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Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renalesA.I. Hormigo Sncheza, J. Gonzlez del Castillob, G. Jimnez Dazc y F.J. Martn SnchezbaServicio de Geriatra. Hospital La Paz. Madrida. Espaa. bServicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. cServicio de Urgencias. Hospital Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

ResumenEl envejecimiento es responsable de diversos cambios fisiolgicos, estructurales y funcionales en los rganos y sistemas que reducen progresivamente la reserva biolgica del individuo. La edad se ha asociado a una mayor probabilidad de presentar ciertas enfermedades como la hipertensin ar-terial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crni-ca y la insuficiencia renal, causantes de una significativa morbimortalidad y discapacidad en el an-ciano. En la presente revisin se van a abordar las principales modificaciones fisiolgicas asocia-das al envejecimiento, as como los aspectos clave de las enfermedades ms frecuentes en la poblacin anciana.

AbstractCardiovascular, respiratory and renal diseases

Aging is responsible for various physiological, structural and functional changes in organs and systems, which can progressively reduce the biological reserves of individuals. Age has been associated with a greater probability of experiencing certain diseases such as arterial hypertension, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease and renal failure, which cause significant morbidity, mortality and disability in the elderly. In this review, we address the primary physiological changes associated with aging, as well as key aspects of the most common diseases present in the elderly population.

Palabras Clave:

- Envejecimiento fisiolgico

- Anciano

- Hipertensin arterial

- Fibrilacin auricular

- Insuficiencia cardiaca

- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

- Enfermedad renal crnica

Keywords:

- Physiological aging

- Elderly

- Arterial hypertension

- Atrial fibrillation

- Heart failure

- Chronic obstructive pulmonary disease

- Chronic kidney disease

ACTUALIZACIN

Introduccin

La presente revisin tiene como objetivo principal analizar los diferentes cambios anatmicos y funcionales a nivel car-diovascular, pulmonar y renal que suelen ocurrir en el ancia-no, ya sea por mecanismos fisiolgicos asociados al envejeci-miento o consecuencia de la presencia de enfermedad. Adems, se examinarn las implicaciones clnicas y terapu-ticas que conllevan la presencia de dichos cambios fisiolgi-cos y patologas en el anciano.

Enfermedades cardiovasculares

Envejecimiento cardiovascular. Cambios anatmicos y funcionales

Las modificaciones asociadas con el envejecimiento del siste-ma cardiovascular tienen una relacin directa con el incre-mento de determinadas enfermedades cardiovasculares. Di-ferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que la edad es el principal factor de riesgo de ciertas patologas como la

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ENFERMEDADES GERITRICAS

hipertensin arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca (IC) y la fibrilacin auricular (FA) crnica, que se asocian a una sig-nificativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. La visin clsica del envejecimiento, entendida como un factor de riesgo inmodificable y cuyo efecto sera, al menos en par-te, derivado de un mayor tiempo de exposicin a otros facto-res de riesgo, est cambiando. Cada vez existe ms evidencia de que el envejecimiento, y ms concretamente el envejeci-miento arterial, es un factor de riesgo cardiovascular poten-cialmente modificable.

Los principales cambios que ocurren con la edad en el sistema cardiovascular se exponen a continuacin y se reco-gen en la tabla 11.

Alteracin del llenado ventricularProbablemente como resultado de las modificaciones estruc-turales de la pared del ventrculo izquierdo (VI) consecuen-cia de la edad, y por la presencia en el anciano de una con-traccin miocrdica prolongada hasta las fases iniciales de la distole. Se ha descrito que el VI sufre un engrosamiento derivado fundamentalmente del aumento en el tamao de los miocitos y, en menor medida, de la proliferacin de la matriz en la que estos residen. Adems, la contractilidad miocrdica intrnseca, que es uno de los determinantes del rendimiento cardiaco, aumenta su duracin con el paso de los aos. Esto ocurre como mecanismo de adaptacin para conseguir la ex-

pulsin de la sangre durante ms tiempo contra una resistencia vas-cular aumentada consecuencia del incremento progresivo de la rigi-dez de las arterias con el paso de los aos. Por otro lado, dichas modifi-caciones adaptativas van a suponer un obstculo para el llenado ventri-cular rpido al inicio de la distole y una disminucin de la relajacin diastlica del VI.

