Entrevista Inicial Para Calidad de Vida

7/24/2019 Entrevista Inicial Para Calidad de Vida

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CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

CRNICA

ASISTENCIA DOMICILIARIA

GUA DE ENTREVISTA INICIAL (Versin Octubre!"#$%

M&estr' Enri)ue G&rc*& G+

(TAMI,A-E E.PLORATORI"%

Nombre del paciente:

________________________________________________________

No. de expediente: ______________________ Feca:

_____________________________

DATOS PERSONALES+/

Feca de nacimiento ____! ____! ____! Edad: _________ Sexo:

F__ ! M__

E"tado ci#il: ___________________ Si ca"ado$a%: A&o" de de #i#ir en

pare'a____________

E"colaridad:____________________________ Oc(paci)n:

______________________

Reli*i)n: _____________________________________________________________

Domicilio _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Tel+,ono: ca"a_______________ cel(lar: ___________________ traba'o:

______________

DATOS FAMILIARES+- C)mo e"t/ con,ormada "( ,amilia0

1ARENTESCO

NOM2RE EDAD

OC31ACI4N RELACI4N $5%o$-%


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Nombre del C(idador Re"pon"able del 1x.

_______________________________________

MOTIVO DE CONSULTA+/

C(/l e" el moti#o de con"(lta0 :

_______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE DIAGNSTICO+/

En,ermedad 6(e padece:

_____________________________________________________

1re"cripci)n m+dica $medicamento"%:

___________________________________________

__________________________________________________________________________

Feca del dia*n)"tico: ___________Etapa del proce"o de

en,ermedad________________

7(+ tanto conoce de "( en,ermedad0:

_________________________________________

__________________________________________________________________________


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7(+ ,(e lo primero 6(e pen") c(ando "e enter) de "( en,ermedad0

_________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

En 6(+ /rea de "( #ida a,ect) m/" "( en,ermedad0

______________________________

_________________________________________________________________________

C(/l e" el tipo e inten"idad de dolor 6(e padece0

Inten"idad: 8 --- 9 --- --- ; --- < --- = --- > --- ? --- @ --- --- 98

_______________________.

Tipo de dolor: c)lico $ % p(nBante $ % opre"i#o $ % otro

_____________________________

Frec(encia_______________________ D(raci)n aprox. del

dolor_____________________

Semiolo*a clnica: localiBaci)n irradiaci)n tiempo relaci)n o con

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ENFERMEDAD 0 1ERENCIA GEN2TICA

Ga padecido al*(na de la" "i*(iente" en,ermedade"0

En3er4e5&5 Pers'n&

F&4i6i&r

En3er4e5&5 Pers'n&

F&4i6i&r


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Diabete" tipo: Tra"tornoormonal

Giperten"i)n arterial C/ncer:Obe"idad E"o,a*iti"Cardiopata Coliti"En,ermedad renal Ha"triti"En,ermedad ep/tica lcera"Otra"________________________________________________________________________

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Aproximadamente C(/le" eran "( pe"o J talla ante" de la en,ermedad0

1: ________T:________ IMC K1e"o $*.%!E"tat(ra $m%:

________Interpretaci)n_______________

C3ESTIONARIO SCOFFMor*an F Reid F LaceJ G.$9%

#+ Tiene la "en"aci)n de e"tar en,ermo!a por6(e "iente el e"t)ma*o tan lleno6(e le re"(lta inc)modo0Si___ No___

!+ E"t/ preoc(pado!a por6(e "iente 6(e tiene 6(e controlar c(anto come0Si___ No___

7+ Ga perdido recientemente m/" de > *". en (n periodo de tre" me"e"0Si___ No___

8+ Cree 6(e e"t/ *ordo!a a(n6(e otro" di*an 6(e e"t/ dema"iado del*ado!a0Si___ No___

$+ Dira 6(e la comida domina "( #ida0Si___ No___

$ K$"i%: So"peca de Tra"torno Alimenticio % TOTAL de re"p(e"ta"

armati#a": ______________

INTER1RETACI4N $Sic P Control P One P Fat P Food% SCOFF.2(limia: _____ Anorexia: _____ Comedor comp(l"i#o: _____ otro:

_____________________$Nota: El al(mno debe de "aber lo" "ntoma" J "i*no" de lo" tra"torno" de laalimentaci)n%

AD1ERENCIA AL TRATAMIENTO M2DICO(M'ris9:/Green/Le;ine< #=>?%


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Se ol#ida al*(na #eB de tomar el medicamento0

