ENFERMEDADES DEL ESFAGO

ENFERMEDADES DEL ESFAGOIvan Condori ENFERMEDADES DEL ESFAGO: INTRODUCCINDos funciones importantes del esfago son el transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta el estmago y la prevencin del flujo retrgrado del contenido gastrointestinal. En condiciones normales, el esfnter esofgico inferior se relaja en relacin con el peristaltismo esofgico tras la deglucin. Sin embargo, la relajacin del esfnter esofgico inferior sin peristaltismo esofgico ocurre durante los eructos y la distensin gstrica.La relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (transient lower esophageal sphincter relaxation, tLESR) desencadenada por la distensin gstrica es un reflejo vagovagal.

Disminuyen la presion del EEI Aumentan la presion del EEISildenafilo, alimentos grasosos Tabaquismo y las bebidas con xantinasAgonistas de los receptores muscarnicos M2 y M3DopaminaAgonistas adrenrgicos alfaNicotinaSustancia PAgonistas adrenrgicos betaGastrinaColecistocininaProstaglandina F2Secretina, Adenosina, Prostaglandina EPptido intestinal vasoactivo

PIROSIS

La pirosis o agruras es una sensacin quemante retroesternal que puede ascender y descender como una ola. Es un sntoma caracterstico dela ESOFAGITIS POR REFLUJO y puede asociarse a regurgitacin o a una sensacin de lquido caliente que sube hasta la boca. Se agrava al inclinarse hacia delante,al estirarse o al acostarse y empeora despus de las comidas. Se alivia con la postura erecta, tragando saliva o agua y, sobre todo, tomando anticidos. Al parecer se debe a la mayor sensibilidad de la mucosa y puede desencadenarse con la infusin de cido clorhdrico diluido (0.1 N) (prueba de Bernstein) o de soluciones neutras hiperosmolares en el esfago.

ODINOFAGIALa odinofagia, o deglucin dolorosa, es caracterstica de ESOFAGITIS NO ASOCIADA A REFLUJO (en particular no ileal), especialmente la debida a virus del herpes o comprimidos. Tambin se presenta en caso de lcera pptica del esfago (lcera de Barrett), carcinoma con afeccin periesofgica, lesin custica del esfago o perforacin de ste. Es rara en la esofagitis por reflujo no complicada. Es preciso diferenciar la odinofagia del clico causado por impaccin de un bolo alimenticio.

DOLOR TORCICOEl dolor torcico de origen esofgico que se parece al dolor cardiaco se denomina dolor torcico no cardiaco o dolor torcico atpico. Este dolor es diferente a la pirosis o a la odinofagia, y puede presentarse en el REFLUJO GASTROESOFGICO (GERD) o en los trastornos de la motilidad esofgica como el espasmo esofgico difuso (diffuse esophageal spasm, DES). La arteriopata coronaria siempre se descartar antes de considerar el esfago como el origen del dolor torcico atpico. La causa esofgica ms frecuente de dolor torcico es la esofagitis por reflujo. Por tanto, se llevan a cabo estudios para investigar el reflujo gastroesofgico. Es comn que se realice una prueba con inhibidores de la bomba de protones (proton pump inhibitors, PPI); en estos casos es de utilidad un estudio de la motilidad esofgica. DOLOR TORCICOAlgunos pacientes con dolor torcico atpico resultan con espasmo esofgico difuso o acalasia. Sin embargo, la acalasia por lo general conlleva una disfagia concomitante. Algunos pacientes tienen anormalidades motoras inespecficas del esfago de importancia indeterminada. En estos casos se intentan los relajantes de msculo liso. Sin embargo, se considera que un gran nmero de estos enfermos tienen sndrome de hipersensibilidad esofgica, el cual se pone de manifiesto por un bajo umbral para la produccin del dolor con la distensin del esfago mediante un globo. En estos casos es de utilidad el tratamiento con un antidepresor en dosis bajas. Muchos de estos enfermos tambin tienen trastornos de la conducta y psicosomticos como depresin, ansiedad o reacciones de pnico.

REGURGITACINLa regurgitacin es el retorno espontneo y sin esfuerzo del contenido gstrico o esofgico a la boca. En la obstruccin esofgica distal con estasis, como la secundaria a acalasia o a un divertculo grande, el material regurgitado consiste en un lquido mucoso inspido o en alimentos no digeridos. La regurgitacin de un material amargo o cido se observa en el reflujo gastroesofgico grave y se asocia con incompetencia de ambos esfnteres esofgicos. La regurgitacin produce tos crnica, laringitis y aspiracin larngea, con accesos de tos y asfixia que pueden despertar al paciente mientras duerme. Puede ocasionar neumona por broncoaspiracin. En algunos enfermos la regurgitacin y la rumia representan un problema de conducta. La pirosis es una hipersecrecin salival refleja que ocurre en respuesta a la esofagitis tpica y no debe confundirse con regurgitacin.

