Enseñanza de la laparoscopia: del laboratorio al...

ENSEÑANZA DE LA LAPAROSCOPIA: DEL LABORATORIO AL QUIRÓFANO 643

monográfico de laparoscopia en urología 4Arch. Esp. Urol., 55, 6 (643-657), 2002

Enseñanza de la laparoscopia: del laboratorio al quirófano.

ALFONSO SANTOS GARCÍA-VAQUERO1 Y JESÚS USÓN GARGALLO2.

1Médico Adjunto. Servicio de Urología. Hospital Regional de Málaga. Málaga. España.2Director Científico del Centro de Cirugía de Mínima Invasión. Cáceres. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Revisar los distintos escalo-nes en el proceso de aprendizaje de la laparoscopia,presentando las directrices que cirujano y equipo debie-ran seguir para completar con éxito el proceso.

MÉTODO: Descripción de dos niveles de formación:básico, que se inicia con el manejo del instrumental en lossimuladores y avanzado que culmina con la practica deintervenciones específicas en modelo animal.

RESULTADOS: Durante el nivel básico se adquiere lacordinación ojo-mano mediante ejercicios con visióndirecta en los simuladores mecánicos. Posteriormente, eluso de la óptica y cámara permitirán alcanzar lacordinación ojo-mano-monitor. El uso de tejidos experi-mentales y orgánicos posibilita la practica de la disecciónorgánica y de la sutura.

La formación a nivel avanzado se realiza en animalesde experimentación e integra el trabajo en equipo. Elec-ción de la especie animal, composición del equipo quirúr-gico y protocolo anatómico son de capital importanciapara completar con éxito esta segunda fase.

CorrespondenciaAlfonso Santos García-VaqueroC/ Dinamarca, 34Hacienda de TorrequebradaBenalmádena Costa29630 Málaga.España.e-mail: [email protected]

CONCLUSIONES: La formación en cirugía laparos-cópica es un proceso complejo que implica la interaccióndel cirujano con el resto del equipo quirúrgico.

Formación a nivel básico y avanzado debe ser asequi-bles para todo el personal integrante del equipo al objetode asegurar resultados satisfactorios en la dificil fase deinicio que debiera ser tutorizada por un experto en cirugíalaparoscópica.

Palabras clave: Enseñanza. Aprendizaje. Simuladores.Animal de experimentación. Laboratorio.

Summary.- OBJECTIVES: To review all differentsteps in the process of learning laparoscopic surgery,presenting the guidelines that surgeon and his/her teamshould follow to successfully complete the process.

METHODS: We describe two levels of training: Basic,that is initiated with handling of instruments in simulators,and Advanced, which culminates with the practice ofspecific procedures in animal models.

RESULTS: At the basic level eye-hand coordination isacquired through exercises under direct vision inmechanical simulators. Later on, the use of optic andcamera will allow to achieve eye-hand-TV monitorcoordination. To use experimental and organic tissuespermits to practice organic dissection and suture.

Training at the advanced level is performed in researchanimals and makes up team work. Animal species selection,team composition, and anatomical protocol are of utmostimportance to successfully complete the second phase.

CONCLUSIONS: Training in laparoscopic surgery is acomplex process that implies surgeon's interaction withthe rest of the team. Basic and advanced training must beavailable for all team members in order to assuresatisfactory results in the difficult initial phase that shouldbe mentored by an expert in laparoscopic surgery.

A. SANTOS GARCÍA-VAQUERO Y J. USÓN GARGALLO644

Keywords: Teaching. Training. Simulators. Researchanimals. Laboratory.

INTRODUCCIÓN

El periodo de formación en cirugía laparoscópicano debe limitarse al cirujano, sino que debe compro-meter al resto del equipo quirúrgico para facilitar eldesarrollo de este tipo de cirugía. Aunque no existe unmodelo universal de programa de formación en ciru-gía laparoscópica, presentamos en este capítulo que anuestro juicio deben ser algunas de las directrices quetodo cirujano y su equipo deben seguir para completarcon éxito el aprendizaje en cirugía laparoscópica.

Los componentes esenciales del aprendizaje encirugía laparoscópica han sido divididos en este capí-tulo en dos niveles de formación; un nivel básico,caracterizado por la iniciación en el manejo del instru-mental en el simulador, persiguiendo diferentes obje-tivos como la mejora de la coordinación en los movi-mientos quirúrgicos, mediante la realización de dife-rentes ejercicios elementales de manejo.

Posteriormente, y ya en un nivel más avanzado deaprendizaje, se diseñan diferentes técnicas laparos-cópicas de carácter básico en animal de experimenta-ción, hasta concluir en una escala ascendente de difi-cultad practicando intervenciones laparoscópicas es-pecíficas en diferentes sistemas orgánicos adaptados ala especie de animal de experimentación empleada.

