilidad adecuado. Cuando de lo que se trata es
de utilizar la escala con fines formativos, el nivel de entrenamiento no debe
necesariamente ser tan elevado, siendo suficiente con tener un adecuado
conocimiento de las ventajas, limitaciones y utilización práctica de la escala y su
manual de usuario. En el caso de escalas dirigidas a pacientes, generalmente son
autoadministradas o bien realizadas a través de un encuestador, no siendo necesario
ningún proceso de entrenamiento especial.
Numerosos autores han detallado en diversas publicaciones los procedimientos que
han empleado en el adiestramiento de los evaluadores en el uso de sus respectivos
cuestionarios60, 73, 138, 165, 166, 170, que es similar al empleado en el presente trabajo.
Habitualmente se comienza con una primera fase de introducción en el modelo teórico
y el manejo práctico de la escala con el manual del usuario, o bien a través de una
sesión formativa o con la lectura de material bibliográfico. Posteriormente, el
observador analiza una serie de casos o “entrevistas-tipo” con el cuestionario y el
manual de usuario. A continuación, el observador o discente y el experto o docente
mantienen sesiones tutoriales en las que se discute el progreso y el proceso de
instrucción, analizando las dudas surgidas. Finalmente, se suele realizar una
estimación de la concordancia entre el experto y los observadores entrenados. Una
vez alcanzado un buen nivel de fiabilidad, se puede considerar que los evaluadores
están ya preparados para analizar entrevistas de forma independiente.
La instrucción de los evaluadores supone una inversión de tiempo. Como es lógico,
cuanto más complejo y largo sea el cuestionario, más tiempo requieren los
evaluadores entrenados para alcanzar un grado de fiabilidad adecuado. En el caso de
la escala CICAA, el tiempo empleado fue de unas seis horas de tutorización, parecido
al empleado en otros estudios con instrumentos de similar nivel de complejidad y
longitud (Liv-MAAS: cinco horas; Four Habits: 8-10 horas; Patient Centredness
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
166
Method: diez horas)93, 165, 166 e inferior al que precisaron instrumentos más complejos,
como el RIAS (8-25 horas)93 39. El número de casos valorados por los dos evaluadores
no expertos hasta alcanzar una adecuada correlación con el experto en la escala
CICAA fue de 12; en el cuestionario Four Habits se emplearon 13 entrevistas166. Una
vez entrenados, los observadores comprobaron su fiabilidad en el uso del cuestionario.
Los resultados son demostrativos. Con sólo 6-12 entrevistas ya alcanzaron niveles de
fiabilidad apropiados, lo cual implica que con un entrenamiento riguroso pero asequible
se pueden alcanzar con relativa rapidez niveles de estabilidad aceptables.
En el presente estudio, las diversas sesiones tutoriales mantenidas, cuatro en total,
sirvieron además para pilotar la escala y mejorar el manual del usuario del instrumento
(Anexo 9). La experiencia también sirvió de base para diseñar un curso-taller
denominado “Valoración de la Comunicación Clínica: capacitación en el manejo de la
guía CICAA”, que, a través de visualización de encuentros clínicos, técnicas de
dinámica en grupos pequeños y discusión sobre ejemplos prácticos, tiene como
objetivos conocer los diferentes métodos e instrumentos para evaluar la comunicación
clínica, familiarizarse con las propiedades psicométricas del test y adquirir habilidades
en el uso de la escala CICAA con fines formativos y de investigación.
Respecto a la tecnología y equipamiento necesarios, todo va a depender de cuál vaya
a ser el material objeto de valoración. En el caso de cuestionarios diseñados para ser
utilizados a través de la observación directa, como el Calgary-Cambrigde, el SEGUE o
el ACIR, no se necesitaría más que una copia de la guía y un lápiz. Cuando el material
procede de audio o videograbaciones, se precisa de tecnología que efectúe
primeramente el registro de la consulta clínica y después permita oír o ver los
contenidos de la interacción. Aunque el avance en tecnologías digitales está
simplificando el proceso de registro de las consultas, no deja de ser un método
relativamente costoso y que requiere de cierta habilidad y conocimientos, limitando en
cierta manera la factibilidad58. No obstante, es ampliamente utilizado tanto en
investigación como en docencia, sobre todo teniendo en cuenta que la importante
inversión inicial se amortiza en poco tiempo y que la digitalización abarata y simplifica
el almacenaje de los registros, lo cual supone una gran ventaja a la hora de volver una
y otra vez a los mismos para analizarlos de nuevo, permitiendo hacer valoraciones
más precisas y establecer comparaciones o analizar la evolución experimentada con el
tiempo. Por tanto, muchas de las escalas disponibles para valorar la relación clínica
utilizan grabaciones, o bien de audio (RIAS, GATHA-Audio), o de video (Davis
Observation Code, Common Ground, MAAS). En el caso del CICAA, está
especialmente diseñado para ser utilizado con videograbaciones. Otros métodos
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
167
necesitan transcripciones íntegras de los contenidos verbales de las interacciones
clínicas, como es el caso del Bale´s Interaction Process Análisis, lo cual aumenta
considerablemente la complejidad y el coste de la evaluación, siendo menos prácticas.
El último aspecto relacionado con la factibilidad de un instrumento son los costes
derivados del uso de recursos humanos, materiales y económicos33. Sólo dependerán
de la propia herramienta de medida los originados en su proceso de creación y
validación (bibliografía, personal implicado, material y tecnología empleados, etc.). A
partir de ahí, los costes dependerán del uso que se haga de la misma, siendo más
elevados cuando se utiliza para investigación o con fines sumativos que cuando se
usa como herramienta formativa. Los gastos recaerán sobre todo en el proceso de
entrenamiento de los evaluadores y en el método de registro empleado. Si además el
proceso se enmarca en un proyecto de investigación, factores importantes van a ser el
tamaño de la muestra, el reclutamiento de sujetos de estudio (pacientes y
profesionales), la participación de personal administrativo y técnico y, en su caso, de
pacientes estandarizados. Muy pocos estudios han evaluado los costes derivados de
la implementación de un método de evaluación de la comunicación clínica en la
práctica clínica como lo hicieron Ram et al.58, que llegaron a cuantificar el gasto por
cada profesional analizado teniendo en cuenta todos los recursos humanos y
materiales necesarios. En el caso del CICAA, no se evaluaron los costes motivados
por su construcción ni validación.
VI.2.5b. Aceptabilidad
Otra cualidad importante que debe tener un procedimiento de evaluación de la relación
clínica es la aceptabilidad. El método debe ser aceptado por todos los actores
implicados: el que lo aplica (el investigador, encuestador, paciente estandarizado o
evaluador externo) y los sujetos medidos (ya sea el paciente o el profesional
sanitario)37. El sujeto medidor debe aceptar el procedimiento empleado para no
cometer errores en su uso (sesgos de información). El profesional que acceda a ser
evaluado debe estar convencido de los méritos del método en cuestión antes de
aceptar el reto de que le sea aplicado. Generalmente esto es más fácil cuando los
fines de la evaluación son formativos, ya que el impacto educativo aumenta la
satisfacción del profesional por la ganancia personal que obtiene en su nivel
competencial. Sin embargo, cuando los fines son investigadores, sumativos o bien de
mejora de la calidad, el grado de aceptabilidad por lo general decae significativamente.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
168
Donde más cautela quizá es preciso tener es en la participación de los pacientes, dado
que su aceptabilidad dependerá principalmente de cuestiones ético-legales como el
respeto a la confidencialidad de los registros, la custodia apropiada de las grabaciones
y cuestionarios, el grado de información sobre los objetivos y procedimientos a realizar
y los métodos de obtención del consentimiento a la participación en el proceso. Así,
tanto el Royal Collegue of General Practitioners del Reino Unido181 como en nuestro
país el Grupo de Comunicación y Salud de SEMFYC182, han emitido sendas
recomendaciones éticas sobre los aspectos relacionados con las videograbaciones de
encuentros clínicos para su uso en investigación y en docencia que en el caso del
presente estudio se han respetado tanto en las fases de registro de las consultas
procedentes de los “estudios-fuente” como en el posterior proceso de evaluación y
manejo de la información clínica de los casos analizados (apartado de “consideraciones éticas”).
VI.2.5c. Universalidad
Por último, un atributo que sólo algunas de las escalas de medición de la relación
clínica posee es la capacidad de ser utilizable por igual en diferentes ámbitos,
contextos, disciplinas o situaciones clínicas, lo que se conoce como flexibilidad o
universalidad39. Esta cualidad dependerá del uso que se haga de la misma en
situaciones clínicas diferentes (por ejemplo, en diferentes tipos de pacientes o con
diferentes profesionales), con profesionales de distintas disciplinas o especialidades
(enfermería, psicología clínica, medicina, etc.), ámbitos sanitarios (atención primaria u
hospitalaria), diferentes contextos culturales o geográficos, etc. Para poder adaptarse
a todas esas situaciones, el cuestionario debe tener un diseño adecuado para tal fin, y
deben existir pruebas de su funcionamiento real en dichas circunstancias clínicas.
Quizá el instrumento más utilizado y con ello el que más ampliamente ha demostrado
su universalidad es el RIAS, que ha sido utilizado, en su versión original o sucesivas
adaptaciones, en las especialidades de MFyC, oncología, ginecología y pediatría, en la
atención de pacientes en las últimas etapas de su vida y en patologías como asma,
diabetes e hipertensión, e incluso en disciplinas como veterinaria39. En nuestro país el
ejemplo más similar es el cuestionario GATHA, cuyas diferentes versiones (GATHA-
Audio, -Res, -Pe, -Real, -Esp y -Base), han sido utilizadas para valorar el perfil
comunicativo de estudiantes de medicina, médicos residentes de MFyC, MF y médicos
de distintas especialidades hospitalarias (cardiología, medicina interna,
gastroenterología y neumología), ya sea con pacientes reales o con pacientes
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
169
estandarizados. Además de ser utilizado en investigación, también ha servido como
herramienta formativa30, 79, 92, 101, 133, 134, 136-140.
En el caso de la escala CICAA, en el presente estudio se ha validado utilizando
muestras procedentes de muy distintos ámbitos (rural y urbano, centros docentes y no
docentes), disciplinas (enfermería, medicina), niveles de asistencia (atención primaria
y hospitalaria), especialidades (medicina de familia, medicina interna,
gastroenterología, cardiología y neumología), tipos de profesionales (médicos
residentes y especialistas) y situaciones clínicas (pacientes con patologías incidentes y
pacientes crónicos, tanto con quejas somáticas como problemas psicosociales). Se ha
probado en situaciones de práctica clínica real, pero también experimentales (al haber
sido utilizado en ensayos clínicos controlados y con pacientes estandarizados), por lo
que reflejaría los dos últimos escalones de la pirámide de Miller de los niveles de
evaluación de la competencia profesional (el “hace” y el “muestra cómo hacerlo”)65, 66.
Mientras que otras herramientas alcanzan este nivel de adaptabilidad a base de crear
modificaciones y nuevas versiones que sean capaces de captar las particularidades de
la nueva situación, la escala CICAA parece conseguir este fin sin alterar su estructura
y construcción inicial. Todo esto hace de la guía CICAA una herramienta flexible,
siendo posiblemente esta cualidad una de sus principales fortalezas. Los elementos
que hacen que sea un instrumento adaptable son principalmente que parte de un
modelo de relación clínica entre profesional sanitario y paciente, cualquiera que sea la
especialidad, disciplina, contexto, ámbito y situación clínica, y que en el manual del
usuario se ejemplifican situaciones de la práctica profesional que pueden ser
aplicables a las diferentes situaciones y contextos clínicos para los que va dirigido.
Además, en todo momento se habla, tanto en el cuestionario como en su manual, del
“profesional sanitario”, sin crear distinciones ni restricciones, permitiendo especificar
en el apartado de “datos globales” las particularidades del encuentro clínico (datos del
profesional, como su estatus docente, su disciplina y especialidad, y del paciente,
como si es real o estandarizado y si acude por un problema incidente o crónico).
VI.2.6. Refinamiento de la escala
El análisis estadístico de los ítems de la escala ha servido para considerar la
eliminación de tres ítems.
El primero, “cortesía y amabilidad” (ítem 3), es un ítem que no posee apenas
capacidad discriminante, según se desprende de las frecuencias de endose calculadas
(Figura 8). Fue una variable calificada como poco importante (segundo ítem con
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
170
menor puntuación sobre su relevancia) y con escaso consenso (tercer ítem con menor
consenso) en la valoración por los expertos que participaron en la validación inicial de
la escala (Tabla 8). Además, su evaluación se basa en criterios meramente subjetivos
y no ha demostrado tener relevancia significativa en la práctica clínica. Por último, la
cortesía y amabilidad del profesional supone una actitud que se nutre de otras que sí
son importantes y permiten discriminar más, como son la empatía, el lenguaje no
verbal y la reactividad, incluidas en el cuestionario.
El segundo, “acontecimientos vitales estresantes” (ítem 17), a pesar de ser un ítem
relativamente relevante, resulta ser poco discriminativo (el 86% de los profesionales
evaluados no los explora), tiene poca correlación con el total de la escala y presenta
unos valores κ en la fiabilidad intra e interobservador bajos, tanto en el presente
trabajo como en el inicial de validación203. Se trata de una variable compleja, difícil de
valorar y que no supone una gran aportación a la escala y seguramente tampoco al
propio modelo.
Sobre el tercero, “actividades preventivas” (ítem 19), además de no ser discriminativo
y resultar su valoración un tanto difícil, no guarda correlación con la escala. Dentro de
las definiciones operacionales del concepto de la “aproximación centrada en el
paciente”4, 6, 204, sólo en el caso de la realizada por Stewart204 se recoge la prevención
y promoción de la salud como tarea centrada en el paciente. Dentro del modelo en el
que se basa la escala CICAA, tampoco supone específicamente una actividad
comunicativa propia1. También se tuvo en cuenta que fue el ítem peor valorado
respecto a su relevancia por el grupo de expertos y el segundo peor valorado en
cuanto al consenso final sobre su inclusión.
VI.2.7. Validez convergente
Según Boon y Stewart103, es imposible comparar los resultados de estudios que
utilizan instrumentos distintos para medir la interacción entre médico y paciente si no
se puede demostrar que están midiendo el mismo fenómeno, lo cual sólo se puede
determinar cuando se comparan dos o más cuestionarios. Esto se consigue cuando se
evalúa su validez de convergencia, de manera que cuando existe una alta correlación
entre escalas distintas es cuando resultan comparables entre sí.
Parece requisito imprescindible para que una escala de nueva creación sea
considerada válida que demuestre parecer estar midiendo el mismo fenómeno que
una escala ya anteriormente validada y que haya sido ampliamente utilizada con los
mismos fines y en el mismo contexto cultural y sanitario. El cuestionario GATHA ha
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
171
demostrado ser fiable y tener validez suficientes, viene utilizándose en nuestro país
desde hace unos años como herramienta para determinar el perfil comunicativo de
diversos tipos de profesionales sanitarios (médicos residentes de medicina de familia,
médicos de familia, médicos de atención especializada) y ha sido utilizado con fines de
investigación y formativos30, 79, 92, 101, 133, 134, 137, 138, 140. Por estos motivos, la elección del
cuestionario GATHA parecía la mejor alternativa posible para efectuar la comparación
con la escala CICAA. Tras dicha comparación, la escala CICAA ha demostrado tener
un grado de correlación moderadamente alto con el cuestionario GATHA, de manera
que puntuaciones altas en el GATHA se corresponden con puntuaciones altas con el
CICAA y viceversa. Por tanto, parece ser que ambos cuestionarios son comparables
entre sí. No obstante, no se han realizado comparaciones parciales entre las
dimensiones ni de los ejes del GATHA con los factores y tareas del CICAA, y además
se han utilizado para la comparación dos versiones diferentes del cuestionario GATHA
(la versión para médicos residentes –GATHA-Res-, y para médicos de especialidades
hospitalarias –GATHA-Esp-).
Pocos estudios han comparado directamente dos o más cuestionarios de medida de la
comunicación clínica, y los que lo han hecho han alcanzado niveles de correlación
generalmente bajos o moderados. Por ejemplo, la convergencia (medida con el
coeficiente de correlación de Pearson) entre el cuestionario de Farmer et al. y el de
Winefield et al., instrumentos ambos de medida de la “entrevista centrada en el
paciente” basados en la codificación de conductas verbales, osciló entre tan sólo 0,17
y 0,21117. La versión corta del MAAS, por su parte, se correlacionó moderadamente
con una escala de 12 ítems llamada Liverpool Communication Skills Assessment
Scale (LCSAS), con un coeficiente de correlación de 0,58208. En el esquema de
codificación propuesto por Krupat et al. (Four Habits Coding Scheme), sólo algunas de
sus tareas demostraron correlacionarse, y muy discretamente (con coeficientes que en
ningún caso sobrepasaron el valor de 0,37), con algunas categorías del sistema de
codificación del RIAS166. Este último método también se utilizó en un estudio de Mead
y Bower de instrumentos de medida de la “entrevista centrada en el paciente”93,
comparándose con el Eurocommunication scale y el método de Henbest y Stewart (el
Patient Centred Method). Las correlaciones entre las tres herramientas fueron bajas,
incluso no significativas estadísticamente entre el método de Roter et al. y el de
Henbest y Stewart. Entre el Eurocommunication scale y el RIAS la correlación fue de
0,37, y entre el Eurocommunication scale y el Patient Centred Method de 0,35. En el
clásico trabajo de Henbest y Stewart donde dieron a conocer su método para valorar la
“entrevista centrada en el paciente”183, analizaron también la convergencia del citado
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
172
instrumento con el método de Brown et al.209 y una escala de medición de la empatía
desarrollada por psicólogos. Los resultados muestran una convergencia moderada-alta
con ambas escalas (coeficientes de correlación de 0,51 y 0,89, respectivamente), pero
las muestras empleadas para determinar la validez convergente fueron muy pequeñas
(12 y 6 entrevistas, respectivamente), lo que limita la magnitud de estos resultados.
Por su parte, el Eurocommunication scale también se ha visto comparado con otro
instrumento en el estudio realizado por Zandbelt et al., en este caso con el Patient-
Centred Behaviour Coding Instrument (PCBCI), una herramienta diseñada para
determinar hasta qué punto el profesional sanitario pone en juego habilidades o
desarrolla comportamientos que favorecen o por el contrario inhiben a los pacientes a
expresar su punto de vista sobre la enfermedad y su manejo184. Los resultados arrojan
una convergencia débil-moderadamente positiva entre el Eurocommunication scale y
el PCBCI en su dimensión de “factores facilitadores” (con un coeficiente de correlación
entre 0,28 y 0,53, según se analice encuentros clínicos o por profesionales,
respectivamente), y moderada-altamente negativa con la dimensión de “factores
inhibidores” del PCBCI (0,29-0,84). Por último, el cuestionario GATHA, en su versión
para médicos de especialidades hospitalarias (GATHA-Esp), se correlacionó de una
forma débilmente positiva con cada una de las cuatro dimensiones de la escala
EPPIC, con coeficientes de correlación que oscilaron entre 0,13 y 0,2392.
VI.2.8. Sensibilidad al cambio
Los resultados del análisis de la capacidad de la escala CICAA para detectar cambios
señalan que los sujetos que habían mejorado respecto a la situación basal después de
la intervención o la evaluación del proceso formativo-asistencial de forma significativa
su puntuación con el cuestionario GATHA, obtenían también mayor puntuación con la
escala CICAA cuando se comparaba la situación basal con la posterior a la evaluación
de la intervención o del proceso. Sin embargo, las diferencias detectadas no eran
significativas desde el punto de vista estadístico.
La sensibilidad al cambio es un atributo que está adquiriendo cada vez más
importancia, considerándose como un paso imprescindible en los procesos de
validación de cuestionarios relacionados con la salud63. Numerosos factores
determinan la capacidad de un test para detectar cambios a lo largo del tiempo178.
Entre ellos principalmente están incluidos aspectos relacionados con el propio
cuestionario, como la secuencia de los ítems, sus contenidos, la forma de
administración, el número de categorías de respuesta, etc. También influye el tipo de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
173
estudio (observacional o de intervención) para el que se utilice, el tamaño de la
muestra, el tipo de test estadístico empleado para detectar los cambios, posibles
sesgos de información y de selección, y el efecto real de la intervención o el proceso
evaluado. A continuación, se discutirá el papel de cada uno de estos posibles factores
limitantes sobre los resultados obtenidos en el análisis de la sensibilidad al cambio de
la escala CICAA.
En el estudio de validación de la escala CICAA, la sensibilidad al cambio se probó
utilizando una muestra de videograbaciones de consultas médicas procedente de dos
“estudios-fuente” previamente realizados: en uno de ellos se analizaba el papel de un
proceso formativo (estudio cuasi-experimental antes-después)140 y el otro se trataba de
determinar el efecto de una intervención educativa (ensayo educativo aleatorizado y
controlado)101 sobre las habilidades y conductas comunicativas de los profesionales
(Anexo 4). A pesar de que se trataba de estudios con diseño y objetivos distintos, las
características basales de los participantes eran muy similares y ese fue el principal
motivo por el que ambas muestras se fundieron en una sola a la hora de analizar la
sensibilidad al cambio. Además, la muestra final empleada fue pequeña, por lo que
queda la duda si con una muestra más amplia se hubiese conseguido significación
estadística. Sobre la prueba estadística empleada, la prueba T de Student, aunque se
utiliza de forma generalizada para conocer la sensibilidad al cambio de un instrumento
de medida, no sería quizá la prueba más adecuada para este fin, puesto que su valor
no depende del instrumento en sí, sino del tipo de estudio empleado y de la magnitud
de la muestra empleada179, 210. Los posibles sesgos de información y de selección ya
se han comentado al inicio de este apartado. Los aspectos relacionados con el propio
cuestionario (orden, claridad y contenidos de los ítems, el número de categorías de
respuesta, etc.), obedecen a la validez del instrumento. Como ha quedado de
manifiesto en este estudio, la escala CICAA ha demostrado tener validez de
apariencia, de contenido y de convergencia.
Otro de los factores determinantes es el efecto real de la intervención. Es cierto que en
ocasiones el problema no es que el cuestionario no sea capaz de detectar cambios,
sino más bien que la intervención o el proceso medidos no han producido realmente
cambios. Por este motivo, este tipo de estudios suelen valerse de patrones de
referencia (gold standard) con los cuales establecer comparaciones con el nuevo
instrumento a validar. En el caso de la relación clínica, no existen patrones de
referencia como tales, por lo que la comparación con un instrumento validado es un
procedimiento habitual33. En este estudio, el cuestionario empleado como referente fue
el GATHA. Además de ser un instrumento validado y ampliamente utilizado, posee
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
174
dimensiones similares a las de la escala CICAA y ambas herramientas son
convergentes, como se ha demostrado anteriormente. Así, se utilizaron los resultados
del cuestionario GATHA para seleccionar una muestra de sujetos de los que se tuviera
la certeza de haber sufrido cambios tras la intervención o el proceso evaluados, con la
hipótesis previa de que el CICAA sería también capaz de reflejar esos cambios. Sin
embargo, como se ha podido apreciar, la escala CICAA no ha demostrado detectar los
cambios producidos en el tiempo. Dado que la escala es válida, los sujetos
seleccionados para comprobar este atributo habían experimentado cambios y los
sesgos metodológicos cometidos en este estudio han sido mínimos, se apunta a la
escasa muestra empleada, a que los casos estudiados procedían de estudios con
diseño y objetivos diferentes, y al tipo de prueba estadística utilizada como posibles
explicaciones a este hecho.