ESTUDIOS RADIOLGICOSEl trago de bario con fluoroscopia y una esofagografa a menudo se utilizan para valorar trastornos estructurales y motores y constituyen el estudio inicial preferible en los trastornos de la motilidad.Una esofagografa de doble contraste, obtenida recubriendo la mucosa esofgica con bario y distendiendo la luz del esfago con aire mediante el empleo de grnulos efervescentes, es muy til para demostrar lceras en la mucosa y neoplasias malignas en etapa incipiente. Un trozo de pan empapado en bario o un comprimido de bario de 13 mm a veces se utilizan para demostrar una lesin obstructiva. La tomografa computadorizada (computed tomography, CT) del trax es de utilidad para valorar la pared esofgica y las estructuras que circundan el esfago.

ESOFAGOSCOPIALa esofagoscopia es el mtodo directo para establecer la causa de la disfagia mecnica. Permite identificar lesiones de la mucosa que no se ponen de manifiesto con el trago de bario usual. Se han utilizado endoscopios ultradelgados cuando la luz est muy estentica; en ocasiones, es necesario dilatar una estenosis antes de realizar el examen. La endoscopia suele llevarse a cabo bajo sedacin. La esofagoscopia sin sedacin utilizando un endoscopio ultradelgado es un mtodo alternativo en pacientes sin una estenosis conocida. Las biopsias endoscpicas son tiles para el diagnstico de carcinoma, esofagitis y otras enfermedades de la mucosa como la esofagitis eosinoflica. Las clulas obtenidas mediante un globo de citologa o por cepillado de la mucosa se pueden estudiar para detectar la presencia de un carcinoma. La ecografa endoscpica permite evaluar las masas intramurales y realizar la estadificacin del cncer de esfago.

MOTILIDAD ESOFGICALos estudios de la motilidad esofgica son muy tiles para el diagnstico de los trastornos motores del esfago (acalasia, espasmo, esclerodermia), pero tienen poco valor para el diagnstico de la disfagia mecnica.Los esfnteres esofgicos superior e inferior aparecen como zonas de alta presin que se relajan al tragar. En los pacientes con esofagitis por reflujo la manometra esofgica permite cuantificar la competencia del esfnter inferior y proporciona informacin sobre la actividad motora del cuerpo del esfago. Las pruebas de impedancia esofgica permiten identificar las caractersticas (lquido o gas) y la direccin del movimiento (oral o aboral) mediante la medicin de la impedancia a travs de los segmentos utilizando un catter especial colocado en el esfago. Es til para el estudio del trnsito del contenido alimenticio, en particular el contenido gstrico no cido. ESFAGO CERVICALLos trastornos motores del esfago cervical (msculo estriado) se acompaan de disfagia oral y farngea. ESFAGO TORCICO Y ABDOMINALACALASIATrastorno motor del msculo liso esofgico y afecta a las partes torcica y abdominal del esfago. En la acalasia, el cuerpo esofgico pierde las contracciones peristlticas y el esfnter esofgico inferior no se relaja normalmente en respuesta a la deglucin.

FISIOPATOLOGALa anomala subyacente es la prdida de neuronas intramurales, en especial de las neuronas inhibidoras que contienen VIP y sintasa de xido ntrico, aunque en la enfermedad avanzada tambin pueden estar implicadas las neuronas colinrgicas. La acalasia idioptica primaria es la causa de casi todos los casos estudiados en Estados Unidos. La acalasia secundaria puede deberse a carcinoma gstrico que infiltre el esfago, linfoma, enfermedad de Chagas, ciertas infecciones vricas, gastroenteritis eosinfila y trastornos neurodegenerativos.

ACALASIA MANIFESTACIONES CLNICASLa acalasia afecta a pacientes de todas las edades y de ambos sexos. Sus sntomas fundamentales son disfagia, dolor torcico y regurgitacin. Diversas maniobras destinadas a aumentar la presin esofgica, incluida la de Valsalva, ayudan a pasar el bolo alimenticio hacia el estmago. La regurgitacin y la aspiracin pulmonar se deben a la retencin de grandes volmenes de saliva y alimentos ingeridos en el esfago. Los pacientes pueden quejarse de dificultad para eructar. La presencia de reflujo gastroesofgico reduce la probabilidad de acalasia, y en casos de pirosis de larga evolucin, si aqul desaparece al tiempo que se instaura disfagia, es posible que se haya desarrollado acalasia en un paciente con esofagitis por reflujo. La evolucin global del proceso suele ser crnica, con disfagia progresiva y prdida de peso a lo largo de meses o aos. La acalasia asociada a carcinoma se caracteriza por un intenso adelgazamiento y un rpido deterioro.

