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e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.
Autores del contenido de este curso: Dra. Beatriz Franqueza Pinós y Dña. Mar Romero Gómez.
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2018
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IMPLANTOLOGÍA PARA EL HIGIENISTA DENTAL. 3ª EDICIÓN.
Objetivos Generales:
• Adquisición, por parte del higienista, de conocimientos sobre la Implantología dental, conocimiento de su papel y sus funciones en la clínica dental.
• Preparación del campo quirúrgico y su instrumental.
Objetivos Específicos:
• Preparación del campo quirúrgico y su instrumental.
• Conceptos sobre la cronología del implante en un paciente y materiales de uso.
• Implantes y sus componentes.
• Documentación sobre todo lo relacionado con la Implantología para el higienista, desde la preparación del campo quirúrgico, instrumental, tipos de implantes y sus accesorios, prostodoncia y su mantenimiento.
• Conocer las posibilidades de prostodoncia sobre implantes. (Aditamentos específicos).
• Cronología de trabajo con el laboratorio protésico y su material.
• Mantenimiento de los implantes por parte del profesional y del paciente.
Equipo docente: Dra. Beatriz Franqueza Pinós (Directora del Curso)
- Licenciatura de Odontología (Universidad Alfonso X El Sabio) - Master en Implantología, Cirugía Bucal y Periodoncia (Universidad de Alcalá) - Curso de Formación Continua “Cirugía Estética Periodontal” (Universidad Complutense de
Madrid) - Master Oficial de Endodoncia (Universidad Alfonso X El Sabio)
Dña. Mar Romero Gómez.
- Técnico Superior en Higiene Bucodental. - Técnico Superior en Anatomía Patológica y Citología. - Técnico Superior de Laboratorio en Diagnóstico Clínico.
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Programa: MODULO I. PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚGICO Y SU INSTRUMENTAL.
1. Preoperatorio. 2. Preparación del gabinete. 3. Instrumental. 4. Preparación del paciente. 5. Equipo quirúrgico.
MODULO II. IMPLANTES Y SUS COMPONENTES.
1. Diagnóstico y plan de tratamiento. 2. El implante dental. 3. Aditamentos. 4. Técnica quirúrgica básica. 5. Cirugía avanzada. 6. Fase de cicatrización u osteointegración.
MODULO III. PROSTODONCIA Y SU MANTENIMIENTO. PARTE I.
1. Toma de impresión. 2. Registro de la relación oclusal. 3. Arco facial y articulador. 4. Implante unitario. 5. Varios implantes dentales. 6. Mantenimiento.
MODULO IV. PROSTODONCIA Y SU MANTENIMIENTO. PARTE II.
1. Prótesis provisional. 2. Sobredentadura implantosoportada. 3. Prótesis híbrida. 4. Prótesis fija completa implantosoportada. 5. Mantenimiento.
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MÓDULO IV. PROSTODONCIA Y MANTENIMIENTO EN EDÉNTULOS
COMPLETOS
1. PRÓTESIS PROVISIONAL
1.1. Adaptación de una prótesis completa removible 1.2. Creación de una prótesis provisional
2. SOBREDENTADURA IMPLANTOSOPORTADA
2.1. Indicaciones 2.2. Sistema de retención con bola 2.3. Sistema de retención con atache 2.4. Sistema de retención con barra 2.5. Instrucciones
3. PRÓTESIS HÍBRIDA 3.1. Indicaciones 3.2. Contraindicaciones 3.3. Ventajas 3.4. Alternativas terapéuticas
4. PRÓTESIS FIJA COMPLETA IMPLANTOSOPORTADA
4.1. Indicaciones 4.2. Inconvenientes 4.3. Ventajas 4.4. Alternativas terapéuticas 4.5. Maxilar superior 4.6. Mandíbula 4.7. Sistema CAD/CAM
5. MANTENIMIENTO
5.1. 1º semana tras la cirugía 5.2. Retirada de la sutura 5.3. Tras la retirada de la sutura hasta 6 semanas después (cicatrización) 5.4. Revisiones clínicas: valoración de distintos parámetros 5.5. Tras la colocación de la restauración 5.6. Controles anuales 5.7. Recomendaciones en cada mantenimiento
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INTRODUCCIÓN
El edentulismo completo puede provocar en el paciente la reducción de la calidad de
vida, cambios de comportamiento alimentario y modificación de otras prestaciones
funcionales, incluso alterar los rasgos fisionómicos del rostro.
En odontología, en lo relativo a las técnicas protésicas, se ha avanzado
considerablemente en numerosos aspectos del tratamiento del paciente, pero
lamentablemente estos avances han sido mucho menores en el caso del paciente con
maxilares completamente desdentados, ya que, una vez perdidas las piezas, la única
alternativa a los implantes dentales es una prótesis completa convencional.
Como ya hemos visto en módulos anteriores, sea cual sea la cantidad de cresta
residual post-exodoncia, que disponga el paciente para soporta una prótesis, ésta se va a
reabsorber y atrofiar con la función masticatoria.
El proceso de reabsorción suele continuar más allá del hueso residual para llegar a la
zona del foramen mentoniano. Debido a esta pérdida ósea, el nervio mentoniano se comprime
con la masticación produciendo molestias y/o dolor al paciente2 (imagen 1).
Imagen 1.- Reabsorción ósea mandibular con daño en nervio mentoniano.
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Para cualquier planificación de tratamiento con implantes dentales debemos tener en
cuenta el biotipo gingival12:
- Grueso
Dientes más cuadrados con contactos interdentales amplios y encía gruesa, firme y con
punteado en piel de naranja (imagen 2). Posee un tejido más fibroso, mantiene mejor
sus dimensiones y presenta menos retracción que un biotipo fino por un cepillado
inadecuado, por pérdida de soporte periodontal o tras una cirugía periodontal o
implantar.
- Fino
Dientes alargados con papilas estrechas y largas, festoneado gingival marcado y encía
fina y lisa (imagen 2). Requiere una máxima precaución en la manipulación por ser
muy delicada. Al planificar una implantación en este biotipo nos deberemos plantear la
opción de planificar una cirugía mucogingival.
Imagen 2.- Biotipo fino a la derecha y grueso a la izquierda.
Como en los tratamientos anteriores, comenzaremos con una consulta de diagnóstico
y planificación de tratamiento donde tomaremos radiografías, fotografías, modelos de estudio,
datos referentes a la estética, además de actualizar o iniciar una anamnesis y un examen
clínico completo.
Explicaremos al paciente las posibilidades de tratamiento con sus características
específicas adaptándose a sus objetivos, las limitaciones de los materiales protésicos utilizados
en la actualidad y las expectativas, efectos secundarios, complicaciones, etc. que se deriven del
tratamiento seleccionado.
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Posteriormente entregaremos el presupuesto de las alternativas terapéuticas y una
vez consensuada la opción más adaptada a las necesidades estéticas, funcionales, morfológicas
y económicas del paciente; le entregaremos el consentimiento informado y planificaremos la
cirugía.
La primera complicación que nos encontramos en los pacientes edéntulos completos
es la estética y funcionalidad postoperatoria. Sí siguiéramos las recomendaciones de
Brånemark post-exodoncia, deberíamos esperar de 9-12 meses sin carga oclusal, lo cual, el
paciente actual no aceptaría con demasiada satisfacción.
Gracias a los numerosos avances en prostodoncia e implantología de los últimos años,
actualmente podemos ofrecer al paciente la posibilidad de poseer piezas dentales artificiales
de uso limitado, pero logrando una estética y funcionalidad aceptables.
Dependiendo del tratamiento seleccionado podremos colocar coronas provisionales
sobre los implantes dentales incluso a las 48 horas de la cirugía o adaptar una prótesis
removible completa a dichas fijaciones. De una forma u otra recuperamos la estética y
funcionalidad en un corto periodo de plazo, permitiendo la osteointegración de las fijaciones el
tiempo necesario para luego cargar la prótesis definitiva.
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1. PRÓTESIS PROVISIONAL
La carga inmediata sobre implantes dentales es una técnica que está en evolución
actualmente siendo la más estudiada de sus posibles variedades.
Ante la controversia de la comunidad científica sobre la carga de fijaciones en su fase de
cicatrización, Brunski en 1997, explicó que un micromovimiento de más de 100µm en un
implante dental debe ser evitado, ya que siendo superior a esta cifra causaría una herida que
produciría una reparación fibrosa en lugar de la regeneración ósea deseada. El movimiento 10-
50µm es tolerado por el implante dental permitiendo la osteointegración9.
