equipo profesional. - SERGAS · 2015-05-08 · SUMARIO 3 05 64 62 60 54 42 48 68 38 EDITORIAL Páx....

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SUMARIOVol. 3 nº 1 marzo 2004

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Edita

Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria

Reservados todos os dereitos. Esta publicaciónnon pode ser almacenada ou reproducidatotal ou parcialmente, por calquera medio,electrónico ou mecánico, nin por fotocopia,gravación ou outros sistemas de reproducciónde información sen autorización por escritodo editor.

A Revista Galega de Actualidade Sanitaria nonse fai responsable do contido dos artigospublicados neste número. A responsabilidadedas opinións e dos contidos dos traballoscorresponderá exclusivamente a os seus asi-nantes.

Redacción - Secretaría de redacción

Belén Salido BendañaAvda Fernando de Casas NovoaBloque 2. 1ª Planta. San Lázaro 15707 Santiago de CompostelaE-mail: [email protected]

belen.salido.bendañ[email protected]

Periodicidade trimestral (4 números a o ano)Tirada: 9. 000 exemplares

DL: C -160-01

ISSN: 1577-3280

Deseño Gráfico

Conchita Viñas DESEÑO

Impreso en Santiago de Compostela por

Tórculo Artes Gráficas, S. A. L.

Todos os contidos do presente número da revista,así como os dos números xa publicados, estánincorporados na páxina web da FEGAS:http://www.fegas.es

Comité asesor

Manuel Araujo GallegoRamón Ares RicoIsaac Arias SantosMiguel Ángel Asenjo SebastiánMiguel Ángel Balzar LópezJuan Luis Beltrán AguirreRafael Bengoa RenteriaJosé Mª Borro MatéJosé Mª Calleja SuárezCarlos Campillo ArteroÁngel Carracedo AlvarezAndrés Castro MéndezLuis Concheiro CarroPedro Corsino FernándezJosé Couceiro FollenteMª Pilar Covas PacínBerta Cuña EstévezJosé Antonio Díaz PlacerKoldo Echevarria AriznavarretaPilar Farjas AbadíaOvidio Fernández ÁlvarezMª Antonia Fernández LamelasMª Carmen Fernández MerinoJerónimo Forteza VilaPablo Galego FealRoberto García de Villaescusa CollazoLuis Geremías CarneroJuan Jesús Gestal OteroAntonio González ÁlvarezJosé Manuel González ÁlvarezJosé Ramón González JuanateyArturo Gutiérrez de la CámaraAntonio Grandio DopicoRicardo Iglesias LosadaTorcuato Labella CaballeroJosep Lluis Lafarga i TraverFrancisco José López Rois

Arturo Louro GonzálezFernando Márquez GallegoFrancisco Martelo VillarJosé Mª Martín MorenoÁngel Martín SantosJosé Mª Martinón SánchezJosep Masferrer SerraRamón Medina González-RedondoElena Monteoliva DíazCarlos Monclús Díez de UlzurumLuis E. Morano AmadoCarmen Novo PregoManuel Ortigueira BouzadaVicente Ortun i RubioLuis Angel Oteo OchoaAlfonso Otero GonzálezHelios Pardell AlentáAna Pastor JulianRafael Peñalver PascualAlbino Pérez CarneroMaría Pérez SheriffMiguel Pombar CameanAlberto Ramos ArdáFrancisco Reyes OliverosVictoriano Rodríguez DorregoCarlos Rodríguez PascualJavier Sanchéz CaroManuel Sánchez SalorioPascual Sesma SánchezManuel Antonio Silva RomeroAlejandro Tobar MartínezLuisa Torres ColomerJulio Torres PiñónPablo Uriel LatorreJosé Luis Villar GonzálezFrancisco Villar Rojas

Consello de redacción

PresidenteJavier Bouzada Romero

VocaisIdelfonso Cejudo LópezJosé Antonio Falagán MotaDulce García LemosLeopoldo García MéndezÁngel Gómez AmorínJosé Ramón Gómez FernándezIsauro Gómez TatoRosa Hurtado TaboadaEstrella López -Pardo y PardoRafael Mateo RodríguezÁngel Meilán PérezJosé A. Ortigueira EspinosaMª José Pérez DafonteSerafín Soage MolanesElvira Touriño Míguez

SecretariaMª Montserrat García Sixto

SUMARIO

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EDITORIALPáx. 05

SABÍAS QUE...Páx. 06 Evaluación de la calidad asistencial de un programa anticoagulación oral por un equipo multi-

disiplinar de atención primaria. M. Guerra y cols.

Páx. 10 O consentimento informado en cirurxía menor de atención primaria. Proposta de formulario.

J. Noval e cols.

Páx. 20 Factores de riesgo de la osteoporosis idiopática. AM. Calderón.

Páx. 28 Medicina basada en la evidencia y gestión. MD. López.

Páx. 32 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: situación actual y perspectivas futuras.

A. Baloira y cols.

AS NOSAS MELLORASPáx. 38 Posta en marcha dun programa de confirmación de citas. P.Vázquez e cols.

O ASESOR DIPáx. 42 Reflexións sobre a sentenza do Tribunal Constitucional acerca da Lei Galega de Ordenación

Farmacéutica. XA. Sarmiento.

Páx. 46 Preguntas e respostas.

NOVAS TECNOLOXÍASPáx. 48 Os usos tutelados dentro das prestacións do Sistema Nacional de Saúde. M. Jato.

Páx. 53 Informes breves: Dispositivos de localización mediante ecografía para o acceso venoso cen-

tral; Implantes cocleares. Efectividade terapéutica e valoración de custos.

SECCIÓN ABERTAPáx. 54 Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. AA. Martínez.

UN DÍA CON…Páx. 60 Ángeles Ferrer Pardavila. Supervisora da unidade de lactantes do Hospital “Teresa Herrera” do

C.H.U.“ Juan Canalejo” da Coruña.

FEGAS INFORMAPáx. 62 Actividade docente da FEGAS.

SE AÍNDA CHE QUEDA TEMPOPáx. 64 Publicacións.

NOVIDADESPáx. 68 Nomeamentos.

Páx. 69 Reunións científicas.

Páx. 72 Premios e distincións.

06

EDITORIALVol. 3 nº 1 marzo 2004

4

EDITORIAL

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editorialeditorialeditorialeditorialeditorial

alcanzado por un profesional sanitario en canto a coñecementos,experiencia nas tarefas asistenciais, docentes e de investigación, asícomo en canto ao cumprimiento dos obxectivos asistenciais einvestigadores da organización en que prestan os seus servizos.

Esta lei, publicada o 22 de novembre de 2003, dirixe un mandato ásAdministracións sanitarias para que regulen o sistema de recoñece-mento do desenvolvemento profesional no ámbito dos respectivosestablecementos e centros sanitarios, baseado nun sistema obxec-tivo de recoñecemento do grao alcanzado, que se basea nuns prin-cipios mínimos entre cuxas líñas básicas podemos destacar:

- O establecemento dun método de avaliación dos méritoscuxos parámetros relacionais os constitúen os coñece-mentos do profesional, as competencias, a formación, aactividade, a calidade desta e a implicación do suxeito.

- Obxectividade na avaliación, que se levará a cabo porcomités específicos, en cuxa composición se garantirá aparticipación de avaliadores externos e a participación darepresentación interna do profesional.

- Recoñecemento interno, na medida en que o desenvolve-mento da carreira posibilitará a efectividade do seu reco-ñecemento no ámbito organizativo de cada servizo desaúde ou institución de que se trate.

- Recoñecemento público, xa que o profesional pode facerconstar publicamente o grao de desenvolvemento profe-sional alcanzado.

O devandito sistema de recoñecemento transcende na medida enque o deseño da carreira, que resulte de conformidade cos princi-pios enunciados, terá o seu encaixe no sistema de homologaciónde recoñecemento do desenvolvemento profesional en todo oterritorio do Estado.

A Comunidade Autónoma de Galicia, na mesma líña aberta polaLei de ordenación das profesións sanitarias, asume o compromisodo seu desenvolvemento normativo na recentemente publicadaLei de ordenación sanitaria de Galicia, como unha das bases dasúa política de persoal.

A lei emite un mandato aos poderes públicos galegos para que seestablezan os sistemas de carreira e promoción profesioal quepermitan o recoñecemento e desenvolvemento profesional dopersoal atendendo aos seus coñecementos, experiencia e respon-sabilidade e á adecuación das súas competencias aos obxectivosdo Servizo Galego de Saúde.

O desenvolvemento profesional configúrase como o dereito indi-vidual a progresar cara a niveis superiores da profesión dentro decada categoría en canto a coñecemento, experiencia, responsabi-lidade, capacidade e compromiso cos obxectivos da organización.

En calquera caso, é preciso que se configure como un sistemaobxectivo en que queden ben definidos os niveis de recoñece-mento e o grao de competencia neles recoñecido, os requisitos deacceso a cada un dos niveis, que serán iguais para todos os profe-sionais dunha categoría funcional concreta, os sistemas obxecti-vos de avaliación, a configuración imparcial dos órganos que pro-cedan a ela, o alcance público do recoñecemento en cada un dosseus niveis e os dereitos, se é o caso, que se deriven para os profe-sionais que obteñan o seu recoñecemento ou aos que poidanacceder.

Con esta perspectiva, somos conscientes da importancia que paraos profesionais ten a normativa de desenvolvemento da carreirados profesionais sanitarios, que por primeira vez na historia goza-rán dunha regulación ordenada na súa orientación profesional,das expectativas que pode xerar e da responsabilidade que nosconcirne nesta materia.

O concepto de profesión configúrase pola referencia a unha for-mación superior, autónoma, que presupón unha certa capacidadeorganizativa dos seus suxeitos, que actúan baixo un código deon-tolóxico con espírito de servizo á sociedade en que a desenvolven.

O título profesional garante que todos os profesionais cumprencos niveis de competencia necesarios para o seu desenvolve-mento. Non obstante, a formación continuada, o desenvolvemen-to dos profesionais e os distintos niveis de responsabilidade quepoidan asumir, atópase condicionado pola evolución da periciaque outorga a práctica da profesión, o afondamento nos coñece-mentos propios de cada disciplina e a adecuación destes ás nece-sidades da sociedade, que demanda solucións adaptadas á evo-lución dos tempos en cada momento histórico.

A íntima conexión que as profesións sanitarias teñen co dereito áprotección da saúde, o dereito á vida, o dereito á integridade físi-ca, á dignidade humana, ao libre desenvolvemento da personali-dade, á intimidade persoal e familiar, singulariza de forma parti-cular as características do seu desenvolvemento, as esixenciascara aos seus profesionais, o grao de implicación persoal e profe-sional destes, a responsabilidade na formación, actualización eresponsabilidades asumidas, e o grao de compromiso asumidocoa institución e coa eficiencia na xestión de recursos, a universa-lización da asistencia sanitaria sen que teña cabida a discrimina-ción e a garantía da maior cobertura asistencial.

Tales son as peculiaridades que distinguen as profesións sanita-rias que o desenvolvemento delas merece e esixe unha regula-ción específica e determinada en que se teñan en conta os meca-nismos de desenvolvemento e os niveis de esixencia e de reco-ñocemento dos seus profesionais, sen os cales a transcendenciado seu labor quedaría erma da dignidade social e profesional edo merecemento debido.

Neste sentido avanza a nosa máis recente lexislación, en sintoníaco contorno normativo comunitario. A Lei de ordenación das pro-fesións sanitarias constitúe o sistema de recoñecemento do des-envolvemento profesional dos profesionais sanitarios, como reco-ñecemento público, expreso e individual do desenvolvemento

Mercedes Guerra García

Unidad de Atención Primaria de O Rosal

C/Ramón Franco s/n 36770

O Rosal (Pontevedra)

E-mail: [email protected]

Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 6-9

CORRESPONDENCIA

Guerra García, M.1

Guerra García M1

García Méndez L2

Tato Fontaiña A3

Gontán Álvarez B4

Fornos Pérez JA5

1 Farmacéutica de Atención PrimariaUnidad de Atención Primaria de O Rosal

Servicio de Atención Primaria de A GuardaPontevedra

2Médico de familiaUnidad de Atención Primaria de O Rosal

Pontevedra

3Médico de familiaAPD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal

Pontevedra

4Médico de familiaAPD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal

Pontevedra

5Farmacéutico comunitarioCangas do Morrazo

Pontevedra

Evaluación de la calidad asistencialde un programa anticoagulación oral por un equipo multidisciplinar deAtención Primaria

SABÍAS QUE...Vol. 3 nº 1 marzo 2004

6

SABÍAS QUE...

7

dientes al período de tiempo comprendido entre losmeses de enero y marzo de 2003 ambos inclusive. Elemplazamiento del estudio fue la Unidad de Atención Pri-maria de O Rosal (Pontevedra) formada por el centro desalud de O Rosal y consultorio periférico de Tabagón y quedan cobertura al municipio de O Rosal con 5.596 usuariosadscritos. El equipo de salud responsable de la anticoagu-lación oral está formado por tres médicos de familia, unafarmacéutica de Atención Primaria y dos enfermeros. Serecogieron datos sobre características basales, indicacio-nes para TAO, valores de Coeficiente internacional norma-lizado (INR) y PRM. La determinación del INR se realizómediante técnica de química seca en sangre capilar.

Para el control de calidad científico-técnica relativo al con-trol de TAO en el centro de salud, se siguieron los criteriosestablecidos por el Comité Británico de Estándares enHematología. Se analizaron los resultados obtenidos enaquellos pacientes cuyo rango de INR estaba establecidoentre 2 y 3 para garantizar la homogeneidad de la muestra.No se tuvieron en cuenta para el cálculo otros rangos deINR al no ser representativos por su baja frecuencia (ran-gos 1.5 a 2.5, 2.5 a 3.5 y 3 a 4.5 con un caso cada uno). Así,se estableció como control adecuado cuando se cumplie-ran los siguientes criterios7:

El 50% o más de las determinaciones debíanencontrarse dentro de un rango de 0,5 unida-des de INR por encima y por debajo del INRdeseado (considerando la media del intervalo).

El 80% o más de las determinaciones debíanencontrarse dentro de un rango de 0,75 unida-des de INR por encima y por debajo del INRdeseado.

Para el control de calidad en cuanto a uso de recursos setuvieron en cuenta de número de determinaciones de INRpor paciente y mes.

Para el control de calidad relativo al riesgo del paciente deenfermedad asociada a los servicios dados, se contabiliza-ron también el número de episodios hemorrágicos y even-tos tromboembólicos asociados a mal control de TAO.

Muestra y participantes

Se incluyeron los pacientes adscritos al centro que recibíantratamiento con anticoagulantes orales (ACO). Se excluye-ron aquellos pacientes que no hubiesen realizado ningúncontrol durante los meses correspondientes al corte trans-versal o que hubiesen rechazado el seguimiento farmaco-terapéutico. No se registró ningún caso de rechazo. Lamuestra seleccionada estuvo formada por 49 pacientes, 28hombres y 21 mujeres.

Análisis

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó realizó elprograma G-Stat®. Las variables cuantitativas se expresa-ron como media ± desviación estándar y las variables cua-litativas como frecuencias (porcentajes).

INTRODUCCIÓN

El fin principal de cualquier sistema asistencial debe basar-se en conseguir una atención sanitaria más efectiva en lamejora del estado de salud y satisfacción del usuario. Elcontrol de calidad, durante algún tiempo restringido aotros ámbitos distintos al sanitario, supone una herra-mienta de mejora de la calidad asistencial, entendiendoésta como la medida en que los servicios sanitarios, tantolos enfocados a los individuos como a los colectivos, mejo-ran la probabilidad de unos resultados de salud favorablesy son pertinentes al conocimiento profesional1.

Los componentes de la calidad asistencial: calidad científi-co-técnica, uso de recursos o eficiencia, riesgo del pacientede enfermedad asociada a los servicios dados y satisfac-ción de los pacientes con los servicios prestados o calidadpercibida deben ser evaluados en su totalidad especial-mente tras la implementación de nuevos programas. Estonos permitirá introducir las medidas correctoras y los ajus-tes de las desviaciones detectadas2.

Por otra parte, la incorporación del farmacéutico de Aten-ción Primaria a los grupos multidisciplinares de saludsupone un valor añadido a la calidad asistencial. Estos pue-den desarrollar un importante papel en el desarrollo deprogramas de terapia anticoagulante oral (TAO) especial-mente en la detección de interacciones medicamentosas,detección y minimización de reacciones adversas y educa-ción para la salud en materia de medicamentos3. Así serefleja en numerosos estudios publicados en los que seevalúan los efectos de la intervención farmacéutica en pro-gramas de TAO4,5,6 . Al mismo tiempo el farmacéutico, tal ycomo proponen algunas guías clínicas, es un profesionalidóneo para la realización de auditorías o controles de cali-dad en esta materia3.

Los equipos multidisciplinares de Atención Primaria deSalud pueden suponer un modelo idóneo para el adecua-do control de TAO y con ello una calidad asistencial ópti-ma. El objetivo principal de este estudio fue evaluar unprograma de TAO mediante un control de calidad o audi-toría por el farmacéutico tras nueve meses de implemen-tación del mismo. Otros objetivos secundarios fueron:

1. Determinar la prevalencia de TAO en nuestraárea de influencia, grado de cobertura y gradode aceptación por el paciente del control deanticoagulación oral por el equipo multidiscipli-nar de Atención Primaria.

2. Cuantificar y clasificar los Problemas Relaciona-dos con los Medicamentos (PRM) detectadosdurante TAO y las causas que con mayor fre-cuencia los originan.

PARTICIPANTES Y MÉTODO

Diseño

Estudio descriptivo transversal mediante revisión de histo-rias farmacoterapéuticas y análisis de los datos correspon-


8

RESULTADOS

Se registraron 49 pacientes adscritos al centro y que reci-ben tratamiento con acenocumarol lo que supone unaprevalencia del 8,75 por mil. Los pacientes se distribuyenen 28 (57,15%) hombres y 21 (42,85%) mujeres, la mediade edad fue de 73,7±8,6 años, con un intervalo de 45 a 88años, siendo mayor la edad de las mujeres (figura 1). Lascaracterísticas basales se describen en la tabla 1. La indica-ción primaria más frecuente para la TAO es la fibrilaciónauricular encontrándose en el 63,26% de los pacientes. Elrango de INR establecido en el 91,84% de los pacientes fuede 2 a 3. El 87,75% tomaban 4 o más medicamentos consi-derándose por ello polimedicados8.

aceptación por parte de los pacientes para realizar el con-trol de TAO en el centro de salud fue el 100%.

En relación al control de calidad realizado, durante el perío-do de muestreo se registraron 202 consultas de seguimien-to farmacoterapéutico y 162 determinaciones de INR cuyosvalores se encontraron en un rango 1,10-5,60(2,57±0,69). Elvalor que más se repitió fue 2,30. El 63,6% de las determina-ciones se encontraron en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,5y el 81,0% en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,75. Las fre-cuencias de los distintos intervalos de INR se muestran en lafigura 2. No se detectó ningún caso de INR mayor de 8.Durante este período de tiempo ningún paciente requirióintervenciones terapéuticas para revertir el efecto anticoa-gulante y no se registró ningún episodio hemorrágico nievento tromboembólico asociado a mal control de INR. Lamedia de determinaciones de INR por paciente fue de 3,52,lo que supone una media de 1,17 determinaciones de INRpor paciente y mes.

Se detectaron 53 PRM cuya frecuencia y distribución apare-cen reflejadas en la tabla 2. El 83,02% producidos por anti-coagulantes orales y 16,98% por otros medicamentos, sien-do los antidiabéticos el grupo terapéutico que con mayorfrecuencia produjeron PRM después de los ACO. Las causasmás frecuentes que originaron PRM fueron por orden defrecuencia: ajuste de dosis con un 32,07% de casos, interac-ción (con otros medicamentos, alimentos, enfermedad otabaco) en el 24,53%, 9,43% por incumplimiento y 5,66%por frecuencia o modo de administración inadecuado.

Figura 1 Distribución de los pacientes según sexo y edad

Figura 2 Frecuencias de los intervalos de INR

Tabla 1 Características basales de los pacientes*

Tabla 2 Frecuencia y distribución, según Consenso de Granada 200212 ,de los 53 PRM detectados en el programa de anticoagulación oral duran-te el período comprendido entre enero y marzo de 2003.

n (%) (%)

NecesidadPRM 1 2 (3,77)

(7,54)PRM 2 2 (3,77)

EfectividadPRM 3 0 (0,00)

(43,40)PRM 4 23 (43,40)

SeguridadPRM 5 3 (5,66)

(49,06)PRM 6 23 (43,40)

TOTAL 53 (100,00) (100,00)

Fr

ec

ue

nc

ia

<1.75 1.75 a 2 2 a 3 3 a 3.25 >3.25

INR intervalos

100908070605040302010

0

SEX

O

40 50 60 70 80 90 100

M

H

Edad

*Los datos se expresan en forma de media ± DE o frecuencias (%).**1 unidad = 60mL de bebidas alcohólicas destiladas, 170 mL de vino o 300mL de cerveza.***polimedicado8= paciente tratado con cuatro o más medicamentos de forma continua.ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismopulmonar

CARACTERÍSTICA N=49

n

SexoHombres 28 (57,15)Mujeres 21 (42,85)

Edad (años) 73,7 ± 8,6 (45-88)

Edad/sexo

Hombres 72,2 ± 8,1(45-83)Mujeres 75,7 ± 8,9(53-88)

IMC 30,7 ± 5,4(22-45)

Alcohol, consumidores habituales 18 (36,73)

Alcohol (unidades a la semana)** 1,5 ± 0,9(1-4,5)

Fumadores 2 (4,08)

Indicación primaria para la anticoagulación

Fibrilación auricular crónica 31 (63,26)ACV 5 (10,21)Prótesis valvular 5 (10,21)Fibrilación auricular paroxística 4 (8,16)Fibrilación auricular previo a cardioversión 2 (4,08)IAM 1 (2,04)TEP 1 (2,04)

INR (intervalo)1,5-2,5 1 (2,04)2-3 45 (91,84)2,5-3,5 1 (2,04)3-4 1 (2,04)3-4,5 1 (2,04)

Pacientes polimedicados*** 43 (87,75)

El grado de cobertura del control de TAO por el equipo delel centro de salud alcanzó el 93,88%, mientras que el 6,12%realizaban el control en el hospital de referencia a peticióndel médico de familia debido a su patología. El grado de

SABÍAS QUE...

9

DISCUSIÓN

Nuestra prevalencia de pacientes anticoagulados, 8,75 pormil, se sitúa por encima de la estimada en nuestro paíssituada entorno al 3-4 por mil . Esto puede estar influen-ciado por las características de nuestra población, dondeun 21% de los habitantes es mayor de 65 años y un 10%supera los 75 años. El grado de cobertura alcanzado duran-te nuestro programa de anticoagulación, 93,87%, es muysuperior al descrito en otros estudios en donde la cobertu-ra sólo alcanza el 62,24 y 71,7% respectivamente10,11, pro-bablemente influenciado por la lejanía del hospital dereferencia (59Km) junto con el grado de integración en lacomunidad del centro de salud y la existencia de una con-sulta específica para seguimiento farmacoterapéutico deestos pacientes a diferencia del hospital de referencia. Encuanto al grado de control de INR nuestros resultados sonsatisfactorios teniendo en cuenta que se cumplen los cri-terios de calidad establecidos por el Comité Británico deEstándares en Hematología7.

Una limitación del presente estudio ha sido el no podervalorar resultados clínicos, en cuanto a disminución delriesgo tromboembólico relacionado con las patologíasque indicaron la TAO debido al pequeño tamaño de mues-tra. Esta limitación es muy habitual en el ámbito de la Aten-ción Primaria.

El elevado número de PRM detectados está relacionadocon las especiales características de los fármacos ACO(estrecho margen terapéutico, elevado número de interac-ciones asociadas al tratamiento concomitante con otrosfármacos, patologías, alimentos, e incluso tabaco) y granvariabilidad intraindividual.

A pesar del corto período de tiempo de detectó un 17% dePRM producidos por medicamentos distintos a los ACO,siendo las causas más frecuentes en este grupo el incum-plimiento y la frecuencia o modo de administración inade-cuado12. Otros PRM menos frecuentes como las reaccionesadversas a medicamentos no pudieron ser detectados,siendo necesarios para ello períodos de estudio más pro-longados. Éste es uno de los aspectos más novedosos delestudio puesto que tras una revisión bibliográfica, no sehan encontrado datos publicados sobre PRM en pacientesanticoagulados, es por ello que tampoco podemos haceruna evaluación comparativa, pero consideramos que estohace necesario un seguimiento farmacoterapéutico estre-cho más allá de la propia TAO.

CONCLUSIONES

La calidad asistencial ofrecida a los pacientesantiacoagulados en nuestro centro de salud esóptima teniendo en cuenta que se han alcan-zado los criterios de calidad establecidos.

Aunque los anticoagulantes orales son respon-sables de la mayor parte de PRM durante laTAO, un 17% está provocado por otros fárma-cos. Es necesario un estudio cuidadoso de lascausas que los originan para poder actuardesde la prevención.

Uno de los aspectos menos conocidos y quedebería ser estudiado como uno de los com-ponentes de la calidad asistencial es la satisfac-ción de los pacientes con los servicios presta-dos o calidad percibida.

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10

O consentimento informado en cirurxía menor de atención primaria.Proposta de formulario

Xerencia de Atención Primaria

Praza de España, 19-20

15403. Ferrol

josé[email protected]


CORRESPONDENCIA

J. Noval Cinza1

S. Pena Cartelle 2

M. Debén Sánchez 3

1Diplomado en Enfermería e licenciado en Dereito

Dirección de Enfermería de Atención Primaria de Ferrol

Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol

Vocal da Comisión Galega de Bioética

2 Médico de Familia

Dirección Asistencial de Atención Primaria de Ferrol


3Médico de Familia.

Coordinador da Unidade Docente de Medicina de Familia de Ferrol


SABÍAS QUE...

11

RESUMO

Na práctica da cirurxía menor en aten-

ción primaria é importante dispoñer

dun formulario de consentimento infor-

mado acorde cos criterios éticos e xurí-

dicos de cada momento e coas orienta-

cións emanadas do Servizo de Saúde da

nosa Comunidade Autónoma. A Lei

41/2002, básica reguladora da autono-

mía do paciente e de dereitos e obrigas

en materia de información e documen-

tación clínica, vixente desde o mes de

maio de 2003, indica a forma escrita do

consentimento para as intervencións

cirúrxicas. Partindo da premisa funda-

mental de que o esencial do consenti-

mento é o proceso dialogado na rela-

ción co paciente, os autores elaboraron

unha proposta de formulario tendo

como obxectivo a dobre utilidade do

seu uso como documento do consenti-

mento escrito e como guía básica no

proceso de información que conduce á

súa obtención.

INTRODUCIÓN

Enténdese por cirurxía menor o conxunto de pro-

cedementos cirúrxicos sinxelos, de curta dura-

ción, que se aplican habitualmente a tecidos

superficiais e accesibles, requiren de anestesia

local e presentan escasas complicacións1,2. En

xeral, poden abordarse en atención primaria

lesións menores de 5 cm de diámetro na pel e

tecido celular subcutáneo2.

Nos últimos anos, xunto co desenvolvemento do novomodelo de atención primaria, trátase de impulsar a cirurxíamenor programada. A realización desta prestación no pri-meiro nivel asistencial é coherente co establecido no Realdecreto 63/1995, do 20 de xaneiro, que no anexo I recolle,entre outras prestacións de carácter xeral de atención pri-maria, “a administración de tratamentos parenterais, curas ecirurxía menor”3.


12

O programa oficial da especialidade de medicina de fami-lia indica explícitamente a necesidade de formación en dis-tintas habilidades cirúrxicas4.

En Galicia, ao ser incluída na carteira de servizos das unida-des asistenciais e nos protocolos de actividade5 dalgúnsservizos desde o ano 1999, foron adoptadas desde a Divi-sión de Asistencia Sanitaria unha serie de medidas, entreelas, a publicación dunha “Guía de cirurxía menor: guía deaplicación en atención primaria”6. O capítulo 5 desta guíadedícase ao paciente, liberdade de elección e consenti-mento informado. Neste capítulo recoméndase que noscasos en que o criterio clínico o aconselle se utilice unhafolla de consentimento informado. A normativa posterior,en especial a nova Lei 41/2002, básica reguladora da auto-nomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia deinformación e documentación clínica, establece comoobrigatoria a forma escrita do consentimento para as inter-vencións cirúrxicas.

Os mesmos autores elaboraron a finais do ano 2001 undocumento que non foi publicado pero que vén sendo uti-lizado desde comezos de 2003 na práctica asistencial doprograma de cirurxía menor do Servizo de Atención Prima-ria de Caranza (Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol, Área de Saúde de Ferrol)7.

Co presente traballo, partindo do documento anterior, trá-tase de deseñar unha proposta actualizada de documentoformulario de consentimento informado que cubra asnecesidades profesionais básicas neste campo, garantindodeste xeito que o acto clínico, ademais da necesaria correc-ción técnica, requisito básico e primixenio de toda inter-vención sanitaria, reúna tamén os criterios esixibles polaética profesional e o ordenamento xurídico vixente.

Para os efectos do que se debe entender por consenti-mento informado remitímonos á definición que achega aLei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente ede dereitos e obrigas en materia de información e docu-mentación clínica8, e a Lei de Galicia 3/2001, reguladora doconsentimento informado e da historia clínica dos paciente9.

“Enténdese por consentimento informado a conformi-

dade libre, voluntaria e consciente dun paciente, mani-

festada no pleno uso das súas facultades despois de

recibir a información adecuada, para que teña lugar

unha actuación que afecta a súa saúde” (Lei 41/2002,

artigo 3).

“Enténdese por consentimento informado a conformi-

dade expresa do paciente, manifestada por escrito, logo

de obtención da información axeitada, para a realiza-

ción dun procedemento diagnóstico ou terapéutico que

afecte a súa persoa e que comporte riscos importantes,

notorios ou considerables” (Lei 3/2001, artigo 3).

Na base do consentimento informado está o deber profe-sional de respecto á autonomía da vontade dos pacientes.

MATERIAL E MÉTODO

Realizouse unha busca e análise das principais normas éti-cas e xurídicas así como da xurisprudencia e a doutrinamáis significativa co obxecto de determinar os criterios fun-damentais que rexen o consentimento informado e aplica-los ao presente caso.

Con carácter xeral, agás nas excepcións que a propia leicontempla, a prestación do consentimento como dereitodo paciente a decidir respecto dunha actuación no ámbitoda saúde sobre a súa persoa, deberá de ser previa á inter-vención:

“Toda actuación no ámbito da sanidade require, con carác-ter xeral, o previo consentimento dos pacientes ou usua-rios”. (Lei 41/2002, artigo 2.2.1)

“Unha intervención no ámbito da sanidade só se poderáefectuar despois de que a persoa afectada dese o seu libree informado consentimento”. (Convenio de Bioética deOviedo, artigo 5.1)10

“Cando as medidas propostas supoñan un risco importan-te para o paciente, o médico proporcionará informaciónsuficiente e ponderada, a fin de obter o consentimentoimprescindible para practicalas”. (Código de DeontoloxíaMédica, artigo 11.2)11

“O consentimento do paciente, no exercicio libre da profe-sión, terá que ser obtido sempre, con carácter previo, antecalquera intervención da enfermeira/o”. (Código Deonto-lóxico de Enfermería, artigo 7)12

Todo profesional está obrigado ao cumprimento da presta-ción asistencial coa debida corrección técnica e ética:

“Todo profesional que intervén na actividade asistencialestá obrigado no só á correcta prestación das súas técni-cas, senón ao cumprimento dos deberes de información ede documentación clínica, e ao respecto das decisiónsadoptadas libre e voluntariamente polo paciente” (Lei41/2002, artigo 2.6)

O titular do dereito á información é o paciente e a el llecorresponde decidir se as personas do seu contorno podenser informadas:

“Tamén serán informadas as personas vinculadas a el, porrazóns familiares ou de feito, na medida en que o pacienteo permita de maneira expresa ou tácita” (Lei 41/2002, arti-go 5.1).