ACALASIA DIAGNSTICOLa RADIOGRAFA DE TRAX revela la ausencia de la cmara gstrica y, a veces, una masa mediastnica tubular situada junto a la aorta. La presencia de un nivel hidroareo en el mediastino en posicin erecta indica retencin de comida en el esfago. La PAPILLA DE BARIO muestra dilatacin esofgica y, en los casos avanzados, un esfago en S (sigmoide). En la RADIOSCOPIA se observa la prdida del peristaltismo normal en los dos tercios inferiores del esfago, mientras que el extremo distal presenta un estrechamiento persistente, que corresponde al esfnter inferior contrado.En la MANOMETRA, la presin basal del esfnter esofgico inferior es normal o alta, y la relajacin inducida por la deglucin no se produce o presenta reduccin de grado, duracin y regularidad.

ACALASIAEl cuerpo del esfago muestra una elevada presin de reposo. Como respuesta a la deglucin, las ondas peristlticas primarias se ven reemplazadas por contracciones de comienzo simultneo (fig. 286-3), que pueden ser de amplitud escasa (acalasia clsica) o grande y de duracin prolongada (acalasia enrgica). La colecistocinina (cholecystokinin, CCK), que en condiciones normales produce un descenso de la presin del esfnter, paradjicamente contrae el LES (prueba de la CCK). Esta respuesta paradjica ocurre en virtud de que, en la acalasia, no se presenta el efecto inhibidor de la colecistocinina transmitido por las vas neurales, y el efecto excitatorio directo de la colecistocinina permanece sin contrarrestarse. La endoscopia es de utilidad para descartar las causas secundarias de acalasia, en particular el carcinoma gstrico.

ACALASIA TRATAMIENTOEn general, el tratamiento mdico, consistente en dieta blanda, sedantes y anticolinrgicos, suele resultar insatisfactorio.La nitroglicerina, en dosis de 0.3 a 0.6 mg, se administra por va sublingual antes de las comidas y como demanda en caso de dolor torcico. Se puede emplear dinitrato de isosorbida, en dosis de 2.5 a 5 mg por va sublingual, o 10 a 20 mg por va oral, antes de las comidas. Los nitritos se acompaan de cefalea e hipotensin postural.Tambin es eficaz la nifedipina, un antagonista del calcio, en dosis de 10 a 20 mg por va oral o sublingual antes de las comidas. El sildenafilo brinda alivio sintomtico al aumentar el cGMP que reduce la presin del esfnter esofgico inferior y aumenta la relajacin desencadenada por la deglucin. La toxina botulnica bloquea los nervios excitatorios colinrgicos en el esfnter. La inyeccin endoscpica de toxina botulnica dentro del esfnter es eficaz y logra una mejora clnica en 60% de los pacientes a los seis meses; es muy til como una medida temporal para tratar los sntomas en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo. Sin embargo, las inyecciones repetidas pueden desencadenar fibrosis y complicar el tratamiento quirrgico.

ACALASIALa dilatacin con globo disminuye la presin basal del esfnter esofgico inferior al desgarrar las fibras musculares. Cuando la realizan especialistas experimentados, esta tcnica es eficaz en aproximadamente 85% de los pacientes; la perforacin y la hemorragia son posibles complicaciones. La miotoma extramucosa de Heller del esfnter esofgico inferior, en la cual se efecta una incisin en la capa de msculo circular, tambin es eficaz. La miotoma laparoscpica es en la actualidad el procedimiento preferido. Puesto que la esofagitis por reflujo y la estenosis pptica pueden presentarse tras un tratamiento exitoso (ms a menudo con miotoma que con dilatacin mediante globo), la miotoma quirrgica a veces se acompaa de funduplicacin parcial para reducir el flujo posoperatorio.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDADEl ESPASMO ESOFGICO difuso se caracteriza por contracciones no peristlticas.La contraccin puede tener una amplitud baja, normal o alta. La duracin de la contraccin se prolonga y puede haber contracciones iterativas.

Los TRASTORNOS HIPERTENSIVOS incluyen:

Esfago en cascanueces, las contracciones esofgicas normalmente son peristlticas pero hipertensas. Esfnter esofgico inferior hipercontrctil, la relajacin normal del esfnter se acompaa de contraccin hipertensiva. Esfnter esofgico inferior hipertensivo, la presin basal del esfnter esofgico inferior est elevada, pero la relajacin y la contraccin del esfnter son normales.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD FISIOPATOLOGALas contracciones no peristlticas se deben a disfuncin de los nervios inhibidores.Los estudios histopatolgicos revelan degeneracin nerviosa segmentaria localizada en las prolongaciones nerviosas, en lugar de la llamativa degeneracin de los cuerpos neuronales que se observa en la acalasia. El espasmo esofgico difuso puede avanzar a acalasia.Las contracciones peristlticas de alta presin y el LES hipertenso o hipercontrctil pueden representar hiperactividad colinrgica o miognica.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD MANIFESTACIONES CLNICASEl ESPASMO ESOFGICO DIFUSO Y LOS TRASTORNOS MOTORES HIPERTENSIVOS se manifiestan por dolor torcico. El dolor torcico es especialmente intenso en los pacientes que tienen contracciones de gran amplitud y larga duracin. Suele presentarse en reposo, o aparecer tambin al tragar o con el estrs emocional. Es de localizacin retroesternal, puede irradiarse a la espalda, los costados del trax, ambos brazos o los ngulos de la mandbula, y dura desde unos segundos hasta varios minutos. El dolor puede ser agudo e intenso, recordando al de la isquemia miocrdica. La disfagia para slidos o lquidos se acompaa o no de dolor torcico y se correlaciona en especial con las contracciones de aparicin simultnea.Antes de considerar seriamente una etiologa no cardiaca es necesario realizar una exploracin cardiolgica completa. La presencia de disfagia asociada al dolor debe indicar el origen esofgico de ste. Los trastornos de la motilidad esofgica son una causa poco frecuente de dolor torcico no cardigeno.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD DIAGNSTICOEn el espasmo esofgico difuso el estudio con bario revela cmo el peristaltismo secuencial normal por debajo del cayado artico est sustituido por contracciones simultneas no coordinadas que confieren un aspecto de espiral, ondas mltiples, fondos de saco o seudodivertculos (esfago en "sacacorchos"). A veces, una contraccin esofgica oblitera la luz y el bario se extiende en ambas direcciones. La deglucin de bario con frecuencia es normal.El mejor estudio para diagnosticar espasmo esofgico difuso es la MANOMETRA. Puesto que las alteraciones pueden ser episdicas, la manometra es a veces normal en el momento del estudio, lo que obliga a emplear varias tcnicas para provocar un espasmo difuso generalizado. La deglucin de sustancias fras produce dolor torcico, pero no espasmo en los estudios manomtricos. Los bolos slidos y los frmacos, especialmente el edrofonio, inducen tanto dolor torcico como anomalas motoras. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDADEn general, los anticolinrgicos son de escasa utilidad; en algunos casos resultan tiles los agentes que relajan el msculo liso, como:Nitroglicerina por va sublingual (0.3 a 0.6 mg) Dinitrato de isosorbida (de 10 a 30 mg por va oral antes de las comidas, accion mas larga) Nifedipina (10 a 20 mg por va oral antes de las comidas)Para reducir el temor del paciente conviene darle una explicacin tranquilizadora y administrarle sedantes.

ESCLERODERMIA CON AFECCIN DEL ESOFAGOLas lesiones esofgicas de la esclerosis generalizada consisten enAtrofia del msculo liso, Debilidad de la contraccin de los dos tercios inferiores del cuerpo del esfago Incompetencia del LES (EEI) La pared del esfago es fina y atrfica, con o sin reas de fibrosis en placas. Los pacientes suelen presentar disfagia para los slidos. Los lquidos pueden causar disfagia en el paciente en decbito. Estos pacientes habitualmente se quejan tambin de pirosis retroesternal, regurgitacin y otros sntomas de reflujo gastroesofgico (GERD).

ESCLERODERMIA CON AFECCIN DEL ESOFAGOLa deglucin de PAPILLA DE BARIO revela dilatacin y prdida de las contracciones peristlticas de los tercios medio y distal; el esfnter esofgico inferior est muy abierto, y a veces se observa reflujo gastroesofgico abundante Puede haber lesiones mucosas por ulceracin esofgica y, en ocasiones, zonas de estenosis. Los estudios de motilidad revelan un importante descenso de la amplitud de la contraccin del msculo liso, con o sin peristaltismo. La presin de reposo del LES es menor de lo normal, aunque la relajacin del esfnter es normalSe encuentran anormalidades esofgicas motoras similares en otras colagenopatas vasculares, incluido el fenmeno de Raynaud. Para el tratamiento es til realizar ajustes en la dieta, dando prioridad a los alimentos blandos. La esofagitis por reflujo y sus complicaciones deben ser tratadas enrgicamente.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)El reflujo gastroesofgico (GERD) es uno de los trastornos digestivos ms prevalentes. 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana, y que alrededor de 7% la sufren diariamente. Los sntomas son producidos a causa de la incompetencia de las barreras de la unin gastroesofgica.FISIOPATOLOGALos mecanismos antirreflujo normales son LES(EEI), diafragma crural y localizacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El reflujo slo ocurre cuando se pierde el gradiente de presin entre el LES y el estmago por descenso transitorio o sostenido de la presin del LES. La hipotensin sostenida del LES se debe a debilidad muscular, con frecuencia sin causa evidente.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Las causas secundarias de incompetencia del LES son enfermedades del tipo de la esclerodermia, miopata asociada a seudoobstruccin crnica intestinal, embarazo, tabaquismo, frmacos anticolinrgicos, relajantes de la fibra muscular lisa (adrenrgicos beta, aminofilina, nitratos, antagonistas del calcio, inhibidores de la fosfodiesterasa), destruccin quirrgica del LES y esofagitis. El incremento de la relajacin transitoria del LES (tLESR) provocada durante la distensin gstrica se asocia a reflujo gastroesofgico. Un reflejo similar se produce durante el eructo.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Adems de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe ms probabilidad de reflujo del contenido gstrico en las siguientes circunstancias: 1) al aumentar el volumen gstrico (despus de las comidas, en la obstruccin pilrica o sndrome de estasis gstrica y en los estados de hipersecrecin cida)2) cuando el contenido gstrico est situado cerca de la unin gastroesofgica (por decbito, inclinacin hacia delante o hernia hiatal) 3) cuando aumenta la presin gstrica (por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy ceidos).