En nuestro caso, el Centro de Cirugía de MínimaInvasión defiende la formación en cirugía laparoscó-pica persiguiendo la asistencia del cirujano a cursos oactividades de formación, donde se combinan aspec-tos didácticos con un entrenamiento experimental. Enestas actividades el cirujano participa tanto comoobservador, ayudante y como cirujano, siempre bajo latutela de un equipo instructor.

Conseguir una determinada destreza en la prácticalaparoscópica requiere tiempo y experiencia, existien-do determinados aspectos como la falta de percepcióntáctil, la dificultosa coordinación de movimientos y laausencia de profundidad que deben corregirse paula-tinamente durante la fase de aprendizaje. Por tanto, laasistencia a un curso de formación no confiere alcirujano la experiencia ni habilidad necesarias, por loque en las etapas iniciales de la aplicación clínica debe

recibir el asesoramiento de un cirujano más experto.En definitiva, la sutura laparoscópica debe apren-

derse con un apropiado entrenamiento. Los factorespara el éxito incluyen motivación y sobre todo disci-plina.

FORMACIÓN EN NIVEL BÁSICO

La cirugía laparoscópica necesita inicialmenteproporcionar una serie de conocimientos básicos yexperimentación específica, además de un entrena-miento quirúrgico laparoscópica. El aprendizaje deeste tipo de técnicas requiere de un gran esfuerzo, porparte del cirujano y del resto del equipo quirúrgico,para integrar la cirugía laparoscópica como una de lasposibles opciones quirúrgicas de las que disponga elgrupo quirúrgico.

Existen una serie de consideraciones que debentenerse en cuenta para garantizar la seguridad en lacirugía laparoscópicas, considerándose que el ciruja-no que se inicia en cirugía laparoscópica debe gozar deexperiencia previa en cirugía convencional. Otrosaspectos que se persiguen durante la fase de entrena-miento son la adquisición de una adecuada habilidaden el manejo bidimensional, adquirido a través de lapráctica en el simulador.

El nivel básico de aprendizaje debe agrupar concep-tos como el conocimiento y manejo del instrumentallaparoscópico y realización de maniobras de manejoelementales, tanto como visión directa como a travésde uno o varios monitores, alternando ejercicios entejidos de diferentes naturalezas (látex, tejidos experi-mentales, tejidos orgánicos, etc.).

Entrenamiento en SimuladorEn el periodo de formación inicial el simulador es

de enorme utilidad para lograr la adquisición de ladestreza suficiente en el manejo del nuevo instrumen-tal del que dispone el cirujano. Las diferentes manio-bras pueden efectuarse mediante visión directa o convisión en monitores. Comercialmente existen diferen-tes modelos de simuladores que pueden emplearse poruna única persona, sujetando en este caso la cámaramediante un brazo móvil fijado mesa quirúrgica, obien trabajar de manera conjunta dos o tres personasdesempeñando diferentes actividades (cámara, ciruja-no, ayudante).


Básicamente la estructura de un simulador laparos-cópica se asemeja a una caja que en su punto superiorpermite introducir los diferentes instrumentos lapa-roscópicos. La parte superior puede ser transparentepara permitir la visión directa de las maniobras, sibien, en las maniobras realizadas con visión enmonitores es preferible emplear una superficie opacao tapar la transparente con un paño quirúrgico evitan-do las "trampas" durante las maniobras (Fig. 1).

Ejercicios con Visión Directa (Coordinación Ojo-Mano)

Las etapas iniciales del aprendizaje persiguen en elsimulador el manejo con ambas manos del instrumen-tal, coordinando los movimientos con visión directa(coordinación ojo mano) a través de un simulador consu parte superior transparente. Es importante conocerlos mecanismos de los que disponen los distintosinstrumentos como la aguja de neumoperitoneo,trocares con sistema de protección, sistemas deangulación de pinzas, etc (Fig. 1).

Hemos elaborado para este fin diferentes ejerciciosque mostrarán las particularidades del instrumental.Así es primordial la realización de alguno de lossiguientes ejercicios:

- Introducción del trocar atravesando la cubiertasuperior del simulador y comprensión de su mecanis-mo, cargado de su sistema de seguridad y técnicas depunción.-

- Manejo de objetos de distinto tamaño y textura(habichuelas, garbanzos, etc.) con una o ambas manos,construyendo diferentes combinaciones para conse-guir familiarizarse con el uso de las diversas pinzas.

- Colocación y manejo de agujas de sutura (condiferentes grados de curvatura, en patín, etc.), situán-dolas en diferentes posiciones mediante el portaagujasy el disector. Este ejercicio sirve de base para poste-riormente practicar las suturas en tejidos de látex, entejidos orgánicos aislados y finalmente en órganos delos animales de experimentación.

- Disección de la envuelta de diferente frutas (na-ranja, plátano, racimo de uvas, etc.) empleando lastijeras y el disector.

- Introducir tubos de distinto calibre, colocandounos dentro de otros con ayuda de distintas pinzas, yfijación con clips metálicos o ligaduras.

