AULA VIRTUAL

ENFERMERIA Y EDUCACION PARA LA SALUD

INTRODUCCION

Cuando nos encontramos prácticamente a las puertas del siglo XXI, los esfuer-zos de los diferentes países en general, de la comunidad social y sanitaria en particularpara mejorar la salud de la población son evidentes, no obstante, a pesar de ello todavíase encuentran dificultades coyunturales que dificultan en ocasiones la puesta en prácticade los diferentes programas de educación para la salud.

La Educación para la Salud (EPS), enmarcada en la Atención Primaria de Salud,significa un nuevo enfoque en la asistencia sanitaria, en el entendimiento del procesosalud-enfermedad, en la cobertura a cubrir en la población, en las relaciones profesio-nales sanitarios-usuario, en la metodología y objetivos a conseguir, en definitiva, unproceso educativo dirigido fundamentalmente a potenciar, promover y educar aquellosfactores que inciden directamente sobre la población en general y el ciudadano en parti-cular.

En Atención Primaria de Salud (APS), la EPS se entiende como un instrumentoque sirve a los profesionales y a la población para conseguir de ésta la capacidad decontrolar, mejorar y tomar decisiones con respecto a su Salud o enfermedad (Mazarrasa,1992).

Desde un marco de Promoción de la Salud, en el que se encuadra la EPS comoelemento clave (Carta de Otawa para la Promoción de la Salud, 1986), ésta sería unaforma concreta de trabajo orientada hacia la adquisición, por parte de la población, deconocimientos y habilidades para intervenir en las decisiones que tengan efectos sobrela Salud.

Por otra parte, el proceso Salud-enfermedad es el resultado de la relación que losindividuos establecen con su entorno, y está íntimamente ligado al tipo de desarrolloeconómico y social de cada momento histórico.

La EPS, como herramienta de la Promoción de la Salud, tendrá que ocuparseademás de crear oportunidades de aprendizaje para facilitar cambios de conducta o es-tilos de vida Saludables, para que la gente conozca y analice las causas sociales, econó-micas y ambientales que influyen en la Salud de la comunidad.

Esto significa una superación del papel tradicional que se ha atribuido a la EPS,limitado fundamentalmente a cambiar las conductas de riesgo de los individuos, convir-tiéndose en un potente instrumento para el cambio.

Es necesario, por tanto que su contenido incluya información-formación parademostrar la viabilidad política de los cambios ambientales, económicos o sociales quefavorezcan la Salud de la colectividad, además de circunscribir las posibilidades organi-zativas de la población para conseguir estos cambios.

CONCEPTO DE EDUCACION

El análisis etimológico del término pone de manifiesto que Educación procede,morfológica y fonéticamente, de Educare —conducir, guiar, orientar— pero tambiénrecoge semánticamente el significado de Educere —sacar a la luz, descubrir, extraer-, locual ha condicionado la tradicional coexistencia de dos modelos conceptuales básicosen el área de la educación: Un primer modelo ajustado a la versión semántica de Educa-re, de tipo directivo o de intervención, y otro referido a la versión de Educere, de tipoasesor con un objetivo basado en el desarrollo personal.

Según el modelo de la educación tradicional o formal, la educación es un proce-so de socialización que pretende que el individuo adquiera la habilidad de actuar con-gruentemente con el medio sociocultural al que se pertenece. Implica la interiorizaciónde la cultura de un medio sociocultural determinado. Los programas educativos en estemodelo están basados en el producto. Es un tipo de educación pasiva basada en la me-morización de contenidos, por lo que tiene fundamental importancia la transmisión decontenidos, leyes, teorías y conductas, con el objetivo de conseguir una cohesión socialimponiendo límites a los comportamientos desviados.

Este modelo se sustenta en la creencia ancestral del individuo como receptáculovacío de contenidos que por tanto el educador debía rellenar, basando por tanto la ad-quisición de conocimientos en la transmisión de contenidos por parte del profesor.

Por ello este modelo educativo, de tipo vertical, confiere al profesor la; autori-dad, el saber. Los verbos asociados al educador eran transmitir, informar, explicar, re-petir, en tanto que los asociados a la actividad del discente eran escuchar, recibir, asi-milar, repetir.

Según el modelo de Educación activa, la educación tiene como fin el desarrollopersonal del educando con sentido critico de la realidad sociocultural que le rodea, porlo que tiene especial importancia el método del proceso educador.

Tanto como los contenidos en sí tiene especial importancia cómo se aprende; loverdaderamente importante es aprender a aprender, tomando una actitud activa en eldescubrimiento de la realidad. Toma especial consideración el bagaje sociocultural delalumno, su sistema de valores y creencias. El papel del educador se reduce al de asesory guía en el proceso de adquisición de conocimientos.

En la actualidad, aun cuando nuestra propia experiencia nos indica la preponde-rancia del modelo tradicional frente al activo o crítico, se entiende la educación como

proceso de desarrollo personal —producto— a través de una influencia externa —pro-ceso-. Ambos elementos dan lugar al proceso educativo, por lo que podemos afirmarque Educación es Dirección —intervención— y Desarrollo —perfeccionamiento—.

EDUCACION PARA LA SALUD: ESTUDIO EVOLUTIVO DE SUSDEFINICIONES, TENDENCIAS Y MODELOS

Es indudable, que a la hora de establecer una definición sobre la educación parala salud, nos encontremos con verdaderos problemas de consensuar la misma, pues pro-bablemente existan tantas definiciones de Educación para la Salud como autores hayantratado de hacerlo.

A través del estudio de las diferentes tendencias de Educación para la Salud po-demos entender las líneas ideológicas que han marcado su desarrollo. Estas tendenciashan orientado los más variados y, a veces, antagónicos modelos de Educación para laSalud. Estos modelos son los que se aplican en última instancia en la práctica profesio-nal, en la manera de ejercer como Agentes de salud con los individuos y la Comunidad.

Algunos de ellos están inspirados en el propio empirismo de la práctica médica—La Educación para la salud como estrategias para el desarrollo de conductas que pre-vengan problemas de salud es un asunto ancestral en la práctica médica—, en tanto queotros han surgido por la influencia de disciplinas hoy día consideradas como imprescin-dibles en el escenario de los Cuidados de salud de la Comunidad.

No existen sin embargo prácticas de Educación para la Salud puras que puedanser plenamente adscritas a uno u otro modelo, sino matices que se traducen en la prefe-rencia de utilización de diferentes estrategias y métodos.

Salleras distingue dos claros periodos en el desarrollo del concepto de Educaciónpara la Salud y sus contenidos, el llamado "Clásico" Y el "Actual", situando la divisiónentre ambos durante la década de los setenta.

Periodo Clásico

En el periodo clásico, en el concepto de Educación para la salud sólo se incluíanacciones dirigidas al individuo al objeto de responsabilizarse del cuidado de su propiasalud, tratando por tanto de modificar conductas insanas individuales.

Aunque ya Winslow a principios de siglo incluyó en su definición de salud Pú-blica la Educación para la Salud como una de las acciones fundamentales para el Fo-mento y Protección de la Salud de la Población, tuvieron que pasar algunos años paraque diversos autores y grupos de trabajo postularan las primeras definiciones y métodosde trabajo a partir de los cuales esta disciplina se ha ido desarrollando.

Una de las primeras definiciones válidas la elaboró Wood, quien en 1926 definela Educación sanitaria como "la suma de experiencias que influyen favorablemente so-bre los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con la Salud del individuo ycomunidad".

Gilbert, experto canadiense en Educación para la Salud, la define en 1959 como"la instrucción de las gentes en materia de higiene, de forma que apliquen los conoci-mientos adquiridos al perfeccionamiento de su Salud".

En 1966 Kals y Coobs definen la Educación para la salud como "Cualquier acti-vidad realizada por una persona que cree estar sana con el propósito de prevenir la en-fermedad o detectarla en estadio asintomático".

En 1969 el grupo científico de la O.M.S. sobre investigaciones en Educación pa-ra la salud, la definió como el "Proceso que se interesa por todas aquellas experienciasde un individuo, grupo o comunidad que influencian las creencias, actitudes y compor-tamientos en relación a la Salud, así como por los esfuerzos y procesos que producen uncambio cuando éste es necesario para una mejor Salud". Con esta definición se pretendecapacitar a los individuos y colectividades para adquirir y conservar hábitos de Saludpositivos, usar juiciosamente los Servicios Sanitarios influyendo para que la toma dedecisiones vaya en la dirección deseada.

