Jesús Armando HaroCentro de Estudios en Salud y Sociedad

Epidemiología convencional, epidemiología sociocultural y

salud colectiva. Requerimientos para un diálogo entre disciplinas

I Congreso Internacional de Transdisciplinareidad, UABC, Mexicali, 16 de marzo 2010.

•En el campo de la salud, la necesidad de trascender las fragmentaciones disciplinarias es hoy evidente, a partir de varios hechos “centinela” que auguran una crisis para la biomedicina y la biomedicina convencional.

•Estos hechos se pueden constatar en varios niveles: desde una crisis epistemológica y teórica en relación al abordaje de estudio del “objeto salud” y una crisis en la atención a las problemas sanitarios, con muy variadas vertientes.

La necesidad de plantear una epidemiología sociocultural surge de advertir la insuficiencia de la epidemiología convencional para diagnosticar integralmente los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relativo a la detección de situaciones de riesgo y a su aplicación en prevención y atención a la salud.

Los límites del modelo epidemiológico convencional

Crisis de paradigma en biomedicina y salud pública. Aspectos epidemiológicos y sociales

• Aumento de la esperanza de vida pero también de la carga global de enfermedad a nivel mundial.

• Polarización epidemiológica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos).-Rezago y retroceso de la salud pública en enfermedades de la pobreza.-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas.-Repunte de enfermedades crónico-degenerativas, salud mental, patología laboral y ambiental, adicciones.

• Acceso injusto y desigual a la tecnología y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud.

• Aumento de iatrogenias terapéuticas y diagnósticas

Crisis de paradigma biomédico/epidemiológicoaspectos teóricos

• El enfoque reduccionista de la epidemiología conlleva no percibir numerosos daños a la salud y escenarios de riesgo.

• Reduccionismo en las explicaciones etiológicas. Abandono del enfoque causal por el de factores de riesgo.

• Escasa aplicación de modelos multicausales.

• Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual.

• Individualización de la epidemiología del riesgo.

• Escasa teorización de los problemas desde un punto de vista colectivo.

• Insuficiencia de atención al papel contextual y relacional.

•Son escasos los hallazgos procedentes de la actual investigación epidemiológica que se traducen en medidas concretas de gestión, pues resultan ser comúnmente derivados al ámbito de las conductas individuales

•Agotamiento de su método privilegiado de análisis (la investigación de factores de riesgo mediante procedimientos estadísticos), debido a que cada vez es más difícil encontrar asociaciones de magnitud elevada y también por el efecto que mantienen los sesgos o confusores en las asociaciones más débiles.

Presupuestos epistemológicos de la epidemiología convencional

• Un solo modo de conocimiento –el científico- es el válido (monismo epistemológico).

• Hay un solo método científico válido y este es el de las ciencias naturales (monismo metodológico)

• Cosmovisión implícita no problematizada• Ontología objetivista (la realidad es algo

“dado”, “hecho”, “pasivo”, “estático”, cognoscible en sus leyes y manipulable)

• Concepción ontologista –esencialista- de la enfermedad y la salud

• Causalismo/unicausalismo, unidireccionalidad

• Atomismo (las entidades del mundo real se pueden y deben “analizar” separadamente)

• Mecanicismo • Fisicalismo-materialismo• Dicotomias naturaleza/cultura,

cuerpo/mente, individual/social

• Separación entre teoría y práctica• Disyuntiva entre sujeto y objeto

de investigación• Concepción homogeneizadora de

las poblaciones• Pretensión de generalización• Reduccionismo biológico• Centralidad inconsciente del

investigador (antropocentrismo)• Neutralidad axiológica• Cuantificación como criterio de

ciencia (certeza matemática)• Tensión entre

empiricismo/racionalismo• Cientificismo como ideología

Disciplinas que investigan actualmente la salud

“Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de la ciencia. Su conformación como área disciplinar y dominio teórico pueden ubicarse en la posteridad de la Segunda Guerra Mundial, pues es a partir de los años cincuenta del siglo XX que se define su orientación y práctica, a pesar que sus orígenes pueden ser rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo médico y sin impacto específico en ciencias sociales”

Roberto Briceño , Bailde García, Virginia Rodríguez et al. 2003. Las ciencias sociales y la

salud en la modernización de Venezuela. Ciênc. saúde coletiva . 8, (1) : 63-77.