O paciente ten dereito a ser informado mesmo nos casosen que teña limitada a súa capacidade para entender ouestea incapacitado legalmente. Nestes casos débese infor-mar tamén ao seu representante:

“O paciente será informado, mesmo en caso de incapaci-dade, de modo adecuado ás súas posibilidades de com-prensión, cumprindo co deber de informar tamén o seurepresentante legal” (Lei 41/2002, artigo 5.2)

“Cando o paciente, segundo o criterio do médico que o asis-te, careza de capacidade para entender a información acausa do seu estado físico ou psíquico, a información pora-se en coñecemento das persoas vinculadas a el por razónsfamiliares ou de feito” (Lei 41/2002, artigo 5.3)

SABÍAS QUE...

13

Porén, hai situacións en que o dereito ao previo consen-timento informado debe limitarse ou ceder por razónsde urxencia na atención ao paciente:

“Os facultativos poderán levar a cabo as intervencións clí-nicas indispensables en favor da saúde do paciente, sennecesidade de contar co seu consentimento, nos seguintescasos:

b) Cando existe risco inmediato grave para a integridadefísica ou psíquica do enfermo e non é posible conseguir asúa autorización, consultando, cando as circunstancias opermitan, os seus familiares ou as persoas vinculadas defeito a el” (Lei 41/2002, artigo 9.2.b)

O paciente,como titular do dereito á información que lle afec-ta, agás situacións excepcionais, pode renunciar a ser infor-mado, sen prexuízo do deber de obter o consentimento.

“Cando o paciente manifeste expresamente o seu desexode non ser informado, respectarase a súa vontade facendoconstar a súa renuncia documentalmente, sen prexuízo daobtención do seu consentimento previo para a interven-ción” (Lei 41/2002, artigo 9.1.2)

“A renuncia do paciente a recibir información está limita-da polo interese da saúde do propio paciente, de terceiros,da colectividade e polas esixencias terapéuticas do caso”(Lei 41/2002, artig 9.1.1)

Para estes casos de renuncia do paciente á informaciónprevia ao consentimento, a Lei de Galicia 3/2001, regulado-ra do consentimento informado e da historia clínica dospacientes, establece o deber de rexistro desta circunstan-cia na historia clínica.

“Cando o paciente manifestase expresamente o seu desexode non ser informado (...) deberá respectarse a súa vontadee, sen prexuízo de obter o consentimento previo para aintervención, farase constar esta circunstancia no historialclínico coa sinatura do médico informante e dunha teste-muña”. (Lei 3/2001, artigo 11.d)

O consentimento por representación ou substituciónten lugar nos casos en que o paciente non é capaz de tomardecisións, sen prexuízo de que reciba información na medi-da das posibilidades. Deberá ser sempre en beneficio dointerese do paciente e en caso contrario deberase poñer osfeitos en coñecemento da autoridade competente.

“A prestación do consentimento por representación seráadecuada ás circunstancias e proporcionada ás necesida-des que haxa que atender, sempre en favor do paciente econ respecto á súa dignidade persoal. O paciente partici-pará na medida do posible na toma de decisións ao longodo proceso sanitario”. (Lei 41/2002, artigo 9.5)

“Outorgarase o consentimento por representación nosseguintes supostos:

a) Cando o paciente non sexa capaz de tomar decisións, acriterio do médico responsable da asistencia, ou o seu esta-do físico ou psíquico non lle permita facerse cargo da súasituación. Se o paciente carece de representante legal, oconsentimiento prestarano as persoas vinculadas a el porrazóns familiares ou de feito.

b) Cando o paciente estea incapacitado legalmente.

c) Cando o paciente menor de idade non sexa capaz inte-lectual nin emocionalmente de comprender o alcance daintervención. Neste caso, o consentimento darao o repre-sentante legal do menor despois de escoitar a súa opiniónse ten doce anos cumpridos. (Lei 41/2002, artigo 3)

“Son situacións de outorgamento do consentimento porsubstitución as seguintes:

a) Cando o paciente estea circunstancialmente incapacita-do para tomar decisións, o dereito corresponderalles aosseus familiares e en defecto destes ás persoas a el achega-das. No caso dos familiares daráselle preferencia ao cónxu-xe, no seu defecto aos familiares de grao máis próximo edentro do mesmo grao aos de maior idade.

b) Cando o paciente sexa un menor de idade ou incapaci-tado legal, o dereito correspóndelle ao seu pai, á súa nai ouao seu representante legal, que deberá acreditar de formaclara e inequívoca, en virtude da correspondente sentenzade incapacitación e da constitución da tutela, que estálegalmente habilitado para tomar decisións que afecten apersoa do menor ou incapaz.

O menor de idade ou incapacitado legal debe intervir, namedida do posible, no procedemento de autorización.

Cando o médico responsable considere que o menor ouincapacitado legal reúne suficientes condicións de madurez,facilitaralle a información adecuada á súa idade, formaciónou capacidade, ademais de ao seu pai, á súa nai ou ao seurepresentante legal, que deberá asinar o consentimento. Aopinión do menor ou incapaz será tomada en consideracióncomo un factor que será tanto máis determinante en fun-ción da súa idade e grao de madurez ou capacidade.

c) No caso de que a decisión do representante legal sexacontraria aos intereses do menor ou incapacitado, deberánpoñerse os feitos en coñecemento da autoridade compe-tente en virtude do disposto na lexislación civil”. (Lei3/2001, artigo 6)

Caso especial é o do menor de idade con dezaseis anoscumpridos, menor maduro, ao que a Lei 41/2002, básicareguladora da autonomía do paciente e dos dereitos e obri-gas en materia de información e documentación clínica, llerecoñece capacidade para decidir sen a intervención dosseus pais nas actuacións sanitarias que non impliquen graverisco, presuposto aplicable por tanto á cirurxía menor:

“Cando se trate de menores non incapaces nin incapacita-dos, pero emancipados ou con dezaseis anos cumpridos,non cabe prestar o consentimento por representación. Senembargo, en caso de actuación de grave risco, segundo ocriterio do facultativo, os pais serán informados e a súa opi-nión será tida en conta para a toma da decisión correspon-dente”. (Lei 41/2002, artigo 9.3.c)

En canto á forma do consentimento enténdese, comoregra xeral, que o consentimento será verbal, prestándose,ademais, por escrito, en determinadas intervencións que ouben implican risco considerable, inconvenientes ou ben oresultado é dubidoso:

“O consentimento,que debe obterse despois de que o pacien-te reciba unha información adecuada, farase por escrito nossupostos previstos na lei” (Lei 41/2002, artigo 2.2.2)


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“O consentimento será verbal por regra xeral. Sen embar-go, prestarase por escrito nos casos seguintes: intervencióncirúrxica, procedementos diagnósticos e terapéuticos inva-sores e, en xeral, aplicación de procedementos que supo-ñen riscos ou inconvenientes de notoria e previsible reper-cusión negativa sobre a saúde do paciente” (Lei 41/2002,artigo 8.2)

“O médico responsable deberá ponderar en cada caso quecanto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervenciónmáis necesario resulta o previo consentimento por escritodo paciente”. (Lei 41/2002, artigo 10.2)

A información será habitualmente verbal e facilitada aopaciente con antelación suficiente para que poida reflexio-nar e decidir entre as diversas alternativas, incluso rexeitaro tratamento. Debe ser suficiente para o paciente e axeita-da ao caso, evitando alarmismos innecesarios. As leis esta-tal e de Galicia establecen criterios sobre o contido dainformación:

“A información será habitualmente verbal e constará ade-mais por escrito naqueles actos diagnósticos e terapéuti-cos que entrañen un risco considerable para o paciente”.(Lei 3/2001, artigo 8.1)

“O facultativo proporcionaralle ao paciente, antes de soli-citar o seu consentimento escrito, a información básicaseguinte:

a) As consecuencias relevantes ou de importancia que aintervención orixina con seguridade.

b) Os riscos relacionados coas circunstancias persoais ouprofesionais do paciente.

c) Os riscos probables en condicións normais, conforme aexperiencia e o estado da ciencia ou directamente relacio-nados co tipo de intervención.

d) As contraindicacións.” (Lei 41/2002, artigo 10.1)

“A información deberá incluír:

- Identificación e descrición do procedemento.- Obxectivo deste.- Beneficios que se esperan acadar.- Alternativas razoables ao dito procedemento.- Consecuencias previsibles da súa realización.- Consecuencias da non realización do procedemento.- Riscos frecuentes.- Riscos pouco frecuentes, cando sexan de especial gravi-

dade e estean asociados ao procedemento de acordo coestado da ciencia.

- Riscos personalizados de acordo coa situación clínica dopaciente.” (Lei 3/2001, artigo 8.5)

O médico designado para prestar a atención ao paciente éo responsable de informar ao paciente, obriga que se faiextensiva a todos os profesionais no ámbito da súa inter-vención.

“A obriga de informar incúmbelle ao médico designadopolo establecemento sanitario para a atención do pacien-te, sen prexuízo da que lles corresponda a todos os profe-sionais dentro do ámbito da súa intervención”. (Lei 3/2001,artigo 9)

En relación co contido do documento formulario de con-sentimento informado, a Lei 3/2001 de Galicia establece oseguinte:

“1. O documento de consentimento informado deberáconter, ademais da información do procedemento diag-nóstico ou terapéutico a que se refire o artigo anterior, osseguintes datos mínimos:

- Identificación do centro.- Identificación do procedemento.- Identificación do paciente, representante legal, familiar

ou achegado que presta o consentimento.- Identificación do médico que informa.- Consentimento do paciente ou do familiar, achegado ou

representante legal que autoriza.- Declaración do paciente de que coñece que o consenti-

mento pode ser revogado en calquera momento senexpresión da causa da revogación.

- Lugar e data.- Sinaturas do médico, paciente, familiar, representante

legal ou persoa a el achegada.

2. No documento de consentimento informado quedaráconstancia de que o paciente ou a persoa destinataria dainformación recibe unha copia do dito documento e de quecomprendeu axeitadamente a información.” (Lei 3/2001,artigo 10)

Unha vez outorgado o consentimento o paciente poderevogalo en calquera momento:

“O paciente pode revogar libremente por escrito o seu con-sentimento en calquera momento”. (Lei 41/2002, artigo8.5)

“En calquera momento a persoa afectada poderá retirarlibremente o seu consentimento”. (Convenio de Bioéticade Oviedo, artigo 5.3)

O privilexio terapéutico ou restrición da información eninterese do paciente está amparado polo ordenamento.Tenun carácter excepcional, deberá ser xustificado debidamen-te, informarase a outra persoa e rexistrarase na historia clí-nica esta decisión:

“O dereito á información sanitaria dos pacientes pode limi-tarse pola existencia acreditada dun estado de necesidadeterapéutica. Entenderase por necesidade terapéutica afacultade do médico para actuar profesionalmente seninformar antes o paciente, cando por razóns obxectivas ocoñecemento da súa propia situación poida prexudicar asúa saúde de maneira grave. Chegado este caso, o médicodeixará constancia razoada das circunstancias na historiaclínica e comunicará a súa decisión ás persoas vinculadasao paciente por razóns familiares ou de feito”. (Lei 41/2002,artigo 5.4)

“Excepcionalmente, dun xeito motivado e deixando cons-tancia destas circunstancias por escrito, poderá restrinxirsea información en interese do paciente cando lle ocasiona-se prexuízos para a súa saúde. Neste suposto, a informa-ción deberá ser recibida por outra persoa, conforme os cri-terios descritos na alínea a) do artigo 6, que será a quedeberá prestar o consentimento informado”. (Lei 3/2001,artigo 7)

SABÍAS QUE...

15

A xurisprudencia do Tribunal Supremo (13), en senten-zas do 12 de febreiro de 1988, 23 de abril de 1992 e 25 deabril de 1994, recollidas na sentenza da Audiencia Provin-cial de Zaragoza do 27 de maio de 1997, vén afirmando deforma consolidada que os aspectos relacionados coa infor-mación e o consentimento son tan lex artis coma os aspec-tos técnicos e que o deber de información é necesario paraque exista un consentimento libre á intervención ou trata-mento. Sobre a cantidade e calidade da información vénprecisando que é necesario ter en conta múltiples factorescomo a capacidade de comprensión, os seus desexos deinformación, a necesidade do tratamento e o risco quesupón, procurando non inquietalo inutilmente pois pode-ría supoñer o rexeitamento dunha intervención ou trata-mento necesario para a súa curación.

En setembro de 1997, en desenvolvemento dun conveniode colaboración entre o Consello Xeral do Poder Xudicial eo Ministerio de Sanidade e Consumo, tivo lugar un semi-nario conxunto sobre información e documentación clíni-ca, no cal se debateron os principais aspectos normativos exudiciais na materia. Ao mesmo tempo, constituíuse ungrupo de expertos, ao que se lle encargou a elaboracióndunhas directrices para o desenvolvemento futuro destetema. Este grupo subscribiu un ditame o 26 de novembrode 1997, que foi tido en conta na elaboración dos princi-pios fundamentais da Lei 41/2002, básica reguladora daautonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materiade información e documentación clínica.

Deste ditame14 cabe destacar os seguintes criterios:

a) Aínda cando a información como presuposto do con-sentimento informado constitúe o núcleo esencial dainformación clínica, por canto a información no procesoclínico está orientada fundamentalmente á toma dedecisións en relación co tratamento, non debe menospre-zarse o valor da información terapéutica para alcanzar acolaboración necesaria do paciente (ou de terceiros) enaras do éxito do tratamento.

b) O problema da información clínica non é tanto un pro-blema legal como un problema de cambio de paradigmanas relacións sanitarias: do paternalismo tradicional áparticipación na toma de decisións sanitarias. Débeseevitar que algúns profesionais interpreten o consenti-mento informado como instrumento para a medicinadefensiva.

c) Non en todos os procedementos é necesario o formula-rio de consentimento informado. A historia clínica seguesendo o lugar físico por antonomasia para rexistrar pro-cesos de información e consentimento, aínda que os pro-fesionais non adoitan entendelo así.

d) Algúns criterios indicadores da susceptibilidade de for-mulario de consentimento informado serían os seguin-tes: procedementos invasores, procedementos que supo-ñan riscos notorios e previsibles, procedementos de dubi-dosa efectividade.

Recóllese neste informe que a responsabilidade de infor-mar incumbe ao medico responsable do paciente, sen pre-xuízo da que corresponda ao médico que practica a inter-vención. Outros profesionais sanitarios, tales como os pro-fesionais de enfermería, poden e deben participar no pro-ceso de información clínica do paciente, aínda que dentrodo ámbito da súa función propia no proceso de atención.

Ao mesmo tempo o grupo de expertos fai unha chamada ásinstitucións sanitarias para que sexan conscientes das súasresponsabilidades en relación coa información clínica e queimpulsen a elaboración e difusión de guías e protocolos deconsentimento informado que lles permitan aos profesio-nais coñeceren pautas claras de actuación neste campo.Consideran que a existencia dos citados protocolos é unindicador de calidade e que un modelo básico de formula-rio escrito de estrutura aberta pode ser útil neste campo.

A Guía de cirurxía menor, editada no ano 1999 pola Divisiónde Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Saúde, Subdi-rección de Programas Asistenciais, dedica o seu capítulo 5ao paciente, liberdade de elección e consentimento infor-mado. Neste capítulo recoméndase que nos casos en que ocriterio clínico o aconselle se utilice unha folla de consenti-mento informado. Desta guía son especialmente destaca-bles os criterios que se resumen a continuación:

a) En virtude do respecto á liberdade de elección dopaciente ofertaráselle a realización deste procedementono medio hospitalario, sen poñer barreiras a tal remisiónse así o desexa. Sen embargo, a oferta debe formularse deforma que non se desanime ao paciente a utilizar o nivelde atención primaria.

b) O esencial do proceso de consentimento informado éque exista o intercambio de información, o que non debeconfundirse co documento do consentimento escrito. Ainformación pode ser só verbal. O consentimento debe serexpreso e quedar rexistrado na historia clínica.

c) O requisito formal da folla de consentimento informa-do é menos problemático que no ámbito hospitalario.Sen embargo, pode ser útil nunha serie de casos: pacienteque expresa dúbidas ou temores sobre a intervención,problemas na relación usuario-sanitario (aínda que nestecaso sería desexable a derivación).

d) En todo caso, deben incorporarse as recomendaciónsnormativas do Sergas.

Existen manuais de cirurxía menor en atención primariaque xunto coa parte clínica incorporan un formulario escri-to de consentimento informado. Mención especial mere-cen o do Grupo Docente de Procedementos e Tecnologíasde Atención Primaria2, de Fernando Caballero e outros, edi-tado coa colaboración de SmithKline Beecham, e o de C.Plaza e J.M. Arribas publicado na Sección 6/Capítulo 33“Información al paciente. Consentimiento informado”15, queforon de gran utilidade para adaptar a nosa proposta.


16

O consinform

RESULTADOS

A estrutura e contido do documento formulario que sepropón, inclúese no anexo e consta dun folio polas dúascaras.

No anverso

CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR

Recóllense os datos relativos á institución, médico infor-mante e paciente, declaración do paciente relativa áinformación facilitada, outorgamento do consentimento,datos do lugar e data en que se realiza e a sinatura.

No reverso

INFORMACIÓN SOBRE CIRURXÍA MENOR

Reflíctese a información relacionada cos aspectos clíni-cos do procedemento: identificación e descrición, obxec-tivo, beneficios que se esperan acadar, alternativas razoa-bles, consecuencias da realización e non realización, ris-cos frecuentes e pouco frecuentes pero de especial gra-vidade, así coma os riscos personalizados de acordo coasituación clínica do paciente. Finalmente inclúese unapartado para facilitar a constancia escrita no caso deque o paciente exercite o seu dereito a revogar o con-sentimento outorgado con anterioridade.

SABÍAS QUE...

17

sentimento mado

CONCLUSIÓNS

O consentimento informado é a conformidade que un paciente conscientee en pleno uso das súas facultades manifesta libre e voluntariamente para quese lle realice unha intervención que afecta a súa saúde, despois de ter recibidoinformación axeitada.

O consentimento será verbal, por regra xeral, pero deberá ser escrito nos casoscontemplados pola lei como son as intervencións cirúrxicas. A cirurxía menor éun tipo de intervención cirúrxica que aconsella a utilización do formulario escri-to. Unha regra para valorar a necesidade de documento escrito vén dada polaexistencia de risco para a saúde do paciente ou inconvenientes para o seubenestar. Unha interesante regra práctica de ponderación é a achegada pola Lei41/2002, no art 10.2: “Canto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervenciónmáis necesario resulta o previo consentimento por escrito do paciente”.

É un deber do médico (tamén doutros profesionais sanitarios no ámbito dasúa intervención) facilitar ao paciente a información previa á emisión do con-sentimento.A información debe facilitarse ao longo do proceso de tal xeito queo paciente dispoña de información suficiente e axeitada así como de tempopara reflexionar e decidir. Esta obriga forma parte da lex artis e só cede ou estálimitada nos casos excepcionais e de urxencia que a lei contempla.

O consentimento é un dereito do usuario, froito da súa autonomía, titulartamén do dereito á información. Por un paciente incapaz ou incompetentedebe decidir o seu representante, na orde establecida pola norma, o que nonobsta para que deba ser informado na medida en que sexa capaz de entender.

Como regra xeral aos pacientes menores de idade pero con dezaseis anoscumpridos (menor maduro) considéraselles capacidade plena para decidir conrespecto a unha intervención e non cabe decisión por representación. Só noscasos de grave risco os pais deberán ser informados e a súa opinión debe sertida en conta para a toma da decisión.

O paciente pode renunciar a recibir información. Neste caso debe ser faci-litada a unha persoa a el vinculada.

O médico pode restrinxir a información (privilexio terapéutico) ao pacientenos supostos excepcionais contemplados pola lei. O deber de informar cúm-prese dando a información a unha persoa vinculada ao paciente e deixandoconstancia escrita desta decisión na historia clínica.

O contido da información e o do documento de consentimento escrito vénestablecido pola lei. Este marco legal é de mínimos e a cada paciente haberáque darlle información axeitada ao caso, suficiente e intelixible.

O paciente pode revogar libremente o consentimento dado, en calqueramomento, sen necesidade de xustificar a decisión. De todos os xeitos, como aLei 41/2002 establece a forma escrita da revogación, é preciso contemplar noformulario un apartado destinado a esta eventualidade.

A pesar do camiño percorrido segue tendo vixencia a afirmación do Grupode Expertos no senso de que “o problema da información clínica non é tanto unproblema legal como un problema de cambio de paradigma nas relacións sani-tarias: do paternalismo tradicional á participación na toma de decisións sanita-rias. Débese evitar que algúns profesionais interpreten o consentimento informa-do como instrumento para a medicina defensiva”.

CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR

Centro de Saúde:

Médico informante:

Nome e apelidos do paciente:

Nº de H.C.:

DNI:

Nome e apelidos do sustituto do paciente:(casos de menor de 16 anos ou incapacidade)Nome e apelidos da testemuña:(suposto excepcional de que o paciente desexe non ser informado)

Procedemento cirúrxico:

O paciente (cuxos datos persoais constan no recadro anterior) declara que foi informado de forma verbal previamente a que lle fora pre-sentado este documento para ser asinado. Sobre a información recibida, con antelación suficiente para poder reflexionar e decidir libre-mente, MANIFESTA:1. Considero axeitada a información recibida. Entendín a información relativa á intervención e tiven oportunidade de preguntar para queme foran aclaradas todas as dúbidas.2. Fóronme presentadas e explicadas as posibles alternativas segundo os medios asistenciais do centro de saúde, incluso a de facer a inter-vención na atención especializada.3. Fun informado das posibles reaccións adversas máis frecuentes e de posibles complicacións postcirúrxicas deste procedemento, asícomo da necesidade de que acuda posteriormente ó centro de saúde na data que se me indique ou antes no caso de que xurda algúnproblema.4. Son coñecedor de que podo revogar o presente consentimento, incluso no momento anterior á realización da intervención, sen que sexanecesario manifesta-la causa. No seu caso comprométome a deixar constancia escrita desta decisión utilizando o recadro previsto a tal finno reverso deste documento.Por todo o anterior outorgo o presente CONSENTIMENTO para que polo persoal facultativo e de enfermería do centro de saúde se me prac-tique este procedemento cirúrxico e as probas complementarias necesarias.Asino dous exemplares dos que se me entrega ún.

En ____________, a ____ de _________________ de 2.00__

Sinatura do paciente ou representante legal, Sinatura do médico,


18

Anexo

SABÍAS QUE...

19

BIBLIOGRAFÍA1. Menon NK. Minor surgery in general practice.The Practitioner 1986; 230: 917-920.2. Caballero F, Gómez O. Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria. FMC 1997; 4 (supl 1 ): 5-36.3. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. BOE 10 de febrero de 1995.4. Programa Docente de Medicina de Familia. Comisión Nacional de la Especialidad. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Madrid; Ministerio de Sanidad y Consumo-Ministerio de Educación y Ciencia, 1993.5. Protocolo de Actividade 2003. Antonio García Quintáns e outros. Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección Xeral de Aten-ción Primaria.6. Cirurxía Menor: Guía de aplicación en atención primaria. Xunta de Galicia. SERGAS. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Programas Asistenciais, 1999.7. Debén Sánchez M, Insua LageJL, Veloso Rosendo M, Pérez Alvarez C, Pita Caaveiro L.Cirugía Menor en atención primaria: evaluación de la actividad en un centro de salud ysatisfacción del usuario. Comunicación oral al VII Congreso Galego-Portugues de Medicina de Familia. Santiago de Compostela, 17-18 de octubre de 2003.8. Las definiciones legales. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-mentación clínica. BOE 15-11-20029. Lei 3/2001, reguladora do consentimento informado e da Historia Clínica da Comunidade Autónoma de Galicia. DOG 28-05-2001.10. Convenio 4-4-1997 para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Ratificado por Espa-ña por instrumento 23-7-1999. BOE 20-10-1999, núm. 25111. Código de Ética y Deontología Médica. Consejo General de Colegios Médicos, 1990.12. Código Deontológico da Enfermería. Resolución 32/1989 del Consejo General de la Enfermería Española.13. Tribunal Supremo. Sentencias 12 Feb 88, 23.04.92 e 25.04.94. Recollidas na Sentencia da Audiencia Provincial de Zaragoza de 27.05.97.14. Información y documentación clínica. Documento final del Grupo de Expertos. Madrid. Noviembre de 1997. Gabinete Técnico de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo.15. C. Plaza, J.M. Arribas. Aspectos médico-legales. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo en Cirugía Menor en Medicina de Familia. JarpyoEditores. Madrid. 2000.

INFORMACIÓN SOBRE CIRURXIA MENOR

A cirurxía menor inclúe aqueles procedementos ou intervencións sinxelas e de curta duración (entre 15 e 30 minutos), que habitualmen-te se realizan sobre a pel e tecidos superficiais.

Estas intervencións forman parte das actividades normais do seu Centro de Saúde. Non precisan de preparación previa por parte dopaciente, requiren de anestesia local, teñen pouco risco e non adoitan provocar complicacións importantes.

Se as características da lesión ou demais circunstancias indicaran que procede o tratamento no medio hospitalario, se lle informará destaalternativa e se lle facilitará a remisión ó especialista.

Antes da intervención o médico informaralle dos beneficios, molestias e riscos da intervención indicada así como das posibles alternati-vas.

O procedemento habitual consiste en prepara-la zona a intervir (limpeza e rasurado da pel, aplicación de antiséptico e colocación depanos estériles) e aplicar anestesia local mediante unha inxección antes de levar a cabo a intervención.

Durante a intervención poderían presentarse algunhas molestias ou hemorraxias de fácil resolución. Máis improbable pero posible é a apa-rición de síncopes ou mareos. Moito menos probable son os casos de reaccións alérxicas e excepcionais son aquelas complicacións gravesque poidan conducir a un desenlace fatal.

As mostras de tecidos que se obteñan enviaranse ó laboratorio a analizar, se procede.

Trala intervención, cósese a pel e cóbrese a zona cun apósito de gasa. A ferida revisarase no Centro de Saúde na data que se lle indique enuns poucos días procederase á retirada dos puntos de sutura.

Na maioría dos casos prodúcese unha rápida curación. Nalgunhas ocasións preséntanse despois da intervención complicacións locaiscomo hematomas, sangrados da ferida, infecciós da zona ou formación de cicatrices imperfectas ou pigmentadas.

Se despois da información que lle foi facilitada ata este momento e da lectura desta folla ten algunha dúbida, non deixe de preguntar. Acla-rarémoslla de forma que o entenda.

REVOGACIÓN DO CONSENTIMENTO OUTORGADO

Acolléndome ó dereito de revogar libremente o consentimento manifestado no anverso deste documentoe en cumprimento do art 8.5 da Ley 41/2002 que establece a forma escrita, manifesto o meu desexo de nonsometerme ó procedemento cirúrxico proposto e asumo as consecuencias derivadas desta decisión.

En ____________ a ____ de ____________ de 200---_ Sinatura:


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AM. Calderón González

Doctor en Medicina y Cirugía

Jefe del Servicio de Rehabilitación del Hospital Meixoeiro de Vigo

Factores de riesgo de la osteoporosis idiopática

Antonio María Calderón González

Servicio de Rehabilitación del

Hospital Meixoeiro de Vigo

Telf. 986- 811111 Ext. 274

Fax 986- 811138

Apartado oficial s/n. 36200 Vigo

Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):20-27

CORRESPONDENCIA

SABÍAS QUE...

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RESUMEN

La osteoporosis (OP) es un problema de salud prioritario. La reducción de la densidad mineral ósea,

como principal factor implicado en las fracturas, junto a la calidad ósea y los traumatismos, reciben cada

vez más atención gracias al desarrollo de mejores métodos diagnósticos y terapéuticos. Su importancia

clínica radica en las fracturas que, con una elevada prevalencia, constituyen un factor pronóstico de

supervivencia, y comportan cambios en la calidad de vida. La OP es el resultado de un proceso dinámi-

co donde los factores de riesgo para una masa ósea disminuida, interaccionan con el capital óseo obte-

nido durante su desarrollo. El mejor conocimiento de estos factores de riesgo nos permitirá optimizar el

abordaje de la población, su screening y la selección de aquellas personas con mayor riesgo.

La prevención de la OP debe ser una cuestión prioritaria de los facultativos de los Equipos de Atención

Primaria.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica delesqueleto caracterizada por una disminución de laresistencia del hueso que aumenta el riesgo de frac-tura1. Para lograr un método terapéutico efectivo esesencial entender el proceso de mineralización óseanormal, las técnicas de determinación de la densidadmineral ósea (DMO), su fisiopatología, las estrategiasde prevención, el análisis de los factores de riesgo, losmétodos de evaluación, las formas de tratamiento y elimpacto esperado de las diferentes intervenciones.


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En la actualidad, el tratamiento de la OP es fundamental-mente preventivo, al carecer de fármacos eficaces paraincrementar la masa esquelética una vez que, la OP se haproducido. Estas medidas preventivas van encaminadas ala consecución de un triple objetivo: a).- alcanzar el máximopico de masa ósea (PMO) en la edad adulta joven, a fin deevitar el umbral de fractura con el progresivo declinar de lamasa ósea; b).- prevenir la perdida de masa ósea, en espe-cial, en los periodos en que ésta es más acelerada; y c).-actuación sobre la OP ya establecida para impedir que apa-rezcan las fracturas, evitando las caídas y los traumatismosdesencadenantes de las mismas2.

La masa ósea, a cualquier edad, es el resultado de dos varia-bles: de la cantidad de hueso acumulado durante el creci-miento y del ritmo de pérdida de hueso que acontece a lolargo de los años. Esta es la razón de por qué la prevenciónde la enfermedad debe comenzar durante la infancia paraconseguir el mayor PMO3.

Los procesos de ganancia ósea durante el crecimientoesquelético y el equilibrio entre la resorción y la formaciónen el adulto están influenciados por diversos factoresgenéticos, ambientales, hormonales, nutricionales y de acti-vidad física determinantes para alcanzar el PMO, algunosde los cuales, puede ser modificado ó influido, con el obje-to de desplegar actuaciones en la prevención primaria4. Setrata de modificar ciertos hábitos que son nocivos no sólopara la “salud” del esqueleto sino para la propia salud engeneral.

La prevención y las medidas generales no farmacológicasdeben enmarcarse dentro del tratamiento integral delpaciente osteoporótico. Una concepción más globalizado-ra de la promoción de la salud debe permitir una participa-ción progresivamente más activa e informada de la pobla-ción en el cuidado de la salud, en la potenciación de suautocuidado, contrarrestando así la medicalización crecien-te de las sociedades desarrolladas5.