En todas estas definiciones encontramos el elemento común de modificación decomportamientos en sentido positivo, destacando según su evolución las necesidades dedirigir las acciones no sólo al individuo, sino también a la comunidad, y de abarcar ensu campo de acción cualquier momento de la Historia Natural de la Enfermedad y nosólo el periodo prepatogénico.

Aun cuando en la evolución se recoge la necesidad de capacitar a la comunidaden general y la de ampliar el campo de acción a cualquier estadio de salud, estas defini-ciones, y los modelos de Educación para la salud existente, fueron bastante criticadospor omitir la consideración de los factores ambientales, físicos y sociales, hoy conside-rados fundamentales en la adopción de comportamientos.

Podemos considerar este periodo influenciado fundamentalmente por los si-guientes enfoques de Educación para la salud;

a). Biologicista, enfoque tradicional en la praxis médica, subraya la informaciónde tipo anatómico y fisiológico. Considera que los factores etiológicos y lasenfermedades producidas son entidades que actúan y se desarrollan al mar-gen del escenario donde la gente vive y se relaciona, e independientementede los comportamientos en los que la gente se implica.

b). Psicologicista, enfoque que subraya la importancia del comportamiento indi-vidual como responsable de las prácticas de Salud existentes y, en conse-cuencia, de la morbilidad.

De los anteriores enfoques las aportaciones más importantes al campo de laEducación para la salud han sido la formulación de los siguientes modelos de prediccióny explicación de comportamientos en Salud; Modelos tradicionales de Educación parala Salud.

1. Modelo biomédico; Desarrollado en base a unos principios basados en laCiencia médica clínica, por lo que los métodos son unilaterales y en funcióndel individuo enfermo. Este modelo considera el comportamiento individualcomo factor etiológico de la enfermedad, por lo que su objetivo es la modi-ficación de comportamientos individuales ya arraigados. No se plantea portanto la prevención integral de los mismos con modelos integrales de actua-ción en otros sectores sociales. Metodológicamente, plantea el aporte de co-nocimientos como elemento suficiente para conseguir el objetivo propuesto—la adhesión del paciente al tratamiento—.

2. Modelo informativo; también de carácter biologicista aunque más recientecronológicamente —recoge algunas de las aportaciones de las tendenciaspsicologicistas en la estrategia para la modificación de comportamientos—es similar al biomédico en cuanto al modo de entender los determinantes delcomportamiento, es decir, la falta de información como causa etiológica dela enfermedad.

Metodológicamente acentúa la importancia del aporte magistral deinformación, adoptando el contenido y forma al público receptor, pero con-siderándola como parte esencial del proceso. Basado pues en un conceptohigienista de Salud —impartir conocimientos sobre comportamientos salu-dables al que no sabe— y en una pedagogía de tipo tradicional–magistral,unidireccional que no estimula la capacidad de razonamiento para aclararvalores y creencias.

3. Modelo Conviccional o de Creencias en Salud, Health Believe Model;(M.C.S.; H.B.M.), es una de las aportaciones más importantes de la psicolo-gía al campo de la Educación para la salud. Basado en resultados de nume-rosos estudios realizados durante las décadas de los 50 y 60 y formuladooriginalmente por Rosentock y Leventhal, es prácticamente omnipresente enla práctica de Educación para la Salud. El M.S.C. es una teoría de la expec-tativa de valores que intenta predecir y explicar el comportamiento en salud.sugiere que las creencias de la población influyen decisivamente en la tomade decisiones en relación a comportamientos promotores o restauradores deSalud. En su formulación original contiene los siguientes elementos:

- Preparación psicológica del individuo para adoptar una decisión deSalud. El hecho de adoptar o no la decisión positiva depende de las"creencias" individuales, de las "percepciones" que sobre la realidad setengan. Este estado subjetivo viene determinado a su vez por la suscep-tibilidad o vulnerabilidad percibida por el individuo a contraer una de-terminada enfermedad, por la percepción de la severidad o consecuen-cias de la misma, por los beneficios potenciales percibidos de la acciónpreventiva y por los obstáculos encontrados en la adquisición de com-portamientos preventivos.

- Las claves o señales para el cambio de comportamiento, denominadas"estimulo de acción". Estos estímulos, que pueden ser tanto internos —percepciones del estado somático—, como externos —campañas in-formativas—, sacarían a la luz las creencias, percepciones y por tanto laintencionalidad de comportamiento en relación a la medida preventiva.

- Asume que variables sociodemográficas y estructurales puedan influiren las percepciones, pero no las considera como directamente causalesde conductas de Salud especificas.

Posteriores revisiones del modelo original incluyen nuevas variablesa la hora de tomar decisiones sobre comportamientos preventivos, funda-mentalmente la motivación general sobre cuestiones de Salud, la confianzaen el terapeuta y el sistema de asistencia y las características de la relaciónterapeuta paciente.

Este modelo ha legado la constatación de la importancia de los estí-mulos internos - sintomatología -, así como las características de la relaciónterapéutica, por lo que su aplicación puede resultar útil en la mejoría de loscumplimientos terapéuticos.

No obstante, al no tomar en consideración el medio ambiente socialen el que el individuo se desenvuelve, Y que influye decisivamente sobre lasconductas en Salud, resulta inútil para explicar los comportamientos en laspersonas "sanas" de la comunidad, en las que los factores ambientales tienenun papel fundamental.

Es por tanto un modelo subjetivo que enfatiza en la información parael cambio de actitudes, pero es sabido que estas no garantizan cambios deconductas.

Todo ello ha originado un abandono progresivo del modelo tal y co-mo se formuló originalmente. El pujante desarrollo de la psicología en estesiglo, así como la colaboración con otras disciplinas implicadas como la so-ciología han permitido alumbrar unas verdaderas tecnologías para el cambio

de conductas - teoría del aprendizaje social, por ejemplo - basadas en mode-los sólidos y efectivos para comprender el comportamiento individual y co-lectivo.

4. Modelo de decisiones en salud (M.D.S.), psicologicista, basado en el mo-delo anterior y en un intento de superar las criticas sobre él realizadas, y re-cogiendo las aportaciones de la literatura científica de la década de los 80sobre las preferencias del paciente en relación con el cumplimiento terapéu-tico, Eraker y Cols. proponen un nuevo modelo dirigido fundamentalmente aexplicar el cumplimiento terapéutico.

5. Modelo persuasivo-motivacional, de corte psicologicista, conocido tambiéncomo modelo preventivo, actitudinal o K.A.P (Knowledge, actitudes, practi-ces) y redactado por O Neill en 1.979, postula la necesidad de incluir la mo-tivación como elemento imprescindible, posterior al proceso informativo, pa-ra la consecución de determinados hábitos.

Según esto, conseguir un cambio de actitudes en sentido positivo iría seguido deldesarrollo de determinadas conductas, ya reforzadas ya modificadas. Metodológica-mente, propone una fuente de información que con suficiente reconocimiento socialtrasmita la información más adecuada al auditorio con los mejores medios de comunica-ción. La información debe ser veraz, completa, clara y comprensible (Modelo). Paralograr mayor eficacia, debe ser dada repetidamente por el mayor número de fuentes po-sibles.

En la práctica, el mensaje llevaría implícito el elemento motivacional, por lo queel cambio de conocimientos se produciría a la vez que el cambio de actitudes, lo cualiría seguido del cambio de conducta. Las fases del modelo serían, según Havland:

A. Suministro de información * Exposición del mensaje.

* Atención al mensaje.

* Comprensión del mensaje.

B. Cambio de actitudes * Aceptación o rechazo de la opiniónplanteada.

* Persistencia del cambio de actitud.

C. Cambio de conducta * Cambios del comportamiento.

Posteriormente, al comprobar que la información por si sola influye sobre el áreade conocimientos pero poco sobre el área afectiva - intencional - se incluye el elementomotivador, asegurando que el comportamiento buscado seria el elemento consecuente auna actitud positiva.

Distingue asimismo entre las llamadas "motivaciones naturales o intrínsecas” de-rivadas de la pirámide de necesidades básicas humanas de Maslow, y las llamadas" ope-racionales o extrínsecas", derivadas de las circunstancias de cada etapa del ciclo vital.

Hoy día este modelo está en crisis por la constatación de dos argumentos princi-pales;

- Por el desarrollo por parte de los receptores de mecanismos de defensa lla-mados "exposición, percepción o retención selectiva", lo que hace que lacomunicación alcance al cambio de actitudes en pocos casos.

