Enfermedades No Transmisibles

Manual de Atencin Primaria Direccin de Patologas Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires

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Capitulo 1

EnfermedadesNo TransmisiblesDr. Leonardo Reche


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ndice Temtico

Captulo 1Enfermedades No Transmisibles

Pag.15.

16.

16.16.

16.17.17.18.

19.

21.

23.24.25.25.25.26.27.

28.28.29.29.

29.30.31.31.32.32.32.33.33.34.34.35.36.

1. Introduccin Epidemiolgica de las Enfermedades No Transmisibles

1.1 Situacin Epidemiolgica en la Repblica ArgentinaTabla 1. Repblica Argentina, principales causas de muerte1.2 Situacin Epidemiolgica en la Provincia de Buenos AiresTablas 2 y 3. Provincia de Buenos Aires, principales causas de muerteTabla 4. AVPP por grupo de edad y rea de residenciaTabla 5. Espectativa de vida al nacerGrfico 1. Peso relativo de los AVPP, segn causas-Prov. Bs. As.

2. Que factores producen las Enfermedades Crnicas No Transmisibles

Grfico 2. Relacin entre los Factores de Riesgo, enfermedades y desenlacescomunes de enfermedad

3. Sndrome Metablico3.1 Impacto Epidemiolgico del Sndrome Metablico3.2 Identificacin clnica del Sdrome MetablicoTabla 6. Parmetros propuestos por la OMS para diagnstico de Sndrome MetablicoTabla 7. Algoritmo para diagnstico del Sndrome Metablico - Guas de ILIB-LATabla 8. Factores de Riesgo3.3 Indicadores predictivos del Sndrome Metablico

4. Diabetes4.1 Tipos de Diabetes: Clasificacin etiolgicaGrfico 3. Etapas de la alteracin de la Glucemia, Tipos etiolgicos y estados4.2 Criterios diagnsticos para los trastornos de la

regulacin de la glucosaTabla 9. Criterios diagnsticos4.3 Criterio diagnstico de Diabetes4.4 Sospecha de Diabetes Tipo 2

Grfico 4. Sospecha de Diabetes Tipo 2 4.5 Objetivos Teraputicos en Diabetes Tipo 2

Tabla 10. Parmetros de control glucmicoTabla 11. Parmetros de control nutricional, lipdico y de Tensin Arterial4.6 Secuencia Teraputica en Diabetes Mellitus Tipo 2

4.7 InsulinoterapiaGrfico 5. Secuencia Teraputica4.8 Educacin teraputica diabetolgicaGrfico 6. Estrategias didcticasGrfico 7. Variables


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37.37.37.37.38.38.39.39.40.40.40.40.41.42.

42.43.43.44.45.46.46.48..48.50.50.51.52.52.52.53.53.54.

55.55.55.55.56.57.57.58.58.59.

59.59.

59.60.60.62.62.

4.9 Medicamentos ProdiabaTabla 12. Comprimidos hipoglucemiantesTabla 13. Insulinas humanasTabla 14. Autocontrol y descartables4.9.1 Medicamentos por va de excepcin4.9.2 Requisitos para la entrega de medicamentos e insumos4.9.3 Instructivo de gestin de tratamiento con comprimidos4.9.4 Instructivo de gestin de tratamiento insulnico4.10 Factores de Riesgo Macrovascular Asociados4.10.1 Hipertensin Arterial

4.10.2 Dislipemia 4.10.3 La aspirina 4.10.4 Tabaquismo

4.11 Evaluacin inicial y seguimiento peridico de los PacientesTabla 15. AnamnesisTabla 16. Examen fisicoTabla 17. Educacin diabetolgicaTabla 18. LaboratorioTabla 19. Interconsultas4.12 Mujeres diabticas en edad frtilTabla 20. Programacin del Embarazo4.13 Situaciones que pueden requerir internacinTabla 21. Situaciones que pueden requerir internacin4.14 Examen de los piesTabla 22. ComplicacionesTabla 23. Niveles de riesgo (simplificado de Wagner)4.15 Retinopata DiabticaTabla 24. Clasificacin y prediccin de evolucin de lesiones retinalesTabla 25. Esquema de controles4.16 Diabetes GestacionalTabla 26. Diabetes GestacionalGrfico 8. Algoritmo de Diagnstico de Diabetes Gestacional Prodiaba

5. Hipertensin Arterial5.1 Definiciones5.2 Lesiones por la Hipertensin5.3 ClasificacinTabla 27. Clasificacin de la Presin Arterial para adultos de 18 y ms aos5.4 Recomendaciones para la medicin de la Presin Arterial5.4.1 Tcnica de la medicin

5.4.2 Conductas luego de las mediciones iniciales de laTA 5.4.3 Causas de error en la medicin de la TA

Tabla 28. Recomendaciones acerca de la evaluacin y el tratamiento, basadas en lasmediciones iniciales de PA (Primera ocasin)5.5 Evaluacin del HipertensoTabla 29. Recomendaciones para los hipertensos que ingieren antihipertensivos

5.5.1 Anamnesis 5.5.2 Examen fsico 5.5.3 Estudios complementarios mnimos 5.5.4 Sospecha de HTA secundaria

5.6 Teraputica


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63.63.

64.64.65.65.66.67.68.69.71.71.71.72.72.72.73.74.

76.

76.

77.

Tabla 30. Estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico5.7 Modificaciones Saludables en el estilo de vida (MSEV)5.8 Tratamiento farmacolgico5.8.1 Principios del tratamiento farmacolgico ideal

5.8.2 Eleccin del antihipertensivo 5.8.3 Individualizacin de la teraputica 5.8.4 Sustituciones

Tabla 31. Frmacos antihipertensivosTabla 32. Interacciones medicamentosas5.9 Situaciones especiales en el tratamiento de la Hipertensin Arterial5.10 Seguimiento 5.10.1 Periodicidad de las visitas

Tabla 33. Periodicidad de las visitas cuando la PA est descendiendo 5.10.2 En cada visita 5.10.3 Criterios para la consulta con un nivel superior 5.10.4 Hipertensin refractaria

5.11 Hipertensin en la embarazada5.12 Crisis hipertensiva. Tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivasTabla 34. Frmacos para el tratamiento inicial de las urgencias y emergenciashipertensivas en el 1er. Nivel de atencin5.13 Prevencin primaria del incremento de la presin arterial con la

edad y de la Hipertensin arterial

6. Bibliografa


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1. Introduccin Epidemiolgicade las Enfermedades No Transmisibles

Las enfermedades crnicas no transmisibles se caracterizan tpicamente por:

a) ausencia de microorganismo causalb) factores de riesgo mltiplesc) latencia prolongadad) larga duracin con perodos de remisin y recurrenciae) importancia de factores del estilo de vida y del ambiente fsico y socialf) consecuencias a largo plazo (minusvalas fsicas y mentales)

Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazn yACV), cncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental.

Las enfermedades no transmisibles representan la mayor carga de salud en lospases industrializados y un problema que crece rpidamente en los pasessubdesarrollados. En la mayor parte del mundo desarrollado, tres de cada cuatromuertes se deben a enfermedades cardiovasculares, cncer, accidentes y otrasenfermedades tales como diabetes, hipertensin, enfermedad respiratoria crnica,osteoporosis y algunos desrdenes msculo-esquelticos, como principales problemas.

Las enfermedades crnicas estn aumentando en todo el mundo, sin distincin deregin o clase social. Las enfermedades no transmisibles tradicionales se puedenconsiderar como un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, lasenfermedades no transmisibles y los trastornos mentales representaron el 60% de lamortalidad total en el mundo y el 43% de la carga global de morbilidad. Esta cargaaumentar a un 69% en el ao 2020; cardiopata, accidentes cerebrovasculares,depresin y cncer sern las enfermedades que aporten el mayor nmero de casos.

Los pases de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento delas enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o Indiasolamente, hay ms defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares queen todos los pases industrializados combinados. Lamentablemente, estos pasesexperimentan el gran impacto de las enfermedades crnicas, sin embargo, siguenprestando atencin de salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutricin y lasalud materna.

Aunque las enfermedades crnicas no transmisibles estn entre los problemas desalud ms comunes y costosos, tambin estn entre los ms evitables.

En el ao 2000, el 77% del total de las muertes atribuibles por ENTocurri en los pases en desarrollo.

Los pases con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de lacarga de enfermedad por ENT.


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1.1 Situacin epidemiolgica en la Repblica Argentina

En la Repblica Argentina, las enfermedades cardiovasculares y los tumoresconstituyen las dos primeras causas de muerte. Luego de las enfermedadesinfecciosas, las causas externas (traumticas), tambin no transmisibles, ocupan eltercer lugar.

Tabla1 Repblica Argentina, Principales causas de muerte

DefuncionesCausas de Muerte

Tasa bruta Tasa ajustada %

TOTAL 100,0Enf.