FACTORES DE RIESGO

En una revisión sistemática reciente sobre la identificaciónde los factores de riesgo que se asocian con masa óseabaja, en hombres y mujeres y su fuerza de asociación conincidencias de fracturas OP, se identificaron 84 factores deriesgo entre 94 cohortes y 72 casos-control estudiados.

La asociación era de alto riesgo (RR>o=2) para el índice demasa corporal bajo, la pérdida de peso, la inactividad física,el consumo de corticosteroides o anticonvulsionantes, elhipertiroidismo primario, la gastrectomía, la diabetes melli-tus tipo 1, la anorexia nerviosa, la anemia perniciosa y elenvejecimiento (>70-80 años). Con moderado riesgo(1<RR<2) se encontraban el genero femenino, el fumaractivamente, la baja exposición solar, la historia familiar defracturas OP, la menopausia quirúrgica, la menopausia pre-coz (< 45 años), un periodo fértil pequeño (menos de 30años), la ingesta baja de calcio (< 500-800 mg/dia), el hiper-tiroidismo, el hiperparatiroidismo, la diabetes tipo II y laartritis reumatoide. El 67% de los factores no tenían evi-dencia científica de asociación o sus resultados eran con-tradictorios6.

Factor genético- racial

La relación entre la herencia y la OP es ardua y

compleja. Desde este punto de vista, es importan-

te recordar que la genética nos habla únicamente

de “predisposición”, pudiendo ser modificada su

expresión por otros factores bien ambientales,

bien relativos a hábitos de vida, de ejercicio, de

prevención de caídas, o de consumo de fármacos o

de determinados hábitos dietéticos,entre otros,

que pueden intervenir en su aparición y desarro-

llo7,8. Incluso después de efectuar su ajuste con

estos factores de riesgo, la importancia de la carga

genética se mantiene9.

Hasta finales de los años 80 se pensaba que la OP no teníacomponente hereditario, ya que predominaba en su pato-génesis los factores ambientales y nutricionales; publica-ciones posteriores demostraron ciertamente la relaciónentre los antecedentes familiares y el riesgo de apariciónde la osteoporosis, esto es, que las hijas y las nietas de lasmujeres que han presentado OP tienen mayor riesgo dedesarrollar esta enfermedad, que otras mujeres sin estosantecedentes10.

La OP es una enfermedad con un fuerte componentegenético. Numerosos estudios científicos han demostradoque los factores genéticos juegan un papel importante enla regulación de la DMO, en las propiedades ultrasónicasdel hueso, en la geometría esquelética, en el turnover óseoy en otros aspectos del metabolismo óseo, contribuyendode manera importante en la patogénesis de la fracturaosteoporótica. En la mayoría de los casos, está causada porel efecto combinado de diferentes genes y su interaccióncon influencias del medio ambiente, pero, en ocasiones, es

SABÍAS QUE...

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etnias en la prevalencia del polimorfismo Sp1-COLIA1, loque podría explicar la susceptibilidad racial de la OP de laraza caucásica, frente a la africana y la asiática23.

En la actualidad, se investiga la posible correlación delgenotipo COLIA1 en la predicción e identificación del ries-go de aparición de fracturas vertebrales, frente a los valoresDMO y de los marcadores óseos habituales24.

En la ultima década, se esta analizando el papel de los mar-cadores VDR y COLIA 1 en la aparición y desarrollo de la OPen mujeres, aunque los resultados encontrados no han sidoconcluyentes. Recientemente se ha comunicado la impor-tancia del factor Sp 1(Ss) del polimorfismo COLIA 1 comopredictor de riesgo de fractura OP en hombres mayores de50 años, independiente de los valores de masa ósea25.

Los avances en la investigación y desarrollo de marcadoresgenéticos, permitirá en el futuro, individualizar aquellaspersonas con riesgo de fractura y con ello, la oportunidadde diseñar nuevas fármacos para la prevención y trata-miento de la enfermedad.

Factores nutricionales

Los estudios epidemiológicos sugieren que las

influencias ambientales como la nutrición mater-

nal, programan el crecimiento esquelético durante

la vida intrauterina y postnatal, aunque sus meca-

nismos inductores no han sido suficientemente

clarificados26.

Entre los alimentos osteotróficos, las proteínas desempe-ñan un papel importante en el desarrollo del hueso y en laobtención del PMO. La desnutrición proteica durante eldesarrollo puede aumentar el riesgo de la OP en épocasmás tardías. Los estudios en animales, y en el ser humano,revelan que el consumo proteico bajo puede ser perjudicialpara la adquisición de la masa ósea durante el crecimientoy su conservación en la edad adulta.

Una dieta baja en proteínas deteriora la producción y laacción de las IGF-I. Los IGFs (factores de crecimiento simila-res a la insulina) son polipéptidos, dependientes de la hor-mona de crecimiento, que se sintetizan en el hueso y enotros muchos tejidos, que parecen jugar un papel capital enla formación y el mantenimiento de la masa ósea al estimu-lar la replicación de los progenitores osteoblásticos y lainhibición de la degradación del colágeno.

La IGF-1 es un factor esencial para el crecimiento longitudi-nal del hueso, al estimular la proliferación y la diferencia-ción de los condrocitos de la placa fisaria. Interviene comofactor dominante en los ajustes del metabolismo del calcio-fósforo requeridos para la mineralización y desarrolloesquelética del hueso durante el crecimiento. Además, seha publicado que parece intervenir sobre las acciones de lahormona paratiroidea (PTH) en el hueso trabecular27. Enniños y adolescentes sanos, hay asociación positiva enambos sexos, entre la cantidad de proteínas ingeridas y el

el resultado de mutaciones de un único gen, como el sín-drome de pseudoglioma-OP, desorden autosómico recesi-vo causado por mutaciones que hacen inactivo el gen de laproteína 5 asociado al receptor LDL (LRP5)11.

La herencia es claramente poligénica. En efecto, la aporta-ción individual de estos genes parece ser modesta y esposible que determinadas mutaciones puedan ser com-pensadas por otros genes sanos12. En enfermedades raras einfrecuentes, como la osteogénesis imperfecta, la OP aso-ciada a mutaciones que inactivan el gen de la aromatasa oalteraciones de gen del receptor estrogénico alfa, se here-da de una manera mendeliana simple. En estos supuestos,las consecuencias de la mutación genética son tan pro-fundas que superan los efectos de otros genes que inter-vienen en la regulación la masa ósea, induciendo un gradodiferente de severidad de la enfermedad en y entre lasfamilias13.

Estudios en gemelos y de familias, confirman el papelimportante que desempeñan los factores genéticos ydiversos polimorfismos en el turnover y regulación de laDMO14. Investigaciones profusas, sobre enlaces genéticosen el hombre, han identificado locus en los cromosomas1p36, 1q21, 2p21, 2p21, 5q33-35, 6p11-12 y 11q12-13 queintervienen probablemente en la regulación de la DMO,pero hasta ahora, los genes responsables permanecen sinser identificados15. En este sentido se especula que la pre-determinación genética de la DMO oscila entre el 50 al 80%y estudios en núcleos familiares confirman su papel pre-ponderante en la regulación y obtención del PMO16,17.

Otros determinantes óseos, con evidente componentehereditario son la geometría y longitud del cuello femoral,las propiedades ultrasónicas del hueso (que traduce elgrado de interconectividad trabecular), la velocidad deremodelado óseo, el índice de masa corporal, la fuerzamuscular, la edad de la menarquia y de la menopausia18,19.

Los genes que han sido implicados en la regulación de lamasa ósea en humanos son los codificadores genéticos dela proteína 5 asociado al receptor de LDL (LRP5), la esclero-tina, el factor transformante del crecimiento beta (TGF-beta), el receptor 2 de necrosis tumoral (TNF-2), el receptorestrogénico alfa (ESR), el gen colágeno tipo I alfa 1 (COLIA1) y el receptor de la vitamina D (VDR). Existen múltiplesestudios sobre estos dos últimos genes que investigan suinfluencia en la regulación genética de la masa ósea20.

La vitamina D ejerce profundos efectos estructurales y fun-cionales en el hueso a través de su metabolito biológica-mente activo, el calcitriol, que estimula la resorción y posi-bilita la mineralización, estando en discusión hoy día susposibles efectos sobre la formación ósea21.

Desde hace varios años, se conoce la importante asocia-ción entre el genotipo del VDR y la DMO. Los polimorfis-mos del VDR se han coligados a la DMO en abundantespublicaciones, existiendo evidencias que sugieren que estaasociación puede ser modicada por la ingesta de calcio yvitamina D22.

El colágeno tipo I es el principal componente estructuralproteico del hueso y los genes que codifican esta proteína(COLIA1 y COLIA2) y sus polimorfismos, también parecenintervenir en la regulación genética de la masa ósea. Se hancomunicado diferencias significativas entre diferentes


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aumento de la masa ósea, a nivel de la columna lumbar,fémur proximal y eje mediofemoral. Esta correlación esparticularmente significativa en los niños en su fase prepu-beral28.

Sin embargo, las dietas ricas en proteínas contribuyen a lapérdida ósea,dado que el aporte de fósforo contribuye a unadisminución de la absorción de calcio intestinal, que estimu-la la acción de la PTH, efecto este que puede ser subsanadopor un aumento de ingesta de calcio, que favorezca la acciónde la IGF-1. De igual modo, se ha demostrado que los amino-ácidos de las proteínas inducen la hipercalciuria, y que lasdietas vegetarianas pueden provocar osteopenia, dado quelos folatos y oxalatos que contienen, quelan el calcio a nivelintestinal, provocando una disminución en su absorción29.

Para maximizar la biodisponibilidad del calcio hay quetener en cuenta que las dietas con elevado contenido desodio aumentan la excreción de calcio y el uso de antiáci-dos que contienen aluminio disminuyen su absorción. Conexcepción de grandes cantidades de salvado de trigo, lafibra no ha demostrado que afecte significativamente laabsorción de calcio30.

Los desórdenes nutricionales que causan pérdida de huesoen adolescentes y adultos incluyen los comportamientos dealimentación desordenados (anorexia nerviosa y anorexiadel atleta), las enfermedades gastrointestinales (sprue celía-co, enfermedad inflamatoria del intestino y otros síndromesde mala absorción), el alcoholismo y la hipervitaminosis A.Estas afecciones ejercen sus efectos sobre el hueso a travésde múltiples mecanismos, incluyendo la deficiencia estrogé-nica y de hormonas anabólicas. Además, el bajo peso per se,también constituye un factor de riesgo de pérdida ósea y dedisminución en la formación ósea. La ingesta insuficiente decalcio y vitamina D con hiperparatiroidismo secundario seconfigura como otro de los mecanismos de pérdida ósea enlos desórdenes alimenticios31.

La vitamina A es necesaria para la integridad de las muco-sas, el mantenimiento de una visión normal, el desarrollodentario adecuado, y para la formación de hueso. Tanto sudefecto, como su exceso, puede provocar manifestacionesclínicas. Recientes investigaciones han demostrado que lahipervitaminosis A se asocia significativamente con la dis-minución de la DMO de la columna lumbar, cuello de fémur,trocánter y total, lo que podría explicar la alta incidencia defracturas de cadera, en países donde los suplementos devitamina A son habituales32.

Otras vitaminas esenciales en el crecimiento óseo son lasvitaminas C y K; la primera, junto a la vitamina A están corre-lacionadas con la síntesis o degradación del colágeno,mientras que la última, la vitamina K, es necesaria para lagamma-carboxilación de tres proteínas de la matriz ósea,un paso obligatorio para su unión a la hidroxiapatita. Lasdeficiencias de Vit K (esencial en la carboxilación de la oste-ocalcina), Zinc y regímenes pobres en frutas y vegetales, seconstituyen en factores que también predisponen a teneruna PMO baja en la vejez33.

La mineralización apropiada del esqueleto requiere unaingesta adecuada de los minerales implicados en la forma-ción de la hidroxiapatita, en especial del calcio. Una dismi-nución del calcio tisular causado por una ingesta insufi-ciente, por una pobre absorción o por ambos motivos,

durante el periodo de crecimiento, conduce a una inade-cuada masa ósea.

El PMO esta determinada por el sexo, la herencia, la raza, ladieta, el ejercicio y por factores endocrinos, que incluyen elIGF-I y las hormonas gonadotropas que estimulan la madura-ción epifisaria. El 60% del crecimiento óseo acontece durantela adolescencia34. No debe olvidarse que este PMO puedeverse afectado por las fracturas que en este periodo suponenun 25% de todas las lesiones pediátricas, predisponiendo apadecer otras fracturas en ciertas localizaciones esqueléticas35.

Para conseguir el PMO se requiere de una ingesta adecua-da de vitamina D, calcio y fósforo. Las necesidades de calciovarían en los diferentes periodos de la vida, siendo mástrascendentales en la fase de crecimiento; para niños deentre 6 y 10 años, la cantidad óptima aconsejada se sitúaentre los 800-1200 mg/d, y en la fase de mayor crecimiento,como es la etapa preadolescente-adolescente, se exhortauna dosis de calcio de 1000-1500 mg/d. La dieta de lamayoría de los niños, sin embargo, no proporciona las can-tidades recomendadas de vitamina D, calcio y fósforodurante los años más críticos para el crecimiento delesqueleto; por este motivo, hay numerosos autores, querecomiendan utilizar suplementos de calcio, cuando con ladieta sea difícil alcanzar la dosis recomendada, con lo quese conseguiría un PMO más alto36.

Finalmente, se ha investigado el papel de los ácidos grasosinsaturados, en concreto el n-3 y n-6 alfa linoleico (ALA), enla prevención de la OP. Los dos tipos de ALA influyen directa-mente en la formación de prostaglandinas y por tantomodulan directamente el metabolismo óseo.En una revisiónreciente, con 11 estudios identificados (8 en animales y 3 enhumanos), se ha sugerido que una dieta baja en el cocienten-6/n-3 ALA,podría tener efectos beneficiosos sobre la DMO.Se requieren, no obstante, nuevos estudios complementa-rios para indagar la dosis apropiada y el tipo de ALA reco-mendado para optimizar sus efectos sobre el hueso37.

Actividad física

Tanto la actividad física como la gravidez tienen un

efecto beneficioso sobre el desarrollo de la masa

ósea, siendo fundamentales durante la edad de

crecimiento como determinante del PMO38.

Uno de los efectos observados más importantes en losastronautas, después de permanecer en un medio sin grave-dad, es la pérdida de su masa ósea, que tiende a incidir fun-damentalmente más en la parte baja de la columna y en loshuesos de las extremidades inferiores. El modo, y la postura,de cómo trabajan en el módulo espacial, produce la sufi-ciente tensión muscular en la parte superior del tronco y enlos brazos para evitar la pérdida ósea en dichas zonas. Losmecanismos subyacentes a esta pérdida ósea (alteracionesde la expresión genética, de la traducción intracelular deseñales, del flujo sanguíneo, de la producción de citoquinas

SABÍAS QUE...

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locales y prostaglandinas, de la fuerza mecánica relacionadacon el músculo) hoy día se desconocen39.

El Colegio Americano de Medicina Deportiva, en una edito-rial de síntesis, puntualiza que los efectos del ejercicio sobrela masa ósea varían según la edad, estado hormonal, nutri-ción y prescripción del ejercicio, pareciendo superiores enlos estudios transversales que en los prospectivos, lo cualpuede ser debido a sesgos, o a diferencias de programas.

La actividad física en carga es esencial para el normal des-arrollo de un esqueleto sano, mientras que los ejerciciosresistidos, de fuerza, pueden ser beneficiosos para los hue-sos que no cargan. En mujeres mayores lo óptimo seríaaumentar la fuerza, la flexibilidad y la coordinación paraevitar caídas40. La participación en deportes organizadosproporciona una oportunidad para la gente joven deaumentar su actividad física, y desarrollar habilidades físi-cas y sociales. Sin embargo, cuando las demandas y lasexpectativas de estos deportes, exceden la maduración y lapreparación del adolescente, los aspectos positivos de lacompetición tienden a desaparecer41.

Diferentes estudios experimentales, realizados en anima-les, demuestran que los huesos amplían su capacidad físicay mecánica, tras periodos de aumento de fuerzas inciden-tes sobre ellos; así, tensiones altas en proporción y magni-tud y de distribución variable, aunque no sean largas deduración, son las mejores para inducir formación de tejidoóseo, promoviendo un refuerzo del hueso paralelo con elaumento de su densidad42.

Durante el crecimiento, las tensiones dinámicas que recaensobre el hueso influyen sobre la respuesta biológica delmismo, modificando e influyendo sobre su arquitectura,geometría y composición de la matriz, observándose que elestímulo más importante en su formación son las cargasque exceden a las habituales, adquiriendo más importanciala intensidad que la duración de la misma43.

El objetivo de obtener el máximo PMO durante la adoles-cencia es importante para la prevención de la OP. La fuerzadel hueso del adulto refleja los factores que regulan la cali-dad (arquitectura) y DMO adquirido durante la infancia yadolescencia. Se ha observado que adolescentes que prac-tican ejercicio físico continuado consiguen valores másaltos de masa ósea que sus controles homólogos44.

Los factores que se correlacionan de manera más significa-tivamente con la DMO y PMO en adolescentes son la inges-ta de calcio, sobre todo, en el periodo prepuberal, la masamagra, el peso, altura y horas de ejercicio45. En un estudiotransversal, con buena metodología y análisis de resultados,sobre 42 hembras (17 corredoras y 27 no corredoras) paradeterminar el efecto del ejercicio moderado sobre el PMO,se demostró que la composición del cuerpo, la actividad físi-ca y la madurez sexual fueron identificadas como determi-nantes significativos de la DMO durante la adolescencia. Lascorredoras tenían menos grasa corporal que las no corredo-ras pero esto hecho no interfería con la ciclicidad hormonal,ni ocasionaba detrimento en la DMO. Los resultados de esteartículo, indican que el ejercicio competitivo (no de élite) noes perjudicial en la obtención de PMO en las adolescentes46.

Sin embargo, el deporte de alta competición en chicasdurante la pubertad parece tener un efecto nocivo. En efec-

to, y dado que las mujeres se han incorporado en las últi-mas décadas a la competición atlética, puede afirmarse queel ejercicio intenso conlleva riesgos en la atleta femenina.La disfunción hipotalámica asociada al ejercicio vigoroso yel disturbio resultante en la pulsabilidad de gonadotropi-nas (GnRH) pueden dar lugar a retrasos en la menarquia einterrupción de la ciclicidad menstrual. Se piensa que el dis-balance entre la energía consumida y la ingerida puede serel factor primario de supresión de GnRH en las atletas queenfatizan en la flexibilidad. La restricción nutricional tam-bién parece ser un factor causal importante en el hipoes-tronismo observado en estas deportistas.

Un perfil hormonal distinto,caracterizado por hiperandroge-nismo más que hipoestronismo, se asocia a atletas que com-piten en deportes que acentúan la fuerza frente a la flexibili-dad. Las alteraciones funcionales de la GnRH incluyen inferti-lidad, densidad mineral comprometida y déficit del PMO47.

El talón de aquiles del ejercicio, es que la mayoría de lasventajas de la DMO alcanzadas por el deporte durante laadolescencia, se pierden cuando se abandona la prácticadeportiva. No obstante, el ejercicio con una menor intensi-dad en la edad adulta puede conservar las ventajas resi-duales, como son la fuerza física, tamaño muscular, la coor-dinación y el balance articular durante el envejecimiento.

El estudio DNASCO, que investigó los efectos del entrena-miento del ejercicio aeróbico realizado de forma habitual,sobre la DMO en el fémur proximal y columna lumbar enhombres de mediana edad, no pudo demostrar que el ejer-cicio habitual incida positivamente sobre la pérdida deDMO femoral asociada con la edad, aunque las característi-cas estructurales del hueso, esenciales para la fuerza mecá-nica del mismo, no se midieron48.

La evidencia de que el ejercicio durante el crecimiento o enla fase adulta reduce el riesgo de fracturas OP en el ancia-no no está suficientemente documentado. Nunca ha habi-do, y nunca será posible, un ensayo randomizado, aleatori-zado a doble ciego, que demuestre que el ejercicio realiza-do en la juventud, la edad adulta o la vejez reduce las frac-turas OP relacionadas con el envejecimiento debido a lasgrandes cohortes que se necesitarían. La base de esta afir-mación se sustenta en la evidencia científica más baja pro-cedente de los estudios de casos controles, series de casosy opinión de los expertos que tienen poca capacidad deinferencia causal y están sujetos a numerosos sesgos.

Las medidas preventivas antifracturas, con buen nivel deevidencia, incluyen la reducción de los factores de riesgode caída, del numero de caídas, del número de caídas quese acompañan de fracturas, mejora del PMO, de la DMO, dela pérdida del hueso en la mitad de la vida y de la calidadósea en la vejez49.

Aunque el papel que el ejercicio juega en la prevención ytratamiento de la OP tienen una aceptación bastante gene-ralizada, no existe criterio uniforme sobre las característicasy el tipo de ejercicio que se debe emplear, sobre todo, en loque se refiere a intensidad, duración, frecuencia y localiza-ción. En una revisión reciente, los ejercicios con efecto pre-ventivo son los ejercicios de fuerza continuamente adapta-dos y de alta intensidad, al 70% de una repetición máxima,16 de la escala de Borg o ejercicios por encima de umbralanaeróbico. Se han de realizar, al menos, dos días por sema-


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na, durante tiempo indefinido y diseñados de forma queinvolucren a los músculos relacionados, sobre todo, concaderas y columna, localizaciones donde las fracturas OPson más frecuentes50 Se debería promocionar la actividadfísica de por vida para mantener alto la DMO y evitar lasfracturas OP en la vejez51.

Educación para la salud

La educación para la salud se configura como un

proceso formativo, que a través de acciones pro-

gramadas, pretende explicar a las personas qué

comportamientos o condiciones, son beneficiosas

para su salud, facilitando cambios de conducta que

promuevan la salud de la población.

Es un instrumento de promoción y prevención pero tam-bién, de curación y rehabilitación de muchas enfermeda-des y su papel resulta de gran utilidad en la Atención Pri-maria52. La evidencia sugiere que los cambios de estilo devida pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la OP.Numerosos artículos exponen que los programas de edu-cación multidisciplinarios como talleres educativos, cues-tionarios escritos, artículos en revistas, información en lasconsultas médicas, etc., pueden tener impacto sobre unmejor conocimiento de la enfermedad, sobre la necesidadde una ingesta adecuada de calcio (1200mg/día) y que lapráctica habitual y adecuada de ejercicio pueden ayudar ala prevención y tratamiento de la OP53,54,55,56.

Fracturas previas

En las mujeres de raza blanca, el riesgo acumulado

de fracturas durante la vida (lifetime risk) incluye

una probabilidad del 16 % de una o varias fracturas

vertebrales dolorosas, del 16 % de fracturas de

Colles, y también de igual porcentaje, de fracturas

de cadera; si se considerasen todas las fracturas

posibles, el riesgo a lo largo de la vida se situaría en

un índice superior al 50 %57.

Los resultados del estudio EVOS, estudio prospectivo pobla-cional de 13.000 europeos mayores de 50 años con segui-miento durante tres años, demuestran que la presencia deuna fractura vertebral previa aumentaba el riesgo de fractu-ra de cadera en 4,5 veces, aunque esta relación solo se pudoobservar en mujeres58.Linday et al, sobre la base de los datosde cuatro ensayos clínicos en mujeres con OP, descubre queel riesgo de una nueva fractura vertebral aumentaba porcinco en aquellas personas con antecedente de fractura pre-via, y que la incidencia de una segunda fractura aumentabadiecinueve veces en el año siguiente de la fractura59.

Sin embargo, la mayoría de publicaciones, no han valoradola importancia de las fracturas ocurridas antes de la meno-pausia, como factor de riesgo después de la menopausia.Los datos aportados recientemente por el estudio SOF(Study of Osteoporotic Fractures) referentes a 9.089 muje-res blancas mayores de 65 años y que recoge el número defracturas de cualquier localización que acontecían durantelos 12 años del estudio, descubre que las facturas en laedad premenopáusica aumentaban el riesgo en un 30%(HR 1,33, IC 95%,1,14-1,56, p<0,001) de aparición nuevasfracturas en el periodo postmenopáusico, sin que interven-gan otros factores como la edad, la DMO, la propensión alas caídas, el tratamiento con antiresortivos o los antece-dentes familiares. Una historia clínica de fractura previapremenopáusica debe influirnos en la toma de decisionessobre tratamientos preventivos60.

SABÍAS QUE...

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MD. López Fernández

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Técnico del Servicio de Programas Asistenciales,

Subdirección General de Programas Asistenciales, deInvestigación y Calidad del Servicio Gallego de Salud.

Medicina basada en laevidencia y gestión

Dolores López Fernández

División de Asistencia Sanitaria

del Servicio Gallego de Salud

Edificio Administrativo San Lázaro s/n,

15781 Santiago de Compostela. A Coruña

E mail: [email protected]


CORRESPONDENCIA

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE)es según palabras de sus precursores la uti-lización, consciente, explícita y juiciosa delas mejores evidencias científicas disponi-bles en la toma de decisiones sobre el cui-dado sanitario de los pacientes individua-les1. Sus orígenes filosóficos (MBE) se remon-tan en realidad a mediados del siglo XIX enParís con figuras como Louis, Bichat yMagendie en el seno de un movimientoconocido posteriormente como Médecined’Observation2. Louis comparó varios casosde infecciones agudas tratados con sangríafrente a otros no sometidos a esta práctica,sin hallar diferencias entre ambos y proban-do la inutilidad de la sangría.

1. LA ÉTICA

Es el principio de naturaleza social, relacionado con los cua-tro principios bioéticos (no maleficencia, beneficencia, justi-cia y autonomía) que en el contexto del impacto de lasintervenciones sanitarias pretende dar una respuesta a lapregunta: ¿qué hacer?4. Sin embargo, los juicios de valorsobre los que se sustenta no sólo varían en el espacio y eltiempo, sino qué pueden entrar en conflicto, según el agen-te del que dependa la decisión: proveedor de servicios, pro-visor de recursos, agente público regulador o incluso usua-rio o paciente5.

La MBE asiste al clínico en la toma de decisiones y disminu-ye la incertidumbre. Pero para ello es preciso desmitificar elensayo clínico randomizado al cual no puede restringirse laesencia de la MBE, según la cual el vínculo entre la mejorevidencia externa disponible y el paciente concreto es elsentido común y la experiencia del profesional6,7.

La investigación de resultados en salud8 (IRS) que medianteestudios naturalísticos y análisis por intención de tratar eva-lúa intervenciones en el contexto de la práctica clínica habi-tual constituye MBE. La IRS no se limita a resultados inter-medios, sino que considera además medidas de relevanciaclínica, de calidad de vida relacionada con la salud, las pre-ferencias, la satisfacción y el coste-efectividad8. De estaforma se evalúa la efectividad desde un enfoque múltiplecon utilidad tanto para el paciente como para los financia-dores y proveedores de los servicios sanitarios.

2. LA CALIDAD

Tiene naturaleza técnica, responde al intento de utilizar deforma idónea la tecnología disponible para la atención ensalud y forma parte de los objetivos asistenciales en todos losniveles de la organización sanitaria. Se trata de aumentar laprobabilidad de satisfacer las necesidades y demandas de lapoblación, a tenor de los conocimientos científico-técnicos,en un contexto concreto y a partir de los recursos disponi-bles. Sin embargo, la variabilidad observada en la práctica clí-nica, ampliamente estudiada con detalle a partir de la déca-da de los setenta,ha puesto de manifiesto patrones extremosde variación que difícilmente encuentran explicación en laincertidumbre inherente a la práctica médica, o en las dife-rentes características de los pacientes y centros sanitarios, loque ha llevado a pensar que constituyen evidencias de unacalidad de la atención cuando menos incierta9. Las guías depráctica clínica, las vías clínicas y la gestión por procesos sonalgunas de las estrategias que entroncan con la MBE y hansido propuestas para disminuir dicha variabilidad.

3. LA EFICIENCIA

Es el tercer principio normativo, representa a su vez una delas dimensiones claves de la calidad asistencial10 e implicacomparación ante la posibilidad del empleo alternativo delos recursos. Facilita el aprovechamiento de los factores pro-ductivos, aportando elementos de juicio claros y explícitosdesde la perspectiva económica para la selección de opcio-nes, que tiene lugar en 3 niveles diferentes4:

Administración y regulación de los servicios sanita-rios públicos (macrogestión o gestión sanitaria).

SABÍAS QUE...

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En su historia reciente, a fines de la década de lossesenta, la Escuela de Medicina de la UniversidadMcMaster (Ontario, Canadá) presentó una novedosapropuesta educativa de orientación comunitaria,interdisciplinaria y con aprendizaje basado en pro-blemas. Relacionada con esta Universidad destacala figura del estadounidense David Sackett de cuyasiniciativas deriva la Canadian Task Force on PeriodicHealth Examinations con amplia repercusión mun-dial al resaltar el énfasis en la prevención basada enla evidencia. Posteriormente Sackett y su grupocrean en 1992 el movimiento denominado Eviden-ce-Based Medicine2 cuya traducción literal al caste-llano, aunque desafortunada, poco representativa eincluso errónea3, es la más difundida y empleada ennuestro país.

Es de obligada referencia la figura de Archie Cochrane,quien en respuesta a la limitación de los recursos en saludsugiere la necesidad de juzgar la efectividad de las prácti-cas sanitarias en base a las pruebas procedentes de estu-dios controlados. La falta de resúmenes o revisiones queagrupasen este tipo de trabajos y las ideas de este entu-siasta epidemiólogo guiaron a un grupo de investigadoresde Oxford en la construcción de bases de datos con revisio-nes sistemáticas que daría lugar a principios de los 90 a laColaboración Cochrane2. Esta organización internacionalsin ánimo de lucro representa uno de los principales instru-mentos de la medicina basada en la evidencia, que asumela tarea de preparar, actualizar y divulgar revisiones siste-máticas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias,compilando y estructurando información amplia y teórica ytransformándola en conocimiento útil para la acción.

En consonancia con ello,en el momento actual,el acceso uni-versal gratuito a La Cochrane Library Plus, es posible en todoel territorio español, gracias a la suscripción realizada por elMinisterio de Sanidad y Consumo(http://www.update-software.com/clibplus/)

Subcripción gratuita a la edición española de Evidence Based Medicine.SANED c/ Capitán Haya, 60 -28020- Madrid.Tl 91-7499507, Fax 91- 7499507. E-mail [email protected]

Relacionada ya desde su inicio con un escenario de recur-sos limitados y demandas crecientes, que obligaba a laracionalización de las actividades, la MBE, que podría darseen llamar asistencia sanitaria basada en pruebas, se vinculaa la gestión y en consecuencia a la disciplina económica,legitimada socialmente por la noción de coste de oportuni-dad referida a las potenciales satisfacciones perdidas por laaplicación de los recursos a usos alternativos4. Esta necesi-dad de ordenar prioridades ha llevado a la formulación deunas coordenadas de actuación o principios normativosbásicos del sistema sanitario, con los cuales encaja y entron-ca el concepto y la filosofía de la MBE: la ética, la calidad, laeficiencia, la utilidad y la equidad.


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Unidades prestadoras de servicios (mesogestión ogestión institucional).Decisiones clínicas individuales (microgestión o ges-tión clínica).