- Disección en tejido orgánico ex vivo (cuello depollo, riñón con pedículo vascular, hígado de cerdocon vesícula, etc.). En este último, podemos realizarejercicios de colocación de clips, una vez practicada ladisección del conducto cístico.

- Ejercicios de sutura y ligadura, que deben iniciarsecon visión directa, con el fin de habituarse la manejodel instrumental antes de intentar su realización convisión laparoscópica.

En definitiva se trata de practicar ejercicios quirúr-gicos que son propios de cualquier tipo de cirugíacomo son las maniobras de prensión, corte, diseccióno sutura.

Ejercicios de Visión en Monitor (CoordinaciónOjo-mano-monitor)

Una vez adquirida la habilidad en el manejo delmaterial laparoscópico con ambas manos por visióndirecta, colocaremos la óptica en el simulador y reali-zaremos ejercicios similares con visión a través de unmonitor. Además de seguir perfeccionándonos en elmanejo del instrumental, nos habituaremos a trabajarcon imágenes bidimensionales, tratándose de uno delos aspectos más importantes dentro del aprendizajede las técnicas quirúrgicas laparoscópicas (Fig. 1).

Aquí se pueden formar ya equipos de tres personas(cámara, ayudante y cirujano), rotando el puesto detrabajo para conocer los diferentes grados de dificul-tad.

Fig. 1: Ejercicios de visión directa y con monitor.


Ejercicios en Tejidos Experimentales (látex) y Te-jidos Orgánicos. Sutura Laparoscópica

La aplicación de las maniobras básicas de manejoaprendidas en el simulador, adquieren un considerablevalor en el aprendizaje de las técnicas de sutura intray extracorpórea. Los problemas a los que se debeenfrentar en este caso el equipo quirúrgico con lacoordinación de movimientos y la falta de percepciónde profundidad, por lo que es conveniente que lastécnicas de corte y sutura se ensayen inicialmente convisión directa para pasar seguidamente a su prácticacon visión en monitor, siempre en simulador en lasetapas iniciales, para finalmente proceder a su aplica-ción en tejidos orgánicos ex vivo y en animal deexperimentación.

Aunque existen en el mercado suturas con nudosprefabricados, es posible su confección en el exteriory aplicarlos a través de trocares en las estructurasorgánicas o bien es posible utilizar instrumentos quecolocan clips sustituyendo en determinados casos a lassuturas.

En aprendizaje de las técnicas de sutura laparoscó-pica posee una serie de ventajas e inconvenientes,como son:

a.- Ventajas.La realización de suturas intra corpóreas por parte

del cirujano le proporciona.

- Mayor seguridad en sí mismo.- Más recursos en el acto quirúrgico.- Reducción de los costes de la intervención.

b.- Inconvenientes.Los inconvenientes en la realización de suturas

pueden resumirse en:- El tiempo necesario para el aprendizaje.- Mayor duración del acto quirúrgico.

En los primeros ejercicios de sutura aprovechamoslas agujas e hijos convencionales, adaptando la curva-tura de las agujas (curvas o en patín) al diámetro deltrocar por el que vamos a introducirlas. Procuraremosmantener una longitud de hilo de unos 20 cm parafacilitar las maniobras en el anudado. Deben iniciarseen estos ejercicios realizando suturas en tejidos sinté-ticos -látex-, continuando con tejidos orgánicos exvivo.

- Suturas en látex: Hemos ideado cuatro lámi-nas: Nº 1, 2, 3, 4, que aparecen ilustradas en la Figura2 con diferentes grabados y que obedecen a un ordencreciente de dificultad.

En ellas el cirujano debe practicar ejercicios decorte con tijeras siguiendo la trama de los dibujos,aprendiendo la distancia que debe mantener entre lospuntos y practicar diferentes posiciones de anudado.Así, se ejercitará en múltiples movimientos de rota-

Fig. 2: Suturas en látex.


ción con la muñeca y en la adquisición de una ciertahabilidad.

La experiencia en los cursos realizados en los últi-mos años nos ha demostrado que el aprendizaje desuturas, en un patrón experimental como el látex,otorga al cirujano la capacidad de resolver determina-dos problemas quirúrgicos que pudieran acontecer enla práctica clínica.

Consideraciones básicasEs preciso determinar la utilización de los trocares

laparoscópicos apropiados para poder llevar a cabo lasutura laparoscópica. La vaina de los trocares no debeintroducirse excesivamente en la cavidad abdominalpues dificulta el movimiento del instrumental duranteel anudado. Es conveniente fijar las vainas mediantelas roscas a la pared abdominal para evitar su salidadurante la retirada del instrumental.

El empleo de convertidores de diámetro durante lasmaniobras de anudado puede requerir la presencia deayudante para su apertura y cierre durante la entrada yretirada de la aguja, de forma que el cirujano noabandone nunca la imagen y el resto del instrumentalen el campo quirúrgico.