Cuando se produce entre la superficie del implante dental y el hueso alveolar una
reparación fibrosa ya no hay cabida para la regeneración ósea, puesto que la zona donde se
debería crear hueso para obtener la osteointegración y el máximo BIC, está ocupada por
tejidos fibrosos que no proporcionan las funciones específicas del hueso.
Por ello, se ha podido establecer que es posible la carga inmediata en implantes dentales
de edéntulos completos, sí los movimientos de los mismo no superan los 50µm. Esto se
consigue instruyendo al paciente en su dieta, forma de masticar, técnicas de higiene oral, etc. y
obteniendo una oclusión estable y realizando los ajustes y revisiones oportunas hasta finalizar
la fase de osteointegración.
El ajuste oclusal de una prótesis provisional de carga inmediata es mucho más sencilla que
realizarlo en una prótesis parcial sobre implantes dentales, ya que se trabaja con seguridad
puesto que las fuerzas oclusales se reparten entre todos los implantes dentales.
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Los pasos a seguir en la fabricación de una prótesis provisional son:
- Se realiza el diagnóstico y planificación del tratamiento con el registro de todos los
datos necesarios vistos en los módulos anteriores.
- El paciente selecciona el tratamiento tras la explicación de las terapias alternativas,
indicaciones, tiempos, contraindicaciones, presupuestos, etc. y firma el
consentimiento informado programando la cirugía.
- Se fabrica una férula quirúrgica donde irán marcadas las ubicaciones de los implantes
dentales a colocar, y se toma un registro de oclusión céntrico con las prótesis
completas removibles y/o la férula quirúrgica.
- Sí existe un número adecuado de piezas posteriores no es necesario un registro de la
base mandibular y montaje en el articulador.
- En el laboratorio protésico recortaran las piezas que se vayan a exodonciar y se reduce
el reborde alveolar para emular la exodoncia real que se le va a realizar al paciente en
consulta dental.
- Se procede a la prueba de encerado de forma convencional.
- Registro interoclusal de la guía quirúrgica con la prótesis o piezas antagonistas, o entre
dos guías quirúrgicas si el tratamiento es completo de toda la cavidad oral.
Una vez llegado a este punto tenemos dos variedades de tratamiento posible. Una sería si
el paciente posee prótesis completa removible que se pueden utilizar (no todas las prótesis
son susceptibles de uso), adaptándolas, durante el periodo de cicatrización y de pruebas
necesarias, hasta la colocación de la prótesis definitiva.
Otra opción es que el paciente no posea ninguna prótesis con posibilidad de utilizarla, por
lo que, crearíamos una prótesis provisional para dicha función.
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1.1. ADAPTACIÓN DE UNA PRÓTESIS COMPLETA REMOVIBLE
- Rellenamos la prótesis a utilizar como provisional y con el registro de oclusión
colocado, para reproducir la misma oclusión que poseía antes de la cirugía, se hace
presionar al paciente para que desborde el material sobrante y se adapte a la nueva
estructura oral.
- Se realizan unas perforaciones en las localizaciones
de los implantes dentales colocados en la boca del
paciente (imagen 3).
Imagen 3.- Perforación de la prótesis removible.
- Se lleva a cabo la cirugía de implantación en una fase con la ayuda de la férula
quirúrgica previa extracción de las piezas seleccionadas y remoción del hueso alveolar.
- Se ajustan los pilares seleccionados para cada fijación y se sutura a su alrededor.
- Se conectan los cilindros temporales específicos de cada
implante dental y se sobrepone la prótesis removible
para confirmar su altura (imagen 4).
Imagen 4.- Adaptación de la prótesis a los cilindros.
- Colocamos un dique de goma para aislar la
zona quirúrgica de la prostodoncia, por encima
de la sutura (imagen 5).
Imagen 5.- Colocación de dique de goma.
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- Vertimos resina acrílica autopolimerizable en la prótesis removible, se coloca haciendo
coincidir las perforaciones realizadas con los cilindros posicionados en boca y se hace
presionar al paciente sobre el registro de oclusión previo.
- Removemos la prótesis removible una vez se complete el fraguado del material,
quedando incluidos los cilindros en la prótesis.
- Colocamos los análogos específicos de los implantes dentales y se positiva para
obtener un modelo con la ubicación tridimensional de las fijaciones y el actual de la
mucosa tras la cirugía implantar.
- Una vez fraguado el yeso dental, procedemos al sellando de las posibles
imperfecciones de la superficie oclusal y removemos la prótesis del modelo.
- Se introduce la prótesis removible en una olla a presión, concluyendo la adaptación de
la prótesis con el pulido definitivo.
- Se vuelven a colocar los pilares y sobre ellos la prótesis removible acabada, ajustando
la oclusión.
- Debemos recordar que la prótesis provisional no debe presionar excesivamente los
implantes dentales recién colocados, por lo que a su alrededor el material acrílico
estará aliviado para no dañarlos.
- Volveremos a ver al paciente a las 24 horas para confirmar el estado óptimo de todo el
tratamiento.
- A los 7-10 se retira la sutura, se instruye al paciente en THO, alimentación y dieta, y se
ajusta la prótesis provisional removible a los tejidos blandos en fase de cicatrización.
- Durante la fase de osteointegración deberemos citar al paciente en varias ocasiones
para ajustar la prótesis provisional a la mucosa.
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1.2. CREACIÓN DE UNA PRÓTESIS PROVISIONAL
- Una vez llegados a la colocación de los implantes dentales en una fase, se toma una
impresión de la arcada/s a tratar, generalmente con técnica abierta, colocando los
copings de impresión específicos de cada implante dental y realizamos una radiografía
de verificación de ajuste.
- De la misma forma que en la opción de tratamiento anterior, la impresión se realizará
con la colocación de un dique de goma por encima de la sutura, para separar la zona
quirúrgica de la prostodoncia.
- Removemos la cubeta, previo desajuste de los tornillos largos de los copings de
impresión y colocamos los pilares seleccionados en las fijaciones colocadas en boca.
- Ajustamos los análogos de los implantes dentales específicos de cada uno de ellos y
procedemos a su positivado.
- Se monta en el articulador con el registro de oclusión en céntrica y se envía al
laboratorio protésico para la creación de unos provisionales ajustados a las estructuras
mandadas (imagen 6).
Imagen 6.- Prótesis provisional de arcada inferior sobre cinco implantes dentales
con tornillos de laboratorio.
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- El Paciente regresará a consulta a las 24 horas para la colocación de los provisionales
fabricados por el protésico y para la revisión del tratamiento y las instrucciones al
paciente.
- A los 7-10 se retira la sutura, se instruye al paciente en THO, alimentación y dieta, y se
ajusta la prótesis provisional.
- Durante la fase de osteointegración deberemos citar al paciente en varias ocasiones
para verificar el correcto ajuste y condiciones de la prótesis provisional.
Para la restauración de un paciente edéntulo completo tenemos distintas posibilidades de
tratamiento, dependiendo como ya hemos visto, de las características específicas de cada
paciente.
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2. SOBREDENTADURA IMPLANTOSOPORTADA
Es aquella prótesis removible, completa o parcial, de soporte mucoso y con retención con
implantes dentales.
Todas las opciones de tratamiento de la arcada edéntula, tiene beneficios y
limitaciones como el coste del tratamiento, complejidad, duración del tratamiento completo,
pronóstico, función, estética, etc.
La mayoría de los pacientes buscan generalmente la colocación de múltiples implantes
dentales ferulizados con una prótesis fija no removible.
En edéntulos completos, hay ocasiones que es mejor una prótesis removible fijada a
implantes a una prótesis fija, para poder mantener una correcta higiene y/o para reponer la
estética perdida, si la reabsorción ósea es extrema, logrando un óptimo soporte labial (imagen
7).
Imagen 7.- A la izquierda perfil sin soporte
labial y a la derecha paciente con
sobredentadura.
Esta mejoría del soporte labial es gracias al acrílico situado en el vestíbulo de la arcada
para la correcta estabilidad mucosa de la prótesis, sin embargo, una prótesis fija carece de
material en el vestíbulo por lo que no se conseguiría mejorar dicho soporte.
Los pacientes tratados con prótesis removibles completas presentan insatisfacción con
la función, la estética y la fonética.
