ENTREVISTA CLÍNICA

Ficha de identificación.

Fecha: ___/___/___Nombre: ________________________________________________________________ Sexo: ________ Estado Civil: ____________Religión: ____________ Edad: _________Dirección: _______________________________________________________________Teléfono: ______________________ Celular: ______________________Motivo de consulta (especificar a que acude al paciente):________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Área Personal.

1. Descríbeme ¿Cómo eres?

2. ¿Que debilidades tienes?

3. ¿Cuáles son tus fortalezas?

4. ¿Cuál es tu principal incomodidad actualmente?

5. ¿Qué haces cuando estas molesto o enojado? (ABC)

6. ¿Qué haces cuando estas ansioso? (ABC)

7. ¿Qué haces cuando estas triste o deprimido? (ABC)

8. ¿El peor momento de tu vida?

9. ¿El mejor momento de tu vida?

10. ¿Cuáles son sus miedos, temores o fobias? (Especificar)

11. ¿Cuáles son tus metas en la vida?

12. ¿Qué o quienes te impulsan a lograrlo?

Área familiar.

13. ¿Quiénes componen tu familia?

14. ¿Cómo es la relación entre los miembros de su familia?

15. ¿Como están distribuidas las tareas en casa?

16. Describe un evento negativo en tu familia.

17. Describe un evento positivo en tu familia.

18. Que actividades realizas en tu casa.

Área social.

19. Esperas que te hablen o tú inicias una conversación.

20. ¿Que les gusta a tus amigos de ti?

21. ¿Qué actividades realizas con tus amigos?

22. ¿Qué ten frecuente sales con ellos?

Área laboral /educativa.

23. ¿Actualmente estas trabajando? ¿Dónde? ¿Desde cuando?

24. ¿Cuáles son tus empleos anteriores?

25. Motivo o razón por la que dejaste tu trabajo.

26. ¿Qué actividades las que no te gustan de tu trabajo?

27. ¿Qué actividades disfrutas dentro de tu trabajo?

28. Describe tu área laboral.

29. Es proporcional lo que ganas con tu trabajo.

30. ¿Cómo te visualizas en 10 años?

Área de la salud.

31. ¿Padeces alguna enfermedad actualmente?

32. ¿Que tratamiento estas llevando?

33. ¿Cuál es la dosis?, y su duración del tratamiento.

34. ¿Qué enfermedades ha padecido tu familia?

35. ¿Que actividad física realizas?

36. ¿Qué haces para prevenir tu salud?

37. Descríbeme que consumiste en tus alimentos el día d e ayer desde que te levantaste.

38. A que hora sueles acostarte.

39. ¿Cuánto tiempo duras en dormirte?

40. ¿Tu sueño es interrumpido?

41. ¿Consumes alcohol? (Cantidad y frecuencia)

42. ¿consumes tabaco? (Cantidad y frecuencia)

43. ¿Consumes sustancias adictivas? (Cantidad y frecuencia)

Área sexual.

44. ¿Actualmente tienes una pareja?

45. ¿Cuanto tiempo tienes en esa relación?

46. ¿Has tenido otras parejas aparte de la actual?

47. Que te gusta de tu pareja actual.

48. Defíneme como es la comunicación sexual con tu pareja.

49. ¿Que es lo que no te agrada en la forma en la que se desenvuelve tu pareja?

50. ¿Con que frecuencia tienes relaciones sexuales?

51. ¿Son placenteras tus relaciones sexuales?

52. ¿Defíneme que es un orgasmo?

Estado mental del paciente: (Lenguaje, pensamiento, contacto con realidad)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Observaciones generales: (Apariencia, físico, salud)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lic. Eloy A. Nava GuerreroPsicólogo Clínico