Aunque relacionado y a veces usado de forma indistinguible, otro término distinto a
considerar es lo que en inglés se ha dado en llamar responsiveness, término que se
podría traducir como “capacidad de respuesta”. Mientras que sensibilidad al cambio
alude a una propiedad estadística del test, responsiveness sería la cualidad de
detectar cambios a nivel individual, relevantes o significativos desde el punto de vista
práctico, en el constructo a medir36, 62, 63, 178. Así, la sensibilidad al cambio es condición
necesaria pero no suficiente para la responsiveness. Un ejemplo aplicado a la escala
CICAA y a la relación clínica sería que los que han mejorado tras una intervención
formativa su puntuación en la escala, consiguen comparativamente con los que no han
mejorado que sus pacientes estén más satisfechos, se adhieran más a las
recomendaciones terapéuticas y optimicen sus cifras de control de glucemia. Puesto
que en el caso del CICAA no estaba entre los objetivos de este estudio medir su
correlación con medidas de resultados clínicos (validez de constructo), no era posible
determinar si la escala posee capacidad de respuesta.
En la mayoría de las escalas no se ha evaluado la sensibilidad tras intervenciones o
procesos de cambio usando estudios de investigación con series poblacionales
longitudinales62. En la revisión de instrumentos de medida de la relación clínica llevada
a cabo por Kraan et al.32, se comenta que el ACIR mejoraba significativamente en
médicos residentes y estudiantes como resultado de un programa formativo en
entrevista clínica. También hizo lo propio el MAAS, durante el sexto año de carrera de
unos alumnos de medicina. En la revisión de Mead y Bower, se citan otros
cuestionarios que han demostrado ser sensibles a procesos de cambio6, como por
ejemplo el empleado por Byrne y Long151, el de Ockene et al.211 y el de Langewitz et
al.212. El cuestionario GATHA, en su versión para médicos residentes (GATHA-Res)
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
175
fue utilizado para medir la efectividad de un proceso formativo asistencial en un
estudio cuasi-experimental y en una intervención formativa controlada dirigida a
residentes de MFyC101, 140. Dado que en ambos estudios no se establecieron
diferencias significativas antes y después del profeso formativo (en el caso del estudio
cuasi-experimental) y entre los grupos de estudio (en del ensayo formativo), no se
pudo determinar si el instrumento era sensible o no al cambio.
VI.3. Adecuación de la escala CICAA a los requisitos de calidad
de los instrumentos de medición de la relación clínica
Multitud de cuestionarios, escalas y métodos de medición de la comunicación clínica,
procedentes de diferentes aproximaciones, tendencias y disciplinas, han surgido en los
últimos años en la literatura internacional. Dada la heterogeneidad existente, las
posibilidades de comparación entre las distintas formas de medición existentes y los
resultados de los estudios que las han utilizado, han ido quedando limitadas, poniendo
de manifiesto la necesidad de emitir una serie de recomendaciones o normas de
homogeneidad. Estas recomendaciones, didácticamente, se dividen en dos grupos:
por un lado, las que se dirigen de forma genérica a las propiedades intrínsecas de todo
tipo de instrumentos de medida, fruto de su construcción, refinamiento, estimación de
su fiabilidad y del proceso de validación; y por otro lado, los aplicables
específicamente a las características de los instrumentos dirigidos a medir la relación
clínica.
En este apartado se discutirá el grado de adecuación de la escala CICAA a estas
recomendaciones.
VI.3.1. Criterios de calidad en la construcción y validación de cuestionarios
Existen en la literatura varias recomendaciones técnicas que guían la creación y
validación de cuestionarios. En el mundo anglosajón, las más seguidas son las
confeccionadas por diversas asociaciones del ámbito educativo y de la psicología
clínica, que desde el año 1954 han sufrido ya cinco actualizaciones213. En nuestro
medio, quizá la guía más elaborada y completa es la propuesta por Carretero-Dios y
Pérez42. Basado en la teoría clásica de los test35, el trabajo de dichos autores finaliza
con un listado de comprobación de las reglas básicas a considerar no sólo para crear
cuestionarios en ciencias de la salud, sino también para ayudar a decidir a la hora de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
176
escoger o usar un instrumento de medida en una investigación. Este listado de
comprobación se puede observar en el anexo 742.
En el presente estudio, se analizó el grado de cumplimiento de las recomendaciones
citadas por la escala CICAA. En el anexo 7 se presentan los resultados de este
análisis. Como se puede apreciar, de los 82 criterios propuestos, la escala CICAA
cumple 58, es dudoso que cumpla uno y no sigue siete recomendaciones. No procedía
evaluar 16 criterios.
VI.3.2. Recomendaciones específicas sobre las medidas de comunicación
clínica
En el apartado I.3.5 del capítulo de “Introducción”, se han revisado las distintas
recomendaciones emitidas por diversos autores a la hora de construir o escoger
instrumentos dirigidos concretamente a valorar la comunicación clínica. Contrastando
estos requisitos con los resultados que se desprenden del trabajo presentado, se
podrá observar a continuación que la mayoría son respetados por la escala CICAA. La
evaluación de otros de los criterios no ha sido objetivo del presente trabajo, por lo que
no se dispone de datos suficientes para determinar si la escala los cumple. Una de las
recomendaciones, como se verá más adelante, no es aplicable a la escala, dadas sus
características intrínsecas y la metodología que emplea para la medición de la relación
clínica.
Sobre los fundamentos teóricos de la escala, la escala CICAA está basada en un
modelo concreto y bien definido de relación clínica, como ha quedado de manifiesto a
lo largo del presente trabajo. Se han explicitado también las relaciones entre los
diversos componentes que integra el modelo en el que se sustenta.
En lo concerniente a los contenidos y estructura de la escala, su nombre es acorde
con el constructo que mide, ya que es el acrónimo de las tareas que componen el
modelo de relación clínica propuesto, y se ha comprobado su correlación con las
dimensiones del constructo medido. Los ítems de la escala contienen prácticamente
todas las tareas básicas de la comunicación clínica, como ha quedado de manifiesto
en las tablas 21 y 22 de la sección de “Discusión”.
Los conceptos valorados (principalmente categorías observables de las conductas y
habilidades del profesional, pero también aspectos de la interacción clínica) y los
métodos a emplear para medirlos (tipo de escala, categorías de respuesta, material a
emplear), quedaron ya suficientemente claros y justificados tras el análisis cualitativo
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
177
realizado por el panel de expertos, el pilotaje inicial con una muestra reducida y el
proceso de entrenamiento de los observadores, sufriendo distintas modificaciones
menores hasta su correcta formulación actual.
La escala favorece y enfatiza la necesidad de que las conductas sean medidas
teniendo en cuenta el contexto. Así, permite hacer valoraciones evaluativas, como se ha
ejemplificado, midiendo el grado en que el profesional es capaz de adaptarse a las
necesidades cambiantes del contexto clínico y del paciente.
Respecto a sus propiedades psicométricas, se han mostrado datos que corroboran
que se trata de una escala válida y fiable, siendo convergente con otra escala similar
previamente validada y demostrando además ser altamente consistente y con una
estabilidad adecuada.
Sobre los atributos no métricos, la escala CICAA puede considerarse aplicable y
práctica, tanto por su adecuado número de ítems y longitud como por su legibilidad y
facilidad de manejo. Precisa de videograbaciones de la consulta, preferentemente, por
lo cual los requerimientos técnicos para su ejecución actualmente son asequibles. El
nivel de entrenamiento requerido para su uso puede considerarse que es medio,
mejorando la fiabilidad a medida que se practica más con ella. El método que implica
la valoración con la escala CICAA (incluyendo todas las fases de la misma), es
fácilmente aceptable por todas las partes implicadas en la interacción clínica y su
medición. Dado que las mediciones que se generan con la herramienta tienen
credibilidad, poseen la cualidad de apoyar, o por el contrario de hacer cambiar, las
creencias y actitudes de los profesionales que han sido medidos con ella.
La escala además tiene validez externa, puesto que las mediciones efectuadas en el
contexto evaluado en el presente estudio pueden ser generalizables a otras
poblaciones, y predecir mediciones realizadas en circunstancias similares.
Finalmente, entre sus fines está no sólo la investigación, sino también la de utilizarse
como herramienta de feedback formativo, para lo que la escala tiene un diseño
apropiado.
Por otro lado, hay requisitos deseables en toda herramienta de medición de la relación
clínica que esta escala no ha llegado a evaluar en el presente trabajo. Así, no se
analizado su posible impacto educacional, ni su potencial uso como herramienta de
evaluación sumativa. No se han realizado análisis de los costes en recursos humanos,
materiales y económicos que subyacen al proceso de evaluación con la escala.
Tampoco ha sido incluido como objetivo del presente estudio determinar la capacidad
de la escala para detectar los vínculos entre la relación clínica y potenciales resultados
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
178
(outcomes, en inglés), es decir, la validez de constructo, dado que, como se ha
comentado, la mayoría de los estudios de los que procede la muestra utilizada en la
validación de la escala no midieron estos resultados.
La única estrategia recomendada a la hora de realizar una adecuada medición de la
relación clínica que el método CICAA no está en disposición de cumplir es la
integración de múltiples perspectivas, ya que la escala no mide la percepción del
paciente de su encuentro clínico con el profesional sanitario. Por tanto, sería
aconsejable utilizar conjuntamente con la escala algún método que integre la
perspectiva del paciente en la medición de la relación clínica.
Así pues, la escala CICAA presenta unas propiedades, atributos y características en la
línea de las recomendaciones, criterios y normas de homogeneidad y calidad
propuestos por diversos autores en la literatura internacional.
VI.4. Implicaciones en la práctica
VI.4.1. Aplicabilidad práctica de los resultados del estudio
La medición de la comunicación clínica es necesaria para progresar en su aprendizaje
y en su mejora y también para la investigación de sus efectos sobre los resultados
clínicos. Pero supone un reto difícil, dado que la relación entre un profesional sanitario
y un paciente no se puede definir de manera simple y son muchos los factores y
dimensiones de diferente naturaleza que se encuentran imbrincados en este
fenómeno. Por este motivo, existen multitud de cuestionarios, escalas, sistemas y
métodos que tienen como objetivo valorar y medir la comunicación y relación clínica.
Cada uno de ellos parte de un punto de vista distinto, tratando de medir constructos
similares pero con metodologías y objetivos diferentes. Muchos de ellos han sido
revisados y discutidos en el presente trabajo, y han sido comparados con la escala
CICAA.
La elección entre uno u otro no es fácil, puesto que dependerá de muchos factores,
sobre todo de los objetivos para los que nos planteemos realizar la medición. Las
numerosas recomendaciones sobre las propiedades psicométricas y atributos que
debe cumplir un cuestionario4, 32, 33, 37, 42, 61, 114, son a su vez guías que ayudan a elegir
el que tenga unos objetivos, características y propiedades que más se ajusten a los
fines que cualquier alumno, profesional, profesor, evaluador o investigador necesite.
Pero además, antes de usar el método escogido, es conveniente analizar las
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
179
condiciones en las que se ha validado, las poblaciones y ámbitos clínicos en los que
se ha probado, y los posibles sesgos que se cometieron en el proceso.
La escala CICAA demuestra con este estudio ser una herramienta válida, precisa,
práctica, flexible y adaptable, para la medición y evaluación de la relación clínica
mantenida entre distintos tipos de profesionales sanitarios y los pacientes, tanto en el
contexto clínico real como en el experimental. Como cualquier otra herramienta, en
principio debe ser usada con los fines, poblaciones y condiciones en las que ha sido
probada. Se trata de una escala genérica, útil para la determinación de consultas del
“día a día”. Probablemente, consultas excepcionales (como la transmisión de malas
noticias, pacientes pediátricos, inmigrantes o con problemas de lenguaje), requerirían
de cuestionarios más específicos o modificaciones y adaptaciones de éste en función
del tema concreto, que precisarán de nuevos estudios de validación. Además, la
escala, en conjunción con el modelo en el que se sustenta y ayudado por su manual
del usuario, tiene el potencial de no sólo medir los comportamientos comunicativos de
los profesionales, sino de guiar el aprendizaje en ese tipo de habilidades y actitudes.
VI.4.2. Recomendaciones para futuras investigaciones
Dada la magnitud de propiedades, utilidades y cualidades que potencialmente pueden
poseer las herramientas de medición y la cantidad de resultados que de ellas se
pueden obtener, la agenda de posibles investigaciones a realizar en el futuro con la
escala es amplia.
En primer lugar, sería preciso asegurarnos de que la estructura dimensional de la
escala, tal y como la conocemos ahora de forma exploratoria, se corresponde con la
teórica composición del constructo al que mide. Para ello, sería necesario realizar un
análisis factorial confirmatorio.
La versión evaluada en este estudio es la que está construida en castellano para ser
utilizada en investigación. No se ha probado el comportamiento de la versión para
docencia ni la traducida al inglés o al italiano, por lo que futuros usos que se hagan de
ellas deberán ir precedidos de estudios que comprueben sus propiedades con esos
propósitos. Por lo que respecta a la versión inglesa inglesa o italiana (las dos
actualmente disponibles al haberse realizado con ellas un proceso de traducción-
retrotraducción), deben ser objeto de un riguroso análisis que asegure la equivalencia
conceptual y semántica con su original y para comprobar su comprensión y
aceptabilidad, como es recomendado38, tras lo cual podrían ser utilizadas en estudios
de campo que ratifiquen sus propiedades psicométricas.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
180
La versión de la escala diseñada con fines docentes debe ser igualmente validada.
Además de comprobar sus propiedades psicométricas, es prioritario evaluar su
impacto educativo y observar y medir el grado de aceptación y la factibilidad que
presenta el método tanto en el ámbito académico como en la práctica formativa-
asistencial real.
Otro posible camino es probar el comportamiento de la escala como herramienta de
evaluación sumativa y de certificación de la calidad asistencial, ámbito en el que la
escala debe demostrar que también es fiable y válida. Para ello se precisaría disponer
de un panel de evaluadores con nivel de experto y con una alta fiabilidad comprobada.
Se debería también calcular el punto de corte en la puntuación final de la escala a
partir del cual se puede llegar a tomar la decisión de seleccionar o certificar al
aspirante. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, se podría calcular también el
número de entrevistas necesarias por profesional sanitario para conocer, utilizando
este instrumento, de una manera fiable su perfil competencial en el área de relación y
comunicación clínica. Este indicador sería importante a la hora de diseñar e
implementar programas de certificación o acreditación en diferentes contextos,
situaciones y lugares.
La validación de un cuestionario es un proceso que no tiene un fin formal. Cada
trabajo de investigación en el que se utiliza, aporta nuevos datos sobre su fiabilidad y
validez. Pero además, algunos atributos y propiedades no han sido aún probados con
la escala. Por ejemplo, conocemos que la escala CICAA guarda correlación con otro
cuestionario igualmente basado en observaciones externas, como es el cuestionario
GATHA; sin embargo, dado que los elementos perceptivos de la experiencia del
paciente parecen tener mayor capacidad predictiva de los resultados que las
valoraciones realizados por observadores externos21, 92, sería preciso analizar el grado
de convergencia con algún instrumento que mida la relación clínica desde esta
perspectiva. Igualmente, en estudios poblacionales sería recomendable utilizar
conjuntamente con la escala CICAA algún método que integre la percepción del
paciente, con el objeto de obtener una visión más integral de la relación clínica.
Otra posibilidad sería comprobar la correlación de la escala con cuestionarios más
específicos encaminados a medir constructos similares o integrados en el concepto de
relación clínica, como el grado de participación del paciente en la toma de decisiones o
el nivel de empatía que desarrolla el profesional en la consulta.
Posiblemente la propiedad psicométrica más importante a evaluar en el futuro sea la
validez de constructo. Para ello, se debería analizar la relación entre las puntuaciones
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
181
de la escala con los resultados (outcomes) tanto de la consulta (satisfacción, cantidad
de información retenida por el paciente, adherencia a las recomendaciones), como
resultados clínicos (recuperación de los síntomas, percepción del nivel de salud y de
calidad de vida, funcionalidad, parámetros analíticos). Si además, examináramos
cómo varían estas variables resultado a lo largo del tiempo a través de un estudio
longitudinal, ya sea observacional o de intervención, se podría obtener la medida de la
capacidad de respuesta clínicamente relevante (responsiveness) de la escala. Para
determinar esta última cualidad, se debería solucionar previamente un interrogante:
qué se entiende por “respuesta clínicamente relevante”. Se necesitaría definir y
cuantificar claramente qué conductas comunicativas y qué grado de ellas llevarían a
conseguir resultados a nivel práctico, y determinar puntos de corte en la puntuación
global de la escala a partir de los cuales se considera que un profesional desarrolla en
su práctica clínica conductas o habilidades efectivas, estableciendo distintas
categorías y niveles. Luego, se precisaría de estudios preferiblemente de intervención,
aleatorizados y controlados, con un tamaño muestral amplio y diseñados
específicamente con el fin de evaluar la capacidad de respuesta de la escala a los
cambios experimentados en los sujetos de estudio36, 63, 178, 179.
La teoría de la generalizabilidad abre multitud de posibilidades en el proceso de
validación de cuestionarios. Aunque en lo que quizá se ha utilizado más hasta ahora
es en la determinación de la fiabilidad36, como se ha hecho en el presente trabajo,
también se podría, a partir de su aplicación, calcular el número necesario de
entrevistas del mismo profesional a medir con el cuestionario para poder obtener una
valoración precisa y fiable de su perfil competencial, como lo han calculado otros
cuestionarios (Liv-MAAS, OPTION Scale y CARE)57, 165, 214. Otro aspecto en el que se
ha mostrado útil esta teoría es en el cálculo del número de evaluadores necesario para
realizar una evaluación fiable de un profesional, como lo hizo el Liv-MAAS165, o incluso
el tiempo mínimo a emplear utilizando un determinado instrumento para alcanzar una
adecuada fiabilidad, como se ha estimado con el MAAS58, 107. Todos estos datos son
importantes, de nuevo, para poder desarrollar lo más eficientemente posible sistemas
de evaluación sumativa de competencias en comunicación clínica.
Otra cuestión que queda pendiente para futuros trabajos es la evaluación de los costes
procedentes del uso de la escala. Aunque previsiblemente los gastos que generaría el
método de evaluación con la escala CICAA no deben ser elevados, convendría
conocer exactamente su valor como otro de los parámetros a considerar en la
estimación de la factibilidad y eficiencia del método.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
182
Por último, uno de los retos principales a los que se podría enfrentar el método CICAA
de medición de la relación clínica es analizar cómo se comportaría en contextos
culturales diferentes al nuestro, y en poblaciones o situaciones clínicas distintas a las
que se probado y más específicas (inmigrantes, niños, personas con demencia,
dificultades de lenguaje o no hispano-parlantes, etc.). Para ello, sería preciso diseñar
estudios dirigidos concretamente a observar el comportamiento de la escala en estas
poblaciones o situaciones. O bien estudios de mayor envergadura, que empleen
muestreos aleatorizados que aseguren la generalización de los resultados, y con
tamaños muestrales amplios que permitan crear subgrupos representativos de las
poblaciones y situaciones descritas y poder determinar diferencias entre ellos.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
183
VII. CONCLUSIONES
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1) La escala CICAA que posee una validez aparente, de consenso y de contenido
adecuadas para ser utilizada con fines docentes o de investigación.
2) Muestra globalmente una concordancia intra e interobservador elevada,
especialmente en muestras de características y contenidos homogéneos y a
medida que aumenta la experiencia y pericia del observador.
3) La escala CICAA demuestra ser una escala muy homogénea.
4) El estudio de la dimensionalidad de la escala revela que está compuesta por seis
factores (“Exploración psicosocial”, “Información”, “Escucha activa”, “Discusión
sobre la toma de decisiones”, “Manejo del desacuerdo” y “Recibimiento”) que
guardan una correspondencia alta con las tareas del modelo subyacente a la
escala, con las dimensiones conceptuales del “método centrado en el paciente” y
las principales propuestas teóricas basadas en tareas comunicativas.
5) El número de encuentros clínicos que un observador debe de valorar con la escala
CICAA para obtener evaluaciones suficientemente fiables oscila entre 6 y 12
entrevistas.
6) El método de medición de la relación clínica con la escala CICAA es factible, al
requerir escaso tiempo para la evaluación, contener un número de ítems adecuado
y precisar un entrenamiento asequible en su uso.
7) La escala CICAA presenta una correlación moderada con el cuestionario GATHA,
con lo que tiene una aceptable validez convergente.
8) En el presente estudio no se ha podido demostrar la sensibilidad de la escala
CICAA a los cambios tras procesos o intervenciones formativas.
9) La escala puede ser aplicable en diferentes contextos, ámbitos, niveles de
asistencia, situaciones clínicas, disciplinas sanitarias, tipos de profesionales y
especialidades sanitarias.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
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VIII. BIBLIOGRAFÍA
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Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
201
IX. ANEXOS
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
202
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
203
Anexo 1: Relación, por orden alfabético, de las abreviaturas y acrónimos más
utilizados a lo largo del texto
ACGME Accreditation Council for Graduate Medical Education.
ACIR Arizona Clinical Interview Rating.
AE Atención Especializada.
AP Atención Primaria.
CCI Coeficiente de Correlación Intraclase.
CICAA Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar a actuar.
EDGM Enrique David Gavilán Moral.
EPPIC Escala de Percepción del Paciente de la Interacción en la Consulta.
GATHA Cuestionario GATHA, acrónimo de “aspectos Generales de la entrevista”, “Actitud del entrevistador”, “Tareas comunicativas realizadas” y “HAbilidades técnicas usadas”.
ICAS Interpersonal Communication Assessment Scale.
JMPR Juan Manuel Parras Rejano.
KMO Índice de Kaiser-Meyer-Olkin.
LAPT Luis Ángel Pérula de Torres.
LCSAS Liverpool Communication Skills Assessment Scale.
Liv-MAAS Liverpool-Maastricht History-Taking and Advice Checklist.
MAAS Maastricht History-Taking and Advice Checklist.
MCP Método centrado en el paciente.
MF Médicos de Familia.
MFyC Medicina Familiar y Comunitaria.
MHo Muestra homogénea.
MHt Muestra heterogénea.
MRCGP Membership examination of the Royal Collegue of General Practitioners.
PBCI Patient-Centred Behaviour Coding Instrument.
POE Programa Oficial de la Especialidad.
PPPC Patient Perception of Patient Centeredness.
RCGP Royal Collegue of General Practitioners.
RCRS Rochester Communication Rating Scale.
RIAS Roter´s Interaction Analysis System.
RRM Roger Ruiz Moral.
SEMFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
VR-MICS Verona Medical Interview Classification System.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
204
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
205
Anexo 2: Glosario de términos en orden alfabético
Aceptabilidad: Cualidad de una prueba por la que es aceptada o consentida por todos los implicados en la misma, en este caso por evaluados y evaluadores72.
Acontecimientos vitales estresantes: Cualquier acontecimiento considerado como tal por el paciente que sea de especial impacto para él: desde un cambio de casa o un hijo que se le ha ido a estudiar fuera y lo vive mal, hasta los diagnósticos infaustos o graves recientes en él o en miembros cercanos de la familia154.
Acreditación (Accreditation): Proceso de autorregulación mediante el cual diversas organizaciones gubernamentales, no gubernamentales, de voluntariado, asociaciones privadas profesionales o de carácter público garantizan el reconocimiento formal a los programas o instituciones de tipo educativo que cumplen los criterios propuestos de calidad educativa215.
Actuación (Performance): Indica lo que una persona realmente hace en una situación real de la vida. En medicina, señala lo que hace un estudiante o un médico en el encuentro con el paciente, cuando aplica los conocimientos y las habilidades adquiridas según su juicio clínico y el uso de sus habilidades de comunicación interpersonal.
Análisis factorial: Técnica de análisis multivariante que se utiliza para el estudio e interpretación de las correlaciones entre un grupo de variables. Parte de la idea de que dichas correlaciones no son aleatorias sino que se deben a la existencia de factores comunes entre ellas. Su objetivo final es la identificación y cuantificación de dichos factores comunes51.
Aproximación centrada en el paciente (Patient-centred o centered approach) (también en el texto como “modelo” o “método centrado en el paciente”): Forma de entender la atención sanitaria y la relación entre profesionales sanitarios y pacientes caracterizada por situar en el centro al paciente y sus necesidades y perspectiva, comprendiendo su contexto psicosocial y tratando de compartir la responsabilidad y el control de la consulta y de los cuidados (Modificado de Epstein et al.4, Mead y Bower6 y Stewart204).
