Cáncer de esófago

Maria De AngelisNP 103812Grupo 5, SM 2

Epidemiología

• Neoplasia poco frecuente, 1% de todas las neoplasias y ocupa el cuarto lugar

de las neoplasias digestivas;

• Más frecuente en hombres que en mujeres;

• Incidencia entre 55 y 65 años;

• Alta mortalidad;

• Estirpes más frecuentes son el Carcinoma epidermoide y el

Adenocarcinoma.

Etiología y factores de riesgoCarcinoma Epidermoide

• Factores dietéticos y nutricionales

• Laborales

• Alcohol y tabaco

• Enfermedades asociadas a un mayor riesgo: acalasia, estenosis

esofágica, esofagitis crónica, gastrectomía parcial previa

Etiología y factores de riesgoAdenocarcinoma

• Alcohol y tabaco: menor relación que con el Epidermoide

• Esófago de Barrett: factor de riesgo más importante para el desarrollo del

adenocarcinoma, en el tercio inferior esofágico y en la unión gastroesofágica

• En el esófago de Barrett se produce un cambio del epitelio escamoso a

columnar especializado

• Endoscopias en pacientes con diagnosticados Esófago de Barret NO

aumenta la supervivencia

Esófago de Barrett

Algunos estudios han demostrado que el carcinoma del esofago está relacionado

con un cúmulo de mutaciones en genes supresores y protoncogenes.

Las deleciones más frecuentes encontradas son en los cromosomas 3p14, 11 y 12.

La aneuploidía puede ser el reflejo de presencia de lesiones genéticas y un

aumento en la inestabilidad genética. Este fenotipo puede asociarse con la pérdida

del p53, así como de otros genes supresores.

La mutación de p53 se ha encontrado de forma precoz, se han visto

sobreexpresiones en carcinomas in situ y en un elevado porcentaje de esófagos de

Barrett.

Clínica• El síntoma principal de comienzo en el 90% de los casos suele ser la disfagia de

aparición lenta y progresiva, de 3-6 meses de evolución

• Pueden aparecer: odinofagia en un 50%, regurgitación de

alimentos, halitosis, dolor retroesternal y quemazón, hipersalivación, neumonía por

broncoaspiración secundaria a estenosis esofágica etc.

• Enfermedad avanzada: hematemesis, tos debida a fístulas

traqueoesofágicas, epistaxis, síntomas neurológicos como el síndrome de Claude-

Bernard-Horner por invasión de simpático cervical y síndrome de vena cava

superior.

• Suele ser de aparición tardía. En el 75% de los casos el diagnóstico se presenta

como enfermedad localmente avanzada.

Diagnóstico y estadificación

• Historia clínica y exploración física

• Pruebas de laboratorio

• Pruebas de imagen: radiografía de tórax, tomografía axial

computarizada, resonancia magnética, endoscopia, estudio

baritado, ecoendoscopia, fibrobroncoscopia, PET (tomografía por emisión

de positrones)

ESOFAGOSCOPIA

Factores pronósticos

• 1. Grado de invasión tumoral.

• 2. Presencia de afectación ganglionar y número de ganglios afectos.

• 3. Estadio TNM de la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).

• 4. Presencia de tumor residual tras la cirugía.

• 5. Localización: los localizados distalmente tienen condiciones

anatómicas más favorables para la cirugía.

• 6. Longitud del tumor: los tumores mayores a 5 cm suelen tener mayor

tasa de metástasis.

• 7. Tipo histológico: tienen mejor pronóstico los epidermoides.

• 8. Estado general del paciente.

• 9. Complicaciones postcirugía: tiene peor pronóstico la presencia de

fístulas, la insuficiencia respiratoria o la necesidad de intubación

prolongada.

• 10. En discusión: ploidía del ADN, otras alteraciones genéticas.

Tratamiento

• Aunque en el 75% de los casos la enfermedad se encuentra localmente avanzada (estadio III y IV), la exéresis quirúrgica es la mejor opción que se les puede ofrecer a estos pacientes para mejorar la disfagia con finalidad paliativa.

