DesnutriciónDesnutrición

Dr.Abramovich Nestor

Consultorio Externo de Pediatria

Htal. De Clínicas.

Definición:Definición:

La DNT primaria es una entidad que se produce en la infancia como consecuencia de las deficiencia de nutrientes en un contexto de carencias múltiples: alimentarias, sanitarias, sociales, afectivas, económicas, frecuentemente asociado a cuidados negligentes con vínculos violentos y / o enfermedades por adicción parentales.

Objetivos:Objetivos:

Reconocer la desnutrición infantil como una situación que expresa múltiples déficit y carencias.

Recordar la fisiopatología. Realizar diagnóstico a partir de una cuidadosa

anamnesis, el examen físico, laboratorio y examen antropométrico.

Priorizar las acciones de prevención de cuadros de desnutrición en los pacientes y las familias.

Indicar el tratamiento.

Importante:Importante:

Es un Sme. Clínico, debido a un balance negativo de nutrientes.

Es el motivo mas frecuente de retardo de crecimiento.

No siempre se manifiesta con altas tazas de mortalidad o desnutrición severa.

Tener en cuenta:Tener en cuenta:

La capacidad del niño pequeño para ingerir alimentos es limitada y no puede procurarse un aporte adecuado por sus propios medios.

En sus estadios iniciales la DNT carece de sintomatología clara y llamativa.

El seguimiento de la curva de crecimiento y de peso y talla del niño representa el elemento de mayor valor para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

Recordar:Recordar:

La prevalencia de DNT severa se estima en menos del 2 %.

En la Argentina la prevalencia más alta de DNT es la que se manifiesta por déficit de talla o retrazo del crecimiento.

La DNT crónica expresada clínicamente como retrazo del crecimiento en largo afecta al 24 % de la población infantil.

Ocupa el 5 lugar de mortalidad de los niños de 1 a 4 años. En el mundo al final del siglo xx la DNT sigue siendo la

causa directa o indirecta del 54 % de la mortalidad infantil.

Fisiopatología:Fisiopatología:

Los niños con DNT leve o moderada son generalmente mas inactivos, irritables, apáticos, tienen la mirada menos vivaz.

Presentan episodios de infecciones respiratorias y de diarrea reiterados, infecciones y / o infestaciones de la piel.

Los niños mas grandes tienen menor rendimiento físico y mayor dificultad para mantener la atención en la escuela.

El proceso de DNT se instala en forma gradual en semanas o meses.

El 10 % de los niños DNT tiene como causa una enfermedad de base, es decir padecen de DNT secundaria.

Desarrollan cambios metabólicos, hormonales logrando una homeorrexis que se traduce en disminución de las funciones del metabolismo, de la división celular, del crecimiento y de las actividades.

Este equilibrio se puede romper por por noxas infecciosas y / o climáticas.

Cambios en el metabolismo Cambios en el metabolismo energético:energético:

El aporte energético bajo lleva a disminución del gasto energético.

Cuando el proceso se prolonga en el tiempo comienza a utilizar la energía de la masa adiposa y posteriormente de la masa muscular con la consiguiente pérdida de peso.

El catabolismo proteico por neoglucogenesis produce AA ( alanina )

Cambios en el metabolismo Cambios en el metabolismo proteico:proteico:

Cuando la restriccion de la dieta es de las proteínas (Kwashiorkor) se produce una depleción de rápida de AA viscerales que afecta las funciones celulares y reduce el consumo de de oxígeno.

La glucemia es normal a expensas de la neoglucogénesis y la lipólisis pero ante procesos infecciosos o ayunos de más de 6 hs.se produce hipoglucemia.

Cambios Hormonales:Cambios Hormonales:

Hay una disminución de las hnas. Tiroideas del factor de crecimiento similar de la insulina, de la insulina, la leptina y de las gonadotrofinas.

La avtividad de los glucocorticoides es normal o aumentada produciendo gluconeogénesis y lipólisis.

El funcionamiento del eje hipotálamo hipofisiario y de la médula suprarenal se mantiene conservado para responder al estrés.

Cambios hematológicos:Cambios hematológicos:

Hay menor demanda de oxígeno, debido a menor masa corporal y menor actividad física.

Hay menor síntesis de Hb.por derivación de los AA para síntesis de otras proteínas.

Existe una correlacíon positiva entre el indicador peso para talla y Hb.

La Hb. de los niños DNT no refleja el estado nutricional del hierro, refleja la masa demandante de oxígeno.( anemia funcional sin hipoxia tisular )

Hay menor necesidad de transporte de oxígeno

Micronutrientes:Micronutrientes:

Las deficiencias de los micronutrientes producen retraso del crecimiento lineal.

El déficit de vitamina A y de hierro afectan el crecimiento por efecto indirecto del aumento de la morbilidad y de la anorexia.