- Por la demostración del cambio de actitud como elemento necesario pero nosuficiente para lograr el cambio de conducta.

Kapferer aportó la necesidad de considerar otros elementos que influirían elcambio de comportamiento, denominados "contingencias situacionales". (Modelo de lascontingencias situacionales de Kapferer). En el caso de la modificación de comporta-mientos parece ser que las variables más importantes serian la inclusión de instruccionesen el mensaje sobre cómo cambiar la conducta, la existencia de recursos de apoyo parael cambio de conducta - especialmente en los hábitos muy arraigados, y la presencia deun medio ambiente favorable, que proporcione soporte al cambio de conducta.

Parece que este modelo, con la inclusión de las contingencias situacionales, seríael que mejor explicaría la modificación de comportamientos en adultos.

CONCEPCION ACTUAL DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

En todos los modelos examinados dentro del denominado periodo clásico se ob-serva que el objetivo fundamental de la E.P.S. se centra en la adquisición de conoci-mientos, actitudes y comportamientos saludables, ya sea en el ámbito individual o co-lectivo. En ningún momento se consideran las acciones encaminadas a la modificacióndel medio ambiente social, así como tampoco se considera la necesidad de incluir comoobjeto de E.P.S. las actuaciones sobre el sujeto enfermo.

Hoy sabemos, a raíz de los numerosos estudios epidemiológicos realizados en elcampo de la investigación de E.P.S., que la actuación limitada al individuo no logramantener conductas, aun con una actitud individual positiva en este sentido, si los facto-res sociales no son favorables para ello.

Por eso las llamadas Nuevas Tendencias, exponentes en definitiva de la evolu-ción del conocimiento científico en el campo de la E.P.S., consideran de forma destaca-da entre sus objetivos la necesidad de incidir sobre el medio ambiente social inmediatoal individuo, así como el desarrollo de la E.P.S. dirigida a generar y modificar compor-tamientos en el sujeto ya enfermo, y la implicación de la comunidad en todas las fasesdel proceso educativo.

Como precursor de este nuevo enfoque de E.P.S. cabe destacar el centro Expe-rimental de Educación Sanitaria de la Universidad de Perugia, sin duda centro de refe-rencia a nivel mundial desde su fundación, por Seppilli, a principios de los setenta.

La Dra. Modolo recoge la definición de E.P.S. que hiciera su fundador, quien ladefinió como "la intervención social que tiende a modificar conscientemente y de formaduradera los comportamientos relacionados con la Salud". (1970). Los planteamientoscentrales de la escuela de Perugia son; La E.P.S. es un proceso constante que debe irmás allá de los objetivos específicos de actividades educativas concretas y debe promo-ver una acción cultural más amplia que refuerce los valores que favorezcan la Salud.

1. No se trata de una especialidad, ni de actividades aisladas, sino de un estiloprofesional íntimamente ligado a las actividades de promoción, prevencióny asistencia tendente a autorresponsabilizar a los ciudadanos y a proporcio-nar capacidad critica para aumentar el control sobre su propia Salud y la dela comunidad.

2. Es indispensable la participación de la comunidad en todo el proceso, desdeel estudio de la realidad previa hasta la evaluación de los resultados obteni-dos.

En la concepción actual, probablemente la definición más completa de E.P.S.,que considera todos los aspectos mencionados anteriormente, es la propuesta por el IVGrupo de Trabajo de la National Conference on Preventive Medicine, (U.S.A., 1.975),presidida por Anne R. Somers, que establece:

“La E.P.S. es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar ymantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales nece-sarios para facilitar esos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigaciónhacia esos mismos objetivos”.

En el estudio detallado de esta definición, podemos observar la inclusión de unaserie de acciones conducentes a;

1. Informar a la población sobre la Salud, la enfermedad, la invalidez y lasformas mediante las cuales los individuos pueden mejorar su propia salud.

2. Motivar a la población para que consiga hábitos más saludables.

3. Ayudar a la población a adquirir los conocimientos, actitudes y habilidadesnecesarias para mantener un estilo de vida saludable.

4. Propugnar cambios en el medio ambiente que faciliten unas condiciones devida saludables y una conducta hacia la Salud positiva.

5. Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los Agentes deEducación para la Salud de la Comunidad.

6. Incrementar, mediante la investigación y la evaluación, los conocimientosacerca de la manera más efectiva de alcanzar los objetivos propuestos.

Los principales aspectos diferenciales respecto al planteamiento clásico estánconstituidos por la consideración de los factores ambientales, la inclusión de la E.P.S.en la fase terciaria de la enfermedad, y la capacitación de los individuos para lograr suparticipación activa en todo el proceso.

Podemos considerar este periodo influenciado fundamentalmente por los si-guientes enfoques de Educación para la Salud:

Sociologicista

Enfoque que parte de la constatación de que las prácticas de Salud y los estilosde vida de la población son un producto social y, por tanto, un mero eslabón en la cade-na de morbilidad. En su acción, este enfoque minimiza el papel del comportamientoindividual y dirige fundamentalmente su acción a introducir cambios en el macrosiste-ma social en el que vive la población.

Posiblemente a través de este enfoque podamos entender mejor el papel de laEducación para la salud en la Promoción de la Salud, definida esta última como la "capacitación de la población al objeto de aumentar el control sobre su propia Salud ". Laconferencia de Ottawa de 1986 sobre Promoción de la Salud la consideró como un re-curso estratégico en base a los siguientes principios:

- Se ocupa más de la población en general que de personas aisladas.

- Sus acciones van dirigidas a modificar las causas básicas de morbilidad, esdecir, los determinantes sociales.

- Su desarrollo depende fundamentalmente de la participación.

- Su enfoque está orientado a la educación de la comunidad, al fomento deldesarrollo y organización de servicios de asistencia y a la organización de lapoblación en defensa de su propia Salud.

La Carta de Ottawa define el Rol de la Educación para la Salud en cada uno delos puntos de la estrategia de la Promoción de la Salud, y lo dirige tanto a responsablespolíticos, como a técnicos y población general;

1. Aprendizaje de conductas para elaborar y desarrollar políticas saludables.

2. Aprendizaje de conductas favorecedoras de aptitudes y recursos positivos enSalud.

3. Aprendizaje de conductas facilitadoras de una mayor implicación en el re-forzamiento de la Acción Comunitaria.

4. Aprendizaje de habilidades de protección del entorno, promoviendo un me-dio ambiente saludable.

5. Aprendizaje de habilidades de reorientación de los servicios de Salud.

A la luz de esta tendencia se observa que la Educación para la Salud no es solola aplicación de técnicas de modificación de conductas individuales o grupales, sinomás bien una tarea de rediseño ambiental y personal que permitiera que las opciones deconducta más saludable fueran también las más fáciles de adoptar.

De los anteriores enfoques, las aportaciones más destacables al campo de laE.P.S. han surgido de la formulación de los Nuevos Modelos de Educación para la sa-lud, también llamados Modelos Críticos (O’Neill 1980), que dependiendo de su funda-mento científico y metodológico podemos clasificar en;

1. Modelo político - económico - ecológico.

Según los autores de este modelo, también llamado ambientalista, ra-dical y ecológico, destacan -el fracaso de los Programas de E.P.S. destina-dos sólo a la modificación de conductas, si no se consideran de forma esen-cial los determinantes socioeconómicos y ambientales que influyen en ellas.Consideran que los Programas educativos han tenido un carácter culpabili-zador hacia el comportamiento individual, cuando el verdadero responsablees el ambiente social en el que se desenvuelve el individuo. Los defensoresde este modelo consideran la importancia de la clase social como determi-nante de las desigualdades en Salud, por lo que, siguiendo las teorías deHortwizt, abogan por las clases más desfavorecidas al ser la pobreza el prin-cipal condicionante de enfermedad.

Por ello Mckinley propone que los educadores sanitarios dediquen susesfuerzos tanto a la capacitación de la comunidad como a la organización dela misma en busca de cambios en la política económica que controlen el po-der de determinados grupos - lobys con extraordinaria influencia sobre laSalud de la población. Propugnan los autores más radicales un cambio endefinitiva del modelo de sociedad capitalista.

El papel por tanto del educador sanitario seria el de despertar la con-ciencia de la población respecto a las relaciones existentes entre las condi-ciones, los estilos y la calidad de vida de la población.