________________________________

Se de"c(ida para tomar el medicamento a la ora indicada0

______________________

C(ando "e enc(entra bien de'a al*(na #eB de tomar el medicamento0

______________

Si al*(na #eB "e "iente mal de'a de tomar el medicamento0

_______________________

(C&6i@c&cin: Se*Qn lo" a(tore" J la" #alidacione" por ello" p(blicada" seconsideran adherentes (ADH) a quienes contestan NO a las cuatropreguntas J no-adherentes (NADH) a quienes contestan SI a una oms)Totale" Si___ No___ Re"(ltado: _______________________________

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS O COMPLEMENTARIOS

7(+ otro" c(idado" realiBa para tratar "( en,ermedad0 $Gomeopata

Ac(p(nt(ra

Nat(ri"mo etc.%

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CAMIO DE ESTILO DE VIDA POR LA ENFERMEDAD

De 6(+ manera J!o en 6(+ a"pecto" cambi) "( e"tilo de #ida en ba"e a

"( en,ermedad0

ANTES DE LA ENFERMEDAD DES13S CON LA ENFERMEDAD

OTROS CAM2IOS


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____________________________________________________________________

ESTILO DE VIDA ACTUAL 0 1BITOS SALUDALES+-

DIESTR2S EUESTR2S+ Ti' Frecuenci&Acti#idad ,"icaRelacione" interper"onale"

Traba'o J!o #ida acad+mica

Recreaci)n J tiempo libre

S(e&o! dormir. $C)moe"0%

Con"(mo de alcool$2ebe0%

Con"(mo de tabaco$F(ma0%

EMOCIONES+ (ANSIEDAD< ESTR2S< DEPRESIN%

Se a "entido ner#io"o $a% e"tre"ado $a%0 Si___ No___ En ca"o armati#o:

Conteste pensando en sus sensaciones durante las ltimas dos semanas como mximo y grade su respuesta del siguiente modo:

0- Nada en absoluto 1- De vez en cuando 2- Dos a tres veces por semana - ! diario "- De manera continua

#otal de puntos:$$$$$$$$$$$$$$$$

%nterpretaci&n de 'esultados: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 0-10:(n)orabuena* se tiene el estr+s controlado o al menos no a,ecta la vida diaria 11-24:'iesgo de estr+s

Ms de 24:!lerta ro.a /e est en zona de riesgo de alto estr+s

$Mini-te"t del e"tr+" $1ablo M(&oB Hacto% Rec(perado de ttp:!!.na"cia.com!mini-te"t-del-e"tre"!el 99 de no#iembre de 89


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Cuesti'n&ri' 5e S&6u5 Gener&6 5e G'65ber (G1%+(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)4oldberg* D* 5 6iller* 7 8199; ! scaled version o, t)e general )ealt) uestionnaire Psychol Med, 1* 19-

1" /i$$$ No$$$

=6a estado muy preocupado por algo> /i$$$ No$$$

=/e )a sentido muy irritable> /i$$$ No$$$

=6a tenido di,icultad para rela.arse> /i$$$ No$$$(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, se presenta indicador de riesgo de ansiedad)

%nterpretaci&n$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Subescala de depresin: =/e )a sentido con poca energ?a> /i$$$ No$$$

=6a perdido usted el inter+s por las cosas> /i$$$ No$$$

=6a perdido la con,ianza en s? mismo> /i$$$ No$$$

=/e )a sentido usted desesperanzado* sin esperanzas> /i$$$ No$$$(Si hay respuestas afrmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, se

presenta indicador de riesgo de depresin)

%nterpretaci&n$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

IDEACIN E INTENTOS CONDUCTUALES DE SUICIDIO+Ga tenido pen"amiento "(icida Si $__% No $__% o intento" de "(icidio0 Si

$__% No $__%

En ca"o armati#o ace c(anto tiempo0______________ Con 6(+ ,rec(encia0

______________

C(/l a "ido el moti#o0:

___________________________________________________________PROLEMBTICA AUTO/PERCIIDA+

2re#emente d*ano" "( problem/tica de en,ermedad $6(+ no p(ede acer J

ante" "i aca%

__________________________________________________________________________


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__________________________________________________________________________

C)mo calicara "( problem/tica0

M(J le#e $9% le#e $% indeci"o $;% *ra#e $


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AMIHOS

___________________________________________________________________

COM1AVEROS DE TRA2AO

___________________________________________________

OTROS $UECINOS ETC.%0

_____________________________________________________

PERCEPCIN DE FUNCIN FAMILIAR

C3ESTIONARIO A1HAR FAMILIAR

2ell)n A Del*ado A L(na D Lardelli 1. Validez y fabilidad del cuestionario de uncinamiliar Apgaramilar!Aten 1rimaria 9>W 9@$>%: @-=.