Del mismo modo que en la cirugía convencional,cada procedimiento quirúrgico laparoscópico necesi-ta de un determinado material de sutura y de un tipo deaguja determinado.

La elección del material de sutura dependerá engran medida en la respuesta de los tejidos que vayamosa intervenir a ese determinado material, sus caracterís-ticas de manejo y visibilidad dentro de la cavidadabdominal. Es muy importante emplear colores fácil-mente identificable como el blando o negro brillante.

Debemos considerar otras características del mate-rial como su facilidad o no de plegarse, ya que la"memoria" del material de sutura puede ser un factorfavorable o desfavorable dependiendo de la interven-ción quirúrgica que vayamos a practicar.

En nuestra experiencia los materiales de sutura de2/0-310 de seda o dexon, polysorb, etc., son fácilmen-te identificables, de fácil manejo y anudado.

El tipo de aguja debe permitir una entrada y salidaa través de los tejidos de forma correcta sin llegar adesgarrarlos. Aunque la geometría de la aguja puedemodificarse, es conveniente disponer de una suturacon una aguja dotada de la curvatura y longitud apro-piada para el procedimiento que vayamos a realizar.

Del mismo modo el extremo de la aguja va adeterminar el control sobre el paso de los tejidos, deforma que nos debe permitir el paso fácil a través de lostejidos sin llegar a desgarrarlos. Una de las mejores

Fig. 3: Aprehensión de la aguja hasta obtener una agulacióncorrecta.


soluciones en este caso es el empleo de la agujacilíndrica con un pequeño extremo cortante.

Por otra parte, hemos de evitar emplear agujas degran diámetro, puesto que dificultarán su manejo ycolocación en el portaagujas al tiempo que puedenestropear el instrumental laparoscópico.

Técnica de SuturaIntroducida la lámina Nº 1, que posee grabados

lineales, a través de la cubierta del simulador introdu-cimos unas pinzas de disección y unas tijeras,seccionando en toda su longitud uno de los tres dibu-jos de la lámina siguiente la trama lineal. Finalizadaesta maniobra se coloca un hilo de sutura (con aguja enpatín o bien curva) próximo al lugar de la secciónpracticada (Fig. 3).

El manejo de la sutura se ve facilitada empleando

hilos de 20 cm de longitud aproximadamente, quesimplifican las maniobras de anudado. Hemos deintentar que la naturaleza del hilo (polysorb, Dexon,etc.) se asemeje al utilizado en la práctica clínica, conel objetivo de habituarnos a emplear las mismas fuer-zas de tensión en el anulado. Las agujas deben ser, enla medida de lo posible, de acabado mate para evitarlos reflejos tanto en los ejercicios de visión directacomo los que realicemos vía monitor.

Introducida la sutura en el simulador, procedemosa su aprehensión con el portaagujas por su parte media,procurando obtener una angulación próxima a 90o

entre ambas piezas (Fig. 3).El ángulo casi recto suele ser el más adecuado para

superar el paso de la aguja a través de los bordes de lasección practicada de manera apropiada y exacta. Elprimer punto es completado en la parte media de lasección, atravesando una distancia similar de tejidoentre el borde de entrada y de salida de la aguja. Parafacilitar el paso del hilo y su preparación para elanudado, necesitamos del disector que hemos introdu-cido en el simulador junto con el portaagujas.

Una vez resuelto el paso del hilo de sutura a travésdel tejido, el extremo más corto debe conservar unalongitud aproximada de 1-1,5 cm, para evitar su replie-gue en el momento del anudado (Fig. 4).

Preferentemente el primer nudo debe ser doble.Para su consecución, el cabo más largo del hilo essujeto con el extremo del disector a unos 5-6 cm dedistancia del borde de la incisión. Seguidamente y conla ayuda del portaagujas se confecciona un buclesencillo, continuándose de un segundo bucle en elmismo sentido (Fig. 5).

Finalmente es preciso conducir el portaagujas haciael extremo corto del hilo, procediendo a su captura,acampanando el acercamiento al extremo corto delhilo con el disector para evitar la tensión del hilo y elconsiguiente desgarro o pérdida del extremo del hilocapturado.

Una vez que es atrapado el extremo corto del hilo,se procede al cambio en sentido de tensión practicadocon el instrumental, es decir, el portaagujas fraccionacaudalmente y el disector tensa el hilo en sentidocraneal (Fig. 5).

En este momento cuando se deben colocar el disec-tor y el portaagujas equidistantes en la prensión delhilo, a ambos lados del nudo practicado, concluyendocon su estrangulamiento (Fig. 6).

Fig. 4:Paso de la aguja por el tejido de látex e inicio de lamaniobra de anudado.


La tracción del hilo con ambas pinzas se debeejercer sobre la superficie de la incisión y en direcciónperpendicular a la misma evitando la tensión haciaarriba que provocaría el desgarro del tejido.

