Erradicación del Sarampión yControl de la Rubéola y del SRC

Estrategias y Perspectivas

Erradicación del Sarampión yControl de la Rubéola y del SRC

Estrategias y Perspectivas

Ciro A. de Quadros, M.D., M.P.H.Director

División de Vacunas e InmunizaciónOrganización Panamericana de la Salud

OPS

XXIV Conferencia Sanitaria PanamericanaXXIV Conferencia Sanitaria PanamericanaSeptiembre 1994, Washington, D.C.

Meta de erradicación del sarampión del

Hemisferio Occidentalpara el año 2000

OPS

Tétanos Neonatal 0.79 millones (6%) Tos ferina

0.51 millones (4%)

Sarampión1.52 millones (11%)

Otras infeccionesRespiratorias agudas

2.2 millones (15%)

Otros4.2 millones (29%)

Malaria1.0 millones (7%)

Enfermedades diarreicas4.0 millones (28%)

Defunciones anuales de niños menores de 5 añosDefunciones anuales de niños menores de 5 añospaíses en desarollo - 14.2 millones por añopaíses en desarollo - 14.2 millones por año

Fuente: Estimaciones de OMS y UNICEF, 1990

OPS

OPS

Epidemiología del Sarampión :Pre y Pos Introducción

de la vacuna

Base para la EstrategiaBase para la EstrategiaBase para la EstrategiaBase para la Estrategia

Grupo de edad afectado : Pre era de vacunación

OPS

Grupo de edad afectado: Pos era de vacunación

OPS

0

100

200

300

400

500

600

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Incidencia del sarampión, Chile 1960-1976Incidencia del sarampión, Chile 1960-1976Periodos Interepidémicos: pre era de vacunaciónPeriodos Interepidémicos: pre era de vacunación

Tasa por 100.000 habitantes

Fuente: HVP/OPS

2 años

2 años

4 años

4 años

Pre era de vacunación

OPS

Periodos Interepidémicos de sarampión:Periodos Interepidémicos de sarampión:pos era de vacunación, pos era de vacunación, Chile 1960-1998Chile 1960-1998

* Cobertura en niños <1 de edadFuente: HVP/OPS

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

0

100

200

300

400

500

600Tasa por 100.000 habitantes

0

20

40

60

80

100% vacunados

Incidencia Cobertura

9 years

4 years

4 years

2 years

2 years

OPS

0

2

4

6

8

10

12

14

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Tasa de morbilidad del sarampión, periodo Tasa de morbilidad del sarampión, periodo interepidémico, Estados Unidos 1978 - 1992interepidémico, Estados Unidos 1978 - 1992

Tasa por 100.000 habitantes

Fuente: HVP/OPS

12 años

OPS

Cobertura devacunación no

equivale a inmunidad de la población

OPS

Fuente: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996)

500,000 recién nacidoCobertura de vacunación = 90%

450,000 vacunadoseficacia de la vacuna = 90%

50,000 no-vacunados

405,000 inmunizados45,000 vacunadosPero no-protegidos

y

405,000 inmunizados 95,000 susceptibles

Inmunidad de la población immunity = 81%Inmunidad de la población immunity = 81%

OPS

Acumulación de susceptiblesAcumulación de susceptibles

500,000 newborns, vaccine coverage=90%, vaccine efficacy = 90%Source: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años del programa

0

200

400

600

800

1000

1200Miles

OPS

La Estrategia se basa:La Estrategia se basa:La Estrategia se basa:La Estrategia se basa:

• Alta cobertura de la población susceptible en todo momento

• Vigilancia efectiva

OPS

• “Campaña masiva” de vacunación (una vez solamente• Todos los niños de 1-14 años• Objetivo: interrumpir la transmisión

• Mantenimiento del programa regular de vacunación• Todos los niños de 12-23 meses• 95% cobertura en cada cohorte de niños • Objetivo: mantener la interrupción de la

transmisión

• “Campaña de seguimiento” (periódica)• Todos los niños de 1-4 años• Objetivo mantener la interrupción de la transmisión

Alta cobertura vacunal en todo momentoAlta cobertura vacunal en todo momento

OPS

0 20 40 60 80 100

Cobertura de vacuncaión

0

2

4

6

8

10Años

Fuente: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996) OPS

Frecuencia requerida deFrecuencia requerida de “campañas masivas de “campañas masivas de seguimiento” seguimiento” según cobertura de vacunaciónsegún cobertura de vacunación

anual alcanzada a la edad de un añoanual alcanzada a la edad de un año

Características de la vigilanciaCaracterísticas de la vigilancia del sarampióndel sarampión

• Simple

• Sensible

• Oportuna

• Aceptable

OPS

Investigación del casoInvestigación del caso

• Vigilancia sarampión-rubéola integrada

• Visitar el hogar de cada caso sospechoso dentro de las 48 horas de ser reportado para entrevistar a todos y detectar casos adicionales y lugares de exposición.