Cardiovasculares 249,55 234,24Tumores 150,99 145,48

Enf. Infecciosas 10757 73,1Causas externas 49,26 48,59Todas las dems 267,19 255,27

Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.Buenos Aires; 2005

1.2 Situacin epidemiolgica en la Provincia de Buenos Aires

La provincia de Buenos Aires, al igual que el pas, presenta un patrn epidemiolgicomixto, con aumento permanente de muertes por enfermedad crnica, pero conpersistencia de una alto nmero de muertes por causa infecciosa, especialmenteenfermedad diarreica aguda, infeccin respiratoria aguda y tuberculosis. Este patrn escompartido con Amrica Latina, Europa Oriental y varios pases asiticos.En el ao 2002, las cinco principales causas de muerte para el total de las edades("Lista Argentina IV" modificada) fueron:Tablas 2 y 3 Provincia de Buenos Aires, Principales causas de muerte

CV TUM CE TLDJURISDICCION B A B A B A B ATotal PasBuenos Aires 287,06 257,99 160,17 147,09 52,32 50,67 264,33 243,75

DefuncionesCausas de Muerte

N Tasa %

TOTAL 117.420 798,3 100,0Enf. Del corazn 31294 212,8 26,7

Tumores 21894 148,9 18,6Enf. Infecciosas 10757 73,1 9,2

Enf. Cerebrovascular 8775 59,7 7,5Causas externas 7757 52,7 6,6


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Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidaden la Provincia de Buenos Aires. Las dos principales causas de muerte en nuestraprovincia son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Luego de lasenfermedades infecciosas, las causas restantes entre las cinco primeras tambincorresponden a enfermedades no transmisibles. En conjunto las cuatro causascorresponden al 60% de la mortalidad global. Todas ellas involucran fuertemente alos factores de riesgo determinados por los estilos de vida.Por otra parte, representan un importante problema en cuanto a los AVPP (aos de vidapotenciales perdidos) que producen, como as tambin por los costos, siemprecrecientes de la atencin del dao.Los habitantes del Gran Buenos Aires tienen un riesgo relativo superior de morir que losdel interior provincial, riesgo que es estadsticamente significativo en el grupo demenores de 1 ao y desde los 20 hasta los 34 aos.La sobremortalidad registrada en el conurbano es evidenciable tambin a travs de otroindicador: Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP.) que mide los aos que handejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente. Como puede observarse en elcuadro siguiente, sobre el total de AVPP por grupo de edad de la provincia, el mayorpeso corresponde al conurbano y el promedio es superior en ms de dos aos,respecto al interior provincial.

Tabla 4 AVPP por grupo de edad y rea de residencia - Provincia de Buenos Aires. Ao 2002

Residencia AVPP Total PromedioDefunciones 47.816Provincia

AVPP 1.057.405 22,11Defunciones 30.327Conurbano

AVPP 689.974 22,74Defunciones 17.489Resto

AVPP 356.563 20,43

La expectativa de vida de los bonaerenses es de 72,89 aos y ha aumentado 0.80 aosentre 1991 y 2001, mantenindose la diferencia entre sexos. Con respecto a ladesagregacin por reas de residencia, arroja tambin diferencias notorias:Tabla 5 Expectativa de Vida al Nacer

Las enfermedades del corazn tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores yenfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a lasestructuras sociodemogrficas de estas reas.

Provincia de Buenos AiresAo 2002

rea Total Varones MujeresProvincia 72,89 69,36 76,53

Conurbano 72,35 68,98 75,77Resto 73,67 69,93 77,64


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El mayor porcentaje de Aos de Vida Potencial Perdidos corresponde a las siguientescausas: 1) Causas Externas, 2) Tumores, 3) Enfermedades del corazn; todas ellasincluidas en las 5 principales causas de defuncin. Es importante observar tambin que,dentro de este grupo de causas, los promedios ms elevados de AVPP corresponden acausas externas (35%), debido al importante nmero de muertes por esta causa entrelos jvenes.

Grfico1 Peso relativo de los AVPP, segn causas Provincia de Buenos Aires- Ao 2002

15%

22%

11%11%

4%

12%

6%

19%

TUMORES CAUSAS EXTERNAS INFECCIOSASCORAZON CEREBROVASCULAR PERINATALESCONGENITAS RESTO


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2. Qu factores producen las enfermedades crnicas no transmisibles

Los principales Factores de Riesgo.

En el ao 2002, la OMS dedic el Informe de Salud en el Mundo a la promocin de lasalud y la reduccin de los riesgos. En este texto:

En otras palabras, un factor de riesgo es una circunstancia detectable en losindividuos, los grupos o el ambiente, que aumenta la probabilidad de padecer un dao ala salud, o de producir una evolucin ms desfavorable de dicho dao.

Los factores de riesgo, pueden ser propios de la condicin biolgica de cada persona(edad, sexo, grupo tnico, etc.), originados en las condiciones de vida (situacinsocioeconmica, vivienda, ocupacin, escolaridad, etc.), en los comportamientosindividuales o estilos de vida (hbitos alimentarios, religin, adicciones, etc.) odeterminados por el ambiente fsico natural o construido por el hombre, y ciertoselementos del sistema sociocultural, entre los cuales se cuenta el propio sistema deatencin de salud (accesibilidad, calidad, etc.)En las ltimas dcadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones que nos hanenseado acerca de las causas y los mecanismos de estas enfermedades notransmisibles. La investigacin ha involucrado grandes estudios epidemiolgicospoblacionales, estudios en animales y de bioqumica bsica, estudios de intervencin yestudios preventivos basados en la comunidad a gran escala. Esta investigacin hademostrado claramente que las enfermedades no transmisibles o los eventos quellevan a ellas tienen sus races en estilos de vida no saludables o entornos sociales yfsicos adversos.

Estos modelos de comportamiento estn continuamente sometidos a interpretacin y aprueba en distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto, fijos, sino que estnsujetos a cambio. Los estilos de vida individuales, pueden ejercer un efecto profundo enla salud de un individuo y en la de otros. Por lo tanto, la accin debe ir dirigida nosolamente al individuo, sino tambin a las condiciones sociales de vida que interactanpara producir y mantener estos patrones de comportamiento.

El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitarioadverso o un factor que aumenta esa probabilidad.

El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de comportamientoidentificables, determinados por la interaccin entre las caractersticas personalesindividuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconmicas

y ambientales.

Las condiciones de vida son el entorno cotidianode las personas, dnde stas viven,

actan y trabajan.


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Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y econmicas, ydel entorno fsico, todo lo cual puede ejercer impacto en la salud, estando en granmedida fuera del control inmediato del individuo. La accin de la Carta de Ottawadestinada a crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en lanecesidad de mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud.

Recientemente, desde la epidemiologa social, se ha invocado la necesidad de evitar laculpabilizacin de la vctima, encuadrando los estilos de vida en planos dedeterminacin ms amplios (condiciones de vida) en relacin con la inequidad social (6).En este marco, el modelo de Dahlgren y Whitehead (7) explica cmo las desigualdadessociales en salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles decondiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de polticas desalud nacionales. Los individuos estn en el centro del cuadro, dotados de edad, sexoy factores genticos que indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendohacia el exterior del centro, la prxima capa representa conductas personales yestilos de vida. Las personas en circunstancias con carencias tienden a exhibir unaprevalencia superior de factores conductuales como tabaquismo y mala alimentacin, ytambin deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vidams saludable. Las influencias sociales y comunitarias se representan en la prximacapa. Estas interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en lasconductas personales en la capa debajo. Los indicadores de la organizacin de lacomunidad registran menos redes y sistemas de apoyo para las personas en la base dela escala social, que, a su vez, tienen menos prestaciones sociales y facilidades para laactividad de la comunidad. En el prximo nivel, encontramos factores relacionados conlas condiciones de vida y trabajo, provisin de alimentos y acceso a los serviciosesenciales. En esta capa, las condiciones habitacionales ms pobres, la exposicin acondiciones de trabajo ms peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicioscrean los riesgos diferenciales para los menos beneficiados socialmente. Por sobretodos los otros niveles estn las condiciones econmicas, culturales ymedioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. Estas condiciones, comoel estado econmico del pas y las condiciones del mercado de trabajo, producenpresin sobre cada una de las otras capas. El modelo de vida alcanzado por unasociedad, por ejemplo, puede influir en la eleccin individual de vivienda, trabajo einteracciones sociales, as como los hbitos de comida y bebida. Igualmente, lascreencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes conrespecto a las comunidades tnicas minoritarias pueden influir sobre su patrn de viday posicin socio-econmica.

Segn el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo mayores para lasenfermedades no transmisibles incluyen principalmente:

tabaco alcohol tensin arterial inactividad fsica colesterol sobrepeso dieta no saludable


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El Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas del Ministerio deSalud de Canad los agrupa de la siguiente manera:

En los individuos, podemos clasificar los factores de riesgo como:

Factores de riesgo antecedentes: edad, sexo, nivel de educacin y lacomposicin gentica;

Factores de riesgo comportamentales: fumar, dieta no saludable, inactividadfsica; y

Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol srico, diabetes,hipertensin y obesidad/sobrepeso.

En las comunidades, los factores principales que pueden impactar en la saludincluyen:

Las enfermedades sociales y econmicas, como la pobreza, el empleo, lacomposicin familiar,

El ambiente fsico, como el clima, la contaminacin atmosfrica;

La cultura, como las prcticas, normas y valores; y

La urbanizacin que influye en la vivienda y el acceso a los productos yservicios.

Grfico 2 - Relacin entre los factores de riesgo, enfermedades y desenlaces comunes deenfermedad

Fuente: Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Integrated approach to chronicdisease. 2003.

Desenlacesmrbidos

Enfermedadcardiovascular

Diabetes

Mltiplescnceres

Condicionesintermedias

Hipertensin

Lipidemia

Obesidad/sobrepeso

Intoleranciaa la glucosaCondicionesculturales y

ambientales

Factores de riesgocomportamentales

Factores deriesgo no

modificables


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Las enfermedades crnicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes.Mientras algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composicin gentica, nopueden cambiarse, muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse,as como varios factores intermedios biolgicos incluyendo hipertensin, sobrepeso,intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales, econmicas, yfsicas influyen y determinan la conducta, e indirectamente afectan a otros factores,como los biolgicos.