En la actualidad, asumida la imposibilidad del cambio de modelo eco-nómico, se extiende que las modificaciones del medio ambiente deben ha-cerse a través de leyes votadas en los parlamentos, sin que sea preciso elcambio de modelo de sociedad.

2. Modelo de desarrollo personal y de habilidades sociales.

Este modelo considera el papel decisivo que juegan los factores con-ductuales no solo en la prevención, sino también en la intervención terapéu-tica y rehabilitadora. Lo que se hace o no en una situación dada y cómo noscomportamos determina —directa o indirectamente— la Salud.

El objetivo de este modelo es facilitar al individuo una elección de-bidamente informada, por lo que sus actividades se orientan estratégica-mente a aumentar la aptitud - competencia conductual individual en la tomade decisiones que afectan al bienestar individual, familiar y social.

Este enfoque de E.P.S. pretende contribuir al desarrollo personal ysocial, a aumentar la autoestima, a sentirse bien en el ámbito escolar, fami-liar y social, dotando de los recursos —habilidades personales y sociales—necesarios para desarrollar la autonomía y responsabilidad en la consecu-ción de conductas saludables.

Las habilidades sociales son consideradas factores decisivos en laprevención del consumo de tóxicos —drogas, alcohol y tabaco— así comode problemas psicosociales tales como fobias, depresiones, inadaptaciones,aislamiento, problemas sexuales, de pareja y delincuencia.

La estrategia va dirigida a promover creencias y actitudes saludables—determinantes cognitivo y volitivo del comportamiento—, reforzando ellocus o control interno del individuo —determinante conductual—, capaci-tándole para resistir las presiones sociales tendentes a desarrollar hábitos nosaludables. Este abordaje se ve favorecido en nuestro medio por la entradaen vigor de la Ley 1/90 de Ordenación General del Sistema educativo(L.O.G.S.E.), pues en los objetivos de cada área o materia se hacen referen-cia a factores educativos y conductuales relacionados con la prevención y laSalud.

Los principales contenidos que se incluyen en la perfección de des-trezas pueden resumirse en los siguientes bloques de habilidades;

- Cómo comunicarse de forma eficaz; Expresión de sentimientos.

- Cómo gestionar eficazmente el tiempo; Solución de problemas.

- Toma de decisiones.

- Trabajo de grupo; Asertividad.

3. Modelo pragmático o multifactorial.

Enfoque asumido por la O.M.S., al constatar la inutilidad de dirigir losesfuerzos en cuanto al cambio de comportamientos en la población si no se

actúa simultáneamente sobre las dimensiones económicas y sociales impli-cadas en el problema de Salud.

Parte de la base de la intervención a través de la comunicación persua-siva - Modelo K.A.P. - en la población, adoptando simultáneamente lasaportaciones del modelo político económico ecológico para intervenir sobrelos determinantes sociales de Salud; tiene por tanto una base multifactorial,de donde toma el nombre este modelo.

OBJETIVOS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

La Educación para la Salud persigue fundamentalmente la integración y partici-pación del propio interesado en el proceso de su salud, fomentando en todo momento latoma decisiones propias y la involucración en su propia salud, de tal manera que losprofesionales sanitarios son los facilitadores de información y de los instrumentos quepermiten mejorar la salud del ciudadano.

Los profesionales sanitarios no deben limitarse a cuidar, si no educar y participaren el proceso de la salud del individuo, pero permitiendo que sea el propio ciudadano elque tome sus decisiones, una vez que ha sido informado y se le facilitan los elementosde comprensión y de actuación adecuados.

Por tanto la Educación para la Salud supone un cambio fundamentalmente en laactitud de los profesionales sanitarios, así como en sus aptitudes, debiendo tener comoobjetivos básicos el promover:

- Conductas positivas favorecederas de la salud en general.

- Cambios medioambientales que ayuden a modificar comportamientos.

- El autocontrol y los autocuidados de los ciudadanos.

- Capacitar a los individuos a tomar sus propias decisiones por medio de laparticipación activa en el proceso de la salud.

AGENTES DE SALUD. CAMPOS DE LA EDUCACION SANITARIA.

En un sentido amplio se entiende por Agente de Educación Sanitaria a toda per-sona de la comunidad que contribuye a que los individuos y grupos desarrollen con-ductas positivas de salud.

Se reconoce no obstante que hay una serie de profesiones que por sus conoci-mientos y actividades tienen más facilidades para trasmitir mensajes de salud a la po-blación. entre ellos destaca el papel de los profesionales sanitarios, especialmente medi-cina y enfermería, Y otras disciplinas no sanitarias, especialmente la enseñanza y me-dios de comunicación social.

Estos profesionales son agentes de educación sanitaria desde una doble pers-pectiva; la formal, intencionada o programada, siguiendo una metodología previamenteestablecida, y la informal, cada vez más valorada, constituida por la repercusión que laconducta en salud de estos profesionales tiene sobre el cambio de conductas de la po-blación.

PROFESIONALES SANITARIOS COMO AGENTES DE SALUD

Los profesionales de la salud ejercen una importante contribución a los conoci-mientos, actitudes y comportamientos de la población.

En cuanto a la influencia informal o no intencionada, las conductas de salud delos profesionales son importantes experiencias educativas en la población. Por ello elRol ejemplar del profesional sanitario en su relación con la población se considera cadavez más importante en la educación de la población.

La influencia formal o intencionada puede realizarse de manera directa o indi-recta. La influencia formal directa la constituyen los contactos terapéuticos del profe-sional sanitario con individuos o grupos. La influencia formal indirecta es la Educaciónsanitaria realizada por métodos indirectos, principalmente a través de medios de difu-sión de masas.

Tanto la influencia formal como la informal deben considerarse seriamente a lahora de desarrollar la Educación para la Salud como estrategia asistencial, pues el papelde los profesionales es fundamental para su desarrollo como núcleo esencial de la Aten-ción Primaria. El Equipo de Atención Primaria tiene entre sus objetivos el fomento de lasalud de la Comunidad, por lo que debe investigar los factores específicos, en este casoconductuales, que constituyen un riesgo para la Salud, promoviendo el desarrollo y laejecución de programas tendentes a corregir estos hábitos insanos, en las diferentesáreas de aplicación.

PROFESIONALES NO SANITARIOS

1 Profesionales de la enseñanza

Los profesionales de la enseñanza deben ser considerados como verdaderosAgentes de Educación para la Salud, por las numerosas oportunidades de ejercer in-fluencias, tanto formales como informales, sobre los grupos de población con los quetrabajan. El hecho de ser población joven destacaría el papel ejemplar que los maestrosdeben ejercer en el medio escolar ante los alumnos.

La consideración del tiempo real que durante las distintas etapas de la escolari-zación el alumnado está en contacto con el profesorado, confiere a estos una posiciónprivilegiada —dada la gran credibilidad que normalmente tienen entre el alumnado—

para crear valores, actitudes y comportamientos en Salud, no sólo física, sino —funda-mental en esta población— mental y social.

Esta circunstancia debe ser aprovechada para, al introducir la Educación para laSalud en la Escuela, vincular la mayor parte de la actividad a los profesionales de laenseñanza.

2 Profesionales de la comunicación

Debe destacarse también el importante papel que los profesionales de la comuni-cación juegan en el desarrollo actual de la Educación para la salud, tanto por la influen-cia que con mensajes informativos y persuasivos ejercen a través de los medios de co-municación de masas, como por la contribución que pueden aportar en la planificaciónde Programas de Educación para la Salud.

No obstante, la baja consideración que durante la formación de estos profesio-nales tiene la Educación para la Salud hace que la sensibilización a la hora de ejercerinfluencias conscientes sobre la población sea escasa. De ahí la importancia de desarro-llar programas formativos en este sentido, destinados a profesionales sensibilizados yparticipen de su trabajo con la comunidad.

CAMPOS DE ACCION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

El campo de acción de la Educación para la Salud lo constituye toda la Comuni-dad, grupal e individualmente. Todo individuo tiene derecho a beneficiarse de la Educa-ción Sanitaria, y debe tenerse en cuenta la realidad cultural y social de los distintos gru-pos diana a los que se dirige la acción educativa. El análisis de la realidad —estudio delos determinantes comportamentales y sus consecuencias— nos dará idea de la diversi-dad de necesidades y justificará la existencia de Programas con objetivos y estrategiasdiferenciadas.