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Si el material refluido llega hasta el esfago cervical y supera el esfnter superior, puede penetrar en faringe, laringe y trquea.La esofagitis por reflujo es una complicacin del reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el efecto del dao producido por el cido, la pepsina o la bilis que refluyen. La esofagitis leve se manifiesta como cambios microscpicos de infiltracin mucosa por granulocitos o eosinfilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas drmicas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)En la ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVO (nonerosive reflux disease, NERD), la imagen endoscpica puede ser normal o incluir eritema leve. En la ESOFAGITIS EROSIVA la imagen endoscpica advierte dao manifiesto de la mucosa, enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, lceras lineales superficiales y exudados en dicha capa. El estudio histolgico indica infiltrados de polimorfonucleares, as como tejidos de granulacin. La estenosis pptica es consecuencia de la fibrosis y produce constriccin de la luz esofgica. Estas estenosis se presentan en alrededor de 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. Las pequeas, debidas a reflujo espontneo, suelen hallarse en el tercio distal, cerca de la unin escamocilndrica, y miden de 1 a 3 cm de longitud. Las grandes y tubulares se producen por vmito persistente o intubacin nasogstrica prolongada. La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esfago de Barrett), lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) MANIFESTACIONES CLNICASLa PIROSIS Y LA REGURGITACIN de material amargo hacia la cavidad oral son los sntomas caractersticos del reflujo gastroesofgico. La PIROSIS es desencadenada por el contacto del material que refluye con la mucosa esofgica sensibilizada o ulcerada. En algunos pacientes se presenta un dolor torcico anginoide o atpico. La disfagia persistente sugiere la aparicin de una estenosis pptica. Sin embargo, en un tercio de los pacientes, la disfagia es el sntoma de presentacin. La disfagia de evolucin rpida y el adelgazamiento indican la aparicin de adenocarcinoma en el esfago de Barrett.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)La HEMORRAGIA se presenta a consecuencia de las erosiones de la mucosa o de una lcera de Barrett. Muchos pacientes con reflujo gastroesofgico permanecen asintomticos, en tanto que muchos enfermos sintomticos se autotratan y no buscan ayuda mdica hasta que tienen sntomas graves o complicaciones.Las MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS del reflujo gastroesofgico se deben a reflujo del contenido gstrico hacia la faringe, la laringe, el rbol traqueobronquial, la nariz y la boca.Puede ocasionar tos crnica, faringitis y laringitis. Se presenta disfona matutina. La BRONCOASPIRACIN PULMONAR recidivante ocasiona o agrava bronquitis crnica, asma, fibrosis pulmonar, neumopata obstructiva crnica o neumona. La sinusitis crnica y la caries dental tambin se han atribuido al reflujo gastroesofgico.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) DIAGNSTICOUna prueba teraputica con un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol, en dosis de 40 mg cada 12 h durante una semana, apoya el diagnstico de reflujo gastroesofgico.Los estudios diagnsticos estn indicados en pacientes con sntomas persistentes o que presentan sntomas mientras reciben tratamiento, o en aquellos con complicaciones. El enfoque diagnstico en el reflujo gastroesofgico se divide en tres categoras: 1) Documentacin de la lesin de la mucosa2) Documentacin y cuantificacin del reflujo 3) Definicin de la fisiopatologaREFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)La lesin de la mucosa se documenta mediante el empleo del trago de bario, esofagoscopia y biopsia de la mucosa. El TRAGO DE BARIO no suele ser normal pero revela una lcera o una estenosis. Una estenosis pptica en la parte alta del esfago, una lcera profunda o un adenocarcinoma, sugieren esfago de Barrett.La ESOFAGOSCOPIA revela la presencia de erosiones, lceras, estenosis ppticas o metaplasia de Barrett con o sin lcera, estenosis pptica o adenocarcinoma. La esofagoscopia no es diagnstica del reflujo gastroesofgico; es normal en el reflujo no erosivo (NERD), el cual constituye un tercio a una mitad de todos los casos de reflujo gastroesofgico. Las BIOPSIAS DE MUCOSA y la prueba de Bernstein son de utilidad en el diagnstico de reflujo no erosivo. Las biopsias de mucosa muestran los primeros cambios de la esofagitis, que incluyen dilatacin de espacios intracelulares. Las biopsias de mucosa se llevan a cabo por lo menos a 5 cm por arriba del esfnter esofgico inferior.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)La PRUEBA DE BERNSTEIN implica la infusin de soluciones de cloruro de hidrgeno a 0.1N o solucin salina normal en el esfago. En los pacientes con esofagitis sintomtica, la infusin de cido, pero no de solucin salina, reproduce los sntomas de pirosis. La infusin de cido en los individuos normales por lo general no provoca sntomas. Las manifestaciones supraesofgicas se documentan mediante el examen otolaringolgico y pulmonar cuidadoso.La documentacin y la cuantificacin del reflujo, cuando es necesario, se pueden realizar mediante el registro ambulatorio del pH esofgico por un lapso prolongado (24 a 48 h). El registro prolongado del pH se lleva a cabo utilizando una cpsula sensible al pH (BRAVO) la cual se ancla en la mucosa esofgica a travs de un endoscopio, en vez de la sonda de pH tradicionalmente colocada por va nasal. Para la evaluacin del reflujo farngeo, es til un sistema de registro simultneo en el sitio farngeo o esofgico. Los registros de pH son tiles nicamente para evaluar el reflujo de cido. La esofagitis endoscpica no se