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3. Sndrome Metablico

Fue descripto ya a principios del pasado siglo por Hanefeld en Alemania yposteriormente redefinido por Reaven hace ms de 15 aos como Sndrome X, lasnumerosas denominaciones surgieron a medida que aparecan nuevos componentesque aportaban datos en relacin a esta enfermedad. As fue que el sndrome X, fuetambin llamado sndrome X plus, cuarteto mortfero, sndrome pluri-metablico,sndrome de insulino-resistencia y finalmente Sndrome Metablico.Existen desde hace muchos aos una serie de asociaciones entre diversas situacionesclnicas como: la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipemia, pero se conoce que enesta confluencia de factores aparece una entidad independiente llamada SndromeMetablico cuyo componente patognico fundamental es la insulino-resistencia, esdecir la incapacidad de una cantidad conocida de insulina de incrementar la entrada yutilizacin de la glucosa por parte de los tejidos tales como el hgado, el msculo y eltejido adiposo.En el ao 1988 aparece publicado "Role of insulin resitance in Human disease"(Diabetes 1988, 37: 1595-607), en donde se exponen los componentes fundamentalesdel Sndrome Metablico:

Resistencia a la captacin de glucosa mediada por accin de la insulina Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Aumento de los triglicridos de las VLDL Disminucin del colesterol HDL Hipertensin arterial

Podramos definir al Sndrome metablico cmo la regulacin alterada de la glucosay/o resistencia a la insulina, asociados a trastornos del metabolismo de los hidratos decarbono y los lpidos, cifras elevadas de tensin arterial, obesidad y un incremento de lamorbi mortalidad de origen arteriosclertico. Adems de la susceptibilidad gentica seasocia a factores ambientales como la Obesidad central o abdominal, el sedentarismo,la dieta rica en grasas e hidratos de carbonos y pobre en fibras vegetales.Es decir: que la glucosa no puede ser utilizada de manera correcta para sus funcionesen los tejidos del organismo por parte de la insulina a pesar de estar en valoreselevadsimos. Adems, existen en esta enfermedad dos o ms componentes que senombran a continuacin: tensin arterial elevada, triglicridos plasmticos elevados y/ocolesterol, HDL bajo, obesidad central, micro albuminuria (mnimas prdidas dealbmina en la orina) etc.En definitiva, en el Sndrome Metablico existe una constelacin de factores lipdicos yno lipdicos que se manifiestan en un mismo individuo en forma secuencial y simultneacomo consecuencia de un estado de resistencia a la accin de la insulina.Indudablemente hay una predisposicin gentica a padecerlo, no obstante aqu seproduce una fuerte unin entre lo gentico y lo ambiental, es decir todo aquello que estrelacionado con el estilo de vida que llevamos. La mala alimentacin (exceso de grasa,sal e hidratos de carbono) y la falta de actividad fsica conllevan al incremento de lagrasa corporal (fundamentalmente la abdominal).


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3.1 Impacto epidemiolgico del Sndrome Metablico.Las ltimas publicaciones indican un impacto del 24% de Sndrome metablico enpoblaciones sanas (J. Int Med 1999 245; 163-174). De los pacientes peditricos conSndrome metablico un 50% tiene obesidad.

Tal y como se expresara anteriormente confluyen en el sndrome Metablico una seriede patologas que conforman a su vez una entidad independiente: el SndromeMetablico.Su presencia se relaciona con un aumento significativo de riesgo de diabetes,enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular.Se sabe que la mortalidad por causas cardiovasculares es 5 veces mayor en presenciade este sndrome.Se establece que la posibilidad de padecer diabetes por causa de Sndrome Metablicoes de 2.3 a 4 veces mayor al resto de la poblacin, mientras que el riesgo de ACV(accidente cerebrovascular) sube tres veces ms. Los diabticos que poseen SndromeMetablico tienen mayor predominio de microalbuminuria o macroalbuminuria,(manifestacin de dao renal) como tambin neuropata distal, con respecto adiabticos que no padecen Sndrome Metablico hay un incremento de complicacionescrnicas de la diabetes.La insulino resistencia de los pacientes con Sndrome Metablico aumenta el riesgo deenfermedad arterial coronaria tanto la asintomtica como la sintomtica (AtherosclerThromb Vasc Biol. 2001; 21: 2051-8). Consecuentemente la mortalidad cardiaca seincrementa notablemente.El principal escollo para incluir la Insulino-resistencia en el diagnstico de SM es ladificultad de practicar la prueba del clamp Hiperinsulinmico-euglucmico. La OMSpropone que se considere insulino-resistente a todo aquel que tenga una captacin deglucosa por debajo del ltimo cuartil de la poblacin local.El modelo homeosttico (HOMA), mucho ms fcil de llevar a la prctica, consiste encalcular la relacin insulinemia/glucemia en condiciones basales ajustadas por unaconstante y ha adquirido popularidad por su sencillez y exactitud. La frmula originalpara pases anglfonos puede ser matemticamente extrapolada de modo sencillo:Insulinemia mUI/ml. x Glucemia gr/litro dividido 4.


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3.2 Identificacin clnica del Sndrome metablico

Tabla 6 - Parmetros propuestos por la OMS para el diagnostico del Sndrome Metablico. SeConsidera el diagnostico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los dems.

Parmetros Principales Definicin

Alteracin de lo regulacin dela glucosa.

Glucemia Ayuno 3110 Mg/dl y/o2 hr post-carga3140mg/d

Resistencia insulinaeventualmente reemplazablepor HOMA-IR>2

Captacin de glucosa por debajo del percentil 25 enclamp euglicmico hiperinsulmico

Otros Parmetros

Hipertensin Arterial TA 3140/90 mmHg

Dislipemia Triglicridos 3150 mg/dl y/o colesterol HDL 0.9/0.85 en H/M y/o IMC > 30kg/m2

Microalbuminuria Excresin en primera orina 320 mg/g creatinina

Tabla 7 - Algoritmo para el diagnostico del sndrome metablico propuesto por las Guas de ILIB-LA.

Para diagnosticar el SM se requiere la suma de tres o ms puntos que se basan en lapresencia de los siguientes factores.

Factor Definicin Puntaje

Alteracin de laGlucemia

Glucemia Ayunas 3110 mg/dl o 2 horas post carga deglucosa 3140 mg/dl)

2

Hipertensin Arterial Tensin Arterial > 130/85 mmHg 1

Hipertrigliceridemia Triglicridos > 150mg/dl 1

Colesterol HDL Bajo cHDL < 40 mg/dl en hombres o > 50ml/dl en mujeres. 1

Obesidad de PredominioAbdominal

Relacin cintura/cadera > 0.9 en hombres y > 0.85en mujeres o ndice de masa corporal >30 kg/m2

1

El Grupo de expertos en el tratamiento del adulto, del Programa Nacional de Educacindel Colesterol (NCEP ATP III) de los EEUU, ha considerado al Sndrome metablico


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como una entidad separada que a travs de factores de riesgo puede ser diagnosticadafcilmente. Este grupo a diferencia de lo que estableci el grupo consultor de la OMS,considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la accinde la insulina.As el diagnstico para SM se hara fcilmente cuando estn presentes tres o msfactores de riesgo abajo descriptos. El papel de la obesidad todava se discute. Seconsidera que acta como detonador al empeorar la resistencia, especialmente cuandoes a predominio abdominal.

Tabla 8 Factores de Riesgo

Factor de riesgo DefinicinObesidad abdominal Circunferencia abdominal > 102 cm. en hombres y > 88 cm.

en mujeresTriglicridos altos > 150 mg%Colesterol HDL bajo < 40 mg% en hombres y < de 50 mg% en mujeresHipertensin arterial > 130/85 mmHgHiperglucemia enayunas

> 110 mg.

En definitiva, cmo es bastante difcil evaluar la resistencia a la insulina, el CDC (Centropara el control de prevencin de enfermedades) ha recomendado el uso de laidentificacin clnica del Sndrome Metablico desarrollado por el NCEP ATPIII.La importancia fundamental de prevenir y tratar estos pacientes radica en evitar lascomplicaciones subsecuentes, fundamentalmente las cardiovasculares, por lo que sepuede concluir que la atencin del Sndrome Metablico comprende dos objetivosfundamentales:

1. Reducir las causas subyacentes como inactividad fsica y obesidad

2. Tratar los factores de riesgo lipidicos y no lipidicos asociados

Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presin arterial, los lpidos y decontrolar la glucemia como tratamiento para Sndrome Metablico. Esto mejora lasensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.Un diagnstico precoz, en el que el laboratorio de anlisis clnicos tiene un aportecrucial, es determinante en la contencin de esta enfermedad que se ha dado a llamar:la epidemia del siglo XXI.


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3.3 Indicadores predictivos del Sndrome Metablico

En ciertas personas, el interrogatorio de sus antecedentes familiares y personales suelepermitir identificar una serie de indicadores del riesgo de SM. Ellos incluyen:

Antecedentes familiares de DBT

Diabetes gestacional previa

Antecedentes obsttricos: macrosoma fetal, abortos a repeticin, morbi mortalidad neonatal, polihdramnios.

Antecedentes familiares o personales de enfermedad vascular obstructiva en personas menores de 45 aos..


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4. Diabetes

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas porhiperglucemia crnica, debida a defectos en la secrecin y/o accin de la insulina.

La hiperglucemia crnica se asocia a largo plazo con dao, disfuncin y falla de variosrganos, especialmente retinas, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

4.1 Tipos de diabetes: Clasificacin etiolgica

I. Diabetes tipo ICausada por destruccin de las clulas B, que generalmente conduce a un dficitabsoluto de insulina. Reconoce en la mayora de los casos, una etiologaautoinmune.

II. Diabetes tipo 2Se debe a una deficiencia progresiva de la secrecin de insulina, instaladageneralmente sobre una insulinorresistencia previa.Puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia deinsulina relativa, hasta un defecto secretorio predominante con insulinorresistencia.

III. Otros tipos especficosDefectos genticos en la funcin de la clula; defectos genticos de la accin de lainsulina; enfermedades del pncreas excrino; endocrinopatas; inducida portxicos o agentes qumicos; infecciones; formas no comunes de diabetesinmunomediada; otros sndromes genticos asociados ocasionalmente condiabetes.

IV. Diabetes Gestacional (DMG):Diabetes que aparece o se diagnostica en el curso de un embarazo.Los criterios diagnsticos difieren de los de la poblacin no embarazada. Soninferiores tanto los valores de glucemia de ayuno como los valores a las 2 hs.post-carga.Solo el 5 % de los casos se diagnostica con glucemia de ayuno, el resto requiereefectuar 1 o 2 pruebas de sobrecarga con glucosa (Criterio OMS por factibilidad enprimer nivel de atencin) a partir del quinto mes de gestacin, especialmente en lasembarazadas consideradas de mayor riesgo.