Una vez realizado el primer nudo, practicaremosotro sencillo sobre el anterior, para lo cual, elaboramosun solo bucle mediante el portaagujas, ya sea hacia laderecha o hacia la izquierda, para seguidamente suje-tar el cabo corto del hilo (Fig. 7).

Para apretar este segundo nudo, es preciso modifi-car la posición del instrumental. El portaagujas deberáejercer la tracción cranealmente y el disector caudal-mente, manteniendo siempre la misma distancia entrelos dos hilos en relación al punto medio del nudo (Fig.7).

Las maniobras de estrangulamiento del segundonudo son similares a las realizadas en el primero. Eltercer nudo se practicará con el bucle en sentidocontrario al segundo y así sucesivamente.

En nuestra experiencia, los portaagujas que más nosfacilitan la maniobra del anudado posiblemente sonlos que disponer de un extremo más fino y curvo.También podemos realizar los bucles con el disector,pasando el hilo una o dos veces alrededor delportaagujas.

Técnica de anudado extracorpóreoPor regla general, las técnicas de anudado

extracorpóreo en cirugía laparoscópica suelen em-plearse por los cirujanos que en sus etapas iniciales de

Fig. 5: Elaboración bucle inicial e inicio de la maniobra de anudado. Fig. 6: Estrangulamiento del nudo.


aprendizaje no han conseguido suficiente destrezapara llevar a cabo el anudado intracorpóreolaparoscópico.

No obstante, en determinadas situaciones puede sermuy útil el empleo del anudado extracorpóreo comoen ligadura de conductos y aproximación de tejidoscon demasiada tensión para llevar a cabo el anudado.

Para ello, se suele emplear el nudo de Roeder, aligual que en los nudos prefabricados. El nudo deRoeder es útil cuando se emplea como material deligadura el catgut, pues con otros materiales corre elriesgo de aflojarse. Cuando empleamos materialescomo polipropileno, nylon, etc., es más útil llevar acabo el anudado en el exterior del paciente y deslizarel nudo hasta el lugar donde se quiera colocar laligadura con un empujanudos (Fig. 8).

Del mismo modo en la Figura 9 se muestra larealización de un nudo cuadrado. La técnica consisteen emplear una sutura con la suficiente longitud, quees pasada a través de un trocar de 5-10 mm. Si sepretende llevar a cabo una sutura, tras aplicar esteprimer punto, se deja montada una aguja en el extremode la sutura.

Si por el contrario se pretende llevar a cabo laligadura de una determinada estructura (ej. conductocístico), la ligadura se pasa a través de la estructura quepretendemos ligar, y tras practicar el anudado exte-Fig. 7: Elaboración de un nudo sencillo contrario al inicial.

Fig. 8: Anudado extracorpóreo, nudo de Roeder. Deslizamiento con el empujanudos.


Fig. 9: Anulado extracorpóreo, nudo cudrado. Deslizamiento delnudo hasta el área quirúgica.

riormente al paciente, el nudo es empujado hasta lazona de ligadura (Fig. 8).

En determinadas estructuras orgánicas (conductos,arterias, venas) se corre el riesgo que al avanzar elempujanudos éstas puedan resultar dañadas. Para ello,puede ser útil emplear un empujanudos que permita laapertura de sus mandíbulas para estrangular el nudo,evitando empujar sobre la estructura y comprimirsobre el área de la ligadura (Fig. 9).

Fig. 10: Tejido orgánico (estómago) empleado para aprendizajede las maniobras de corte, disección y sutura laparoscópica.

Tras aplicar la ligadura se procede al corte del hilocon las tijeras y la comprobación de que la ligadura hasido efectiva.

Sutura en Tejidos OrgánicosSuperada la totalidad de ejercicios de sutura en los

modelos de láminas de látex, el siguiente paso en elaprendizaje consiste en llevar a cabo las técnicas deanudado en diversas piezas de cadáver (Fig. 10), antesde iniciar los ejercicios en los animales de experimen-tación. Para tal fin , es interesante disponer de un bancode órganos congelados (estómagos, intestinos, híga-dos, vejigas, etc.), que descongelados permitirán alcirujano habituarse a diferentes prácticas de disec-ción, incisiones y posteriores suturas en grados cre-cientes de dificultad.

El fundamento de esta práctica en el aprendizaje dela técnica laparoscópica es el intentar evitar el usoinnecesario de animales de experimentación y enlograr, en cuanto al aprendizaje, el conocimiento de lassiguientes maniobras:

a.- Disección.b.- Suturas en dos planos (continua y con puntos

simples).c.- Suturas con cambio en el sentido de la incisión.

Una vez descongelado el órgano, éste es fijado enuna lámina e introducido en el simulador, comenzan-


do con el primer ejercicio de disección, mediante undisector y tijeras laparoscópicas. Inicialmente, con eluso de las tijeras se elaboran secciones lineales sobrela serosa gástrica, ayudándonos con el disector paraaprehender la capa serosa y muscular.