En contraposición a la tradicional tendencia a incorporarrápidamente las innovaciones tecnológicas a la prácticahabitual, la regulación y valoración del impacto real de lastecnologías emergentes sobre la salud individual y colecti-va, responde a los principios normativos de calidad y efi-ciencia. Así pues, la Evaluación de Tecnologías se desarrollavinculada a la constatación del elevado porcentaje que losprocedimientos ineficaces o perjudiciales han llegado arepresentar respecto del gasto total, proporción que algu-nas estimaciones sitúan en torno al 20%9.

4. LA UTILIDAD

Tiene naturaleza individual, subjetiva y multidimensional4.Trata de examinar desde la perspectiva del individuo enqué medida han sido satisfechas sus necesidades de salud,en relación a parámetros tales como calidad de vida rela-cionada con la salud, preferencias y satisfacción, cuya eva-luación sistemática es posible gracias a la investigación deresultados en salud8.

En este sentido la Atención Primaria de Salud no sólo es ellugar idóneo para realizar IRS8, sino que además es el nivelde atención más accesible y cercano al usuario y el ámbitodonde la MBE ha experimentado un mayor y más rápidodesarrollo. Ello es debido por un lado a la evolución históri-ca y cultural de la Medicina de Familia, como especialidadjoven y permeable a los cambios, y por otro a la naturalezade la práctica asistencial en este ámbito, con necesidad detomar decisiones objetivas en situaciones de incertidumbre,desde un enfoque biopsicosocial y basada en el respeto alos principios éticos y entre ellos el de autonomía. En estesentido la relación paternalista es cada vez más cuestiona-da, al tiempo que se perfila con intensidad la figura del“usuario informado” de manera que el paciente toma unpapel activo con derecho a recibir información válida con-cerniente a su proceso de salud-enfermedad.

5. LA EQUIDAD

Tiene naturaleza política y atañe a la adjudicación solidariadel esfuerzo productivo4. Trata de la reducción de las dife-rencias evitables, mediante la provisión igualitaria de servi-cios atendiendo a máximas equidistributivas relacionadascon el principio bioético de justicia y con los preceptosconstitucionales, posteriormente desarrollados en la LeyGeneral de Sanidad.

La salud representa un bien superior, que los poderes públi-cos deben tutelar y promover, pero justificando los recursosempleados en sus actividades, frente a otras alternativasdeseables y legítimas. Por ello las decisiones más importan-tes en política sanitaria son aquellas que afectan a la asig-nación de recursos para mantener y mejorar la salud, anteel acelerado ritmo de crecimiento relativo de los gastossanitarios en los países industrializados y la constatación deque de que un mayor gasto sanitario no se correspondeunívocamente con un mayor nivel de salud ni con unamejor calidad de vida relacionada con la salud9.

Actualmente se desarrolla un nuevo escenario en la asisten-cia, la gestión clínica, que orientada al cliente, y con un enfo-que de resultados trata de evitar la ineficiencia implicando alos profesionales asistenciales en la gestión de los servicios.La MBE y la evaluación de tecnologías sanitarias se perfilancomo instrumentos indispensables en esta nueva fórmula degestión marcada por criterios de calidad óptima y que exigea los profesionales autonomía, justificación y pertinencia desus decisiones y un uso racional de tecnologías y recursos.

Al afirmar que la MBE no es la medicina del recorte de cos-tes6, Sackett trata de evitar un grave malentendido en lasconsecuencias económicas de este nuevo paradigma. Aun-que con frecuencia las medidas con efectividad comproba-da tienen un coste menor que otras más difundidas, en oca-siones el efecto es el opuesto elevando el coste de los cui-dados a fin de conseguir la máxima cantidad y calidad devida. En cualquier caso, la MBE aporta a la política sanitariapruebas claras, explicitas e imparciales en la toma de deci-siones encaminada a la producción eficiente de serviciossanitarios y el máximo bienestar colectivo5.

De todo lo expuesto se deduce que la MBE contribuye a laseparación efectiva de las funciones de compra y provisiónde servicios sanitarios, que a su vez se configura como unade las estrategias clave de reforma de los sistemas sanitariospúblicos. Aporta elementos objetivos para la toma de deci-siones, tanto para la valoración de las necesidades sanitariasde la población (función de compra) como en las decisionesdel profesional sanitario en su práctica habitual al permitirobjetivar los pros y contras de cada opción terapéutica, dis-minuir la incertidumbre y facilitar su papel de microgestor.

Pese a los obstáculos hallados (resistencias corporativas, ten-dencia al mimetismo o peso de la tradición y de la opinión deexperto) el espíritu crítico, la capacidad de aprendizaje y des-arrollo de nuevas habilidades por parte de los proveedores,facilitada por la expansión de la tecnología de la información,así como la valoración de las preferencias del usuario y el findel paternalismo, han consolidado ya definitivamente, la “evi-dencia”o “pruebas”como uno de las principales corrientes decambio en el ámbito de la salud momento actual.

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SABÍAS QUE...

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A. Baloira

C. Vilariño

S. de Neumología

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:situación actual y perspectivas futuras

CORRESPONDENCIA


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Adolfo Baloira Villar

Hospital de Montecelo

Mourente, s/n

36071 Pontevedra

E mail: [email protected]


La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) se caracteriza por la presencia de una alte-ración ventilatoria de tipo obstructivo (determina-da mediante espirometría forzada), que no es com-pletamente reversible a pesar de tratamiento yestá en relación con la existencia de bronquitis cró-nica y/o enfisema pulmonar, generalmente produ-cidas por el humo del tabaco. No se incluyen eneste concepto otras enfermedades que tambiéncursan con alteración ventilatoria obstructiva cró-nica como el asma bronquial avanzado, la fibrosisquística, la bronquiolitis obliterante o las bron-quiectasias.

La bronquitis crónica se define, por criterios clíni-cos, como la presenccia de tos productiva al menosdurante tres meses al año, dos o más años conse-cutivos, siempre que se hayan descartado otrascausas de tos crónica (bronquectasias, sinusopa-tía,...). El enfisema pulmonar, en cambio, lo hacepor criterios histológicos, caracterizándose por elagrandamiento anormal y permanente del espaciodistal al bronquiolo terminal, acompañado pordestrucción de las paredes alveolares y sin fibrosisevidente.

SABÍAS QUE...

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EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC es un importante problema de salud. Es la cuartacausa de mortalidad en nuestro entorno y supone 33 muer-tes/100.000 habitantes al año y 176 en los mayores de 70años. Pero, lo más importante, es la única causa de muerteque ha aumentado progresivamente en los últimos 25 añosy probablemente continuará haciéndolo en los próximos,mientras que las demás se han frenado o han disminuido(enfermedades cardiovasculares, anomalías congénitas,...)1.

En España afecta, según el estudio IBERPOC2, al 9,1% de lapoblación general en edades comprendidas entre 40 y 69años, con una relación hombre/mujer de 4/1. Estas cifrassuponen 1.232.000 españoles de estas edades que padecenla enfermedad. Dado que en edades superiores a los 75 añoslas cifras de EPOC se duplican, se puede calcular que enEspaña padecen una EPOC alrededor de 2.500.000 personas.El 22% de los casos diagnosticados son graves, el 40%moderados y el 38% leves.

El estudio IBERPOC2 muestra un dato muy significativoque debe hacer reflexionar a quienes trabajamos en esteámbito: el 78,2% de los pacientes no estaban diagnostica-dos. Esto supone un retraso en el diagnóstico de unaenfermedad en la que la pérdida de función pulmonar esirreversible.

ETIOPATOGENIA

La principal causa de la enfermedad es el humo de tabaco.Aproximadamente entre el 75 y el 85% de los pacientes conEPOC son o han sido fumadores, si bien es cierto que sólo el15-20% de los fumadores son “susceptibles”de desarrollar unaEPOC3. Por ello es imprescindible realizar una minuciosaanamnesis de su consumo. El efecto nocivo es proporcional ala dosis total acumulada (cantidad diaria de cigarrillos y tiem-po que el paciente lleva fumando); esto se determina por elconcepto de “paquetes-año” (número de años fumando xnúmero de cigarrillos fumados al día/20). Pero se han descritootros factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC; unosson propios del huésped (genéticos, alteraciones en el des-arrollo pulmonar,...) y otros se refieren a exposiciones ambien-tales (polvos y sustancias químicas laborales, contaminaciónambiental, infecciones respiratorias en la infancia,...).

Estos factores de riesgo,en individuos “susceptibles”de pade-cer la enfermedad, provocan un proceso inflamatorio crónicoque afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pul-monar.Se produce un incremento de macrófagos, linfocitos T(predominantemente CD8) y neutrófilos. Asimismo, las célu-las activadas liberan una variedad de mediadores –incluyen-do leucotrieno B4 (LB4), interleucina 8 (IL8) y factor de necro-sis tumoral (TNFa)- capaces de orquestar la inflamación neu-trofílica y de lesionar estructuras pulmonares4.

Todo ello ocasiona inflamación crónica bronquial conhipersecreción mucosa que conlleva un remodeladoestructural de la pared de la vía aérea, conduciendo al estre-chamiento permanente de su luz. A nivel parenquimatosopulmonar se producen cambios enfisematosos y en la cir-culación se puede observar engrosamiento de las paredesvasculares.

De lo anterior se deduce que la espirometría forzada es imprescindible para el diagnós-

tico de la EPOC, salvo que resulte imposible su realización (falta de colaboración por

incomprensión o alteraciones mentales, traqueostomía,...). En este último caso se puede

asumir dicho diagnóstico por el cuadro clínico-radiológico compatible en un paciente

fumador.


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CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

La EPOC aparece, generalmente, en individuos mayores de50-55 años, con un tabaquismo superior a 20-30 paquetes-año y suele ser lentamente progresiva a lo largo de años,pudiendo llegar a ser muy invalidante. El síntoma que mássufrimiento y limitación causa a estos enfermos es la dis-nea. Frecuentemente se acompaña de tos y expectoracióncrónica. Es muy importante valorar el grado de disnea decada paciente, para ello se pueden utilizar varias escalas dedisnea (British Medical Research Council, índice de disneade Mahler, escala de Börg, etc.)5.

El examen físico de estos pacientes puede ser normal o casinormal en fases iniciales, manifestándose los signos deobstrucción crónica al flujo aéreo en fases bastante avan-zadas, aunque su detección tiene una baja sensibilidad yespecificidad (espiración prolongada, disminución de losruidos respiratorios, taquipnea, utilización de musculaturaaccesoria, hiperinflación del tórax, etc.).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EPOC se puede sospechar ante un cua-dro clínico compatible y se apoya en tres pruebas funda-mentales:

1.- Espirometría forzada

La relación FEV1/FVC inferior a 70 define la altera-ción obstructiva. La gravedad de la misma debevalorarse en base al porcentaje del predicho en elFEV1 y puede clasificarse como leve por encima del60%, moderada entre el 40 y el 59% y grave pordebajo del 40%. El FEV1 representa el mejor pará-metro para seguir la evolución de la enfermedad,aunque no sea el único (índice de disnea, estadonutricional, ...)6.

2.- Prueba broncodilatadora

Consiste en la administración de un broncodilatadorinhalado (anticolinérgico y/o beta 2 adrenérgico)repitiendo la espirometría forzada a los 15-20 minu-tos. Se considera positiva si el FEV1 postbroncodila-tador aumenta un 12-15% (según el protocolo) res-pecto al basal y este aumento es mayor de 200 mlen valores absolutos. Esta exploración valora la pre-sencia de hiperreactividad bronquial y si alcanzaseniveles normales se descartaría la existencia deEPOC.

3.- Radiografía de tórax:

Sirve fundamentalmente para descartar otros pro-cesos que podrían cursar con el mismo cuadro clíni-co (bronquiectasias, neoplasia pulmonar,...). Aunquetambién se pueden apreciar datos sugestivos deEPOC (hiperinflación, refuerzo de la trama bronco-vascular), estos son poco sensibles y específicospara el diagnóstico.

Otras exploraciones se pueden realizar en ciertas circuns-tancias:

- Hemograma

Puede mostrar poliglobulia en casos de hipoxemiacrónica.

- Electrocardiograma

Indicado ante la sospecha de arritmias o cor pulmo-nale (desviación de eje QRS a la derecha, onda P>0,20 mV y patrón S1S2S3). Estos signos son específi-cos aunque poco sensibles.

- Proteinograma

Si las 1 globulinas están reducidas se debe deter-minar la 1 antitripsina (única causa genética clara-mente establecida de EPOC). Se debe realizar enpacientes menores de 40-45 años.

- Gasometría arterial

Indicada en enfermos con un FEV1 menor de 1 litroo si presentan importante disnea y/o limitación fun-cional.

- Tomografía computarizada

Reservada para aquellos individuos en los que seplantean tratamientos quirúrgicos (trasplante pul-monar o cirugía de reducción de volumen)7.

EXACERBACIONES

Aunque no resulta sencillo definir las exacerbaciones de laEPOC, podríamos considerarlas como la aparición de undeterioro en la situación clínica del paciente, más allá de lasvariaciones diarias habituales, que cursa con aumento delos síntomas (disnea, cantidad de expectoración y purulen-cia de la misma). También pueden mostrar fiebre, malestargeneral, confusión, fatiga, etc.

Estas agudizaciones marcan de forma característica a laenfermedad y son el principal motivo de consulta en aten-ción primaria y en los servicios de urgencias, así como delingreso hospitalario de estos pacientes. La mortalidad delos enfermos ingresados por esta causa alcanza el 14%, y lasupervivencia de estos pacientes tras el ingreso es de 60%al año, disminuyendo hasta el 41% en mayores de 65 años.

A la hora de valorar una exacerbación se debe tener encuenta la situación basal del paciente, la existencia deenfermedades concomitantes (cardiopatía, diabetes, hiper-tensión arterial,...), el tratamiento utilizado habitualmente yen otros episodios de agudización, etc.

Las causas de exacerbación aguda de la EPOC pueden servariadas, siendo las infecciones respiratorias las responsa-bles más frecuentes (50-75%). Éstas pueden ser bacterianas(70%) y los gérmenes implicados habitualmente son Hae-mophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae y Moraxe-lla catarrhalis. El otro 30% de las infecciones causantes deexacerbación están en relación con procesos víricos(Influenza, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio, Rinovi-rus y Coronavirus). Otras causas frecuentes son: contamina-ción ambiental, neumonía, neumotórax, embolismo pulmo-nar, insuficiencia cardíaca, abuso de hipnóticos o tranquili-zantes, abandono del tratamiento habitual, etc).

SABÍAS QUE...

35

TRATAMIENTOS ACTUALES

La EPOC es una enfermedad que produce obstrucciónbronquial debido a la inflamación de las vías aéreas inicial-mente y remodelado de las mismas con posterioridad.Dado que es imposible restablecer la normalidad de lasvías aéreas, el tratamiento tiene que ir dirigido a mejorar enlo posible el grado de obstrucción y detener o enlentecer elproceso inflamatorio. Los objetivos clínicos son mejorar lacalidad de vida en relación con la enfermedad y disminuirla pérdida de función pulmonar medida por el FEV1. Porotro lado, como las agudizaciones son la primera causa demuerte, cualquier medida que las disminuya tendrá unimportante impacto en la supervivencia.

Los corticoides inhalados son los antiinflamatorios más uti-lizados, pero su eficacia es bastante limitada y aún discuti-da por muchos expertos. La inflamación de la EPOC es fun-damentalmente neutrofílica, con importancia notable delos macrófagos y linfocitos T CD8 y en menor medida de losmastocitos. Sobre los neutrófilos los corticoides tienen unaacción prácticamente nula y quizá donde su papel es másnotorio sean los mastocitos, células de importancia tan-gencial. Algún estudio parece demostrar disminución delas exacerbaciones y quizá cierta mejoría de la calidad devida, pero en absoluto atenúan la pérdida funcional.

Los Beta-2-miméticos de acción larga (salmeterol y formo-terol) fueron una pequeña revolución en el manejo delasma a principios de los 90, que posteriormente se trasladóa la EPOC, aunque es cierto que con menor éxito. El pasadoaño se publicó un importante estudio llamado TRISTANdonde se demostró que la asociación de fluticasona, unpotente esteroide inhalado, y salmeterol mejora la funciónpulmonar de forma significativa respecto a cada uno porseparado y reducen claramente las agudizaciones. Existeun trabajo similar con budesonida y formoterol. De cual-quier forma, los resultados obtenidos son relativamentemodestos. Hace un año asistimos a la comercialización deun anticolinérgico de acción larga, el bromuro de tiotropio.Este fármaco ha permitido dos avances notables: selectivi-dad por los receptores M3, los que realmente nos interesabloquear, y una vida media extremadamente larga, lo quejustifica una dosificación cada 24 horas. En todos los fárma-cos, pero quizá más en los inhalados, la cumplimentaciónestá en relación inversa con el número de dosis. Existenvarios estudios que comparan favorablemente el tiotropiocon otros broncodilatadores. En estos momentos se estádesarrollando un estudio internacional en el que se hanincluido 6000 pacientes (estudio UPLIFT) para conocer si esposible enlentecer la progresión de la EPOC añadiendo tio-tropio al tratamiento. Por tanto, tenemos buenas perspecti-vas, pero la realidad es que de momento influimos poco enla historia natural de la enfermedad. Esto obliga al desarro-llo de nuevos abordajes terapéuticos de la mano de losprogresos que van surgiendo en la patogenia.

Inhibidores de la FOSFODIESTERASA-4

Las fosfodiesterasas (FDE) inactivan el AMP-c de losneutrófilos, lo cual incrementa la activación quimio-taxis, degranulación y adherencia de los mismos.Hemos visto que el neutrófilo es una de las célulascon mayor protagonismo en esta enfermedad, porlo que parece razonable que la inhibición de estas

enzimas tenga un efecto positivo. La isoenzima pre-dominante en el neutrófilo es la FDA-4. Existenvarios inhibidores en investigación siendo el másdesarrollado el cilomilast. Los primeros inhibidoresfueron desechados por sus efectos secundarios. Estamolécula, de segunda generación, sólo presentaleve riesgo de diarrea, comparada con placebo. Enun estudio muy reciente se demostró una reducciónsignificativa del número de células CD8+ y CD68+(macrófagos) en biopsias bronquiales tras 10 sema-nas de tratamiento y en neutrófilos en la zona sube-pitelial. Es hasta el momento el primer fármaco quedemuestra una acción positiva en las dianas celula-res que más importancia tienen en la patogenia dela EPOC. A la espera de más resultados, probable-mente en los 3 o 4 próximos años se llegue a comer-cializar alguno de los inhibidores de la FDE-4 que seestán ensayando ahora.

Inhibidores de las QUEMOQUINAS

Como su nombre indica, su papel fundamental es laquimiotaxis, es decir atracción celular. No existeinflamación si no hay un tráfico importante de célu-las inflamatorias al lugar dañado. La familia de lasquemoquinas es amplia, pero, en el caso de los neu-trófilos, una de las más importantes es la IL-8, que seencuentra aumentada de forma notable en el espu-to de los pacientes con EPOC. Existen anticuerposmonoclonales que inactivan esta citoquina. El pro-blema radica en que los neutrófilos juegan un papelcapital en la defensa antibacteriana, por lo que no esprobable que pueda ser un tratamiento a largoplazo. La IL-8 actúa a través de un receptor comúnpara otras quemoquinas y uno específico Este últi-mo receptor está involucrado en la reparación epite-lial y según algunas observaciones es el único queestá representado en el epitelio bronquial. Su inhibi-ción podría ser claramente perjudicial en la EPOC. Elreceptor 1 se expresa en neutrófilos, macrófagos yCD8+. Los inhibidores selectivos del receptor 1podrían resultar eficaces para tratar la inflamación, yes el camino que está siguiendo la investigación.

Las quemoquinas ejercen su acción a través dereceptores. Tanto los monocitos como los macrófa-gos expresan algunos de estos receptores que a suvez precisan de una serie de ligandos. Existe unreceptor con especial importancia para la quimiota-xis de estas células llamado CCR2 y un ligando quetambién destaca, MCP-1 (proteína qimiotáctica delmonocito-macrófago tipo 1). Así como el interferón-gamma induce la expresión de MCP-1, inhibe la deCCR2, es decir, un sistema de control que impide unexcesivo aflujo de macrófagos. Estudios en animaleshan demostrado una anulación casi completa de laquimiotaxis de monocitos/macrófagos si se tratancon anticuerpos anti-MCP-1. Otros trabajos sugierenun papel muy importante en la cicatrización y remo-delación bronquial para estas citoquinas. Por tanto,en la actualidad se está estudiando el papel tera-péutico que puede tener inhibir tanto CCR2 comoMCP-1, aunque en el caso de este último, podríasuponer retardo en la cicatrización de heridas.


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Inhibidores de la ELASTASA NEUTROFÍLICA

La elastasa de los neutrófilos es quizá la enzima másimportante que tienen estas células. Tiene unapotente actividad anti-elastasa y estimula la pro-ducción de moco. Además, favorece la producciónde IL-8 por las células epiteliales de la mucosa bron-quial. Se han desarrollado inhibidores tanto peptídi-cos como no peptídicos de esta sustancia. Los estu-dios iniciales en humanos han sido de momentopoco estimulantes, pero su duración ha sido depocas semanas, lo que posiblemente no es suficien-te. En los próximos años asistiremos a nuevos traba-jos que posiblemente aclararán más su papel.

Inhibidores de las METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Las metaloproteinasas (MMP) son un grupo de pro-teinasas producidas por macrófagos y neutrófilosque destruyen los componentes extracelulares delpulmón (colágeno, fibronectina, proteoglicanos…).Se han observado concentraciones aumentadas dealgunas de estas enzimas en el lavado broncoalveo-lar de pacientes con EPOC. Se pueden neutralizar devarias formas: aumentando la secreción de sus inhi-bidores naturales, las TIMP (inhibidores tisulares delas metaloproteinasas); disminuyendo la inducciónde las mismas que sucede en la EPOC; desarrollandoinhibidores específicos. Existen varios inhibidoresen estudio como el batimastat y marimastat. Unproblema son los notables efectos secundarios deestos fármacos. Se está trabajando en definir si esmejor un inhibidor selectivo de alguna MMP o unode amplio espectro.

Inhibidores de las PROSTANOIDES

No está muy claro el papel de las prostaglandinasen la EPOC. Sin embargo, la acción de sus inhibido-res, como indometacina, disminuye la producciónde moco en las vías aéreas y tiene cierto efectonegativo sobre la qimiotaxis de neutrófilos. Dadoque este efecto parece razonable que sea mediadopor la COX-2 (la forma inducible), los inhibidoresselectivos podrían tener algún papel.

El leucotrieno B4 es un potente quimiotáctico paraneutrófilos observándose concentraciones aumen-tadas en el esputo de los pacientes con EPOC. Exis-ten algunos antagonistas de esta sustancia ya estu-diados en diversas enfermedades y pendientes deprobar en la EPOC, esperando que en los próximosaños tengamos datos al respecto.

Antioxidantes

El estrés oxidativo es uno de los mecanismos pato-génicos de la EPOC conocidos desde hace tiempo.Disponemos de un antioxidante, la N-acetil-cisteína,que se utiliza clínicamente con resultados modes-tos, aunque varios estudios han demostrado unadisminución del número de agudizaciones. Es unprecursor del glutatión, cuya actividad como antio-xidante es relativamente potente. Algún trabajoparece apuntar a la posibilidad de que disminuya la

pérdida de FEV1, si bien de forma poco significativa.Se están desarrollando otras sustancias con unapotencia antioxidante mucho mayor que están sien-do testadas en humanos y quizá en breve puedanpasar al campo clínico

ORIENTACIONES FUTURAS

¿Será posible restablecer la anatomía normal delpulmón dañado? Esto que parece ciencia ficciónpuede llegar a ser posible. En ratas con enfisema pul-monar severo se han conseguido regenerar alvéolosmediante el uso de ácido retinoico. Esta sustancia,mediante la unión a sus receptores, actúa como unfactor de transcripción nuclear activando una serie degenes. Se han desarrollado derivados del a. retinoicocon selectividad para determinados genes que en unfuturo podrían tener aplicación en humanos. Por otrolado, sólo un 15% aproximadamente de fumadoresdesarrollan EPOC. Es claro que existe un componentegenético que facilita el que esto sea así. Poder identifi-car a los individuos susceptibles permitiría prevenircon mucha mayor base científica esta enfermedad. Unpolimorfismo en el gen de la enzima microsomalhidrolasa epóxido se ha asociado con un riesgo unas5 veces mayor de desarrollar EPOC.

Todavía no existe un marcador claro para testar la efi-cacia de un posible fármaco, lo que obliga a realizarestudios a largo plazo, muy costosos en los que sepierden gran número de pacientes. Es preciso seguirinsistiendo en su búsqueda. Una vez que lo consiga-mos, este aluvión de nuevos fármacos que se estándesarrollando podrán ser estudiados de una formamucho más rápida y fiable.

BIBLIOGRAFÍA1.- National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and mortality: chartbook oncardio vascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Departament of Healthand Human Services, Public Health Services, National Institutes of Health, 1.998.www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin//other/cht-book/htm.2.- Sobradillo V, Miravitlles M, Gabries R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al.Geotraphical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of theIBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2.000; 981-989.3.- Lange P, Groth S, Nyobe J. Effects of smoking and changes in smoking habits onthe decline of FEV1. Eur Respir J 1.989; 2: 811-816.4.- Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy ForThe Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Dise-ase NHLBI/WHO Workshop Report. April 2.001.5.- Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Koyama H, Izumi T. Analysis of clinicalmethods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonaydisease. Am J Respir Crit Care Med 1.998; 158:1.185-1.189.6.- Espirometría forzada.En: Recomendaciones SEPAR.Barcelona: Doyma, 1.998; p.1-18.7.- Sciurba FC, et al. A quantification of the lung surface area in emphysema usingcomputed tomography. Am J Respir Crit Care Med 1.999; 159: 851-856.8.- Stockley RA: Neutrophils and the patogenesis of COPD. Chest 2002, 121:151s-155s9.- Calverley P, Pawels R,Vestbo J et al: Combined salmeterol and fluticasone in the tre-atment of chronic obstructive pulmonary disease: a radomised controlles trial. Lancet2003, 361:449-45610.- Gamble E, Grootendorst DC, Brighttling CE et al: Antiinflammatory effects of thephosphodiesterase-4 inhibitor cilomilast in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:976-98211.- de Boer WI: Cytokines and therapy in COPD. A promising combination? Chest2002, 121:209s-218s12.- Barnes PJ: Chronic Obstructive Pulmonary Disease: New treatments for COPD.Thorax 2003, 58:803-808

Posta en marchadun programa de confirmación de citas

AS NOSAS MELLORASVol. 3 nº 1 marzo 2004

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P. Vázquez Castro

L. González Taboada

Servizo de Admisión

Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo

A non-realización de consultas programadas pola inasistencia dos

pacientes a elas é un problema xeneralizado, aínda que pouco estu-

dado, no noso sistema sanitario, que ten un elevado custo. Non

cabe dúbida do malgasto e a frustración que supón a non-realiza-

ción dunha actividade programada, para a que se dispuxeron unha

serie de recursos que quedan ociosos ao non ser substituída por

outra actividade.

AS NOSAS MELLORAS

39

A nosa preocupación por este tema vese agravada

cando se perde actividade en especialidades

cunha demanda moi elevada e crecente, con recur-

sos que non medran na mesma medida, o que oca-

siona ás veces importantes demoras.

Tanto na nosa experiencia como na bibliografía consultada,observamos que o principal motivo polo que os pacientes nonacoden ás consultas programadas é o esquecemento da cita.Outros motivos importantes de fallo son: a resolución do proble-ma antes da cita (por utilización de vías urxentes ou preferentesdo propio hospital, por outros medios ou por resolución espontá-nea) e a existencia de enfermidades intercorrentes no momentoda cita. Nun estudo realizado no noso Complexo Hospitalario, nasconsultas do Servizo de Dermatoloxía, estes tres motivos supoñí-an cerca do 60% dos fallos nas citas. Dáse a circunstancia agra-vante de que estes pacientes que non acoden, en moitos casosvolven solicitar unha nova cita, co conseguinte incremento nademanda e, polo tanto, da demora.

No ano 2002 a taxa de fallos nas primeiras visitas programadas detodo o Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo foi dun15%, con servizos que chegan, e aínda superan, ao 20%. Estascifras son coincidentes co sinalado na bibliografía.

Preocupados por este problema, periódica e puntualmente, fixe-mos recordatorios telefónicos das citas nalgúns servizos cunhaalta taxa de fallos (consultas programadas non realizadas porinasistencia/total de consultas programadas x 100), nos que obti-vemos bos resultados, no que á diminución na taxa de fallos serefire, pero o elevado número de consultas programadas querequirirían deste servizo, e o seu alto custo de persoal, facíanimposible a sua extensión a todos eles, polo que nos vimos obri-gados a buscar outros mecanismos que permitiran diminuír oproblema a un custo asumible polo hospital.

Despois de estudar as distintas alternativas posibles para chegarao maior número de pacientes, optamos pola confirmación dascitas mediante carta remitida ao domicilio do paciente con dúassemanas de antelación con respecto á cita. Coa carta persegui-

AS NOSAS MELLORASVol. 3 nº 1 marzo 2004

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mos dous obxectivos: por un lado recordarlle a súa cita (con infor-mación sobre especialidade, lugar, día e hora da consulta progra-mada), a fin de minimizar os fallos por esquecemento da mesma,e, por outro lado, intentamos concienciar ao paciente da impor-tancia de que, se non vai acudir, pola razón que sexa, nolo comu-nique para poder utilizar eses recursos para outras persoas quetamén os necesitan.

Tamén eramos conscientes da necesidade de facilitarlle aopaciente que desexa anular a súa cita unha vía áxil e de poucocusto para el, de maneira que se garantise o máximo de anula-cións daqueles que non van acudir. Para este fin contratouse unhaliña de teléfono 900, de custo gratuíto para quen fai a chamada,atendida durante 12 horas diarias, e que unicamente se utilizapara estas chamadas, co que queda asegurado que non haxacolapso nela. Na carta indícaselle o número de teléfono ao quechamar se non vai acudir á cita, coa especificación do seu caráctergratuíto.

Da atención desta liña telefónica gratuíta ocúpase unha empresade márketing telefónico que, por correo electrónico e diariamen-te, nos remite a información das chamadas recibidas cada día,tanto para anulacións como por outros motivos.

Para evitar erros de identificación, cando chama o paciente solicí-taselle un número de referencia que vai destacado na carta, que éo seu número de historia, co fin de que a empresa receptora daschamadas nos facilite este dato xunto cos datos de identificacióndo paciente, ademais do servizo e día en que está citado.

As cartas emítense semanalmente no Servizo de Admisión, encar-gándose unha empresa externa do ensobrado e entrega no ser-vizo de correos.

Este programa iniciouse no mes de marzo do ano 2003, come-zando coa emisión das cartas dirixidas a pacientes citados a par-tir do 17 de marzo.

Para a posta en marcha do programa seleccionamos oito especia-lidades, centrándonos naquelas cunhas taxas de fallos en citas deprimeiras consultas superior ao 17%. Na táboa 1 poden verse osservizos elixidos, os datos de actividade programada dos mesmosno período comprendido entre o 17 de marzo e o 31 de outubrodo ano 2003 e as cartas de recordatorio de citas emitidas. A dife-renza entre a actividade programada e as cartas emitidas explíca-se polas citas programadas cunha antelación inferior a dúas sema-nas entre a data de programación e a data da cita. As primeirasconsultas programadas destes servizos supoñen o 35% do total doComplexo Hospitalario no mesmo período.

Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro de 2003

Táboa 1 Servizos incluídos no Programa

ESPECIALIDADE

Oftalmoloxía 18.283 15.695 659

Xinecoloxía 11.296 10.021 532

Dermatoloxía 10.756 8.627 569

Reumatoloxía 2.127 1.485 73

C. Vascular (varices) 572 534 22

Alerxia 1.495 1.013 61

C. Maxilofacial 1.863 1.495 127

Neuroloxía 3.710 3.429 119

TOTAL 50.102 42.299 2.162

ACTIVIDADEPROGRAMADA

Primeirasconsultas

CARTAS EMITIDAS ANULACIÓNS

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AS NOSAS MELLORAS

Oftalmoloxía 19% 10% 1.645

Xinecoloxía 20% 12% 904

Dermatoloxía 19% 15% 430

Reumatoloxía 18% 10% 170

C. Vascular (varices) 20% 9% 63

Alerxia 19% 10% 135

C. Maxilofacial 18% 11% 130

Neuroloxía 17% 8% 334

TOTAL 19% 11% 4.008

Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro(1) Número de primeiras visitas realizadas grazas á diminución na taxa de fallos.

Táboa 2 Taxa de fallos 2002-2003

ESPECIALIDADETAXA DE FALLOSEN CONSULTAS

ACTIVIDADE«RECUPERADA»

(1)ANO 2002 ANO 2003

Analizamos os resultados do programa en dous aspectos: porunha parte, as anulacións de citas recibidas (táboa 1) e, por outra,a comparación coas taxas de fallos nestes servizos no mesmo perí-odo do ano anterior (táboa 2).

Observamos unha diminución moi importante nas taxas de fallos(8 puntos porcentuais menos nos servizos elixidos), polo que con-sideramos que o programa é eficaz para os obxectivos persegui-dos. Isto, unido ás 2.162 anulacións de citas que puideron ser uti-lizadas para outros pacientes, fainos pensar que os resultados sonfrancamente positivos, razón pola que estamos incorporandooutros servizos a este programa.

Faise referencia na bibliografía a o NNT: número de recordatoriosque hai que enviar para obter unha consulta adicional. Establéce-se que, para taxas de fallos de arredor do 20%, hai que enviar 10recordatorios para conseguir un cumprimento adicional. Nosdatos analizados cúmprese esta previsión, pois as 4.008 consultasrealizadas grazas á diminución na taxa de fallos, débense á emi-sión de 42.299 cartas, o que supón 10,5 recordatorios por cumpri-mento conseguido. Resultado este que reforza a adecuación doprograma aos seus fins.

Temos calculado o custo de cada consulta adicional conseguidaen 7,52 , incluíndo gastos do envío de correo, liña telefónica,atención telefónica e material utilizado (papel e sobres). Custoque, se o comparamos coa tarifa para primeiras visitas remitidapola Subdirección Xeral de Atención Especializada do SERGAS aonoso Complexo Hospitalario para o cálculo de orzamentos deautoconcertación para o ano 2003, que foi de 17 , resulta clara-mente máis económico.

Cómpre salientar, por último, que, a pesar dos bos resultados,aínda temos taxas de fallos elevadas nestes servizos nos que esta-mos emitindo recordatorios das citas (11%). Seguramente estedato nos debe facer pensar en que é necesario concienciar aosusuarios da importancia da súa responsabilidade en facer un usoadecuado dos servizos sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA1- Macharia WM, Leon G, Rowe BH, Stephenson BJ, Haynes RB. An overview of inter-ventions to improve compliance with appointment keeping for medical services.JAMA 1992; 267:1813-1817.2. Anónimo. No acudieron a la cita. En línea 21-11-2003. Disponible en www.infodoc-tor.org/bandolera/b69s-4.html.3. Fonseca E, Vázquez P, Mata P, Pita S, Muiño ML. Estudio de la inasistencia a las cita-ciones en consulta en un servizo de dermatología. Piel 2001;16:485-489.

O ASESOR DIVol. 3 nº 1 marzo 2004

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Reflexiónssobre a sentenza do Tribunal Constitucional acerca da Lei Galega de Ordenación Farmacéutica

XA.Sarmiento Méndez

Letrado do Parlamento de Galicia

Profesor de Dereito Constitucional da Universidade de Vigo

A lectura do artigo 28 do noso Estatuto de autonomía produce a sensación con-traditoria de observar a presenza de certos títulos competenciais, entre eles o refe-rido aos establecementos farmacéuticos, de indubidable transcendencia para acalidade de vida1 dos cidadáns, pero que tamén transmiten a evidente conexiónque teñen con outros de carácter básico atribuídos ao Estado. Esta aporía debéu-selle presentar ao lexislador autonómico cando á altura de 1999 decidiu aprobar odesenvolvemento lexislativo do título competencial citado.

Ademais, o precepto constitucional que enmarca as prestacións sanitarias (artigo 43da Constitución) non determina un modelo unívoco de saúde pública, e incluso, nocriterio de certos comentaristas (Borrajo Dacruz2), non parece dicir que dentro dasaúde pública ao cargo do Estado se comprendan os dereitos dos cidadáns ás pres-tacións sanitarias curativas propiamente ditas. Con independencia destas opinións,o desenvolvemento lexislativo que as Cortes Xerais levaron a cabo do artigo consti-

O ASESOR DI...

43

1. Para unhas reflexións pormenorizadas sobre o tópico da calidade de vida e a súa proxección constitucional no Dereito español remítome ao traballo de Ramón Martín Mateo:“La calidad de vida comovalor jurídico”, incluído no volume II dos Estudios sobre la Constitución española. Homenaje al profesor Eduardo García de Enterría; páxinas 1437 e seguintes. Editorial Civitas. Madrid. 1991.

2. Así o expresa no estudo recollido nos Comentarios a la Constitucion española de 1978. Dirixidos por Oscar Alzaga Villaamil. Páxina 192. Cortes Generales. Editoriales de Derecho Reunidas. Madrid. 1996.3. “La redistribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia de medicamentos”. Revista española de Derecho Administrativo. Nº 117 enero-marzo.2003.4. No seu traballo contido na sección “As nosas leis” da Revista Xurídica Galega. Nº 23 do 2º trimestre de 1999.5. Así, entre outros, deben citarse os recentes regulamentos que afectan esta materia: Decreto 342/1999, do 16 de decembro, sobre horarios, quendas de urxencia e vacacións das oficinas de farmacia - DOG

núm. 2, 4-1-00; c.e. DOG núm. 18, 27-1-00 e DOG núm. 35, 21-2-00, Decreto 146/2001, do 7 de xuño, sobre planificación, apertura, traslado, cerramento e transmisión de oficinas de farmacia - DOG núm.125, 28-6-01, Decreto 176/2001, do 12 de xullo, sobre creación, apertura e funcionamento dos servizos de farmacia e depósitos de medicamentos nas estructuras de atención primaria - DOG núm. 145,27-7-01, Orde do 20 de novembro de 2001 pola que se establecen os requisitos e o procedemento de autorizacion das boticas anexas - DOG núm. 235, 5-12-01, Decreto 244/2003, do 24 de abril, de homo-logación sanitaria de receitas oficiais para a prestación farmacéutica. DOG nº 89 do 9 de maio de 2003 e o Decreto 370/2003, do 2 de outubro, de uso da tarxeta sanitaria para o acceso á prestación far-macéutica. DOG. nº 200 do 15 de octubro de 2003.

6. “Sanidad y Administración Sanitaria”, no volume colectivo dirixido por José Bermejo Vera, Derecho Administrativo Parte Especial. Editorial Civitas. Madrid 1994. Páxina 161.

tucional fai concluír que ao día de hoxe a prestación farmacéutica éparte integrante do sistema sanitario español e, en concreto, dasobrigas que as comunidades autónomas teñen respecto dos seuscidadáns. Por outra banda, a delimitación competencial por partedo máximo intérprete da Constitución vénse producir nun momen-to en que, como sinala Vida Fernández3, as mesmas transformaciónsdo sistema sanitario público son de tal envergadura que deronlugar de seu a unha auténtica redistribución de competencias entreo Estado e as comunidades autónomas en materia de medicamen-tos. Agora as comunidades autónomas poden chegar a asumirgrandes responsabilidades non só de xestión senón no que atinxe ádefinición das prestacións farmacéuticas.

Como no seu día apuntara García Llovet4, a Lei 5/1999, do 21 demaio, de ordenación farmacéutica (DOG núm. 99, do 26.5.99.), nonpretendeu ser unha lei reguladora das oficinas de farmacia, senónque, como pode deducirse da lectura da súa exposición de moti-vos, tentaba converterse nunha auténtica lei de desenvolvementoda competencia galega en materia de establecementos farmacéu-ticos (ex artigo 28.8 do Estatuto de autonomía para Galicia).

Trátase dunha competencia que os poderes autonómicos teñenconsiderado moi recentemente no tocante á súa normación, sobretodo regulamentaria5, e iso malia a gran transcendencia que pre-senta tanto dende o punto de vista da economía xeral como dasaúde pública. Este tratamento normativo de rango inferior nonpresentou problemas, pois, como apunta Gimeno Feliu6, a Lei esta-tal xeral de sanidade toma como punto de partida a atribución detodos os servizos de carácter executivo ás comunidades autóno-mas, que xestionan estes servizos cos poderes normativos quesobre a materia non reservara para si o Estado.

Así pois, foi o recurso de inconstitucionalidade 3599/1999, promo-vido polo presidente do Goberno contra os artigos 4.3º, 20, 23.1º e45 b), en relación co artigo 46 da Lei 5/1999, do 21 de maio, deordenación farmacéutica (DOG núm. 192, do 4.10.99; BOE núm.229, do 24.9.99) e que deu lugar á recente STC 152/2003, do 17 dexullo de 2003, o que suscitou ao máis alto nivel normativo a confli-tividade entre o Estado e a Xunta de Galicia. Nela abórdanse variosproblemas de relevo xurídico e político que merecen ser desagre-gados nun comentario pormenorizado.


44

2.- A caducidade da autorización farmacéutica

2.1.- A súa interpretación ao abeiro do artigo 36 da Consti-tución

A inexistencia dun modelo constitucional definido sobre oréxime de establecemento das oficinas de farmacia foiremarcado entre nós por Carballeira Rivera e Ferreira Fer-nández8, sobre a base de afirmacións da doutrina constitu-cional contidas na sentenza 83/1984, do 24 de xullo, nasque se entende que non hai nada na Constitución queexclúa a posibilidade de regular e de limitar o establece-mento de oficinas de farmacia, como tampouco nada queimpida prohibir que se leve a cabo fóra destas oficinas adispensa ao público de especialidades farmacéuticas.

Así, e no referido á infracción do art. 36 CE, tampouco seproduce por parte da lei galega xa que "de un lado no existeuna relación directa entre el art. 36 CE, que consagre el ejerci-cio de las profesiones tituladas, que son aquéllas que requie-ren la posesión de un título académico, y el desempeño de latitularidad de una oficina de farmacia. De otro, que este últimodesempeño ... permite el establecimiento de controles por lospoderes públicos, ante los cuales nada cabe oponer desde laperspectiva de las exigencias del ejercicio de la profesión titu-lada" (STC 109/2003, FJ 14).

O propio Tribunal Supremo español, na súa sentenza do 10de maio de 1983, xa respaldou a regulación da Lei de basesda sanidade nacional do 25 de novembro de 1944, enten-dendo que o propio artigo 36 da Constitución serve debase legal para o exercicio dunha profesión titulada comoé a de farmacéutico.

Ademais do exposto, o Tribunal Constitucional xa indicouque "caducidad de la autorización y jubilación son dos cues-tiones distintas ... porque el farmacéutico cuya autorizaciónhaya caducado por cumplimiento de la edad, podrá seguirejerciendo su profesión libremente incluso colaborando en ladispensación de medicamentos, aunque no como titular de unestablecimiento de farmacia ... de modo que no se produceuna cesación forzosa en la actividad profesional, de todo ellose deriva que este precepto tampoco vulnera el art. 36 CE.”

Certo é que, dende o meu punto de vista, a redacción da leigalega na súa xeneralidade non parece ser moi afortunadae o seu contraste coas máis modernas achegas en materiade técnica lexislativa9 aconsellarían unha formulación máisrespectuosa co principio de certeza e seguridade xurídica.

2.2.- A regulación autonómica da caducidade da autoriza-ción da oficina de farmacia

Como resulta sabido, o panorama lexislativo autonómicona ordenación farmacéutica é moi heteroxéneo, e iso senque se poidan formular dúbidas de constitucionalidadepola súa eventual infracción do artigo 14 da Constitución.Máis ao contrario, e precisamente no que atinxe ao puntoconcreto da regulación da caducidade da autorización, haique partir do recoñecemento da existencia de distintosmodelos de autorización segundo a comunidade autóno-ma a que nos refiramos, todo iso sen prexuízo de poder sus-citar, como fixo o avogado do Estado, a eventual infraccióndo artigo 149.1.1 da Constitución.

1.- A lei autonómica non pode impedir a transmisión deoficinas de farmacia autorizadas mediante concursopúblico.

O noso Tribunal Constitucional ocúpase, en primeiro lugar,de subliñar a infracción que o lexislador galego fai darepartición competencial na materia, acudindo para iso áreafirmación do carácter constitucional das atribucións fei-tas ao Estado na Lei 16/1997, de oficinas de farmacia. Asreflexións parecen dirixirse ao contido de sentenzas ante-riores do Tribunal como a 76/1986, do 9 de xuño, nas queresalta que a actuación autonómica é posible na materiada asistencia médico-farmacéutica como vinculada á com-petencia da sanidade, sempre e cando non se ignoren asbases que ao Estado lle corresponde fixar de conformidadeco artigo 149.1.16 da Constitución.

O máximo intérprete da Constitución defende nestes ter-mos a incompetencia normativa galega nesta cuestión:“...Comenzando por el art. 23, cuyo tenor literal hemos repro-ducido en el anterior fundamento jurídico, se aprecia que elmismo prohíbe la transmisión de las oficinas de farmacia quehayan sido autorizadas, mediante el correspondiente concur-so público (art. 19) con posterioridad a la entrada en vigor dela Ley 5/1999.

Es obvio que la prohibición de transmisión de estas oficinas,formulada de modo absoluto, resulta contraria al art. 4.1 de laLey 16/1997, que establece la posibilidad de su transmisión aotro u otros farmacéuticos y de acuerdo con la normativaautonómica complementaria, que se prevé en el apartado 2del mismo precepto básico.”

O que, con todo, a sentenza de inconstitucionalidade nonanaliza é a demanda estatal de que os preceptos da leigalega incorran tamén en causa de nulidade por razón deque se atente contra as previsións dos artigos 149.1.1 e o35.1 da Constitución. En palabras do Tribunal: “...De estaforma, el art. 23.1 de la ley recurrida impide que se materialiceen el territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia el crite-rio normativo común que la norma básica estatal establecepara todo el territorio nacional, por lo que procede que lodeclaremos inconstitucional y nulo. Esta declaración haceinnecesaria la valoración de los restantes motivos de inconsti-tucionalidad aducidos.”

Isto é, a pretendida afectación pola lei autonómica galegado dereito ao traballo en relación co de libre elección deprofesión non é tratado polo Tribunal, que se limita a decla-rar a inconstitucionalidade do impedimento legal autonó-mico da transmisión de oficinas de farmacia autorizadasmediante concurso público. Os resultados aos que sechega parece que aboan a opinión de autores como GarcíaLlovet7, que se mostraron dende un momento inicial moicríticos coa regulación galega, demandando en todo casoactuacións complementarias que evitasen situacións para-doxais no mercado das oficinas de farmacia en Galicia.

7. Op. cit. supra páxina 323.8. No estudo “A nova ordenación farmacéutica de Galicia”. Revista Galega de Administración pública. nº 16, maio-agosto 1997. Páxina 151.9. Estoume a referir a disposicións como “Ipotesi di regolazione in materia di qualitá redazionale, codificazione e pubblicitá della legislazione comunitaria”, publicada pola Scuola di scienza e tecnica della

legislazione na revista Rassegna Parlamentare. Nº 3 Luglio/Settembre. Anno XLV. Giuffré editore.2003.

O ASESOR DI...

45

A recente sentenza do Tribunal Constitucional é moi clarano referido á constitucionalidade do modelo galego decondicionamento da transmisión das oficinas de farmacia:“...En lo relativo, en primer lugar, a la vulneración de la com-petencia del Estado para dictar la normativa básica en mate-ria de "sanidad" (art. 149.1 16 CE), hemos declarado que el art.4.2 de la Ley 16/1997, como norma básica, "deja a las Comu-nidades Autónomas, no la libertad de enervar la transmisibi-lidad de las farmacias, pero sí la de someter la transmisión arequisitos o condiciones que, naturalmente, no podrán serarbitrarias, ni podrán entrar en pugna con la Constitución", locual conduce a afirmar que "las causas de caducidad sóloserían inconstitucionales por contrarias a las bases si supusie-ran una enervación subrepticia de dicha transmisibilidad, porlo que han de considerarse conformes a la Constitución en lamedida en que no impidan la mínima transmisibilidad exigi-ble desde la norma básica" [STC 109/2003, FJ 10 a)].

De acuerdo con este punto de partida, hemos afirmadoque la caducidad de la autorización como consecuenciadel fallecimiento del farmacéutico no infringe el art.149.1.16 CE, "dada la naturaleza personal de la autorización... y el hecho de que no representan un impedimento generala la libre transmisión" [STC 109/2003, FJ 10 a)]. A igual criteriohemos llegado en lo relativo a la caducidad de la autorizacióncomo consecuencia de haberse alcanzado la edad de setentaaños, "pues el establecimiento de una edad tope para el ejer-cicio de una actividad privada declarada de interés público ...se conecta con dicho interés y ni impide la posibilidad detransmisión ni puede estimarse arbitraria" [STC 109/2003, FJ10 b)]. Esta doctrina hay que extenderla al art. 20 de la Leyrecurrida, cuyo art. 2 califica a la "atención farmacéutica"como servicio de interés público.” Así pois, nada impide queo falecemento e a xubilación operen como causas dacaducidade da autorización e particularicen o réxime xurí-dico da prestación farmacéutica en Galicia respecto aodoutras comunidades autónomas españolas. Este dato, oda diferenciación da asistencia sanitaria entre os distintosentes territoriais dentro do Estado, recibe unha críticaintensa por autores como Vaquer Caballería10, que enten-den imposible, constitucionalmente falando, a libre dispo-sición de fondos autonómicos para desenvolver políticasfarmacéuticas sen ningún límite.

2.3.- O réxime xurídico das causas de caducidade da auto-rización farmacéutica

Así admitida polo Tribunal Constitucional a diferenciaciónentre a regulación da caducidade nunhas e outras comuni-dades autónomas,queda por decidir se é posible discriminarentre o suposto do falecemento e o da xubilación aos efec-tos da caducidade da autorización. Pemán Gavín11 entendeque, ao configurarse o Sistema Nacional de Saúde como unsistema sanitario plural ou composto, existe a posibilidadede que os poderes normativos autonómicos poidan incidirno contido da prestación sanitaria, máis aló do simplementeorganizativo. Estas reflexións, trasladadas ao tema que nosocupa, son practicamente asumidas na súa integridade polomáximo intérprete da Constitución ao afirmar:

“...En resumen, el principio de igualdad, no sólo exige que ladiferencia de trato resulte objetivamente justificada, sino

también que supere un juicio de proporcionalidad en sedeconstitucional sobre la relación existente entre la medidaadoptada, el resultado producido y la finalidad pretendida(SSTC 22/1981, de 2 de julio, FJ 3; 49/1982, de 14 de julio, FJ 2;2/1983, de 24 de enero, FJ 4; 23/1984, de 20 de febrero, FJ 6;209/1987, de 22 de diciembre, FJ 3; 209/1988, de 10 denoviembre, FJ 6; 20/1991, de 31 de enero, FJ 2; 110/1993, de 25de marzo, FJ 6; 176/1993, de 27 de mayo, FJ 2; 340/1993, de 16de noviembre, FJ 4; 117/1998, de 2 de junio, FJ 8, por todas)"[STC 200/2001, de 4 de octubre, FJ 4 a)].

De acuerdo con esta doctrina, es claro que el elemento dife-renciador que en cuanto a la caducidad de la autorizaciónsupone el cumplimiento de setenta años de edad o el falleci-miento del farmacéutico, encuentra una justificación razona-ble y proporcionada en el interés público al que la autorizaciónadministrativa está vinculado. En el segundo caso, en razón aque el titular no puede continuar ejerciendo la actividad parala que fue autorizado.Y en el primero, porque el cumplimientode aquella edad pudiera mermar la prestación de la actividaden las condiciones que requiere la finalidad a la que sirve. Con-siderando también que, respecto de este segundo supuesto, laaludida caducidad no enerva la posibilidad de la transmisiónde los elementos patrimoniales de la oficina (art. 25.3), de unlado, y tampoco impide el ejercicio de su actividad profesionalen otras áreas, la diferencia de trato que supone la caducidadde la autorización está justificada y no conlleva consecuenciasdesmedidas.”

Unha vez máis, o criterio constitucional non é o da concep-ción formalista da igualdade como uniformidade senón aconsideración matizada das situacións xurídicas a regularpola lexislación de desenvolvemento da Constitución.

CONCLUSIÓNS

1º. A venda das oficinas de farmacia adquiridas porconcurso non pode impedirse dende a lexislación deGalicia por vir determinada polas bases fixadas polasCortes Xerais do Estado.

2º. A titularidade dunha oficina de farmacia non estáamparada pola garantía constitucional do dereitofundamental ao exercicio das profesións tituladas aoabeiro do artigo 36 da Constitución.

3º. É perfectamente posible que o Parlamento deGalicia introduza condicionantes na transmisión dasoficinas de farmacia, pero estes condicionantes sem-pre quedarán sometidos ao criterio do Tribunal Cons-titucional, que poderá interpretar se entende que sonexcesivos ou inxustificados.

4º. O máximo intérprete da Constitución entendeadmisible a ausencia de uniformidade entre as distin-tas comunidades autónomas no tocante á regulaciónda transmisibilidade das oficinas de farmacia.

10. No seu estudo “ La consideración constitucional de los servicios sanitarios” en CCOO: Jornadas sobre descentralización y transferencias sanitarias. Madrid. 2001.11. “La culminación del proceso de descentralización de la sanidad española. El Sistema Nacional de Salud tras el cierre de las transferencias y la aplicación del nuevo sistema de financiación”, Informe Comu-

nidades Autónomas, 2001, Instituto de Derecho


46

3¿Os radiofármacos caen dentro do ámbito de competenciasda Administración sanitaria galega?

O noso Tribunal Constitucional prohibe expresamente a regulación dos radiofármacos por parte daXunta de Galicia. Entende que se vulneraría a competencia estatal de lexislación sobre productos far-macéuticos, en especial por razón dos seus compoñentes radiactivos e a tipoloxía dos pacientes aosque están destinados.

1¿Pode un farmacéutico xubilado seguir colaborandona dispensación de medicamentos?

Preguntase respostas

O noso Tribunal Constitucional ten distinguido entre a caducidade da autorización far-macéutica e a xubilación, e neste senso entende que o cumprimento da idade non impi-de que o farmacéutico siga exercendo a súa profesión libremente incluso dispensandomedicamentos, aínda que non como titular dun establecemento de farmacia.

2¿É posible a dispensación de medicamentos aos enfermosde longa duración mediante o servizo de correos ou demensaxería?Sempre e cando quede asegurado un ámbito de garantía mediante a relación direc-ta entre o farmacéutico e o paciente e se respecten as prescricións para a garantíada saúde que se diten polo Estado é posible esa dispensación de conformidade coprevisto pola Lei galega de establecementos farmacéuticos.

Envíanos as túas preguntas á secretaría de redacción

NOVAS TECNOLOXÍASVol. 3 nº 1 marzo 2004

48

EVOLUCIÓN DAS PRESTACIÓNS SANITARIAS

O continuo aumento do desenvolvemento e difusión de novas técnicas e procedementos, a dificulta-

de de anticipar os impactos derivados do uso dunha nova tecnoloxía e o interese dos profesionais sani-

tarios e decisores políticos por contar cunha información sistemática e a tempo sobre elas, fai que a

avaliación das novas técnicas e procedementos se convertese nunha actividade primordial para orien-

tar as decisións da xestión sanitaria.

A figura do uso tutelado nace, neste contexto, como un medio que permita a avaliación previa á súa

incorporación daquelas técnicas ou procedementos sobre os que non se conta con suficiente infor-

mación sobre a súa eficacia, eficiencia ou seguridade. Para iso cómpre a experiencia en condicións de

uso real, nun contexto en que os seus condicionantes relevantes estean ben documentados, o que per-

mitirá que a partir desa experiencia se poida extrapolar unha información obxectiva e precisa do seu

impacto (organizativo, clínico, terapéutico, ético, económico e social) para sustentar a toma de deci-

sións sobre o seu financiamento.

Os usosdentro das

NOVAS TECNOLOXÍAS

49

M. Jato Díaz

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia

(avalia-t)

- O Ministerio de Sanidade e Consumo poderá autorizar o usotutelado de determinadas técnicas, tecnoloxías ou procede-mentos.

- O uso tutelado terá como finalidade establecer o grao deseguridade, eficacia, efectividade ou eficiencia da técnica, tec-noloxía ou procedemento, antes de decidir sobre a convenien-cia ou necesidade da súa inclusión na carteira de servizos doSistema Nacional de Saúde.

Realizarase conforme un deseño de investigación, por períodosde tempo limitados, en centros expresamente autorizados paraiso e de acordo a protocolos específicos. É imprescindible con-tar co consentimento informado dos pacientes aos que sevaian aplicar as devanditas técnicas, tecnoloxías ou procede-mentos.

- O uso tutelado financiarase con cargo ao Fondo de CohesiónSanitaria.

tutelados

O concepto de uso tutelado é unha figura novidosa

no noso sistema de saúde. Ao non existir anteceden-

tes formais que puidesen servir como referencia para

a súa articulación no noso medio, houbo que estable-

cer importantes procesos de cooperación entre todos

os integrantes do sistema: administracións, servizos

de saúde e os distintos organismos con capacidade

analítica e técnica, como as axencias de avaliación.

A iniciativa que conduciu á posta en marcha deste tipo de inves-tigación avaliativa xestouse durante o ano 1999 e principios de2000, culminando a súa regulación na actual Lei 16/2003, do 28de maio, de cohesión e calidade no Sistema Nacional de Saúde, naque se recolle, no seu artigo 19, que:

do Sistema Nacional de Saúde prestacións


50

Establece tamén a necesidade de especificar as prestaciónsmediante a carteira de servizos, que define como “o conxunto detécnicas, tecnoloxías ou procedementos, entendendo por talescada un dos métodos, actividades e recursos baseados no coñe-cemento e experimentación científica, mediante os que se fanefectivas as prestacións sanitarias”.

A carteira de servizos aprobarase, previo informe do ConselloInterterritorial do Sistema Nacional de Saúde, tendo en conta asúa eficacia, eficiencia, efectividade, seguridade e utilidade tera-péuticas, así como as vantaxes e alternativas asistenciais, o coida-do de grupos menos protexidos ou de risco e as necesidadessociais, e o seu impacto económico e organizativo.

En calquera caso, non se incluirán aquelas técnicas, tecnoloxías eprocedementos dos que non estea suficientemente probada asúa contribución eficaz á prevención, diagnóstico, tratamento,rehabilitación e curación das enfermidades, á conservación oumellora da esperanza de vida, á autonomía e á eliminación oudiminución da dor e o sufrimento.

Esta carteira de servizos aínda non se publicou.

Os principios da Lei de cohesión, no relativo á regulación dasprestacións, subxacen xa desde a Lei xeral de Seguridade Socialde 1974, na que se recollen, no seu título II, as prestacións médi-cas e farmacéuticas cubertas pola Seguridade Social.

Na Constitución española de 1978 recoñécese, por unha parte,no seu artigo 43, o dereito á protección da saúde de todos oscidadáns e, por outra, o título VIII deseña unha nova organizaciónterritorial do Estado que posibilita a asunción por parte dascomunidades autónomas de competencias en materia de sanida-de, marcando o punto de partida para unha nova etapa na orde-nación das prestacións sanitarias, é dicir, a concreción das presta-cións que se deben financiar con fondos estatais públicos.

A Lei xeral de sanidade de 1986 establece que as prestacións sani-tarias se establecerán en termos de igualdade efectiva para todosos cidadáns e crea o Consello Interterritorial do Sistema Nacionalde Saúde como órgano coordinador entre as comunidades autó-nomas e a Administración xeral do Estado.

Nos anos 90 prodúcense unha serie de iniciativas parlamentariasrelacionadas coa ordenación de prestacións, como o “InformeAbril” en 1991, o “Programa de Converxencia Económica” en 1992ou o “Acordo Parlamentario para a Consolidación e Moderniza-ción do Sistema Nacional de Saúde” en 1997.

Pero foi en 1995, coa publicación do Real decreto 63/1995, do 20de xaneiro, de ordenación das prestacións sanitarias do SistemaNacional de Saúde, cando se deu un paso fundamental na regu-lación das prestacións, ao ser un dos obxectivos primordiais destereal decreto a esixencia dunha avaliación previa para a introduc-ción de novas prestacións no sistema.

Este decreto non concreta un catálogo de prestacións sanitariassenón que relaciona as modalidades das prestacións sanitarias faci-litadas directamente ás persoas polo Sistema Nacional de Saúde efinanciadas con cargo á Seguridade Social ou fondos adscritos ásanidade, de forma xeral. Por exemplo, cando se refire á asistenciaespecializada en réxime de hospitalización, limítase a dicir queinclúe a asistencia médica, cirúrxica, obstétrica e pediátrica paraprocesos agudos, reagudización de procesos crónicos ou realiza-ción de tratamentos ou procedementos diagnósticos que así oaconsellen. O que si detalla son as prestacións que non son finan-ciables con cargo á Seguridade Social ou fondos estatais destina-dos á asistencia sanitaria, como é, entre outras, a cirurxía de cambiode sexo, salvo a reparadora en estados intersexuais patolóxicos.

Outros aspectos importantes que contempla son: a necesidadede valorar previamente a incorporación de novas técnicas ou pro-cedementos diagnósticos ou terapéuticos, podendo autorizar o

Ministerio de Sanidade e Consumo a súa utilización con fins deavaliación durante un tempo limitado, e que as prestacións sedeberán facilitar cos medios do Sistema Nacional de Saúde.

Tamén recolle os criterios a ter en conta para a inclusión e exclu-sión de prestacións e as expresamente excluídas.

A partir do RD 63/1995 leváronse a cabo unha serie de iniciativas,entre as que destacan:

Desenvolvementos normativos: centrados principal-mente nas prestacións complementarias.

Guías de práctica clínica: creadas para facilitar unhamaior calidade na indicación dunha prestación concretae un uso máis adecuado e eficaz por parte dos usuarios.

Sistemas de información: que facilitan un coñecemen-to máis pormenorizado da evolución de determinadasprestacións a partir dos datos proporcionados polos dis-tintos servizos de saúde.

Actualización do contido das prestacións, procesoabordado por varias vías:

informes de avaliación

grupos de expertos

usos tutelados

Con base nisto, o Pleno do Consello Interterritorial do 25 de outu-bro de 1999 adoptou un acordo polo que, como plan piloto, sesometían a uso tutelado seis técnicas ou procedementos sobre osque non se contaba coa suficiente información acerca da súaseguridade, efectividade e eficiencia para poder tomar decisiónssobre o seu financiamento, por un período limitado e nos centrospropostos polos distintos servizos de saúde. Establécese que encada uso se seguirá un protocolo elaborado polas axencias deavaliación de tecnoloxías sanitarias responsables da súa direccióntécnica e consensuado polos clínicos e sociedades científicas par-ticipantes. Deste modo preténdese obter unha información, omáis obxectiva posible, que sustente a toma de decisións sobre ofinanciamento destas técnicas.