Los implantes dentales en estos casos:
- Incrementan la retención.
- Aumentan la estabilidad.
- Mejoran la comodidad.
- Disminuyen el proceso de reabsorción ósea.
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Las prótesis removibles implantares requieren menos hueso para la colocación de los
implantes dentales que las prótesis fijas sobre implantes dentales y se pueden considerar
menos costosas de fabricar.
2.1. INDICACIONES
- Pacientes portadores de prótesis removibles completas con problemas de estabilidad
o retención.
- Pacientes que quieren mejorar el bienestar, comodidad y retención.
- Pacientes con atrofia maxilar importante, o que necesitan compensar el soporte labial.
- Pérdida ósea severa secundaria trauma, maloclusión severa o tumores.
- Presencia de una distancia intermaxilar importante, es decir, necesidad de reponer
reabsorción ósea o corona clínica.
- Pacientes con línea de sonrisa muy alta.
- Casos en los que se planificó inicialmente una prótesis implantosoportada, y que
debido al fracaso de uno o más implantes dentales no puede llevarse a cabo.
- Pacientes con defectos orales o maxilofaciales congénitos o adquiridos.
- Pacientes medicamente comprometidos que no toleran una cirugía compleja como
elevación sinusal, injertos en bloque, etc.
- Pacientes con Parkinson o enfermedad motora.
- Pacientes con limitaciones económicas.
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La reabsorción de la mandíbula se produce hasta 4 veces más rápido que la del maxilar, sin
embargo, manteniendo las raíces de los caninos mandibulares el proceso se reduce
significativamente.
Para la colocación de una sobredentadura se recomienda un mínimo de 4 fijaciones
superiores y 2 inferiores con diferentes sistemas de retención:
- Bolas.
- Ataches* (Locator®).
- Barra.
- Imanes, en desuso.
Numerosos estudios han demostrado que las sobredentaduras mandibulares de 2
fijaciones, pueden de forma simple y efectiva resolver muchos de los problemas de los
pacientes con prótesis removibles convencionales.
Estas prótesis deben ser diseñadas bajo los principios de la prostodoncia removible, como
la “protección bucal recubriendo la almohadilla retromolar con extensión vestibular
adecuada”.
2.2. SISTEMA DE RETENCIÓN CON BOLA
Las indicaciones para la sobredentadura inferior sobre 2 implantes dentales suele ser
un paciente que no se adapta a la prótesis removible completa convencional o que desea un
incremento en la retención y estabilidad de su prótesis (imagen 8).
Walton y otros en 2002, reportaron que el tiempo de fabricación, número de citas y
tiempo de consulta era similar para la restauración con una prótesis retenida con barra o con
ataches en forma de bola. Pero sin embargo las sobredentaduras con ataches en forma de bola
requieren cerca de 8 veces más reparación que las retenidas con barra3y4.
Se colocan las cofias de los sistemas de retención tipo bola, sobre dichos ataches que a
su vez estarán conectados de forma específica a cada implante dental.
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La prótesis definitiva presentará unas perforaciones a la altura de la localización de los
implantes dentales rellanas con un material de consistencia semifluida, que al adaptar la
prótesis sobre las cofias de las bolas en oclusión céntrica, fraguará quedando atrapadas en su
interior.
Se termina puliendo dicho rebase y confirmando la estabilidad y oclusión de la prótesis
definitiva.
Instruir al paciente en la colocación de forma correcta de la prótesis y sus THO, dando
una cita de revisión en un mes para confirmar las características óptimas de la restauración.
Imagen 8.- Sistema de Bola.
2.3. SISTEMA DE RETENCIÓN CON ATACHE
Este sistema es muy parecido al anterior, pero con unas pequeñas variaciones en su
sistema de retención.
El sistema LOCATOR® es el más utilizado.
Para su colocación necesitaremos un material específico:
- El atache (imagen 9), que será específico para su conexión a cada
implante dental, encontrándolos rectos y angulados.
Imagen 9.- Atache recto LOCATOR® con cofia y camisa azul.
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- Llave para manipular el atache y las camisas (imagen 10).
Camisas Mango Atache
Imagen 10.- Diferentes partes de la llave.
- Camisas que varían el color según su grado de retención (imagen 9 y 11).
Imagen 11.- Diferentes camisas.
- Cofias de impresión para que el laboratorio protésico coloque las hembras en la
prótesis o para rebases en clínica (imagen 12).
Imagen 12.- Aditamentos para impresión.
Como todo proceso implantar, se comenzará con su historia clínica, el examen clínico
completo, las radiografías, las fotografías y los modelos de estudio, de forma general.
Se expondrá al paciente la planificación de los tratamientos en sus diferentes
posibilidades. Las alternativas terapéuticas serían las prótesis completas removibles
convencionales o las prótesis fija implantosoportada en caso posible.
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Se procede a la cirugía en 1 o 2 fases con la retirada de suturas a los 7-10 días en el
caso de ser no reabsorbibles y rebase de la prótesis convencional sí existiera, instruyendo al
paciente en no utilizar dicha prótesis hasta la retirada de suturas y revisión de los tejidos
blandos y duros.
Alivio de la prótesis convencional para que se ajuste a los tejidos de contacto en
oclusión céntrica y dimensión vertical apropiada, y rebase con material acondicionador de
tejidos blandos, tipo visco-gel, que favorece la cicatrización. Repetir aproximadamente a las 8
semanas tras la cirugía y en cada revisión donde las condiciones del material no sean óptimas
o la retención y/o comodidad haya disminuido.
Segunda cirugía en caso necesario colocando los pilares de cicatrización, para que la
inserción de los componentes a su través sea simple y sin molestias ni alteración de los tejidos
periimplantares.
Aliviar la prótesis convencional para que ajuste a los pilares colocados y así poder
utilizarla durante el tiempo que se tarda en confeccionar la prótesis definitiva.
Retirar los pilares de cicatrización (imagen
13), midiendo la profundidad del surco para
seleccionar la altura de los ataches (imagen 14).
Imagen 13.- Retirada de pilares de cicatrización.
Imagen 14.- Medición de la profundidad del
surco.
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Se colocan y ajustan, al torque recomendado por el fabricante, los ataches específicos
de cada implante dental y sobre ellos las cofias o los copings de impresión (imagen 15).
Imagen 15.- Colocación de ataches.
Se remueve todo el material de acondicionamiento de tejidos y se fenestra la prótesis
a la altura de los ataches (imagen 16).
Imagen 16.- Prótesis fenestrada.
Se coloca la prótesis sobre los ataches y se confirma que el paciente cierre en oclusión
céntrica y dimensión vertical correcta.
La colocación de las cofias en la prótesis definitiva se puede realizar de forma directa
(en clínica dental) o indirecta (en el laboratorio protésico):
- Técnica Directa
Se colocan las arandelas blancas espaciadoras
alrededor de los ataches colocados en boca (imagen 17)
empujándolas hacia abajo y sobre ellas las cofias de
procesado.
Imagen 17.- Colocación de arandela.
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Se rellenan las perforaciones realizadas en la
prótesis con acrílico de autopolimerización y se coloca
sobre el conjunto atache-cofia en boca, confirmando la
oclusión céntrica (imagen 18).
Imagen 18.- Material de relleno.
Una vez fraguado, se retiran los restos y se pule, confirmando su adaptación correcta a
los tejidos blandos y la estabilidad de la prótesis.
Se retiran el Nylon negro y se coloca el de menor retención (imagen 19).
Imagen 19.- Retirada del Nylon negro e introducción del azul.
- Técnica Indirecta
Aplicar el material de impresión alrededor de los copings de impresión anclados a los
ataches y tomar una impresión (imagen 20).
Imagen 20.- Coping de impresión.
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Se colocan los análogos de los ataches en los copings de impresión y se positiva en
yeso dental (imagen 21 y 22).
Imagen 21.- Análogos. Imagen 22.- Positivado.
Se colocan las cubiertas de los ataches y conectores macho, bloqueando las cubiertas
generalmente con la mitad de yeso y la mitad de piedra pómez.
Se rebasa la prótesis con resina acrílica, removiendo el acrílico hasta exponer los
ataches análogos.
Se colocan las cubiertas sobre los análogos y se inyecta la resina acrílica.
Extraemos los conectores de procesado y los reemplazamos con machos de retención
liviana (camisas).