Este ejercicio debe repetirse en diferentes regionesgástricas (Fig. 10).

De igual forma, y en tejido orgánico, se practica lasección de la totalidad de las capas de la pared gástricahasta penetrar en la luz del estómago, iniciando lasutura en dos planos de la incisión. En este caso lastijeras son extraídas para introducir el portaagujasacompañado del hilo de sutura a través del trocar, y enel otro trocar introducir el disector laparoscópico. Serealiza un patrón de sutura continua que interese a lascapas submucosa y muscular, para proseguir con unsegundo patrón de sutura aplicando puntosentrecortados en la serosa gástrica (Fig. 11).

Igualmente en tejido orgánico se plantea el ejerciciode disección y corte en el esfínter pilórico y lasporciones del duodeno y estómago adyacentes al mis-mo, con el objetivo de completar una sutura concambio en el sentido de la incisión practicada inicial-mente (píloroplastia de Heineke-Mikulicz). Es preci-so colocar dos puntos en ambos vértices de los bordesde la herida, y mediante tracción conseguimos modi-ficar el sentido de la misma. A continuación, se proce-de al cierre total de la incisión transversal mediantepuntos simples (Fig. 11).

FORMACIÓN EN NIVEL AVANZADO

GeneralidadesUna vez concluido el periodo de formación en el

Nivel Básico, el cirujano debe emprender las técnicaslaparoscópicas en los animales de experimentación,siguiendo la normativa que la Unión Europea (U.E.)tiene establecida respecto al manejo de dichos anima-les. En esta etapa vamos a familiarizar con el manejode los animales, la elección del animal más apropiadopara la técnica quirúrgica a desarrollar, el trabajo enequipo, el estudio de los protocolos anatómicos yquirúrgicos, la elección del material que el cirujano vaa emplear en dependencia de la técnica quirúrgica, etc.La organización de este apartado dentro de la forma-ción en cirugía laparoscópica aparece recogido en laTabla I.

Fig. 11: Ejercicio de corte, disección y sutura en tejidosorgánicos.

A) ELECCIÓN DE LA ESPECIE ANIMALUna vez habituados al instrumental, y adquirida

cierta destreza en su manejo, podemos pasar a realizarprácticas laparoscópicas en animales de experimenta-ción para completar el aprendizaje de técnicas especí-ficas. Este debe ser el último paso de la formación encirugía laparoscópica antes de su aplicación clínica.Hemos de destacar que bajo ningún concepto se debenutilizar los animales de experimentación para practi-car ejercicios que se puedan llevar a cabo en el simu-lador o mediante otros sistemas de aprendizaje, esdecir se evitará el empleo de animales de experimen-tación para realizar ejercicios o prácticas básicas deaprendizaje.

TABLA I

TÉCNICAS DE MÍNIMA INVASIÓN ENANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN

Generalidades: Especialidades:

a.- Especie animal a.- Aparato digestivo

b.- Equipo quirúrgico b.- Aparato genital

c.- Protocolo anatómico c.- Aparato urinario

d.- Protocolo quirúrgico d.- Cavidad torácica


En el momento actual, si bien dependerá de latécnica a emplear, las dos especies de animales quecon más frecuencia son utilizados como modelos en elquirófano experimental de laparoscopia son el cerdo yla oveja. Los cerdos empleados suelen tener unos 25-30 Kg de peso, adquiriendo escasa importancia suraza. Ambas especies pueden ser aptas como modelosquirúrgicos, con algunas diferencias específicas entreellas. Los resultados de las técnicas quirúrgicas plan-teadas en estos animales deben ser extrapolables a laespecie humana, por lo cual, al estudiar el protocoloquirúrgico laparoscópico debemos tener en mentecúal de estas dos especies animales se adapta mejor ala anatomía humana.

B) EQUIPO QUIRÚRGICOEn cirugía de mínima invasión experimental el

equipo quirúrgico necesariamente deberá estar com-puesto por dos o tres personas: cámara y/o ayudante ycirujano, rotándose sucesivamente por los tres puestosde trabajo. La función de este equipo consiste, una vezelegido el tipo de intervención y el animal experimen-ta adecuado, en preparar los protocolos anatómico y

quirúrgico, realizar la intervención y, un vez finaliza-da ésta, emitir el oportuno informe incorporando lasimágenes quirúrgicas más significativas de las regis-tradas o almacenadas durante la intervención.

Hemos de destacar, antes de señalar las funcionesde cada miembro del equipo, que ha de predominar elconjunto sobre el individuo, la laparoscopia es untrabajo de equipo, requiere compenetración entre losdistintos miembros. No obstante, la visión en monitorfavorece la sincronización del equipo.

El cirujano actúa como coordinador del equipo. Hade tener el suficiente juicio para discriminar lo quepuede y lo que se puede hacer por laparoscopia valo-rando sus habilidades, la idiosincrasia individual decada paciente y el tiempo de intervención.