Bidireccionalidad: Clima de verdadero diálogo, en el que ambos, profesional y paciente, se notan con libertad para opinar e incluso interrumpirse, de manera que a ambos les es posible intervenir a lo largo de la entrevista (Modificado de Borrell i Carrió216). El profesional está continuamente pendiente del impacto, retención y comprensión de la información mediante observación de la comunicación no verbal del paciente y creando espacios para que lo exprese de forma verbal.
Capacidad de respuesta (Responsiveness): Cualidad de un instrumento evaluativo para detectar cambios a lo largo del tiempo en la puntuación de un individuo que son importantes o relevantes desde el punto de vista clínico, incluso aunque estas diferencias sean escasas217.
Certificación: Proceso a través del cual las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales o profesionales, o bien otras organizaciones estatutarias, garantizan que una persona cumple ciertos requisitos predeterminados de calidad215.
Competencia (Competente): Posesión de un nivel satisfactorio de conocimientos y de habilidades relevantes que incluyen componentes relacionales y técnicos. Estos conocimientos y habilidades son necesarios para realizar las tareas propias de la profesión215, y comprenden el uso habitual y juicioso de la comunicación, el conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores, y reflexión de la práctica diaria para el beneficio del individuo y de la comunidad a la que sirve65.
Conducta no verbal: Mensajes emitidos mediante gestos o expresiones ajenas al lenguaje hablado (Modificado de Borrell i Carrió216).
Consistencia interna: Es el grado de homogeneidad de los ítems de una escala, medido a través de la correlación entre los ítems. Es una medida de la fiabilidad de una medición.
Constructo: Un constructo es un concepto, una construcción cognitiva creada para explicar y organizar las conductas. Concepto, atributo o variable que es objeto de la medición a través del cuestionario o escala en cuestión.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
206
Efecto halo: Literalmente, círculo de luz difusa en torno de un cuerpo luminoso (DRAE, 22º ed., 2002). Aplicada al campo de la epidemiología, consiste en apreciar una característica en particular de una persona y generalizar la personalidad o aptitudes de ésta en torno a la característica apreciada, aún cuando el resto de sus características o habilidades no se conlleven con la evaluada (Modificado de Enciplopedia virtual Wikipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_Halo).
Efecto Hawthorne: Efecto general, no intencionado, pero generalmente beneficioso sobre una persona, un grupo de personas o la función del sistema que se está estudiando. Es el efecto de un encuentro, como con un investigador o sanitario, o en el caso de este estudio, el efecto que sobre las coductas de los sujetos tiene el hecho de sentirse observado.
Efecto techo: En estadística, el efecto techo se consigue cuando la mayoría de los resultados de un test están cercanos a la puntuación máxima del mismo, disminuyendo la variabilidad y siendo incapaz de medir rasgos o fenómenos por debajo de ese dintel (Modificado de Enciclopedia virtual Wiquipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Ceiling_effect)
Empatía: Cualidad de una persona por la cual es capaz de transmitir comprensión hacia las emociones de otros individuos. Capacidad para comprender cómo se siente la otra persona y hacérselo saber (Modificado de Borrell i Carrió216).
Entrevista semiestructurada: Modelo de entrevista propugnada por Borrell, en el que se desarrolla una secuencia de técnicas según un modelo de aplicación general (Modificado de Borrell i Carrió123).
Escala evaluativa (Rating scale o escala tipo rating): Son escalas que están compuestas por intervalos de igual apariencia y numerados generalmente de menos a más, indicando las preferencias de medición de un observador en un sentido o en otro.
Estabilidad (o Reproducibilidad): Grado de confianza o precisión del resultado de una medición en diferentes condiciones de medida.
Evaluación Clínica Objetiva Estructurada –ECOE- (Objective Structured Clinical Examination –OSCE-): Método estandarizado para la evaluación de las habilidades para realizar la historia clínica, llevar a cabo la exploración física, las habilidades de comunicación con los pacientes y los familiares del mismo, la amplitud y profundidad de los conocimientos, la capacidad para resumir y documentar los hallazgos, y la capacidad de establecer un diagnóstico diferencial o un plan terapéutico215.
Evaluación formativa: Valora aquello que forma parte del desarrollo del proceso de enseñanza/ aprendizaje. Tiene el objetivo de dar a conocer sus resultados a la persona (generalmente un estudiante) para mejorar su rendimiento individual. Este tipo de evaluación permite identificar las áreas susceptibles de mejora y aportar sugerencias específicas para que estas oportunidades de mejora se constituyan en una herramienta educativa215.
Evaluación por pares (Peer review): Método para la evaluación de las actitudes y comportamiento profesional utilizado por los médicos residentes para evaluarse entre sí y utilizado también por supervisores y pacientes. Los instrumentos característicos para realizar este tipo de evaluación son las listas de comprobación y los cuestionarios215.
Evaluación sumativa: Es el análisis efectuado generalmente al final de un ciclo o un curso y se utiliza principalmente para conseguir información acerca de lo aprendido por el estudiante y de la forma como se ha enseñado. Determina si una persona ha alcanzado diversos objetivos específicos al objeto de otorgar un valor al rendimiento de dicha persona. Permite certificar la aptitud o la falta de aptitud para el desempeño de una tarea concreta215.
Estudio-fuente: Cada uno de los cinco estudios realizados previamente por la unidad docente de medicina familiar y comunitaria de Córdoba, de los que proceden las diferentes submuestras de este estudio de validación.
Expectativa: Significado de lo que el paciente espera del profesional o de su encuentro con el profesional o del proceso terapéutico. Cuando es expresada durante la consulta generalmente tiene lugar mediante una demanda o requerimiento del paciente, que puede ser objetivado por un observador que analice la consulta (Modificado de Borrel i Carrió216 y de Ruiz Moral154).
Facilitadores: Mensajes verbales y no verbales que animan al consultante a proseguir su relato sin prejuzgar el contenido (Modificado de Borrell i Carrió216).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
207
Factibilidad (Feasibility): Atributo de una escala de medición por la cual ésta resulta asequible y factible de aplicar en condiciones de aplicación reales.
Fiabilidad (Reliability): Confianza en la precisión de los resultados, o el grado en que una medición está libre de error217. En el caso de los cuestionarios, la fiabilidad es una expresión de la precisión, la consistencia y de la reproducibilidad de las mediciones. Idealmente, las mediciones deben dar resultados iguales cuando son repetidas por la misma persona o por personas diferentes215.
Feedback (Retroalimentación): En el contexto de la comunicación, es la crítica recibida, u otros efectos positivos o negativos derivados de una actuación, y que influyen en el protagonista de ésta (Modificado de Borrell i Carrió216).
Generalizabilidad (Teoría de la): Teoría que busca, apoyándose en la técnica de análisis de varianza, calcular las diferentes fuentes de error presentes en un estudio en que fue difícil el control adecuado de todas las variables implicadas. Esta teoría nos permite conocer cuántas observaciones necesitaríamos realizar para conseguir un grado de fiabilidad adecuado.
Habilidades clínicas: Capacidad para realizar una tarea correctamente, que se adquiere generalmente tras el aprendizaje o la experiencia. Patrón sistemático y coordinado de actividad mental, física o ambas215.
Ítem: Todas y cada una de las preguntas que contiene un cuestionario. Son en definitiva la concreción operativa del constructo a evaluar con el instrumento.
Lista de comprobación (Checklist): Listado de preguntas o ítems que presentan respuestas dicotómicas, o sea, con tan sólo dos opciones de respuesta mutuamente excluyentes.
Paciente estandarizado o simulado (Standardized or Simulated patient): Persona que ha sido entrenada para reproducir con fiabilidad el comportamiento de pacientes con casos clínicos típicos. Pueden ser pacientes reales que han sido “estandarizados” o bien pacientes “simulados”, es decir, personas que no presentan la enfermedad pero que simulan la historia clínica y el papel del paciente215.
Pistas psicosociales: Son las claves que el paciente suele aportar y que pueden esconder una información de interés sobre la esfera psicosocial. Suelen tener una alta carga emocional y pueden ser tanto pistas verbales como no verbales (Modificado de Ruiz Moral154). Práctica reflexiva (Mindful practice): Práctica clínica caracterizada por ser reflexiva, lo que implica una atención al propio proceso físico y mental y que supone la vivencia plena de la experiencia (del aquí y ahora). La espontaneidad no impulsiva, el interés, la curiosidad, y la presencia son algunas de las cualidades de este tipo de praxis1.
Preguntas abiertas: A diferencia de las preguntas cerradas, que generalmente se responden de una forma dicotómicamente (con un “Si” o un “No”), las abiertas son preguntas formuladas de manera que obligan al consultante a responderlas mediante varias palabras, siendo por tanto más amplias y aportando información más detallada sobre el paciente.
Propiedades psicométricas: Propiedades de un test, escala, cuestionario o instrumento que son medibles empíricamente a través de una serie de cálculos estadísticos.
Reactividad: Tiempo que tarda en intervenir el profesional después de haber hablado con el paciente. Con reactividad alta se producen interrupciones del profesional, y con reactivades bajas, silencios disfuncionales (Modificado de Borrell i Carrió216).
Rizoma: Literalmente, tallo horizontal que por un lado emite raíces aéreas verticales y por otro raíces subterráneas. Aplicando este término a la filosofía, es un modelo descriptivo o epistemológico en el que la organización de los elementos no sigue líneas de subordinación jerárquica, sino que cualquier elemento puede afectar o incidir en cualquier otro (Modificado de Enciclopedia virtual Wiquipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Rizoma_(filosof%C3%ADa)).
Self awareness: Cualidad deseable en el profesional sanitario, consistente en descubrir y ser consciente de sus propias emociones, que afloran en el contexto clínico.
Semiosis: Estudio de los signos en la vida social (DRAE, 22º ed., 2002).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
208
Sensibilidad al cambio (Sensivity to change): La habilidad de la graduación de una escala para detectar cambios importantes o significativos en un estado, independientemente de su significado o relevancia en la práctica217.
Tareas comunicativas (Communicational tasks): Objetivos a cumplir desde el punto de vista comunicacional en la entrevista clínica.
Técnicas comunicativas: Son una cadena de acciones o conductas comunicativas concretas que se llevan a cabo en la interacción con un paciente, como por ejemplo mantener un contacto visual-facial adecuado (Modificado de Ruiz Moral154).
Universalidad: Medición que, aplicada por ejemplo a todos los segmentos de una población, es equivalente y relevante para todas las culturas217.
Validez (Validity): Grado en que un instrumento de medida refleja el concepto que se supone debe medir y no otros. Término que refleja un fundamento sólido o justificación de los resultados obtenidos215, 217.
Validez aparente: Grado en que una herramienta parece medir lo que se supone que debe medir217.
Validez concurrente: Mide la asociación de instrumentos de medida usados al mismo tiempo217.
Validez de consenso: Método para alcanzar un acuerdo o llegar a un consenso en un grupo de expertos sobre la validez de un instrumento de medida.
Validez de constructo: Proceso por el que se comprueba empíricamente la asociación teórica entre los resultados de un instrumento de medida y un constructo determinado (modificado de Lohr y Skillman217).
Validez de contenido: Grado en que una herramienta de medición representa todos los aspectos relacionados de un concepto definido217.
Validez convergente: Es una forma de la validez de constructo por la que se determina la fuerza de la asociación entre dos instrumentos de medida sobre el mismo o similar constructo217.
Validez de criterio: Grado en que un instrumento de medición se corresponde de forma precisa con otra herramienta previamente validada o con un criterio externo establecido por los investigadores217.
Validez divergente (o discriminante): Grado en el que una medición no se ve asociada con otros instrumentos con los que se cree que no existe asociación217.
Validez interna: Evidencia de que los resultados de un estudio son correctos en el contexto de ese trabajo217.
Validez externa: Es la aplicabilidad de los resultados de un estudio, o la capacidad de generalizar los mismos a otras poblaciones y otras situaciones
Validez predictiva: Es una forma de validez de constructo en la que la hipótesis que se intenta comprobar es si la medición puede precedir la ocurrencia de un evento o la aparición de cierto estado (como por ejemplo podría ser la probabilidad de ser hospitalizado)217.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
209
Anexo 3: Versiones de la escala CICAA evaluadas a lo largo de su proceso de
creación y validación.
1. Primera versión inicial
Esta primera versión, de 35 ítems, fue el resultado del análisis bibliográfico a partir del que se realizó la construcción de los ítems. Esta versión fue la que evaluó y modificó el grupo de expertos que participó en la validación cualitativa. Los ítems marcados con un * fueron los modificados por los expertos y los marcados con un † fueron eliminados.
DATOS GLOBALES CLAVE ENTREVISTA: ______ OBSERVADOR: ______
Tiempo de Consulta (min.):
Género del Profesional: Hombre ( ) Mujer ( )
Género del Paciente: Hombre ( ) Mujer ( )
Acompañante: SI ( ) NO ( )
TAREA 1º.- CONECTAR NP 1 2 3
1.- ¿En qué medida el médico ha recibido adecuadamente al paciente? *
2.- ¿En qué medida el profesional utiliza el ordenador u otros registros de
forma adecuada? *
3.- ¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la
entrevista?
4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del paciente es el adecuado? *
5.- ¿El profesional aprovecha las oportunidades que surgen para ser
empático? *
6.- ¿En qué medida el médico ha transmitido verbalmente (con autenticidad)
su comprensión sobre los sentimientos, preocupaciones (miedos,...) o
percepción que tiene el paciente sobre su problema? †
7.- ¿En qué medida el médico ha realizado expresiones no verbales de
apoyo ante los sentimientos, preocupaciones (miedos,...) o impacto del
problema de salud del paciente? †
8.- ¿En qué medida el médico ha cerrado adecuadamente la entrevista con
el paciente? *
TAREA 2º.- IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS NP 1 2 3
9.- ¿En qué medida el médico ha mostrado una reactividad adecuada? *
10.- ¿En qué medida el médico facilita el discurso del paciente? *
11.- ¿En qué medida el médico deja hablar al paciente sin interrumpirle? †
12.- ¿En qué medida el médico mantiene un contacto visual-facial
adecuado? *
13.- ¿En qué medida el médico responde a las pistas ofrecidas por el
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
210
paciente? *
14.- ¿Cuántas preguntas abiertas realiza el profesional? *
15.- ¿En qué medida el médico ha indagado sobre los síntomas o síndrome
en el que ha transcurrido más tiempo de entrevista? †
16.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce la idea que tenía el
propio paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso? *
17.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce las emociones y
sentimientos que el síntoma o proceso le ha provocado? *
18.- ¿En qué medida el médico ha indagado sobre como afecta su síntoma
o proceso a su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral? *
19.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce las expectativas que
el paciente tiene para esta consulta? *
20.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del
paciente?
21.- ¿En qué medida el profesional ha explorado o conoce posibles
acontecimientos vitales estresantes para el paciente? *
22.- ¿En qué medida el profesional ha explorado o conoce el entorno
sociofamiliar? *
23.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo no
relacionados con la demanda o realizado actividades preventivas?
24.- ¿En qué medida el profesional ha comprobado cuales son los motivos
por los que el paciente ha acudido a la consulta? *
TAREAS 3º y 4ª.- ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR NP 1 2 3
25.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la naturaleza o causa
del síntoma principal presentado por el paciente?
26.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar sobre la evolución que
puede seguir el proceso?
27.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los
problemas y necesidades que tiene el paciente?
28.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma
adecuada (claramente: con ejemplos, explicando como actúa la terapia, por
escrito, no usando jerga)?
29.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente realice
preguntas o aclaraciones?
30.- ¿En qué medida el paciente parece estar de acuerdo con el diagnóstico
o medida terapéutica propuesta por el profesional? †
31.- Si el paciente manifiesta alguna discrepancia o desacuerdo con el plan,
¿en qué medida el profesional evalúa y explora sus ideas y creencias sobre
la discrepancia? †
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
211
32.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y
el paciente, ¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en
discusión y considerando las opiniones del paciente)?
33.- ¿En qué medida el profesional comprueba la asimilación de la
información suministrada? *
34.- ¿En qué medida el profesional anima al paciente a participar? *
35.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por
parte del paciente respecto al plan a seguir?
NP: No Procede. (1): Muy Escasamente o Escasamente; (2): Aceptablemente; (3): Casi
Totalmente o Totalmente
HE REVISADO LA CUMPLIMENTACION DE TODOS LOS ITEMS
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
212
2. Segunda versión inicial
Esta segunda versión es la resultante del proceso de validación cualitativa por parte de los expertos, una vez incorporadas las modificaciones y eliminados los ítems sugeridos. Su redacción es de 29 ítems. Los marcados con una ‡ son los ítems que fueron modificados tras el pilotaje y el proceso de entrenamiento de los investigadores inicialmente no expertos.
DATOS GLOBALES: PROYECTO: _________CLAVE: _______ OBSERVADOR: _______
Tiempo total de consulta
(seg. y min.):
Hasta explorar
(seg.):
Exploración
(seg.):
Profesional: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Resi. ( ) Enfer. ( )
Motivo de consulta:
Pral.:……………….………………
2)……………………………………
3)……………………………………
Especialidad: Docente: Si ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )
Paciente: M ( ) F ( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )
TAREA 1º.- CONECTAR NP 0 1 2
1.- ¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?
2.- ¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros
registros de forma que no altera la comunicación?
3.- ¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la
entrevista?
4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?
5.- ¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos
oportunos?
6.- ¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el
paciente?
TAREA 2º.- IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS NP 0 1 2
7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?
8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?
9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la
entrevista un contacto visual-facial adecuado?
10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas
por el paciente?
11.- ¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?
12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio
paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso?
13.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y
sentimientos que el síntoma o proceso ha provocado al paciente?
14.- ¿En qué medida el profesional ha explorado como afecta al paciente su
síntoma o proceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
213
15.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el
paciente tiene para esta consulta?
16.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del
paciente?
17.- ¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos
vitales estresantes para el paciente?
18.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?
19.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo no
relacionados con la demanda o realizado actividades preventivas?
20.- ¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha
obtenido del paciente?
TAREAS 3º y 4ª.- ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR NP 0 1 2
21.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la naturaleza o causa
del síntoma principal presentado por el paciente? ‡
22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar sobre la evolución que
puede seguir el proceso?
23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los
problemas y necesidades que tiene el paciente
24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma
adecuada (claramente: con ejemplos, explicando como actúa la terapia, por
escrito, no usando jerga)? ‡
25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente a participar
en la toma de decisiones de la consulta animándolo?
26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente realice
preguntas o aclaraciones? ‡
27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y
el paciente, ¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en
discusión y considerando las opiniones del paciente)?
28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha
comprendido la información suministrada?
29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por
parte del paciente respecto al plan a seguir?
NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi Totalmente o Totalmente He revisado la cumplimentación de todos los ítems…………………… PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP:
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
214
3. Tercera versión inicial
Esta versión fue la evaluada en el proceso de validación de la escala. Tras el refinamiento de la misma, se decidió la eliminación de tres ítems, marcados con un $, quedando en 26 ítems.
DATOS GLOBALES: PROYECTO: _________CLAVE: _______ OBSERVADOR: _______
Tiempo total de Consulta
(seg. y min.):
Hasta explorar
(seg.):
Exploración
(seg.):
Profesional: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Resi. ( ) Enfer. ( )
Motivo de Consulta:
Pral.:…………………………………
2)……………………………………
3)……………………………………
Especialidad: Docente: SI ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )
Paciente: M ( ) F( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )
TAREA 1º.- CONECTAR NP 0 1 2
1.- ¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?
2.- ¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros
registros de forma que no altera la comunicación?
3.- ¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la
entrevista? $
4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?
5.- ¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos
oportunos?
6.- ¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el
paciente?
TAREA 2º.- IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS NP 0 1 2
7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?
8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?
9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la
entrevista un contacto visual-facial adecuado?
10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas
por el paciente?
11.- ¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?
12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio
paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso?
13.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y
sentimientos que el síntoma o proceso ha provocado al paciente?
14.- ¿En qué medida el profesional ha explorado como afecta al paciente su
síntoma o proceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?
15.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el
paciente tiene para esta consulta?
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
215
16.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del
paciente?
17.- ¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos
vitales estresantes para el paciente? $
18.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?
19.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o
realizado actividades preventivas no relacionadas con la demanda? $
20.- ¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha
obtenido del paciente?
TAREAS 3º y 4ª.- ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR NP 0 1 2
21.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma
principal presentado por el paciente?
22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar sobre la evolución que
puede seguir el proceso?
23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los
problemas y necesidades que tiene el paciente?
24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?
25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente a participar
en la toma de decisiones de la consulta animándolo?
26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus
dudas?
27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y
el paciente, ¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en
discusión y considerando las opiniones del paciente)?
28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha
comprendido la información suministrada?
29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por
parte del paciente respecto al plan a seguir?
NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi
Totalmente o Totalmente
He revisado la cumplimentación de todos los ítems……………………
PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
216
4. Cuarta versión: Modelo estándar
Última versión de la escala CICAA tras el proceso de refinamiento. Se trata de la versión disponible para su uso en investigación.
DATOS GLOBALES: PROYECTO: _________CLAVE: _______ OBSERVADOR: _______
Tiempo total de Consulta
(seg. y min.):
Hasta explorar
(seg.):
Exploración
(seg.):
Profesional: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Resi. ( ) Enfer. ( )
Motivo de Consulta:
Pral.:…………………………………
2)……………………………………
3)……………………………………
Especialidad: Docente: SI ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )
Paciente: M ( ) F( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )
TAREA 1º.- CONECTAR NP 0 1 2
1.- ¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?
2.- ¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros
registros de forma que no altera la comunicación?
3.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?
4.- ¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos
oportunos?
5.- ¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el
paciente?
TAREA 2º.- IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS NP 0 1 2
6.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?
7.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?
8.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la
entrevista un contacto visual-facial adecuado?
9.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas
por el paciente?
10.- ¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?
11.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio
paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso?
12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y
sentimientos que el síntoma o proceso ha provocado al paciente?
13.- ¿En qué medida el profesional ha explorado como afecta al paciente su
síntoma o proceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?
14.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el
paciente tiene para esta consulta?
15.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del
paciente?
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
217
16.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?
17.- ¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha
obtenido del paciente?
TAREAS 3º y 4ª.- ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR NP 0 1 2
18.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma
principal presentado por el paciente?
19.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar sobre la evolución que
puede seguir el proceso?
20.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los
problemas y necesidades que tiene el paciente?
21.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?
22.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente a participar
en la toma de decisiones de la consulta animándolo?
23.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus
dudas?
24.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y
el paciente, ¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en
discusión y considerando las opiniones del paciente)?
25.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha
comprendido la información suministrada?
26.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por
parte del paciente respecto al plan a seguir?
NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi Totalmente o Totalmente
He revisado la cumplimentación de todos los ítems…………………… PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP
ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.:
Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real;
Es: Estandarizado; Acompaña.: Acompañante
CICAA es Acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
218
5. Versión estándar inglesa
Es la versión traducida al inglés para su uso con fines de investigación.
GENERAL DATA: PROJECT: _________ KEY: _______ RATER: ______________
Visit length
(secs. & mins.):
Up to physical
examination
(secs.):
Physical
examination
(secs.):
Provider: M ( ) F ( ) Type: Doc. () Resi. () Nurse () Stud. ( )
Visit reason:
Main: …………………………….
2)……………………………………
3)……………………………………
Specialty: Year/Course: Trainer: Yes ( ) No ( ) Problem: Acute ( ) Chronic ( )
Patient: M ( ) F ( ) / Act. ( ) Std. ( ) Comp.: Yes ( ) No( ) Visit: First ( ) Follow-up ( )
1st TASK - CONNECTING NA 0 1 2
1. - To what extent did the provider greet the patient correctly?
2. - To what extent did the provider use the desk-top or other records in a
way that did not disturb communication?
3. - To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?
4. - To what extent did the provider show empathy at the right moments?
5. - To what extent did the provider close the interview correctly?
2nd TASK - IDENTIFYING & UNDERSTANDING THE PROBLEMS NA 0 1 2
6. - To what extent did the provider show an adequate reactivity?
7. - To what extent did the provider allow the patient to speak?
8. - To what extent did the provider establish and maintain adequate eye
contact during the interview?