Incremento en la rigidez de los vasos de conductanciaSobre todo la aorta con sus ramas principales. Esto supone una dis-minucin de su capacidad amorti-guadora o, lo que es lo mismo, un aumento de su impedancia. Esta alteracin funcional es resultado de los cambios estructurales en la pa-red vascular con el paso de los aos, y de un fallo en la relajacin del tono muscular arterial secun-dario a una disfuncin endotelial tambin dependiente de la edad. Las alteraciones estructurales con-tribuyentes al aumento de la rigi-dez artica tienen lugar en su capa media e incluyen una disminucin de las fibras de elastina y un incre-mento del depsito de colgeno, as como la presencia de calcifica-ciones y aterosclerosis. El depsi-

to fisiolgico es homogneo en el anciano sano, mientras que en la enfermedad aterosclertica se produce de forma parcheada. Debido a estos cambios anatmicos, aumentan las resistencias que ejercen los vasos al paso de la sangre y, por lo tanto, las cifras de presin arterial (PA). Adems, el incremento de la rigidez artica tambin produce un au-mento de la poscarga frente a la cual el VI responde hiper-trofindose. Como se coment con anterioridad, dicha hi-pertrofia del VI y la prolongacin de la actividad contrctil en las fases iniciales de la distole dificultan el llenado pre-coz y obligan a que gran parte del llenado ventricular se realice en la distole tarda, ocasionando una contraccin vigorosa de la aurcula, que a su vez termina tambin por dilatarse.

Disfuncin endotelial dependiente de la edadConsiste en un aumento de mediadores vasoactivos y una disminucin de los vasodilatadores (xido nitroso). Se ha do-cumentado un aumento de los niveles de angiotensina II, receptores AT1, enzima convertidora de angiotensina (ECA) y diferentes enzimas ligadas al sistema de sealizacin en cascada renina-angiotensina en la pared artica del anciano, con el resultado de una menor biodisponibilidad de xido nitroso y un incremento de los radicales libres y, por lo tanto, de una posible disfuncin endotelial.

TABLA 1Relacin entre el envejecimiento cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares

Cambios asociados a la edad Mecanismo plausible

Posible relacin con enfermedades vasculares

Aumento del grosor de la ntima

Aumento de la migracin y de la produccin de matriz por las clulas del msculo liso vascular

Posible potenciador de los estadios iniciales de la arteriosclerosis

Aumento de la rigidez vascular

Fragmentacin de la elastina

Aumento de la actividad de la elastasa

Aumento de la produccin de colgeno por las clulas del msculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colgeno por las clulas del msculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colgeno

Alteracin en factores de crecimiento y mecanismos de reparacin

Hipertensin sistlica

Ictus

Aterosclerosis

Aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo

Aumento del tamao del miocito del ventrculo izquierdo

Disminucin del nmero de miocitos (necrosis y muerte apopttica)

Alteracin en la regulacin de factores de crecimiento

Depsito focal de colgeno

Retraso en el llenado diastlico temprano

Aumento de la presin de llenado cardaco

Menor umbral para la disnea

Aumento del tamao de la aurcula izquierda

Aumento de la presin y el volumen en la aurcula izquierda

Aumento de la prevalencia de fibrilacin auricular

Alteracin en la regulacin del tono vascular

Disminucin de la produccin o efecto del xido ntrico (NO)

Disminucin de la respuesta de los barorreceptores

Aumento de gravedad y menor umbral para fallo cardaco

Descenso de la reserva cardiovascular

Aumento de la carga vascular

Descenso de la contractilidad intrnseca del miocardio

Descenso de la modulacin betaadrenrgica de la frecuencia cardaca, contractilidad del miocardio y tono vascular