Tanto en una u otra opción citar al paciente para revisión en 2 semanas y para su
seguimiento, habiéndole explicado las THO y la manera correcta de masticar los alimentos y
cuales debemos evitar.
2.4. SISTEMA DE RETENCIÓN CON BARRA
Una sobredentadura inferior con retención gracias a una barra colada que feruliza los
implantes dentales, está indicada en pacientes con prótesis implantosoportadas o naturales de
tipo fija en el maxilar superior.
Los ataches pueden ser fabricados dentro de las barras para una retención adicional
(imagen 23) o ir acopladas a unos caballitos incluidos en una estructura metálica (imagen 23 y
24).
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Imagen 23.- Arriba barra con caballitos y abajo barra con ataches.
Imagen 24.- Anclaje por caballitos a una barra
Los pacientes con 4 implantes dentales y sobredentadura retenida con un sistema de
barra y ataches, generarán grandes fuerzas oclusales que pueden fracturar la base de la
prótesis fabricada en resina acrílica, por lo que es recomendable incluir una minibase de metal
en ella (imagen 24).
Son indicados en pacientes que desean prótesis rígidas pero que presentan pérdida
ósea acusada.
En los implantes dentales no paralelos también son indicados su ferulización con barra,
ya que los ataches poseen limitaciones para la corrección angular.
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Para la fabricación de esta restauración se seguirán estos pasos:
- Impresiones con los copings de impresión.
- Modelos de laboratorio con análogos de acero inoxidable.
- Registro interoclusal con una plancha base y un rodete de mordida.
- Cuando un paciente quiere que las prótesis sean parecidas a las removibles
preexistentes que lleva en boca, en su dimensión vertical, oclusión, relación
céntrica, estética, etc.; se toma una impresión de las mismas y se montan en
articulador para la disposición de los dientes según su línea media, posición del
borde incisal y disposición dentaria.
- Prueba estética del montaje de la prótesis en cera. Cita para verificación con
prueba de encerado, observando dimensión vertical de oclusión, soporte labial,
exposición incisal al hablar o sonreír y disposición, tamaño y forma dentaria.
- Prueba de precisión de la estructura metálica en combinación con los dientes en
cera.
- Acabado de la prótesis, colocación y ajuste oclusal.
Una vez terminada la sobredentadura con el sistema de retención seleccionado,
deberemos instruir al paciente en las THO específicas y mostrarle el eje de inserción de la
misma en su cavidad oral.
2.5. INSTRUCCIONES
- Apoyo psicológico al paciente, puesto que la pérdida de todas las piezas supone un
reto de adaptación.
- Alimentación blanda, no pegajosa y en trozos pequeños.
- Leer en voz alta, para que la lengua se acomode al nuevo espacio y estructuras
artificiales.
- Compresión de mucosa que puede crear pequeñas lesiones que se ajustarán en
consulta.
- Limpiar la prótesis fuera de la boca tras cada comida con un cepillo específico o con un
cepillo de uñas añadiéndole agua y jabón. Frotando todas sus estructuras.
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- Limpiar y masajear la mucosa, desinfectándola con un colutorio específico eliminando
las células superficiales descamadas.
- Limpiar la estructura de retención con los accesorios necesarios.
- Todo tratamiento protésico debería revisarse en no más de 6 meses.
- Motivación del paciente para mantener o mejorar la correcta higiene domiciliaria
(imagen 25).
Imagen 25.- Sobredentadura superior e inferior.
Las revisiones con radiografía es el medio de prevención que garantiza el éxito a largo
plazo de toda intervención, revisión de la pérdida ósea y de la estabilidad y oclusión.
La mayor desventaja de este tratamiento son los exhaustivos mantenimientos que se
deben realizar por el elevado porcentaje de complicaciones mecánicas que presentan.
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3. PRÓTESIS HÍBRIDA
Se denomina así a la prótesis fija, completa o parcial,
atornillada implantosoportada, mandibular y en algunas
ocasiones maxilar, que repone en una sola pieza, además
de los dientes perdidos, la porción del reborde óseo y
mucoso reabsorbida como consecuencia de dicha
pérdida dentaria (imagen 26). Imagen 26.- Prótesis híbrida.
Se requiere al menos la integración de cinco implantes dentales para poder fabricar una
prótesis hasta el segundo premolar o primer molar dependiendo de la distribución de los
implantes dentales y las características de la arcada antagonista.
Consta de una estructura que apoya sobre los implantes, sobre la cual se ubican la
reposición del reborde óseo y de las piezas pérdidas.
Se recomienda que la estructura metálica se ubique a 4 mm de los tejidos blandos, por
cuestión de higiene, pudiendo utilizar materiales resinosos para su confección (imagen 27).
3.1. INDICACIONES
- Reabsorción ósea a nivel mandibular que incapacita la posibilidad de colocar implantes
osteointegrados por detrás de los orificios mentonianos (emergencia del nervio
dentario inferior), por lo que solo podremos soportar la prótesis en el reborde
anterior, lo que dificulta la colocación de una prótesis de soporte mucoso exclusivo.
Sólo se podrá realizar en los casos en los que se pueda colocar un número de
implantes dentales suficiente.
- Pacientes en los que las piezas artificiales a colocar tienen una proporción coronal
antiestética por precisar la reposición del proceso alveolar, que no puede ser suplido
por porcelana rosa al existir una gran discrepancia implante-prótesis.
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Se debe tener en cuenta en el caso de no poder colocar los implantes en los extremos
posteriores de la arcada, la posibilidad de realizar ménsulas o cantilévers, cuyo diseño
depende de la edad y/o constitución física del paciente, presencia o no de hábitos
parafuncionales, de la longitud, número y estado de los implantes, que en ningún caso deben
superar los 15mm.
Los cantilévers bilaterales están avalados en numerosas publicaciones, siempre que no
sobrepase su extensión 1,6 veces la distancia entre el implante más anterior y el más posterior.
3.2. CONTRAINDICACIONES
- No se recomienda una prótesis maxilar por cuestión de estética, fonética (ceceo y se
escapa el aire), funcionales y peor apoyo labial que con la sobredentadura.
- Mayor dificultad para mantener una correcta higiene al no poder retirarla de la boca e
higienizarla.
- Mayor coste que la prótesis convencional y la sobredentadura pero menor que la
prótesis fija completa.
3.3. VENTAJAS
- Mayor estabilidad que una sobredentadura.
- Mayor eficacia masticatoria.
- Menor reabsorción ósea que la anterior por un mayor número de fijaciones.
Sus principales complicaciones son la fractura del material acrílico o el aflojamiento de los
tornillos, todo ello de fácil solución.
29
3.4. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
- Prótesis completa removible convencional.
- Sobredentadura sobre implantes dentales.
Tras su colocación es imperativo la profilaxis profesional con desatornillado de la prótesis
al menos una vez al año y limpieza de todos sus componentes y de los tejidos blandos
periimplantarios, además de radiografías anuales para el control de la reabsorción ósea y el
ajuste de la oclusión sí fuera preciso.
Imagen 27.- Proceso de obtención de una prótesis híbrida.
30
4. PRÓTESIS FIJA COMPLETA IMPLANTOSOPORTADA
Es la colocación de coronas metal-porcelana
sobre los implantes dentales ferulizados. Puede
abarcar la arcada completa siendo una sola pieza
(herradura) o en varias piezas continuas (imagen
28).
Imagen 28.- Prótesis fija implantosoportada en dos tramos.
4.1. INDICACIONES
- Maxilar
Casos con poca o ninguna reabsorción ósea y dirección favorable de los implantes
dentales. Suelen ser pacientes jóvenes en los que el espacio protésico a restaurar es
exclusivamente el correspondiente a las coronas clínicas de los dientes.
- Mandíbula
Siempre que se pueda colocar el número de implantes suficiente.
4.2. INCONVENIENTES
- Maxilar
Sí existe reabsorción habrá problemas fonéticos (ceceo y se escapa el aire),
funcionales, estéticos y peor apoyo labial que con sobredentadura.
Mayor dificultad para mantener una buena higiene que con una prótesis removible
que podamos limpiar fuera de la cavidad oral.
Coste económico más elevado que las otras alternativas terapéuticas.
- Mandíbula
Mayor dificultad para mantener una buena higiene que con una prótesis removible,
gran esfuerzo terapéutico y coste económico elevado.
31
La edad no parece ser una contraindicación absoluta para este tipo de tratamiento con
implantes dentales.