El instrumentista ha de disponer del material nece-sario en una mesa amplia y adelantarse al siguientepaso del acto quirúrgico, para lo que debe estar fami-liarizado con la intervención. Además del materialpropio de laparoscopia, debe mantener preparado elinstrumental necesario para practicar una interven-ción de emergencia que puede ser necesaria en caso deaccidente.

Fig. 12: Protocolo anatómico en aparato digestivo. Fig. 13: Protocolo anatómico en aparato genital.


C) PROTOCOLO ANATÓMICOElegida la intervención quirúrgica a desarrollar y

elegido la especie animal idónea para su aprendizaje,los componentes del equipo quirúrgico pasan a conti-nuación a estudiar el protocolo anatómico del sistemaorganice u órgano a intervenir. En dicho protocolocobra una especial importancia el estudio de la locali-zación anatómica de la víscera, conocer su fisiología,estructuras adyacentes, acceso laparoscópico, etc.

Los modelos experimentales de aprendizaje se en-cuentran desarrollados previamente con arreglo a lasdiferentes especialidades. Entre estas especialidadeshemos incluido dentro de la cavidad abdominal: elaparato digestivo (Fig. 12), aparato genital (Fig. 13) yaparato urinario (Fig. 14), por lo que el equipo quirúr-gico será asesorado durante el planteamiento del pro-tocolo quirúrgico en los diferentes animales de expe-rimentación.

En cada especialidad orgánica es indispensablerealizar exploraciones exhaustivas de todos sus com-ponentes, continuando con el estudio de cada órganoen particular, para finalmente formalizar diferentesprotocolos quirúrgicos en grados crecientes de difi-cultad.

Fig. 14: Protocolo anatómico en aparato urinario.

Fig. 15: Anatomía de la glándula adrenal izquierda en el perro.

En el Centro de Cirugía de Mínima Invasión hemosdiseñado diferentes protocolos laparoscópicos estan-darizados tanto por sistemas orgánicos como por órga-nos, que son estudiados con el equipo quirúrgico antesde iniciar la intervención, de tal forma que en ordencreciente, el equipo quirúrgico iniciará las técnicaslaparoscópicas más sencillas para continuar con lasmás complicadas.

Estos protocolos han sido elaborados teniendo enmente los diferentes procesos patológicos que afectanal aparato digestivo, genital y urinario de la especiehumana. Así, los modelos experimentales que prepa-remos deberán adaptarse al máximo a dichos procesospatológicos, con el fin de extrapolar los conocimien-tos adquiridos, teniendo en cuenta siempre que (lo quese puede hacer por cirugía laparoscópica no siempre eslo que se debe hacer).

Protocolo Anatómico Experimental

Localización de la VísceraPor ejemplo, si hubiésemos establecido que la inter-

vención a desarrollar fue la adrenalectomía laparoscó-pica en el perro, inicialmente procedemos a un estudio


anatómico de dicho órgano en la especie canina.En el perro, la glándula adrenal izquierda se localiza

entre el polo craneal del riñón izquierdo y la arteriaaorta (Fig. 15). La glándula adrenal derecha, por con-tra, se sitúa entre el riñón derecho y la vena cavacaudal. Ambas se encuentran cruzadas centralmentepor la vena frénicoabdominal, que marca un surco ensu cara ventral. Por su parte, la glándula adrenalderecha se encuentra oculta por el ligamento hepato-rrenal.

Vascularización e InervaciónLa vascularización de las glándulas adrenales en la

especie canina procede las arterial adrenales, las cua-les derivan de las arterias frénicas caudales (ramasadrenales caudales), de la aorta (arteria adrenal media)o de las arterias renales (ramas adrenales caudales)(Fig. 15).

Estas arterias forman un plexo capsular, del queparten ramas hacia la médula, proporcionando capita-les sanguíneos que se convierten en vénulas que alconfluir forman venas colectores, las cuales drenan ala vena cava caudal o a ala vena renal (Fig. 15).

E) PROTOCOLO QUIRÚRGICO EXPERIMEN-TAL

Dentro del protocolo quirúrgico, estudiaremos lacolocación del equipo (cirujano, ayudantes, cámaras,monitores, etc.), preparación del paciente, posicióndel animal, la situación de las entradas de los trocares,así como las etapas de la técnica quirúrgica medianteabordaje laparoscópico.

La colocación del equipo quirúrgico se encuentraestrechamente ligado a la intervención que vayamos apracticar, situando los equipos de tal manera que elcirujano y su ayudante disfruten de una visión cómodaen los monitores y puedan completan todas las manio-bras quirúrgicas.

Dentro de la preparación del paciente, examinare-mos en el periodo preoperatorio el tiempo de ayuno,antibiotecoterapia, analítica previa, estado general delanimal, etc.