Las deficiencias de K, Mg. ,B1, y zinc tienen un efecto directo a traves de la disminución de la concentración de IGF-1

Capacidad cognitiva:Capacidad cognitiva:

La DNT aguda per se no produce efectos en el desarrollo del niño, en cambio los niños con padecimiento crónico tienen mayor nivel de repitencias escolar.

Existe una correlación significativa entre la escala verbal, el desarrollo intelectual y el volumen de sustancia gris, pero no con el de la sustancia blanca o volumen del LCR.

Menor volumen del hipocampo y menor longitud del cuerpo calloso.

Desde hace 30 años se investiga el déficit de Fe, Yodo, Znc, B12 , en la capacidad cognitiva.

Importante:Importante:

La deficiencia de yodo durante la gestación conduce a retardo mental irreversible.

El déficit durante el primer año de vida lleva a disminución de la capacidad cognitiva.

La deficiencia de hierro, lleva a la disminución de la capacidad cognitiva en forma permanente.

Los déficit de B12 ( alimentos de origen animal ) presentan menor respuesta en los test

neuropsicológicos de percepción, memoria y razonamiento.

Clasificación:Clasificación: Grado de déficit: leve, moderada o grave. Etiología: primaria, secundaria o mixta. Composición corporal: emaciación: déficit de peso significativamente

mayor que de talla. P/E: bajo. Tipo de carencia: Marasmo / Kwashiorkor el Marasmo predomina en lactantes y el

Kwashiorkor en mayores de un año. Tiempo de evolución: Aguda o crónica. Momento de aparición: 1 semana, 1 mes o 6 meses. perdida de peso significativa o

severa 2 ,5 y 10 % respectivamente para significativa y >2, >5 Y>10% para severa.

Clasificación de Gomez según Clasificación de Gomez según grado de la DNT:grado de la DNT:

Leve: déficit P/E del 10 al 24 %Moderado: déficit P/E del 25 al 39%Grave: déficit P/E > al 39%

También se la clasifica como:

de primer, segundo y tercer grado de DNT.

DNT Secundaria:DNT Secundaria:

Es debida a enfermedades que alteran el estado nutricional. Los alimentos ingeridos no son adecuadamente

aprovechados por diferentes causas: Utilización disminuida o ingresos disminuidos

(vómitos,masticación defectuosa, errores del metabolismo , tesaurismosis)

Mayor utilización de los nutrientes ( alta velocidad de crecimiento, enfermedade crónicas, hipermetabolismo )

Mayor pérdida de nutrientes: ( absorción defectuosa: enteropatías)

DNT LEVE:DNT LEVE:

No presenta alteraciones de importancia en su exámen físico.

Su progreso ponderal es más lento que el normal.

Puede estar irritable, el apetito es variable, las infecciones son más frecuentes y prolongadas.

DNT MODERADA:DNT MODERADA:

Se presenta adelgazadoEl crecimiento en largo se detieneLas masas musculares se vuelven

hipotróficas y la apatía alterna con la irritabilidad

Compromiso de la inmunidadLas infeccione son más repetidas y

prolongadas y tienden a complicarse.

DNT GRAVE:DNT GRAVE:

Tiene intensa disminución del panículo adiposo, con fascie volteriana.

Cara de viejo con pliegues pronunciados Ojos y pómulos pronunciados La piel es seca y pálida El pelo es fragil, quebradizo, ralo Pared abdominal adelgazada Llanto débil y monótono. Se altera la curva térmica Existe compromiso metabólico severo.

Marasmo:Marasmo:

Cabellos secos,descoloridos y finos. Uñas con estrías transversales Dientes moteados e hipoplásicos Musculo atrófico Diarrea, atrofia intestinal Anemia normocítica normocrómica y

megaloblástica por déficit de B12 y ácido fólico Apatía e irritabilidad

KWASHIORKOR:KWASHIORKOR:

Piel pálida,brillante,seca quuebradiza,con hiperpigmentación Edema – anasarca Cabellos decoloridos, signo de la bandera Pelo atrófico,quebradizo Queilitis y Queilosis Xeroftalmía Hipotensión arterial Bradicardia Hepatomegalia por degeneración grasa Anemia normocítica, normocrómica por déficit proteico e hipoplasia

eritroide. Son los llamados niños rojos.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Es fundamentalmente clínico

Primer paso: Evaluación clínica (anamnesis

y Ex.Físico.

Segundo paso: Evaluación antropométrica.

Tercer paso: Exámenes complementarios

( laboratorio y exámen de Rx.)