As técnicas sometidas a uso tutelado e as axencias responsablesrecóllense na seguinte táboa:

Efectividade dos tratamentosnon farmacolóxicos do Párkinson

Uso apropiado da tomografía de emisión de positróns

Uso apropiado de endopróteseen aneurisma de aorta abdominal

Utilización apropiada da cirurxía da epilepsia

Eficacia do transplante de condrocitos

Utilización apropiada do esfínter anal artificial

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Andalucía (AETSA)

Axencia de Avaliación deTecnoloxías Sanitarias (ISCIII)

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII)

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias do PaísVasco (OSTEBA)

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII)

Uso tutelado Axencia responsable

NOVAS TECNOLOXÍAS

51

Utilización apropiada dacirurxía da epilepsia

Efectividade dos tratamentos non farmacolóxicos do Párkinson

Uso apropiado de endopróteses enaneurisma de aorta abdominal

Eficacia do transplante autólogo de condrocitos

Utilización apropiada do esfínter anal artificial

Uso apropiado da tomografía por emisiónde positróns

- Complexo Hospitalario Universitario

de Santiago de Compostela


de Santiago de Compostela

- Complexo Hospitalario Xeral–Calde. Lugo


Juan Canalejo. A Coruña

- Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

- Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

- Hospital Santa Teresa. A Coruña

- Hospital do Meixoeiro. Vigo

- Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

- Sanatorio Cirúrxico Modelo. A Coruña

Para facilitar a posta en práctica do Acordo do Consello Interterri-torial, asináronse convenios de colaboración nos anos 1999, 2000,2001, 2002 e 2003 entre os responsables da ordenación de pres-tacións do Ministerio de Sanidade e Consumo e o Instituto deSaúde Carlos III, para financiar a dirección técnica de usos tutela-dos por parte das respectivas axencias de avaliación.

Para o seguimento destes convenios de colaboración existe odenominado “Grupo de Seguimento dos Usos Tutelados”, creadoen 1999 e do que forman parte os distintos servizos de saúde e asaxencias de avaliación de tecnoloxías sanitarias. Unha das activi-dades levadas a cabo por este grupo foi elaborar un documentode consenso no que se establecen as bases para cada un dos seisusos tutelados, recollendo os aspectos xerais para a súa posta enmarcha (criterios de inclusión dos distintos centros sanitariostanto públicos coma privados, circuíto de pacientes, circuíto dainformación e medición do impacto da técnica) e ao mesmotempo as peculiaridades para cada un deles (órganos que debende participar no consenso do protocolo, cronograma de actua-cións, etc.)

Tamén se inclúe o protocolo para a adhesión de centros privados,os centros designados e persoas responsables de contacto paracada uso nos distintos niveis, a relación de centros privados parti-cipantes e os modelos de recollida de datos sobre a repercusióneconómica.

O programa de uso tutelado concíbese como un desenvolvemen-to dinámico, de retroalimentación a partir da propia experienciaxerada.

As perspectivas futuras deste programa poderían resumirse en:

O uso tutelado amósase como un procedemento útilde avaliación de tecnoloxías.

Dado o pouco tempo de implantación é necesariocontinuar cos usos tutelados en curso para dispordunha maior consistencia.

É preciso mellorar a calidade da información por partedos servizos de saúde e centros participantes.

Cómpre garantir o financiamento dos usos tutelados,tanto aos servizos de saúde como ás axencias de ava-liación de tecnoloxías implicada.

uso tutelado centro autorizado

A NOSA EXPERIENCIA

As axencias de avaliación son os principais actores implicados nodesenvolvemento deste programa piloto.

Neste marco a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias deGalicia (Avalia-t), exerce a dirección técnica do uso tutelado“Transplante autólogo de condrocitos”, desde abril de 2001, e cola-bora na tutela dos cinco proxectos actualmente en marcha.

En Galicia os centros autorizados para participar nos seis usostutelados aprobados son os seguintes:

Na actualidade existe un convenio específico de colaboraciónentre o Servizo Galego de Saúde e o Instituto de Saúde “Carlos III”,asinado o 22 de maio de 2003, para o desenvolvemento do usotutelado de técnicas e procedementos nas prestacións do SistemaNacional de Saúde e que ten por obxectivo: «desenvolver o traba-llo de avaliación das técnicas e procedementos para a obtención deinformación sobre a súa seguridade, eficacia e eficiencia que facilitea incorporación no ámbito das prestacións no SNS, das novas técni-cas e procedementos para os “transplantes autólogos de condroci-tos”» e cos seguintes compromisos:

Desenvolver o programa piloto do uso tutelado,segundo as instruccións e procedementos estableci-dos polo Grupo de Seguimento do Uso Tutelado doConsello Interterritorial do SNS.

Exercer,por parte de Avalia-t,a dirección técnica do usotutelado, o que comporta: consensuar cos implicados asposibles modificacións do protocolo, recoller a informa-ción que se vaia xerando, validar a calidade da informa-ción, analizala, realizar informes de situación, elaborar oinforme final e as conclusións e realizar cantas activida-des sexan precisas para o logro dos obxectivos.


52

O NOSO COMPROMISO

A Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de

Galicia seguirá colaborando e afondando no desen-

volvemento, seguimento e avaliación dos novos usos

tutelados que o Consello Interterritorial do Sistema

Nacional de Saúde decida pór en marcha. Ademais,

desde o Servizo Galego de Saúde poderase propor ao

Ministerio de Sanidade e Consumo a incorporación

de futuros usos tutelados na medida en que son un

mecanismo que pretende valorar certas técnicas ou

procedementos financiados polo sistema sanitario

público tratando de obter unha información obxecti-

va e contrastada sobre a súa seguridade, eficacia e efi-

ciencia co fin de lograr as máximas garantías de cali-

dade na súa aplicación aos usuarios do Sergas.

Dado o continuo aumento do número de procede-

mentos ou novas técnicas a incorporar no sistema

sanitario a Consellería de Sanidade publicou a Orde

do 7 de xullo de 2003, pola que se regula a incorpo-

ración de novos procedementos, técnicas e outros

medios sanitarios ao Servicio Galego de Saúde, no

que a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Avalia-t

participa na avaliación do procedemento, cando a

importancia clínica así o aconselle, para poder antici-

par os impactos derivados do seu uso, de acordo

coas probas científicas e as capacidades dos recur-

sos existentes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA- Lei 16/2003, do 28 de maio, de cohesión e calidade do Sistema Nacional de Saúde

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Dispositivos de localizaciónmediante ecografía para o acceso venoso centralO acceso a veas centrais (AVC) inserindo catéteres é unha práctica derutina en numerosas situacións clínicas, tanto de adultos coma denenos, e en casos de emerxencia (politraumatismos, insuficiencia cardí-aca, shock, etc.), ou de maneira electiva (administración de antibióticos,quimioterápicos, nutrición parenteral total, hemodiálise, cateterismoscardíacos, etc.). Para conseguir o AVC pódense utilizar diferentes locali-zacións, sendo as máis comúns as veas xugular interna (VXI), subclavia(VS), femoral (VF) ou veas de membros superiores (mediante catéterescentrais de inserción periférica). A elección dunha ou otra ruta de acce-so depende de diversidade de factores (dispoñibilidade, habilidade,situación clínica, etc.). Normalmente utilízase o sistema de localizaciónde referencias anatómicas, realizando a punción “a cegas”, ou cun acce-so cirúrxico. En ocasións utilízase como referencia a palpación das arte-rias veciñas. Esta técnica require dunha aprendizaxe e experiencia quenon teñen todos os médicos dos hospitais. Expertos na técnica conse-guen a abordaxe venosa con poucas complicacións, tales como a pun-ción arterial ou o pneumotórax. Porén, na literatura encóntranse publi-cados ata un 35% de complicacións coas importantes implicacións clí-nicas e económicas que isto supón.

A experiencia dos radiólogos suxire que o AVC se pode realizar rapida-mente e de forma segura utilizando dispositivos de localización ultra-sónicos (DLU). A Health Technology Assessment do Reino Unido publi-cou o ano 2003 unha revisión sistemática que inclúe unha avaliacióneconómica para comprobar a eficacia clínica e custo-eficacia destesecógrafos para a localización dos accesos venosos centrais. Incluíronse20 ensaios clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban os AVC utili-zando ecógrafos bidimensionais (2-D) ou Doppler, cos que se realiza-ban mediante punción tradicional ou exposición cirúrxica. Incluíronseestudos das principais abordaxes (VXI, VS, VF) en adultos. En nenos, 3ECA analizaron as insercións dos catéteres na VXI. As medidas de resul-tados analizadas foron o número de abordaxes falidas,número de com-plicacións, risco de fallo do primeiro intento, número de intentos ata acateterización correcta, número de cateterizacións no segundo intentoe frecuencia de éxito despois do fallo polo método alternativo (noscasos en que se incorporou un deseño transversal). Os resultados sonmáis favorables para as insercións de catéteres que utilizaron ecógrafos2-D fronte ao Doppler. As conclusións tanto da análise clínica como daeconómica foron que existe un coñecemento científico suficiente pararecomendar a utilización de DLU de modalidade 2-D para guiar o AVC,particularmente no acceso de VXI, tanto en adultos coma en nenos.Non se descarta a utilización dos dispositivos noutras vías de acceso. Ensituacións de emerxencia, onde non se pode atrasar a cateterización,seguiríase utilizando a técnica clásica cega de referencias anatómicas.Porén, é importante que se adestren equipos especializados no mane-xo dos DLU, pola súa sinxeleza e seguridade, sempre sen esquecer osoutros métodos alternativos.

informes brevesNOVAS TECNOLOXÍAS

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Revisados por L. Paz Valiñas e F. J. García Vega

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Avalia-T

Implantes cocleares.Efectividade terapéuticae valoración de custosOs implantes cocleares son dispositivos que trans-forman os sons e ruídos do ambiente en enerxíaeléctrica capaz de actuar sobre as aferencias donervio coclear e desencadear unha sensación audi-tiva no individuo. Existen diferentes tipos deimplantes dependendo da súa localización, donúmero de canles, da forma de tratar o sinal sono-ro, do tipo de electrodos, do método de estimula-ción e da forma de transmisión dos sinais a nivel dapel. Todos eles presentan vantaxes e inconvenien-tes, sendo a estimulación multicanle-intracoclear aque produce unha maior capacidade de compren-sión da palabra falada. Malia isto, os implantescocleares non restauran ou conseguen una audi-ción normal nas persoas xordas, pero permítenllesestablecer contacto co ambiente acústico e obterbeneficios nas súas relacións sociais.

No ano 2003, a Axencia de Avaliación de Tecnoloxí-as Sanitarias (AETS) de Madrid realizou unha revi-sión sistemática na que se avalía se esta técnicaproporciona algún beneficio para o suxeitoimplantado e se resulta custo-efectiva. Conclúeque a experiencia alcanzada con esta tecnoloxíaamosa uns resultados moi satisfactorios naquelespacientes para os cales se recomenda está técnica.Emporiso, non debe de subestimarse a necesidadedos recursos e do persoal cualificado para podelarealizar con éxito.

Con respecto aos datos obtidos dos diferentesestudos sobre custos e calidade de vida relaciona-da coa saúde, demostran o seu custo-utilidade ecolocan esta tecnoloxía entre as custo-efectivascun custo por anos de vida axustados por calidade(AVAC) inferior a 17.000-25.000 $.

En canto aos riscos, ademais de presentar os inhe-rentes a toda intervención cirúrxica, comporta osasociados á inserción dun obxecto estraño,sendo osmáis frecuentes a infección ou necrose e a erosiónda parede posterior do conduto auditivo externo. Ataxa de complicacións maiores sitúase en torno ao5%. Para previr o desenvolvemento de meninxiterecoméndase a vacinación de forma rutineira.

Finalmente, considérase conveniente realizarensaios clínicos controlados que comparen estatécnica xunto con rehabilitación fronte ao trata-mento con audífonos e técnicas rehabilitadoras.Poroutro lado, tamén se debería levar a cabo a avalia-ción das diferentes alternativas dentro dos propiosprogramas de rehabilitación, particularmente encanto á duración, frecuencia, intensidade e nature-za das súas actividades.

BibliografíaAgencia de Evaluación de Tecnoloxías Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y ConsumoInforme de Evaluación nº 37, “implantes cocleares: actualización y revisión de estudioscoste-utilidad”Madrid: AETS- Instituto de Salud Carlos III, Julio de 2003.

SECCIÓN ABERTAVol. 3 nº 1 marzo 2004

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Resumen

La importancia de la actividad enfermera en elámbito asistencial ha sido corroborada con lareciente promulgación de la Ley 41/2002, de 14de noviembre, básica reguladora de la autono-mía del paciente y de derechos y obligaciones enmateria de información y documentación clínica.La Ley reseñada articula los registros de enfer-mería en el seno de la historia clínica haciéndolesparticipes de las mismas propiedades y caracte-rísticas que esta. La novedad de esta normativaes el respaldo a la esencia de la labor enfermera,manifestado en su rol autónomo, y desarrollado através de proceso de atención de enfermería. Elobjetivo del presente trabajo es analizar la nuevanormativa y su implicación sobre la prácticaenfermera y el proceso de registro, a la vez que seformulan algunas reglas necesarias en la elabora-ción de unos registros de calidad.

Aspectos legales y prácticos

AA. Martínez Ques

Enfermero. Licenciado en Derecho

Unidad de Cuidados Intensivos. Complexo Hospitalario de Ourense

C/ Ramón Puga, 54

32005 OURENSE

Ángel. Alfredo. Martínez.Ques@ sergas.es

Introducción

La importancia de la actividad enfermera en el ámbitoasistencial ha sido corroborada con la reciente promulga-ción de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regu-ladora de la autonomía del paciente y de derechos y obli-gaciones en materia de información y documentación clí-nica. Algunas leyes autonómicas que antecedieron a estaley, ya regularon sobre esta misma materia, entre las quepodemos citar por proximidad la Ley del Parlamento deGalicia núm. 3/2001, de 28 de mayo, de normas regulado-ras del consentimiento informado y de la historia clínicade los pacientes. Todas estas leyes desarrollan el derechoa la protección de la salud establecido en el artículo 43 dela Constitución española y subrayan la relevancia que tie-nen los derechos de los pacientes como núcleo de la rela-ción asistencial. Si bien la Ley General de Sanidad en elaño 1986 enumeraba como uno de los derechos de losusuarios de los servicios sanitarios el derecho a la cons-tancia por escrito de todo su proceso, no establecía el con-

opinión opinión opinión

SECCIÓN ABERTA

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tenido que debería tener la historia clínica. En presenciade esta laguna legal cada autonomía e incluso cada cen-tro adaptó el contenido de la historia clínica de formavariable, siendo la documentación generada por la activi-dad de enfermería, por lo general, poco reconocida y aveces olvidada. La nueva ley ofrece una adaptación de laLey General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situa-ción jurídica y los derechos y obligaciones de los profesio-nales sanitarios, de los ciudadanos y de las institucionessanitarias.

La ley reseñada articula los registros de enfermería en elseno de la historia clínica haciéndoles participes de lasmismas propiedades y características que esta. A la vez,les reconoce unos perfiles diferenciados siempre dentrode la estructura unitaria de la historia clínica a la que sir-ven. Tal singularidad ofrece unos aspectos legales que elpersonal de enfermería debe conocer y con los que debeestar familiarizado. Sin olvidar, claro esta, los aspectos éti-

de los registros de Enfermería

cos, que conjuntamente regirán su conducta profesional.El objetivo del presente trabajo es analizar la nueva nor-mativa y su implicación sobre la práctica enfermera y elproceso de registro, a la vez que se formulan algunasreglas necesarias en la elaboración de unos registros decalidad.

Los registros de enfermería son el soporte documentaldonde queda recogida toda la información sobre la activi-dad enfermera referente a una persona concreta, trata-miento recibido y de su evolución. Los registros además dereflejar la intervención realizada, ponen de manifiesto eladecuado cumplimiento de los deberes profesionales, delo que se infiere su importancia probatoria en las posiblesy cada vez más frecuentes reclamaciones por responsabili-dad sanitaria. Además de la finalidad asistencial y jurídico-legal han de servir a otros fines como el de análisis de lacalidad asistencial, el docente- investigador, el de gestión, ypor último el análisis estadístico.


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Contenido de la historia clínica

La Ley 41/2002 da una definición legal de la historia clínicapresentándola como “el conjunto de documentos que con-tienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquieríndole sobre la situación y la evolución clínica de un pacientea lo largo del proceso asistencial”.

El artículo 15 de este texto normativo regula el contenidode la historia clínica de cada paciente.

“Incorporará,- establece su apartado primero-, la informa-ción que se considere trascendental para el conocimientoveraz y actualizado del estado de salud del paciente”.

El contenido mínimo viene regulado en el apartado segun-do (Cuadro 1), siendo los apartados específicos de enfer-mería los siguientes:

“m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería

n) la aplicación terapéutica de enfermería

ñ) el gráfico de constantes”


que son de su competencia. El proceso enfermero es elmétodo definitorio de la enfermería. En cuanto procesoconsta de unas etapas correlacionadas, dentro de las cualescabe nombrar la valoración y la planificación de cuidados.Este esquema simple, lo reconoce la ley otorgándole uncarácter básico, esto es, como contenido mínimo y aplica-ble en todo el estado español, que deberá ser respetadopor las normativas autonómicas en base del principio deigualdad ante la ley. Es exigible, dice la ley, en el caso de lashojas de evolución y planificación de cuidados, en todoproceso independientemente de que intervenga o no hos-pitalización. Por ello, es aplicable tanto en atención prima-ria como en especializada. Una actividad, la planificación decuidados de enfermería, consolidada en la práctica, querecibe de esta manera su refrendo legal. Y lo hace en con-diciones de plena igualdad, sin supeditarlo a otras fases delproceso asistencial. Queda así implícita la idea de la histo-ria clínica como resultado del trabajo de un equipo inter-disciplinar y multidisciplinar durante el proceso asistencialy puesto al servicio del paciente.

Elementos de los registros enfermería

La plasmación de una actividad eminentemente intelec-tual en un soporte documental requiere de unas condicio-nes que le otorguen validez. Para ello deben concurrir unaserie de elementos que hacen que ese “registro” deba serconsiderado tal. Aparte de que el modelo o “formulario”haya sido aprobado por la dirección del centro correspon-diente cabe destacar como elementos esenciales de losregistros los siguientes:

A) Soporte, en cuanto “cosa” corporal (concepto jurídicoen el sentido de algo material o tangible) que puede sertransportada. La ley habla de cuatro tipos, a saber, gráfi-co, audiovisual, informático y de cualquier otro tipo,dejando una puerta abierta a la incorporación de nue-vas tecnologías.

Ante todo, el soporte ha de garantizar su autenticidad,integridad, seguridad y conservación, garantizando larecuperación de la información.

a ) La documentación relativa a la hoja clínico-estadísticab ) La autorización de ingresoc ) El informe de urgenciad ) La anamnésis y la exploración físicae ) La evoluciónf ) Las órdenes médicasg ) La hoja de interconsultah ) Los informes de exploraciones complementariasi ) El consentimiento informadoj ) El informe de anestesiak ) El informe de quirófano o de registro del partol ) El informe de anatomía patológica

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermerían ) La aplicación terapéutica de enfermeríañ ) El gráfico de constanteso ) El informe clínico de alta

Cuadro 1: Contenido mínimo de la Historia Clínica

La novedad de esta normativa es el respaldo a la esencia dela labor enfermera, manifestado en su rol autónomo, y des-arrollado a través de proceso de atención de enfermería. Loque caracteriza a una disciplina o profesión es la utilizaciónde una metodología propia para resolver los problemas

SECCIÓN ABERTA

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El soporte gráfico mediante papel ha sido el tradicional,siendo el audiovisual su complemento. Más dudasplanteaba para el Derecho Sanitario la historia clínicainformatizada y la posibilidad legal de efectuar en estesoporte el tratamiento de los datos sobre la salud de laspersonas, cuestión que se resuelve definitivamente conesta ley. Y permite evitar en el futuro el mantenimientode la duplicidad de registros (gráfico e informático). Laadmisión de tal variedad de soportes concuerda conlos preceptos de nuestra ley de ritos, la Ley de Enjuicia-miento Civil de 7 de enero de 2000, que en materia demedios de prueba admisibles en Derecho contempla,junto a los tradicionales:

"los medios de reproducción de la palabra, el sonido y laimagen, así como los instrumentos que permiten archivary conocer o reproducir palabras, datos, cifras y operacio-nes matemáticas llevadas a cabo con fines contables o deotra clase, relevantes para el proceso".

B) Contenido, como conjunto de datos que permiten elconocimiento del estado de un determinado paciente,como concreción de un conocimiento o de una inter-vención, que puede tener consecuencias jurídicas. Lapropia definición legal de historia clínica nos da unapista al hablar de “datos, valoraciones e informaciones”.La información recogida del paciente y registradapuede ser clasificada en datos objetivos y subjetivos.Los primeros son cuantificables y mensurables mien-tras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos,emociones y percepciones, de más difícil cuantificacióny medida, obteniéndose a partir de las propias declara-ciones del paciente.

C) Forma. Con ella se hace referencia al modo en que seexterioriza el contenido, cosa diferente del soporte quelo sustenta. Así el contenido se puede representar porescritura (que a su vez puede ser manuscrita, mecano-grafiada, taquigrafiada) o bien por imagen (piénsesepor ejemplo en radiografías, ecografías y un sinfín deposibilidades).

D) Autoría. La realización de los registros es responsa-bilidad de los profesionales intervinientes en la asis-tencia directa del paciente. La ley recalca la necesi-dad de la identificación de los profesionales queintervienen (artículo 14). El modo en el que se esta-

blece la autoría suele ser la firma. Esta cuestión tras-ladada al terreno informático ha planteado ciertasdificultades que trata de solventar la reciente Ley59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica.Esta ley se promulga para reforzar el marco jurídicoexistente incorporando a su texto algunas noveda-des respecto del Real Decreto Ley 14/1999, que regu-laba sobre la misma materia. Conforme a esta Ley lafirma electrónica es el conjunto de datos en formaelectrónica que pueden ser utilizados como mediode identificación del firmante. Tiene el mismo valorque la firma manuscrita en relación con los datosconsignados en papel. La asunción de la responsabi-lidad por el trabajo realizado exige en buena lógica ycomo norma de buena práctica no delegar la cum-plimentación del registro.

E) Fecha. La inclusión de la fecha en un documento o enun registro también tiene un sentido jurídico. En estecaso, la fecha es contemplada por la ley en dos momen-tos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto aldeber de los profesionales de mantener una documen-tación clínica ordenada y secuencial del proceso asis-tencial. Los centros sanitarios están obligados a conser-var la documentación clínica como minímo cinco añoscontados desde la fecha del alta de cada proceso asis-tencial.

Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta ala hora de la realización del registro. Los registros debenrealizarse de forma simultánea a la asistencia (la coetanie-dad impide registrar los procedimientos antes de realizar-los permitiendo el conocimiento actualizado del estado desalud de paciente). El registro de los datos una vez finaliza-da la intervención es un arma eficaz para la prevención delolvido.

En ausencia de estos elementos citados el registro pierdeeficacia, lo que en ocasiones obliga a su autor a justificar suactuación con otros medios de prueba. Hay que recordarque unos registros incompletos, inducen a pensar en unoscuidados incompletos. La máxima jurídica “quod non est inacta non est in mundo” (lo no documentado no existe),tiene su traducción en la conocida regla de experiencia “loque no esta escrito no está hecho”.

Aspectos legales y prácticosde los registros de Enfermería


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La bibliografía consultada es rica en recomendaciones oreglas para cumplimentar los registros de forma adecuada.Las más significativas de esas reglas son:

Obligaciones de registro contenidas en la ley

El artículo 23 enumera las principales obligaciones de losprofesionales en materia de registros al señalar que “losprofesionales sanitarios, además de las obligaciones señala-das en materia de información clínica, tienen el deber decumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticasy demás documentación asistencial o administrativa, queguarden relación con los procesos clínicos en los que intervie-nen, y los que requieran los centros o servicios de salud com-petentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los rela-cionados con la investigación médica y la información epide-miológica”. Este deber de cumplimentación conlleva laobligación de identificarse en las anotaciones realizadas.Este artículo, para algunos autores reiterativo, lleva el títu-lo de obligaciones profesionales de información técnica,estadística y administrativa reforzando la idea del registrode la actividad en cuanto obligación legal.

Dicha obligación de registro alcanza también a aquellosámbitos sanitarios regulados por normativas especiales,

A. Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cui-dar las expresiones, utilizar términos normaliza-dos.

B. Objetividad, registrar ajustándose a los hechos,evitando los juicios, opiniones e interpretacio-nes subjetivas.

C. Exactitud, constando la fecha, hora y firma desu autor.

D. Simultaneidad: los registros deben realizarsede forma simultánea a la asistencia. Evitar regis-trar los procedimientos antes de realizarlos. Ellopermitirá el conocimiento actualizado del esta-do de salud de paciente.

E. Precisión. Las anotaciones deben ser precisas,completas y fidedignas.

tales como las técnicas de reproducción asistida humana,los procesos de extracción y donación de órganos, proto-colización de ensayos clínicos y proyectos de investigaciónmédica, entre otros.

Estas no son las únicas obligaciones que enumera la ley. Alo largo de su articulado se muestran otras no menosimportantes como son el deber de custodia de la docu-mentación o el deber de secreto. Estas obligaciones secorresponden con los derechos de información de lospacientes o el derecho a la confidencialidad de los datospersonales en materia de salud. Con ello se produce unaadaptación a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección deDatos de Carácter Personal, en garantía de la confidenciali-dad. En términos parecidos se formula la enumeración dedeberes de los profesionales comprendida en el artículo 19de la ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatuta-rio de los servicios de salud. Por último, cabe añadir la obli-gación de cooperar en la creación y el mantenimiento deuna documentación clínica ordenada y secuencial del pro-ceso asistencial de los pacientes (art. 17.3), lo que va a posi-bilitar la continuidad de los cuidados prestados.

El registro como medio de prueba

La prueba es el conjunto de operaciones por medio de lasque se trata de obtener la convicción psicológica del juzga-dor respecto de unos datos determinados. La convicción sepresenta como una medida psicológica de la certeza, certe-za moral, ya que la certeza absoluta es más propia de cien-cias exactas.

Los datos extraídos de los registros hacen prueba frente a susautores de las declaraciones que contienen. La prueba conte-nida en los documentos tiene igual fuerza probatoria, segúnla jurisprudencia superior, que otros medios, como puedenser la prueba de testigos o la de peritos, entre otras. Se consti-tuye, por tanto, en un testimonio documental de ratificaciónde declaraciones sobre actos conducta profesional. Por tanto,cuanto más completos y claros sean los registros menosdudas ofrecen acerca de una actuación descuidada.

El acceso a la historia clínica y a su contenido con fines judi-ciales, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, deProtección de Datos de Carácter Personal y en la Ley14/1986, General de Sanidad, con la regla de preservar el

SECCIÓN ABERTA

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anonimato separando los datos de identificación personaldel paciente de los datos de carácter asistencial. En los casosde investigación judicial se estará a lo que dispongan losjueces y tribunales si se considere imprescindible la unifica-ción de los datos identificativos con los clínico-asistenciales.

La existencia de registros en soporte distinto del papel,caso de la historia clínica informatizada, puede plantearalguna dificultad de acceso con fines judiciales, cuestiónesta que debe resolverse mediante la utilización de otrotipo de medios probatorios, ya sea el reconocimiento judi-cial o bien el informe pericial.

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Conclusiones

La realización correcta de los registros, puede ser nuestramejor defensa ante un problema legal. La ley de informa-ción y documentación clínica, lejos de pretender conver-tir el texto en una declaración de buenas intencioneshace una apuesta decidida por la defensa de los derechosde los pacientes. Y establece un principio básico quemerece ser transcrito íntegramente: “La dignidad de lapersona humana, el respeto a la autonomía de su voluntady a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada aobtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informa-ción y la documentación clínica”.

Con esta ley termina la indefinición legal acerca del conte-nido de la historia clínica y coloca al proceso enfermero enel lugar que le corresponde, como elemento necesario eimprescindible en la relación asistencial. Algo que la prácti-ca cotidiana había convertido tiempo atrás en una realidadconsolidada. En definitiva el punto final del proceso asis-tencial es el registro de lo realizado, entendido comogarantía real del derecho a la protección de la salud quereconoce la Constitución.

Aspectos legales y prácticosde los registros de Enfermería

Supervisora da Unidade de Lactantes do Hospital“Teresa Herrera” do C.H.U.“Juan Canalejo” da Coruña

Angeles Ferrer Pardavila

UN DÍA CON...Vol. 3 nº 1 marzo 2004

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Ángeles naceu en Marín (Pontevedra). Os seus primeiros estu-dos realizounos no colexio Inmaculada de Marín e no institutofeminino de Pontevedra. Cursou os estudos de enfermería narecoñecida Escola de Enfermería de Valdecilla, en Santander.

Nos primeiros anos e despois de finalizados os estudos de enfer-mería, comeza a traballar durante un tempo nun centro privadode Pontevedra e despois no Hospital Provincial. Contra finais de1974 incorpórase á área pediátrica do Hospital “Juan Canalejo”,primeiro como enfermeira e despois como supervisora da Uni-dade de Lactantes. Durante dous anos foi subdirectora de Enfer-mería do Hospital “Teresa Herrera” e na actualidade continúacomo supervisora da Unidade de Lactantes do mencionado cen-tro.Durante un ano foi profesora na Escola Universitaria de Enfer-mería da Coruña.

As súas afeccións son camiñar e nadar, que simultanea coa lec-tura e co tempo compartido coa súa familia.

Ángeles é unha persoa profesionalmente inquieta, cun con-cepto moi alto da súa profesión e cunha disposición admira-ble no desenvolvemento profesional e persoal. Cre e practicaos valores e a filosofía da enfermería, sempre disposta a parti-cipar e a compartir os seus coñocementos e formas de pensarda profesión, e participa en proxectos de traballo para o des-envolvemento da profesión, como o proxecto NIPE. Eu seitamén, aínda que non o di, que tivo varios recoñocementosaos traballos científicos presentados en foros científicos ecando nos vemos, de cando en vez, non coa asiduidade queme gustaría, sempre me sorprende. Nun dos últimos encon-tros que tivemos contoume que agora está a facer o segundociclo de enfermería na Universidade de Alacante, o que resul-ta admirable. Compatibilizalo coa vida persoal e laboral requi-re dunha gran dose de entusiasmo e ilusión, aínda que ásveces percibo nela un certo baixón, que é momentáneo pois asúa fortaleza como persoa axúdaa a remontar eses momentos.

Así é como vexo a Ángeles Ferrer

E. Touriño

UN DÍA CON...

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¿Como te defines?

Non é doado emitir un xuízo sobre un mesmo; non obs-tante, fareino. Son unha persoa comprometida co seu tra-ballo, tenaz e firme defensora daqueles principios en quecreo e quero. No plano persoal, posiblemente son unhapersoa seria e isto en ocasións non se entende debida-mente no ambiente que me rodea.