9. - To what extent did the provider catch and answer to the clues given by
the patient?
10. - To what extent did the provider use open-ended questions?
11. - To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the
origin and/or the cause of his/her symptom or problem?
12. - To what extent did the provider explore the patients’ emotions and
feelings the symptom or problem arises in him/her?
13. - To what extent did the provider explore how the symptom or problem
affects the patient’s everyday life, socio-familial or work
environment?
14. - To what extent did the provider explore the patient’s expectations for
this visit?
15. - To what extent did the provider explore the patient’s mood?
16. - To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial
environment?
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
219
17. - To what extent did the provider summarize the information he/she got
from the patient?
3rd & 4th TASKS – REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT NA 0 1 2
18. - To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or
main symptom?
19. - To what extent did the provider try to explain how the problem might
evolve?
20. - To what extent did the provider give information adapted to the
patient’s problems and needs?
21. - To what extent did the provider give information the patient could
understand?
22. - To what extent did the provider give the patient an opportunity to
participate in the decision making process and encourage him/her to
do so?
23. - To what extent did the provider allow the patient to express his/her
doubts?
24. - If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to
reach an agreement (by discussing and considering the patient’s
views)?
25. - To what extent did the provider make sure the patient understood the
information he/she gave?
26. - To what extent did the provider get explicit commitments from the
patient as to the following-up management plan?
NA: Not Apply; (0): Very Few or Few; (1): Acceptable; (2): Nearly Completely or Completely
I have checked all the items have been filled in ………………..………
TOTAL SCORE/number of items with NA
Comments:
ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual;
Std: Standardized; Comp.: Companion.
CICAA is the acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (Identifying &
Understanding), Acordar (Reaching Agreements) and Ayudar (Helping to act).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
220
6. Versión estándar italiana
Versión traducida al italiano para su uso con fines de investigación.
DATI GENERALI: PROGETTO:_________CHIAVE:_______ OSSERVATORE:_______
Tempo totale di visita (min
e sec):
Fino all’ es.
Fisico (Sec.):
Esame fisico
(sec.):
Sanitario: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Specializzando ( )
Infermiere ( ) Stud ( )
Motivo della visita:
Principale:……………….……..…
…………………………………......
2)……………………………………
3)……………………………………
Specializzazione/Anno: Docente: SI ( ) No ( ) Patologia: Acuta ( ) Cronica ( )
Paziente: M( ) F( ) / Re ( ) Es ( ) Accompagnato: SI ( ) No () 1ªvisita ( )Revisione ( )
Attivitá 1º.- Relazionarsi NA 0 1 2
1.- In che misura il sanitario riceve adeguatamente il paziente?
2.- In che misura il sanitario usa il computer o altra forma di registro in
modo da non alterare la conversazione?
3.- In che misura il sanitario si dimostra cortese e gentile durante la visita?
4.- In che misura il linguaggio non verbale del sanitario é l’ adeguato?
5.- In che misura il sanitario dimostra empatía nei momento opportuni?
6.- In che misura il sanitario conclude adeguatamente l’intervista con il
paciente?
Attivitá 2º.- Identificare e capire i problemi NA 0 1 2
7.- In che misura il sanitario ha mostrato una adeguata reattivitá?
8.- In che misura il sanitario facilita il racconto del paciente?
9.- In che misura il sanitario stabilisce e mantiene durante l’intervista un
contatto visuale-facciale adeguado?
10.- In che misura il sanitario capta e risponde alle traccie offerte dal
paziente?
11.- In che misura il sanitario utilizza domande aperte?
12.- In che misura il sanitario ha valutato l’idea che ha il paziente
sull’origine e la causa dei suoi sintomi o processi?
13.- In che misura il sanitario ha valutato le emozioni ed i sentimenti che il
sintomo o il processo ha provocato al paziente?
14.- In che misura il sanitario ha valutato quanto il sintomo o processo
condiciona la vita giornaliera del paziente, il suo intorno socio familiare e
lavorativo?
15.- In che misura il sanitario considera le aspettative del paziente rispetto
alla visita?
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
221
16.- In che misura il sanitario ha valutato lo stato d’animo del paziente?
17.- In che misura il sanitario ha valutato i possibili motivi di stress per il
paziente?
18.- In che misura il sanitario ha valuato il suo intorno sociofamiliare?
19.- In che misura il sanitario ha valuato i fattori di rischio o realizzato
attivitá preventive non in relazione con la domanda?
20.- In che misura il sanitario ha riassunto l’informazione che ha ottenuto
dal paziente?
Attivitá 3º e 4ª.- Consigliare ed aiutare ad attuare NA 0 1 2
21.- In che misura il sanitario prova a spiegare il processo o il sintomo
principale del paziente?
22.- In che misura il sanitario prova a spiegare la possibile evoluzione del
processo?
23.- In che misura il sanitario offre una informazione adeguata ai problema
e dalle necessitá del paziente
24.- In che misura il sanitario offre l’informazione in modo chiaro
25.- In che misura il sanitario da l’opportunitá al paciente di participare alla
presa di decisioni animándolo?
26.- In che misura il sanitario permette che il paciente esprima li suoi
dubbi?
27.- Se si produce qualche discrepanzia o disaccordo tra il sanitario ed il
paziente, in che misura il sanitario cerca un accordo (favorendo la
discussione e considerando le opinioni del paziente)?
28.- In che misura il sanitario comprova che il paziente ha compreso
l’informazione somministrata?
29.- In che misura il sanitario ottiene la disponibilitá esplicita da parte del
paziente rispetto al piano da seguire?
NA: Non Applicabile. (0): molto poco o poco; (1): accettabilmente; (2): quasi totalmente o
totalmente
Ho controllato la compilazione di tutti i campi……………………
PUNTEGGIO TOTALE/nºcampi con NA
Commenti e appunti:
ABBREVIATURE: M: Maschile; F: Femminile; Med.: Médico; Stud.: studente; Re.: Reale;
CICAA é l’acronimo di: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
223
Anexo 4: Estudios previos del grupo de investigación de la Unidad Docente de
Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, de los que procede la muestra de
sujetos de estudio (“estudios-fuente”)
A. Estudio experimental para evaluar el efecto de una pauta de tratamiento y los factores predictores de evolución en pacientes con dolor crónico musculoesquelético no articular que acuden a las consultas de medicina general (Expte. FIS 96/1175)30, 137:
Objetivos: determinar si un programa de entrenamiento dirigido a médicos de familia hace cambiar su comportamiento introduciendo habilidades comunicativas centradas en el paciente cuando tratan con pacientes con fibromialgia y comprobar su efecto en los resultados de la atención al proceso de fibromialgia.
Tipo de Estudio: Ensayo Educativo y Clínico aleatorizado simple ciego realizado en centros de salud de Córdoba.
Poblaciones de estudio:
• Médicos de Familia, que fueron incluidos aleatoriamente en dos grupos: el de intervención, que recibió un curso intensivo de comunicación clínica, y el control.
• Pacientes que consultaban por primera vez y que cumplían criterios clínicos de fibromialgia, con los que se valoraron las variables de resultado clínico y de percepción de la consulta.
• Pacientes estandarizados que representaban el caso típico de una mujer con fibromialgia, cuya entrevista con el médico sirvió para valorar su estilo comunicativo con el GATHA.
Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:
1. Análisis factorial.
2. Consistencia interna.
3. Fiabilidad intra e interobservador.
4. Generalizabilidad.
5. Validez convergente con la valoración de la comunicación clínica realizada con el GATHA.
B. Estudio multicéntrico para valorar el efecto de un programa de formación en el perfil comunicacional del médico residente de medicina familiar y comunitaria (Proyecto COMCORD) (Expte. FIS 98/1244 y Expte. 113/98 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía)101, 137, 218:
Objetivos: Valorar la efectividad de un programa de formación en Comunicación clínica para médicos residentes de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tipo de Estudio: Ensayo educacional controlado y aleatorizado, multicéntrico realizado en 8 Unidades Docentes y Centros de Salud del estado Español.
Poblaciones de estudio:
• Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de tercer año que fueron incluidos en dos grupos: experimental (que recibió el programa formativo) y el control.
• Pacientes estandarizados (personas sanas entrenadas para representar y reproducir los comportamientos de tres tipos de pacientes tipo: paciente con problema exclusivamente biomédico, paciente con problema orgánico y demanda oculta y paciente con manifestaciones psicosomáticas).
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
224
Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:
1. Análisis factorial.
2. Consistencia interna.
3. Fiabilidad intra e interobservador.
4. Generalizabilidad.
5. Validez convergente con la valoración de la comunicación clínica realizada con el GATHA.
C. Efecto del proceso formativo asistencial de los médicos residentes de medicina de familia en sus estilos de consulta y en los resultados de la asistencia (Expte. 187/00 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía, Ayuda Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria)140:
Objetivos: Explorar la naturaleza y prevalencia de las expectativas de los pacientes en las consultas de medicina de familia, determinar cuáles son más frecuentemente atendidas, y analizar la relación entre cumplimiento de las expectativas de los pacientes con los resultados de la consulta (adherencia a tratamiento, evolución clínica y número de reconsultas) y con la satisfacción del paciente y su percepción del encuentro clínico.
Tipo de Estudio: Descriptivo transversal realizado en diversos centros de salud de Córdoba.
Poblaciones de estudio:
• Residentes de Medicina de Familia al inicio y al final de su tercer año de formación.
• Pacientes reales que acudieron por problemas incidentes a la consulta de medicina de familia.
Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:
1. Análisis factorial.
2. Consistencia interna.
3. Fiabilidad intra e interobservador.
4. Generalizabilidad.
D. Estilos de consulta de los médicos especialistas y su relación con la percepción y satisfacción del paciente (Expte. 64/01 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía)92:
Objetivos: Explorar el estilo comunicativo empleado por los especialistas, la percepción de los pacientes sobre la comunicación mantenida y la relación de esta percepción con la satisfacción con la consulta clínica.
Tipo de Estudio: Observacional descriptivo realizado en centros periféricos de especialidades médicas y consultas externas de hospitales de la provincia de Córdoba.
Poblaciones de estudio:
• Médicos de Atención Especializada.
• Pacientes reales con patologías incidentes y crónicas que acuden a las consultas ambulatorias de especialidades médicas.
Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:
1. Análisis factorial.
2. Consistencia interna.
3. Fiabilidad intra e interobservador.
4. Generalizabilidad.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
225
5. Validez convergente con la valoración de la comunicación clínica realizada con el GATHA.
E. Relación profesional sanitario-paciente diabético tipo 2 y su asociación con resultados de salud y de consumo de recursos en las consultas de atención primaria (Expte. 31008 Ayudas Uso Racional Medicamento Consejería de Salud Junta de Andalucía)161:
Objetivos: Describir el estilo de relación que emplean los profesionales sanitarios, médicos y enfermeros, con los pacientes diabéticos, y valorar la existencia de asociaciones entre los estilos comunicativos más centrados en el paciente y más participativos con los resultados de la atención y con el uso de recursos sanitarios y terapéuticos.
Tipo de Estudio: Observacional, descriptivo, multicéntrico, realizado en centros de salud de la provincia de Córdoba.
Población de estudio:
• Médicos de Familia.
• Enfermeras de AP.
• Pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en consultas de AP de centros de Salud de Andalucía.
Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:
1. Análisis factorial.
2. Consistencia interna.
3. Fiabilidad intra e interobservador.
4. Generalizabilidad.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
227
Anexo 5: Tamaños muestrales empleados en cada propiedad psicométrica de
la escala CICAA
Propiedad psicométrica N Experto 31 Evaluador nº 1 37 Intraobservador Evaluador nº 2 30 Experto- Evaluador nº 1 24 Experto- Evaluador nº 2 24
Reproducibilidad
Interobservador Evaluador nº 1-Evaluador nº 2 61
Refinamiento de la escala 146 Consistencia interna 115 Análisis factorial 196 Validez convergente 138 Sensibilidad al cambio 100
Tipo de población: profesionales N Enfermería 15 Médicos de Familia 43 Médicos de Atención Especializada 38 Médicos Residentes de Medicina de Familia 100
TOTAL 196 Tipo de población: pacientes N
Patologías incidentes 40 Pacientes reales Patologías crónicas 88 Pacientes simulados o estandarizados 68
TOTAL 196 Procedencia de las submuestras N
Estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético crónico”30 18 Estudio “COMCORD”101, 140 50 Estudio “Estilos de consulta en residentes”132 50 Estudio “Médicos especialistas y resultados”92 38 Estudio “Profesional y resultados en DM 2”161 40
TOTAL 196
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
229
Anexo 6: Términos de búsqueda empleados para el desarrollo del estudio (en
inglés y por orden alfabético)
Adherence.
Attitude to health.
Beliefs.
Client-focused.
Client-oriented.
Client-centred.
Client-centered.
Communication.
Communication skills.
Compliance.
Consumer participation.
Consumer satisfaction.
Counseling.
Decision making.
Doctor-patient relation.
Doctor-patient communication.
Education.
Empathy.
Expectations.
Generalizability.
Health status.
Information.
Interpersonal relations.
Interviews.
Interview model.
Medical history taking.
Methodological research.
Motivation.
Negociating.
Non-verbal behavoir.
Non-verbal communication.
Nurse-patient relations.
Nurse-patient communication.
Outcome health.
Patient care management.
Patient care planning.
Patient care team.
Patient-centered care.
Patient-centered communication
Patient-centered inteview.
Patient-centred.
Patient compliance.
Patient education.
Patient-focused.
Patient-oriented.
Patient participation.
Person-centered.
Person-centred.
Person-focused.
Person-oriented.
Physician-patient communication.
Physician-patient relations.
Professional-patient relations.
Professional-family relations.
Questionnaire.
Reliability.
Satisfaction.
Simulated patient.
Standardized patient.
Teaching.
Test construction.
Test validation.
Training.
Validity.
Verbal behavoir.
Verbal communication.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
231
Anexo 7: Criterios de calidad en la construcción y validación de cuestionarios y
adecuación de las propiedades de la escala CICAA a dichos requisitos.
Justificación del estudio (A) Sí Dudoso No NP A.1. Los antecedentes sobre los que se asienta la
justificación son relevantes
A.2. La creación/adaptación del instrumento va a suponer una aportación significativa para el área de estudio
A.3. El objetivo general de evaluación del test está claramente especificado
A.4. Se concreta la población a la que irá destinado el test
A.5. Se especifica el propósito o finalidad para el que van a usarse las puntuaciones del test
A.6. El proceso de creación/adaptación resulta viable
Delimitación conceptual del constructo a evaluar (B) Sí Dudoso No NP
B.1. Aparecen claramente especificados los intentos de conceptuación más relevantes del constructo de interés
B.2. Las distintas propuestas conceptuales se presentan integradas en uno o varios marcos teóricos de referencia
B.3. Se hace una revisión de los principales instrumentos de evaluación encargados de evaluar a éste o a constructos relacionados
B.4. Tras la revisión se realiza una propuesta operativa de las facetas o componentes operativos del constructo a evaluar, la cual es sometida a evaluación a través de expertos
B.5. Se presenta detalladamente la información relacionada con el juicio de expertos (selección de expertos, material utilizado, forma de evaluar, etc.)
B.6. Considerando los resultados de la evaluación de los expertos, los datos de investigación y los marcos teóricos de referencia, se concreta definitivamente la definición operativa del constructo
B.7. Teniendo en cuenta la definición adoptada del constructo, se concretan las relaciones esperadas entre éste y otras variables
B.8. Las relaciones predichas para la puntuación total en el constructo están adecuadamente justificadas
B.9. En el caso de que el constructo esté compuesto por distintas facetas o componentes, también son establecidas las relaciones esperadas para cada uno de estos componentes
B.10. Las relaciones predichas se presentan claras, especificándose cuándo el constructo va ser variable predictora, cuando predicha y cuando covariado
Construcción y evaluación cualitativa de los ítems (C) Sí Dudoso No NP
C.1.
La información que justifica el tipo de ítems a construir (incluyendo formato, tipo de redacción, escala de respuesta, etc.) es presentada con claridad
C.2. El autor hace uso de una tabla de especificaciones de los ítems para guiar la elaboración de éstos
C.3. La tabla de especificaciones de los ítems recoge toda la información necesaria para la construcción de éstos
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
232
C.4. Se justifica adecuadamente el número de ítems final de la escala a crear/adaptar
C.5. La batería de ítems inicial está compuesta por al menos el doble de ítems por componente de los que finalmente pretenden usarse
C.6. En caso de traducir los ítems, se ha usado una estrategia que asegura la equivalencia conceptual entre los originales y los traducidos
C.7. En caso de haber traducido los ítems, el autor proporciona nuevos ítems vinculados a los componentes del constructo a evaluar
C.8. Se presentan las evidencias de validez de contenido proporcionadas por la valoración de un grupo de jueces acerca de la batería inicial de ítems
C.9. Aparece toda la información relacionada con el procedimiento seguido para la valoración de los ítems por parte de un grupo de jueces
C.10. La valoración de los ítems por parte de un grupo de jueces ha sido llevada a cabo adecuadamente
C.11. Los ítems eliminados una vez terminado el proceso de valoración llevado a cabo por un grupo de jueces están claramente especificados
C.12. Los ítems conservados una vez terminado el proceso de valoración llevado a cabo por un grupo de jueces están claramente especificados
Análisis estadístico de los ítems (D) Sí Dudoso No NP D.1. La delimitación del trabajo es clara (primer estudio
de los ítems, estudio piloto o validación cruzada)
D.2. Los objetivos del análisis aparecen claramente especificados (homogeneidad y consistencia de la escala frente a validez de criterio)
D.3. Es facilitada toda la información referente a los ítems, instrucciones a los participantes, contexto de aplicación, etc.
D.4. La muestra de estudio tiene características similares a las de la población objetivo del test
D.5. El tamaño de la muestra es adecuado para los objetivos del estudio
D.6. El procedimiento de evaluación es similar al que se tiene planificado para la escala definitiva (muestreo)
D.7. Se especifican con claridad los criterios a considerar para la selección o eliminación de los ítems
D.8. Los cálculos estadísticos efectuados resultan pertinentes
D.9. Los resultados (cualitativos y cuantitativos) se discuten con claridad
D.10. Las decisiones sobre los ítems tienen en cuenta cuestiones teóricas
D.11. Se especifica claramente que ítems son eliminados y por qué
D.12. Los ítems seleccionados quedan claramente delimitados
Estudio de la dimensionalidad del instrumento (estructura interna) (E) Sí Dudoso No NP
E.1. La delimitación del trabajo es clara (primer estudio de dimensionalidad de la escala o validación cruzada de resultados previos)
E.2. Los objetivos del análisis aparecen claramente especificados (estudio exploratorio frente a análisis confirmatorio, o ambos)
E.3. La información presentada sirve para justificar con claridad los objetivos propuestos
E.4. Es facilitada toda la información necesaria para que el lector conozca los antecedentes que justifican la escala y la dimensionalidad esperada de ésta
E.5. La información sobre la muestra es completa y pertinente
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
233
E.6. La muestra de estudio tiene características similares a las de la población objetivo del test
E.7. El tamaño de la muestra es adecuado para los objetivos del estudio
E.8. El procedimiento de muestreo seguido es correcto para los objetivos del estudio
E.9. En el caso de usarse un procedimiento exploratorio de análisis factorial, aparece justificada su necesidad
E.10. Se razona con claridad el por qué ha decidido usarse un tipo concreto de análisis factorial exploratorio y no otro
E.11. Con anterioridad a la aplicación del análisis factorial exploratorio, el autor informa sobre la adecuación de la matriz de correlaciones (esfericidad de Barlett e índice de Kaiser-Meyer-Olkin)
E.12. La interpretación de la dimensionalidad de la escala es efectuada sobre la solución factorial rotada
E.13. El procedimiento de rotación factorial usado es justificado correctamente
E.14. El procedimiento de rotación factorial usado es adecuado
E.15.
La información facilitada sobre la solución factorial resultante es la adecuada (número de factores, saturaciones factoriales relevantes de los ítems que los integran, porcentaje de varianza explicada y comunalidad)
E.16. Los procedimientos estadísticos usados para discutir cuáles son los factores relevantes a tener en cuenta son adecuados
E.17. La discusión sobre los factores a tener en cuenta es enmarcada en la investigación teórica y empírica previa
E.18. En el caso de aplicarse un procedimiento basado en el análisis factorial confirmatorio, el modelo de medida (forma de distribuirse los ítems) a analizar es claramente delimitado
E.19. En el estudio, junto al modelo de referencia, se someten a diagnóstico comparativo propuestas alternativas
E.20. Se justifica el procedimiento de estimación usado
E.21. El procedimiento de estimación elegido en el estudio resulta adecuado
E.22. Para el diagnóstico del modelo el autor usa simultáneamente varios índices
E.23. En el trabajo se informa sobre el por qué de los índices seleccionados y cuáles van a ser los valores de corte a considerar para estimar la bondad de ajuste del modelo
E.24. En el trabajo se presentan con claridad los resultados para los distintos índices de bondad de ajuste
E.25. Si el autor hace modificaciones para mejorar el ajuste, las decisiones están claramente fundamentadas (teórica y empíricamente) y aparecen con claridad en el estudio
E.26.
El autor presenta el diagrama (path diagram) donde aparece la distribución de los ítems por factor, el “grado” en el que cada uno de éstos es predicho por el factor de pertenencia y, en general, todos los parámetros considerados relevantes en la especificación inicial del modelo
Estimación de la fiabilidad (F) Sí Dudoso No NP
F.1. En el trabajo se justifica el procedimiento de estimación de la fiabilidad a usar (adecuación teórica)
F.2. El método de estimación de la fiabilidad empleado se considera adecuado
F.3. Si en el informe se usa el método test-retest, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo aparte de
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
234
las cuestiones teóricas (intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.)
F.4.
Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del método test-retest (intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.), ésta se considera adecuada
F.5.
Si en el informe se usa el método de formas paralelas, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (datos sobre la equivalencia de las pruebas, además de la información común al test-retest, como intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.)
F.6.
Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación de las formas paralelas (equivalencia de las pruebas, intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.), ésta se considera adecuada
F.7.
Si en el informe se usa el índice alpha de Cronbach, basado en la consistencia interna, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (número de ítems por componente del constructo y formato de éstos)
F.8. Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del alpha de Cronbach (número de ítems por componente del constructo y formato de éstos), ésta se considera adecuada
F.9.
Si en el informe se usa un procedimiento basado en la obtención de dos mitades de un test para el cálculo de la consistencia interna, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (procedimiento para obtener las dos partes y número de ítems que las integran)
F.10.
Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del procedimiento basado en la obtención de dos mitades de un test (número de ítems y formato de éstos), ésta se considera adecuada
F.11. El tamaño de la muestra de estudio es adecuado para los objetivos de la investigación
F.12. Las características de los participantes son adecuadas en función de los objetivos del test y finalidad de las puntuaciones
F.13. El procedimiento de evaluación utilizado es adecuado en función de las características de la prueba
F.14. Los resultados derivados de la estimación de la fiabilidad se muestran con claridad
F.15. La discusión de los resultados se hace teniendo en cuenta tanto aspectos metodológicos como teóricos
F.16. En el caso de obtenerse unos datos deficientes de fiabilidad, en el trabajo son discutidas las estrategias a adoptar
NP: No procede.
Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
235
Anexo 8: Artículos en revistas científicas y comunicaciones en congresos o
simposiums nacionales o internacionales en los que se han presentado los
resultados parciales del proceso de validación de la escala CICAA
XXVII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Valladolid, 7-10 Noviembre 2007. Aten Primaria 2007; 39(Supl 2): 146.
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236
American Academy on Communication in Healthcare. International Conference on Communication in Healthcare. Charleston, EEUU, 9-12 Octubre 2007.
