enfoque del paciente_agitado_
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ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
Alexandra Valderrama SAlexandra Valderrama SMédico PsiquiatríaMédico Psiquiatría
Mauricio Castaño R.Mauricio Castaño R.Medico PsiquiatraMedico Psiquiatra
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DEFINICION
Inquietud psicomotoraActividad motora o verbal inapropiada e incontenibleinterfiere con el cuidado del paciente, las terapias médicas y la seguridad de las personas y los objetos que la rodean
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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CARACTERISTICAS
Inquietud motoraRespuesta elevada a los estímulosIrritabilidadSueño disminuidoFluctuación de síntomasActividad motora y verbal inapropiada sin un propósito especifico.
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SUBTIPOS DE AGITACION
FISICO AGRESIVO
FISICO NO AGRESIVO
VERBAL AGRESIVO
VERBAL NO AGRESIVO
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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INSTRUMENTOS DE MEDICION
Overt Agitation Several Scale
Overt Aggression Scale
Motor Agitation and Retardation Scale
Cohen – Mansfield Agitation Inventory
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EVALUACIONAGRESION VERBAL AGRESION FISICA CONTRA SI
MISMO
Hablar duro, gritar.Vociferar insultos personales.Maldecir continuamente, amenazas moderadas.Amenazas claras de violencia a otros o si mismo.
Pellizcarse la piel, halarse el cabello (poco o ningún daño).golpearse contra el piso (daño sin lesión seria)Pequeñas cortaduras, contusiones, quemaduras menoresMutilaciones, fracturas, heridas profundas
AGRESION FISICA CONTRA OBJETOS
AGRESION FISICA CONTRA OTRAS PERSONAS
Golpear la puerta, botar la ropa, desordenar la comidaTirar objetos al suelo, rayar paredes, golpear sillasRomper objetos, quebrar vidriosPrender fuego, tirar objetos peligrosamente
Írsele encima, agarrar el vestidoGolpear sin causar dañoAtacar causando daño físico leve a moderadoAtacar causando daño físico severo
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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NEUROFISIOLOGIA
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
NIVELES BAJOSDE GABA
NIVELES AUMENTADOSDE GLUTAMATO
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CAUSAS
COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO ESENCIAL
Trastorno de conductaTrastorno oposicionista desafianteSadismo sexualTrastornos de personalidad limite y antisocial
COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO FRECUENTE
Trastornos relacionados con sustanciasDelirium (10-67 %), demencia (24-93%).Retardo mentalTDAHtrastornos psicóticosTEP
COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO MENOSFRECUENTE
Trastornos depresivosTrastornos de personalidad paranoide,esquizotípico, histriónico.Fuga disociativa
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CAUSAS
Tumores cerebralesTrastornos neurológicos crónicosEpilepsiaEnfermedades infecciosasTrastornos metabólicosEnfermedad cerebrovascularTrauma encefalocraneano (11-50%)
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CAUSAS FARMACOLOGICAS
MEDICAMENTO EFECTO CLINICO
Alcohol Intoxicación o abstinencia
Analgésicos, antidepresivos, anticolinérgicos
delirium
Anfetaminas intoxicación o paranoia
Antipsicoticos Acatisia
Cocaína Intoxicación o paranoia
Esteroides Manía o delirium
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TRATAMIENTO
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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MANEJO DE LOS SINTOMAS AGRESIVOS
Determinar la etiología
Delinear el contexto biopsicosocial
Documentar la severidad de la agitación
Desarrollar un plan de manejo
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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Buscar precipitantesde la conducta
Reorientar ytranquilizar
Persiste la
agitación
Contenciónfísica
si
no
Amenaza suvida y la
del equipo
si
no
Ordenar BZD y/ o neurolépticos
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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PRECIPITANTES
MiedoExcesiva estimulaciónDolorAnsiedadDisregulación en el ciclo sueño-vigilia
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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REORIENTAR Y TRANQUILIZAR
Preocuparse por su seguridad.Aparentar calma y control de la situaciónHablar despacio y suavementeHablar sin provocar o juzgar al pacienteHablar en forma concreta y neutral
Mostrar respeto al pacienteIntentar que el paciente y el equipo médico permanezca sentadoNo distanciarse ni mirar fijamente al paciente.Facilitar que el paciente hableEscuchar al paciente
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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HALOPERIDOL
La dosis depende de la edad. Iniciar 1 mg (vo) o 0.5 mg (im, iv) cada hora. (en personas en edad avanzada) 5 mgs en adultos jóvenes. Incrementar 1 mg cada hora hasta controlar agitación. Dosis de mantenimiento 2 mg (vo) o 1mg (iv, im) cada 8 horas.Despúes de 48 horas de controlar la agitación, disminuir 25 % la dosis por día.No manejar con haloperidol por más de seis semanasSi reaparece la agitación, revalorar las causas, pensar en manejo crónico.
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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BENZODIACEPINAS
Lorazepam 1 – 2 mgs (vo) cada hora.Cuidado con la vía iv
Clonazepam 1 – 2 mgs (vo, im) cada hora.