Una definición alternativa del objeto de estudio de las ciencias de la salud

“…el objeto de las disciplinas de la salud lo constituyen los problemas, las representaciones y las estrategias de acción que se presentan en el curso de la reproducción social”

“la salud, en un sentido amplio, pertenece al orden del ser (cosas y causas), pero también al orden del deber ser (con representaciones y significados)…”

Juan Samaja: Epistemología de la salud Lugar, Buenos Aires, 2004, p. 35

Desde fines de la década de 1970, en Brasil surgió una propuesta que adopta el nombre de salud colectiva para referirse a “…un campo de conocimiento de naturaleza interdisciplinar cuyas disciplinas básicas son la epidemiología, la planeación/administración de salud y las ciencias sociales en salud”

Es un conjunto complejo de saberes y prácticas relacionadas con el campo de la salud: organizaciones de atención a la salud poblacional, instituciones de enseñanza, investigación y organización de la sociedad civil

Un campo de conocimiento que utiliza conceptos y categorías de diversas disciplinas: epidemiología, biología, administración, sociología, antropología, filosofía y economía, entre otras

Paim J, Almeida Filho N, Saúde coletiva: uma ¿nova saúde pública? Ou campo aberto a novos paradigmas. Revista de Saúde Pública 1998; 32 (4): 299-316.

El “paradigma de la complejidad” propone estructuras sistémicas abiertas, en constante transformación, en un entramado de relaciones no lineares ni unidireccionales, que tienden en apariencia al caos, debido a la aparición de relaciones emergentes y de límites borrosos, en una geometría fractal o microinfinita, que admite varios grados de complejidad.

Para Almeida-Filho, reconocer la complejidad de la realidad en el campo de laq salud obliga al desarrollo de la “transdisciplinareidad”: “…el efecto de una integración de disciplinas en un campo particular sobre la base de una axiomática general compartida”

•El término de epidemiología sociocultural empezó a ser utilizado en los años cincuenta en alusión a la importancia de considerar factores socioculturales en los estudios epidemiológicos.

•Hasta 1980 se comenzó a utilizar este término para destacar la pertinencia de modificar el paradigma epidemiológico, bajo la perspectiva de conjugar teorías y herramientas desarrolladas tanto en las ciencias sociales - especialmente en antropología- como en las específicamente sanitarias (Gilles Bibeau en Canadá y Eduardo L. Menéndez en México).

• Con un aspecto que es fundamental para la propuesta: el abordaje conjunto de las dimensiones biológico-ecológica, ideológica y social.

El porqué de una epidemiología sociocultural

1. Necesidad de incluir en los estudios de los procesos de

salud/enfermedad/atención no sólo los aspectos biológicos y

ecológicossino también los sociales y culturales,

y los económico-políticos. Estos aspectos deben ser tratados no

sólo como variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y

bioecológicos.

Ejes clave en epidemiología sociocultural

Niveles de organización humana según el paradigma biomédico

 

Organismo

Organo

Tejido

Celula

Sistema

Proteina

DNA

Organelo

Microscopico

Macroscopico

Biológico

Psicológico

Sociológico

Niveles de organización humana según la epidemiología sociocultural

Cultural

¿Cuáles son las evidencias?

Elaboración propia, JAHE 2005

concepción holística e integral del proceso salud-enfermedad-atención

• Todo esquema explicativo de los problemas sanitarios debe ser comprendido como una “historia sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia”, considerando las relaciones históricas y evolutivas entre naturaleza y cultura.

• Por esto, uno de los ejes teóricos radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas de malestar o enfermedad: el proceso salud/enfermedad/atención.

2. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadística y cualitativa

pluralismo metodológico

• Adecuada triangulación metodológica en la que tienen que estar presentes tanto métodos y técnicas cuantitativas como también cualitativas

• Estandarización comparativa de datos y particularización etnográfica de los hallazgos de investigación.

• Su combinación debe ser el resultado de una ecuación que incluya el estado del arte sobre el problema, las posibilidades de intervención, las habilidades del equipo de trabajo y los tiempos y recursos concurrentes.

3. La aplicación de un enfoque relacional que incluya no sólo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema.

inclusión de las perspectivas de diversos actores sociales y relevancia central de la experiencia

• Considerar como fuentes legítimas de datos e información a las perspectivas de diversos actores sociales.

• Diversidad de actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atención: gestores de servicios, practicantes clínicos, terapeutas no biomédicos, pacientes actuales, pasados o potenciales, familiares, comerciantes de remedios, agentes farmacéuticos, agentes de culto, profesores, enterradores, boticarios, vecinos, etcétera.

4. Problematizar los conceptos y teorías que utilizamos. Analizar su raigambre histórica y connotaciones éticas y políticas

“Atribuir el carácter de “sociocultural” a

un determinado factor o proceso es en sí una operación

mediada social y culturalmente”.

5. La relevancia definitoria del daño evitable en epidemiología sociocultural

La figura operativa del daño evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas:

- proceso de múltiples implicaciones- marcador de cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, de ecología, de relaciones sociales- eje en la evitabilidad del daño (prevención estructural)

• La ampliación conceptual en epidemiología sociocultural demanda introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones.

• Múltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y poblaciones

6. necesidad de un cambio epistemológico en relación al objeto “salud”

• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud.

• No pretender la medición exacta y exhaustiva, sino entender su dinámica de forma indicial y pragmática.

• El discurso científico debe ser objeto de indagación (reflexividad)

• Una epistemología relativista para una ontología “realista” (visión de un mundo dinámico y reactivo, de sistemas abiertos, interdependiente, ecológicamente sensible, totalizado y totalizante)

• Cultivar perspectivas relacionales, históricas y contextuales respecto al objeto salud

• Partir del interés que orienta todo proceso de conocimiento, en este caso hacia una perspectiva explícita y concientemente de interés colectivo.

• Enfoque multicausal, de determinismo abierto y bi-direccional (los fines, el telos, son tan relevantes como las causas)

• Superar posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud.

• Trascender las dicotomías naturaleza/cultura, sujeto/objeto, individuo/colectivo.

7. La matriz inter y transdisciplinaria de una epidemiología sociocultural

• Posibilidad de integrar este cúmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los médicos ni de los científicos sociales.

• Implica cambios relevantes en la formación de nuevos recursos humanos, sino que demanda a la vez la integración de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada.

Retos epistemológicos• Valoración del papel que se adjudica a los factores no materiales, como

son los simbólicos y culturales, los relacionales y sociopolíticos, y la influencia de la subjetividad en el ámbito de la salud.

• Distinguir cuando es suficiente emplear una lógica de los sistemas simples (causalidad lineal con variables relevantes medibles) y cuando hay que utilizar el paradigma de la complejidad, referido a explorar redes causales ubicadas en diversos niveles.

• Discernir qué aspectos del objeto de estudio son estandarizables y en cuales se debe buscar particularizar y contextualizar los problemas de salud.

Algunas supuestas antinomias

• Ciencias naturales-Ciencias sociales• Generalización-Particularización• Interés nomotético-Interés ideográfico• Teorización-Resolución de problemas• Validez externa-validez interna• Estructura social-Actores• Objetividad-Subjetividad• Realidad por descubrir-Realidad construida• Datos numéricos-Datos no numéricos• Análisis estadístico-Análisis cualitativo• Diseño de investigación rígido-Diseño flexible

de Objeto

•Estudia procesos y no sólo resultados.

•Parte de una definición eminentemente relacional y por lo tanto política de la salud.

•Se nutre de saberes (representaciones y prácticas) y recursos reconocidos como científicos, pero también de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como científicos.

•Reconoce como referente la articulación procesual del eje salud-enfermedad-atención.

•Describe y analiza los elementos simbólicos como origen de hechos de relevancia epidemiológica.

•Identifica dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar.

Elementos definitorios y potenciales

para una epidemiología sociocultural

•Integra el estudio de las dimensiones biológica, ecológica, social, cultural y política.

•Indaga cómo operan los distintos sistemas médicos en patologías de alcance colectivo.

•Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia EPIDEMIOLÓGICA generada desde la biomedicina.

•Considera la relevancia de los valores en la evaluación de los problemas de salud.

•Más que enfocarse en factores de riesgo, focaliza escenarios de riesgo.

de Método•Plantea un papel activo del investigador

•Define las herramientas en función de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas.

•Incorpora las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales.

•Integra y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas.

•Implica el estudio de los fenómenos, pero también la generación de medidas para enfrentarlos.

de Proyección:•Orienta sus investigaciones en una dirección aplicativa.

•Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geografía médica, psiconeuroinmunología, endobiogenia, etcétera.

•Asume un compromiso ético y político con la salud colectiva.

Requerimientos•Creación de puentes interdisciplinarios, donde los epidemiólogos añadan a su arsenal competencias para la reflexión epistemológica y teórica además de que se familiaricen con las posibilidades que ofrecen la etnografía y otras estrategias cualitativas.

•En el caso de los científicos sociales, que estén versados en la lógica de los diseños epidemiológicos y puedan comprender las pruebas de significación estadística, como también apreciar la trascendencia clínica y epidemiológica de un determinado objeto de estudio.

•No se propone que deba ser una nueva disciplina, sino más bien un campo de carácter transdisciplinario con una axiomática compartida.

“En la medida en que el ambiente físico y social, al igual que las conductas y actitudes que los sustentan, se encuentran profundamente condicionados por la organización social y anclados en la cultura, la epidemiología deberá ser sociocultural o no será epidemiología”.

Raymond Massé 1995. Les apports de l’anthropologie à l’épidémiologie: le cas du rôle étiologique de l’isolement social. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 2 (1):104.