Reliability of a scale to assess Clinical Communication: the CICAA scale Ruiz-Moral Roger1, Gavilan-Moral Enrique2, Parras-Rejano Juan Manuel3, Perula de Torres Luis3 1Medicine, Andalusian Health Service (SAS) & Cordoba School of Medicine, 2Family Medicine, SAS, 3SAS Introduction: The CICAA is a 29 items multidimensional scale to assess the communication between a health provider and a patient. It is a “rating” type scale (including 3 Likert levels) with a previous face and consensus validity. The scale is based on a task interview theoretical model (The CICAA model, Spanish acronym of Connecting, Identify and Understand –Comprender-, Searching Common Ground –Acordar- and Help –Ayudar-: CICAA). Our aim now is to analyze the inter and intra-rater reliability and internal consistence of the scale. Methods: An expert and two trained raters assessed 61 interviews from two different subsamples: one homogeneous sample (HoS) of diabetic patients attending family doctors (34 interviews); the other sample (HeS) was composed by interviews between nurses, residents, family and specialised physicians with actual and standarised patients with chronic and new problems (27 interviews). For intra-rater reliability a test-retest with 2 months interval was carried out. The sample for the inter-rater reliability among each rater and the expert was of 31 heterogenous interviews Results: Intra-rater Reliability: Kappa values for Rater1 with the HeS, <0.4 (3 items) 0.4-0.6 (18 items) >0.6 (8 items) and for Rater 2 with the HoS, <0.4 (2 items) 0.4-0.6 (5 items) >0.6 (17 items). Inter-rater Reliability (between the expert and raters): Kappa values for Rater1, <0.4 (13 items) 0.4-0.6 (11 items) >0.6 (7 items) for Rater 2, <0.4 (12 items) 0.4-0.6 (14 items) >0.6 (3 items). Intraclass Correlation Coefficient of the global scale was between .824 and .973. Cronbach alpha from the all 61 interviews was .953. Disussions/Implications for field: The CICAA is a reliable scale to be used for assessing the clinical communication developed among different health professionals and patients in different settings. The intraobserver accuracy is the higher one particularly when a similar type of consultations is assessed.
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237
Ruiz Moral R, Pérula de Torres LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicación clínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37(6):320-4.
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Anexo 9: Manual del usuario de la escala CICAA
Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial
Con la colaboración de
Escala “CICAA”
Autor Principal: Roger Ruiz Moral
Manual de Utilización
w w w . e s t e v e . c o m
DL. B-9431-2007
Con la colaboración de
DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /
Corrección ortográficaMiguel A. Abadías
1
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Autores y colaboradores
Autor principal
Roger Ruiz Moral *
Participantes en el Grupo de Trabajopara la Validación Aparente y de Consenso:
Roger Ruiz Moral M.ª Teresa Carrión Natalia García
Jesús Torío Francisca Leiva M.ª Luisa Arroba
Juan José Rodríguez José A. Prados Rafael Ordovás
Ana Sobrino Luis Pérula Rosario Serrano
Nieves Barragán Marta González Jorge Olloqui
José Sanfelix Rosa González Caridad Dios
Carlos Fluixá Julio Fontcuberta Ramón Casals
Carmiña Fernández Ángel Luis García
Participantes en el proceso de elaboración del presente manual:Roger Ruiz Moral
Enrique Gavilán Moral
Juan Manuel Parras Rejano
Participantes en el proceso de determinación de propiedades psico-métricas (fiabilidad intra e inter-observador, validez de contenido, deconstructo, convergente, sensibilidad al cambio y generalizabilidad):
Roger Ruiz Moral
Enrique Gavilán Moral
Juan Manuel Parras Rejano y
Luis Pérula de Torres
(*) Grupo Comunicación y Salud. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de CórdobaDepartamento de Medicina, Facultad de Medicina de Córdoba. Córdoba . EspañaC/ Blanco Soler, 4 14003 Córdoba +34957012544 [email protected]
3
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1. Introducción a la escala CICAA ............................................................................. 5
2. Definiciones y aclaraciones ...................................................................................... 9
3. Tareas ............................................................................................................................ 13
3.1. Conectar con el paciente/familia .................................................................. 13
3.2. Identificar y comprender los problemas del paciente / familia ............... 19
3.3. Acordar con el paciente/familia ..................................................................... 33
3.4. Ayudar a actuar al paciente/familia ............................................................. 33
4. Referencias ................................................................................................................... 45
4.1. Referencias aparecidas en el texto ................................................................ 45
4.2. Referencias sobre la escala CICAA ................................................................. 46
5. Apéndice 1 (Resultados estudios de validez y fiabilidad) ............................... 47
6. Apéndice 2 (Escalas CICAA) .................................................................................... 49
i. Escala CICAA Modelo estándar .......................................................................... 49
ii. Escala CICAA: Modelo para feedback docente ........................................... 51
iii. CICAA scale: Standard English Version .............................................................. 54
7. Notas .............................................................................................................................. 56
ÍNDICE
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1. Introducción a la escala CICAA
La escala CICAA es un instrumentodiseñado para valorar la relación clí-nica (RC) desarrollada entre un pro-fesional de la salud y un paciente.Puede ser util izada para evaluaraspectos globales o parciales de laRC, se fundamenta en una evalua-ción externa mediante observaciónde la interacción y puede ser usadacon fines de enseñanza (formativos),sumativos o para la investigación. Eldiseño del CICAA es adecuado parala evaluación de la RC de cualquierclínico, psicólogo o profesional de laenfermería, en el ámbito del procesoasistencial que tiene lugar en unaconsulta. Esta escala también es elresultado de nuestra experiencia previaen el desarrollo de instrumentos paraevaluar la comunicación clínica (RUIZMORAL, 2001a; RUIZ MORAL, 2001b).
En España, el POE (Programa Ofi-cial de la Especialidad) de medicinade familia representa el primer intentode sistematizar el aprendizaje en RCdesde una agrupación profesional (laComisión Nacional de la Especialidadde Medicina de Familia) en el senode una institución (Ministerio de Sani-dad y Consumo y de Educación)(COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPE-CIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA YCOMUNITARIA, 2005). Este POE incluye
la comunicación (o relación) clínicacomo una de las competencias esen-ciales para un médico de familia yseñala una serie de objetivos quedeberían ser adquiridos por los médicosde familia con un nivel de prioridadprimario.
El programa también incluye unlistado de habilidades que deberíantener los médicos de familia y quefacilitarían la consecución de esosobjetivos. Nuestra propuesta paraaprender-enseñar e investigar en RCrepresenta una sistematización de laRC basada en un modelo concep-tual propio (RUIZ MORAL, 2004) (quesin embargo se encuentra en la líneade los modelos de organización portareas enmarcados en el conceptogenérico del enfoque centrado en elpaciente), y creemos pueden repre-sentar una forma práctica y operativade aplicar las recomendaciones queaparecen en el POE. Sin embargo,como decíamos, el modelo que siguela escala CICAA es aplicable a otrosprofesionales de la salud (enfermeros,psicólogos clínicos, rehabilitadores,otras especialidades clínicas), ya queincluye una serie de tareas que por símismas son objetivos prioritarios en lainteracción entre cualquiera de estosprofesionales de la salud y sus pacientes.
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
Igualmente presenta muchas si-militudes con otras escalas de medi-ción basadas en tareas (PENDLETONet al. 1984; KURTZ Y SILVERMAN, 1996;BOON y STEWART, 1998; BROWN et al.2001; MAKOUL, 2001; LANG et al. 2004;SCHIRMER et al. 2005). El evaluadordebe saber que el concepto de rela-ción clínica en el que se basa el CICAA(RUIZ MORAL, 2004) está delimitadopor una serie de:
• Tareas comunicativas generales
• Habilidades comunicativasestratégicas
• Elementos comunicativos básicos
"Las tareas":
son objetivos generales a alcanzary representan los conceptos claves dela RC. Son las siguientes:
• Conectar con el paciente
• Identificar y comprender losproblemas de salud del paciente
• Acordar con el paciente sobreel/los problema/s, las decisionesy las acciones
• Ayudar al paciente a entender,elegir y actuar
"Las habilidades estratégicas":
Una habilidad es una secuenciade acciones intencionadas que sepuede repetir voluntariamente. No es,por tanto, una acción o un movi-miento simple, sino una cadena deacciones que conducen hacia unobjetivo. Por ejemplo: la escucha ac-tiva es una habilidad comunicativaque se alcanza poniendo en juegouna cadena de acciones o conductascomunicativas (lo que se ha llamado"elementos o técnicas") que es precisointegrar, como son: mantener unabaja reactividad, facilitar el discursodel paciente, mantener un contactovisual-facial adecuado, etc. Laempatía puede ser aún más biendelimitada mediante tres acciones:escuchar lo que dice la otra persona,hacer un esfuerzo mental para dar-nos cuenta de lo que representa esaexperiencia y entonces decirle algoque le transmita con claridad nues-tra comprensión de su experiencia.Estas habilidades son por sí mismasconceptos comunicativos más gene-rales, y a la vez objetivos intermedioscuya consecución facilita llegar a latarea. En el modelo CICAA definimos10 habilidades estratégicas:
• Recibir
• Escuchar
7
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• Empatizar
• Cerrar
• Preguntar
• Integrar
• Comprobar
• Negociar
• Informar
• Motivar
"Los elementos comunicativos básicoso técnicas comunicativas":
Son las conductas comunicativasmás simples que conforman muchasde las habilidades estratégicas y quees preciso "hacer". Didácticamente sepueden encontrar agrupados enfunción de las estrategias, pero en larealidad todos contribuyen en ma-yor o menor medida a desarrollar lashabilidades y, por tanto, a conseguirlas tareas. Por eso utilizamos la metá-fora del "rizoma" para definir este mo-delo de RC; el "modelo rizomático dela RC" hace así énfasis en una con-cepción no jerárquica de la RC. Porejemplo la tarea "Conectar" conllevala capacidad de desarrollar princi-palmente las siguientes habilidades:"Recibir, empatizar, escuchar y cerrar",pero también "usar los registros ade-
cuadamente", o "comportarse conamabilidad". Y cada una de estashabilidades, como hemos visto, seconsigue poniendo en práctica algunoselementos o técnicas comunicativas.Por ejemplo, para "recibir": saludar, lla-mar por su nombre, acomodar, asegu-rar intimidad, contactar físicamente…
La escala CICAA presenta estaestructura. Las tareas son algo muyamplio para ser valorado por sí mismasy de entrada; por esto el cuestionarioincluye las grandes habilidades (de-nominadas estratégicas) y en algunoscasos ciertos elementos comunicativosmuy importantes en la interaccióncomunicativa (basado en pruebascientíficas) (p. ej. "contacto visual-facial" o "explorar expectativas"). Encualquier caso, este manual de usopretende facilitar un amplio listado deelementos comunicativos y situacio-nes para orientar así al evaluadorsobre la gradación de cada una delas habilidades que se incluyen. Re-saltamos la palabra "orientar", porqueen última instancia la interrelación detodos los elementos en el conjunto dela relación conlleva un resultado quees diferente a la suma de sus partes, yademás porque el concepto deevaluación de una competencia esalgo que implica aspectos nomensurables que remiten al buen jui-
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
cio del evaluador y a los contextossiempre cambiantes. Cómo afectaesto a la validez y fiabilidad del cues-tionario es un proceso que ya se hainiciado (RUIZ MORAL R, 2006), peroque debe seguir estudiándose.
El sistema de codificación del CICAA:
La escala es de carácter multi-disciplinar. Esto quiere decir que in-cluye esquemas de más de unametaclase (o categoría) y se usaráncada uno independientemente(STILES y PUTNAM, 1989). Esto da unavisión multidimensional de lainteracción. He aquí algunas de lasmedidas que el CICAA utiliza en suredacción actual para caracterizarla interacción clínica (los nuevos ítemsque se propongan podrán pertene-cer a cualesquiera de las categoríascomentadas más abajo):
Categorías utilizadas (metaclase):
1.- De contenido: contenidosemántico denotativo o connotativode lo que se dice (síntomas, ideas,sentimientos...: ¿en qué medida elprofesional ha explorado el entornosociofamiliar?)
2.- De actos de habla (speechacts) o instrumentales: lo que hacealguien cuando dice algo (¿en quémedida el profesional emplea pre-guntas abiertas?)
3.- De comunicación no verbal:comunicación fuera de los canalesestrictamente lingüísticos (¿en quémedida el lenguaje no verbal del pro-fesional es el adecuado?)
4.- De valoración afectiva: tonoemocional de una interacción (¿enqué medida el profesional muestraempatía en los momentos oportunos?)
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o hasta el final de la misma y se seña-lará la opción "No procede" paraaquellos ítems que no puedan valo-rarse. Es muy importante que las en-trevistas se encuentren grabadas ensu totalidad.
En caso de utilizar vídeos de con-tador a tiempo real, se aconseja fijarel "reset" según las instrucciones des-critas y valorar así el tiempo de laentrevista. El uso mediante CD en PCfacilita el cálculo del tiempo.
Datos sobre el profesional
Se puede recoger el sexo M (mas-culino) o F (femenino), el tipo (médi-co, residente, enfermero o estudian-te), la especialidad y la condición dedocente. Caso de no disponer de al-guna de estas informaciones se deja-rá en blanco. Si hay más de un profe-sional, se pondrá el sexo de aquel quelleve mayor peso en la entrevista,aunque si se usa para efectos de in-vestigación, se aconseja que actúeuno sólo de ellos.
Datos del paciente
En caso de entrevistas múltiples,se considerará el sexo del pacientecuya entrevista se está analizandoen ese momento. En cualquier caso,se evitará el análisis de entrevistas
2. Definiciones y aclaraciones
DATOS GLOBALES:
Tiempo de consulta
Se considera tiempo de consultadesde que el profesional o el pacien-te comienzan a hablar en relación ala entrevista (por ejemplo, cuando elprofesional nombra al enfermo en lacita previa o cuando alguno de losdos saluda al entrar en la consulta),hasta que alguno de ellos diga la úl-tima palabra. Se considerará inicio ofinal, también, algún gesto o expre-sión inicial de contacto claro por al-guno de los interlocutores (sonrisa,contacto visual claro, recepción enla puerta o acompañamiento final ala misma...) cuando este sea anterioro posterior, respectivamente, al inicioo despedida verbal. Debe aparecerel tiempo global y existe la posibili-dad, en función de los objetivos delevaluador, de diferenciar el tiempotranscurrido antes, durante y tras laexploración, ya que se ha visto quela distribución de los tiempos está aso-ciada al grado en que el profesionalse centra en el paciente (J Torío: Re-sultados del estudio COMCORD 2004–datos no publicados –)
Aclaraciones: en caso de que enla grabación ya haya pasado esemomento inicial o falte el final, se va-lorará desde el inicio de la grabación
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
múltiples o familiares, o aquellos casosen los que el acompañante introduzcademandas propias y sean seguidaspor el profesional, salvo en caso deque se trate de un estudio específicodel tema u otro objeto de investiga-ción que requiera su inclusión(interferencias, etc.) En este caso elinvestigador deberá fijar sus propiasreglas para la identificación del pro-tagonista de la entrevista.
Acompañante
Se puede especificar si es del pro-fesional (estudiante, residente…) o delpaciente (familiar…).
Datos sobre la consulta
Motivo principal de la consulta (lacausa que a juicio del observador lagenera, generalmente es la que trans-curre más tiempo su discusión). Sepueden especificar otros motivos se-cundarios.
Proceso: si se trata de uno agudoo crónico.
Visita: si es la primera que ha ge-nerado el motivo principal de la mismao ya ha sido visitado el paciente enotra ocasión por ese mismo motivo (re-visión).
# CLAVES: La metodología aquíexpuesta es orientativa, pudiendoutilizar cada investigador la que con-sidere más oportuna.
CLAVE DE LA ENTREVISTA: estarácompuesta de tres letras y un númerode cuatro cifras. Las tres primeras le-tras corresponderán a las tres prime-ras del primer apellido del investiga-dor principal del trabajo o del docen-te. Las cuatro cifras siguientes corres-ponderán al número de orden de lacinta o el CD los dos primeros núme-ros, y al número de orden de la entre-vista dentro de esa cinta o CD los dossiguientes. Por ejemplo: si el investiga-dor principal o docente es el Dr.García y la entrevista es la 5.ª del CDcon el número de orden 3, la clavede la entrevista será: GAR0305.
CLAVE DEL OBSERVADOR O DO-CENTE: estará compuesta por tres letras(tres primeras letras del primer apelli-do del observador o docente) y cua-tro números, de los cuales los dos pri-meros corresponderán al mes en quese realiza el trabajo de análisis, y lasdos últimas al año. Por ejemplo y confines de investigación: si el observa-dor contratado por el equipo de in-vestigación del Dr. García se llamaDr. Martínez, y se comienza en juniode 1994, la clave del observador será:MAR0694.
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Con esta sistemática se podríaencontrar con bastante seguridadcualquier entrevista, ya que se en-cuentran localizadas espacial y tem-poralmente.
NOTAS:
1. Aclaración respecto al apar-tado "NO PROCEDE (NP)". Se trataéste de un apartado raramenteaplicable, salvo que se trate de
consultas administrativas o buro-cráticas exclusivamente, o cuandose trata de una autoevaluación enla que el propio evaluador es el pro-tagonista de la entrevista y tieneun conocimiento previo sobre elpaciente, el problema y otras consul-tas. Como regla general, en el restoy en casi todos los ítems (salvo el 1, 6y 27) no suele ser aplicable el NP.
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3.1. Tarea 1.ª CONECTAR
1.- ¿En qué medida el profesional re-cibe adecuadamente al paciente?
El recibimiento es una habilidadque está conformada por muchasconductas y elementos comuni-cativos menores. He aquí algunos deellos: saludar verbal o no verbalmen-te, incorporarse del asiento para ello,establecer contacto físico, mantenerun contacto visual adecuado, sonreír,acomodar, llamar por su nombre alinterlocutor, aclarar nuestro papel enla situación que vivimos, iniciar o res-ponder a algún comentario social,asegurarse de la privacidad, despejarel escenario de posibles barreras, etc.(RUIZ MORAL, 2005).
El evaluador debe contextualizarel recibimiento según la situación enque éste se produce, y valorar el gradoen que esté es más o menos adecuado.El uso del mayor número de elemen-tos de los anteriormente descritos,cuando son empleados de forma na-tural y contextualizada, debe definirun recibimiento de calidad (2). Por elcontrario, un inicio de la entrevista sinhaber empleado ninguna palabra ogesto de cortesía y sin apenas miraral interlocutor supondrá lo contrario (0).A título orientativo, por ejemplo: un
saludo seco sin apenas mirar acom-pañado de un "pase" y/o "siéntese"para empezar a preguntar por elmotivo de consulta puede ser 0; uncontacto visual mantenido, con unasonrisa acompañado de un "pase" y/o "siéntese", quizás añadiendo "porfavor" o indicando donde puede sen-tarse, puede ser un 1; finalmente, loanterior más una muestra de afectopositiva ("me alegro de volver a verle")o un comentario social ("hace tiempoque no pasa por aquí") o respondiendoadecuadamente a otro comentariosocial del paciente, puede ser un 2.Se debe registrar NO PROCEDE sicuando por el contexto de la entrevistaqueda la duda razonable de si éstaha comenzado antes y no podemosaveriguar cómo fue el recibimiento.
Punto de máxima atención: ini-cio de la entrevista.
2.- ¿En qué medida el profesionalhace un uso del ordenador u otrosregistros de forma que no altera lacomunicación?
El ordenador puede ser una dis-tracción importante de la comunica-ción; una atención excesiva a éstecuando el paciente se encuentrafrente al profesional disminuye la cali-dad de la interacción. El evaluador
3.Tareas
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
debe graduar su uso en función de lapresencia o ausencia de una serie deparámetros como por ejemplo: cuandoel profesional revisa sus registros antesde la llegada del paciente, o explicaa éste lo que está haciendo solicitandosu permiso para continuar: "En cuantoacabe de cerrar esto le atiendo, si nole importa", "Permítame un momentoy en seguida estoy con usted"; cuandodurante el discurso del paciente suactitud es de escucha atenta a éstey no lo desatiende para ir anotandoen el ordenador, y si lo hace algunavez solicita como antes decíamos supermiso o simplemente lo aclara, siutiliza, sin abusar, algunas expresionesque faciliten el discurso del pacientebajo estas circunstancias, como porejemplo: "Siga por favor, le escucho";si llegado el momento de usar los re-gistros avisa al paciente de lo queva a hacer; si mientras utiliza el orde-nador evita silencios prolongadostensos y disfuncionales (verbal o noverbalmente); si utiliza el ordenadorpara fortalecer la relación, por ejem-plo para compartir información,confirmar actuaciones pasadas yaclarar malentendidos, mostrando alpaciente algunos de los registros o laevolución de parámetros clínicos, etc.
El empleo de algunas o varias deestas conductas y su impacto positi-vo en el discurso del paciente puede
evaluarse como 2; por el contrario,una puntuación de 0 puede derivar-se de la observación de la conductadel paciente ante un profesional queatiende a los registros mientras tratade obtener información o la ofrece,pudiendo orientar sobre el impactonegativo de estas otras conductasen la comunicación (ej.: El pacientese calla cuando el profesional va alPC mientras pregunta, dejándolo demirar); puntuaciones intermedias (1)pueden incluir intentos infructuososde manejar los registros (una vez másel efecto en el paciente puede serdeterminante).
Punto de máxima atención: entoda la entrevista pero especial-mente durante el recibimiento y lafase de obtención de información.
3.- ¿En que medida el profesional semuestra cortés y amable durante laentrevista?
La cortesía y amabilidad son ca-racterísticas comunicativas sociales.Por regla general, los aspectos noverbales son determinantes a la horade valorar estas actitudes. El profe-sional puede ser serio pero atento, ypor el contrario parecer despreocu-pado y natural y no mostrar hacia elpaciente los mínimos detalles de
15
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amabilidad y cortesía. Las muestras deafecto positivas, como dar ánimo, inte-resarse por aspectos de charla social,especialmente si el paciente los saca acolación, son una forma muy efectiva ynatural de mostrar estas cualidadescomunicativas genéricas en cualquierrelación. Lo contrario de esto o si éstasno existen o el profesional antagonizacon el paciente y lo deslegitima deforma insensible, será calificado bajo(0). Cómo se desarrollan los momentosdel inicio y cierre de la entrevista pue-de dar una idea, durante la misma;el grado de atención, consideracióny tratamiento que el profesional da alo que el paciente dice o ha hechopuede también orientar. Este ítem esde valoración muy global y es elevaluador quien en función de todolo anterior, debe graduarlo. Es posi-ble que al mostrarse el profesional fir-me (asertivo) en la indicación dealgo, se altere la evaluación del ítem.
Por ejemplo: el paciente es obesoy se le recomienda hacer dieta; todoel grado de amabilidad que ha habi-do hasta ese momento será olvidadoya que esta intervención se puedevivir como una agresión. Debería que-dar clara esta separación emocionalentre lo amable y lo correctomédicamente hablando, ya que eltono de la entrevista a partir de ese
momento puede ser menos cordial.Lo que quiere medir el ítem es la "in-tención" del profesional, como míni-mo la "intención inicial".
Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista; especial-mente en los momentos iniciales yfinales de la misma.
4.- ¿En qué medida el lenguaje no ver-bal del profesional es el adecuado?
Como el anterior, también se tratade otro ítem cuya gradación dependedel evaluador, el cual debe fijarse deforma global en el profesional y aspectoscomo la presencia física (formas cor-porales, edad, indumentaria, vesti-menta, uso o no de bata), la expresiónfacial (sonrisas, muecas, movimientosdel ceño y las cejas), la mirada (quizásuno de los más importantes y que per-mite evaluar el interés del profesionalen el paciente de una forma más direc-ta; es "adecuado" mirar al interlocutormientras éste nos habla, o al hacerlonosotros, luego si esto no se produce lagradación será baja (0)) gestualidad,movimientos, postura, contactos físicos(dar la mano, toques durante ciertosmomentos de la entrevista, al acom-pañar a la exploración, durante ésta)distancias o uso del espacio,paralenguaje (volumen, tono, veloci-
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
dad o ritmo, cadencia, modulaciónde la voz), para valorar si es el ade-cuado a lo largo de la entrevista ypermite la expresión de los sentimientosy emociones, manteniendo laautoimagen del profesional y la relación,regulando la interacción de formanatural y validando los mensajes ver-bales, o por el contrario provoca unambiente tenso, artificioso o irreal.
Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en los momentos más car-gados emocionalmente.
5.- ¿En qué medida el profesionalmuestra empatía en los momentosoportunos?
La empatía es una conducta oactitud que implica el poner en juegouna serie de habilidades que iríanencaminadas a descifrar y respondera los sentimientos y preocupacionesdel paciente de manera que se de-muestre que éstos han sido entendi-dos y aceptados Una definiciónaceptada y clara de empatía podríaser: "La capacidad de uno mismo deponerse en el papel del otro" (BELLETy MALONEY,1991). La empatía suponepor lo tanto el reconocimiento y reflejodel estado emocional del paciente.Por ejemplo: a un paciente se le hu-
medecen los ojos en la consulta. Unarespuesta empática no verbal podríaser ofrecerle un pañuelo y apretarlela mano en señal de reconocimientode su emoción, una respuestaempática verbal podría ser "me doycuenta de lo duro que es esto parausted". Este ítem dirige la atención delevaluador a la forma (la calidad) enla que el entrevistador expresa, deforma verbal y no verbal, entenderlas emociones, ideas sobre el problema,sentimientos o estado de ánimo delpaciente, así como su estado general.
Esto puede hacerse mediantefacilitaciones que busquen una mejorcomprensión (ayúdeme a compren-der mejor...), afirmaciones (ahora veoclaro por qué se siente así...), reflexiones–reflejar en espejo las emociones delpaciente– (debió de ser muy difícilpara usted...; le veo un poco preocu-pado, le noto raro), legitimando –estoes aceptando y validando la expe-riencia emocional del paciente– (en-tiendo que esto le preocupe..., no mesorprende que con lo que lleva pa-sando...) apoyando o dando soporte(¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquípara ayudarle ), mostrando respeto(está llevando realmente bien suproblema), pidiendo colaboración(vamos a ver qué podemos hacerentre los dos), pero también con una
17
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actitud de escucha o con silenciosno disfuncionales que permitan al pa-ciente su expresión .
Debe existir una sintonía entre laexpresión verbal de la empatía y lano verbal (no se puede decir "entiendolo mal que lo estas pasando" sin con-tacto visual-facial y con unparalenguaje inadecuado). Si el pro-fesional antagoniza o deslegitima oda argumentos contra las emocionesdel paciente, serán conductasopuestas a la empatía. Este ítem tam-bién valora el momento en el que sedebe ser empático. Este momentooportuno suele ser lo que se llama la"oportunidad empática" que no esmás que la descripción directa y ex-plícita de una emoción por el paciente(el humedecimiento de los ojos delpaciente). Sin embargo, es posibleque las cosas se manifiesten más sutil-mente y que el paciente diga cosasde las que se puede inferir una emo-ción subyacente; estas son "oportuni-dades empáticas potenciales"(SUCHMAN et al; 1997). El profesionalpuede reconocer explícitamente laemoción manifestada por el pacienteo puede, tras una posible oportunidadempática, explorarla mejor, alentandoy facilitando la expresión directa dela emoción. En este ítem el evaluadortambién deberá estar atento a cual-
quier tipo de oportunidad empáticaque pueda surgir en la consulta yvalorar en qué medida el profesionalresponde ante ellas o no. Se trata porlo tanto de graduar también la can-tidad de veces que sigue el profesio-nal las pistas emocionales que hayanpodido surgir. NOTA: Una respuestaen la que se emite un juicio de valor ouna interpretación no se considerauna respuesta empática.
Cabe pensar que también puedeconseguirse empatía espontánea-mente en consultas banales, pues enun catarro de vías altas, por ejemplo,una frase empática del tipo: "Nodebe de ser cómodo para ti atenderal público con esa obstrucción nasal..."o "Está usted fastidiado...", hace sentirseal paciente comprendido y tendríamosque valorarla positivamente. Pero porregla general, las manifestaciones deempatía suelen aparecer en respuestaa oportunidades empáticas claras opotenciales, fruto de la observaciónatenta del paciente por parte del pro-fesional. Por ejemplo: "Parece que leveo hoy algo preocupado" (apunteante un mínimo signo del pacienteque a la vez empatiza), "Le esta dandousted muchas vueltas a la cabeza,¿eh?" (como consecuencia de unanálisis sutil fruto de la curiosidad y elinterés del profesional en la conduc-
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ta del paciente que pretende seña-larle su angustia o temor), "Está ustedmuy molesto, ¿no?", ... Esta afirmación,por ejemplo, debe traslucir al obser-vador la existencia de un procesomental del médico que termina enuna verbalización sobre el estadoemocional del paciente (algo asícomo "yo creo que con lo que mecuenta estaría molesto"). Una consultaen la que el evaluador detecte va-rias oportunidades empáticas (podríacontar las que aparecen) y no vayanseguidas de respuestas de este tipopor el profesional sería un 0; si se res-ponde a alguna de las oportunidadesde una forma más bien descriptiva("cómo puedo ayudarle", "a pesar detodos los problemas lo está llevandomuy bien") o señalando una emoción("le veo preocupado") sin ir más allápodría ser un 1.
También podría ser un 1 en aquellasen las que por la actitud de escuchael paciente manifiesta momentosempáticos y éstos van seguidos de lamisma actitud de escucha (que en símisma puede considerarse empática).Responder a alguna oportunidadempática mediante el ciclo empáticocompleto podría ser un 2 (M: "pareceque esto le preocupa", P: "sí, desdeluego", M: "comprendo que esté pre-ocupado"); sin embargo, esto suele
ser raro, por lo que el evaluador debevalorar también el puntuar con un 2aquellas entrevistas en las que seatienden la mayoría de las oportuni-dades empáticas adecuadamenteaun sin cerrar el ciclo (lo que conllevaademás la sensación de un climaempático elevado). Generalmentela categoría No procede suele ser lanorma en consultas de tipo burocrático.
Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase exploratoria dela entrevista.
6.- ¿En qué medida el profesional hacerrado adecuadamente la entrevis-ta con el paciente?
El cierre, al igual que el recibimiento,es una habilidad que está conformadapor muchas conductas y elementoscomunicativos menores. He aquí al-gunos de ellos: saludar verbal o noverbalmente, incorporarse del asientopara ello, establecer contacto físico,mantener un contacto visual ade-cuado, sonreir, llamar por su nombreal interlocutor, iniciar o responder aalgún comentario social, acompañara la salida, etc. (RUIZ MORAL, 2005).
Igualmente, el momento del cierrede la entrevista suele ser un momen-to en el que el profesional recapitulay resume brevemente algunos aspec-
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tos que se han discutido previamente,especialmente referentes a los acuer-dos finales y el plan de manejo. Tam-bién suele ser el momento en el que elprofesional toma precauciones sobresus propuestas haciendo comenta-rios del tipo: "Si no mejora vuelva poraquí", "No dude en volver cuando loestime necesario", "Le espero cuandoestén los análisis", etc. Un cierredisfuncional suele estar caracterizadopor la necesidad del profesional deatender a nuevas demandas delpaciente sobre el problema que leha traído a la consulta o sobre otronuevo, o sobre aclaraciones al planpropuesto; generalmente (aunqueno siempre) esto refleja déficits delprofesional a la hora de llevar a cabootras tareas de la consulta en otrosmomentos, como obtener la informa-ción o explicar. El evaluador debecontextualizar la despedida segúnla situación en la que ésta se producey valorar el grado en la que ésta esmás o menos adecuada. El uso delmayor número de elementos de losanteriormente descritos cuando sonempleados de forma natural y contex-tualizada, así como la ausencia (oescasez) de demandas adicionalesy fuera de contexto del paciente,debe definir una despedida de cali-dad (2). Por el contrario, un cierre dela entrevista sin haber empleado nin-
guna palabra o gesto de cortesía ysin apenas mirar al interlocutor, o condemandas que requieren retomarotras fases de la entrevista y hacenaparecer el cierre (que es un acto re-lativamente corto) como algo farra-goso y embrollado, supondrá lo con-trario (0). Se debe registrar NO PRO-CEDE cuando por el contexto de laentrevista queda la duda razonablede si ésta ha acabado y no pode-mos averiguar cómo fue el cierre.
Punto de máxima atención: cie-rre de la entrevista.
3.2. Tarea 2.ª. IDENTIFICAR YCOMPRENDER LOS PROBLEMAS
Los siguientes ítems, en su conjunto,(7,8,9,10) dan una idea del grado deescucha activa que ejerce el profe-sional.
7.- ¿En qué medida el profesional hamostrado una reactividad adecuada?
La reactividad es el ritmo que uti-liza el profesional y que da a sus inter-venciones y al diálogo en general.Puede considerarse como un elemen-to clave para conseguir una escu-cha activa. El evaluador debe va-lorar si existe la sensación de que alprofesional le apremia el tiempo y esto
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le lleva en ocasiones a "cortar" al pa-ciente en cuanto le ve titubear lo másmínimo, o antes de que haya podidoexpresar su pensamiento de formacompleta. En otras ocasiones, si noresponde inmediatamente a sus pre-guntas, puede iniciar otras nuevassuponiendo que las anteriores no tienenuna respuesta de valor, sin esperar losuficiente. Otro aspecto a valorar esla existencia de silencios en el senode la entrevista clínica, a veces pro-vocados por el profesional diciendo:"Por favor, continúe hablando". Es in-teresante ver si una vez que solicitauna información, se prepara paraescuchar atentamente, guardandosilencio el tiempo que sea preciso, opor el contrario distrae su atención yhace otras preguntas. Generalmentelo habitual es que la alteración de lareactividad sea por exceso de la mis-ma, aunque un profesional despega-do y desinteresado por la personapuede mostrar una baja reactividadcon silencios largos (disfuncionales)mientras sigue a lo suyo (los papeles).Todo ello marcará el grado dereactividad del profesional. Orienta-tivo: 0: ritmo rápido de la consulta conpreguntas que el profesional haceuna tras otra, sin apenas tiempo pararesponder, el paciente no acaba decompletar sus frases, se suceden lasinterrupciones; o silencios muy disfun-
cionales mientras el profesional se cen-tra en registros; 2: ritmo pausado dondetienen lugar los silencios funcionales, ylos discursos del paciente y el médicono se solapan; 1: intermediox
Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.
8.- ¿En qué medida el profesional fa-cilita el discurso del paciente?
Se trata de valorar si el entrevis-tador no solo permite sino que animaal paciente a hablar, esto es, dán-dole la oportunidad de exponer susargumentos e ideas de cualquier tipo(valorar precisamente esto) a lo lar-go de toda la entrevista. General-mente esto exige una actitud de es-cucha por parte del profesional, perolas facilitaciones indican también laexistencia o no de esa predisposicióna escuchar. El contacto visual-faciales un facilitador de primera clase quepuede orientar al evaluador mucho;también el no interrumpir. Tras ellos hayotros facilitadores de tipo verbal (eleco: repetir últimas frases del pacien-te, palabras como "siga, siga", "le es-cucho", tras alguna interrupción elprofesional puede animar al pacien-te diciendo "perdone me estaba us-
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ted diciendo…"). Frases del tipo "Hayalgo más que quiera decirme sobreesto último", "Entiendo", o pedir acla-raciones sobre algo dicho por el pa-ciente que no se ha comprendidobien, muestran interés y suponenfavorecer el discurso del pacienteen la medida en que anima aexpresarlo más claramente. Entre lasfacilitaciones no verbales, los sonidosguturales son muy frecuentes: "Humm","Ahaa", "ya, ya…" acompañados decabeceos asintiendo y, desde luego,manteniendo un contacto visualadecuado. Orientativo: 0: no empleaninguno de estos facilitadores, suelehaber interrupciones; 1: usa los noverbales preferentemente; 2: hay ade-más facilitadores verbales.
Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.
9.- ¿En qué medida el profesionalestablece y mantiene un contactovisual-facial adecuado?
Es una manera de valorar el gradode atención que tiene el profesional,en cualquier fase de la entrevista, alpaciente, a sus opiniones y a sus re-acciones verbales o no verbales,manteniendo un adecuado contacto
visual-facial. También es una mues-tra de respeto a la persona, no igno-rándola como tal. Una valoraciónadecuada de la misma la da lavisualización del conjunto de la en-trevista, y el mantenimiento de la mi-rada en los momentos críticos; sin em-bargo se puede valorar tambiéncuantitativamente contabilizando eltiempo de contacto visual, especial-mente durante las fases de obtenciónde información y del ofrececimientode información. Un profesional quemira preferentemente a otros objetoso sujetos (historia clínica, analítica,acompañante, ...) durante el discursodel paciente merecerá una valora-ción baja (0); aunque existan ciertasdudas, no olvidemos que esto es unamuestra de respeto fundamental alinterlocutor, y suele ejercer un impor-tante efecto negativo en la percepcióndel mismo cuando no se desarrollaadecuadamente.
Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.
10.- ¿En qué medida el profesionalcapta y responde a las pistas ofreci-das por el paciente?
El evaluador debe conocer lo quese entiende por pistas y sus tipos. Laspistas se refieren a claves que el pa-
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ciente suele aportar y que puedenesconder una información de interés(bio, psico o social) para el profesio-nal. Las pistas siempre están ahí: lospacientes las aportan espontánea-mente aunque, a veces, cuesta re-conocerlas. Una forma de orientar alevaluador es aconsejándole queesté atento a "lo que dice" el pacien-te; es lo que se define como pistasverbales por ejemplo: "Esto tiene queser algo malo" "... y la pago comiendo".¿Qué significa "algo malo"? Y ¿"quela paga comiendo"? Ambas puedenser pistas verbales que, de seguirlas elprofesional, pueden reportarle infor-mación de valor. Pero también esimportante prestar atención a "lo queno dice"; por ejemplo, es frecuenteque un paciente intente convenceral profesional de lo bien que le va enel trabajo, todo el ejercicio (aeróbico)que hace para mantenerse en for-ma, la suerte que han tenido sus hijosen la vida, etc., pero no diga unasola palabra de su mujer. Y la prime-ra pregunta que le haga el profesio-nal sea "¿y su mujer?" y entonces surjael tema. Este tipo de pista es difícil devalorar y exige meterse en el papeldel profesional y en la entrevista.
Otro tipo de pista es la de carác-ter "no verbal"; al evaluador le debeorientar el "cómo lo dice", si el pacien-
te titubea, si se mueve en el asiento,si desvía la mirada cuando habla deun tema delicado o cuando el profe-sional le pregunta alguna cosa. Des-de luego, las oportunidadesempáticas que describíamos en elítem 5 son pistas (en este caso emo-cionales). Todo esto son pistas. El es-fuerzo del evaluador aquí es detectarposibles pistas y además ver en quémedida el profesional las sigue. Exigeuna pericia importante por parte delevaluador y exige que éste esté,como decimos, metido de lleno en laentrevista para poder realmente de-tectar pistas, como si el mismoevaluador fuese el profesional. Me-terse en el papel del profesional leabrirá al evaluador la posibilidad detener acceso a la detección de otrotipo de pistas fuente fundamental deinformación para el médico, y las quevienen dadas por el propio profesio-nal (y en este caso el evaluador) anteese paciente que sin duda le aclara-rá como debe evaluar este ítem.
Orientará también al evaluadorla actitud que muestre el profesional:uno despegado que no esté atento(seguramente que no facilite, que nomire, que interrumpa, etc.) difícilmentepodrá captar alguna pista (puntua-ción 0). En la gradación, por tanto, seobservará como hay pistas que no
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son captadas en absoluto o lo sonmuy deficientemente (0); se capta yresponde a alguna pista en una en-trevista donde surgen varias (1); secaptan y responde adecuadamen-te a la mayoría de las pistas que sur-gen o a las más significativas (las demás trascendencia para el acto clí-nico y para la relación (2).
Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.
11.- ¿En qué medida el profesionalrealiza preguntas abiertas?
Se trata de valorar la cantidad yla adecuación de las preguntas deeste tipo que realiza el profesional.Para ello suele ser útil su recuento, perotambién cuándo las utiliza. La pre-gunta genérica de inicio suele hacersesiempre y ser siempre abierta "¿Quéle trae por aquí?... Cuénteme qué leocurre..." Se entiende por preguntaabierta aquella en la que el pacien-te tiene diferentes posibilidades derespuesta además de si ó no. Se con-sidera pregunta abierta aquellas afir-maciones o conjeturas que se hacenal objeto de que el paciente las co-mente y dé su parecer, por ejemplo:"A veces es difícil saber si poner o noantibióticos con los síntomas que usted
presenta" o "Me preguntaba si podíausted haber tomado alcohol en losúltimos días".
En muchas entrevistas no se reali-za ninguna pregunta abierta, o sólola del inicio de la entrevista. La pre-gunta abierta denota interés del pro-fesional por la opinión y la manera dever las cosas del paciente, y es unaforma de valorar el grado de controlque ejerce el profesional (alto controly directividad: pocas preguntasabiertas)
TIPO DE PREGUNTAS
- CERRADAS. Serían aquellas en lasque la respuesta se concreta enun sí o un no. "¿Ha tenido tos?".Preguntas del tipo: "¿Desde cuán-do le duele?" también puedenconsiderarse cerradas aunque larespuesta no sea exclusivamentesí o no.
- ABIERTAS. Son aquellas cuyarespuesta es más amplia y el en-fermo puede expresarse másdetal ladamente: "¿Qué notacon el ejercicio?"
- DIRIGIDAS. En éstas el profesio-nal induce de alguna manera larespuesta. "Ha tenido fiebre ¿no?."
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- MENÚ DE PREGUNTAS. Paraindagar sobre un síntoma se leofrece al paciente un abanico deposibilidades de respuesta. "Y loesputos ¿son blancos, verdes,sanguinolentos...?
El buen uso de las preguntasabiertas está en función de lo que sepersiga: hipótesis establecidas suelenrequerir preguntas más dirigidas, algoque suele ocurrir en fases más avan-zadas de la entrevista. El abordaje adeterminados pacientes (adolescentes)puede requerir de preguntas cerra-das de entrada, sin embargo.
Puntuación: 0: menos de dos pre-guntas abiertas (sin contar la de aper-tura); 1: entre dos y tres usadas apro-piadamente; 2: más de tres usadasapropiadamente.
Punto de máxima atención: enel inicio de la fase exploratoria, apo-yando la anamnesis.
Del ítem 12 al 19 se trata de ítemsde contenido semántico denotativo oconnotativo. Permitirán valorar el gradoen que el profesional tiene informa-ción psicosocial.
12.- ¿En que medida el profesional haexplorado la idea que tenía el propiopaciente sobre el origen y/o la causao naturaleza de su síntoma o proceso?
NOTA IMPORTANTE PARA VALORARLOS SIGUIENTES ÍTEMS (del 12 al 18):
Como en los otros ítems que siguena éste (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18), lo queel evaluador debe valorar es no soloque salga lo planteado en el ítem,sino especialmente el esfuerzo quepercibe en el profesional por indagaractivamente los aspectos planteadosen el mismo, lo cual suele ser un gradomás que el hecho de conocerlo (quecomo decimos puede ser por exposi-ción espontánea del paciente). Ej.:P: "Esto que tengo yo va a ser lo mis-mo que lo que han pasado en micasa mis chiquillos", y el médico asien-te y pasa a otra cosa; o bien: P: "Estoque tengo yo va a ser lo mismo que loque han pasado en mi casa mis chi-quillos". M: no verbalmente, con unsilencio y mirándolo (como esperan-do que siga hablando); o bien dicien-do "¿Y eso?" P: "Pues eso, que hanestado todos malos con el virus eseque dicen que hay y ahora me lo hanpasado a mi". M: O sea que cree quese trata de un virus en su familia, ¿no?"P: "¡Digo yo!" . El evaluador puede no-tar la diferencia entre ambas inter-venciones.
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Como orientación al evaluador,éste puede fijarse en:
1.º si sale o no lo que busca el ítem,
2.º valorar entonces el esfuerzoespecífico del profesional paraello, y
3.º valorar este esfuerzo median-te la valoración de cómo es elcontexto comunicativo general.
Las consultas pueden tener másde un problema. Generalmente, sinembargo, suele haber uno que es elprincipal y es fácilmente reconocible.En este caso aconsejamos que esteítem y los siguientes recojan como setrata el problema principal; sin em-bargo, el evaluador debe tener tam-bién en cuenta cómo aborda las otrasquejas o problemas. Si el tratamientoes muy diferenciado, lo más probablees que los ítems genéricos reflejen estetratamiento. Aconsejamos, no obs-tante, que anote en observacionessi aparecieron otros problemas y siexistió un tratamiento muy diferenciadoentre el problema principal y el resto.En otras ocasiones no está claro cuáles el problema principal; el evaluadordeberá anotar el que ha consideradocomo tal y cuáles como secundariosen las observaciones y en el aparta-do general, donde se especifica estoen la cabecera de la escala.
Como decíamos, en este ítem enconcreto el evaluador debe valoraren qué medida el profesional ha in-dagado la creencia o idea que tieneel propio paciente sobre el origen o lacausa del problema que demanda,y si ha hecho o no intentos al respecto.Podría ser el "A qué lo atribuye" clási-co. , sabe con certeza que ha sidoexplorada previamente en consultasanteriores (M: Bueno, esto de por quéte pasa ya lo hablamos el otro día…P:Sí, sí) o porque no existasintomatología que explorar (análisis,cons. administrativas...).
Punto de máxima atención: sueleaparecer al final de la faseexploratoria o al final de la explora-ción del síntoma guía principal parael paciente, bien por su propia na-rración o por pregunta directa delprofesional.
13.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las emociones y/o losentimientos que el síntoma o procesoha provocado al paciente?
Este ítem pretende valorar el im-pacto emocional del síntoma o pro-ceso que describe el paciente en laconsulta (lo que lo diferencia del ítem16), buscar esta relación. Una emo-ción es una alteración del estado de
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ánimo pasajero e interno, acompa-ñada de conmoción somática. Unsentimiento es un estado afectivo delánimo producido por causas que loimpresionan vivamente. Se valoran,pues, las emociones ( del tipo de mie-do, preocupación, tristeza...) que elsíntoma o proceso le ha provocado,tanto si las expresa verbalmentecomo en lenguaje no verbal. Perotambién otras, como frustración, des-amparo, etc. Puede no proceder sino existe sintomatología que explo-rar (análisis, cons. administrativa...).Un 0: no lo indaga en absoluto; 1: sur-gen casi espontáneamente de unaactitud de escucha con silencio pro-longado o facilitaciones no verbales(duda entre 1 y 2); 2: facilitacionesverbales y una búsqueda activa delsignificado.
Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase exploratoria o al finalde la exploración del síntoma guíaprincipal para el paciente, bien porpropia narración o por pregunta di-recta del profesional.
14.- ¿En qué medida el profesional haexplorado cómo afecta al paciente susíntoma o proceso en su vida diaria,entorno sociofamiliar o laboral?
El profesional puede indagar o nocómo le está influyendo el problemapor el que demanda o se plantea en
la consulta en su entorno familiar, la-boral y/o social. Este impacto puedeexplicitarlo el paciente claramente(podemos pensar que el profesionalfacilita de alguna manera que elpaciente lo exponga espontánea-mente) o puede ser buscado activa-mente. Sin embargo, la exposición porparte del paciente puede o no en-contrar una respuesta que deje ver ono el interés del profesional en el im-pacto del problema en su vida.
Por ejemplo, la paciente espontá-neamente dice: "Me encuentro muycansada todo el día y no tengo ga-nas de hacer las cosas"; el profesionalse calla y pasa a otra cosa o puederesponder: "¿a qué cosas se refiere?".Preguntas directas del profesionalpueden ser del tipo de: "¿Le molestaesto mucho en su trabajo?", "¿Cómolleva la casa con esos dolores?", "Y esque no me deja dormir", "No puedocargar nada de peso". Se trata de veren qué medida el profesional indagaen todos aquellos procesos que inte-rrumpen la rutina habitual, aunquesólo sea el sueño. Normalmente no esrutina habitual, por ejemplo, el correren una persona de ochenta años...También puede incluirse el impacto delas medidas terapéuticas. Un 0: no loindaga en absoluto o explora aspectosbiomédicos, p. ej.: cuántas escaleras
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o metros puede andar con el ahogo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.