Actividad fsica reducida

Estilo de vida tradicionalmente asociado a la vejez Cambios exagerados de la edad en algunos aspectos de la estructura y funcin cardiovascular. Impacto negativo en enfermedad vascular aterosclertica, hipertensin y fallo cardiaco

Modificada de Vega-Andion JM1.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Disfuncin en el sistema de conduccinExisten modificaciones macro y microscpicas en el corazn del mayor que ocasionan alteraciones en el funcionamiento del sistema de conduccin. La aparicin de una ligera hiper-trofia miocrdica, el aumento de las dimensiones de las aur-culas y de la aorta, y el depsito global del colgeno y del tejido elstico en el tejido de conduccin pueden contribuir a su desarrollo. Adems, hay una disminucin de las clulas de marcapasos y depsitos de grasa en el nodo sinusal (fibro-sis y calcificacin del esqueleto cardiaco) que tambin pue-den colaborar en producir alteraciones en el funcionamiento del sistema generador y de conduccin del corazn.

Modulacin autonmicaLa contractibilidad miocrdica tambin est alterada. En concreto se ha documentado una disminucin de la modula-cin beta-adrenrgica y de la sensibilidad del vaso a las cate-colaminas al reducirse el nmero y funcionamiento de los receptores beta-1. Tambin la actividad de los barorrecepto-res est disminuida, lo cual ocasiona una pobre adaptacin en el anciano frente a cambios posturales o a las pequeas pr-didas de volumen plasmtico. Es decir, la persona mayor, ante los cambios bruscos de la PA, responde de forma ms lenta y menos efectiva y, por ende, presenta mayor riesgo de sufrir hipotensin ortosttica.

En general, los cambios morfolgicos y funcionales aso-ciados al envejecimiento y su particular cadencia en los dis-tintos rganos y sistemas pueden ayudar a entender alguno de los aspectos particulares de la presentacin clnica de cier-tas enfermedades prevalentes en el anciano. En el caso de la HTA, la conexin con el envejecimiento podra asentarse en la existencia del aumento de rigidez vascular y de la disfun-cin endotelial. Adems, el aumento de la presin sistlica en la raz artica impuesta por la mayor rigidez de esta y la re-flexin temprana de las ondas de presin podran justificar el incremento de la hipertensin sistlica aislada como forma de presentacin frecuente de la HTA en el anciano. La pre-sin de pulso (PA sistlica [PAS]-PA diastlica [PAD]) au-menta con la edad, se considera un predictor de enfermedad coronaria aguda potente, y ms fuerte que la PAS en el an-ciano. Franklin et al2 muestran en un estudio que el riesgo cardiovascular aumenta en los ancianos cuando la PAD dis-minuye, independientemente de las cifras de PAS. Existe tambin un riesgo aumentado de hipotensin ortosttica por la disregulacin de los barorreceptores arteriales. En refe-rencia a la FA, existe una mayor propensin como conse-cuencia de la dilatacin auricular secundaria a los cambios en el llenado ventricular y a la disminucin de clulas marcapa-sos y depsitos de grasa en el nodo sinusal consecuencia del envejecimiento. Igualmente, tambin hay una mayor fre-cuencia de la enfermedad del seno y de bloqueos de rama por cambios en la morfologa del tejido de conduccin. Por lti-mo, y en relacin con la IC, como consecuencia de la altera-cin del llenado ventricular que ocurre en gran parte al final de la distole, y por la hipertrofia del VI, secundaria al incre-mento de la poscarga de origen vascular, es ms frecuente encontrar una disfuncin diastlica subclnica en el anciano, que puede derivar en una IC diastlica que es el tipo ms frecuente de IC segn se incrementa la edad del anciano.

Adems, la reduccin de la reserva funcional del rgano de-bida al envejecimiento puede provocar un descenso del um-bral que precipite un episodio de IC ante cualquier noxa, como la infeccin respiratoria, la anemia o la FA. En el caso de la FA con respuesta ventricular rpida, puede desencade-nar incluso un edema agudo de pulmn por la prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular y la reduccin del tiempo de llenado diastlico debido al mal control de la frecuencia. En el anciano tambin es posible que un pequeo grado de isquemia miocrdica desencadene un episodio de IC al sumarse la rigidez ventricular impuesta por la isquemia a la originada por la hipertrofia del VI.