• Muestras de sangre y orina de todos los casos esporádicos y de 5-10 casos por brote.

• Muestras deben llegar al laboratorio en <5 días

• Resultados de laboratorio disponibles en <4 días

OPS

Búsqueda activa de casosBúsqueda activa de casos

• Cada 2 meses, en áreas con:

– brotes recientes, o

– baja cobertura, o

– silencio (no notificar casos sospechosos), o

– con bajo acceso a servicios de salud, o

– con alta migración o lugares turísticos

• Visita rutinaria y búsqueda activa en centros de salud

OPS

Progreso

CUB(87)

CAR(91)

PER(92)

CHI(92)

BRA(92)

DOR(93)

CENT(93)

COL(93

)

ARG(93)

MEX(9

3)

BOL(94

)

URU (94)

ECU (94)

VEN (94)

HAI(94)

PAR (95)

Total

Lat.

Am.

0

20

40

60

80

100% vacunados

““CCampaña de puesta al diaampaña de puesta al dia” de sarampión en los niños” de sarampión en los niños1-14 años, América Latina y el Caribe, 1987-19951-14 años, América Latina y el Caribe, 1987-1995

Fuente: HVP/OPS OPS

010

2030

4050

6070

8090

100

ANDBRA

CEN

ENG C

AR

LAT CAR

MXCO

NORTE

SUR

PROM

EDIO

1998 1999 2000 Seguimiento

Cobertura de vacunación con antisarampionosa Cobertura de vacunación con antisarampionosa y de la última “y de la última “campaña de seguimientocampaña de seguimiento””

por subregión, 1998-2000 por subregión, 1998-2000

Fuente: Informe de los países. Datos de los EUA son de encuesta nacional en niños de 19-35 meses de edad.

% Cobertura

OPS

Casos notificados de sarampiónRegión de las Américas, 1990

Total Américas246,612 cases

1 punto = 1 casoFuente: Informe de los paísis

OPS

0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

0

50

100

150

200

250

% Casos

Casos importados de sarampión de las Américas a los Estados Unidos , 1990-1996

Casos importados de sarampión de las Américas a los Estados Unidos , 1990-1996

Fuente:CDC

% casos importados Número de casos importados

Año

OPS

Total Américas53,683 casos

1 punto = 2 casosFuente: Informe de los países

OPS

Casos confirmados de sarampión por estados o provincias. Región de las Américas, 1997

Casos confirmados de sarampión por estados o provincias. Región de las Américas, 1997

1997 Total : 53,683 casos

Brazil97.4%

Others2.6%

OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 1997

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 1997

Fuente: HVP/OPS

Grupos de adultos en alto riesgoGrupos de adultos en alto riesgo

Trabajadores de salud

Reclutas militares

Estudiantes de universidad

Trabajadores migrantes

Personas institucionalizadas

Viajeros a áreas endémicas para sarampión

OPS

Hipotéticamente, podría un “Hipotéticamente, podría un “campaña campaña seguimientoseguimiento” de 1996 haber prevenido” de 1996 haber prevenido

el brote de Sao Paulo?el brote de Sao Paulo?

• Un modelo de Cassio, Glasser et al predijo que hubieran habido 98% casos menos

OPS

2001 Total : 537casos2001 Total : 537casos

Haití30%

Rep. Dominicana 21%

EUA20%

Canadá6%

Fuente: HVP/OPS

Venezuela21%

Otros2%

OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2001

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2001

Fuente: HVP/OPS* Datos hasta 4 de mayo

Total : 1,981 casos

Otros2%

Venezuela98%

OPS

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2002*

Distribución de casos confirmados de sarampión por país. Región de las Américas, 2002*

Distribución de casos confirmados de sarampión Distribución de casos confirmados de sarampión por semana, Venezuela, 2001 - 2002*por semana, Venezuela, 2001 - 2002*

# de casos

Fuente: MSDS* Datos hasta 27de april

2001 2002

Conclusiones-IConclusiones-I

• Nivel mas bajo en 2001

• El sarampión dejo de ser endémico en las Américas • Interrupción de la transmisión documentada en

la mayoría de los países• 38 de los 47 países/territorios están libres de la

transmisión autóctona de sarampión por >= 2 años

• Resurgimiento del sarampión en 1997-98• Niños pre-escolares no vacunados• Adultos jóvenes no vacunados

OPS

Países que haré seguido los Países que haré seguido los lineamientos de OPS...lineamientos de OPS...