1re*(nta" Ca"i n(nca A #ece" Ca"i "iempre

E"t/ "ati",eco con la aJ(da6(e recibe de "( ,amilia c(andotiene (n problema0

8 9

Con#er"an entre ("tede" lo"problema" 6(e tienen en ca"a0 8 9

La" deci"ione" importante" "etoman en con'(nto en la ca"a0 8 9

E"t/ "ati",eco con el tiempo6(e ("ted J "( ,amilia pa"an'(nto"0

8 9

Siente 6(e "( ,amilia le6(iere0

8 9

13NT3ACI4N TOTALCALIFICACI4N: Normo,(ncionalK?-98 pto"!Di",(ncional le#eK;->pto"!Di",(ncional *ra#eK8- pto"INTER1RETACI4N:

IDENTIFICACIN DE RIESGO DE DIAETES

C3ESTIONARIO 1ARA EUAL3AR 1RE-DIA2ETES X DIA2ETES NODIAHNOSTICADA.

2an* G J col. Ann Intern Med 88 9=9: ??=-?@;

1re*(nta" Cate*ora" 1(nto" 1(nta'e


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aa"i*nar

parcial

7(+ edad tiene ("ted en a&o"0


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=3resenta Isted alguna de estas en,ermedades> 83robables complicaciones de la diabetes;

C'M,L!CC!#$

,/&S&$C!

S! $'

$!(&L ,/&$& %& C'M,L!CC!#$

L&(& M'%&/%' )/(&N(I'A3!#K!:

esi&n de los nervios de las extremidades y los &rganos

'(#%NA3!#K!:

esi&n de la retina de los o.osN('A3!#K!:

esi&n del riL&n ue puede ocasionar insu,iciencia renal(N('B(D!D(/ C!'D%A-7!/CI!'(/:

#ales como 6ipertensi&n e in,arto de miocardio o ,alta

de riego sangu?neo en las extremidades(N('B(D!D(/ C('(F'A-7!/CI!'(/:

#ales como trombosis cerebralA#'!/ (N('B(D!D(/:

PBGINAS DEL PSICO/TERAPEUTA+

Feca: ______________ Gora: _________ L(*ar:

___________________________

REGISTRO DE SIGNOS VITALES E IMC+/

TEM1ERAT3RA COR1ORAL EN AD3LTOS.-

GI1OTERMIA ;>.?NORMAL ;>.? - ;?.GI1ERTERMIA ;?.FIE2RE ;?.= -


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CLASIFICACI4N: 1RESI4N SANH3ZNEA O TENSI4N ARTERIAL EN

AD3LTOS.-

1IPOTENSIN

1IPERTENSIN

DIURNA 2AA NORM

AL

LIMZTROFE LEUE MODERA

DO

SEUER

ASIST4LICA 988 988-

9;=9;>-9= >=-@= @>-8 9-988

989-998 998

1IPOTENSIN

1IPERTENSIN

NOCTURNA

2AA NORMAL

LIMZTROFE LEUE MODERADO

SEUERA

SIST4LICA 8 9-98 99-9= 9>-9;=

9;>-9=8 9=8

DIAST4LICA

=8 =9-?8 ?9-?= ?>-@= @>-988 988

ZNDICE DE MASA COR1ORAL ACT3AL $73ETELET%.-

1e"o $*.%: Talla $E"tat(ra%: IMC:IMC K 1e"o $*.%!E"tat(ra $m%

CLASIFICACI4N DEL IMC EN AD3LTOS $Interpretaci)n "e*Qn OMS%.2AO 1ESO IMC 9@.=NORMAL IMC K 9@.= P


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Al e"tm(lo #erbal ;Al dolor No aJ apert(ra oc(lar 9

%otal parcial#*O$ $#S"S%AO%O$A

Obedece )rdene" >LocaliBa el dolor =Flexi)n normal $Retina%

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