En cuanto a la posición del animal sobre la mesaquirúrgica ésta podrá ser:

- Decúbito (lateral, dorsal, ventral, etc.)- Tredelenburg o anti-Tredelenburg.Una vez que hemos estudiado el protocolo anatómi-

co, seguidamente se plantea la situación de los trocares.

Hay que tener en cuenta que los trocares suponennuestra única vía de acceso a la cavidad peritoneal yque, una vez colocados, son puntos de entrada fijos enla pared. Es fundamental, por tanto, su correcta ubica-ción para ejecutar el procedimiento quirúrgico. Lalocalización lógicamente está supeditada a la técnicaquirúrgica a emplear y en ciertos casos a la anatomíaparticular del paciente. Una desacertada disposiciónde los trocares, puede convertir una operación sencillaen impracticable mediante técnicas laparoscópicas.

Continuando con el ejemplo de la adrenalectomíalaparoscópica izquierda, un primer trocar destinado ala óptica ha de colocarse "a ciegas" en la regiónumbilical del animal. Antes de colocar los restantestrocares es conveniente practicar una exploración sis-temática de toda la cavidad abdominal.

En estas exploraciones es posible observar proce-sos patológicos asintomáticos o que han pasado inad-vertidos, y que pueden estar relacionados o no con laintervención quirúrgica que vayamos a practicar. Sir-va como ejemplo una posible intervención laparoscó-pica en estómago, si limitamos la imagen a la partecraneal del abdomen puede suceder que exista unaalteración en la parte caudal del abdomen que sinrealizar la exploración pasarla desapercibida.

Estas maniobras se fundamentan en la necesidadinicial de adquisición por parte del equipo quirúrgicode una cierta experiencia práctica en la laparoscopiadiagnóstica. Por tanto, es indispensable que el equipoquirúrgico esté familiarizado con las técnicas laparos-cópicas básicas como son la obtención delneumoperitoneo, introducción de trocares, etc.

Una vez introducida la óptica en cavidad abdomi-nal, procedemos a la introducción de un segundotrocar de ID mm, un tercero también de 10 mm yfinalmente un cuarto trocar de 5 mm.

Identificado el lugar para la inserción de los trocares,mediante presión digital dese el exterior de la paredabdominal, localizamos el lugar de la punción desde elinterior de la cavidad con visión laparoscópica.

Excepto para el primer trocar, el resto de las manio-bras de introducción de los trocares las seguiremoscon la cámara para evitar cualquier lesión, y los movi-mientos del instrumental dentro de la cavidad abdomi-nal se acompañarán siempre de visión laparoscópica,evitando cualquier lesión o maniobra incorrecta den-tro de la cavidad abdominal.

Una vez dispuestos los diferentes trocares se inicia


la intervención, tal y como se ha determinado conanterioridad, procediendo al registro en vídeo de lamisma, para una vez completada procedamos a estu-diar de las diferentes maniobras practicadas estable-ciendo una discusión entre el equipo quirúrgico y elequipo de monitores sobre las diferentes intervencio-nes practicadas, describiendo las indicaciones y con-traindicaciones de la técnica, riesgos, etc.

Igualmente, en el Centro de Cirugía de MínimaInvasión, y como parte integrante del periodo de for-mación, pensamos que es muy interesando el aprendi-zaje del equipo quirúrgico del manejo básico de losequipos de almacenamiento de imágenes (vídeo, siste-mas informáticos, etc.), así como la elaboración deinformes quirúrgicos mediante equipos informáticosque permiten la digitalización y tratamiento de lasimágenes más relevantes de las intervenciones practi-cadas.

Es importante por tanto instaurar un sistema decontrol y seguimiento por parte del Centro elegidopara la formación, con el fin de asegurar que losposibles problemas técnicos acontecidos durante elperiodo de aprendizaje sean debidamente identifica-dos y corregidos.

Programa ClínicoEs muy importante advertir que la asistencia a un

curso de aprendizaje en cirugía laparoscópica no otor-ga al cirujano la apropiada experiencia ni habilidadpara su aplicación segura en el ámbito clínico. Es enesta fase donde consideramos esencial que el cirujanoreciba la gula de un cirujano con más experiencia encirugía laparoscópica, de tal forma que, sería conve-niente que antes de llevar a cabo la aplicación clínicade la cirugía laparoscópica el cirujano asistiera comoayudante u observador a intervenciones in vivo. Laasistencia a intervenciones nos permite conocer losproblemas de otros y las soluciones que son adoptadasen cada caso.

En último término es muy importante que una veziniciados en la práctica laparoscópica, el cirujano y elresto del equipo no pierdan el interés en el continuoaprendizaje de nuevas técnicas, perfeccionamiento delas que practica normalmente, conocimiento de otrasexperiencias, etc., por lo que es de vital importancia laasistencia a otros cursos, seminarios, congresos, etc.,y mantener una formación continuada en cirugía lapa-roscópica.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y**lectura fundamental)

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ENSEÑANZA DE LA LAPAROSCOPIA: DEL LABORATORIO AL QUIRÓFANO

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