Engfors y otros en 20047, estudiaron a 133 pacientes edéntulos de más de 79 años,
tratados con prótesis fijas implantosoportadas, obteniendo una tasa de supervivencia a los 5
años de más del 93%.
Un implante osteointegrado posee un micromovimiento en el hueso de aproximadamente
unos 10µm y un diente natural de más de 100µm8. Esta carencia de flexibilidad entre la
interfaz del implante dental y el hueso, implica que cualquier fuerza inducida en el sistema a
través de una estructura de ajuste anormal, casi con seguridad permanecerá en el sistema
pudiendo dar como resultado problemas biomecánicos como desajuste de los tornillos y/o
fractura de los mismos.
Ante la posibilidad de una fractura de la porcelana en el frente anterior, su compostura no
es tan sencilla como en las prótesis acrílicas, ya que, se corre el riesgo de fracturar más la
porcelana al ir a solventar el problema.
4.3. VENTAJAS
- Maxilar
No necesita rebase periódico, menor posibilidad de producir náuseas y mayor
estética.
- Mandíbula
Mayor estabilidad que una sobredentadura, óptima eficacia masticatoria,
menor reabsorción al no existir contacto con la mucosa y aumento significativo de la
estética.
4.4. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
- Rehabilitación fija-removible mediante coronas telescópicas, ataches o microfresados
en pacientes con escasa reabsorción y con dirección de los implantes dentales
desfavorable.
32
- Sobredentadura implantosoportada, en caso de no poder colocar suficientes implantes
dentales en el lugar y dirección correctos o por cuestión económica.
- Prótesis hibrida implantosoportada, por necesidad protésica de reposición alveolar
además de los dientes perdidos.
- Prótesis completa convencional.
4.5. MAXILAR SUPERIOR
El tratamiento del maxilar superior edéntulo es considerado un reto mucho mayor que el
del inferior.
Sostiene y protege los órganos asociados a la vista, el olfato y el gusto, y está compuesto
por los huesos maxilares unidos (imagen 29). Cada hueso maxilar contiene un seno lleno de
aire que está conectado con los otros senos de la cara.
Imagen 29.- Anatomía facial.
33
El maxilar superior se reabsorbe de forma vertical y medial, mientras que la mandíbula de
forma anterior y lateral. Por esta reabsorción es tan difícil el reemplazo de la dentadura
maxilar con una prótesis implantosoportada, debido a que a menudo, se necesita el flanco de
la prótesis acrílica para proveer de soporte labial.
El éxito a largo plazo con las prótesis maxilares retenidas con fijaciones se ha logrado con
4-8 implantes dentales5, aunque otros sugieren de 8-126.
En el caso que las coronas queden demasiado
largas se podrá diseñar porcelana de color rosa
(imagen 30), para camuflar la pequeña pérdida ósea y
no obtener una antiestética corona metal-cerámica por
ser demasiado larga.
Imagen 30.- Coronas sobre implantes dentales con porcelana emulando la encía.
4.6. MANDÍBULA
En la mandíbula (imagen 31) el protocolo establecido y
contrastado por numerosos artículos, recomienda un mínimo
de 4 implantes para obtener un índice de supervivencia del
95-100% a 5 años. Pero en el maxilar existe menos evidencia
por las características del hueso, siendo más difícil de obtener
estabilidad primaria. En la parte superior se recomiendan 6-8
implantes dentales con el fin de conseguir una supervivencia
a 3 años del 93-100%15.
Imagen 31.- Prótesis fija inferior
34
La ubicación mandibular de 4-6 fijaciones debe ser, entre o distal al foramen mentoniano
con protocolos quirúrgicos en una o dos fases, con lo que se ha probado ser un medio seguro,
fiable y previsible para suministrar prótesis fijas retenidas por implantes dentales.
El índice de supervivencia es mayor en la mandíbula por no tener el hueso tan esponjoso
como el maxilar, pero esta característica se compensa con un mayor número de fijaciones, por
lo que el índice de supervivencia es similar.
Para la obtención de una prótesis fija completa implantosoportada:
- Realizaremos una historia clínica, examen clínico completo, radiografías, fotografías y
modelos de estudio.
- Explicaremos el plan de tratamiento al paciente y sus alternativas terapéuticas.
- Realizaremos la cirugía en una o dos fases con uso de guía quirúrgica e intentar
minimizar las extensiones cantiléver todo lo posible.
- Se alivian totalmente las prótesis preexistentes y se pulen, rebasados con material
acondicionador de tejidos en oclusión céntrica y dimensión vertical correcta.
- NO puede llevar la prótesis removible preexistente hasta la revisión de los 7-10 días,
dieta blanda y enjuagues con CHX 0,12% dos veces al día.
- Citas mensuales para revisión y en su caso reponer el material acondicionador de
tejidos.
- Se cita a los 3-6 meses desde la cirugía para impresiones preliminares, reevaluación,
modelos de estudio y cubetas personalizadas fenestradas o no.
- Remoción de pilares de cicatrización o de los provisionales.
- Colocación de los copings de impresión.
- Coloca la cubeta generalmente de técnica abierta y se confirma que no existan
interferencias.
- Rellenar la cubeta con material de impresión, colocar y exponer los tornillos largos de
los coping de impresión.
- Se desatornillan los coping con el driver específico, confirmando que el tornillo está
completamente liberado con la pinza y remover la cubeta.
35
- Evaluar la impresión, observando la precisión, ausencia de burbujas de aire y que los
coping de impresión están totalmente rodeados de material.
- Volver a colocar los pilares de cicatrización o los provisionales y citar en 1 semana.
- Se inyecta con material de impresión alrededor de las conexiones de los copings de
impresión con los análogos de los implantes dentales, generando el modelo maestro
con tejidos blandos que imitan los márgenes de los tejidos periimplantarios de cada
fijación.
La resina acrílica autopolimerizable colocada
alrededor de los copings de impresión
ferulizándolos entre sí, y éstos ajustados a los
análogos implantares incluidos en el modelo
maestro, nos dará el denominado índice de
verificación (imagen 33).
Imagen 33.- Índice de verificación superior e inferior.
- Al recibir ésta prueba de verificación en consulta, se secciona el acrílico entre los
copings de impresión y se colocan individualmente en la cavidad oral, debiendo
observarse un espacio entre los segmentos que se rellena de nuevo con resina acrílica
autopolimerizable.
- Registro oclusal de la relación entre los maxilares. En los casos de edentulismo
completo este registro será complicado por no poseer piezas dentales que nos
estabilicen la oclusión. Se realizará gracias a sus prótesis preexistentes ajustadas o
tomando el registro antes de las exodoncias verificando o ajustando la relación vertical
con los modelos montados en el articulador.
- La fabricación de la estructura de la prótesis fija implantosoportada puede realizarse
de manera convencional o con el sistema CAD/CAM.
- La realización convencional, incluiría la fabricación del patrón en cera, su colado en
una aleación noble y posterior carga de la porcelana, con la verificación de las pruebas
de metal y de bizcocho, hasta su glaseado final como en el caso de la prótesis fija sobre
uno o varios implantes dentales.
36
4.7. SISTEMA CAD/CAM
El protocolo CAD/CAM requiere:
- Prótesis encerada.
- Modelo maestro verificado con tejidos blandos.
- Índice de verificación
Se realiza el diseño virtual del esqueleto por el operador, a través del escaneado del
modelo maestro y de la prótesis encerada.
Su fabricación será muy similar a la fabricación de la prótesis fija sobre uno o varios
implantes dentales con el mismo sistema (imagen 32).
Se fresa el esqueleto y se reviste con silicona tras su confirmación y visto bueno por el
prostodoncista.
Imagen 32.- Esqueletos
metálico y estético.
Se evalúa el ajuste del esqueleto al modelo maestro.
La prueba de tornillo único (imagen 34) es colocar el esqueleto
metálico sobre el modelo maestro y atornillar (con tornillo de
laboratorio) al análogo implantar posterior izquierdo observando que
no hay movimiento en el análogo implantar contralateral. Notando
que haya un buen ajuste.
Imagen 34.- Prueba de tornillo único.
37
La aplicación del revestimiento de silicona le suministra una adhesión química y un
recubrimiento opaco que enmascara el color metálico para su posterior carga de porcelana.
Se procede a la prueba en el paciente removiendo los PICIS o provisionales con tornillos de
laboratorio, verificando que existe suficiente espacio entre las cúspides y con las estructuras
adyacentes para la carga de porcelana.