Podemos considerar los campos de acción de la Educación para la salud desdedos perspectivas distintas, ya sea atendiendo al estatus Salud-Enfermedad o bien a lasetapas del ciclo vital.

De acuerdo a esto podemos distinguir dos campos de Educación para la salud;

- Uno dirigido a la población sana, con capacidad de autocuidado.

- Otro dirigido a la población enferma, orientada a la recuperación de la Sa-lud.

En cuanto al estado de Salud o Enfermedad de la población a quien va dirigida laintervención educativa, podríamos considerar útil esta clasificación para establecer ob-jetivos de los Programas, sin embargo desde el punto de vista operativo las dificultades

empezarían al tratar de definir quién es sano y quién enfermo, pues en la realidad estadiferencia no es siempre objetivable.

A efectos de Educación para la salud podríamos adoptar el concepto social deltérmino, aceptando como sano a aquel que es capaz de llevar a cabo normalmente todassus capacidades, sin precisar cuidados asistenciales, en tanto que enfermo seria aquel alque la sociedad confiere tal estatus por tener más o menos limitadas sus competencias acausa de la enfermedad, lo que suele coincidir con la necesidad de recibir cuidadosasistenciales. Es por ello que el la literatura anglosajona se conoce a los primeros comoconsumidores (consumers) y a los segundos como pacientes (patients).

EDUCACION PARA LA SALUD DE LA POBLACION SANA

La Educación para la Salud de la población sana constituye uno de los principa-les campos de acción, puesto que la acción educativa es fundamental para que la comu-nidad reconozca los factores determinantes de enfermedad y desarrolle hábitos y estilossaludables.

No todos los individuos considerados "sanos" tienen el mismo grado de desarro-llo comportamental.

Un primer grupo, joven, que no ha adquirido aún comportamientos insanos, enlos que la Educación para la Salud debe llevarse a cabo en la escuela formando parte desu socialización secundaria, y orientada a la Promoción de la Salud y adquisición deconductas saludables. Para desarrollarla se utiliza principalmente la metodología educa-tiva.

Un segundo grupo, adulto, que ya ha adquirido hábitos insanos, en los que laEducación para la Salud se efectúa en el medio laboral o en la propia comunidad pormedio de la comunicación persuasiva, y cuyo objetivo será el fomento y protección dela Salud mediante la modificación de hábitos insanos.

Esta delimitación permite distinguir tres campos de actuación en la poblaciónsana; la E.P.S. en la escuela, en el medio laboral y en la comunidad. Esta acción educa-tiva debe acompañarse de modificaciones medioambientales, a través de influenciassobre órganos de decisión o bien concienciando a la población por medio de los mediosde comunicación.

EDUCACION PARA LA SALUD DE LA POBLACION ENFERMA

También en el caso de la población denominada como enferma pueden hacersedistinciones según el marco de desarrollo de la actividad —hospital, centro de salud,domicilio— o según la clase de problema o necesidad.

Este grupo resultaría en principio muy receptiva a la E.P.S, puesto que la recupe-ración de la Salud se constituye en un elemento motivador importante. Esta receptividadse hace extensiva a la familia, sobre la que también es imprescindible intervenir.

Es fundamental que la educación de pacientes y familiares se realice con méto-dos participativos, fomentando la comprensión de los factores causales del problema eincidiendo especialmente en mejorar el cumplimento terapéutico.

AREAS DE APLICACION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

Tanto el grupo de población "sano" como "enfermo" tienen el derecho de bene-ficiarse de las acciones de la E.P.S., cualquiera que sea del medio en que se encuentren,pero debe tenerse muy en cuenta la necesidad de respetar las normas de coordinaciónentre los diferentes ámbitos de actuación. No se consideran éstos como compartimentosestancos, sino estrechamente interrelacionados y complementarios.

Es fundamental por tanto que los contenidos abordados en los distintos ámbitosde actuación sean coincidentes, evitando mensajes contradictorios por ser esto el ele-mento más nocivo del proceso de consecución o modificación de comportamientos.

De este modo, con el fin de hacer llegar a toda la colectividad la E.P.S., pode-mos distinguir las siguientes áreas de aplicación:

El medio familiar

El medio familiar es un elemento imprescindible a tener en cuenta a la hora deintegrar los distintos programas en un Plan Nacional de E.P.S., pues reúne en su entornoa los distintos grupos de población en sus diferentes etapas de desarrollo.

La familia constituye para el niño una fuente fundamental de aprendizaje, sir-viendo de marco para la socialización primaria fruto de la cual se desarrollará el modelode actitudes y comportamientos. Conforme el niño crece este modelo se amplía a la in-fluencia recibida en el medio escolar —socialización secundaria-, que cobra una im-portancia extrema al comienzo de la adolescencia. Durante este periodo se inician lamayor parte de las conductas de riesgo, algunas de ellas severas, que desarrollarán en laetapa adulta, por ello la importancia de la integración de la educación y colaboración ensu desarrollo tanto en la familia como en la escuela.

Debemos pues considerar a los responsables de la educación familiar como ver-daderos Agentes de Educación para la salud, por la influencia, fundamentalmente in-formal, que pueden ejercer sobre los diferentes componentes.

El medio escolar

La Educación para la salud en el medio escolar tiene como fin inculcar conoci-mientos, actitudes y hábitos positivos de salud al individuo durante sus primeras etapasde desarrollo, orientados a comportamientos promotores de Salud y a la prevención delas principales enfermedades de este grupo de edad. Debe intentar el desarrollo de habi-lidades para la adopción de estilos de vida saludables en la madurez.

El hecho de trabajar con un grupo de población en periodo de desarrollo físico,psíquico y social hace del Programa de E.P.S. en la escuela uno de los más eficientes,pues en esta edad se es más receptivo al educando. Además el medio escolar supone unentorno común para este grupo de población, lo que le hace además el programa másextenso en cuanto a población cubierta.

Las estrategias no han de ir dirigidas exclusivamente al escolar, sino también apadres y profesores par que estos puedan participar en la planificación y desarrollo delas acciones.

El medio laboral

La E.P.S. en el ámbito laboral dirige su estrategia a la concienciación de los tra-bajadores acerca de los riesgos para la Salud a que están expuestos por el desempeño desu trabajo. Estos riesgos son de tres tipos esenciales;

- Riesgo de sufrir lesiones físicas por accidentes de trabajo.

- Riesgo de sufrir enfermedad por tóxicos del medio laboral.

- Riesgo de desarrollar desequilibrios psicológicos por el desempeño del tipode trabajo que se realiza.

En este sentido la E.P.S. tiene como objetivo informar a los trabajadores de losprincipales riesgos y sus derechos en relación a ellos, promoviendo comportamientospositivos en relación con la seguridad, riesgos mecánicos principalmente, o prevenciónde enfermedades, riesgos físicos, químicos y sociales. También debe aprovecharse elmedio laboral para potenciar el desarrollo de Programas de E.P.S. destinados a proble-mas extendidos en la población, aunque no propios del medio laboral. Lo constituiría laactuación preventiva de las principales enfermedades crónicas.

Es importante por último destacar que las actividades deben también orientarse aconcienciar a directivos, representantes sindicales, miembros del Comité de Salud Labo-ral al objeto de lograr una sensibilización común frente al problema.

El medio social

El objeto principal de los Programas de E.P.S. en la comunidad lo constituye elfomento y protección de la Salud de la población "sana", erradicando conocimientos,actitudes y hábitos nocivos y promoviendo que el mantenimiento de la Salud alcanceuno de los primeros lugares en la escala de valores social.

Estos Programas se planifican desde la base de los niveles primario Y secunda-rio de prevención. Desde el punto de vista primario de la prevención —fomento— loscontenidos van destinados a fomentar comportamientos positivos. Desde el secundario—protección— los contenidos van dirigidos a concienciar a los grupos de riesgo identi-ficados para potenciar cambios de conducta en el sentido deseado y despertar el interéspor la detección precoz de procesos, por medio de la información de primeros síntomasy orientación hacia los servicios asistenciales adecuados.

También implica la motivación de la población para aumentar la participaciónactiva en la toma de decisiones que afectan a la Salud de la comunidad.

METODOLOGIA EDUCATIVA

Introducción

Para la consecución de los cuatro objetivos básicos de la Educación para la Sa-lud - informar a la población, insertar la salud como valor, promover conductas sanas ymodificar las nocivas - los distintos Agentes de Salud deben elaborar mensajes lo sufi-cientemente claros y persuasivos como para llegar a la población. El procedimiento me-diante el cual estos mensajes llegan a la comunidad recibe el nombre de métodos deEducación para la Salud.