correlaciona con el reflujo gastroesofgico. REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Es necesario documentar el reflujo slo cuando no est clara la intervencin del reflujo en el complejo sintomtico, sobre todo para valorar los sntomas supraesofgicos, en casos de reflujo no erosivo, y en casos de dolor torcico no cardiaco. El reflujo de contenido no cido puede ser la causa de sntomas de regurgitacin y manifestaciones extraesofgicas del reflujo gastroesofgico. El reflujo del contenido no cido puede documentarse mediante el empleo de una prueba de impedancia.La determinacin de los factores fisiopatolgicos en el reflujo gastroesofgico a veces es necesaria para tomar las decisiones teraputicas como el tratamiento quirrgico antirreflujo. Los estudios de la motilidad esofgica proporcionan informacin cuantitativa de utilidad sobre la competencia del esfnter esofgico inferior y sobre la funcin motora esofgica. La determinacin de tLESR como causa de reflujo gastroesofgico requiere estudios que por lo general no estn disponibles en el laboratorio clnico.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento radican en brindar alivio sintomtico, curar la esofagitis erosiva y prevenir las complicaciones.El tratamiento de los casos leves incluye reduccin de peso, dormir con la cabecera de la cama elevada 10 a 12 cm, con bloques, y eliminar los factores que aumentan la presin abdominal. Los pacientes no deben fumar y habrn de evitar la ingestin de alimentos grasosos, caf, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja y determinados medicamentos (como los anticolinrgicos, bloqueadores de los canales del calcio y otros relajantes del msculo liso). Tambin habrn de evitar la ingestin de gran cantidad de lquidos con las comidas. El cambio en el estilo de vida y los agentes antisecretores de venta libre son adecuados.Los bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina, 300 mg cada 6 h; ranitidina, 150 mg cada 12 h; famotidina, 20 mg cada 12 h; nizatidina, 150 mg cada 12 h) son eficaces para el alivio de los sntomas. REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces y se utilizan con ms frecuencia.Los inhibidores de la bomba de protones son comparativamente eficaces: omeprazol (20 mg/da), lansoprazol (30 mg/da), pantoprazol (40 mg/da), esomeprazol (40 mg/da) o rabeprazol (20 mg/da) durante ocho semanas, cicatrizan la esofagitis erosiva en hasta 90% de los pacientes. El inhibidor de la bomba de protones se tomar 30 min antes del desayuno. Los pacientes resistentes pueden duplicar la dosis. Puesto que el reflujo gastroesofgico es una enfermedad crnica, a menudo se requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo, y los sntomas recurren en hasta 80% de los enfermos al cabo de un ao si se suspende el tratamiento. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces para prevenir las recidivas. Los efectos secundarios del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por lo general son mnimos. Sin embargo, la supresin intensiva del cido ocasiona hipergastrinemia pero no aumenta el riesgo de tumores carcinoides o de gastrinomas. La absorcin de vitamina B12 y de calcio puede verse alterada por el tratamiento.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Los pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones por periodos prolongados tienen una mayor frecuencia de fracturas de la cadera.Las personas que tambin tienen estenosis pptica son tratadas con dilatadores para aliviar la disfagia, y en ellos se emprender tratamiento vigoroso contra el reflujo. Se practicar esofagoscopia en todo sujeto en quien se sospechen complicaciones como hemorragia, estenosis o cncer.Las operaciones antirreflujo, en las cuales el fondo gstrico se envuelve alrededor de la parte distal del esfago (funduplicacin) crean una barrera antirreflujo. La funduplicacin abierta en su mayor parte ha sido reemplazada por la funduplicacin laparoscpica y los procedimientos antirreflujo endoscpicos se estn poniendo a prueba en muchas partes. REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Los procedimientos antirreflujo laparoscpicos o endoscpicos no deben considerarse como alternativas en pacientes jvenes que requieren a largo plazo dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. Los sujetos en quienes es adecuada la funduplicacin son aquellos que tienen reflujo gastroesofgico tpico con respuestas satisfactorias al tratamiento con inhibidor de la bomba de protones y en quienes los estudios de la motilidad muestran presiones deficientes del esfnter esofgico inferior pero contracciones peristlticas normales en el cuerpo del esfago.El reflujo gastroesofgico sintomtico con reflujo escaso o nulo de cido o alcalino (bilis) tambin se considera una indicacin adecuada para las operaciones antirreflujo. El tratamiento no quirrgico de la esofagitis alcalina incluye medidas antirreflujo generales y neutralizacin de las sales biliares con colestiramina, hidrxido de aluminioREFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)Los sujetos en quienes es adecuada la funduplicacin son aquellos que tienen reflujo gastroesofgico tpico con respuestas satisfactorias al tratamiento con inhibidor de la bomba de protones y en quienes los estudios de la motilidad muestran presiones deficientes del esfnter esofgico inferior pero contracciones peristlticas normales en el cuerpo del esfago.El reflujo gastroesofgico sintomtico con reflujo escaso o nulo de cido o alcalino (bilis) tambin se considera una indicacin adecuada para las operaciones antirreflujo. El tratamiento no quirrgico de la esofagitis alcalina incluye medidas antirreflujo generales y neutralizacin de las sales biliares con colestiramina, hidrxido de aluminio o sucralfato. Este ltimo es muy til en esos casos y tambin sirve de protector de la mucosa.