Tanto con un sistema como con otro, se verifica la relación maxilar, aprobación de
estética, dimensión vertical, relación céntrica, soporte labial, exhibición incisal y disposición
dentaria.
Para esta última prueba se aconseja que el paciente esté acompañado por una persona de
confianza para una segunda opinión.
Se realizan radiografías periapicales para confirmar el ajuste y ausencia de gaps.
Se coloca la prótesis sobre los implantes dentales y se ajustan los tornillos definitivos con
el torque recomendado por el fabricante. Por último, se sellan las chimeneas de forma
provisional para su sellado definitivo en la revisión de los 7 días.
Instrucciones de THO y revisión recomendada en un máximo de 6 meses, realizando
radiografías, ajuste oclusal y remoción de la prótesis anualmente; sí no existen molestias ni
complicaciones.
38
5. MANTENIMIENTO
Las prótesis soportan grandes fuerzas masticatorias e irremediablemente afectan a los
materiales y componentes que deberán repararse y sustituirse.
Todas las prótesis tienen en mayor o menor medida riesgo de fractura de los materiales
y/o despegamiento o aflojamiento de los sistemas de retención a lo largo del tiempo.
No existe un protocolo de mantenimiento establecido actualmente puesto que depende
de las características del paciente, de la cirugía y del tratamiento, por lo que no existe una
frecuencia ideal de revisiones.
Aunque los implantes dentales no poseen ligamento periodontal, ni tejido conjuntivo bien
vascularizado, ni surco gingival; el epitelio ha demostrado una buena adaptación al cuello de la
fijación cuando existe una mínima concentración de biofilm o inflamación.
Para mantener las concentraciones de biofilm en su mínimo y poder reparar los pequeños
desperfectos que ocasiona la utilización y el tiempo, se deben realizar obligatoriamente
controles y mantenimientos de las prótesis sobre implantes dentales independientemente del
sistema de retención y número de fijaciones. Esto solo influirá en las técnicas específicas de
higiene oral y en periodos más o menos espaciados de las revisiones.
La cavidad oral es un medio séptico colonizado por bacterias, endógenas más
frecuentemente, capaces de provocar patologías periodontales si se rompe el equilibrio entre
su concentración y el umbral que el paciente es capaz de tolerar. Sabiendo que la
susceptibilidad a estos microorganismos es multifactorial (factores genéticos, sistémicos y
ambientales).
Las enfermedades periimplantarias son reacciones inflamatorias que se producen en los
tejidos que rodean a un implante dental en función, pudiendo dar complicaciones:
- INTRAOPERATORIAS.
- TEMPRANAS: no se osteointegra el implante.
- TARDÍAS: una vez osteointegrado fracasa.
39
En las revisiones y mantenimientos, vamos a intentar que no se produzcan o al menos
detectarlas precozmente las complicaciones tardías.
Podemos distinguir dos clases de enfermedad periimplantarias:
- MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA: equivalente a la gingivitis, lesión inflamatoria
reversible, de la mucosa que rodea al implante en función sin evidencia de afección del
hueso de soporte.
- PERIIMPLANTITIS: equivalente a la periodontitis, lesión inflamatoria irreversible, de la
mucosa que rodea al implante en función asociada a la pérdida de hueso de soporte.
Es importante identificar un fracaso implantario, para evitar una pérdida continua de
hueso alveolar, comprometiendo la colocación de un implante de rescate y/o el resultado
estético.
Los signos de salud de un implante dental son:
• Ausencia de movimiento, sí existe movimiento debemos extraer la fijación.
• Radiografía periapical sin zona radiolúcida periimplantaria.
• Pérdida ósea marginal vertical anual ↓0,2mm tras el 1º año de carga protésica.
• Sin signos y síntomas como dolor, infección o necropatías.
• Encía queratinizada periimplantaria ↑2mm (en controversia).
• Carga protésica en condiciones fisiológicas.
A continuación, desarrollaremos unos consejos basados en la literatura odontológica, en la
experiencia clínica y de manera empírica.
En todas las restauraciones como ya hemos visto anteriormente, se requiere una visita
anual para desmontar la prótesis, valorar que las estructuras estén en buen estado,
desinfección de toda la boca, así como control radiográfico.
Como norma general, se realizarán revisiones a la semana, al mes y cada 4 meses durante
el primer año para prevenir el fracaso temprano y tardío. La frecuencia de citas dependerá de
las características del paciente y no será superior a 6 meses.
40
Para lograr el actual índice de supervivencia a largo plazo, no es suficiente con una buena
planificación, implantación y prostodoncia. Los controles clínicos y radiológicos, entre otros
ayudarán a detectar posibles problemas como la mucositis, periimplantitis o compromiso de
los tejidos blandos periimplantarios de forma precoz, para poder ser tratados a tiempo
evitando daños irreversibles.
Por otro lado, la higiene oral del paciente y sus hábitos influirán en la durabilidad de la
rehabilitación, siendo fundamental la eliminación de la placa bacteriana, si existiese, por la
pérdida de hueso por la inflamación continua.
Inculcar hábitos para una correcta higiene oral, explicación de técnicas de cepillado, tipos
de cepillos, pastas y colutorios, así como aparatología complementaria específica como los
irrigadores intraorales; es la función más importante del TSHBD en los mantenimientos
implantares.
Por todo esto, el mantenimiento se realizará por parte del paciente, siguiendo los consejos
e indicaciones del especialista ambulatoriamente y acudiendo a consulta para sus revisiones y
mantenimientos oportunos. Y por parte de los especialistas generando citas de control y
tratamiento previsibles, para prevenir patologías y/o desajustes de las prótesis sobre
implantes dentales.
La información, recomendaciones y pautas a seguir serán:
5.1. 1º SEMANA TRAS LA CIRUGÍA
- Si se han tomado sedantes antes de la cirugía no conducir ni manejar maquinaria
pesada en unas horas.
- Seguir las pautas médicas estrictamente para aliviar las molestias secundarias a la
cirugía.
- Pueden aparecer problemas en la apertura bucal tras la cirugía.
- Gasa mordida 30-45 minutos y si sangra de nuevo colocar una gasa nueva incluso
mojarla en agua oxigenada.
- No escupir, ni enjuagarse en las primeras 24 horas.
- Sí lo indica el especialista, aplicar hielo externamente de forma intermitente en la zona
operada con un máximo de 10 minutos cada 30 minutos durante las 2-3 horas
primeras.
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- Alimentación líquida y fría durante las primeras 24 horas.
- No comer ni beber cosas calientes hasta recuperar la sensibilidad en la zona, evitando
los condimentos, el vinagre, los picantes y los cítricos.
- Normalizar la dieta de forma progresiva menos sí es portador de prótesis inmediata
que permanecerá con dieta blanda 3 meses o hasta colocar la prótesis definitiva o
hasta que lo indique el especialista.
- Evitar esfuerzos físicos como levantar objetos pesados, actividades deportivas,
ejercicios corporales, etc.
- Mantener la cabeza más alta que el cuerpo para evitar hemorragias e inflamación,
intentando permanecer lo más sentado posible y dormir con un par de almohadas.
- En injerto de tibia, mantener la pierna en alto y en reposo, si se levanta no cargar peso
sobre ella los primeros días, luego mantener una vida normal excepto la realización de
ejercicio físico durante 2 meses. A las 24 horas retirar el vendaje aplicando antiséptico
con una gasa y colocar un apósito. Puede aparecer un hematoma e inflamación que
desaparecerá en 4-5 días y se retirará la sutura en 2 semanas.
- Tras elevación de seno con o sin colocación de fijación, no realizar esfuerzos en ese
lado de la boca ni con la nariz, como taparse la nariz al estornudar o inflar globos.
- Procurar hablar lo menos posible los 2 primeros días.
- No beber alcohol ni fumar por lo menos las primeras 48 horas. El calor y los
componentes del tabaco irritan los tejidos, ayudando a la hemorragia y dificultando la
cicatrización Además en el caso de portar prótesis de carga inmediata, la deteriorará.
- Evitar comidas muy duras y no masticar por la zona operada.
- Enjuagarse la boca con agua tras cada comida, no con mucha frecuencia ni intensidad.
También se puede pautar enjuagues con CHX 0,12% 2 veces al día 24 horas después de
la intervención, durante dos semanas y aplicar gel de CHX al
- 0,12% o con ácido hialurónico, desde el mismo día de la cirugía 2-3 veces al día
durante 2 semanas.