Anamnesis:Anamnesis:

Antecedentes perinatales Historia alimentaria Aporte de vitaminas y minerales. Modalida de alimentación Calidad del agua Antecedentes patológicos personales y fliares. Características de la catarsis y diuresis Hábitos de los padres Estructura fliar Situación socio económica

Exámen físico:Exámen físico:

CompletoDesarrollo: lenguaje, coordinación,

motricidad

Antropometría:Antropometría:

Peso: ( Peso/edad, Peso/talla, IMC )Talla: ( Talla/edad )Perímetro cefálico ( Pc. / edad)Circunferencia biacromial y bicrestalEdad osea por Rx de mano y muñeca

Antropometría:Antropometría:

Uno de los mejores indicadores nutricionales es la variación de peso en un lapso de tiempo conocido y puede expresarse como % del peso habitual del pcte. o como descenso de peso:

%Ph = ( Ph – Pact. ) x 100 PhPérdida leve: del 5 al 15% del PhModerada: 16 y 25 %Grave: > 25 %

Antropometría:Antropometría:

Los indicadores P/E, P/T, T/E se pueden expresar en PC, % de la mediana(GOMEZ ) o en puntajes Z.

El puntaje z o unidades de desvío estándar , se define como la distancia que existe entre el peso o talla de un individuo determinado y el percentilo 50.

Permite cuantificar la magnitud del déficit.

IMC:IMC:

Indice de masa corporal: se utila para evaluar el estado nutricional de los niños mayores de 6 años adolescentes y adultos.

Es más utilizado para evaluar sobrepeso y obesidad pero tambien se lo utiliza para evaluar déficit nutricional.

P / T 2 Para los niños y adolescentes los valores de normalidad se

comparan con los PC. Se considera como punto de corte para dg de bajo peso al

PC 5

Puntaje Z:Puntaje Z:

Z = P – P pc 50

DE

Z = T – T pc 50

DE

Los valores del DE y del Pc 50 correspondientes a edad y sexo están publicados en las guias para la evaluación del Crecimiento (SAP 2001)

Puntaje ZPuntaje Z

< de 2 años 2 a 6 años > de 6 años P/E P/T IMC Puntaje Z Pc +-1 normal entre 3 y 97 -1,1 a – 2 alerta entre 3 y 10 -2,1 a 3 BPL < a 3 < -3 BPG < 3 con edemas Para evaluar crecimiento lineal de 0 a 19 años usar

T/E.con los mismos valores de interpretación de PZ

Recordar:Recordar:

Un bajo índice del P/T refleja emaciación o desnutrición actual.

Laboratorio:Laboratorio: Hemograma completo Hepatograma completo Coagulograma Medio interno completo EAB Proteinograma / lipidograma Colesterol total – HDL – LDL Serología Ca. P, Mg. Orina Parasitológico de materia fecal.

Tratamiento:Tratamiento:

Inicial de urgenciaComienzo de la recuperación nutricionalConsolidación de la recuperación

nutricionalAdaptación extrahospitalaria

Inicial:Inicial:

Su objetivo es revertir situaciones de riesgo para la vida del paciente.

Comienzo:Comienzo:

Con este plan se espera obtener la reanudación del crecimiento y una ganancia ponderal óptima entre 30 y 40 gr/día en los lactantes.

La administración de alimentos debe ser lenta con una dieta bien balanceada y fraccionada en 7 u 8 raciones.

Proteinas: 0,8 a 1 g/kg/dia Calorías: 80 a 100 cal/kg/día Dieta liquida A la semana: proteinas: 3 a 4 g/kg/día y 120 a 150

cal/kg/día .Aumentos semanales Se debe guardar relación de 50 cal por cada gr de proteínas

Consolidación:Consolidación:

Una vez desaparecidos los edemas la apatía e irritabilidad y tanto las lesiones cutáneas y la curva pondoestatural están en franco ascenso, comienza la fase de recuperación rápida, con aumento rápido de peso.

Alimentación complementaria y dieta variada

Adaptación extrahospitalaria:Adaptación extrahospitalaria:

Abarca la adaptación a la dieta del hogar, evitando recaídas y la protección contra infecciones.

Complicaciones:Complicaciones:

Lesiones cutáneas como escara de decúbito Hipoglucemia e hipotermia Infecciones Insuficiencia cardíaca Persistencia de edemas Poliuria con orinas hipodensas Hiponatremias por hemodilución Diarrea prolongada.

Criterios de internación:Criterios de internación:

Todas las DNT edematosasTodos los marasmos gado II o IIILas de cualquier tipo y grado con infección

agregadaLas de cualquier tipo y grado con alto

riesgo socialLos marasmos o mixtas con fracaso del

control y TTO ambulatorio.

Factores de riesgo en la DNT:Factores de riesgo en la DNT:

Padres analfabetos Desocupados o con salario menor al mínimo necesario Flia numerosa Madre soltera y sin grupo fliar constituido Madre adolescente Vivienda precaria Hacinamiento Falta de agua potable, de red cloacal, de luz eléctrica y de

heladera Otros hijos DNT.

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

Otros partos prematuros y con mortalidad perinatal Lactancia materna ausente o insuficiente Alimentación carencial calórica proteíca Lactantes o niños con hospitalizaciones frecuentes por

patologías infecciosas Incumplimiento del plan de inmunizaciones Incumplimiento de controles de salud programados

durante los dos primeros años de vida Falta de acceso a sistemas de atención médica.