La alteracin del metabolismo hidrocarbonado es un proceso ms o menos rpidosegn el tipo de diabetes. Las personas con cualquier tipo de diabetes pueden requerir

tratamiento insulnico en algn momento de su enfermedad.

Este tratamiento por si mismo no clasifica al paciente.


33

Grfico 3 Etapas de la alteracin de la glucemia

ETAPAS DE LA ALTERACIN DE LA GLUCEMIA. TIPOS ETIOLGICOS Y ESTADIOS

NORMOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIAEstadios

Tipos Regulacin normalde la glucosa

PREDIABETES DIABETES

Tolerancia a laglucosa alteradao Glucemia deayuno alterada(TGA o GAA)

Norequiereinsulina

Requiereinsulinapara sucontrol

Requiereinsulina

parasobrevivir

Tipo 1X X X X X

Tipo 2X X X X

OtrosX X X X

DMGX X X X

4.2 Criterios diagnsticos para los trastornos de la regulacin de la glucosa

Tabla 9 Criterios diagnsticos

(Los valores estn en mg/dl y se utiliza plasma o suero venoso)Normal GAA TGA DIABETES

Ayuno < 110* 110-125* No aplica >o = 1262 hs post-carga < 140 No aplica 140-199 >o = 200

Tanto la Glucemia de Ayuno alterada (GAA) como la intolerancia a la glucosa (TGA)representan factores de riesgo y marcadores para desarrollar Diabetes y enfermedadcardiovascular. La TGA es ms frecuente que la GAA.En el 60% de las personas que desarrollan diabetes, existe en los 5 aos previos TGAo GAA.*La Asociacin Americana de Diabetes considera glucemias normales a las inferioresa 100 mg/dl y alteracin de la glucemia de ayuno, a valores comprendidos entre 100 y125 mg/dl.La intervencin sobre la alimentacin (Perdida de peso entre 5/10%) y la actividadfsica regular (media hora diaria de caminata a paso ligero), reduce el riesgo deprogresar a Diabetes en las persona con TGA.


34

4.3 Criterio diagnstico de diabetes

1. Sntomas de diabetes ms valores de glucosa plasmtica obtenidas al azar > 200mg/dl (I I.I mmol/L). Al azar significa en cualquier momento del da sin considerar eltiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Los sntomas clsicos de la diabetesincluyen poliuria, polidipsia y prdida de peso sin motivo aparente.

2. Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA) > 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Se define como ayuno la ausencia de ingesta calrica durante por lo menos 8 horas previas.3. Glucosa plasmtica > 200 mg/dl 2 horas despus de una carga de glucosa (PTOG)

La prueba debe hacerse como la describe la OMS.

Deteccin en sujetos asintomticos sin diagnstico:La deteccin de Diabetes Tipo 2 es efectiva si se realiza con profesionales del sectorsanitario y si como resultado puede brindarse a las personas diagnosticadas untratamiento efectivo, que incluya:

el acceso a una atencin interdisciplinaria, donde el asesoramiento nutricionalresulta indispensable

acceso a los controles peridicos y al tratamiento ambulatorio, circunstancias quese encuentran contempladas en la Ley Provincial de Diabetes 11620

La metodologa sugerida para detectar la mayora de los casos es a travs de laglucemia de ayuno por la relacin costo-beneficio y la aceptacin por parte de lospacientes. Esto no invalida continuar con la prueba de sobrecarga con glucosa segncriterio mdico.

Existe en la poblacin adulta, especialmente del sexo masculino, una etapa de falta decontrol mdico especialmente entre los 20 y los 40 aos, en la cual se gestan losfactores de riesgo que originarn la Diabetes y Enfermedades cardiovasculares,

facilitndose de esta manera el curso inexorable hacia la enfermedad.En el primer nivel de atencin, los profesionales habitualmente asisten personas ya

enfermas (hipertensos, diabticos, dislipmicos) que denuncian como tales supredisposicin gentica.

Sera un objetivo de medicina preventiva, citar a los familiares descendientes de losmismos para advertirlos sobre la necesidad de tener estilos de vida saludables con elobjeto de disminuir sus riesgos futuros y realizar en ellos una evaluacin peridica

(IMC, permetro de cintura, TA, glucemia, lpidos)

Tres son las posibilidades de arribar al diagnstico de Diabetes.Cualquiera de ellas debe reconfirmarse en das subsiguientes.

* Prueba diagnstica de tolerancia oral (OMS):Requisitos previosltimos 30 das: sin patologa infecciosaltimos 3 das: dieta rica en hidratos de carbonoEvitar en lo posible medicacin asociada que pueda interferir los resultados (corticoides, drogasdepresoras de potasio, salicilatos)Ayuno: no menor a 10 hs. ni mayor a 16 hs.Carga oral de: 75 gr. De glucosa en 375 cc. de agua acidulada con jugo de limn

Extraccin: basal y a los 120 minutosRecomendaciones: realizar la prueba en ambiente templado. No fumar ni caminar


35

4.4 Sospecha de diabetes tipo 2

Entre un 30 y un 50 % de los diabticos Tipo 2 se encuentran no diagnosticados, portanto no tratados y expuestos a la hiperglucemia, con riesgo de desarrollar micro ymacrovasculopatas. Al diagnstico, un alto porcentaje se encuentra ya concomplicaciones. En sus etapas iniciales, la diabetes Tipo 2 puede no presentarsntomas. Las personas con prediabetes deben recibir tratamiento nutricional que lespermita una prdida moderada de peso (5 a 10 % del peso inicial) y realizar actividadfsica regular (media hora de caminata a paso ligero, casi todos los das). En ellos sedeben evaluar y eventualmente tratar otros factores de riesgo cardiovascular, sinolvidar el tabaquismo.

Grfico 4 Sospecha de Diabetes Tipo 2

Datos clnicospositivos

Datos deLaboratorio

Presencia dePatologas que seasocian a Diabetes

Presencia de factores deRiesgo*

Sntomas dehiperglucemia:PolidipsiaPoliuriaPolifagia.OtrasmanifestacionesInfecciones genitales(balanopostitis,vulvovaginitis),Micosisinterdigitales, Visinborrosa, Enfermedadperiodontal crnicaForunculosis,Piodermitis arepeticinDisfuncin erctilMononeuritis.Acantosis NigricansHgado grasoFarmacoterapiacorticoidea

GAA

TGA previa

Hipertrigliceridemia

Colesterol HDL bajo

Glucosuria

Psoriasis

Enfermedad deDupuytren

Sndrome dePeyrone

Sndrome del tnelcarpiano

Endocrinopatas(Hipo ehipertiroidismo)

Familiar de primer gradodiabticoSobrepeso/Obesidad:especialmente central( IMC > 27 Kg/m2permetro de cintura: > 88 cm: > 102 cm)SedentarismoHipertensin(> 140/90 mm/ Hg)Mujeres con antecedentes dehijos nacidos con ms de4500 g. o diagnstico previode diabetes gestacionalMujeres con poliquistosisovrica

En poblacin asintomtica, debe detectarse diabetes cada 3 aos a partir de los 45,especialmente en las personas con IMC > a 25.


36

4.5 Objetivos Teraputicos en Diabetes Tipo 2

Lograr que el paciente se encuentre libre de sntomas, alterando slo lo indispensablesus costumbres.Procurar obtener los objetivos teraputicos metablicos y de Tensin arterial que handemostrado disminuir la incidencia o progresin de las complicaciones crnicas micro-macrovasculares.Toda vez que no se logren los objetivos, debe promoverse en primer lugar el refuerzode los recursos no farmacolgicos.Los intervalos de evaluacin de los objetivos deben ser entre uno y tres meses.

Tabla 10 Parmetros de control glucmico

Nivel Normal Adecuado Admisible InadecuadoRiesgo de

complicacionesbajo moderado alto

Glucemia de ayunomg/dl

< 110 140

Glucemia 1-2 hspostprandial mg/dl


37

4.6 Secuencia teraputica en Diabetes Mellitus tipo 2

1. Tratamiento no farmacolgico. Mejora de los estilos de vida Educacin diabetolgica Nutricin Actividad fsica Cesacin tabquica

Puede ser nica opcin teraputica, en tanto se alcancen los objetivos propuestos y lospacientes no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de laenfermedad. Plazo razonable de espera : 1/3 meses

2. Tratamiento farmacolgico

Drogas no insulino-secretagogas: sin riesgo de originar hipoglucemiasAcarbosa, Biguanidas (Metformina), Tiazolidindionas (Rosi y Pioglitazona)

Drogas insulino-secretagogas: con riesgo de originar hipoglucemiasSulfonilureas (Glibenclamida-Glimepirida-Gliclazida-Glipizida)Metglitinidas (Nateglinida-Repaglinida)

4.7 Insulinoterapia

Adecuada a los horarios de las comidas principales, recordando que el pico mximo deaccin, debe coincidir con la mxima elevacin glucmica postprandial.Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera paramantener un nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevacionesglucmicas prandiales y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por elautomonitoreo preprandial (Dosis total de corriente: suma de la dosis para comer ms lade corregir).Cuando se efecta tratamiento insulnico se debe adecuar la seleccin de alimentos,reforzando con metodologas educativas sencillas el reconocimiento de alimentos quesuben la glucemia, estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs.de HdC cada una. Esto permitir mantener el mismo contenido diario de hidratos decarbono por comida, independientemente del alimento elegido, haciendo predecibleslos picos mximos postprandiales de la glucosa sangunea y por ende ms o menosestables las dosis de insulina.

El automonitoreo diario y los controles clnicos y de laboratorioevidencian el grado de control metablico y por tanto la necesidadde permanecer o avanzar con la siguiente secuencia teraputica.