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
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BZD Y NEUROLEPTICOS
Haloperidol 1 - 5 mg im o vo c/ hora hasta
controlar la agitación. NO PASAR DE 20 MGS DIA
Niños: 0.0.1-0.03 mg/kg no pasar de 0.1 mg/kg/dia
LORAZEPAM 1-2 MG (vo)Niños: 0.05-0.1 mg/kg
CLONAZEPAM 1 (vo)
DIAZEPAM 10-20 MG (iv,im)
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
DIFENHIDRAMINA 50 MGS CADA 12 HORAS
MIDAZOLAM Amp. 5-15 mgsNIÑOS 0.08 MG/KG/DOSIS(iv,im)
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AGRESION
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
PROACTIVAPREDATORIAPLANEADA
INSTRUMENTAL
REACTIVADEFENSIVAIMPULSIVAAFECTIVA
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AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
GENERALMENTE ES PROVOCADA POR DISGUSTOS Y FRUSTRACIONES
SE ACOMPAÑA DE:
-DISTRACTIBILIDAD
-LABILIDAD AFECTIVA
-INATENCIÓN
-ANSIEDAD SOMÁTICA
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AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN LA RESPUESTA
IMPULSIVIDAD
ESTADO DE AGRESIÓN
DIVALPROATO DE SODIO
BUENA RESPUESTA.
PUEDE MEJORAR EN UNA SOLA CARACTERISTICA
ISRS
MENOR EFICACIAEN PERSONAS ALTAMENTE AGRESIVAS
TAB-CICLOTIMIADEPRESION
CUIDADO CON BZD Y CBZ
LITIOFLUOXETINALEXAPRO
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AGRESION Y TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
ANTECEDENTES:
TRASTORNO DE CONDUCTA
TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONISTA
METILFENIDATO
ANTECEDENTES FLIARE DE TAB
MEJOR RESPUESTA A LOS MODULADORES
VALCOTE 70% - CARBAMAZEPINA- LITIO
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AGRESION Y DEMENCIA
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
ESTE SINTOMA SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN UN 90% DE LOS PCTES CON DEMENCIA
LA PREVALENCIA ES MAYOR EN ANCIANATOS
SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES
MANEJO FARMACOLOGICO
ANTIPSICOTICOS CUIDADO CON LAS REACCIONES ADVERSAS. (HALOPERIDOL, QUETIAPINA
CARBAMAZEPINA EFICACIA NO COMPROBADA, ESTUDIOS SUGIEREN QUE SI ES EFECTIVAA CORTO PLAZO. NO EFICACIA DEMOSTRADA A LARGO PLAZO
DIVALPROATO A DOSIS BAJAS EFICACIA PARA MANEJO A CORTO PLAZONO COMPROBADA A LARGO PLAZO
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AGRESION Y ESQUIZOFRENIA
ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES
MANEJO FARMACOLOGICO
ANTIPSICOTICOS TIPICOS SON LOS QUE HAN DEMOSTRADO MEJOR EFICACIADEMASIADAS REACCIONES ADVERSAS.
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS TIPO OLANZAPINA Y RISPERIDON
VALPROATO ACELERA EL EFECTO DE LOS ANTIPSICOTICOS. DISMINUYENDOSE MASRAPIDO LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS
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DIFERENCIAS FARMACOLOGICASCARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO DIVALPROATO DE
SODIOANTIPSICOTICOS TIPICOS
ANTIPSICOTICOS NUEVOS
INDCUCCION DEL METABOLISMO HEPATICO
+ + +
AUMENTO DE TGO-TGP
INDUCTOR ENZIMATICO
HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA
AUMENTO DE TGO-TGP
HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA
AUMENTO DE TGO-TGP
AUMETNO DE TGO-TGP
AUMETNO DE TGO-TGP
HEMATOLOGICOS DISMINUCION DEL RECUENTO DE LEUCOCITOS ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA AGRANULOCITOSIS
DERMATOLOGICOS RASH 6.5%
DERMATITIS
STEVENS JOHNSON
ALOPECIA CEDE AL TRATAMIENTO CON ZINC
NEUROLOGICOS DIPLOPIA, ATAXIA, MAREO.
NISTAGMOS, REFLEJOS ALTERADOS, COMA
SOMNOLENCIA EN ANCIANOS
TREMOR
DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES, CONVULSIONES, SEDACION ANTICOLINERG.
MENOR EFECTO
PESO + ++ + + + +++
GASTROINTESTINALES
DISPEPSIA, EPIGASTRALGIA
DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO
ESTREÑIMIENTO, NAUSEAS
ESTREÑIMINETO
OTROS HIPONATREMIA, CUIDADO EN BLOQUEO CARDIACO
QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO
DISFUNCION SEXUAL, QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO
DISFUNCION SEXUAL
![Page 26: enfoque del paciente_agitado_](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062709/5590203d1a28ab7b318b464f/html5/thumbnails/26.jpg)
COMBINACIONES EXITOSAS
• MODULADOR DEL ESTADO DE ANIMO:
• LOS MAS ESTUDIADOS ACIDO VALPROICO + HALOPERIDOL
• ACIDO VALPROICO + OLANZAPINA
• ACIDO VALPROICO + RISPERIDONA
• OTROS MODULADORES CBZ+ANTIPSICOTICOS.
![Page 27: enfoque del paciente_agitado_](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062709/5590203d1a28ab7b318b464f/html5/thumbnails/27.jpg)
CONCLUSIONES
• EVALUACION ADECUADA DEL PACIENTE
• EL MANEJO NO ES SOLO FARMACOLOGICO, DEBE INVOLUCRAR CAMBIOS BIOPSICOSOCIALES.
![Page 28: enfoque del paciente_agitado_](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062709/5590203d1a28ab7b318b464f/html5/thumbnails/28.jpg)
“La violencia es la ley de la naturaleza; la hostilidad, la reacción automática de los hijos de la naturaleza; mientras la
guerra no es sino esto mismo llevado a una expresión colectiva”.