• Países con alta cobertura de vacunación tuvieron importaciones, pero, ...– Transmisión limitado o no secundaria – Sin causar circulación endémica

OPS

Sarampión en El SalvadorSarampión en El Salvador

• 1989 epidemia:>16,000 casos• Sin casos desde 1996• “Campaña de seguimiento” 2001: 98%

cobertura• Mayo 2001, dos casos importados de

Europa: – adultos jóvenes– estado vacunal desconocido

• Sin transmisión secundaria verificada por búsqueda activa

Fuente: MSP OPS

Casos de sarampión por semana Casos de sarampión por semana Perú, 1999Perú, 1999

Fuente: MoH, Perú. Cuatro casos de la semana 24, 29, 41 y 43 fueron confirmados clínicamente. Los casos índice para al menos dos de las cuatro cadenas de transmisión de Puno fueron probablemente importaciones de Bolivia

OPS

Casos confirmados de sarampiónCasos confirmados de sarampiónpor semana de inicio, Canadá, 2001por semana de inicio, Canadá, 2001

0

5

10

15

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semana de inicio

Cas

os

Imp. Corea Imp. SingaporeDesconocido Imp. BélgicaImp. Pakistan Imp. JapónImp. Alemania Imp. AfghanistanImp. Nueva Zelandia Imp. San Francisco, EUAImp. Filipinas

Fuente: Informe de país OPS

Otros países que detectadoimportaciones en 2001

• Estados Unidos– 108 casos, importados principalmente de

las Filipinas, Corea, China, Japón y otros países asiáticos

• México– Tres casos después de viaje Houston-

Cancún, contactos con Japoneses

• Brasil– Un caso de viajero de Japón

OPS

Conclusiones- IIConclusiones- II

• Vigilancia ha mejorado

• Búsqueda activa no ha revelado grandes brotes

• Al final del 2001 y hasta la fecha, la transmisión indígena ocurre en solo un país: Venezuela

• Erradicación en las Américas cercana

OPS

Casos de rubéola, Casos de rubéola, Región de las Américas, 1982-2000Región de las Américas, 1982-2000

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000

Año

Cas

os

0

10

20

30

40

No

. paises q

ue

no

tifican

Casos Países que notifican

Fuente: OPS/OMSOPS

n=46.080

Casos de rubéola confirmados por laboratorioCasos de rubéola confirmados por laboratorioRegión de las Américas, 2001*Región de las Américas, 2001*

En Inv.9%

Otros71%

Rubéola15%

Sarampión1%

Dengue4%

1 punto = 1 caso de rubéolaFuente: HVP / OPS (Mess)* Semana 4746.080 casos sospechosos

(6.912)

OPS

Rubéola Rubéola Tasa por 100,000 por paísTasa por 100,000 por país

Las Américas, 2000*Las Américas, 2000*

9.4

8.3

5

3.8

2.4 2 2 1.80.8 0.4 0.4 0.2 0.1 0.1 0

0

2

4

6

8

10

DORPER

BOLECU

GUTHON

NICPAR

ELSM

EXCOL

HAIARG

VENCHI

Tas

a p

or

100.

000

Región = 1.6

Fuente: Informe de los países a través del MESSOPS

Casos de SRCCasos de SRCRegión de las Américas, 1997-2000Región de las Américas, 1997-2000

0

20

40

60

80

100

97 98 99 2000

Año

Cas

os

0

10

20

30

40

Paises q

ue n

otifican

Casos # países que notifican

OPS

Incorporación de la vacunación contra la Rubéola en el Esquema Nacional de Vacunación

• Campañas masivas• Caribe Inglés y Suriname

• Iniciado en 1997 con objetivo de 2.16 millones de personas

• Chile• Logrando en 1999 una cobertura del 98% en mujeres

de 10 a 29 años• Costa Rica

• Campaña selectiva en 2001 en adultos de alto riesgo de 15 a 39 años logrando una cobertura del 98%

• Brasil• Campaña selectiva en el 2001 en mujeres de alto

riesgo en 13 estados, logrando una cobertura del 91%

Progreso en las Américas:Progreso en las Américas:Principales actividades de control Principales actividades de control

de Rubéola y SRCde Rubéola y SRC

OPS

Vacunación contra la rubéola de las mujeres Vacunación contra la rubéola de las mujeres en edad fertil en las Américasen edad fertil en las Américas

* Países con control acelerado contra la rubéola y SRC

* Países que han utilizado la vacuna MMR por muchos años

y protegen grandes cohortes de mujeres en edad fértil

* Comienzo de vacunación de mujeres en edad fértil

* Vacunación de grupos selecctivos

* Sin programa implementado OPS

0

20

40

60

80

100

Caribe Ingles Chile Costa Rica Brasil

Cobertura vacunal con vacuna de Cobertura vacunal con vacuna de Rubéola, Caribe Ingles*, Chile**,Rubéola, Caribe Ingles*, Chile**,

Costa Rica*** and Brazil****Costa Rica*** and Brazil****Coverage%

Países con programas de control acelerado de Países con programas de control acelerado de rubéola/SRC en las Américas por estrategiarubéola/SRC en las Américas por estrategia