ESFAGO DE BARRETTLa metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilndrico (ESFAGO DE BARRETT) es una complicacin de la esofagitis por reflujo grave y constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esfago. El epitelio cilndrico metaplsico se desarrolla durante el proceso de cicatrizacin de la esofagitis erosiva con reflujo sostenido de cido, porque es ms resistente a la lesin inducida por el cido y la pepsina que el epitelio escamoso.El epitelio metaplsico es un mosaico de diferentes tipos de epitelios, los cuales incluyen clulas caliciformes y clulas cilndricas, que tienen caractersticas de las clulas tanto secretorias como de las que intervienen en la absorcin. El encontrar una metaplasia intestinal con clulas caliciformes en el esfago es diagnstico de esfago de Barrett; se considera que este tipo de mucosa conlleva riesgo de cncer. El esfago de Barrett se divide arbitrariamente en un segmento largo (>2 a 3 cm) y segmento corto (15) por campo de alta resolucin o microabscesos eosinoflicos.

ESOFAGITIS EOSINOFLICAEl tratamiento consiste en un esquema de 12 semanas de PROPIONATO DE FLUTICASONA deglutido (440 g cada 12 h) utilizando un inhalador de dosis calibrada. Tambin se utiliza PREDNISONA por va oral.El rgimen diettico implica la identificacin del alimento nocivo y su eliminacin de la dieta o una prueba de dieta elemental durante cuatro semanas. La impaccin de alimento requiere desalojamiento endoscpico. Se llevar a cabo la dilatacin esofgica con gran cuidado debido a una elevada tasa de perforacin esofgica en estos casos. El anticuerpo a interleucina 5 constituye un tratamiento eficaz que ha estado surgiendo en los ensayos clnicos.ESOFAGITIS POR RADIACINLa ESOFAGITIS POR RADIACIN es frecuente durante la radioterapia de los cnceres torcicos. Su frecuencia y su gravedad aumentan con la dosis de radiacin recibida, y pueden aumentar tambin con el empleo de radiosensibilizantes como doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino.La disfagia y la odinofagia pueden durar semanas o meses despus de interrumpir el tratamiento. La mucosa esofgica se hace eritematosa, edematosa y friable; se forman erosiones superficiales que confluyen para originar lceras superficiales ms grandes. Puede aparecer fibrosis en la submucosa y cambios degenerativos en vasos sanguneos, msculos y neuronas mientricas, lo mismo que estenosis esofgica. El tratamiento tiene por objeto aliviar el dolor con lidocana viscosa durante la fase aguda; el tratamiento con indometacina reduce la lesin por la radiacin. Es necesario dilatar la estenosis esofgica.