38

Grfico 5 Secuencia Teraputica

ms

La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva

4.8 Educacin Teraputica Diabetolgica

Al momento del ingreso del paciente, es la misin del equipo profesional intervinienteacompaarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetolgico que lo capacite y lo fortalezcapara ser parte activa en el tratamiento, funcionando en esta primera instancia comosostn, en el que comenzar apoyndose en bsqueda de los objetivos teraputicosacordados. Este acompaamiento educativo, debera otorgarle herramientas para lograruna mayor calidad de vida y es ideal realizarlo con la reunin grupal de las personasafectadas, ya que facilita la construccin de conocimientos a travs de la interaccincon los dems, circunstancia que permite reflexionar sobre los propios problemas alverlos desde los otros. La persona con diabetes debe conocer en forma progresiva losmotivos y la evolucin de su enfermedad, reconocer los sntomas asociados aldescontrol metablico, sus propios objetivos de tratamiento, las opciones que existenpara lograrlos y los controles peridicos necesarios con el equipo de salud, como astambin sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos, comenzando adar sentido a las mismas.

La Educacin Teraputica, es ideal realizarla con la participacin de por lo menoscuatro disciplinas que deben estar presentes en la Atencin Primaria de la Salud: elmdico tratante, la enfermera, la nutricionista y el psiclogo. Debemos esperar que atravs de esta intervencin el paciente encuentre la respuesta a las distintascircunstancias que su enfermedad le plantea da a da y pueda internalizar nuevasconductas que le permitan lograr una vida ms saludable.

Los enfermos crnicos suelen promover tambin en los equipos tratantes dosis muyaltas de frustracin, por lo que se deber generar tambin acciones intra-equipos quefuncionen como factores protectores de la tarea.

Adecuacin Nutricional Aumento de

actividad fsica Cesacin

tabaquica

EDUCACION TERAPEUTICA DIABETOLOGICA PERMANENTE

MonoterapiaObesos: Metformina

No obesos: Glibenclamida Farmacoterapia

combinada

Insulina

NPH Corriente Mezcla de ambas

msy/o ms

Farmacoterapiade los FRCV asociados

Farmacoterapiade los FRCV asociados


39

Como estrategias didcticas, debe guiarnos el circuito de resolucin de problemassustentado en tres ncleos que corresponden a los tres momentos de aproximacin delas personas que aprenden un nuevo objeto de conocimiento:

Grfico 6 - Estrategias didcticas

1

Problemas del paciente derivado de sunueva situacin de salud

Nueva capacidad de resolucininformada, internalizacin

nueva conducta

Capacidad de resolucin desde lospropios conocimientos

Revisin grupal, confrontacin,reformulacin. Percepcin de necesidades

de ampliar conocimientos

Aportes educativos tericos:Contenidos habituales

Revisin de las explicaciones iniciales apartir de esta nueva informacin2

3

1: Estrategia deproblematizacin inicial2: Estrategia para promoverprocesos de anlisis3: Estrategia para promoverprocesos de sntesis


40

Grfico 7 - Variables

VARIABLES A EVALUAR QUE INCIDEN EN LOS RESULTADOS

Eje Social Ocupacin-Nivel de escolaridad-Distancia de vivienda al centroasistencial-Ayuda alimentaria-Comedores comunitariosResulta ideal la intervencin del trabajador social porque puede establecerlazos intersectoriales que permitan dar respuestas a las situacionessociales problemticas.

Eje EmocionalResultaindispensable laparticipacin de unpsiclogo

Identificacin de psicopatologas o Conductas obstaculizadorasDepresin Ansiedad Trasgresin HiperdemandaEj: (Test: Bender-HTP entrevista psicolgica c/ genograma trigeneracional)Desercin habitualEj: Representacin grafica de su diabetes

Conductas De autocontrol: Tcnica y frecuencia- Respuestas ante ResultadosAlimentarias: Seleccin Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientese inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria, daspor semana?, ocasionalmente, nunca.N de comidas diariasActividad Fsica: Laboral-Domestica-RecreativaDiaria, das por semana?, ocasionalmente, nuncaHbitos txicos: alcohol y tabacoToma de medicamentos: dosis-horario-adecuacin de dosis en casode insulinoterapia-abandonoRespuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregirsituaciones en forma ambulatoriasConcurrencia a controles estipulados:Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene-uas: corte ymicosis-micosis interdigital-callosidades plantares.Auto/evaluacin de sensibilidad tctil

ClnicaBioqumicaTeraputica

Clnica: sntomas de descompensacinNicturia, sed, boca secaComplicaciones: visin borrosa-dolores nocturnos en las piernas-Claudicacin- etcTalla- Peso- IMC -TABioqumica: HbA1c-Perfil lipdicoTeraputica: Adecuacin de dosis de medicamentos

INTERVENCION

EDUCATIVA

Antes del iniciodel programa

Peridicamentecon posterioridad

al mismo


41

4.9 Medicamentos PRODIABA

Tabla 12Comprimidos Hipoglucemiantes

Droga Presentacin Dosis habitual Duracinde accin

Administracin

Metformina 500 mg 1 a 4 comp 6 hs Con las comidas

Glibenclamida 5 mg 1 a 3 comp 10-12 hs 15 min. antesde comidas principales

Tabla 13Insulinas Humanas

Picomximo

Duracinde accin

Dosis diaria total(0.2 a 2 U /Kg de peso )

Comenzar con dosis mnimaNPH

100 U /cc6-12 hs 18 hs 50-70 % de la dosis total

2 o 3 dosis pre : desayuno -almuerzo cena

Corriente 100 U /cc

2-5 hs 6 hs 30-50% de la dosis total*Para comer:

0.5 a 2 U cada 10 grs de Hidratos por comida*Para corregir:

dem cada 50 mg de glucemia por encimade los 150 mg/dl del monitoreoComenzar con dosis mnimas

Tabla 14 Autocontrol y descartables

Tiras para determinacinde glucemia capilar

por comparacin en escala de colores

Para pacientes Tipo 2:rango de lectura 0/250 mg/dl

Para pacientes Tipo 1:rango de lectura 20/800 mg/dl

PunzoresJeringas U 100

Agujas

50 por ao48 por ao240 por ao


42

4.9.1 Medicamentos por va de excepcin

Para pacientes que se ajusten a normas estrictamente preestablecidas y comocaso de excepcin, el PRODIABA contempla la entrega de Insulina Glargina,

Insulina Ultrarrpida Anloga, y Rosiglitazona, y sets de elementos paraautomonitoreo por glucmetro.

Las condiciones exigidas (documentadas) para la dacin de Insulinas Glargina yAnloga Ultra-Rpida en diabticos tipo1 son:

1. Descompensaciones Agudas Frecuentes (ms de 4 en un ao) que hayanrequerido internacin o atencin ambulatoria urgente por Unidad Mvil

2. Haber realizado un Curso de Educacin Diabetolgica.

3. No lograr glucemias estables por automonitoreo (al menos 4 por da) o nivelesaceptables de HbA1c (Inferiores a un 20 % por encima del valor referencialmximo para el mtodo empleado), an habiendo implementado un plan deinsulinoterapia humana intensificado.

4. Pacientes con indicacin mdica de bomba de infusin.

Las mismas para el otorgamiento de Rosiglitazona en pacientes tipo 2 son:1. Indicacin Mdica previa de Metformina con intolerancia digestiva severa a esta

droga (diarrea crnica no neuroptica, gastritis) o antecedente de gastritis crnica,lcera gastroduodenal o enfermedad crnica intestinal

Los glucmetros digitales, tiras reactivas y dems elementos para su uso estnsiendo progresivamente otorgados a diabticos tipo 1 menores de 16 aos.

Se estudia la dacin en forma de comodato de bombas de infusin de Insulina (parasu utilizacin slo durante el embarazo) a diabticas embarazadas que documentenprevios abortos, complicaciones obsttricas y/o perinatales o imposibilidad de controlmetablico adecuado an habiendo recibido educacin diabetolgica y llevando a caboplan de insulinoterapia intensificado con automonitoreos frecuentes (al menos 4 por da)

4.9.2 Requisitos para la entrega de medicamentos e insumos (Ley Provincial 11.620)

a) Residencia con dos (2) aos de antigedad en la provincia de BuenosAires

b) No contar con cobertura de saludc) No poseer recursos e ingresos que permitan al paciente costear los gastos

derivados del control y tratamiento de su enfermedad.


43

d) No contar con parientes que estn legalmente obligados a prestacin deasistencia que, tenindolos, no se encuentren en condiciones deproporcionarla en forma total o parcial.

e) No gozar de los beneficios previstos en la Ley (insulinas, hipoglucemiantesorales, tiras reactivas, material descartable) en el orden nacional, provincial,municipal otorgados por el subsector privado.

4.9.3 Instructivo de gestin de tratamiento con comprimidos1- El paciente concurrir a su centro habitual de asistencia y en el formulario queentrega la Regin Sanitaria a los distintos municipios firmar la declaracin jurada quejustifica su pertenencia a los requisitos previstos en la Ley.

2- El profesional actuante completar la ficha con datos mdicos y la planilla tendruna validez de 2 aos. Vencido el plazo de regestin (2 aos mas 3 meses) el pacienteser dado de baja.

3- Peridicamente el profesional reevaluar la cantidad de comprimidos que con recetasolicitar al Responsable Prodiaba que corresponda.

4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por ao.

4.9.4 Instructivo de gestin de tratamiento insulnico1- El paciente iniciar su gestin en el rea de Servicio Social del Hospital Provincial

o Municipal de la Provincia de Buenos Aires ms cercano a su domicilio. All elTrabajador Social completar la Encuesta Social, teniendo presente los requisitospreestablecidos por la Ley 11.620. Esta Encuesta tendr validez anual.