Sei que es unha persoa que ten moitas inquietudesprofesionais ¿que fas nestes momentos?

Como xa che comentei, estou a realizar o segundo ciclodos estudos de enfermería. Á parte disto sempre procuroestar facendo algo relacionado coa miña profesión: a publi-cación dalgún traballo; a preparación dalgunha comunica-ción ou relatorio para congresos, etc. Nestes momentos,xunto con outras compañeiras e como é habitual, estamosa preparar unha comunicación que nos gustaría presentarno Congreso Internacional de Diagnósticos de Enfermería.

¿Enfermeira ou supervisora?

Ante todo son enfermeira, aínda que a supervisión é uncargo que desenvolvo con agrado; gústame realizar a xes-tión de coidados e de recursos.

¿Por que a túa orientación cara a este campo da xes-tión? ¿Este posto implica sentimentos de soidade?

Considero que a resposta está ligada coa anterior: a xestióngústame, xa que me permite desenvolver e levar a cabo aprofesión de enfermería en todas as súas facetas.

En canto ao concepto coñecido como soidade do mando, éalgo que eu, afortunadamente, só experimentei en momen-tos moi puntuais, xa que a maior parte do tempo me sentínben e satisfeita co desempeño desta función, e aínda queson moitos anos exercendo esta faceta, a ilusión continúasendo un gran estímulo para a miña motivación persoal.

Fálame da túa experiencia cos nenos enfermos

Considero que é unha das mellores experiencias da miña vida.Os nenos fálanche e ensínanche simplemente coa súa mirada.

¿Que facedes para que os nenos se sintan o mellorposible cando están no hospital?

Entendo que hai que estar atento a todas as necesidades doneno, xa que desde o momento en que ingresa no hospitalestamos transgredindo o seu hábitat ou medio natural (casa,familia, xogos, amigos, etc.), razón pola cal o equipo de coida-dos deberemos prestar especial atención ás súas reacciónspara tratar de minimizar o impacto que indubidablemente seproduce.Actualmente a metodoloxía que seguimos contem-pla estas facetas cando planificamos os seus coidados. Ade-mais de todo isto, o hospital conta cun programa de anima-ción hospitalaria coordinado por enfermeiras, traballadorassociais, médicos e mestras. Chámase Grupo Hospilandia e através del e coa axuda de voluntarios externos, todos os díasda semana se programan actividades que axudan a encheros tempos libres que o neno ten no hospital (“contacontos”,”os doutores sorriso”e outros xogos e actividades).

¿Facilítanos aos adultos sentirnos mellor se levamos o“ser” neno dentro ou, polo contrario, prexudícanos?¿que opinas?

Non nos prexudica nunca aos adultos, en determinadosmomentos ou circunstancias, conectar con esa parte do

“noso neno”. Axúdanos a pórnos nunha situación que,como adultos, sería dificilmente entendible, e nesta situa-ción volvémonos espontáneos, alegres, creativos, etc.

¿Que che suxiren as palabras solidariedade, amizade,equidade?

Solidariedade, estar aí en momentos determinados e, sobretodo, cando os demais o precisan; amizade, fidelidade sim-plemente; a equidade, capacidade de ser xusto a pesar dascircunstancias do momento.

¿É necesario exercer a humildade ou pódese confundircoa submisión?

Na vida non hai que exercer de humilde nin de submiso,hai que ir camiñando con ideas claras cara a aquilo no quecremos.

¿O teu pensamento sobre a desmotivación?

A motivación está nun mesmo e a desmotivación é o quenos serve de argumento para non asumirmos as nosas res-ponsabilidades, aínda en circunstancias desfavorables. Sequeremos sempre poderemos atopar argumentos paraautomotivarnos.

Valores na sociedade ¿como o ves?

Na miña opinión, estamos nunha sociedade demasiadomaterializada. Os valores tradicionais teñen cada vezmenor peso; non obstante, non deixa de ser unha defini-ción xeneralista porque afortunadamente existen persoasque priorizan valores como o respecto, a solidariedade, axustiza, etc.

¿Como ves as relacións interprofesionais e interper-soais?

Considero que todo tipo de traballo se debe realizar enequipo. Para iso, cómpre que as relacións, tanto persoaiscomo profesionais, sexan fluídas. A comunicación intergru-po ten que circular tanto cara arriba como cara abaixo. Dou-tro modo dificilmente se poderán acadar os obxectivos.

¿Que opinas da competitividade?

Entendo que é boa e necesaria para acadar maiores logrosprofesionais.

¿Teñen cabida nesta sociedade tan competitiva as per-soas sensibles?

Si, a sensibilidade non é sinónimo de debilidade; unha per-soa pode ser sensible e altamente competitiva, sempre queteña claro cales son os seus valores e obxectivos.

¿Dirixir persoas é arte?

Si, creo que hai que ter algo de artista para saír de determi-nadas situacións, é máis un tema de liderado.

Cambios na profesión de enfermería ¿como o ves?

Na actualidade a profesión de enfermería foise adaptandoás novas necesidades ou requirimentos da sociedade. Istosupuxo que dun sistema de coidados orientado ás enfer-midades se pasase a outro no que se destaca ou prioriza aprevención e promoción da saúde, o que comporta a asun-ción de novas responsabilidades e que o traballo se desen-volva formando parte de grupos multidisciplinarios.

FEGAS INFORMAVol. 3 nº 1 marzo 2004

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cursos abril - xuño lugar

Se desexa máis información sobre os cursos, consulte a páxina web da Escola. www.fegas.es

Curso de metodoloxía da investigación científica en ciencias da saúde. Nivel básico.

9º curso de codificación clínica coa clasificación internacional de enfermidades, 9ªrevisión modificación clínica (CIE 9º MC)

Coordinación médica de urxencias

A xestión da dor

Coidados de enfermería en saúde mental

Mantemento hixiénico-sanitario de instalacións de risco fronte á legionella

Xornada: saúde pública, os sistemas de información como ferramenta estratéxica para a xestión.

Curso de diplomado en planificación sanitaria

Curso de formación para profesionais de drogodependencias en réxime residencial e semirresidencial

Formador de formadores

Aspectos técnico-legais e éticos da pericia en saúde mental

Adestramento en counselling para persoal socio-sanitario en relación coa infección polo VIH/sida.

Curso de sistemas de información de análises complexas da lista de espera

Criterios normalizados do Sisinfo. Manexo da ferramenta de análise

Guías de práctica clínica para facultativos e enfermería

Catástrofes e mútiples víctimas

Infección nosocomial

Sistemas de información en atención primaria

Formación hixiénico-sanitaria dirixido a profesionais do coidado e estética corporal:"tatuaxe, piercing e electrólese"

¿Como conseguir xestionar e controlar proxectos europeos?

Diplomado en enfermería de empresa

Consello en lactancia materna

Comunicación e relación co enfermo e os seus familiares

Seminario sobre a xestión do SAPI

Obradoiro para a elaboración de guías de diagnóstico e tratamento das enfermidades endócrinas e metabólicas en período neonatal

Programas de interconsulta e enlace. Tendencias actuais

Obradoiro de abrochos de enfermidades de orixe alimentaria

Representación gráfica e estatística: unha ferramenta na xestión de calidade

Prevención e tratamento de úlceras por presión

Bioética asistencial

Control do tratamento anticoagulante oral dende atención primaria.

Guías de práctica clínica

Hemodoazón e dereito

A información e a documentación clínica en atención primaria: o consentimento informado e a historia clínica

Almacéns centrais e periféricos de centros sanitarios

Coñecementos xerais sobre patoloxía da cavidade oral

Curso de xestión de proxectos

Curso de cardioloxía para facultativos de atención primaria

Probas de benestar fetal intraparto

A atención o usuario sociosanitario

Santiago de Compostela



Hospital do Meixoeiro

Complexo Hospitalario de Ourense

Palacio de Congresos e Exposición de

Galicia. Santiago de Compostela


Santiago de CompostelaSantiago de Compostela





Vilagarcía de Arousa

Verín

Complexo Hospitalario Universitario de

Santiago

Santiago de CompostelaVigo


Lugo

Palacio de Congresos e Exposicións de

Galicia. Santiago de Compostela.

Hospital Comarcal de Monforte





Vilagarcía de Arousa

Complexo Hospitalario Universitario

Juan Canalejo

Centralizado


Santiago de CompostelaXerencia de Atención Primaria de Santiago


Santiago

Palacio de Congresos e Exposicións de

Galicia. Santiago de Compostela.


Burela, Lugo, Ferrol


Santiago


FEGAS INFORMA

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Convocada polo Instituto de Saúde Carlos III do Ministeriode Sanidade e Consumo e organizada pola FEGAS, cele-brouse no Hostal dos Reis Católicos os días 19 e 20 defebreiro de 2004 a V Reunión de Responsables de Forma-ción en Saúde Pública e Administración Sanitaria do Estadoe da inmensa maioría das comunidades autónomas.

En dito foro, participaron os responsables de formacióncontinua en materia de saúde pública e administraciónsanitaria do Estado e das comunidades autónomas.

A xuntanza foi inaugurada por Manuel Silva Romero, secre-tario xeral da Consellería de Sanidade e do SERGAS, queresaltou o papel desenvolvido pola FEGAS desde a súa crea-ción no ano 1998, e debullou as súas liñas estratégicas deactuación, entre as que destacou:

- A dobre concepción da Escola como un instrumentode execución das políticas e estratexias da Conselle-ría de Sanidade e do SERGAS e de satisfacción dasdemandas de formación dos profesionais ó seu ser-vizo, coñecidas a través de estudos de necesidadesde formación.

- A descentralización territorial das súas actividades.

- A multiplicidade de colectivos profesionais ós quedirixe a súa actividade.

- A potenciación e fortalecemento dun sistema deavaliación das súas actividades polos participantes.

- A ausencia de profesorado fixo de cadro de persoal.

- A diversa procedencia dos seus recursos económicos e,

- A colaboración con outras institucións públicas e pri-vadas.

Na primeira sesión, Javier Bouzada Romero, director daFEGAS, presentou o informe sobre as diferentes estruturasadministrativas que existen, resaltando a multiplicidade desolucións acadadas polas distintas CC.AA, así como a varia-da carteira de servizos que se ofrecen.

Así, contan con institucións dotadas de personalidade xurí-dica propia para a provisión de formación continua no eidosanitario as seguintes Comunidades: Aragón- Instituto Ara-gonés de Ciencias de la Salud-, Castilla-León- FundaciónInstituto de Estudios de Ciencias de la Salud de Castilla yLeón-, Galicia- Fundación Pública Escola Galega de Admi-nistración Sanitaria- e Madrid- Agencia Laín Entralgo parala Formación, Investigación y Estudios Sanitarios-.

Pola contra, outras comunidades xestionan a formacióncontinua dende unidades administrativas do propio Servi-zo de Saúde como é o caso de Asturias, Castilla-La Mancha-

V Reunión de Responsables de Formaciónen Saúde Pública e Administración Sanitariado Estado e das Comunidades Autónomas

A FEGAS organizou a

Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha- Ciu-dad Autónoma de Ceuta, Euskadi, Extremadura- Escuela deEstudios de Ciencias de la Salud-, Murcia, Navarra e Valencia-Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES)-.

Por último, existen fórmulas mixtas como na comunidadeautónoma de Andalucía-Escuela Andaluza de Salud Pública(EASP)- e unidades do Servicio Andaluz de Salud, ou aEscuela Nacional de Sanidad que depende do Instituto deSaúde Carlos III do Ministerio de Sanidade e Consumo.

Ó longo da reunión púxose de manifesto que, con idepen-dencia, da solución organizativa adoptada en cada Comuni-dad, existen problemas comúns entre todos os implicadosno proceso formativo, creándose sete liñas de traballo dasque en futuras reunións iranse adoptando os acordos esolucións que se propoñan. Estas liñas son as seguintes:

- Mapa completo da oferta formativa, estrutura admi-nistrativa e carteira de servizos.

- Páxina Web e cooperación internacional.

- Homologación e acreditación.

- Análise da situación legal: LCC, LOPS, Estatuto marcoe disposicións que as desenvolverán.

- Xestión da calidade do proceso de formación.

- Formación “On-Line” e por último,

- Bibliotecas e hemerotecas.

A reunión foi clausurada polo conselleiro de Sanidade, JoséMª Hernández Cochón, quen manifestou que a formacióncontinua se institucionalizou nos textos legais promulga-dos o pasado ano 20003 (Lei de cohesión e calidade; Lei deordenación das profesión sanitarias e Estatuto marco dopersoal estatutario) así como na recente Lei de ordenaciónsanitaria de Galicia (LOSGA), resaltando que “a formacióncontinuada é unha preocupación amplamente sentidapolos profesionais, pero tamén é unha necesidade deman-dada por unha poboación que cada día require, con máisintensidade, novas e mellores exploracións, novos e mello-res tratamentos, diagnósticos precisos, así como un longoetcétera de requirimentos sanitarios, acordes cuns, taméncada vez máis, estritos niveis de calidade.

Todo isto esixe, polo tanto, unha exquisita preparación e for-mación dos profesionais encargados de levalos a cabo eunha nova cultura organizativa de xestión que busque fór-mulas audaces á vez que efectivas”; rematando a súa inter-vención manifestando que “a formación non é un gasto,senón o mellor investimento que en sanidade pode facerse”.

SE AINDA CHE QUEDA TEMPOVol. 3 nº 1 marzo 2004

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Teledermatología, store-and-for-ward (publicación electrónica)

A teledermatoloxía (TD) do tipo Store-and-For-ward (S&F) fai referencia á realización e alma-cenaxe informática de imaxes dixitais ou foto-grafías de lesións dermatolóxicas, e o seu pos-terior envío, utilizando o sistema do correoelectrónico ou outro, coa finalidade de que undermatólogo realice o diagnóstico desaslesións. É unha modalidade en diferido ou asín-crona. Os obxectivos do informe son: 1.- Ava-liar a concordancia diagnóstica do sistema deTD do tipo S&F fronte á consulta tradicional; 2.-Avaliar a exactitude dos diagnósticos realiza-dos mediante visualización de imaxes de TDS&F e os resultados anatomopatolóxicos dasbiopsias; e 3.- Determinar o grao de satisfac-ción dos pacientes e médicos con respecto aeste sistema de TD. A realización do informebaseouse nunha busca exhaustiva da informa-ción publicada na literatura científica referenteao tema da TD da S&F. Tras aplicar os criteriosde inclusión, seleccionáronse 28 traballos para

a súa avaliación. Analízanse 1 informe de ava-liación, 3 revisións sistemáticas, 6 ensaios clíni-cos aleatorios e 18 estudos primarios. A maio-ría dos estudos son de concordancia. Os resul-tados amosan unha variabilidade en canto áconcordancia diagnóstica do 51% duns estu-dos, ao 100% doutros. En canto á exactitudediagnóstica, a variabilidade oscila entre o 31%duns traballos e o 90,7% doutros. Nos estudosde satisfacción tanto de médicos como depacientes que utilizaron a teledermatoloxíaencóntrase altos niveis de satisfacción. A TDmediante o sistema de fotografías dixitais éunha técnica útil para realizar o diagnóstico delesións dermatolóxicas. O grao de coñecemen-to actual existente permite recomendar aadopción da TD do tipo S&F como métododiagnóstico de lesións dermatolóxicas. En Gali-cia o sistema estase utilizando entre algúnshospitais e centros de saúde mediante a Intra-net do SERGAS desde finais do ano 2001.

Publicaciónsda Consellería de Sanidadee do Servizo Galego de Saúde( )

SE AINDA CHE QUEDA TEMPO

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Xestión da calidade no aprovisionamento sanitario.Guía para a aplicación da normaUNE-EN-ISO 9001:2000

A publicación enmárcase no Proxecto AprovI-so 9mil®, un proxecto corporativo do SERGASque ten por finalidade a implantación de siste-mas de calidade coa norma ISO 9001:2000 noaprovisionamento de todos os seus centrossanitarios.Esta guía pretende ser unha orientación para osprofesionais de aprovisionamentos dos centrosdependentes do SERGAS responsables deimplantar un sistema de xestión da calidade,axudando a comprender os requisitos da normaISO 9001 na aplicación destes no seu propiocentro. En consecuencia, ha de servir para facili-tar a comprensión e aplicación de cada requisi-to normativo ás particularidades do aprovisio-namento nos centros sanitarios do SERGAS.O interese da guía pode estenderse a outros pro-fesionais de centros sanitarios pertencentes aoutros servicios autonómicos de saúde,así comoao elevado número de provedores e empresasde servizos xerais que interveñen no aprovisio-namento tanto sanitario como non sanitario.O novo enfoque da norma ISO 9001:2000,baseado na xestión por procesos, permite aoscentros sanitarios deseñar un sistema de xes-tión da calidade á medida das súas necesida-des, no que canto mellor definidos e controla-dos estean os seus procesos e as interacciónsentre eles, máis eficaz será o funcionamentodos centros e maior será a satisfacción dosseus clientes.Co enfoque baseado en procesos, o sistema dacalidade dun centro preséntase como unhacadea. Os elos desta cadea, tomados por sepa-rado, representan as tarefas e actividades querealiza de forma consistente a organización,pero non está exenta dos riscos que se pre-sentan na interrelación e integración entre osdiferentes procesos.O texto estruturouse seguindo os elementosque constitúen a propia norma ISO 9001, con-templando dentro de cada un deles o requisi-to literal da norma e unha serie de comenta-rios, recomendacións e exemplos diversos queo complementan.En diversos anexos ao texto principal ofréceseun glosario, exemplos de documentación,esquemas sobre o proceso de implantación ecertificación e a normativa básica aplicable áárea de aprovisionamento.

Elaboración e control de calidadede fórmulas maxistrais e prepara-dos oficinais. Guías de aplicación

O Decreto 443/2003, do 24 de decembro, deregulación das actividades de elaboración econtrol de calidade de fórmulas maxistrais epreparados oficinais, establece os procede-mentos mediante os cales as oficinas e servi-zos de farmacia da Comunidade Autónomade Galicia serán catalogados en niveis de ela-boración en función do tipo de preparaciónsque realicen, coa finalidade de adecuar apráctica farmacéutica habitual ás condiciónse requisitos establecidos nos artigos 35 e 36da Lei 25/1990, do 20 de decembro, do medi-camento, e no Real decreto 175/2001, do 23de febreiro, polo que se aproban as normasde correcta elaboración e control de calidadede fórmulas maxistrais e preparados oficinais.A información que se recolle nestas guías écomplementaria do establecido nas anteditasnormas de correcta elaboración e control decalidade, coa pretensión de ser utilizadas comoreferencia para os farmacéuticos das oficinas eservicios de farmacia que elaboren ou preten-dan elaborar fórmulas maxistrais e preparadosoficinais, articulando de xeito ordenado:1. Os niveis de elaboración e control de cali-

dade en función das preparacións que sepretendan realizar, así como as condiciónse requisitos a observar nos locais de pre-paración e utensilios.

2. As responsabilidades do persoal que par-ticipe na preparación dos devanditosmedicamentos nas oficinas e servizos defarmacia.

3. Os procedementos para que unha oficinaou servizo de farmacia poida realizar acti-vidades de elaboración e control de cali-dade de fórmulas maxistrais e preparadosoficinais, tanto se as preparacións se reali-zan para ser dispensadas no propio esta-blecemento ou servizo de farmacia, comase se elaboran para un terceiro.

4. As particularidades da elaboración porterceiros, definindo as responsabilidadesdos farmacéuticos das oficinas e servizosde farmacia implicados, así como os pro-cedementos para a súa correcta práctica.

5. A terminoloxía e definicións máis fre-cuentes na elaboración e control de cali-dade de fórmulas maxistrais e prepara-dos oficinais.

Boletín de avaliación farmacotera-péutica de novos medicamentos,nº 8

O boletín de Avaliación farmacoterapéuticade novos medicamentos é unha nova publi-cación do Centro de Información de Medica-mentos da División de Farmacia e ProductosSanitarios, dirixida ao persoal facultativo,médicos e farmacéuticos, da rede asistencialdo SERGAS.O seu obxectivo é ofrecer unha informaciónindependente, homoxénea, actualizada, preci-sa e concisa sobre as novidades no campo dafarmacoterapéutica, mediante a selección,revisión e avaliación rigorosa da evidenciacientífica dispoñible.No seu nº 8 o medicamento avaliado foi oFondaparinux, indicado na prevención deeventos tromboembólicos venosos en doen-tes sometidos a cirurxía ortopédica maior dasextremidades inferiores, tales como fracturade cadeira, cirurxía maior de xeonllo ou próte-se de cadeira. Este medicamento adminístrasepor inxección subcutánea durante 5-9 díastrala intervención cirúrxica.A eficacia do fondaparinux estudiouse encatro ensaios clínicos aleatorizados nos que secomparaba co tratamento de referencia, aenoxaparina. Nestes estudios observouseunha reducción significativa da trombosevenosa profunda asintomática, pero non seapreciou unha reducción da morbilidade clini-camente relevante nin da mortalidade.En canto á seguridade do medicamento, asreaccións adversas máis destacables son: ane-mia, hemorraxias e alteracións da coagulación,edema e alteracións anormais nas probas defunción hepática. Ata o momento e a diferen-cia das heparinas de baixo peso molecular,non existe ningún antídoto do fondaparinuxque poida ser empregado en caso de hemo-rraxia ou sobredose.O tratamento con fondaparinux presenta uncusto tres veces superior ao do medicamentoco que se comparou nos ensaios clínicos.Fondaparinux encadrouse na categoría de“Medicamento con experiencia clínica insufi-ciente” dado que as evidencias científicas dis-poñibles fan necesaria a realización de novosestudios con este medicamento para determi-nar o seu lugar na prevención do tromboem-bolismo venoso na cirurxía ortopédica maiordos membros inferiores.

SE AINDA CHE QUEDA TEMPO

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Vol. 3 nº 1 marzo 2004

Plan de acción anti VIH/sida enGalicia.2003-2006

A epidemia da SIDA en Galicia está a evolucio-nar de xeito claramente favorable nos últimosanos chegando ó comezo do século XXI cunhasituación moito mellor que nas dúas décadasanteriores, aínda que, tal como se reflicte noactual “Plan de Saúde de Galicia 2003-2006”, asituación presentada pola infección do virusda inmunodeficiencia humana (VIH) segue aconstituír un dos principais problemas desaúde na nosa comunidade.A misión da Consellería de Sanidade é a dedesenvolver unha política que mellore a saúdeda poboación galega no campo do VIH/SIDA edoutras enfermidades relacionadas, diminuín-do a carga da enfermidade, mortalidade e dis-capacidade, mediante a identificación de fac-tores protectores e de risco, así como a aten-ción sociosanitaria que corresponda.Por eloesta Consellería liderou e coordinou a travésda Dirección Xeral de Saúde Pública a tódolasdemais institucións e sectores implicadosnesta problemática, fructificando ese esforzoneste Plan consensuado.Iste “Plan de acción anti VIH/SIDA en Galicia2003-2006” será o referente estratéxico que

Conxunto mínimo básico de datosdos hospitais do Servizo Galegode Saúde. Resultados do bienio2001/2002

Nesta publicación preséntanse os datosobtidos do conxunto mínimo básico dedatos (CMBD) á alta hospitalaria para obienio 2001-2002, nos hospitais de agudosdo SERGAS. Coma en anos anteriores,esta publicación pretende achegar ás per-soas interesadas, non só de Galicia senóntamén doutras comunidades autónomas,unha visión cualitativa da actividade dehospitalización de agudos. Son cada vezmáis os profesionais que requiren informa-ción dos diferentes procesos asistenciaisatendidos, para poder analizar, comparar emellorar a súa actividade.O circuíto de recollida mensual dos CMBDhospitalarios é por acceso directo aos siste-mas informáticos dos hospitais dende servi-cios centrais, utilizando a rede de comuni-cacións do Sergas. Cada envío mensualconsta dos datos correspondentes ao mesde que se trate, e da actualización dosmeses anteriores, co que se recuperanaltas que no seu momento non estabaaínda codificadas ou que tiveran algún erro. É importante subliñar que todos os datosnuméricos se refiren a episodios de hospita-lización que non a pacientes (un mesmoindividuo pode ter varios episodios de hospi-talización no ano). Os datos das altas hospi-talarias que se presentan neste libro son: < Datos de validación do CMBD (porcen-

taxes de codificación e de altas válidase media de diagnósticos e procede-mentos por alta)

< Número, % e estadía media das altaspor idade, sexo, residencia, entidadefinanciadora, tipo de ingreso, circuns-tancias á alta, área funcional de alta,servizo de alta, diagnóstico principal(sexo, idade, tipo de ingreso, circuns-tancias á alta, áreas funcionais) proce-demento principal (sexo, idade), einfeccións potencialmente nosocomiais

A explotación do CMBD-HA a través do sis-tema de clasificación de pacientes, clinica-mente similares e con parecido consumode recursos (grupos relacionados polodiagnóstico –GRD), constitúe unha lingua-

xe común entre persoal sanitario clínico exestor e facilita a implicación de todos osprofesionais que poden mellorar a asisten-cia sanitaria en Galicia. Neste apartadopreséntanse:< Datos de validación (GRD indetermina-

dos) < Datos dos GRD máis frecuentes por

sexo, idade, entidade financiadora, tipode ingreso, circunstancias á alta, áreafuncional e os GRD potencialmenteambulatorios

< Información detallada sobre os 50GRD máis frecuentes

< A relación completa dos GRD produci-dos nos anos 2001 e 2002 (anexoII)

Por último, non debemos esquecer queesta publicación é o resultado do excelentetraballo realizado polo persoal técnico dasunidades de codificación dos centros hos-pitalarios e da unidade de referencia decodificación diagnóstica da nosa Comuni-dade Autónoma.

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NOVIDADES

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Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

O Protocolo de Ictus do CHUS é unha mono-grafía de 108 páxinas editada pola Xunta deGalicia e coordinada polos doutores José Cas-tillo Sánchez e Estrella López-Pardo y Pardo. Amonografía está estructurada en dous gran-des capítulos. No primeiro revísase o funda-mento das unidades de ictus e da estructura efuncionamiento da Área de Ictus do ComplexoHospitalario Universitario de Santiago deCompostela (CHUS). O segundo capítulo, máis

Plan Sanitario para EmerxenciasExternas. Área de Ferrol

Esta publicación vai dirixida aos profesionaissanitarios chamados a intervir no caso de quese produza unha catástrofe na área sanitariade Ferrol. Está estructurada en forma de fichasde xeito que sexa fácil a súa substitución nasvindeiras actualizacións do plan.Está integrada por tres documentos que des-criben os riscos, os recursos e a actuación dosequipos sanitarios.No documento 1 titulado “Riscos, clasificacióne avaliación”, analízanse os riscos potenciais

extenso, é o resultado dunha experiencia mul-tidisciplinaria que revisa e actualiza o protoco-lo de actuación ante o ictus cerebral. Dito pro-tocolo foi elaborado por facultativos e persoalde enfermería do 061, Medicina Interna, Medi-cina Intensiva, Neurocirurxía, Neuroloxía e Ser-vizo de Urxencias do CHUS.O protocolo está dividido en 5 partes. Na pri-meira, protocolízanse as actuacións previas áchegada ó hospital, así como os requisitospara unha adecuada activación dos sistemasde urxencias/emerxencias extrahospitalarias(061) e dos tempos de actuación recomenda-dos para aumentar a eficacia do sistema. Asegunda parte revisa as actuacións no Servizode Urxencias, insistindo na necesidade deestratificación da prioridade asistencial e dasrecomendacións a seguir en cada unha deelas. Esta segunda parte expón en detalle oprotocolo diagnóstico e terapéutico a seguircos doentes durante a súa estancia no Servizode Urxencias, así como os criterios xerais paradecidir o destino dos doentes con ictus.A terceira parte revisa todos os coidadosmédicos a seguir na Unidade de Ictus ou nasala de Neuroloxía, tanto dos doentes conictus isquémicos coma hemorráxicos; taménprotocoliza as derivacións dos doentes ós ser-vizos de Neurociruxía ou á Unidade de Coida-dos Intensivos. A cuarta parte do protocoloestá dedicada ás actuacións do personal deenfermería, cunha especial dedicación á pre-vención das complicacións e á educación sani-taria ao enfermo e o seu contorno familiar. Aquinta parte contén nove anexos sobre aexploración neurolóxica e neurovascular, esca-las clínicas para a valoración da gravidade e aevolución do déficit neurolóxico, así como arepercusión da enfermidade nas actividadesda vida diaria e nas súas secuelas funcionais,un vademécum das especialidades máiscomunmente empregadas nestes doentes erecomendacións sobre a estructuración e ocontido do informe clínico á alta hospitalariado doente.O protocolo intenta ser un documento útil edinámico, de forma que a súa utilización moti-ve unha continua actualización que incorporeprogresivamente novos esquemas diagnósti-cos e terapéuticos.

define as liñas a seguir neste tema, garantindoaccións coordinadas e facilitándolles ós res-ponsables da atención sociosanitaria, axentessociais e á cidadanía galega, a información, oscriterios e os medios específicos que, en fun-ción do coñecemento científico e a realidadede cada momento, proporcionen unha mellorana saúde da comunidade e respondan ás nece-sidades e demandas das persoas afectadas.As estratexias a seguir articulanse con todosaqueles programas e actividades que abordena problemática derivada das prácticas de riscocompartidas e coas estratexias de acción paraafronta-las enfermidades de transmisiónsexual, sanguínea, drogodependencias, etc.,de tal xeito que unha acción coordinada esinérxica conleve unha maior efectividade eeficiencia. Tamén se lle dá prioridade e apoiodecidido a todos aqueles programas queafronten os factores que fan particularmentevulnerables ante o VIH ás persoas e colectivosmáis desfavorecidos.A intención última deste plan é a de proporcio-nar unha ferramente flexible que axude natoma de decisións para adaptarse ás novas esi-xencias da epidemia durante o cuadrienio 2003-2006, respondendo dunha maneira coordinadae multidisciplinar a este problema de tan gran-de complexidade sociosanitaria. Afortunada-mente moitos logros xa están asentados nanosa sociedade e este Plan pretende capacitar ánosa sociedade para establecer medidas inno-vadoras e específicas para afronta-los novosretos que a infección polo VIH nos presente.

máis significativos que deben identificarse evalorarse conforme a normativa vixente, des-critos nos plans de protección civil de ámbitoautonómico, e indícase a posible incidenciasobre a seguridade e saúde das persoas daárea do estudio que abrangue os concellos de:Ares, Cabanas, A Capela, Cariño, Cedeira, Cerdi-do, Fene, Ferrol, Mañón, Moeche, Monfero,Mugardos, Narón, Neda, Ortigueira, Pontedeu-me, As Pontes de García Rodríguez, San Sadur-niño, Somozas, e Valdoviño.O documento 2 titúlase “Recursos, clasifica-ción e avaliación” e fai referencia a todos osrecursos de asistencia sanitaria e medios dis-poñibles afectados polo plan, indica á súa titu-laridade, capacidade e dispoñibilidade deintervención en relación co nivel de emerxen-cia. Na descrición destes recursos distínguen-se dous grupos: recursos sanitarios de primei-ra intervención e transporte sanitario einfraestructuras sanitarias de atención prima-ria e de atención especializada.Os protocolos de asistencia prehospitalaria ehospitalaria conforman o terceiro documento,que leva por título “Execución do plan, proto-colos de asistencia”. Recollen as actuacións dosequipos sanitarios da Fundación UrxenciasSanitarias de Galicia-061 e do Complexo Hos-pitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santosnos períodos de alerta, de alarma e de execu-ción.