Metodología Pedagógica y Técnicas Didácticas

Tradicionalmente el proceso de enseñanza se ha caracterizado por el uso de unametodología unidireccional basada en exposiciones teóricas por parte del profesor. Ac-tualmente las tendencias pedagógicas tienden a interesarse menos por la enseñanza ymás importancia al proceso de aprendizaje, es decir, dan menos importancia a lo que elprofesor presenta y más a lo que el alumno aprende.

Actualmente la Educación para la Salud se desarrolla en la práctica con cual-quier actividad que promueva el aprendizaje de aspectos relacionados con la Salud, alobjeto de facilitar conocimientos, incidir en el sistema de valores, creencias y actitudes,para producir cambios permanentes en los comportamientos y en los modos de vida.Para ello es necesario que se produzca una interacción intencionada entre varios ele-

mentos —el que enseña, el que aprende, el tema, el método— y en un contexto determi-nado —la consulta, el domicilio, la comunidad—.

El aprendizaje se considera como un proceso dinámico de interacción en la quese pretende conseguir un cambio permanente de comportamiento en la dirección desea-da del modo de pensar, sentir y actuar del educando. El verdadero aprendizaje entendidopues como potencial de cambio de conducta es una experiencia interna y profunda deleducando, que afecta a los conocimientos, valores y creencias —modo de pensar—, alas actitudes intención de actuar —, y a los comportamientos— modo de actuar-, delque aprende.

Considerando pues que el objetivo esencial del proceso de enseñanza es elaprendizaje conseguido y no la información aportada, la moderna educación para laSalud debe realizarse con metodologías educativas que motiven al educando a aprender.En ese sentido y de forma genérica los métodos más eficaces de enseñanza son aquellosque implican que el educando adopte una situación activa, participando e interactuandoen el proceso de enseñanza.

En función del tipo de metodología utilizada en este proceso de enseñanza, dis-tinguimos cuatro modelos pedagógicos básicos;

1. Enseñanza teórica, magistral o directiva, en la que el educador adopta unapostura activa y el educando recibe el contenido de forma pasiva. La técnicadidáctica fundamental es la clase magistral y su principal fin es el aporte deinformación o conocimientos sobre un tema dado, pero tiene como inconve-niente su muy limitada capacidad para modificar actitudes y comporta-mientos.

2. Enseñanza libre, en la que el educando adopta un papel activo, desarrollan-do las actividades, en tanto que el educador adopta un papel pasivo intervi-niendo solo como orientador y motivador en el proceso. La técnica didácticafundamental es el ensayo–error, práctica frecuente en el ámbito de la inves-tigación.

3. Enseñanza práctica, activa, participativa o integradora, en la que ambos,educador y educando, adoptan un papel activo. Este método es el propuestopara desarrollar la Educación para la Salud directa, pues es el que ha de-mostrado mayor capacidad para la modificación de valores, motivación deactitudes y generación de comportamientos saludables. se desarrolla a travésde técnicas didácticas de dramatización, simulación, casos prácticos y diná-micas grupales.

4. Por último, en un tipo de interacción en la que ambos elementos tomaran unpapel pasivo, en el que no podríamos hablar de proceso intencionado deaprendizaje.

Como queda explicado, la metodología pedagógica es una manera de actuar co-mo docente, de hacer llegar unos contenidos educativos planificados para conseguirunos objetivos predefinidos.

En la Educación para la Salud tiene especial importancia la metodología utiliza-da, y se debe potenciar por tanto el entrenamiento en métodos y técnicas que se hayanmostrado más eficaces para cada situación especifica. La experiencia al evaluar la modi-ficación de comportamientos demuestra que el factor común que tienen los métodos ytécnicas modernas es la cada vez mayor participación del individuo, sano o enfermo, sufamilia y la comunidad, a través de una enseñanza de tipo práctico.

METODOS DE EDUCCION PARA LA SALUD

En 1954 el comité de expertos de la O.M.S. en Educación para la Salud dividiólos métodos en dos grandes grupos, clasificándolos según la relación que se establecíaentre el educador y el educando. De esta forma podemos distinguir;

1. Métodos bidireccionales o socráticos, en los que existe un intercambio acti-vo entre el emisor y el receptor. En el ámbito de la Educación para la Salud,los dos métodos bidireccionales por excelencia están constituidos por la en-trevista terapéutica personalizada y la discusión grupal.

2. Métodos unidireccionales, en los que no hay posibilidad de interacción entreel emisor y el receptor, por lo que este último no puede intercambiar infor-mación ni aclaran dudas. Se consideran unidireccionales los medios de co-municación de masas. se da la circunstancia de que algunos métodos, comola clase magistral o la charla son difíciles de encuadrar en uno u otro grupo,por lo que Salleras propuso en otra clasificación posterior basada en la rela-ción de cercanía en tiempo y espacio entre ambos elementos, considerar alos métodos de Educación para la Salud como:

a) Métodos directos, dirigidos en general a individuos o grupos, entre losque existe una relación directa entre el emisor y el receptor, y general-mente utiliza la palabra hablada con el apoyo de técnicas didácticas ymedios o recursos técnicos.

b) Métodos indirectos, dirigidos a individuos, grupos o población en gene-ral, y en los que existe una distancia en tiempo y espacio entre el emisory el receptor. Generalmente utiliza una gran variedad de recursos o me-dios técnicos combinados.

En general la eficacia de los métodos de Educación para la Salud en términos demodificación de comportamientos es directamente proporcional al grado de interrela-ción que se establezca entre el educador y el educando.

MEDIOS DE EDUCACION SANITARIA

1. Medios directos:

- Diálogo / entrevista.

- Clase.

- Charla.

- Discusión en grupo.

2. Medios indirectos:

a. Visuales.

- Carteles.

- Prensa.

- Folletos.

- Pizarra.

- Posters.

- Diapositivas

- Transparencias.

b. Audiovisuales:

- Cine.

- Vídeo.

- T.V.

- Diaporamas.

c. Sonoros

- Radio

- Grabaciones

MÉTODOS DIRECTOS

El Diálogo:

El diálogo se entiende como una conversación entre personas que intenta tras-mitir una serie de ideas - contenidos, actitudes y conductas - por medio de un razona-miento lógico. En el caso de la acción de Educación para la Salud se trata de la Entre-vista sanitaria terapéutica, que constituye una oportunidad óptima para la Educación enSalud de la población, ya sean sanos o enfermos. El terapeuta o Agente de Salud ha de

fomentar el proceso de intercambio para lograr el objetivo, por lo que debe poseer unaamplia capacidad para las relaciones sociales.

Es decir, que además de contar con los conocimientos teóricos necesarios y deutilizar una metodología adecuada, ha de procurar que el educando se perciba un am-biente cómodo y agradable, para procurar su confianza, la expresión de sus dudas, in-quietudes, creencias, y posibilitar la capacidad de influencia sobre el mismo de formapositiva.

Estas habilidades pertenecen más a la esfera no verbal que a los aspectos verba-les propiamente dichos de la comunicación. Entre las principales habilidades que pue-den resaltarse como cualidades de un buen entrevistador, cabria destacar:

1. La kinesia, etimológicamente proviene de movimiento, hace referencia alcontrol del movimiento corporal, que de forma generalmente inconscienteaporta una gran cantidad de información sobre la comodidad, disposición,etc., de los interlocutores. Entre los elementos más importantes en este senti-do cabe destacar la gestualización facial, la mirada —fundamental para elcontrol de la conversación— y el lenguaje postural, especialmente manos ypiernas.

2. La proxémica, hace referencia a la distancia física en que se desenvuelve lainteracción entre los elementos del proceso de comunicación. Está bien esta-blecido, en base a normas sociales, las distancias en función del entorno enque se desenvuelve la conversación, habitualmente entre 30 cm a 1 metro pa-ra conversaciones con un interlocutor. Es importante destacar que cada indi-viduo tiene un espacio proxémico propio que debe ser respetado para evitarrechazo.

3. La paralingüística, que hace referencia al modo no verbal de la comunicaciónindividual, fundamentalmente, el volumen, tono, pausas, velocidad de emi-sión de los mensajes. Un buen interlocutor debe poseer la habilidad de ma-nejar adecuadamente estos aspectos, para evitar percepciones de agresividad,monotonía, desinterés, etc., adoptando un tono y volumen adecuado a la si-tuación.