2- Encontrndose el paciente en condiciones de obtener el beneficio, la gestincontinuar ante su mdico habitual de consulta. Este completar la Planilla Mdica devalidez anual que deber incluir interconsulta oftalmolgica. El profesional actuanteestimar la cantidad de frascos de insulina NPH U100 y corriente U100 que el pacientenecesita para tres (3) meses de tratamiento. Como as tambin las tiras reactivas decontrol glucmico previstas por normas.( 200 tiras 20/800 para 400 determinacionesao)

3- Con las Encuestas Social y Mdica completas y la prescripcin en el recetario deltipo de insulina y nmero de frascos, el paciente concurrir ante el responsableintrahospitalario de gestin quien registrar el pedido en las planillas estipuladas y loelevar a la Sede de la Regin Sanitaria correspondiente, junto con las Encuestas.Este responsable de gestin citar al paciente para la fecha estimada de recepcin delproducto y le har firmar la planilla (en calidad de conforme) contra la entrega de lainsulina e insumos.

4- Las posteriores entregas se realizan por trimestre y contra entrega de prescripcinen recetarios solamente y ante el responsable intrahospitalario de gestin.

5- Una vez vencido el plazo de Regestin (1 ao + 3 meses), el paciente ser dadode baja (Ley11.620).


44

4.10 Factores de Riesgo Macrovascular Asociados

Tratamiento no farmacolgicoLa adecuacin nutricional y la adhesin a una actividad fsica aerbica regular sonindispensables para obtener buena respuesta teraputica.Son vlidas como nica opcin de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) sealcanzan los objetivos propuestos y si no existe lesin cardiovascular previa.

4.10.1. Hipertensin arterial: Drogas de eleccin Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA, priles) Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (artanes) Diurticos a dosis bajas: *

Tiazdicos: con filtrado > a 30 ml/min. Fursemida: con filtrado < a 30 ml/ min

bloqueantes clcicos. betabloqueantes Bloqueantes alfa

* Controlar peridicamente la funcin renal y el K srico. Es frecuente la necesidad de asociar medicamentoscon distintos mecanismos de accin para lograra las cifras tensionales buscadas.

4.10.2. DislipemiaBajar el LDL colesterol, aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicridos, reduce laenfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2, especialmenteen aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos.Drogas de eleccin

Estatinas *:Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado. Tambin cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol, el Colesterol No HDL(Colesterol Total- HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.

Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio dehipertrigliceridemia y HDL bajo.

Acido nicotnico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo.*controlar peridicamente TGO/TGP/CPK. Evitar asociar estatinas y fibratos (especialmente Gemfibrozil)

4.10.3.La aspirinaEn prevencin secundaria: 75 / 162 mg/da. en pacientes con lesin vascular (IAM, bypass, ACV, accidentes isqumicos , claudicacin y/ angor).Es recomendable tambin el uso de aspirina como estrategia de prevencin primaria enindividuos mayores de 30 aos con factores de riesgo asociados.(Dosis recomendada 75-162 mg/da)

La hipertensin favorece el progreso de retino y nefropatay aumenta el riesgo de eventos macrovasculares.


45

Contraindicada en: personas con alergia a la aspirina, con tendencia al sangrado, enmedicados con anticoagulantes y en los que presentan lcera gastroduodenal, gastritisy enfermedad heptica activa.

4.10.4 TabaquismoIntervenciones breves: Registrar la condicin de fumador en la HC

Realizar consejo antitabaquico claro .

Evaluar el nivel de motivacin: Piensa dejar de fumar en los prximos 6 meses?NO: Precontemplacin SI: Piensa dejar de fumar en el prximo mes? NO:contemplacinSI: preparacin : tiempo de actuarNo preparados para dejar de fumar: Promueva la reflexin focalizando losbeneficios

Elaborar programa terapeutico: fecha de abandono, intervencin psicosocial, c/frmacos

Elaborar un plan de seguimiento


46

4.11 Evaluacin inicial y seguimiento peridico de los pacientesTabla 15

AnamnesisIngresoNivel de EscolaridadPuede su paciente interpretar indicacionesescritas?Ocupacin: horarioLe permite su ocupacin respetar el nmero deingestas saludables?Es su trabajo de intenso gasto calrico?Todo lo contrario?Enfermedades familiares:Sndrome metablico-Nefropatas-HTA-AfeccionescardiovascularesEdad al diagnstico:A mayor antigedad mayor posibilidad decomplicaciones clnicas y subclnicasAlimentacin:n y horario de comidasIdentificacin de errores nutricionalescuali/cuantitativos: exceso de alimentoshipercalricos (grasas naturales y artificialestrans), de azcares simples, bajo consumo decarnes rojas (dficit de hierro biodisponible), bajoconsumo de lcteos (inferior a 3 vasos diarios deleche y/o yogur en adultos)Bajo consumo de verduras y frutas frescas deestacin (dficit de fibra), exceso de sal.Consumo habitual de alcoholActividad fsica cotidiana:domstica, laboral, recreativa

Hbito tabquicoMedicacin:Actual y previa. Contracepcin. Terapia hormonal

de reemplazo en menopausicasAntecedentes de gestacionesInfecciones previas o actuales en: piel, ap.genitourinario, pies, encas o dentalesInmunizacionesControles ginecolgicos o urolgicos acorde aedadSntomas:

de mal control metablico de complicaciones

(Hipoglucemias, alteraciones visuales,claudicacin, angor, impotencia, etc.)

TrimestralmenteHbitosNutricionalesDe actividad fsicaTxicos

Automonitoreo:Evaluar: tcnica,frecuencia y valoresRespuesta del pacienteante descontrolmetablico.

Sntomas de : mal control

metablico complicaciones Otros

Infecciones actuales ydesde ltimo control

Medicacin:ToleranciaAdhesin en horario ydosis

Intercurrencias

AnualmenteActualizacin dedatos que lorequieran


47

Tabla 16Examen Fsico

IngresoControl de Talla y peso:Control de TA:Medicin Cintura-caderaAuscultacin cardiacaPulsos carotdeosExamen de abdomen:Puntos dolorosos-organomegaliasExamen de pies: Ver pagina (30)

Palpacin tiroidea

Examen de cavidad bucalFondo de ojo: en caso de contar conoftalmoscopio y capacitacin previa.(Si se detecta retinopata se deriva a nivel demayor complejidad) Ver pagina (31)

Si existe posibilidad en consultorio:Deteccin de Proteinuria y microalbuminuria (siproteinuria negativa) con tiras reactivas **

Tcnica:en orina matinal (no necesariamente la primera) ydescartando cetonuria, infeccin urinaria, HTAdescompensada, fiebre, ejercicio fsico intenso,contaminacin con flujo vaginal o sangre Veralgoritmo pagina (33)

Trimestralmente

Si hay patologa

En caso de pi enriesgoSi hay patologaSi hay patologa

Repetir simicroalbuminuria +

AnualmenteSe repite controlde inicio

TablaTabla 17

Educacin DiabetolgicaIngreso Trimestralmente Anualmente

Acordar objetivos teraputicos individualesEvaluacin social-emocional-conductas-clnica-bioqumica - teraputicaContenidos :Establecer un cronograma de recreacin deconocimientos a cerca de:Causas de DM- Sntomas-Autocontrol-Nutricin-Actividad Fsica-TratamientosfarmacolgicosComplicaciones- Emergencias- ControlesperidicosLos espacios de aprendizaje pueden serindividuales y / o compartidos con pares

Evaluacin deconductasindividuales:% de logros sobreobjetivos acordadosEstablecer necesidadde Refuerzos

Evaluacin deconductasindividualesRefuerzos

Nuevos contenidos


48

Tabla 18Laboratorio

IngresoHbA1c *Perfil LipoproteicoEvaluacin renalProteinuria 24 hs.Albuminuria 24 hs.

CreatininemiaClearence decreatinina

IonogramaTSH

Solo si Proteinuria negativa

Solo si proteinuriapositiva

Si HTA En sospecha de hipotiroidismo

TrimestralmenteReevaluar los estudiosque hubieran resultadopatolgicos

Anualmente

*Valor deHbA1c

Promedio de Glucemiasde 2 meses previos

14 415 mg/dl13 380 mg/dl13 345 mg/dl11 310 mg/dl10 275 mg/dl9 240 mg/dl8 205 mg/dl7 170 mg/dl6 135 mg/dl

* UKPDSEstudio del Reino Unido: reduccin de riesgos en

DM Tipo 2 con tratamiento Intensificado(HbA1c= 7% versus HbA1c=7.9%)

Reduccin%

p

Cualquier evento 12 0.029Microvascular 25 0.0099

IAM 16 0.052Ciruga de cataratas 24 0.046Retinopata a 12 a. 21 0.016Albuminuria a 12 a. 33 0.000054

El descenso de un punto de la HbA1c, reduceun 35 % la aparicin de complicaciones

**

+ - -

+

+ -

Deteccin de Proteinuria en orina matinal , con tiras reactivasDescartando cetonuria, infeccin urinaria, HTA descompensada, fiebre,

ejercicio fsico intenso, contaminacin con flujo vaginal o sangre

Nefropataclnica

Microalbuminuria

Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs:< 1 gr:

Reducir ingesta proteica IECA an en normotensos en dosis crecientehasta lograr valores en rango de normalidad.Evoluciona hacia la IRC a razn de una disminucin de12 ml/min/ao el filtrado

>1 gr: derivar a nefrologia

Repetir

al ao

Nefropataincipiente

Repetir en 3 meses

IECA aun en normotensos, en dosis crecientes hastalograr valores en rango de normalidad

Evoluciona hacia nefropata clnica en 5/10 aosPredice en el 80% de los casos IRC en 20 aos


49

Tabla 19

InterconsultasIngresoECG basalErgometria si:

1. Sntomas cardiacos tpicos o atpicos2. ECG basal anormal3. Enfermedad arterial carotdea o

perifrica4. Personas con intencin de iniciar

actividad fsica intensiva

Fondo de ojos con dilatacin pupilar *Nefrologa si :

1. Macroproteinuria: >1gr.2. Filtrado glomerular < 50 ml/min.3. Creatininemia >1.7

Odontolgica

Otras segn situacin individual(Ej con psicologa o salud mental si nota sntomaso signos de depresin, angustia, trastornos deconducta alimentaria, deterioro cognitivo etc)

Planificacin familiar

TrimestralmenteSegn criterio medicoante controlespatolgicos

Anualmente*

*

*


50

4.12 Mujeres diabticas en edad frtil

Tabla 20 Programacin del Embarazo

Objetivos Concientizar a la paciente y a su pareja sobre la importancia deprogramar el embarazo por los riesgos maternos, obsttricos, fetales yneonatales.