Ditas publicacións están dispoñibles en

www.sergas.es. Tamén poden dirixir as súas

solicitudes a:

Servizo Galego de Saúde.

Servizo de Documentación, Publicacións e

Estudos

Edificio administrativo de San Lázaro.

San Lázaro, s/n. 15781 Santiago de Compos-

tela

Tfno.: 981 54 28 51 / 981 54 28 68 Fax.: 981

54 65 73

e-mail: [email protected]

ReuReReunió

NNOVIDADESVol. 3 nº 1 marzo 2004

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cargos directivos Nomeamentos

DELEGACIÓN PROVINCIAL DA CONSELLERÍA DE SANIDADE EN OURENSE

Delegado provincialD. Miguel Abad Vila

COMPLEXO HOSPITALARIO ARQUITECTO MARCIDE

XerenteD. Alfonso Clemente González

COMPLEXO HOSPITALARIO DE OURENSE

XerenteD. José Fermín Troncoso CasaresDirectora de EnfermeríaDna. Montserrat Bas MéndezDirectora do Centro Hospital Cristal PiñorDna. Marta Ardavín GarcíaDirector do Centro Hospital Santa Mª NaiD. Luis González RodríguezSubdirectora MédicaDna. Marta Rodríguez-Vispo RodríguezSubdirectores de EnfermeríaD. Rodolfo Méndez DomínguezD. Eduardo Ramos Asensio

HOSPITAL DO MEIXOEIRO

Directora de XestiónDna. Mercedes Sánchez GonzálezSubdirectora de EnfermeríaDna. Carmen López Vale

FUNDACIÓN PÚBLICA HOSPITAL DE VERÍN

XerenteD. Javier Puente Prieto

FUNDACIÓN FORO PERMANENTEGALLEGO-IBEROAMERICANO DE LA SALUD

Director de ProgramasD. Adolfo Reymóndez Collazo

XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE PONTEVEDRA

Directora médicaDna. Mª del Carmen Durán Santos

Runións Científicas Reunións Científicas Reuniónseunións Científicas Reunións Científicas ReuniónReunións Científicas

óns Científicas Reunións Científicas ReuniónsReunións Científicas Reunións Científicas Reunións

NOVIDADES

69

XVIII Reunión Nacional da Sección deCardioloxía Preventiva e Rehabilitaciónda Sociedade Española de CardioloxíaMálaga, 13, 14 e 15 de maio de 2004 InformaciónCongrega S. L.Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.14004 A CoruñaTelf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542 E-mail: [email protected]: www.secpyr.org

XXIII Congreso Nacional de Enfermería,especialistas en análises clínicas, orga-nizado pola Asociación de Enfermería,Especialistas en Análises ClínicasEspaña, do 26 ao 29 de maio de 2004E-mail: [email protected]

XX Congreso Nacional da SociedadeEspañola de Nutrición Parenteral eEnteral organizado pola SociedadeEspañola de Nutrición Parenteral eEnteralSalamanca, 14, 15 e 16 de maio de 2004Idioma: EspañolInformaciónTILESA OPC. Tfno. (91) 361 26 00E-mail: [email protected] Web: http://www.senpe.com

XI Congreso da Sociedade Españolade Gastroenteroloxía, Hepatoloxía eNutrición Pediátrica (SEGHNP), orga-nizado pola Sociedade Española deGastroenteroloxía, Hepatoloxía eNutrición PediátricaValencia, 27, 28 e 29 de maio de 2004Idioma: EspañolSede: Palacio de los CongresosInformaciónSecretaría Científica: Dra. Lucrecia Suárez,Hospital Ramón y Cajal, Ctra. Colmenar,km.9.100 28034, Madrid Secretaría Técnica:Ergon Time 28220 Majadahonda (Madrid)Telef: 91 636 29 30 Fax: 91 636 29 31E-mail: [email protected] ,[email protected] , [email protected] Web: http://www.gastroinf.com

Euromicro 2004: Xornada Cientificada Asociación Española de Microcirur-xía e VII Congreso da FederaciónEuropea de Sociedades de Microcirur-xía organizado pola Federación Euro-pea de Sociedades de MicrocirurxíaSitges (Barcelona), 20, 21 e 22 de maio de 2004Idioma: Inglés e españolSede: Hotel Meliá Gran SitgesInformaciónGrupo Pacífico. Tfno. (93) 238 87 77E-mail: [email protected]

XLIII Congreso Nacional de CirurxíaPediátrica e I Congreso Iberoamerica-no de Cirurxía Pediátrica organizadopola Sociedade Española de CirurxíaPediátricaToledo, do 26 ao 29 de maio de 2004Idioma: EspañolInformaciónSecretaría Técnica: Viajes El Corte Inglés, SA.División de Congresos. Pasaje Ventura Feliú15. Entlo. 46007 Valencia. Telef.: 963 107 189.Fax: 963 411 046E-mail: [email protected] Web: http://www.secp.org

XV Congreso da FILACP e XXXIX Con-greso da SECPRE, organizado polaFederación Ibero-Latina de CirurxíaPlástica e a Sociedade Española deCirurxía Plástica Reparadora e EstéticaSevilla, do 7 ao 11 de maio de 2004Sede: Barceló Gran Hotel RenacimientoInformaciónSociedade Española de Cirurxía Plástica Repa-radora e Estética: Villanueva 11 - 3ª Planta.28001 Madrid. EspañaE-mail:[email protected] , [email protected] Web: http://www.secpre.org

XLVI Congreso da Sociedade Españolade Endocrinoloxía organizado polaSociedade Española de EndocrinoloxíaBarcelona, 26, 27 e 28 de maio de 2004Idioma: EspañolInformaciónGotic Relacions Publiques. Tfno. (93) 317 84 44E-mail: [email protected]

XVIII Congreso Mundial de Fertilidadee Esterilidade organizado pola Fede-ración Internacional de Sociedades deFertilidadeMontreal (Canadá), do 23 ao 28 de maio de 2004Idioma: InglésSede: Palacio de CongresosInformaciónFelicissimo & Associates Inc. Tfno. 00 1 514874 1998E-mail: [email protected]

XXX Congreso Nacional de Inmunolo-xía organizado pola Sociedade Espa-ñola de InmunoloxíaSantander, do 25 ao 28 de maio de 2004Idioma: EspañolInformaciónSociedade Española de Inmunoloxía. Tfno.(93) 431 88 33Web: http://www.inmunologia.org

XLI Congress of the European RenalAssociation (ERA)/European Dialysisand Transplant Association (EDTA)Lisboa (Portugal), do15 ao 18 de maio de 2004Idioma: InglésInformaciónERA/EDTA Congress Office at Via Spolverini, 2,I-43100 Parma, Italy; Tlf: +39 0521 989078 Fax:+39 0521 959242E-mail: [email protected] Web: http://www.eraedta2004.org

Annual Meeting of the InternationalAssociation for Orthodontics organi-zado pola International Associationfor OrthodonticsSavannah Marriot (Estados Unidos), do 1 ao 4de abril de 2004Idioma: InglésSede: SavannahInformaciónMr. Detlef MooreE-mail: [email protected] Web: http://www.dentaleditors.org

XII Congreso da Asociación Europeade Psiquiatría organizado pola Aso-ciación Europea de PsiquiatríaXenebra (Suíza), do 17 ao 22 de abril de 2004Idioma: InglésE-mail: [email protected]

13th World Congress of Anaesthesiolo-gists, organizada pola Societé Françai-se d’ Anesthesie et de Reanimation París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004Idioma: InglésInformaciónSocieté Française d’Anesthesie et de Reani-mation ; 74 rue Raynouard 75016 Paris France Tfno: 33 1 40 50 3522

XIII Congreso mundial de anestesiolo-xía, organizado pola Federación Mun-dial de Sociedades de Anestesiólogos París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004Idioma: InglésSede: Palacio de CongresosInformaciónCOLLOQUIUM.Tfno. 00 33 1 44 64 1515Web: www.wca2004.com

XI Congreso da Sociedade Española deEnfermería Xeriátrica e Xerontolóxica:Humanismo na arte de coidar, organi-zado pola Sociedade Española deEnfermería Xeriátrica e Xerontolóxica Vitoria (Álava), do 22 ao 24 de abril de 2004Palacio de Congresos EuropaInformaciónSociedad Española de Enfermería Geriátrica yGerontológica.Tfno. 945 148 442Web: www.seegg.org

XV Congreso Internacional de Citolo-xía, organizado pola Academia Inter-nacional de Citoloxía Santiago (Chile), do 11 ao 15 de abril de 2004Idioma: InglésSede: Sheraton Santiago Hotel and Conven-tion CenterInformaciónTajamar Congress and Events.Tfno. 00 52 2 336 8216Email: : [email protected] Web: www.xvcongress.cl

NOVIDADESVol. 3 nº 1 marzo 2004

70

XXXIX Congreso Nacional da Semic-yuc, XXX Congreso Nacional da Socie-dade Española de Enfermería Intensi-va e Unidades Coronarias e VI Reu-nión Ibérica de Medicina Intensivaorganizado pola Sociedade Españolade Medicina Intensiva, Críticas e Uni-dades Coronarias (SEMICYUC)Tarragona, do 6 ao 9 de xuño de 2004Idioma: EspañolInformaciónSEMICYUC. TFNO. (91) 502 12 13Web: http://www.semicyuc.org

XVI Congreso Nacional da SociedadeEspañola de Medicina de Urxencias eEmerxencias. (SEMES) organizadopolo Hospital Costa del SolMarbella, do 2 ao 5 de xuño de 2004Idioma: EspañolSede: Palacio de CongresosInformaciónSEMES. Tfno. (91) 570 12 84E-mail : [email protected]

XXXVII Congreso Nacional SEPARorganizado pola Sociedade Españolade Pneumoloxía e Cirurxía TorácicaMadrid, do 5 ao 8 de xuño de 2004Idioma: EspañolSede: Palacio Municipal de Congresos, Campode las Naciones, Avenida de la Capital deEspaña Madrid, s/n, [email protected]ónSociedade Española de Pneumoloxía e Cirur-xía Torácica C/. Balmes, 68, Principal 1a. 08007Barcelona - ESPAÑA Tel. (93) 4878565 Fax. (93)4878509Web: http://www.separ.es

XIV Congreso da Sociedade Neuroló-xica Europea organizado pola Socie-dade Neurolóxica EuropeaBarcelona, do 26 ao 30 de xuño de 2004Idioma: InglésSede: Palacio de Congresos de CataluñaInformaciónAkm Congress Service.Tfno. (00) 41 61686 77 11E-mail: [email protected]

53 Congreso da Asociación Españolade Pediatría organizado pola Socieda-de Española de PediatríaMadrid, do 17 ao 19 de xuño de 2004Sede: Palacio Municipal de Congresos deMadrid.InformaciónC/ Villanueva, 11. 3º 28001 Madrid Telf:902159042 Fax: 902159053E-mail: [email protected] Web: http://www.aeped.es

ReunReunións Cie

ReunióReunións Científicas

Aulas de apoio á xestiónHospital Morales Meseguer, Murcia, 29 e 30de abril de 2004InformaciónGrupo Eurocom. Plaza Condestable, 5 30009Web:www.fundacionsigno.esE-mail: [email protected].: 915 795 832/629 685 190

XXVI Congreso da Sociedade Españo-la de Pneumoloxía Pediátrica e I Reu-nión Conxunta coa Sociedade Españo-la de Inmunoloxía Clínica e Alergolo-xía Pediátrica organizado pola Socie-dade Española de Inmunoloxía Clínicae Alergoloxía Pediátrica e a SociedadeEspañola de Pneumoloxía PediátricaMurcia, do 6 ao 8 de maio de 2004Sede: Auditorio y Centro de Congresos VíctorVillegas. MurciaInformaciónGrupo Eurocom. Plaza Condestable, 5 30009Murcia. Telf.: 968 283 040 Fax: 968 286 070E-mail: [email protected] Web:http://www.dai2000.com/proyectos/congre-so/index.htm

IX Congreso da Sociedade Españolade Neurocirurxía organizado polaSociedade Española de NeurocirurxíaSantander, do 19 ao 22 de maio de 2004Idioma: EspañolSede: Paraninfo y Palacio de la MagdalenaInformaciónAforo. Tfno. (942) 230 627E-mail: [email protected]

26 Congreso da Sociedade de Endocri-noloxía Pediátrica organizado polaSociedade de Endocrinoloxía PediátricaPuerto de la Cruz (Tenerife), do 6 ao 8 demaio de 2004.Sede: Centro de Congresos y Casino TaoroInformaciónViajes VIACONTE C/ Villalba Hervás nº 1-1º38002 Santa Cruz de Tenerife Tfno: 922290933-87 Fax: 922 244984E-mail: [email protected],[email protected]

XXVII Congreso da Sociedade Espa-ñola de Radioloxía Médica organiza-do pola Sociedade Española deRadioloxía MédicaBilbao, do 28 ao 31 de maio de 2004Idioma: EspañolSede: Palacio de Congresos y Música Euskal-dunaInformaciónSociedade Española de Radiología Medica.Tfno. (91) 435 34 40Web: http://www.seram.es

XXX Congreso Nacional da S.E.R orga-nizado pola Sociedade Española deReumatoloxíaBarcelona, do17 ao 21 de maio de 2004Idioma: EspañolE-mail: [email protected] Web: http://www.ser.es/

Congreso Mundial de Cáncer Gas-trointestinal organizado por IMEDEXBarcelona, do16 ao 19 de xuño de 2004Idioma: InglésSede: Palau de Congresos de CatalunyaInformación70 Technology Drive, Alpharetta, GA 30005-3969 USA Tel.: +1 (770) 751 7332 Fax: +1 (770)751 7334 Palau de Congresos de CatalunyaAv. Diagonal, 661-671 08028 Barcelona, SpainTel.: +34 93 364 44 00 Fax: +34 93 364 44 01E-mail: [email protected] Web: http://www.worldgicancer.com

Symposium on Thrombosis – WorkingGroup on Thrombosis of the Europeanand Spanish Societies of Cardiology Benalmádena (Málaga) 10, 11 e 12 de xuñode 2004InformaciónCongrega S. L.Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.14004 A CoruñaTelf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542 E-mail: [email protected]

XII Reunión Nacional de CardioloxíaExtrahospitalaria da Sociedade Espa-ñola de Cardioloxía Illa da Toxa (Pontevedra), 17, 18 e 19 de xuñode 2004InformaciónCongrega S. L.Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.14004 A CoruñaTelf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542 E-mail: [email protected]: www.secex.orgInformación

XVII Congreso Nacional da SociedadeEspañola de Arteriosclerose organiza-do pola Sociedade Española de Arte-rioscleroseMurcia, do 2 ao 5 de xuño de 2004InformaciónSistemas de Organización Q2C3-Viajes Dise-ño. Tfno. (902) 196 316E-mail: [email protected]

XLVI Congreso da Sociedade Españolade Xeriatría e Xerontoloxía e X Con-greso da Sociedade Canaria de Xeria-tría e Xerontoloxía organizado polaSociedade Española de Xeriatría eXerontoloxíaLas Palmas de Gran Canaria, do 9 ao 12 dexuño de 2004Idioma: EspañolSede: Auditorio Alfredo KrausInformaciónViajes Vegueta. Tfno. (928) 371 600E-mail: [email protected]

Conferencia Rexional Europea daOrganización Mundial de Médicos deFamilia (Wonca) organizado polaOrganización Mundial de Médicos deFamilia (Wonca)Ámsterdam (Países Baixos), do 1 ao 4 de xuñode 2004Idioma: InglésInformaciónOrganización Mundial de Médicos de Familia(Wonca).Tfno. (00) 65 6224 2886E-mail: [email protected]

NOVIDADES

71

A Fundación Signo convocada os Premios Profesor Barea que se outorgarán nas VII

Xornadas de Xestión e Avaliación de Custos Sanitarios que se celebran o día 8 de

outubro en Toledo. Poden optar a os Premios Profesor Barea todas as Institucións

públicas ou privadas relacionadas co sector sanitario. Estes Premios están destina-

dos a proxectos inéditos, finalizados ou en fase avanzada de desenvolvemento, que

supoñan unha mellora substancial na xestión e avaliación de custos sanitarios. Para

maior información contactar con la fundación signo. www.fundaciónsigno.es. A

data límite de presentación dos traballos é o 16 de xullo de 2004.

VII Xornadas de xestión e avaliación de costes sanitariosToledo do 6 ó 8 de outubro2004Sede: Hotel BeatrizInformaciónCCM ViaxesAvda de Europa 22-local 1. 45003 ToledoE-mail: [email protected]. 925 285 343Fax. 925 285 343

nións Científicas Reunións Científicas Reuniónsentíficas Reunións Científicas Reunións

óns Científicas s Reunións Científicas Reunións

Reunións Científicas Reunións Científicas Reunións

Premios e distincións

NOVIDADESVol. 3 nº 1 marzo 2004

72

No VI Congreso da Sociedade Espa-ñola de Directivos de Atención Pri-maria, celebrado en Toledo os días5, 6 e 7 de novembro, otorgouse opremio á mellor comunicación aotraballo

“Uso da tecnoloxía en Atención Primaríapara a descentralización do tratamentoanticoagulante oral na provincia deLugo. Análise custo-beneficio de alterna-tivas”, dos autores L. Armenteros delOlmo, J. García González, P. VázquezLamas e AJ. Machín Fernández, da Xeren-cia de Atención Primaria de Lugo.

A Fundación Galenus Auriensisda Academia Médico-Cirúrxicade Ourense outorgou o PremioCabaleiro Goás ao traballo

“Adaptación y validación de la escalaACEVE para el diagnóstico de la demen-cia en el medio rural gallego”presentadopor A. García Caballero e os colaborado-res I. García Lado, MJ. Recimil López e J.González Hermida do Complexo Hospi-talario de Ourense.

O Colexio Oficial de Médicos deOurense concedeu a Beca ManuelSiota, 4ª edición

a J. González Hermida e os colaborado-res A. García Caballero, I. García Lado eMJ. Recimil López do Complexo Hospita-lario de Ourense.

O Colexio Oficial de Médicos deOurense outorgou o Premio Anualde Publicacións Médico-Científicasna súa 8ª edición pola publicaciónna Revista Calidad Asistencial2003, 18 (4) 244-8, ao traballo

“Adecuación de los Ingresos GeneralesUrgentes en el Complexo Hospitalariode Ourense. Factores asociados”.

No VI Premio de Enfermería doComplexo Hospitalario de Ouren-se entregáronse os seguintes pre-mios:

Primeiro premio ao traballo “Folla derexistro de traslado de enfermería daUnidade de Reanimación” presentadopor MB. González Yánez, M. Doval Pargae J. Rodríguez Araujo.

Segundo premio ao traballo “Coñece-mentos e emprego de técnicas de hixie-ne xenitourinaria polos coidadores devaróns lactantes”, presentado por AP.Pérez Dinamarca, A. Vázquez Vázquez,MJ. Fernández Cotado, M. Perdiz Gonzá-lez e R. García Fernández.

O programa radiofónico Top 20outorgou o Premio Bechmarrks

á Área do Corazón do Complexo Hospi-talario Universitario Juan Canalejo polasúa Xestión Clínica.

Premio á Mellor Película de Uro-loxía

“Resultados con el Sling uretral SPARCen la incontinencia urinaria de esfuerzofemenina” dos autores A. Ojea Clavo, A.Núñez López, J. Benavente Delgado, JM.Barros Rodríguez, do Servizo de Uroloxíado Complexo Hospitalario UniversitarioXeral-Cíes de Vigo.

Board Certified in Oncology Phar-macy, unha cualificación especialnos aspectos farmacéuticos daquimioterapia.

O exame nacional, ao que se presenta-ron 22 profesionais de toda España, cele-brouse en Madrid e a especialista en Far-macia S. González Costas, xunto conoutros 11 profesionais, logrou superarcon éxito a proba.

A Sociedade Europea de Oncoloxía

que se convoca anualmente, outorgará ovindeiro mes de setembro en Viena noCongreso Europeo de Oncoloxía Médica,a Certificación Europea en Oncoloxía aDra. P. Palacios Ozores médico especialis-ta en oncoloxía médica do ComplexoHospitalario de Pontevedra.

Accésit especial ao proxecto deinvestigación

“Estratexias de afrontamento diante doestrés percibidas diante dunha unidadede Coronarias” presentado por A. Rodrí-guez Rodríguez, C. Rodríguez Fernández,A. Rodríguez Fernández e AA. MartínezQues.

AENOR e IQNet (Rede de Certifi-cación Internacional) distinguiuo pasado día 13 de xaneiro a

Unidade de Hemodiálise da FundaciónPública Hospital da Barbanza porgarantir a implantación e o mantemen-to dun sistema de xestión da calidadeque cumpre os requirimentos do citadoestándar.

Premio do programa radiofónico“La Rebotica” da cadena COPE ao

Dr. Castro Beiras, xefe da Área de Cardio-loxía do Complexo Hospitalario Univer-sitario Juan Canalejo, pola súa traxecto-ria profesional.

A Fundación Barrié outorgou oPremio Osteoporosis 2003

ao Dr. J. De Toro polo seu traballo sobre“A osteoporose na poboación galega”.

NOVIDADES

73

Vol. 3 nº 1 marzo 2004

74

FE DE ERROSNo volume 2 número 4, decembro de 2003 da Revista galega de Actualidade Sanirataria o autor do artigo "La gerencia única en el área de Ferrol" é D. Alfredo García Iglesias.

nº1

máis ca un medio para estar ó día na

actualidade sanitaria

vol.3

NORMAS DE PUBLICACIÓN

XERAIS

A A Revista Galega de Actualidade Sanitaria é unha

publicación de periocidade trimestral, órgano de expre-

sión da Fundación Pública Escola Galega de Administra-

ción Sanitaria (FEGAS), e está aberta á publicación de tra-

ballos de autores alleos á entidade.

B A revista publicará artigos en idioma galego ou caste-

lán.

C A revista publica artigos sobre as seguintes áreas:

medicina clínica e do traballo. administración e xestión,

enfermería, dereito sanitario tecnoloxía sanitaria, econo-

mía da saúde, farmacia e outras disciplinas sanitarias.

D Os artigos que sexan publicados na Revista Galega de

Actualidade Sanitaria poderán ser tamén publicados no

futuro na versión electrónica da revista, en Internet, así

como noutros formatos electrónicos(CD-ROM...)que xur-

dan, aceptando os autores dos artigos estas e outras for-

mas de publicación virtual ou dixital.

E Os traballos deberán ser inéditos e non presentarse

simultaneamente noutra publicación.

F Unha vez aceptados pasan a ser propiedade da revista,

polo que non poderán ser reimpresos sen a súa autoriza-

ción expresa.

G A responsabilidade das opinións e contidos do traba-

llo recaerá exclusivamente sobre os firmantes deste.

H O Consello de Redacción acusará recibo dos traballos

cando así se solicite, e comunicará posteriormente a súa

aceptación ou non, indicando os motivos de rexeitamen-

to ou a data aproximada de publicación. A redacción non

se fai respondable da perda dun manuscrito, polo que se

recomenda ós autores que garden unha copia.

I Os autores que desexen colaborar nalgunhas das sec-

cións da revista poden envia-las súas achegas (por tripli-

cado) á redacción. O Comité de Redacción poderá rexei-

tar, suxerir cambios ou, chegado o momento, facer modi-

ficacións nos textos recibidos; neste último, non se alte-

rará o contido científico, limitándose só ó contido litera-

rio.

PRESENTACIÓN DOS TRABALLOS

Os traballos deberán remitirse en DIN-A4, por unha soa

cara cun interliñado de 1,5 puntos e un tipo de letra arial

tamaño12, cunhas marxes mínimas superior e inferior de

2,5 cm e laterais de 3 cm. Envíe tres copias

completas(texto e ilustracións)do artigo en soporte de

papel e disquete de 3,5”preferiblemente en sistema MS-

DOS, con ficheiro de texto. Word 6.0 preferentemente. Os

gráficos poden enviarse utilizando os programas Excel e

Power-Point. Para unha mellor reproducción das figuras é

conveniente envia-los datos a partir dos cales se obtive-

ron os gráficos. Para o envío dos disquetes os autores

deberán ter en conta:

1. Enviar unicamente a versión máis recente do ficheiro

do artigo.

2. Indicar claramente o nome do ficheiro.

3. Adherir unha etiqueta na que figuren o formato e o

nome do ficheiro.

4. Os traballos deberán remitirse con carta adxunta diri-

xida o Secretariado de Redacción; enderezo: Polígono

das Fontiñas. Rúa Madrid 2-4 15707. Santiago de Com-

postela, solicitando a súa publicación na revista.

NORMAS ESPECÍFICAS DE CADA SECCIÓN

A SABÍAS QUE

A.1 Orixinais biomédicos Terán tal consideración aque-

les traballos, non editados anteriormente nin remitidos

simultaneamente a outra publicación, que versen sobre

investigación, epidemioloxía, fisiopatoloxía, clínica, diag-

nóstico, ou terapéutica, promoción da saúde, educación

NO

RM

AS

DE

PU

BLI

CA

CIÓ

N

5. Referencias bibliográficas Preferentemente numé-

ranse consecutivamente na orde na que aparecen no

texto: utilizarase o estilo dos formatos baseados na Natio-

nal Libray of Medicine (NLM) de Estados Unidos no Index

Medicus. A relación tamén pode obterse consultando o

enderezo da Web da NLM: http//www.nlm.nih.gob.

6. Abreviaturas e símbolos Só se empregarán as abre-

viaturas normalizadas. Evitarase a inclusión no título e no

resumo. Cando se emprege por primeira vez unha abre-

viatura, esta irá precedida do termo completo ó que

corresponde, salvo se se trata dunha unidade de medida

común.

7. Ilustracións As táboas, figuras, gráficas e fotografías,

irán en follas independentes cada unha delas e numera-

da correlativamente, provistas dun título.

8. Ética Os autores firmantes dos artigos aceptan a res-

ponsabilidade definida polo Comité Internacional de Edi-

tores de Revistas Médicas.

Os traballos elaboraranse respectando as recomenda-

cións internacionais sobre investigación clínica “Declara-

ción de Helsinki da Asociación Médica Mundial”, revisada

na 48º Asemblea Xeral, Somerset West, Sudáfrica, en

outubro de 1996.

9. Envío dos traballos

Enviaranse con carta adxunta ó secretario do Conse-

llo de Redacción, solicitando a súa publicación na revista.

Unha declaración de que o orixinal foi lido e autoriza-

do por tódolos autores, de que se cumpren os requisitos

para a acreditación dos antes citados e que o orixinal

constitúe un traballo honrado.

Nome, enderezo e número de teléfono do autor

encargado de pórse en contacto co resto dos autores no

que respecta ás revisións e á aprobación definitiva das

probas de imprenta. Xunto co orixinal, entregarase copia

das autorizacións, necesarias para reproducir materiais xa

publicados, empregar ilustracións, facilitar información

sobre persoas que poden ser identificadas ou citar a cola-

boradores polas achegas que efectuaran.

C AXÚDANOS A MELLORAR É a canle aberta de comu-

nicación entre os lectores e o Consello de Redacción, en

forma de correspondencia recibida na revista. No caso de

que se fagan comentarios a artigos publicados con ante-

rioridade, remitirase dita correspondencia ó primeiro fir-

mante do artigo, para posibilita-la contraargumentación.

O Comité de Redacción da revista poderá incluí-los seus

propios comentarios.

As opinións que poidan manifesta-los autores alleos ó

staff editorial nesta sección, en ningún caso serán atribu-

íbles á liña editorial da revista.

Publicaranse enquisas de valoración da revista e admiti-

ranse suxestións de mellora, entendendo que os propios

lectores son os que mellor poden defini-los temas que son

do seu interese.

D AS NOSAS MELLORAS Sección dedicada a publicar

artigos sobre traballos de calidade aplicada ás organiza-

cións sanitarias, no ámbito da Comunidade Autónoma.

Os autores que desexen colaborar nesta sección da revis-

ta poden manda-las suas aportacións (por triplicado) á

redacción da mesma. Recoméndase o envio de fotos do

autor/es, ou centro de traballo, así como fotos sobre o

tema.

E OUTRAS SECCIÓNS A revista inclúe ademais outras

seccións. Os traballos destas seccións poden ser encarga-

dos directamente polo Consello de Redacción. Os auto-

res que desexen colaborar nalgunhas destas seccións

deberan consultalo previamente.

sanitaria, economía da saúde, investigación, planifica-

ción, etc.

Texto Recoméndase non supera-las 8 páxinas mecano-

grafadas Din-A4, admitíndose un máximo de 10 táboas

ou figuras. Bibliografía: é aconsellable non supera-las 50

citas.

Os criterios que se aplicarán para valora-la aceptación

dos artigos serán o rigor científico, novidade, trascenden-

cia do traballo, concisión expositiva, así como a calidade

literaria do texto.

A.2 Notas de autor A súa finalidade e o contido é o

mesmo que o dos orixinais pero versando sobre feitos

máis concretos e puntuais.Terán unha extensión máxima

de 4 páxinas e 15 citas bibliográficas. A estructura será a

mesma que a dos orixinais, pero describindo ó mínimo os

detalles metodolóxicos.

A.3 Revisións Serán traballos sobre algunha das áreas

declaradas con anterioridade de interese para esta publi-

cación, encargados polo Comité de Redacción ou ben

remitidos espontaneamente polo autor, cando o seu

interese ou actualidade aconsellen a súa publicación na

revista. En canto ós límites de extensión aconséllanse os

mesmos difinidos para os artigos orixinais.

A.4 Comentarios de autor Expoñerase de forma concisa

o estado actual de coñecemento, en aspectos concretos

e relevantes en base á experiencia profesional do autor,

nas áreas de interese para esta publicación. Terán unha

extensión máxima de oito páxinas e 15 citas bibliográfi-

cas.

PREPARACIÓN DOS ORIXINAIS BIOMÉDICOS

1. Normas xerais

Numere tódalas páxinas do texto, bibliografía incluí-

da.

Numere as táboas, co título e explicación das abrevia-

turas empregadas.

Numere as figuras, debuxos e esquemas: (calidade

excepcional).

Inicie cada sección do artigo en folla á parte. Os arti-

gos orixinais constarán de resumo, introducción, material

e métodos, resultados e discusións.

2. Páxina de presentación na que se fará constar

Título en castelán e/ou galego

Nome completo dos autores, coa súa máxima cualifi-

cación académica ou profesional.

Centro e servicio onde se fixo, ou onde se desenvolve

a actividade profesional dos autores.

Enderezo completo do primeiro autor.

3. Resumo Na segunda páxina figurará un resumo de

non máis de 150 palabras que deberán expresa-lo obxec-

tivo do traballo, a metodoloxía empregada, os resultados

4. Texto Cando se trate de artigos orixinais, respectaran-

se os seguintes apartados.

Introducción: debe indicar con claridade a finalidade do

artigo.

Material e métodos: describirá claramente os criterios

seguidos no momento de selecciona-lo material obxecto

do estudio e exporase a metodoloxía utilizada co sufi-

ciente detalle para que outros grupos poidan reproduci-

lo.

Resultados: debe exporse de forma concisa utilizando

táboas ou figuras e procurando evitar repeticións

Discusión: insistirase na achega daqueles aspectos máis

novidosos ou de maior importancia, así como nas con-

clusións que se desprenden do traballo.

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