4. La actitud de escucha activa, que implica el adecuado manejo de los aspectosno verbales antes mencionados, aparte de la capacidad de destacar y resumirlo más importante de lo emitido para comprobar que se ha interpretado co-rrectamente, lo que implica que el educador adopta un papel activo en laconversación. (no sólo oye sino que escucha).

5. La capacidad para hacer y recibir críticas constructivas sobre lo expuesto, esdecir, la capacidad para dar respetuosamente opiniones y puntos de vista di-

ferentes de la situación, así como agradecer las observaciones que se refierana la actividad del educador.

Hay que considerar que todas estas habilidades no se presentan aisladas ni des-contextualizadas del proceso de comunicación, sino que se desarrollan de forma simul-tánea e integrada al objeto de lograr mayor eficacia en el proceso educativo. En resumi-das cuentas, estas habilidades pueden concretarse en saber escuchar, saber conversar ysaber aconsejar.

La clase:

La enseñanza teórica se desarrolla a través de lecciones magistrales, y su princi-pal objetivo se sitúa en el aporte de información, en la esfera de la actividad intelectual.La lección magistral consiste en una exposición, generalmente oral y acompañada demedios técnicos como el vídeo, transparencias, diapositivas, etc. La principal ventaja deeste método radica en que es una forma relativamente barata de trasmitir información aun número elevado de personas, pero tiene como principal inconveniente su limitaciónpara el aprendizaje práctico de resolución de problemas por que el educando tiene unpapel demasiado pasivo.

Para corregirlo en la medida de lo posible el educador debe utilizar técnicas queestimulen la atención del alumno. La clase debe ser planificada concienzudamente, conuna idea clara, de los objetivos a conseguir y contenidos a trasmitir. La exposición debeser ordenada, lógica y con nivel adecuado al auditorio, no mayor de 40 ó 45 minutos,pues decrece la capacidad de atención, y debería complementarse con un espacio finalpara la resolución de dudas y discusión, procurando establecer un coloquio productivo.

Deben asimismo tenerse en cuenta los aspectos antes referidos de la comunica-ción verbal y no verbal, así como la inclusión de diversos medios didácticos y técnicasdinámicas de grupo.

La charla:

La charla se constituye en uno de los medios más utilizados en Educación parala Salud dirigida a grupos más o menos numerosos de la comunidad, interesados en untema en concreto. No obstante y a pesar de su amplio uso, el resultado de estas activida-des pocas veces está a la altura de lo esperado, al no ser suficientemente consideradaslas normas básicas para su adecuado desarrollo, que Salleras resumió en:

- La charla debe ser promovida por el grupo a quien va dirigida, o sus líderessociales.

- La charla debe ser realizada por un orador de suficiente prestigio social, quecuente con unos conocimientos y experiencia amplios sobre el tema a tratar.

- El tema elegido y su desarrollo deben responder a los deseos y necesidadesde la población a quien va dirigida.

- El lenguaje utilizado debe adaptarse a los conocimientos, mentalidad y cul-tura del grupo, por lo que es deseable la búsqueda de una determinada ho-mogeneidad en este sentido en el grupo receptor.

- El esquema de la charla debe estar constituido por una introducción, un de-sarrollo expositivo progresivo de ideas concretas, un resumen final a modode conclusiones y una discusión posterior en la que participen los oyentes.

- Es importante contar con medios técnicos audiovisuales de apoyo, pues lainvestigación pedagógica demuestra que la retención aumenta entre un 35 yun 55% más con su empleo, y además es más duradera. Si consideramos quela retención promedio es de un 30 % para lo que se oye, un 50% para lo quese ve y un 70%para lo que se hace, constatamos la importancia de su uso alobjeto de mejorar la eficacia del proceso educativo.

- La duración de la charla debe ser breve en evitación de la disminución de lacapacidad de concentración, no sobrepasando los 45 minutos.

- Las condiciones físicas del local deben ser adecuadas al tipo de dinámicaque queramos establecer, contando con los medios y recursos necesarios ypermitiendo en cualquier caso una mínima comodidad y un cierto grado deinteracción.

Enseñanza práctica:

La enseñanza práctica incluye entre sus objetivos el abordaje de actitudes y ha-bilidades que no cubre la enseñanza teórica. Entre las diferente técnicas didácticas deeste modelo pedagógico cabe destacar:

- Los seminarios, en los que el educador se constituye en moderador del gru-po, encaminando sus esfuerzos a conseguir una participación activa. se desa-rrolla en grupos reducidos y se trata de analizar y discutir el material deapoyo suministrado a fin de ampliar conocimientos y obtener conclusiones.

- Clases prácticas o de resolución de problemas. La resolución de problemas através de distintas técnicas didácticas individuales o grupales es un métodoexcelente para desarrollar la Educación para la Salud. El educando adoptaun papel activo, potenciando sus capacidades para resolver situaciones, asícomo el educador, que se interesa tanto por el aporte de información comopor mantener la motivación, orientando en la toma de decisiones.

• Las distintas técnicas didácticas participativas dan un gran valor a los conocimientosy experiencias previas, por lo que se han mostrado de gran utilidad en Educación pa-ra la Salud grupal por su capacidad para el intercambio de información.

• Las distintas técnicas didácticas grupales se definen como los medios o los métodosempleados para fomentar la interacción del grupo. Tienen la capacidad si se utilizanadecuadamente de activar las motivaciones individuales y de estimular el compor-tamiento a nivel individual, de forma que las fuerzas están mejor integradas en elgrupo y dirigidas hacia la consecución de sus metas.

En general, la elección de la técnica concreta depende del educador, segúnvalore en función de variables tales como la madurez, el nivel de conocimientos, elgrado de interacción creado, el tamaño o las características de cada individuo, del grupoo la conveniencia de desarrollarla.

PRINCIPALES TECNICAS GRUPALES EN EDUCACION

1. Técnicas en las que intervienen fundamentalmente expertos:

- Simposio.

- Mesa redonda.

- Panel de expertos. Técnica delphi.

- Debate público.

2. Técnicas en las que interviene todo el grupo:

- Grupo de discusión.

- Seminario.

- Debate dirigido.

- Estudio de casos.

- Philips 6.6.

- Brainstorming o tormenta de ideas.

- Rol playing o desempeño de papeles.

- Cuchicheo.

La discusión en grupo:

El estudio científico de la discusión como método de enseñanza lo inició KurtLewin en la década de los 30. Hoy día se considera el mejor método de educación gru-pal, entendido como el más democrático y participativo para la modificación de actitu-des y conductas.

La exposición de los diferentes miembros permite una comparación de los dis-tintos puntos de vista, que una vez valorados sirven para mejorar la comprensión sobrelos problemas de Salud, facilitando la adopción de nuevas conductas.

No obstante, para que su eficacia sea óptima, es necesario tener en cuenta unasconsideraciones básicas:

- El tema debe ser de interés para los miembros del grupo, los cuales debentener algún conocimiento del mismo, aunque sea superficial, antes de abor-darlo grupalmente.

- El número de componentes del grupo debe ser reducido, no excediendo enlo posible de 10 a 12 personas.

- Se debe generar una dinámica de trabajo grupal que fomente el intercambiode ideas y opiniones de sus miembros, permitiendo por tanto una confronta-ción y complementación de los distintos puntos de vista sobre el tema.

- El Agente de Educación para la Salud debe ejercer un papel dinamizadorentre los miembros de los grupos, ayudando a establecer una verdadera di-námica de diálogo.

- El Agente de Educación para la Salud debe poseer una adecuada formacióny experiencia en técnicas pedagógicas grupales.

Brainstormning:

Es una técnica grupal cuyo objetivo principal consiste en facilitar la producciónde un número elevado de ideas o propuestas acerca de un tema en un periodo de tiemporeducido (unos minutos). Su desarrollo es el siguiente;

- El formador hace una breve exposición al grupo sobre un tema dado, apor-tando información al respecto.

- Durante unos minutos se solicita al grupo que emita con total libertad cuan-tas ideas y opiniones considere oportunas con relación al tema.

- Una vez emitidas y anotadas todas las propuestas se desechan las repetidas ono significativas, reagrupando las restantes, lo que desemboca en grupos deideas asociadas entre sí o bien líneas de trabajo sobre el tema, para la bús-queda sistematizada de soluciones.