- Limpiar los dientes de forma habitual salvo en los implantes dentales que requerirán
instrucciones específicas y evitar el irrigador.
El cepillo quirúrgico será de uso diario de cabeza pequeña y filamentos suaves,
permitiendo el cepillado de las encías sin dañarlas para facilitar su recuperación.
Cepillado de al menos 2 minutos abarcando todas las caras y todas las piezas,
empezando siempre por el mismo lugar y por el mismo orden. Insistir en el margen
gingival para eliminar el máximo biofilm posible.
42
El cepillado se iniciará con los dientes, encías, interdental y lingual. Con pasta o gel
dentífrico que ayude a la eliminación de éste biofilm, aporte elementos para el
cuidado de los dientes, encía y mucosa oral, además de prevenir posibles patologías
orales. Complementar con técnicas interproximales como hilo dental, cepillos
interdentales, enhebradores e irrigadores.
Uso de colutorio que complemente la acción del dentífrico llegando a los espacios que
no hemos podido acceder. Con los colutorios que incluyen antisépticos podemos
disminuir la concentración de bacterias periodontopatógenas orales. Ningún colutorio
sustituye el cepillado y actualmente existen una amplia gama de colutorios específicos
para las distintas necesidades del paciente y con diferentes sabores: combatir la
halitosis, con capacidad remineralizadora, anticaries, sensibilidad dental, crear asepsia
en la cavidad oral, pacientes portadores de ortodoncia, etc. Se ha evidenciado que
para que un colutorio penetre correctamente produciendo algún efecto debe
realizarse un enjuague de no menos de 1 minuto y realizar gárgaras con ellos, pero
nunca tragar y no enjuagarse posteriormente con agua.
- No se aconseja usar prótesis removible durante la cicatrización inicial, es decir en los 2
primeros meses. En el caso de llevarla se aliviará lo máximo posible comprobando que
la fijación esté libre de cargas funcionales y se rellenará con un rebase blando para
mejorar la estabilidad y evitar el riesgo de fracaso y pérdida ósea. Se reemplazará el
material cada 3 semanas más o menos. Se aconsejará no llevar la prótesis lo máximo
posible ya que incrementan la reabsorción supracrestal por el fenómeno de presión-
reabsorción ósea.
- Acudir siempre que notemos movilidad en la prótesis provisional, dolor en la encía y
zonas próximas al implante dental, inflamación y/o sangrado de la zona, que no
contacte ese lado de la boca o solo contacte con él, dificultad al tragar o masticar.
- Sí se cae el pilar de cicatrización, no colocar en las 3 primeras semanas, ya que, es el
periodo de punto álgido es la neoformación ósea.
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5.2. RETIRADA DE SUTURA
- Revisar la encía, dieta e higiene oral.
- Fotos si son requeridas, como la oclusal antes de retirar la sutura.
- Anestésico tópico si fuera necesario
- Desatornillar la prótesis provisional retirando la sutura y colocar CHX.
- Revisar pilares, ajustarlos si es necesario y apuntarlo en la historia clínica.
- Sellar las chimeneas con algodón o teflón sin compactar y cavit a 1-2mm.
- Ajustar la oclusión.
- Motivar al paciente en las THO y confirmar cita de revisión.
5.3. TRAS LA RETIRADA DE LA SUTURA HASTA 6 SEMANAS DESPUÉS (CICATRIZACIÓN)
- No tocar los implantes dentales con los dedos ni jugar con la lengua.
- Cepillarse los dientes y enjuagarse con agua o colutorio.
- No usar irrigador para no dañar los tejidos blandos en recuperación.
- Evitar esfuerzos físicos grandes sí nota pulsaciones en el implante dental.
- Si lleva prótesis removible, limpiar tras cada comida retirándola y enjuagando la boca y
retirarla para dormir.
- Acudir a las revisiones indicadas.
- Control mensual:
• Carga diferida: 3 meses de reposo en mandíbula y 6 meses en maxilar.
• Carga precoz: 3 meses de espera en maxilar y 2 en mandíbula.
• Carga temprana: a partir del mes y medio para ambas.
• Carga inmediata: en las primeras 48 horas tras la cirugía.
- Las revisiones mensuales se prolongarán en el tiempo, si se realizan regeneraciones
óseas o técnicas quirúrgicas complementarias.
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- Debemos diferenciar entre el paciente sano y el que padece enfermedad periodontal
previa al tratamiento implantar. Sí padecía enfermedad periodontal, deberá continuar
como mínimo con las mismas pautas de control y mantenimiento de antes del
tratamiento implantar.
5.4. REVISIONES CLÍNICAS: VALORACIÓN DE DISTINTOS PARÁMETROS
- Nivel óseo periimplantario y BIC, el implante dental se percute dando un sonido
metálico y vivo que indica que es favorable y apagado que existe algún problema.
Aunque no es fiable nos da indicios que deberemos complementar. Smith y Zarb21 en
1989 publicaron unos criterios relacionados con la osteointegración clínica del
implante dental: La fijación no ferulizada está sin movilidad, ausencia de radiolucidez
periimplantar radiográficamente, pérdida ósea vertical menor a 0,2mm anual tras el
primer año de sometimiento a carga oclusal, ausencia de dolor molestia o infección en
o alrededor de la fijación.
- Valoración de los tejidos blandos periimplantarios.
- Control de la prótesis: diseño, integridad, anclajes y estabilidad.
- Oclusión.
- Higiene del paciente.
- Profilaxis profesional completa. No utilizar ni puntas de ultrasonido ni curetas de acero
quirúrgico, ni tampoco es aconsejado el bicarbonato sódico.
- Signos de alarma: sangrado, dolor y/o movimiento.
- Cultivos microbiológicos: antibiograma para conocer la sensibilidad antibiótica de la
microbiota subgingival periimplantaria para controlar la infección y evitar la evolución,
a través de puntas de papel en el exudado periimplantario.
- Radiografía periapical de control de osificación para valorar el BIC, en caso de ser
suficiente se comenzará con la toma de impresión para confeccionar la rehabilitación o
la segunda fase de la cirugía.
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5.5. TRAS LA COLOCACIÓN DE LA RESTAURACIÓN
Una prótesis es un cuerpo extraño, por lo que requiere de un periodo de adaptación
que variará según la situación del paciente y el tipo de prótesis.
Son normales en dicha adaptación las mordeduras e hipersalivación que
desaparecerán, aunque en algunos pacientes persisten de forma variable.
5.5.1. PRÓTESIS FIJAS IMPLANTOSOPORTADAS
Prótesis que el paciente no puede quitarse por sí solo. Se recomienda el uso de un
cepillo medio manual o eléctrico e interdentales, pasta dentífrica con triclosan para cepillarse
los dientes tres veces al día durante un mínimo de dos minutos. Colutorio una vez al día
durante 1 minuto, preferiblemente por la noche, igual que el hilo dental con enhebredor o hilo
específico de implantes dentales para higienizar los pónticos. El gel bioadhesivo con CHX al
0,12% una vez por semana. Podemos añadir el uso de un irrigador.
Junto con las prótesis híbridas con las más complicadas de higienizar tanto para el
paciente como para el especialista, debiendo utilizar los accesorios que actualmente
encontramos en el mercado (imagen 35).
Imagen 35.- Instrumental
específico.
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5.5.2. PRÓTESIS HÍBRIDAS
Igual que el apartado anterior, pero usando el colutorio con clorhexidina una vez al día
por la noche junto con el irrigador (imagen 36).
Imagen 36.- Higiene de una prótesis híbrida.
5.5.3. SOBREDENTADURA IMPLANTOSOPORTADA
Cepillado de la prótesis fuera de la boca con agua, jabón de manos y cepillo de uñas o
específico de prótesis. Una vez a la semana sumergir en agua con una pastilla efervescente
desincrustante o en el periodo de tiempo que indique el fabricante del desincrustante elegido.
Para los componentes en boca cepillo manual (imagen 37) y pasta tres veces al día para las
piezas dentales si existieran, colutorio y gel de clorhexidina una vez al día preferiblemente por
la noche y la barra con hilo dental con enhebrador.
Imagen 37.- Limpieza de una barra.