Puede no proceder si no ha sidonecesario investigarlo por tratarse deentrevistas que, por sus característi-cas, se considere que no es necesarioexplorar el impacto del problema,bien porque no lo haya (recogida deanalítica, cons. burocrática...), bienporque se sepa que es una consultasucesiva y ha sido explorado conanterioridad.
Punto de máxima atención: suelesalir narrado por el propio pacienteo preguntado por el profesional, alfinal del síntoma guía o la faseexploratoria, cuando hay una ade-cuada baja reactividad y escuchaactiva; ocasionalmente se observaen la fase resolutiva si hay buenabidireccionalidad.
15.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las expectativas que elpaciente tiene para esta consulta?
En general una expectativa escualquier deseo, anhelo o querenciaque tiene el paciente sobre la con-sulta. Cuando ésta es expresada
durante la misma, generalmente estotiene lugar mediante una demandao requerimiento del paciente (expec-tativa explícita), que puede serobjetivado por un observador queanalice la consulta (KRAVITZ, 2001).Esto puede ser algo que habitualmentepodemos esperar para cualquier con-sulta, en el sentido de querer que se leescuche, se le informe, se le tranquili-ce, se le alivien los síntomas y se cure siasí es explicitado por el paciente (ex-pectativas generales). Pero tambiénpuede tratarse de algo más específi-co: una derivación, una peticióncomplementaria que no nos hayamosplanteado por su inoportunidad, oalgo aparentemente ajeno al motivoprincipal de esa consulta, que el pa-ciente espontáneamente refiera(...que digo yo, doctor. ¿usted mepodría hacer algo para que me denuna paguilla?), siempre que no se tra-te de demandas adicionales más omenos coherentes).
En cualquier caso, el hecho deque el paciente lo saque a colaciónen la consulta (lo que supone que esimportante para él/ella) y pueda sercatalogado como un deseo del pa-ciente relacionado con la consulta,permite catalogarlo como expec-tativa. Se valorará sin embargo elesfuerzo que hace el profesional
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para conocer las expectativas delpaciente, y el grado en que lo indagaactivamente el profesional.
Para ello se suelen emplear pre-guntas del tipo: "¿Piensa que le pode-mos ayudar de alguna manera enconcreto?", "¿Y cómo cree usted quele puedo ayudar?" o "¿Qué cree us-ted que deberíamos hacer?"... Esto(que se relaciona mucho con el ítem25) es un 2. Un 1 puede ser la apari-ción espontánea (una vez más anteuna actitud y facilitadores por partedel profesional). Un 0 no aparece.
Generalmente los pacientes sue-len querer que se les escuche, se lesapoye, se les informe de manera quepuedan entender, pero tambiénpueden traer demandas chocantesmuy claras, que pueden salir espon-táneamente (sin que el profesionalhaga esfuerzo alguno, ni siquiera es-cuchar atentamente "–un 0–". Si seestima que favorece no verbalmenteesta exposición se le dará un 1, ya quees muy posible que según las caracte-rísticas del entrevistador, con escuchaactiva y facilitaciones, el evaluadorconsidere que el paciente se ha va-ciado y con mucha probabilidadhaya expuesto su expectativa.
NOTA: En consulta de enfermería,el decir que necesita unas determi-nadas recetas, no es considerado
como expectativa. También puedeser orientativo para evaluar el núme-ro de expectativas que el pacientedescribe en una consulta (si describemás la probabilidad de que el profe-sional haya facilitado su exposición esmayor y por tanto la puntuación serámayor) Puede no proceder si no hasido necesario investigarlo por tratar-se de entrevistas en que, por suscaracterísticas, se considere queno es necesario explorar las expec-tativas del paciente, generalmenteporque no se haya expresado unademanda concreta (recogida deanalítica, cons. burocrática...).
Punto de máxima atención: nor-malmente requiere planteamientocon pregunta directa del profesionaly búsqueda activa (que es lo que va-loramos en este ítem). Cuando éstehace esfuerzos por indagarlo,éstossuelen hacerse en la primera fasede la entrevista. Sin embargo, si no seexplora esto activamente, suele serdurante la fase resolutiva tras la in-formación diagnóstica, mientras seplantea la actitud a tomar o inme-diatamente después de ello, cuando elpaciente lo expone espontáneamen-te, si es que lo hace. Ocasionalmentepuede sin embargo ser planteado porel paciente al inicio de la entrevista(como exigencia y motivo de consul-
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ta) o después de la información diag-nóstico-terapéutica, como clavecomunicativa de descontento odesacuerdo con el diagnóstico o pro-ceso decidido por el profesional. Sinembargo, es útil diferenciar la expec-tativa de la exploración de diferentesmotivos de consulta; esto no es lo quese valora en este ítem.
NOTA: Como en otros ítems, elesfuerzo por indagar activamente laexpectativa es un grado más que elhecho de conocerla (que puede ser porexposición espontánea del paciente).
16.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el estado de ánimo delpaciente?
Dentro de la esfera psicosocial, elprofesional puede conocer e indagaro no indagar ni conocer el estado deánimo del paciente. Para ayudar adistinguirlo del ítem 13, se tendrá aquíen cuenta una exploración de la es-fera psicológica, en el contexto for-mal de una sistemática de anamnesisen la que el profesional pregunte so-bre esta esfera. Por ejemplo: ¿Qué talduerme?..., "¿Cómo se encuentraahora en relación a su forma de serhabitual?", "¿Cómo está de ánimo?","¿Consigue disfrutar o ilusionarse conlas cosas que hasta hace poco...?","De ánimo estoy bien ahora"... Puede
no proceder si se considera que no esnecesaria la exploración de este ítem,por tratarse de una enfermedad agu-da leve o autolimitada, o bien portratarse de una consulta burocrática.
Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.
17.- ¿En qué medida el profesional haexplorado posibles acontecimientosvitales estresantes para el paciente?
En este caso se trata de la posibleexistencia de situaciones vitalesestresantes previas.
Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algúnsuceso importante?", "¿Ha habido últi-mamente algún cambio en su vida?","¿Hay alguna cosa importante que letenga preocupado o angustiado?"...Se consideran acontecimientosestresantes cualquier acontecimientoque pueda ser así considerado porquelo refiere el paciente y es por ello deespecial impacto para él: desde uncambio de casa o un hijo que se le haido a estudiar fuera y lo vive mal hastalos diagnósticos infaustos o graves re-cientes en él o en miembros cercanosde la familia, si sale durante la entrevista.
Un 0: no lo indaga en absoluto; 1:surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencio
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prolongado o facilitaciones no verba-les; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Igualmente puede no proceder si seconsidera que no es necesaria la ex-ploración de este item, ya sea por tra-tarse de una enfermedad aguda leveo autolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.
Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.
18.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el entorno sociofamiliar?
Hay que valorar el grado de in-formación y de búsqueda activa dela misma que hace el profesional so-bre algún aspecto del entorno fami-liar, social o laboral del paciente confrases como: "¿Cómo están las cosasen casa?", "¿Cómo son sus relacionescon los amigos?", "¿Está a gusto en eltrabajo?", "¿Está casado?"... Tambiénes posible que el paciente hable es-pontáneamente de ellas: "Tengo treshijas", "Las relaciones con mi maridono son demasiado buenas actual-mente".... En estos casos, como enotros, la discriminación positiva (2)puede venir dada por el grado deinterés que el profesional muestre so-
bre el tema familiar y por que tratede indagar más sobre la informaciónaportada por el paciente.
Así, un 0: no lo indaga en absolutoy no sale (aunque incluso podría salir,pero la actitud del profesional nopermite decir que sale porque lo faci-lita sino porque el paciente lo diceporque no puede dejar de hacerlo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Puede no proceder si se consideraque no es necesaria la exploraciónde este ítem, ya sea por tratarse deuna enfermedad aguda leve oautolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.
Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.
19.- ¿En qué medida el profesional haexplorado factores de riesgo o reali-zado actividades preventivas no re-lacionadas con la demanda?
Se valorará el esfuerzo que elprofesional realice para detectar oatender factores posibles o ciertos deriesgo que no estén relacionados con
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la demanda principal. "¿Cómo va eltema de su azúcar?", "¿Cómo va sutensión?", "Aunque no tiene relacióncon lo que consulta hoy, ¿fuma us-ted?", o "¿Cómo va lo del tabaco?","¿Ha tenido usted diabetes, colesterolo tensión alta?", "¿qué tal ve lo dedejar de fumar?", "Y si perdiera algode peso, ¿Cómo cree que le ven-dría?", "Debe dejar de fumar."... Juntocon los citados se consideran factoresde riesgo: obesidad, alcohol y drogasde cualquier otro tipo. Se incluyen portanto las preguntas sobre la posibleexistencia de estos factores, los inten-tos de recuerdo sobre la evoluciónde los mismos o de motivación al cam-bio. También puede ser valorablecuando el profesional trata de abordartemas no relacionados con la de-manda relativos a otros programasde salud (aspectos de planificaciónfamiliar: p. ej. "¿Qué método anticon-ceptivo utiliza?", ... o captación paraprogramas como embarazo, planifi-cación, niño sano, SIDA...).
Se incluye igualmente en esteapartado cualquier actuación delprofesional que suponga prevenir laaparición de problemas relacionadoscon las medidas terapéuticas o queesté realizando o vaya a realizar el
paciente; bien sea mediante una in-dagación activa sobre la experien-cia anterior del paciente con dichasmedidas, bien de motu propio oante el nuevo programa terapéuticoprescrito.
Resumiendo: en todos los casos seexige que no tenga relación con lademanda principal, salvo en lo deri-vado de planes terapéuticos y en elcaso de consejos para no progresiónde enfermedades infecciosas y encaptación o recaptación para pro-gramas de salud. En el caso de con-sultas por enfermedad crónica (DMp. ej.), no se considerará por tanto laindagación de la TA, tabaquismo oejercicio (aunque podría hacerse otrotipo de actividades preventivas).Tampoco se considerará la realizaciónautomatizada de una actividadpreventiva (ej.: vacunar de la gripeen campaña) si no va acompañadade una exploración con el pacientesobre el tema.
Un 0: no lo indaga en absoluto, olo registra mecánicamente sintrabajarlo; 1: surgen casi espontánea-mente de una actitud de escuchacon silencio prolongado ofacilitaciones no verbales y se traba-ja someramente; 2: facilitaciones ver-bales y una búsqueda activa delfactor de riesgo o del problema.
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Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista, especial-mente al final de la misma; ocasio-nalmente en la fase exploratoria.
20.- ¿En qué medida el profesional haresumido la información que ha ob-tenido del paciente?
Se trata de una habilidad quepersigue ratificar si los motivos deconsulta del paciente son los que real-mente ha expuesto o hay otros. Debedar la oportunidad al paciente decorregir cualquier malentendido.Exigiría un esfuerzo explícito por par-te del profesional para determinarlos.
Normalmente suele hacerse me-diante preguntas del tipo: "Entonceshoy consulta por el resfriado y ademásquiere el parte de confirmación debaja de su marido, ¿cierto?". El resumenes una comprobación y puede ha-cerse de forma parcial sobre determi-nados aspectos claves de la consul-ta: el profesional puede tratar deconfirmar preocupaciones del pa-ciente: "¿…Y esto es lo que le preocupa?"(observe sin embargo que esta con-ducta está más relacionada con losítems de empatía o conocer e inda-gar preocupaciones, pero no descartael valorarla aquí también), deseos delmismo: "Y quería que hoy le recetará
esto, ¿no?" (expectativas posible-mente), indirectamente relacionadoscon la consulta.
Esto no supone exactamente unaconfirmación de los motivos de consul-ta, sino más bien chequear aspectosimportantes de la misma que merecenser sin embargo tenidos en cuentacuando se llevan a cabo. Lo ideal esque representen el colofón del discursodel paciente y no existan otros motivosde consulta; esto se puede valorarobservando si aparecen algunos másy éstos nos son comprobados.
0: no hace resúmenes totales oparciales a lo largo de la fase de ob-tener información. Generalmente noindagará otras posibles causas dedemanda. Sin embargo, puede ha-cer esto y decir: ¿Algo más, María?,¿Sólo viene por esto hoy?. Obsérveseque aquí no hay resumen; 1: indepen-dientemente de indagar o no las cau-sas que han llevado al paciente a laconsulta, hace alguna comproba-ción parcial o de alguna de las de-mandas del paciente; 2: compruebatodas las demandas del paciente (yque no hay más) antes de pasar aotras tareas, haciéndolas explícitas, ypermite que el paciente le corrija si seequivoca (comprueba que está enlo cierto), M: (entonces hoy quiere quele vea la tensión y le recete estas pas-tillas sólo ¿no?). P: ¡Eso es!
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Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase de obtención de infor-mación de la entrevista.
3.3. y 3.4. Tareas 3.ª Y 4.ª.ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR
21.- ¿En qué medida el profesional tra-ta de explicar el proceso o el síntomaprincipal presentado por el paciente?
Los ítems 21 a 24 pueden respon-derse atendiendo a cualquier infor-mación que dé el profesional alpaciente sobre cualquier aspecto.
Es decir, aunque desde luego sevalorará por encima de cualquier otrala información sobre el motivo princi-pal de la consulta, también se tendráen cuenta la información sobre otrosmotivos; p. ej.: un paciente que va aun control de DM y apenas se habla oinforma de su diabetes (porque ya sesabe que se ha hablado e informadode ello en otras consultas), pero sí deuna mancha en la piel que le ha sali-do o de la necesidad de vacunarsede la gripe. Este ítem valora los esfuer-zos del profesional por informar al pa-ciente sobre la naturaleza o causa delproceso o síntoma principal presenta-do por el paciente u otros aspectosde interés relacionados con él. Puedeque no los conozca, pero entonces
puede expresar cuales son sus, almenos, sospechas diagnósticas queel proceso le infunde. Por ejemplo: "Esafiebre parece que está causada porla infección de la garganta..." "A mientender tiene usted dos problemas.Lo de la piel parece claramente unainfección por hongos y lo de la tos...".Una explicación sobre lo que pasa olo que se sabe del proceso principales válida también.
0: no informa en absoluto; 1: haceuna información somera del tipo: "tie-ne una infección en la garganta, lomás probable es que se trate de unvirus"; 2: da una información más de-tallada: "tiene una infección en lagarganta, lo más probable es que setrate de un virus y las infecciones deeste tipo por virus suelen ser limitadas,es decir que se suelen curar solas, notenemos tratamiento específico paraellas". Puede no proceder en aque-llas entrevistas en las que se conside-re que no es necesario aportar estetipo de información (cons. burocrática).O incluso en aquellas en las que laincertidumbre es todavía muy gran-de y el profesional opta por no avan-zar nada; sin embargo, lo lógico eneste caso es transmitir que hasta queno tengamos más información no po-demos darla.
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Punto de máxima atención: iniciode fase resolutiva.
22.- ¿En qué medida el profesional tratade explicar la evolución que puedeseguir el proceso?
Se han de valorar los esfuerzos delprofesional por informar al pacientesobre la evolución, probable, quepuede seguir el proceso.
Para ello puede utilizar frases como:"Ahora mismo no está claro de qué esla fiebre. La exploración es totalmen-te normal, así que, si le parece, vamosa vigilar al niño más de cerca. Lo traedentro de dos días y si antes le apare-ce...", "Mire, en principio estos"empeines" no necesitan tratamiento",o "Bueno, María, ya puede dejar el tra-tamiento". Compare esta última infor-mación sobre la evolución de la con-ducta hacia el tratamiento con estaotra: "Bueno, María, ya puede dejar eltratamiento, porque parece que seencuentra mejor, y además no le estásentando al estómago todo lo bienque esperábamos"; le será útil paragraduar su respuesta.
Así, un 0 puede ser no informarsobre la evolución o hacerlomínimamente ("Tómese esto y verácomo mejora", "Ahora no está clarode qué es la fiebre"); un 1 y un 2 son
grados superiores (ver los ejemplos).Puede "no proceder" en aquellas entre-vista donde no sea necesario aportaresta información.. (recogida de análisiscon resultados normales...).
Punto de máxima atención: finalde la fase resolutiva.
23.- ¿En qué medida el profesionalofrece una información adaptada alos problemas y necesidades que tie-ne el paciente?
El evaluador debe valorar si la in-formación que el médico ofrece es laadecuada para el paciente que tienedelante y para el problema que tieneéste. Esto a veces es difícil, pero tienemucha relación con el tipo de ex-ploración del problema que se ha he-cho previamente. Si el médico ha sidoprofundo explorando ideas, necesi-dades y preocupaciones, y despuésla información ofrecida toca estosaspectos, la valoración será alta (2).Si, por el contrario, desconocemosestos aspectos y se realiza una infor-mación sobre aspectos que teórica-mente son los que se suele informaren estos casos, la puntuación serámás baja.
La clave para valorar este ítemestá en el grado de bidireccionalidadque existe a la hora de informar entre
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el profesional y el paciente. Explorarpreviamente lo que ya sabe el paciente,preguntar por el tipo de informaciónque cree le podía ser útil y centrarse enlo que le pide el paciente, suponenclaramente un 2; por ejemplo: "¿Quées lo que más le interesaría saber sobrelo que le pasa, Antonio?", puede ser ungrado máximo de bi-direccionalidad.Una entrevista sin bidireccionalidadtendrá una baja puntuación ya quees imposible adaptarse al paciente sino se sabe lo que éste realmente de-sea (0).
Dudosa bidireccionalidad e informardirectivamente: "Lo que va a haceres esto y esto y esto otro…" (un 0), es-pecialmente si no son temas de rele-vancia o el paciente ha mostradointerés o preocupación por otros as-pectos previamente. También aquíincluimos el que a la hora del trata-miento se le ofrezcan al paciente lasopciones diferentes para que las co-nozca y tenga posibilidad de elegir("podemos hacer esto o esto otro"),algo que sí ocurre enlazará con elítem de participar en la toma de deci-siones (ítems 25 y 29). Esto supondríatambién un 2 en la evaluación.
Punto de máxima atención: iniciode fase informativa.
24.- ¿En qué medida el profesionalofrece la información de forma clara?
Información que puede ser tantosobre el proceso como sobre su manejo.De forma clara quiere decir: hablarcorrectamente, utilizar palabras y frasescortas, evitar la jerga médica, em-plear una dicción clara, con ritmoadecuado y pausas ordenando lainformación, resaltar lo importante, re-petir la información ya dada,ejemplificarla, razonárla e ilustrarla,dar apoyo por escrito, explicar cómoactúa la terapia. He aquí algunos de-talles más sobre cada una de estastécnicas:
-Ejemplificación.
Aquí, el profesional generalmentepuede utilizar la metáfora, es decir,puede hacer una descripción de larealidad (por muy simple que estadescripción sea) diferente de la quees; para ello, es inherente acompa-ñarla con ejemplos figurados. El pro-fesional aporta la información utilizan-do ejemplos de la vida cotidiana delpaciente u otras enfermedades másconocidas por el mismo, con objetode favorecer su comprensión y/o re-cuerdo, mecanismo de acción deltratamiento... Por ejemplo: "Elcolesterol en la sangre es como si lastuberías de su casa llevaran mucha
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cal", o "Igual que hay bronquitis másgraves que necesitan oxigeno y otrasmenos graves que no lo necesitan,hay enfermas que tienen azúcar quenecesitan insulina porque están peory otras como usted que no necesitanni pastillas..." Puede utilizarse paraayudar a asimilar información tantosobre el proceso diagnóstico comosobre la medida terapéutica.
- Se argumenta (razona) la formade actuar de la medidaterapeutica.
El profesional hace esfuerzos porexpresar la utilidad (para qué sirve) oel mecanismo de acción (cómo ac-túa) del tratamiento propuesto o laactividad preventiva correspondiente.La distinción entre utilidad y mecanis-mo de acción es sutil y hay que ha-cerla en la esfera de lo existencial y loteórico: la primera hace referencia aesta esfera existencial ("la crema espara las hemorroides", "para que lequite el picor"); la segunda implica unproceso de abstracción teórica ("lainsulina es para que el cuerpo puedautilizar el azúcar"). Es la técnica llama-da racionaliza-ción. Por ejemplo: "Estejarabe es para ayudarle a expulsar, yel antibiótico para la infección", o "Y sihace este ejercicio podremos conse-guir quemar más azúcar y perder un
poquito de peso", "Si dejara de fumarprobablemente estaríamos a tiempode parar sus bronquitis antes de quese hagan crónicas"...
- Instrucciones por escrito.
Aquí el profesional puede entre-gar algún tipo de información escri-ta útil para el proceso diagnóstico yterapéutico del paciente. Ofrece fo-lletos informativos sobre actividadesrelacionadas con la educaciónpara la salud o la prevención, ins-trucciones para realización de prue-bas analíticas... El profesional puedeexpresar que le apunta también lainformación adicional en la recetaoficial.
- Evitar jerga médica y/o tecni-cismos.
Valorar el uso por el profesional depalabras de fácil comprensión parael paciente, o si se ve obligado a uti-lizar alguna de difícil comprensión pro-pia del lenguaje clínico, su esfuerzo pordefinirla, describirla o aclararla pre-via o posteriormente. P. ej. "Eso es loque llamamos prurigo" (siempre ycuando antes se haya explicado algode la enfermedad, como su natura-leza alérgica), "Esa forma de andar eslo que llamamos ataxia", ...
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Para valorar este ítem puede serútil ver cuantas de estas técnicasutiliza el profesional. 0: informaciónpoco clara, farragosa, generalmentedada de forma rápida, escasa oabundantemente; 1: informacióncomprensible sin tecnicismos y encantidad adecuada; 2: lo anterior yademás comprueba la comprensiónde alguna forma para asegurarse deque lo ha entendido (pero no lo haceautomáticamente, p. ej. con un"¿vale?", sin al menos un silencio brevemirándole a la cara como esperan-do respuesta. Esto es lo que sobre todose valora en el ítem 28).
Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista.
25.- ¿En qué medida el profesional dala oportunidad al paciente de parti-cipar en la toma de decisiones de laconsulta?
Dar la oportunidad para participares animar a que el paciente formeparte de la toma de decisiones. Loideal es que el profesional informe ade-cuadamente de las opciones dispo-nibles y después invite al paciente aelegir y participar, es decir, OFREZCAPRIMERO ALGUNAS OPCIONES POSI-BLES; esto es lo que posibilitará des-pués con adecuadas frases y actitud
de observación la valoración del de-seo de participar. En el caso de que,por una resistencia, haya habido unanegociación, con el resultado de unatoma de decisiones conjunta (es elcaso de que tras una resistencia hayahabido una respuesta evaluativa yuna búsqueda de creencias por par-te del profesional que consiga (o no)un cambio en la opinión del pacien-te; ver ítem 27).
Cuando el profesional comentalas diferentes pautas de manejo aseguir, sin imponer ninguna, dejandoque sea el paciente el que tome ladecisión: "para su problema hay va-rias posibilidades, poner tratamiento,o esperar unos días y si no mejoraponerlo entonces...". Esto sería un buencomienzo para un 2 si se sigue de lapregunta correcta, del silencio ade-cuado para captar por dónde quiereir el paciente. Sin embargo, fíjese quepueden distinguirse distintas grada-ciones, en función de cómo planteeesto el profesional.
El ítem pretende ver si el profesio-nal ofrece la posibilidad de que elpaciente "participe" (no dar su opi-nión sólo) en la toma de decisiones yen qué grado lo hace . Por ejemplo:1.ª, M: Le voy a mandar esto , esto yesto ¿cómo lo vé? (o ¿qué le pare-ce?)"; 2.ª, M: "Podemos hacer esto,
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esto o esto, ¿qué le parece mejor? (¿quéopina?)"; Parecen dos estadios diferen-tes; el 1º es más básico, de entrada elmédico parece haber decidido ya yno ofrece opciones, sin embargo estádándole al paciente la posibilidad departicipar en la deliberación de su ofer-ta, lo que puede llevar a modificar estao a que aparezcan después otras op-ciones. En la 2.ª el matiz es mucho másparticipativo, ya que de entrada elM ofrece posibilidades, y el hablar enplural ("podemos", "tenemos", o conun matiz neutro: "para su problemahay …") marca esto.