A modo de resumen, podramos decir que el envejeci-miento es un proceso que se caracteriza por una disminucin de la reserva funcional del organismo, y que en situacin ba-sal no afecta al normal funcionamiento del anciano, pero s que puede ser un sustrato para otras enfermedades como la HTA, la FA y la IC. Una buena forma de valorar la reserva funcional del corazn sera analizar el rendimiento cardaco durante el ejercicio. La frecuencia mxima es sensiblemente inferior en el anciano (se reduce en un 30% desde los 20 a los 80 aos), as como la fraccin de eyeccin mxima. El resultado final es que el anciano solo puede aumentar su ren-dimiento cardaco global en 2,5 veces, mientras que un joven de 20 aos puede hacerlo 3,5 veces. Adems, la disminucin de la reserva funcional cardiovascular asociada a la edad se ma-nifiesta por una disminucin en la capacidad aerbica mxi-ma y un descenso del umbral para la presentacin clnica de diferentes enfermedades cardiovasculares. Ello puede aca-rrear un peor pronstico para cualquier enfermedad de enti-dad clnica suficiente, al desencadenar un fracaso en la oxige-nacin y una distribucin del flujo sanguneo que derive en un fallo multiorgnico y muerte.

El anciano con hipertensin arterial

La HTA constituye una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. Se estima una prevalencia de un 30-40% en la poblacin general, y hasta un 60-80% en la poblacin ancia-na3. Este incremento de la prevalencia asociado a la edad se explica por los cambios estructurales y vasculares comenta-dos anteriormente, que conllevan una mayor rigidez arterial, predisponiendo al anciano a padecerla.

La importancia de la HTA en el anciano radica en las diferentes lesiones que puede provocar en los rganos diana (rin, corazn, retina, vascular, cerebro) y en ser un predic-tor de enfermedad vascular. La coexistencia de la hiperten-sin con otras enfermedades puede agravar el riesgo de even-tos vasculares.

Se define como una elevacin crnica de la PAS o PAD con cifras mayores de 140/90 mm Hg. Debido a que la varia-bilidad de la PA aumenta con la edad, debe considerarse el promedio de varias determinaciones para establecer el diag-nstico. La HTA se subdivide en varios grados: a) grado 1, cuando la PAS est entre 140-159 mm Hg y/o la PAD 90-99 mm Hg; b) grado 2 con una PAS entre 160-179 mm Hg y/o la PAD 100-109 mm Hg y c) grado 3 con una PAS mayor de 180 mm Hg y/o una PAD mayor de 110 mm Hg. Se entien-

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ENFERMEDADES GERITRICAS

de como hipertensin sistlica aislada la PAS mayor de 140 mm Hg y la PAD menor de 90 mm Hg4, siendo muy fre-cuente este hecho en la poblacin de edad avanzada.

En cuanto a su etiologa, en la mayora de los casos se des-conoce la causa de la HTA, denominndose hipertensin pri-maria. La HTA secundaria est presente en menos de un 10%, siendo las etiologas ms relevantes en el anciano la estenosis de la arteria renal (70%), el sndrome de apnea obstructiva del sueo, el aldosteronismo primario, el hipertiroidismo o por el uso de determinadas sustancias o frmacos (corticoides, antiin-flamatorios no esteroideos, caf, tabaco, etc.).

La presentacin de esta enfermedad suele ser silente y, por tanto, deberan programarse tomas habituales de medicin de tensin arterial de forma ambulatoria para poder detectarla. Se han descrito sntomas que no difieren del adulto joven, como son cefalea, fotopsias, parestesias y mareo, y algunos ms especficos en el anciano, como las cadas de repeticin o la prdida de memoria. Para el diagnstico, se debe tomar la PA tanto en el entorno sanitario como fuera del mismo, mediante una toma puntual o monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA), o automedida de la PA (AMPA).