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5.6. CONTROLES ANUALES
Podemos observar pequeñas inflamaciones recurrentes alrededor de la corona del
implante dental que deberemos hacer un diagnóstico diferencial con mucositis. Esta
inflamación suele aparecer, ya que por motivos estéticos es frecuente la colocación
parcialmente subgingival de la prostodoncia, debiendo tener una higiene exhaustiva.
Si el paciente nota cualquier anomalía en la prótesis debe acudir inmediatamente a
consulta: rotura, desajuste, rugosidad, etc.
Las prótesis fijas cementadas sobre implantes dentales no se retiran, debiendo realizar un
control radiológico con periapical con paralelizador, para que sea reproducible en el tiempo.
Evaluar la oclusión y valorar la posible presencia de mucositis periimplantaria y la necesidad de
realizar una profilaxis con punta especial para no dañar la superficie del implante dental.
Las prótesis híbridas son removidas una vez al año y se rebasaran cada 5 años al igual que
la sobredentadura. Valorar en esta última sí es preciso cambiar o reparar algún sistema de
retención.
En general, desmontar la estructura, revisar la prótesis, pulir o rebajar si es necesario o
incluso se retira la prótesis colocando unos pilares de cicatrización y esperamos 5 días con
indicaciones de enjuagues con agua y sal o ácido hialurónico, si se observara inflamación de la
mucosa periimplantar.
En el caso de observar signos de periimplantitis, deberemos discernir si su origen es
bacteriano o por sobrecarga oclusal, debe observarse pérdida ósea mayor de lo previsible a
través de una radiografía y/o sondaje periodontal alarmante, además de poseer signos de
inflamación siendo el sangrado el más relevante, teniendo en cuenta que si es fumador
disminuye su importancia por la isquemia de los tejidos.
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- BACTERIANA
• Generalmente la prótesis no tendrá desajustes, ni padecerá bruxismo, aunque sí
enfermedad periodontal.
• Se retira la prótesis y se raspa con curetas especiales ayudándonos con un
desinfectante como la CHX al 0,12-0,20% pudiendo añadir ATB locales surculares y
tomando medicación si fuera necesario.
• A la semana se coloca la prótesis si los signos han desparecido y se examina la
oclusión.
• Si se regenera con un biomaterial el defecto se esperarán unos 3 meses en maxilar
y 2 meses en mandíbula para cargar los implantes de nuevo.
- SOBRECARGA OCLUSAL
• Verificar el colado y el diseño de la prótesis, revisar el esquema oclusal y su
máxima intercuspidación.
• Si el implante dental tiene una angulación desfavorable buscar un pilar adecuado.
• Rehabilitar otras ausencias si es el caso, para equilibrar la carga oclusal bilateral
y/o colocar una férula de descarga tipo Michigan por posible parafunción.
El paciente deberá tener en su posesión todos los datos relevantes a las fijaciones y su
restauración y la cita de revisión con el posible tratamiento a realizar.
Se deberá realizar un seguimiento radiológico del paciente:
• PANORÁMICA
Muy útil en pacientes con más de 4 fijaciones, aunque no es precisa a nivel
interproximal ni periimplantario y produce magnificación.
• PERIAPICAL
Con paralelizador siendo reproducible para comparación futura, generalmente anual.
Se dice que la radiografía “cero”, con la que compararemos el resto de radiografías, se
debe tomar a los 6 meses de la carga para permitir la adaptación de los tejidos.
• RADIOVISIOGRAFIA
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Permite cambiar densidades en la imagen con contrastes invertidos, de
almacenamiento fácil y de mayor capacidad.
También encontramos en el mercado otras posibles pruebas como el periotest que
mide el BIC o el Ostell que da el valor del coeficiente de estabilidad del implante dental (ISQ).
Debemos tener muy presente que el hueso periimplantario se reabsorbe en el primer
año 1,3mm de media y posteriormente 0,05-0,13mm anual, no dando un mal diagnóstico
patológico.
Si el defecto es en sentido horizontal y de aparición lenta, el pronóstico es más
favorable que si es vertical, siempre acompañado de la migración de la mucosa.
El tratamiento de raspado y CHX a veces acompañado de ATB, solo ha mostrado
beneficios tangibles en la mucositis periimplantaria.
El desbridamiento a cielo abierto a demostrado ser beneficioso en la periimplantitis
pero el objetivo principal que sería conseguir la regeneración ósea y reosteointegración,
parece no llegar tras las últimas publicaciones, ya que aunque se logra reosteointegrar la parte
más apical del defecto en implantes dentales descontaminados con ácido cítrico, peróxido de
hidrógeno o suero fisiológico, puesto que la regeneración ósea se produce en un ambiente
totalmente aséptico, no conseguimos reponer el hueso perdido.
Al crear estas condiciones y observar que, aun así, no se consigue el objetivo deseado,
se cree que pueden existir otras variables además de la contaminación de la superficie del
implante dental que están influyendo en la pérdida ósea progresiva.
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5.7. RECOMENDACIONES EN CADA MANTENIMIENTO
- Cubrir las zonas que el operador pueda tocar como las asas de la lámpara, botón de
encendido de la misma, mangueras de aspiración, etc.
- Colocar paños para distribuir el material posible del tratamiento.
- Abrir las bolsas estériles delante del paciente, colocando el instrumental de su interior
en la parte de papel y esta sobre el paño.
- El operador deberá portar las barreras físicas necesarias como el gorro, mascarilla,
gafas o pantalla y guantes.
- Actualizar la historia clínica.
- Verificar el control de higiene y biofilm con un revelador.
- Revisar la salud de los tejidos intraorales: lengua, vestíbulo, encía, etc.
- Sondaje de posibles bolsas periodontales y periimplantares, estos con instrumental
específico. Con la fuerza adecuada para no romper el fondo de bolsa ni destruir el
sellado epitelial. En caso de supuración sustituir la sonda por otra estéril antes de
sondar de nuevo en otra zona.
- Ultrasonidos con puntas específicas en implantes dentales, repaso del margen gingival
y zona interproximal con curetas, y pulido con pastas abrasivas específicas para
dientes naturales y para porcelana o resina.
- Comprobar desajustes y sellado de las chimeneas.
- Control de la oclusión.
- Control radiográfico, recomendable al terminar el mantenimiento para verificar que no
existan restos de cálculo.
- Retirar el material de sellado de las chimeneas con mucho cuidado para no dañar los
tornillos.
- Desatornillar la prótesis ayudándonos con la carraca si fuera necesario.
- Vibrar la prótesis en un recipiente con CHX en la cuba de limpieza mecánica o con una
punta de ultrasonidos para implantes dentales a baja potencia limpiar los restos duros
de la superficie de la restauración.
- Ajustar y limpiar los pilares implantares.
- Cambiar los aditamentos defectuosos y revisar el acrílico y la porcelana y volver a
colocar la prótesis. Si existe desperfecto o cambiamos algún componente apuntar en la
su historia clínica y subsanarlo.
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- Sellar las chimeneas.
- Revisar oclusión y ajustar.
Existe una gran variedad de protocolos recomendados para el tratamiento de posibles
patologías implantares como el árbol de Monbelli (imagen 38) o el TMIA (imagen 39).
Imagen 38.- Árbol de Monbelli.
Imagen 39.- Protocolo TMIA.
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Los prostodoncistas deben encontrar el óptimo posicionamiento tridimensional,
proximidad de los dientes o implantes dentales adyacentes, fenotipo periodontal, perfiles de
emergencia, relación corona-fijación, anatomía de la prótesis que asegure su higienización
correcta, estética, etc.
Para el éxito del tratamiento es fundamental la buena elección del paciente, un óptimo
plan de tratamiento global y un estricto seguimiento y mantenimiento para asegurar el mayor
índice de supervivencia implantar.
Las autoras hemos querido englobar todas las funciones posibles que puede tener un
TSHBD a lo largo de los distintos tratamientos implantares, para lo cual, es imprescindible el
conocimiento básico de las técnicas, su nomenclatura, material e instrumental a utilizar y por
supuesto la cronología de las distintas fases.
Sin estos conocimientos sería imposible realizar un buen tratamiento, seguimiento y
mantenimiento de un paciente implantado.
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GLOSARIO
• ATACHE
Los retenedores por fricción, según permitan el movimiento entre sus partes, pueden
ser de encaje reciproco o de ajuste reciproco, y dependiendo de su ubicación se dividen en
intracoronarios, extracoronarios, pericoronarios, interdentarios y suprarradiculares.
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