Aconsejar mtodos de anticoncepcin hasta lograr un ptimo controlmetablico.

Prevenir las complicaciones maternas y fetoneonatales. Evitar la evolucin desfavorable de las patologas preexistentes en la

madre.

Antecedentes Heredofamiliares, dislipemias, enfermedades cardiovasculares yrenales.

Obsttricos: Antecedentes de neonato macrosmico, hipertensinarterial, mortalidad fetal intrauterina etc.

Medicacin actual inmunizaciones PAP. Intercurrencias . Hbitos perjudiciales y/o txicos.

Examen fsico Peso talla IMC: estado nutricional. Examen tocoginecolgico. PAP. Control de presin arterial, examen del sistema cardiovascular y de

miembros inferiores. Examen neurolgico (descartar neuropata autonmica,

principalmente gastrointestinal y cardiovascular) Fondo de ojo y evaluacin oftalmolgica.

Laboratorio Hb Glicosilada y/o Fructosamina. Funcin renal. Evaluacin tiroidea: TSH anticuerpos antitiroideos. Perfil lipdico.

Programacin Modificacin de hbitos perjudiciales y txicos: consumo de alcohol,tabaco, dietas hipercalricas o hipergrasas, automedicacin, etc.

Indicar plan alimentario adecuado a estado nutricional, buscandomejor peso posible.

Cubrir los requerimientos de cido flico desde la programacin delembarazo hasta el tercer mes de gestacin

Discontinuar tratamientos previos con: Hipoglucemiantes orales(insulinizar) hipolipemiantes , IECA o artanes.


51

Aconsejar concepcin cuando:

la pareja est psicolgicamente preparada las hemoglobinas glicosiladas, en por lo menos dos determinaciones seguidas,

fueron menores de 7%* o dentro del valor normal, segn el mtodo. La paciente tenga conciencia de la importancia de tomar medidas para prevenir

complicaciones maternofetoplacentarias y neonatolgicas(MORBIMORTALIDAD PERINATAL)

Y se encuentra en condiciones de: realizar frecuentes controles metablicos,de adecuar el plan alimentario, de concurrir a las consultas del equipo deatencin, de estar dispuesta a internarse por cualquier intercurrencia y deiniciar insulinizacin cuando se indicara.

Los resultados de la evaluacin realizada determine que la paciente seencuentra en condiciones ptimas para cursar un embarazo.

* Para un valor normal mximo de 6%

Se debe contar con equipo interdisciplinario

Integrado por obstetras, nutricionistas entrenados en embarazoscomplicados por diabetes, y posteriormente en la semana 33 seincorporar el neonatlogo.

Aumentan el riesgo de mortalidad materno/fetal

Enfermedad coronaria. Insuficiencia renal, clearence creatinina < de 50 ml/min. creatinemia > de 2 mg %. Proteinuria masiva. Hipertensin arterial > de 140/90 mm Hg. Que no mejora con medicacin. Retinopata proliferativa. Gastroenteropata severa.


52

4.13 Situaciones que pueden requerir internacin

Tabla 21

DescompensacionesAgudas MetablicasDe la Diabetes

Cetoacidosis DiabticaGeneralmente en pacientes con Diabetes Tipo 1Glucemia > 300 mg/dl, cetonemia /cetonuria positiva ydiuresis osmtica. En pacientes Tipo 2 solo duranteseveras situaciones de stress ( cirugas ,Infeccionesetc)Nauseas, vmitos, taquipnea, taquicardia,epigastralgia.Deshidratacin moderada a severa. Letargo La deshidratacin y la acidosis son el problemadominante. Iniciar terapia con hidratacin oral ( si setolera) 1 a 2 l. en las primeras 2 horas con insulina Cte(20 % de la dosis diaria total) .Controlar glucemia ycetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir sicuerpos cetnicos positivos. Si solo hiperglucemia:insulina Cte ( 10 % de la dosis diaria total)Identificar causa de descompensacin e intervenir.Si el cuadro lleva varias horas de evolucin, no sepuede rehidratar por va oral, se sospecha K< de 3.5mEq/L no comenzar con la insulina, solo comenzarhidratacin parenteral: Internacin urgente!

Hipoglucemia SeveraAntecedentes de insulinoterapia Terapia consulfonilureas.Sntomas: Confusin, sudoracin fra, temblores,debilidad, perdida de conocimiento, convulsiones.Iniciar terapia: si puede tragar, 3 cucharadas de azcardiluidas en agua. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas depan. Si no puede tragar, administrar dextrosahipertnica endovenosa. Asegurarse ni bien despiertey degluta una ingesta de H de C complejos y protenas.

Estado Hiperglucmico Hiperosmolar nocetsico

Ms frecuente en diabticos Tipo 2 aosos que vivensolos o con mal cuidado con frecuente patologacardiovascular o respiratoria asociada (precaucin).Glucemia > 600 mg! Deshidratacin severa, Cetonurianegativa. Estado de conciencia alterado.La Hipovolemia es el problema dominante. Iniciarterapia con hidratacin lenta e internar urgente!


53

SeverasComplicacionesCrnicas de laDiabetes y Factoresde Riesgoasociados

Pi Diabtico complicado Cardiopatas descompensadas Crisis Hipertensivas Enfermedad vascular coronaria o perifrica ACV IAM Nefropata complicada

Infeccionesseveras conDescompensacinHiperglucmica

Complicaciones enel Embarazo

Pielonefritis Neumopata Adquirida de la Comunidad con

factores de riesgo agregados a la DBT:Edad > 60 aosOtra patologa crnica acompaante:EPOC, insuficiencia cardiaca o heptica, neoplasia,malnutricinElementos clnicos:Taquipnea > 30 x Hipotensin arterial = o < 90/60 Malamecnica respiratoria Trastorno del sensorioElementos del laboratorio:Blancos > 30.000 < 4.000 Urea creatinina elevadosHematocrito < 30%Alteraciones radiolgicas:Afectacin de ms de un lbuloLesiones bilateralesDerrame pleural. CavitacinAumento de volumen del filtrado de ms de 50% en lasltimas 48 horas.


54

4.14 Examen de los pies

Componentes que conducen al pi diabtico

Tabla 22 Complicaciones

Sntomas SignosVasculares Pies fros, claudicacin

intermitente, dolor en reposo.Palidez, acrocianosis gangrena, disminucinde la temperatura.Ausencia de pulso pedio y tibial posterior.Disminucin del vello. Cambios trficos enuas

Neurolgicos Sensitivos: disestesias,anestesias, parestesias.Autonmicos: piel seca poranhidrosisMotores: debilidad muscular,calambres

Prdida de la sensibilidad tctil (evaluada conmonofilamento o torunda de algodn) ytermoalgsica: fo/calor (metal/plstico) elemento punzante.Vibratoria: (diapasn) Disminucin oausencia de reflejo aquilianoAtrofia muscular.Hiperqueratosis plantar.

Alteracinbiomecnicadel pi

Disestesias por aparicin decallos

Pi cavo, dedos en garra, movilidad articularlimitada, cambio rpido e indoloro en la formadel pi, asociado a edema sin antecedente detraumatismo (Pi de Charcot)

Trauma Disminucin o ausencia deldolor debido a la neuropata

Ua encarnada, rubor, callos, lcera

Infeccin Disminucin o ausencia deldolor debido a la neuropata

Calor y rubor, supuracinMicosis interdigitales y/o ungueales

Personales Edad avanzada, sexo masculino, diabetes de larga dataUso de calzado y medias inadecuados. Falta de higiene.

Sociales Estrato socioeconmico bajo y bajo nivel de educacinConsumo de alcohol tabaquismo vivir solo.


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Tabla 23-

Niveles de riesgo (simplificados de Wagner) Controles Tratamientos

1. Habitual0-0 de Wagner

Por DBTPersonales y sociales

Control 1 o 2 veces porao

Control:DBT/FCRCVProhibido fumar corregir calzado Control podolgico

2. Aumentado0/1 a 0/3 de Wagner

Alteracin ortopdica, Malapoyo,por neuropata,Vasculopata,lcera curada, amputacinprevia

Control SemestralControl Trimestral

Control Mensual

Plantillas dedescarga,autoexamen del pie,ciruga endeformidadesrgidas,antiagregantes,revascularizacin

3. Con lesinestablecida

1 a 5 de Wagner

lcera profunda, necrosisAbsceso, osteomielitis si seasocia a vasculopata

Derivar a mayorcomplejidad

Cultivo de lesinhasta queintervenga mayorcomplejidad


56

4.15 Retinopata Diabtica

Tabla 24 - Clasificacin y prediccin de evolucin de lesiones retinales Global Diabetic Retinopathy Project Group, Ophthalmology 2003 Sep Estudio con fondo de ojo dilatado

EstadioRetinopataDiabtica

Descripcin Control Lser RFG RDP 1 ao

1. Sin retinopata aparente

Sin anormalidades 12meses

No A veces -1%

2. NoProliferativa

leve

Solo algunosmicroaneurismas

12meses

No A veces 4,1% tipo1

-1% tipo2

3. NoProliferativamoderada

>que leve y 31 Con el diagnstico anualesEmbarazo Primer trimestre Cada 3 meses o ms frecuente

.