Método de estudio de casos:

Este método comenzó a utilizarse en la facultad de derecho de la universidad deHarvard en 1.830. En la actualidad, podría decirse que es el método más utilizado y co-nocido en la formación continuada en ciencias de la Salud, especialmente en el áreaclínica.

El caso propuesto debe estar relacionado con los conocimientos previos del temay lo ideal es que surja de manera espontánea, durante el desarrollo de la sesión, mejorque de forma arbitraria por parte del formador.

El formador debe adoptar un papel de dinamizador y orientador a los grupos detrabajo, sin resolver el caso. Tras la exposición de los resultados por parte del grupo, elformador suele coordinar y resumir la información aportada, destacando las propuestasacertadas y corrigiendo las erróneas.

Método del Rol playing:

Ideado por Jacob. L. Moreno, alumno de Sigmund Freud, es asimismo conocidocon los términos psicodrama y sociodrama. Consiste en una representación escénica enla que las personas adaptan y ejercen un papel asignado de antemano, tratando de com-portarse (actuar) como la persona que representan. El resto del grupo observa para reali-zar posteriormente un análisis y discusión del desempeño.

Este método tiene un fuerte componente afectivo o emotivo, pues implica poner-se en lugar de la persona que se representa. Supone por tanto un método excelente paraproblemas de comunicación personal, entrenamiento en relaciones humanas, cambio deactitudes, etc.

Existen dos variantes de este método;

- Rol Playing dirigido o estructurado, en el cual el educador distribuye de an-temano los papeles a representar, especificando las normas sobre el conteni-do de la escenificación y su desarrollo. Más utilizado para objetivos con-cretos de análisis de conductas individuales.

- Rol Playing libre o no estructurado, en el que no se especifican normas con-cretas sobre el contenido y desarrollo. Tiene la ventaja frente al anterior deuna mayor espontaneidad, aunque pierde mucha capacidad para hacer análi-sis profundo de comportamientos.

Philips 6.6:

Técnica ideada por J. Donald Philips, quien propuso establecer, a partir de ungrupo numeroso, subgrupos de 6 personas que discutiesen sobre un tema dado durante 6minutos, obteniendo unas conclusiones que posteriormente presentan a la totalidad delgrupo.

Esta técnica resume los objetivos metodológicos del grupo de discusión y latormenta de ideas, siendo muy útil para su aplicación en auditorios extensos en los quese pretende establecer una dinámica participativa.

Cuchicheo:

Esta técnica consiste en dividir a un grupo en parejas o tríos para tratar un temadado, buscando fomentar la participación y afloramiento de ideas y experiencias perso-nales, al resultar mínima, por la privacidad, la inhibición en la participación y el diálo-go.

Rumor:

Técnica que trata de demostrar de manera vivencial un aspecto básico de la co-municación en las relaciones humanas: el deterioro de la información en su proceso detransmisión, y su capacidad para desfigurar la realidad a través de las sucesivas versio-nes de los transmisores.

Esta técnica se realiza con estímulos verbales o gráficos, debiendo los implica-dos explicar sucesivamente lo que han visto u oído, pudiendo observar linealmente có-mo se van produciendo desvirtuaciones del mensaje que lo alejan de la realidad inicial.

MÉTODOS INDIRECTOS

En este tipo de métodos encontramos una separación en tiempo o espacio entreeducador y educando. Se utiliza la palabra escrita o hablada, utilizando distintos recur-sos técnicos. Constituyen los denominados Medios de Comunicación de Masas.

Los Mass Media desempeñan un papel importante en la comunicación social,con unas funciones especificas entre las que pueden destacarse;

1. Crear una opinión pública.

2. Concienciar a la comunidad sobre temas relacionados con la Salud.

3. Distribuir información.

4. Fomentar la participación comunitaria.

Entre las principales ventajas que ofrecen los medios de comunicación de masascabe destacar:

- Tienen capacidad para llegar a una gran cantidad de personas.

- Dan una amplia cobertura poblacional, siendo el coste relativamente bajo.

- Aportan información y refuerzan actitudes positivas.

- Contribuyen a crear una cultura positiva de salud en la población.

Las principales limitaciones de estos métodos pueden resumirse en:

1. La sensibilización es mayor al inicio de las campañas informativas.

2. La sensibilización decrece o cesa al finalizar la campaña.

3. Los mensajes tienen que ser genéricos, no pudiendo por tanto adaptarse alnivel y necesidades de grupos de población específicos.

4. Por si solas no son eficaces en la modificación de comportamientos.

5. Deben por tanto combinarse con métodos directos de Educación para laSalud, si se desea incidir en conductas individuales.

PLANIFICACION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

Al igual que cualquier otra actividad que se desarrolle en Atención Primaria deSalud, la EPS debe estar planificada y organizada sistemáticamente (los métodos utili-zados deben ser evaluados para poder garantizar la eficacia de las actividades).

Desde el marco actual en el que la EPS se circunscribe, se ocupará tanto de loscomportamientos de las personas relacionadas con el problema como con el entornodonde se desarrollan.

Las etapas de la planificación en EPS son:

1. Análisis del problema.

2. Programación de las actividades educativas.

3. Evaluación.

Análisis del problema

a) Identificación del problema. Surge del análisis de las necesidades de la po-blación, y su objetivo es conocer «dónde», «cómo», «por qué», se generanlos problemas de Salud.

A la hora de seleccionar un problema sobre el que vamos a actuardesde la EPS, lo que nos interesa es conocer cuáles son los comportamientosde los individuos, grupos o comunidades que están implicados en los pro-blemas, de modo que a través de una acción educativa puedan modificarse,produciendo una mejora del problema.

b) Identificación de los factores de riesgo (FR), que podemos clasificar, segúnel modelo PRECEDE:

- FR relacionados con los comportamientos de las personas predisponen-tes.

- FR relacionados con el entorno, y que están fuera del control de las per-sonas (económicos, accesibilidad a los servicios, medios de comunica-ción, etc.). Facilitadores y reforzantes.

c) Identificación del grupo diana sobre el que vamos a actuar. Cuanto mejor de-finamos éste, mejor vamos a poder diseñar una intervención educativa apro-piada a sus características.

d) Identificación de los determinantes cognitivos: actitudes (opiniones) e in-fluencias sociales tal y como las percibe el individuo, y sus expectativas deautoeficacia (capacidades personales).

Programación de las actividades educativas

El diseño de las actividades educativas, según el problema identificado -a quién,qué, cómo, cuándo y dónde-, tiene que ser flexible de tal modo que permita una meto-dología participativa de los ciudadanos en el proceso de modificación de sus comporta-mientos.

a) ¿A quién van dirigidas las actividades educativas? Jóvenes que utilizanmotocicletas, ancianos mayores de 75 años, etc.

b) ¿Qué vamos a hacer? Los objetivos educativos explicarán aquello que que-remos conseguir en relación con los conocimientos, actitudes y habilidades,destrezas de las personas, de forma que podamos ir evaluando el progreso yel punto a donde queremos llegar.

c) ¿Cómo lo vamos a hacer?. Métodos y medios educativos a emplear.

d) ¿Cuándo y dónde lo vamos a hacer?. Programación en el tiempo de todas lasactividades y del lugar donde se va a desarrollar cada una de ellas (domici-lio, centro de Salud, aula, fábrica, etc.).

e) ¿Quién se responsabiliza de cada actividad?.

f) Recursos materiales y financieros necesarios para desarrollar el Programaeducativo.

Evaluación

Los criterios de evaluación de un Programa de EPS deben figurar desde el prin-cipio y deben ser discutidos y acordados con todos los que participan en el mismo (laevaluación hay que hacerla con la gente y no sobre la gente).

Siguiendo el esquema clásico de Donabedian, en la evaluación de un Programadistinguiremos:

a) Evaluación de la estructura, en este caso, lo que evaluamos es el diseño delPrograma-análisis del problema, objetivos educativos, metodología y me-dios a emplear, temporalización y recursos financieros y humanos, y crite-rios de evaluación a seguir.

b) Evaluación del proceso, que se centra en la evaluación de las personas im-plicadas en el desarrollo del Programa, y en el cumplimiento de las activi-dades, tanto las propiamente educativas como las de apoyo.

c) Evaluación de los resultados, donde se evalúa el impacto que ha tenido elPrograma sobre las personas, el grupo al que iba dirigido y sobre los facto-res ambientales.

Finalmente evaluará la mejora de los indicadores de Salud y/o el beneficio socialconsiguiente.

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