• Otras opciones paliativas no quirúrgicas: prótesis autoexpandibles y la fulguración endoscópica con láser; diagnóstico precoz combinado con un tratamiento más agresivo ha aumentado las tasas de operabilidad y resecabilidad.

• Tratamiento quirúrgico estándar: mortalidad perioperatoria menor del 5%, supervivencia global a los 5 años para todos los estadios es de 20%-25%, para los estadios I es del 60%-70% mientras que para los III es del 5%-10%.

CIRUGIA

Técnicas quirúrgicas

• Las técnicas utilizadas con más frecuencia son: esofaguectomía de Ivor-Lewis, esofaguectomía radical en bloque, esofaguectomía torácica total y esofaguectomía transhiatal

• No existe una técnica quirúrgica estándar

• Es necesario un trabajo multidisciplinar para intentar aumentar la supervivencia de los pacientes afectos y disminuir la mortalidad perioperatoria

• Surgen así nuevas modalidades como son el tratamiento neoadyuvante y el complementario a la intervención

Esófago-Gastrectomía

total ampliada con

ascenso del colon

derecho y anastomosis

esófago-colónica

cervical.

Radioterapia

• La limitación fundamentalmente de dosis de radioterapia se debe a la

presencia de médula espinal, aunque gracias a la planificación tridimensional

es posible elevar la dosis y reducir al máximo las complicaciones.

• Los tumores de tercio superior responden mejor que los localizados en tercio

inferior.

• El uso de radioterapia como única modalidad de tratamiento sólo debe ser

considerada en los pacientes con cáncer de esófago no resecable, no

susceptibles de tratamientos combinados más agresivos.

Radioterapia preoperatoria y Radioterapia postoperatoria

• Los objetivos de la radioterapia preoperatoria serían: disminuir el tamaño

tumoral para aumentar las tasas de resecabilidad, aumentar la actividad de la

radioterapia al actuar sobre un tejido bien vascularizado al estar indemne por

la no intervención quirúrgica y disminuir la posible contaminación en el acto

quirúrgico.

• Radioterapia postoperatoria: la ventaja es la selección de los casos basada

en los estadios postcirugía, excluyéndose los T1-2 N0 M0, o los que

presentan enfermedad metastásica. La mayor desventaja es la limitación de la

dosis por la interposición gástrica o intestinal. No tiene impacto en la

supervivencia global.

Quimioterapia

• El papel de la quimioterapia como tratamiento único en el cáncer de esófago

es limitado, con escasos fármacos activos, con pocas respuestas completas y

de escasa duración. La poliquimioterapia es más efectiva.

• Dado el escaso éxito de la cirugía o radioterapia solas o combinadas, se han

realizado diversos estudios en los últimos años con la adición de

quimioterapia.

• Generalmente se hace quimioterapia preoperatoria.

Quimiorradioterapia preoperatoria y Quimiorradioterapia

postoperatoria

• La adición de quimioterapia y/o radioterapia preoperatorias puede disminuir el tamaño de las lesiones y facilitar la exéresis completa, el control local y eliminar las micrometástasis; por el contrario, si el tumor no es radiosensible puede crecer, metastatizar o hacerse irresecable.

• Tras la cirugía, si el tumor es avanzado o existe afectación ganglionar, a los pacientes se les puede ofrecer tratamiento complementario.

Qumiorradioterapia radical

Las indicaciones de esta modalidad de tratamiento serían:

1. Pacientes no candidatos a cirugía por patología concomitante.

2. Dificultad técnica para la resección.

3. Que la afectación requiriese laringoesofaguectomía.

4. Rechazo de cirugía por parte del paciente.

Tratamiento de la enfermedad diseminada

• Objetivo principal de este tratamiento es la paliación de síntomas

• El esquema y modalidad del tratamiento debe de ajustarse tanto a la

sintomatología del paciente, al estado general que presenta, así como a la

localización de las metástasis.

• Puede ir desde dilataciones esofágicas, colocación de sonda nasogástrica para

nutrición, cirugía paliativa, tratamiento con láser, radioterapia paliativa y

quimioterapia paliativa o combinaciones entre ellas.

Por la atención