Fuente: Informe de los Países* Caribe 1999-2001**Vacunación solo mujeres, Setiembre 1999***Vacunación hombres y mujeres, mayo 2001****vacunación solo mujeres, 13 estados, en procesodatos preliminares

* Países con control acelerado contra la rubéola y SRC

* Países que han utilizado la vacuna MMR por muchos años y protegen grandes cohortes de mujeres en edad fértil

* Comienzo de vacunación de mujeres en edad fértil

* Vacunación de grupos selecctivos

* Sin programa implementado OPS

0

20

40

60

80

100

Caribe Ingles Chile Costa Rica Brasil

Cobertura vacunal con vacuna de RubéolaCobertura vacunal con vacuna de RubéolaCaribe Inglés*, Chile**, Costa rica*** y BrasilCaribe Inglés*, Chile**, Costa rica*** y Brasil

Cobertura%

Fuente: Informe de los Países* Caribe 1999-2001**Vacunación solo mujeres, Setiembre 1999***Vacunación hombres y mujeres, mayo 2001****vacunación solo mujeres, 13 estados, en proceso, datos preliminares OPS

Situaciones que requieren atención especialSituaciones que requieren atención especial

• Monitoreo de eventos post-vacunales durante la campaña: investigación inmediata

• Planes para injecciones seguras y eliminación de materiales

• Coordinación con los bancos de sangre

OPS

Vacunación inadvertida de mujeres embarazadasVacunación inadvertida de mujeres embarazadas

• Estudio en Costa Rica sobre el riesgo de SRC en mujeres vacunadas inadvertidamente

• 3.918 mujeres fueron incluídas

• El MSP le comunicará a la OPS cuando los datos esten listos para ser revisados y analizados

• Fecha estimada será Abril 2002

• Estudio similar realizado en Brasil

OPS

Reunión de los presidentes de las: Reunión de los presidentes de las: “Sociedades de Obstetricia y“Sociedades de Obstetricia y Ginecología y la Federación Ginecología y la Federación Latinoamericana”(FLASOG)Latinoamericana”(FLASOG)

Recomendaciones sobre estrategias y seguridad para la vacunación contra la Rubéola y la prevención del SRC

Caracas, VenezuelaAgosto 33, 2001

OPS

Principales RecomendacionesPrincipales RecomendacionesFLASOGFLASOG

• Incrementar el conocimiento sobre como prevenir la rubéola y el SRC en todos los asociados FLASOG y en las escuelas de medicina

• Introducir el tema de vacunación de MEF y durante el embarazo en congresos de obstetricia y ginecología nacionales e internacionales

• Asegurar la participación de las sociedades de Obstetricia/Ginecología en la Comisión Nacional de Inmunizaciones

• La comunidad de obstetricia/ginecología debería revisar el status vacunal contra rubéola y tétanos/difteria de las mujeres durante consultas ginecológicas rutinarias

• Apoyar las recomendaciones del TAG para controlar la rubéola y prevenir el SRC y recomendaciones para asegurar la vacunación segura y procedimientos en mujeres vacunadas inadvertidamente durante el embarazo

OPS

• Continuar con la implementación de estrategias de vacunación apropiadas en el 2002

Honduras: 5 - 39 y. M y W

Nicaragua: 7 - 39 y. M y W

Bolivia: 5 – 35 (39?) y. M y W

Brasil: 15 – 39y. M ? y W

Paraguay y Perú: introducir SRP

Futuras actividades de vacunaciónFuturas actividades de vacunación

OPS

Futuras actividades de Vigilancia RegionalFuturas actividades de Vigilancia Regional

• Enfatizar agresivamente la integración de las vigilancias del Sarampión y la Rubéola

• Mejorar la vigilancia del SRC

• Investigar y documentar epidemias y seguimientos de mujeres embarazadas infectadas con el virus de la rubéola

• Buscar participación activa del sector privado

• Invstigar la viabilidad de utilizar filtros de papel para tomar muestras de sangre

• Ayudar a los Ministerios de Costa Rica y Brasil a completar sus estudios en mujeres vacunadas inadvertidamente con vacuna conteniendo rubéola

OPS

Próximos pasos en actividades RegionalesPróximos pasos en actividades Regionales

• Mejorar la vigilancia del SRC

• Ampliar la capacidad de aislamiento viral en los países para el banco de virus de rubéola

• Acelerar la participación activa con el sector privado utilizando todos los contactos, incluyendo las asociaciones profesionales de los Estados Unidos con sedes internacionales en la Región

• Investigar la viabilidad de la utilización de filtros de papel para la recolección de muestras de sangre

• Asistir a los Ministerios segun sea necesario, en los estudios sobre mujeres vacunadas inadvertidamente con vacunas conteniendo rubéola

OPS