En lo que respecta a la medicin manual de la PA, se es-tablece el diagnstico cuando se obtienen dos o ms deter-minaciones de PA referidas en el prrafo anterior, obtenidas en diferentes ocasiones de manera correcta. Es necesario tener en cuenta ciertas dificultades tcnicas en la toma de PA en el anciano. Para ello se recomienda inflar el manguito del esfingomanmetro sobre los 250 mm Hg y luego desinflarlo lentamente, as como palpar la arteria radial. El registro de la PA en bipedestacin est indicado de forma peridica para detectar la hipotensin ortosttica. Adems, hay que conside-rar que es frecuente la hipertensin de bata blanca (aislada en consulta) en el anciano, como respuesta al estado de alerta y ansiedad que puede conllevar el ambiente sanitario, y que hay que tener en cuenta a la hora de diagnosticarla. Esto debe diferenciarse de la pseudohipertensin arterial, que es la elevacin falsa de la PA consecuencia de la rigidez arterial que hace difcil de ocluir al inflar el manguito durante su medicin. Una manera sencilla de detectar esta anomala es usar la maniobra de Osler, que consiste en palpar la arteria radial distal al manguito. Si la arteria no se colapsa al inflar el manguito, la prueba es positiva y puede hacerse el diagns-tico de pseudohipertensin.

Conjuntamente a la medicin de la PA en los ancianos hipertensos, se debe realizar una historia mdica completa, incluyendo frmacos que pudieran estar implicados y una exploracin fsica, con el fin de detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, causas de HTA secunda-rias, lesiones orgnicas secundarias a la HTA y enfermedades concomitantes. Entre las pruebas de laboratorio que son ti-les estn una analtica completa, con funcin renal, hormo-nas tiroideas, anlisis de orina, un electrocardiograma y otras ms dirigidas en funcin de la historia y exploracin como son el ecocardiograma y el eco-doppler carotideo o renal.

A la hora de tratar la HTA en el anciano hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, conocer que no existen estudios que muestren beneficios del trata-miento de la HTA de grado 1 sin riesgo cardiovascular alto, recomendndose iniciar un tratamiento cuando existe riesgo

alto cardiovascular o en los grados II y III. En segundo lugar, existe consenso sobre la necesidad de alcanzar el objetivo de conseguir una PA sistlica menor de 150 mm Hg y diastlica menor de 90 mm Hg. Hay evidencia sobre los beneficios de alcanzar objetivos menores en caso de patologa cardiovascu-lar o enfermedad renal crnica (ERC) proteinrica e incluso algunos autores sugieren alcanzar el objetivo de 140 mm Hg si no se producen efectos secundarios. En estos casos, es im-portante individualizar y conocer que los ancianos frgiles y/o con hipotensin ortosttica desarrollan con mayor fre-cuencia eventos adversos con cifras de PAS menor de 150 mm Hg. En tercer lugar, en los ancianos con hipertensin sistlica aislada que no alcanzan el objetivo de PAS citado, se sugiere reducir la PAS al menos 20 mm Hg. En este grupo de pacientes, nunca debe existir una PAD menor de 60 mm Hg, ya que puede comprometer la perfusin de rganos5. Por tanto, es importante hacer balance entre los efectos be-neficiosos reconocidos del tratamiento antihipertensivo (re-duccin de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovas-cular)6,7 y el posible impacto sobre el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida. En este sentido, hay que tener en cuenta el concepto del fenmeno de curva J que es el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados a la reduccin de la PAD.

En general, el tratamiento va a ser no farmacolgico, in-cluyendo la dieta y el ejercicio, y farmacolgico. Respecto al tratamiento no farmacolgico, la dieta es el primer escaln tera-putico. Se debe reducir la ingesta de sal y alcohol, as como disminuir el peso en caso de sobrepeso y eliminar el hbito tabquico, pues todos estos factores se suman aumentando el riesgo de eventos vasculares. Se aconseja hacer ejercicio fsico a diario, aerbico y de entrenamiento de fuerza, adaptado a las circunstancias de cada persona mayor.