El evaluador puede tener encuenta estas apreciaciones para gra-duar el ítem y la actitud inmediatadel profesional (no haciendo caso opor el contrario atento a la opinióndel paciente). En la primera, la consi-deraríamos como un estadio inicial deinvitación a la participación, tal vezun 1, y en la segunda un 2. En ambas,un 2 si la actitud del profesional es declara consideración a lo que opina elpaciente.
Punto de máxima atención: al fi-nal de la entrevista.
26.- ¿En qué medida el profesionalpermite que el paciente exprese susdudas?
El evaluador debería prestaratención al número de preguntas oaclaraciones que es capaz de hacerel paciente, especialmente en la faseen la que el profesional le explicacómo ve él el problema y el plan deactuación. Esto es un buen indicadordel grado de confianza y participaciónque el entrevistador da al paciente(verbalmente o mediante elementos noverbales como silencios, etc.) y que sereflejaría precisamente en la expresiónpor parte de éste de sus dudas, problemasu opiniones sobre el proceso diagnósticoo terapéutico.
Sin embargo, los pacientes suelenhacer pocas preguntas; entonces sedebería valorar la naturalidad de laparticipación de los mismos y el climafacilitador. Si la anterior pregunta (25)hacía referencia a la participacióndel paciente en la toma de decisio-nes sólo, la realización de preguntaspor parte del paciente permite valo-rar el grado de participación de ésteen la consulta en general (aunquemuy relacionada con la anterior: unapuntuación alta en la 25 se puedecorrelacionar con una alta tambiénen esta pero quizás una alta en éstano tiene por qué tener una alta en la25; es decir, el profesional puede per-mitir hacer preguntas y resolverlas sinque sin embargo le permita partici-par en la toma de decisiones).
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Un 2 representa esto con un núme-ro aceptable de dudas o aclaracio-nes mediante preguntas claramenteexpuestas. Es posible que el pacientemanifieste no tener ninguna duda niproblema; sin embargo, se valorará laconducta del profesional insistiendo ono en ello y, como decíamos, la natu-ralidad de la participación del pacienteen un clima facilitador creado por elprofesional (un 1). Estilos directivos enlos que el entrevistador tiene una altareactividad, corta al paciente si hacepreguntas o no favorece o deja pausasal hablar, impidiendo que el pacienteparticipe en la conversación expre-sando dudas, problemas u opiniones,deben recibir valoraciones bajas (0).
Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase informativa.
27.- Si se produce alguna discrepanciao desacuerdo entre el profesional yel paciente, ¿en qué medida el pro-fesional busca el acuerdo (entrandoen discusión y considerando las opi-niones del paciente)?
Se evaluará primero en qué me-dida el profesional indaga la opiniónque tiene el paciente sobre el motivode la discrepancia. Para ello, muyprobablemente deberá explorar lascreencias y las ideas del paciente.
-Respuesta evaluativa
Se considera respuestaevaluativa aquella primera reacciónefectuada por un profesional tras laaparición de una resistencia o dife-rencia de criterio (incluidas las clavescomunicativas) con la intención deexplorar, comprender o hacer aflorarla misma. Se suele expresar en tonode pregunta abierta exploratoria:"¿Por qué dice usted eso?", "Y eso ¿porqué?", "¿Por qué piensa usted así?","¿Por qué?", "¿Y eso?", "¿Cómo?"... Todasestas son ejemplos de respuestasevaluativas y exploración de creencias(a veces incluso un silencio en esperade una explicación del paciente).
-Exploración de creencias
El profesional intenta averiguar lasideas, valores o emociones del pa-ciente que influyen en su diferenciade criterio o resistencia. Las diferen-cias entre respuesta evaluativa yexploración de creencias a vecespueden no ser muy claras, y de hechopueden coincidir. Se entiende la res-puesta evaluativa más como unarespuesta espontánea anterior a laaparición de una resistencia, mien-tras que la exploración de creenciaspuede ser a veces diferida en el tiem-po y puede no estar relacionada conuna respuesta concreta del pacien-
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te, sino más bien con una reflexiónpersonal del profesional sobre la actituddel paciente. Por ejemplo, ante el in-tento de prescripción de un antibióticoa un vegetariano que no tolera o noconfía en medicaciones sintéticas,puede haber una respuesta inmediatadel profesional: "¿Por qué no quiereusted antibióticos? o ¿Por qué piensausted eso?" (respuesta evaluativa yexploración de creencias); o de formadiferida, tras una reflexión del profesionalsobre una actitud continua del pa-ciente, puede preguntar: "¿Qué piensausted de los antibióticos?" (exploraciónde creencias sólo). La intencionalidadde la exploración de creencias siem-pre es la de encontrar la causa o elorigen de la resistencia o diferencia decriterio. La respuesta evaluativa puedebuscar este mismo objetivo, pero oca-sionalmente puede ir con laintencionalidad de hacer reflexionary elaborar una respuesta por parte delpaciente ("¿De quién piensa ustedque es la culpa de que se haya extra-viado su análisis en el laboratorio?";esto puede tener tan solo la intenciónde hacerle reflexionar sobre la culpade un extravío de analítica).
Con la respuesta evaluativa y laexploración de creencias, el profesio-nal muestra interés por el paciente ysu opinión, con lo que se abren las
puertas de la discusión, por eso creemosque es importante para el evaluadorreconocer estos aspectos y valorar elgrado en que se exploran las creenciasdiscrepantes del paciente y se discutesobre ellas. Hay que prestar atención alas respuestas de tipo justificativo, en lasque el profesional intenta imponer di-rectamente su criterio, aportando o norazonamientos clínicos o personales, sinintentar explorar o posicionar previa-mente la idea del paciente.
Una vez conocida la idea y lacreencia sobre la discrepancia, el pro-fesional se debe esforzar por llegar aacuerdos (a soluciones aceptables nosolo para él sino para el paciente). Paraello, seguramente deberá escucharlecon atención, mostrarse empático yamable, incluso en una situación dedesacuerdo. Debería hablar de formadescriptiva, ofrecer alternativas diferen-tes de la planteada o modificacionesdel motivo de la discrepancia, inclusodemorar la decisión para más adelante.El evaluador trata de valorar el procesonegociador en su conjunto. La discre-pancia y la discusión sobre la discrepan-cia pueden sin embargo terminar o noen acuerdo. Éste, finalmente, puedemanifestarse de manera explícita: "En-tonces esperamos estos tres dias yvaloramos lo de la placa, ¿vale?","Muy bien, doctor". Si existen dudas
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de que la solución final la propone elmédico unilateralmente, entonces no setrata de un acuerdo sino de una imposi-ción (aunque ésta se haga suavemente).El evaluador debe saber que es muchomás fácil conseguir auténticos acuerdossi en el proceso negociador el profesionalha empleado algunas de las estrategiasque comentábamos más arriba. Todadiscrepancia exige un mínimo negociadorpara que nadie acabe perdiendo.
Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias, al final de la discusiónque sigue a éstas; generalmente enla fase en la que se da información yse discute sobre el tratamiento alfinal de la entrevista.
Un 0: no da una respuestaevaluativa o de exploración decreencias ante la discrepancia: "No,es mejor que tome esto, le sentarámucho mejor". Un 1: da una respues-ta evaluativa o de exploración decreencias, averigua sus motivacioneso éstas salen espontáneamente, qui-zás por una actitud de escucha (climafavorecedor), pero no llega a tenerlasdemasiado en consideración. Un 2: dauna respuesta evaluativa o de ex-ploración de creencias (o salen lasmotivaciones espontáneamente) yse esfuerza por llegar a acuerdos en-trando en una discusión, que genera
alternativas, mostrando empatía yrespeto, aunque no se alcance unadecisión acordada entre ambos.
Puede "no proceder" si no apare-cen resistencias o diferencias de criterio.
Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias; durante la informacióndel profesional y sobre todo al finalde la fase resolutiva.
28.- ¿En qué medida el profesionalcomprueba que el paciente ha com-prendido la información suministrada?
Este ítem se refiere específicamenteal final del proceso de información(que se valora sobre todo en el ítem24). El profesional debe comprobar elrecuerdo y/o comprensión que el pa-ciente tiene de la información suminis-trada acerca de la pauta diagnósticao terapéutica.
Esto se puede realizar por pregun-ta directa del profesional, p. ej. "¿Loentendió?", "¿Se acuerda usted detodo el tto.?", ¿Puede repetirme eltto.?"...; o al existir un clima adecuadode bidireccionalidad, por repeticiónmás o menos espontanea del propiopaciente de gran parte o de todo loreferido por el profesional (el pacien-te ha ido repitiendo el tratamientotras el profesional). El evaluador debe
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graduar el esfuerzo que el entrevista-dor pone para conseguir esto. Así, unarespuesta mecánica ("Sí, sí, sí ...") delpaciente durante la fase informativa,que mayoritariamente suele expresarfacilitadores del lenguaje y no com-prensión o retención de la información,sin que hayan existido esfuerzos porparte del profesional, debería suponerpuntuaciones bajas (1). En realidadse trata de una manera de transmitirefectivamente el mensaje.
0: no se preocupa por saber sicomprendió el mensaje o lo hacemecánicamente. No pregunta "¿Haentendido?". 1: pregunta si lo enten-dió, y espera respuesta. 2: hace repetiral paciente el mensaje y, en funciónde la respuesta, lo puede repetir él ono. Puede ser un 2 aun sin repeticióndel paciente, pero ante una solicitudde comprobar la comprensión porparte del profesional muy clara y, talvez con un mensaje a recordar simple,el paciente asegura muy explícita-mente que lo ha entendido. Tambiénen aquellos casos en los que hay unanegociación tras la que surgen unosacuerdos, aunque no haya repeticionesexplícitas. Un 2 en el ítem 24 puedeser un 1 o un 2 en éste.
Punto de máxima atención: duran-te la información del profesional y so-bre todo al final de la fase resolutiva.
29.- ¿En qué medida el profesionalconsigue compromisos explícitos porparte del paciente respecto al plan aseguir?
Es un ítem que está muy relacio-nado con el 25, pero en esta ocasiónse trata de valorar si el profesional fuerzao no un reparto de responsabilidadeso, lo que es lo mismo, hace copartícipedel proceso de búsqueda de la saludal propio paciente una vez que ya sehan discutido o no las opciones. Estereparto de responsabilidad debe ha-cerse explícitamente en la entrevista.Es un ítem que debe ser valorado conatención en aquellas consultas porproblemas crónicos que exijan segui-mientos frecuentes, y en las que elpapel activo del paciente se ha rela-cionado con una mayor efectividadde las mismas.
El evaluador debe tener aquí encuenta si el profesional llega no solo apactos con el paciente sobre lo quehay que hacer (ítem 25) sino sobre lasreponsabilidades que cada uno de-bería asumir en el plan, aclarando elpapel que puede jugar cada uno ytambién los miembros de la familia(ítem en cuestión). Partimos de la basede que en el momento presente pa-rece que la responsabilidad recae enel médico.
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Un 0 es imponer lo que el pacien-te debe hacer o no, contemplarlocuando podría haber sido razonablehacerlo (generalmente se suele acom-pañar de un 0 en el ítem 25– "Va atomar esto y esto, ¿de acuerdo?", di-cho esto mecánicamente, sin opcio-nes diferentes posibles. Otro escena-rio: M: "Le mando esto y esto otro"…Dígame si lo puede hacer o no por-que entonces le mando otra cosa",P: "…Si son cápsulas yo no me las puedotragar"; un 0 en el ítem 25 y aquí, yaque no hay compromisos explícitos,pero también es posible con un 1 ó 2en este ítem; P: "Sí, sí yo me tomo laspastillas". Un 1 es tratar de, una vezexpuestas las alternativas o alterna-tiva, si le parece que podrá o no lle-varla a cabo (generalmente seacompañará de un 1 ó 2 en el ítem
25: "Le voy a mandar esto y esto,¿qué le parece?", o "Podemos haceresto y esto otro, ¿qué opina?"; ambasopciones pueden seguirse de "¿Creeque lo podrá hacer?", o "¿Qué puedehacer más fácilmente?", o "¿Qué creeque es más factible para usted?"). Un2 es tratar de discutir explícitamentecon el paciente las probabilidades dellevar a cabo la/s alternativa/s "Quie-ro saber si usted cree que podría haceresto" o "¿Qué cree usted que puedehacer más fácilmente?" (supone gene-ralmente una discusión sobre opcionesprevias o a la vez un 1 ó 2 en el ítem25), y requiere un reconocimiento ex-plícito por parte del paciente de loque éste está dispuesto a hacer (talvez con cita comprometida).
Punto de máxima atención: al finalde la entrevista.
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Stiles W, Putnam S. Analysis of Verbal and Nonverbal Behavior in Doctor-Patient Encounters. EnStewart M, Roter D, editores: Communicating with medical patients. London: Sage, 1989. Pgs:286 y ss
4. Referencias
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
4.2. Referencias sobre la escala CICAA
Libros y capítulos de libros
Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYCEdiciones, 2004
Ruiz Moral R. Evaluar la relación clínica. En: Ruiz Moral: Relación Clínica. Guía para aprender,enseñar e investigar. Barcelona: semFYC Ediciones, 2004, Pp: 331-52.
Artículos
Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4
Comunicaciones a Congresos
Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de una escala para evaluar la comunicación clínica: laescala CICAA. XVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación en Salud. Pamplona,13 al 16 de abril 2005
Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de la escala CICAA para evaluar la comunicación clínica.XV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (SAMFYC). Huelva,2-4 de junio de 2005
Ruiz Moral R, et al. The CICAA scale to assess communication skills. 11th Conference of theEuropean Society of General Practice/ Family Medicine (WONCA). Kos Island, Greece, 3-7September 2005
Ruiz Moral R, et al. Evaluación de la comunicación clínica: validez y fiabilidad de la escala CICAA.XVII Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica. Albacete, 26-28 octubre 2005
Proyectos de Investigación financiados para el desarrollo de otros tipos de validez y fiabilidad
Ruiz Moral R. Validación del cuestionario CICAA para valorar la comunicación clínica en lasconsultas de medicina y enfermería. Agencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.Expte. 0142/2005. Duración: 2 años: 2006-2007. semFYC (2005) y SAMFYC (2005)
Cursos de capacitación
Valoración de la comunicación clínica: capacitación en el manejo de la guía CICAA. Horasdocentes: de 6 a 18 horas. Organizado por Unidad Docente de Medicina de Familia Córdoba.Avalado por el Nodo COGRAMA de la Red de Investigación en Actividades Preventivas yPromoción de la Salud (redIAPP). Docentes: Roger Ruiz Moral, Enrique Gavilán Moral, Juan Ma-nuel Parras Rejano. Contactos: tel.: 957012544 / [email protected]
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Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar
*Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez yfiabilidad de un instrumento paraevaluar la comunicación clínica enlas consultas: el cuestionario CICAA.Aten Primaria 2006;37:320-4
Estudio de validez aparente y deconsenso.
Participaron 23 expertos en comu-nicación ligados al grupo nacional Co-municación y Salud (19 médicos, 3enfermeros y una psicóloga), reali-zando una pr imera evaluacióncualitativa del cuestionario en la quesuprimieron e incorporaron ítems y seaportaron sugerencias de redacción;en una 2.ª evaluación se les volvió aenviar el nuevo cuestionario paraque ponderaran la importancia o elvalor de los ítems en una escala Likertde 5 grados, calculándose lavarianza de cada ítem y la global.
Estudio de la consistencia internay la fiabilidad intraobservador.
Realizado con la escala resultantedel anterior proceso y con una selec-ción de entrevistas procedentes de labase de entrevistas videograbadascon objetivos de investigación encomunicación clínica que posee laUnidad Docente de Medicina deFamilia y Comunitaria de Córdoba
(alrededor de 4.200 entrevistas). Dadoel carácter exploratorio inicial del es-tudio y los objetivos del cuestionario,se buscó un número de entrevistasque, como mínimo, fuese superior alnúmero de ítems de la escala (29), yde un contenido donde estuviesen re-presentadas las distintas poblacionesde profesionales, pacientes y proble-mas de salud donde se pretende apli-car la escala. Esto supuso finalmente laelección de 31 entrevistas de enferme-ros (5), médicos de atención primaria(14), especializada (4), residentes demedicina de familia(8), con pacientesagudos (19) y crónicos (12), reales (25)y estandarizados (6). En la elecciónde las entrevistas también se tuvo encuenta que en conjunto todos losítems y sus diferentes gradacionespudieran estar presentes, para evi-tar, en la medida de lo posible, pro-blemas con la tasa de endose o elcálculo de los coeficientes Kappa. Unexperto (RRM) evaluó estas entrevistasen dos ocasiones con un intervalo deevaluación de entre 1 y 2 meses. A lavez, se fue perfilando un manual deuso del cuestionario adaptado a losescenarios incluidos.
El análisis estadístico de valida-ción, realizado con el paquete SPSS11.0 para Windows, consistió en ladeterminación de los siguientes
5. Apéndice 1: Resultados de los estudiosde validez y fiabilidad*
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
parámetros: el coeficiente alfa deCronbach para valorar la consisten-cia interna de la prueba, los índiceskappa de Cohen (o en su defecto elíndice de concordancia simple) y elcoeficiente de correlación intraclase(según fueran variables cualitativaso cuantitativas) para determinar lafiabilidad intra-observador. Ademásse aplicó la prueba T para la compa-ración de medias para datosapareados, y se usó el método deBland y Altman, para analizar la con-cordancia intraobservador de formadescriptiva
Resultados
Validez aparente y de consenso:La redacción inicial de 36 ítems se re-dujo tras la consulta con los expertosa 29, se suprimieron 7, se modificaronla redacción de 21 y se incluyó un nuevoítem. Para estos 29 ítems, el análisis dela varianza mostró puntuaciones porencima de 4 en todos excepto en 3.
Fiabilidad interna: El coeficientealfa de Cronbach fue de 0,9572(IC95%=0,932-0,976). Los coeficientes
de correlación con el total de la es-cala estuvieron todos por encima de0,35, excepto el del ítem 29 (r=-0,05),no mejorando sustancialmente el alfade Cronbach global al eliminar dichoítem.
Fiabilidad intraobservador: Losíndices kappa (K) más bajos se halla-ron con los ítems 21 (K=0,248), 28(K=0,259) y 29 (K=0,318), mientras quelos más altos fueron para los ítems nú-mero 3 (K=0,86), 13 (K=0,868) y 14(K=868). En dos ítems no se pudo deter-minar el kappa, dado que al menosuna de las casillas presentaba cerocasos. No obstante, los índices deconcordancia simple fueron en estosítems elevados. El coeficiente de co-rrelación intraclase (CCI), para valo-rar la concordancia pre-post en lapuntuación total del cuestionario, fuede 0,97 (IC95%=0,933-0,984; p<0,001).La diferencia de medias entre las dosmediciones (pre-post) fue de -1,26 ±3,97 -DT- (IC95% de -2,72 a 0,20; t=-1,76; p=0,088).
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6. Apéndice 2: Escalas CICAA
i. ESCALA CICAA: MODELO ESTÁNDARDATOS GLOBALES:
PROYECTO: CLAVE: OBSERVADOR:
TAREA 1.ª CONECTAR
1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?
TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS
7.-¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.-¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.-¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual-facial adecuado?10.-¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?12.-¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?
Tiempo total de consulta (s y min): Hasta explorar (S): Exploración (s):
Profesional: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est .
Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)
Especialidad /Año / Curso Docente: Sí No Proceso: Agudo Crónico
Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Sí No Visita: Inicial Revisión
Np 0 1 2
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR
21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus dudas?27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusióny considerando las opiniones del paciente?28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido lainformación suministrada?29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?
Np 0 1 2
NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente
He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP
Comentarios y notas:
ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante
(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar
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Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar
ii. ESCALA CICAA: MODELO PARA EL FEEDBACK DOCENTEDATOS GLOBALES:
PROYECTO: CLAVE: DOCENTE:
TAREA 1.ª CONECTAR
1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?Observaciones y Comentarios (Establecer y Mantener una Relación)
TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS
7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual -facial adecuado?10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?Observaciones y Comentarios (Escucha Activa)
11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas ?Observaciones y Comentarios (Preguntas)
Tiempo total de consulta (s y min):
Género del discente: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est.
Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)
Especialidad /Año / Curso Proceso: Agudo Crónico
Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Si No Visita: Inicial Revisión
Np 0 1 2
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?Observaciones y Comentarios (Integrar información Psicosocial)
20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?Observaciones y Comentarios (Resumen)
Observaciones y Comentarios (Identificar e integrar los problemas)
TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.-¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.-¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.-¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?
Np 0 1 2
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Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar
Observaciones y Comentarios (Información Personalizada y Comprensible)
25.-¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.-¿En qué medida el profesional permite que l paciente exprese sus dudas?27.-Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusión y considerandolas opiniones del paciente?28.-¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido la infor-mación suministrada?29.-¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?Observaciones y Comentarios (Participación en la toma de decisiones y negociación)
Np 0 1 2
NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente
He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP
Comentarios y Notas:
ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante
(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar
Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
iii.CICAA* SCALE: STANDARD ENGLISH VERSIONGENERAL DATA:
PROJECT: KEY: RATER:
1st TASK CONNECTING
1.- To what extent did the provider greet the patient correctly?2.- To what extent did the provider use the desk-top or other records in a way that didnot disturb communication?3.- To what extent did the provider show kindness and courtesy during the interview?4.- To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?5.- To what extent did the provider show empathy at the right moments?6.- To what extent did the provider close the interview correctly?
2nd TASK IDENTIFYING & UNDERSTANDINGTHE PROBLEMS
7.- To what extent did the provider show an adequate reactivity?8. -To what extent did the provider allow the patient to speak?9.- To what extent did the provider establish and maintain adequate eye contactduring the interview?10.-To what extent did the provider catch and answer to the clues given by the patient?11.-To what extent did the provider use open-ended questions?12.-To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the origin and/or the cause of his/her symptom or problem?13.-To what extent did the provider explore the patients' emotions and feelings thesymptom or problem arises in him/her?14. -To what extent did the provider explore how the symptom or problem affects thepatient's everyday life, socio-familial or work environment?15.-To what extent did the provider explore the patient’s expectations for this visit?16.-To what extent did the provider explore the patient's mood?17.-To what extent did the provider explore any possible stressful events for the life ofthe patient?18.-To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial environment?19.-To what extent did the provider explore risk factors or carry out preventive tasksunrelated to the problem?20.-To what extent did the provider summarize the information he/she got from thepatient?
Visit length (secs. y mins.): Upto physical examination (secs.): Physical examination (secs.):
Provider: M F Type: Doc. Resi. Nurse Stud.
Visit Reason: Main: 2) 3)
Speciality /Year / Course Trainer: Yes No Problem: Acute Chronic
Patient: M F / Act. Std. Comp.: Yes No Visit: First Follow-up
NA 0 1 2
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Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar
3rd & 4th TASKS REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT
21.-To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or mainsymptom?22.-To what extent did the provider try to explain how the problem might evolve?23.-To what extent did the provider give information adapted to the patient’s problemsamb needs?24.-To what extent did the provider give information the patient could understand?25.-To what extent did the provider give the patient an opportunity to participate inthe decision making process and encourage him/her to do so?26.-To what extent did the provider allow the patient to express his/her doubts?27.-If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to reach anagreement (by discussing and considering the patient's views)?28.-To what extent did the provider make sure the patient understood the informationhe/she gave?29.-To what extent did the provider get explicit commitments from the patient as tothe following-up management plan?
NA 0 1 2
NA: Not Apply; (0):Very Few or Few;(1): Acceptable;(2): Nearly Completely or Completely
I have checked all the items have been filled inTOTAL SCORE / number of items with NA
Comments:
ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual; Std.: Standardized; Comp.: Companion
(*) Acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (identifying & Understanding), Acordar (Reaching Agreements)and Ayudar (Helping to act)
DL. B-9431-2007
Con la colaboración de
DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /
Corrección ortográficaMiguel A. Abadías