ESOFAGITIS CUSTICALa ESOFAGITIS CUSTICA se produce por ingestin de productos corrosivos, como cidos y bases fuertes. En los casos graves, la corrosin puede llegar a la perforacin esofgica, con hemorragia y muerte.No se ha demostrado la utilidad de los glucocorticoides en la esofagitis custica aguda.La cicatrizacin suele ir acompaada de formacin de estenosis, que habitualmente son largas y rgidas y requieren el uso de dilatadores con gua de alambre.

ESOFAGITIS POR COMPRIMIDOSLa ESOFAGITIS POR COMPRIMIDOS se asocia a la ingestin de ciertos tipos de pldoras. En ms de la mitad de los casos la causa son antibiticos como doxiciclina, tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, penicilina y clindamicina. Los antiinflamatorios no esteroideos, como el cido acetilsaliclico, la indometacina e ibuprofn tambin pueden producir lesiones. Otras pldoras prescritas con frecuencia que pueden provocar lesiones esofgicas son las de cloruro potsico, sulfato o succinato ferroso, quinidina, alprenolol, teofilina, cido ascrbico y bromuro de pinaverio. Las causas ms comunes son los bisfosfonatos, en particular alendronato y pamidronato. La esofagitis por comprimidos se evita al no consumir los frmacos implicados, o haciendo que el paciente los ingiera en posicin erecta y que los arrastre al interior del esfago con volmenes abundantes de lquidos.

ESCLEROTERAPIA DE LAS VRICES ESOFGICAS SANGRANTESLa escleroterapia de las vrices esofgicas sangrantes suele producir dolor torcico retroesternal transitorio y disfagia; a veces causa lceras, estenosis, hematoma o perforacin. Las bandas empleadas para suturar las vrices ocasionan las mismas complicaciones, aunque con menos frecuencia.La esofagitis de las enfermedades mucocutneas o generales suele asociarse a formacin de ampollas o vesculas, descamacin epitelial y estenosis esofgicas que pueden ser finas y membranosas o densas y fibrosas. El pnfigo vulgar y el penfigoide ampolloso causan, respectivamente, ampollas intraepiteliales y subepiteliales que pueden diferenciarse mediante tcnicas inmunohistoqumicas; ambos se caracterizan por desprendimiento del epitelio o formacin de moldes esofgicos. El tratamiento con corticoesteroides suele ser eficaz.ESCLEROTERAPIA DE LAS VRICES ESOFGICAS SANGRANTESEl penfigoide cicatrizal, el sndrome de Stevens-Johnson y la epidermlisis ampollosa txica pueden producir lesiones esofgicas ampollosas y estenosis que exigen dilatacin suave. La enfermedad de injerto contra hospedador (graft-versus-host disease, GVHD) ocurre en pacientes que han recibido aloinjerto de mdula sea o trasplante de sangre de cordn umbilical. Si afectan al esfago, son sntomas comunes la disfagia y la odinofagia. Los datos radiolgicos consisten en anillos esofgicos en la parte media y superior del esfago y membranas y estenosis. Pueden verse lceras esofgicas. El sndrome de Behet y la gastroenteritis eosinfila pueden afectar el esfago y a veces responden al tratamiento con glucocorticoides. El liquen plano erosivo puede afectar tambin el esfago. La enfermedad de Crohn a veces produce estenosis inflamatorias, fisuras, plipos filiformes y fstulas en el esfago.

DIVERTCULOSLos divertculos son fondos de saco que penetran en la pared del esfago. El DIVERTCULO DE ZENKER se debe a la debilidad natural de la pared hipofarngea posterior (tringulo de Killian) y puede ocasionar halitosis y regurgitacin de saliva y partculas de alimento consumidos varios das antes.Cuando estos divertculos se llenan de comida y se dilatan, pueden comprimir el esfago y producir disfagia u obstruccin completa. Los divertculos del tercio medio pueden deberse a traccin de adherencias antiguas o a propulsin secundaria a alteraciones motoras del rgano. Los divertculos epifrnicos a veces se asocian a acalasia.Los divertculos pequeos o medianos, los del tercio medio y los epifrnicos suelen ser asintomticos. DIVERTCULOSLa diverticulosis intramural difusa del esfago se debe a la dilatacin de las glndulas esofgicas profundas y puede desembocar en candidosis crnica o estenosis alta. Estos pacientes sufren a menudo disfagia. Los divertculos de Zenker sintomticos se tratan con miotoma cricofarngea, con o sin diverticulectoma.Los que son muy grandes y molestos se extirpan quirrgicamente. Los divertculos relacionados con el espasmo esofgico difuso o la acalasia se tratan mediante miotoma distal. Las estenosis que acompaan a la diverticulosis intramural difusa se tratan mediante dilatadores de caucho.

MEMBRANAS Y ANILLOSLas constricciones membranosas del esfago suelen ser congnitas o de origen inflamatorio. Se encuentran membranas hipofarngeas asintomticas en