El arsenal farmacolgico es amplio, aunque debe individuali-zarse la eleccin del tratamiento segn el perfil de paciente. Se debe iniciar cuando no se obtienen los objetivos de control de la PA con las modificaciones del estilo de vida. Cuando se inicia se debe empezar con la mitad de la dosis habitual, aumentar lentamente y continuar con el tratamiento no farmacolgico. En ausencia de emergencia hipertensiva, el objetivo es reducir la PA de forma gradual. Adems se debe monitorizar ambula-toriamente, e incluir tambin en el seguimiento mediciones de PA de pie y en decbito para descartar la hipotensin ortost-tica. La hipotensin ortosttica y la hipotensin posprandial son comunes en los pacientes ancianos con hipertensin. Por lo general, cuando un anciano requiere un frmaco antihiper-tensivo y no tiene indicacin de un frmaco especfico en rela-cin con su comorbilidad, se recomienda comenzar con mono-terapia en dosis baja con un diurtico tiazdico o un antagonista de los canales del calcio, especialmente los agentes de accin prolongada de la clase de dihidropiridinas. Los inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), aunque pueden ser utilizados de primera lnea, se prefieren re-servar como segunda lnea en combinacin con los previamen-te citados, siendo de primera eleccin en los ancianos con HTA e IC, cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, dia-betes o ERC asociada. Los bloqueadores beta se consideran cuando coexisten enfermedades como la cardiopata isqumica,

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

la IC, ciertas arritmias o el temblor senil. Doxazosina est indi-cada cuando el paciente padece tambin hipertrofia benigna de prstata. Actualmente la tendencia es ms a combinar diferen-tes frmacos que a llegar a la dosis mxima de cada uno para el control ptimo de la PA, siendo necesario en ocasiones combi-nar 2-3 frmacos (fig. 1)8.

El anciano con fibrilacin auricular

La FA es la arritmia ms frecuente en el anciano, y su preva-lencia se estima entre un 5-15% de la poblacin mayor de

80 aos. Su presencia se asocia con una incidencia aumenta-da cinco veces de accidente cerebrovascular tromboembli-co, tres veces de IC y alta mortalidad.

Se define como una actividad auricular desorganizada y rpida, con una frecuencia superior a 350 contracciones por minuto (ondas f) y una respuesta ventricular variable e irre-gular. Puede ser aguda o crnica, y esta, a su vez, paroxstica, persistente o permanente y, segn sea tolerada clnicamente, sintomtica o asintomtica.

Entre las causas ms frecuentes implicadas en su etiolo-ga est la cardiopata estructural en un 70-80% de los casos, y con alta frecuencia suele asociarse a otras enfermedades,

Fig. 1. Manejo del anciano con hipertensin arterial. AIT: accidente isqumico transitorio; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: beta-blo-queantes; CA: calcio-antagonista; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; PAS: presin arterial sistlica. Modificada de JNC8.

Subir dosis Aadir 3er frmaco

No alcanza el objetivo No alcanza el objetivo

Tratamiento farmacolgico

HTA no complicada

HTA grado 1 No indicacin de tratamiento

HTA grado 2 Diurticos, IECA, ARA II, CA

HTA grado 3 Combinaciones teraputicas (2 o 3 frmacos)

Enfermedad coronaria BB, CA (IECA si FEVI reducida)

Insuficiencia cardiaca Diurticos, BB, IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona

Hipertrofia ventricular IECA, CA, ARA-IIizquierda

Fibrilacin auricular BB y CA no dihidropiridnico (control frecuencia) IECA, ARA II, BB

Aterosclerosis carotdea CA, IECA

Aneurisma artico IECA (o ARA II) + BB

Enfermedad vascular IECA perifrica

Diabetes mellitus Tratamiento combinado que incluya un IECA o ARA II

Ictus previo o AIT Cualquiera

Enfermedad renal IECA, ARA IIcrnica avanzada

Estenosis de arteria renal Revascularizacin quirrgica

HTA sistlica aislada Diurtico, CA(en ancianos)