57

4.16 Diabetes Gestacional

Tabla 26Deteccin Se enfatizar la deteccin de diabetes gestacional en embarazadas con factores

de riesgo predisponentes: Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado. Mortalidad perinatal (recin nacido muerto entre las 28 semanas de edad

gestacinal y los 7 das de posparto). Hipertensin en embarazos anteriores. Antecedentes de macrosoma fetal (recin nacido de ms de 4500 gr). Obesidad (IMC mayor de 27) Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Edad materna mayor de 30 aos. Trastornos previos oligomenorreicos poliquistosis ovrica.

Diagnstico Glucemia de ayuno > 105 mg/dl. En dos oportunidades Glucemia 2 hs.Postcarga > 140 mg./dl. Ver algoritmo de deteccin y diagnstico.

Estrategias teraputicas controles

ObjetivosMetablicos

Para evitar complicaciones maternofetoplacentarias es necesario obtenernormoglucemias durante las 24 hs.Metas deseables:

Glucemias promedio 24 hs. de 100 mg/dl Rango deseable de glucemias : 70 a 120 mg/dl Cetonurias negativas desde el inicio del embarazo. (Autocontrol

con tiras reactivas)Laboratorio Indicador de glicosilacin :

Fructosamina mensual (evala tres semanas previas). En elembarazo, la evaluacin metablica del corto plazo es muyimportante

Hemoglobinas glicosiladas: sobre todo al ingreso Sedimentos urinarios y urocultivos de rutina para descartar

infecciones urinarias asintomticas Funcin renal.

EstudiosComplementarios(Mnimo una vezdurante el embarazo.

Fondo de ojo Evaluacin cardiolgica Evaluacin odontolgica

Tratamiento Automonitoreo glucmico, 3 o 4 veces/da: preprandial yposprandial.

Plan alimentario: ver paginas (34/35) Actividad fsica: la caminata programada es lo ms recomendado. Insulinoterapia: nica medicacin recomendable como

hipoglucemiante, debe iniciarse cuando los controles glucmicossuperan los 120 mg/dl. Sugerimos derivacin a mayorcomplejidad.

Educacin diabetolgica indispensable, destacando la importanciadel buen control metablico para prevenir complicacionesmaternofetales. Advertir del riesgo aumentado de presentardiabetes gestacional en nuevas embarazos o diabetes clnica oenfermedades cardiovasculares posparto.

Controles obsttricos habituales - PAP - inmunizacionesReclasificacinpostparto

A partir de la sexta semana post natal, mientras contina el seguimientoobsttrico.Se realizar la Prueba Diagnstica segn OMS.


58

Algoritmo de Diagnstico de Diabetes Gestacional - Prodiaba

5% de los casos

30% de los casos

Mayor o igual a105 mg/dl

Glucemia deayuno por

laboratorio alcomienzo de cada

trimestre

A toda mujerembarazada

Menor a105 mg/dl

Sin factoresde riesgo

Confirmar:Repetir a la

semanaglucemia de

ayuno.A veces: carga

con 75 gr.

Solo a embarazadascon factores de

riesgo:A partir de semana 24

Prueba DiagnsticaCriterio OMS. 75 gr deglucosa en 375 cc de

agua*Valor 2 hs. Post-carga

Mayor oigual a 140

mg/dl

Menor a140 mg/dl

Repetir al mesde la anterior

Se descartaDiabetes

Gestacional

65% de los casos

DiabetesGestacional

Mayor oigual a 140

mg/dl

Menora 140 mg/dl


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5. Hipertensin arterial

5.1 DefinicionesUn adulto padece HTA cuando, luego de la entrevista inicial, por lo menos

en dos visitas separadas por una semana, los promedios de dos o ms mediciones de laPA obtenidas en cada oportunidad, son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistlica y/oiguales o superiores a 90 mm Hg de diastlica.

Est afectado de hipertensin sistlica cuando la tensin arterial diastlica(HAD) es menor de 90 y la tensin arterial sistlica (HAS) igual o superior a 140 mm Hg.

5.2 Lesiones por la HipertensinPueden deberse directamente al incremento de la presin arterial o ser

consecuencia de su efecto favorecedor de la aterognesis.

Atribuidas al aumento de la HTA- Insuficiencia cardaca- Encefalopata hipertensiva- Hemorragia cerebral- Infarto lacunar cerebral- Retinopata grados III y IV- Aneurisma artico disecante- Hipertrofia ventricular izquierda- Nefroesclerosis benigna y maligna- Anemia hemoltica microangioptica

Atribuidas a la facilitacin del desarrollo aterognicoManifestaciones dependientes de ateroesclerosis en los territorios arteriales

cerebral, coronario, renal y de los miembros inferiores.

5.3 ClasificacinAdoptaremos la clasificacin de la HTA propuesta por las Guas de

Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin -Sociedad Europea de Cardiologa del 2003. Puede verse en el punto 5.2.

La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la hipertensin acelerada-maligna; Dicha situacin puede, en algunas circunstancias, asociarse con anemiahemoltica microangioptica, rpido deterioro de la funcin renal y encefalopatahipertensiva. Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg.

EtiologaMs del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y el resto

alguna de las formas secundarias que se detallan.


60

Tabla 27 Clasificacin de la hipertensin arterial para adultos de 18 y ms aos*

CATEGORA SISTLICAMm Hg

DIASTLICAmm Hg

PTIMA**


61

6. Lesiones del S.N.C.7. Miscelneas: hiperparatiroidismo primario, porfiria intermitente aguda,hipertiroidismo, acromegalia, insuficiencia artica, fstulas arteriovenosas postcirugacardaca.

5.4 Recomendaciones para la medicin de la tensin arterial

Utilizar de preferencia los esfigmomanmetros de mercurio; los anaeroidesdebern calibrarse peridicamente.

La cmara inflable debe cubrir al menos 2/3 de la longitud del brazo y 80 %de su circunferencia. En los obesos la medicin de la PA con cmaras comunes puedesobreestimar los valores reales. En virtud de la dificultad existente para conseguir cmarasde dimensiones adecuadas, puede realizarse la medicin en el antebrazo de los obesos yconsignar este hecho.

El estetoscopio debe ser de buena calidad y encontrarse en condicionesadecuadas para su uso.

5.4.1Tcnica de la medicin

En ocasin de la primera entrevista se medir la PA en ambos brazos y enposicin de sentado. Si resultara elevada ser necesario registrarla en posicin de pie y,en una segunda ocasin, en el brazo con los valores ms altos, al final de la entrevista.

El paciente deber abstenerse de fumar, tomar caf y bebidas alcohlicas orealizar ejercicios en los 30 minutos previos; de no ser as deber consignarse. Lamedicin debe hacerse despus de, por lo menos, 5 minutos de reposo.

El miembro superior estar descubierto, en supinacin y apoyado a la altura delcorazn. El borde inferior del manguito se ubicar 3 cm por encima del pliegue del codo.El brazalete estar bien ajustado. Se insuflar rpidamente hasta 20 o 30 mm Hg porencima de la cifra en que desapareci el pulso radial. Luego se desinsuflar lentamente arazn de 2 a 3 mm Hg por segundo.

La membrana del estetoscopio se colocar en el pliegue del codo sobre elpulso humeral.

La TAS es la que se lee en el momento del primer ruido audible y la TAD esla que coincide con el ltimo ruido. La medicin debe repetirse no antes de los 2 minutostomando, como PA el promedio de ambas tomas; si la diferencia entre las 2 mediciones,en la TAS o la TAD, supera 5 mm Hg se debe realizar una tercera medicin e incorporarlaa las otras 2 para efectuar el promedio.

Alrededor de un 20 % de los individuos con TA moderadamente aumentadacuando la registra el mdico en su consultorio tiene cifras normales cuando la medicin seefecta en el domicilio, por l mismo o por un familiar. Esto se ha llamado "hipertensindel guardapolvo blanco" y se atribuye a una respuesta simptica. Se descarta con lasmediciones domiciliarias de la TA o con el monitoreo ambulatorio (MATA) de 24 horasobtenido durante condiciones habituales de vida. Los registros domiciliarios obtenidos conequipos controlados y tcnica correcta de medicin proporcionan resultados comparablesa los obtenidos con monitoreo ambulatorio de la TA (MATA) con un costo muy inferior. En


62

los casos en los que no exista seguridad sobre las condiciones en las que se obtuvieronlos registros fuera del consultorio debera considerarse la posibilidad de realizar un MATA.Los individuos con HA del guardapolvo blanco no deben recibir medicacin, pero sadoptar cambios saludables en el estilo de vida y controlar su HA una vez por ao.

5.4.2 Conductas luego de las mediciones iniciales de la TA

Para evitar diagnsticos falsos de HTA, basados en elevaciones transitoriasde la TA, se la debe medir dos o ms veces al menos en dos ocasiones, luego de laentrevista inicial. Sin embargo, los pacientes con valores muy elevados de TA raramentetendrn en una 2 visita valores normales y estn expuestos a sufrir complicaciones en unplazo ms breve. Por lo tanto, recomendamos la conducta basada en las medicionesiniciales de la TA que se muestra en la Tabla 28.

5.4.3 Causas de error en la medicin de la TA

1. Equipo inadecuadoa. Cmara pequea para el dimetro del brazob. Manmetro inexacto2. Lectura inexactaa. Colocacin inadecuada de la cmarab. Uso de valores errneos - Error por "pozo auscultatorio" - Asignar la TAD a la atenuacin de los ruidosc. Variaciones producidas por arritmiasd. Brazo a distinto nivel del corazne. Brazo sin apoyo3. Redondeo de las cifras

Las recomendaciones para los individuos bajo tratamiento antihipertensivofarmacolgico con indudables antecedentes de mltiples mediciones de la TA con cifraselevadas y/o lesiones objetivas en los rganos blanco, se muestran en la tabla 5.

Tanto luego de las mediciones de la TA en la primera ocasin como en elseguimiento de los hipertensos bajo tratamiento, el mdico deber indicar al pac

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