HTA complicada

No alcanza el objetivo

Objetivos teraputicosEn ancianos < 80 aos PAS 150-140 mm Hg (si en buena forma fsica y bien tolerado

tambin < 140 mm Hg)En ancianos > 80 aos PAS 150-140 mm Hg si tienen buen estado fsico y mental

Cambios en el estilo de vida

No alcanza el objetivo

Monoterapia en dosis bajas

Subir dosis Aadir 2 frmaco

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ENFERMEDADES GERITRICAS

como la diabetes, el hipertiroidismo o la enfermedad pulmo-nar obstructiva crnica (EPOC).

Clnicamente, como se ha comentado anteriormente, se puede encontrar de forma asintomtica, o puede cursar con palpitaciones, disnea, dolor torcico, mareos, sncope o como accidente cerebrovascular, o dentro del diagnstico diferen-cial de cadas de repeticin o deterioro cognitivo. En las per-sonas mayores es frecuente la primera forma de presenta-cin, detectndose con frecuencia mediante una exploracin fsica o electrocardiograma rutinario.

Para el diagnstico es necesario un electrocardiograma acompaado de una anamnesis, exploracin fsica completa y una valoracin geritrica integral. Se recomienda que debera realizarse una bsqueda sistemtica de la FA mediante evaluacin de pulso, seguida de ECG en caso de irregularidad, en todos los pacientes con 65 aos o ms que acudan a su mdico de atencin primaria. Otras pruebas tambin solicitadas para completar el diagnstico son el ecocardiograma, una radiografa de t-rax, una analtica completa con hormonas tiroideas y un es-tudio de monitorizacin electrocardiogrfica de 24 horas, cuando sea necesario caracterizar mejor la arritmia o conocer mejor la respuesta ventricular.

El tratamiento se basa en tres puntos: el control del rit-mo, la frecuencia ventricular y la prevencin de los embolis-mos sistmicos, principalmente el accidente cerebrovascular. Adems, teniendo en cuenta la frecuente asociacin a otras patologas y que en ocasiones su presencia responde a una respuesta adaptativa a procesos, siempre es conveniente des-cartar y tratar la posible enfermedad subyacente (anemia, infeccin, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, IC, etc.).

Control de la frecuencia ventricularLos frmacos utilizados son los bloqueadores beta, los cal-cioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y diltia-zem), amiodarona y digoxina. Los frmacos antiarrtmicos deben utilizarse con precaucin en la poblacin anciana de-bido a las alteraciones metablicas y al alto riesgo de interac-ciones farmacolgicas y bradicardia. Digoxina no es eficaz para disminuir la frecuencia ventricular rpida cuando est asociada a alguna circunstancia que implique un aumento del tono simptico, como la fiebre o el hipertiroidismo, estando contraindicada en la miocardiopata hipertrfica y la esteno-sis artica. Tampoco es til para el control de la frecuencia en el ejercicio. Su uso principal es, sobre todo, en los casos asociados a IC, ya que los bloqueadores beta y los calcioan-tagonistas estn contraindicados en dicho escenario, princi-palmente en caso de disfuncin sistlica del VI. Amiodarona tambin puede utilizarse en personas con FA sintomtica cuando esta es refractaria a otros tratamientos, aunque siem-pre valorando su toxicidad, motivo por el que no se aconseja como primera eleccin.

Control de ritmo sinusalExiste una mayor tendencia al control exclusivo de la fre-cuencia ventricular sin control del ritmo sinusal en los an-cianos paucisintomticos, debido a la mayor tasa de recu-rrencias y a que existe un menor nmero de sntomas asociados a la misma en comparacin con los adultos mayo-

res9,10. Sin embargo, es razonable, en personas ancianas ms jvenes con buena situacin funcional y cognitiva, hacer un intento para restablecer el ritmo sinusal, ya sea con frmacos antiarrtmicos (flecainida, propafenona, vernakalant o amio-darona, en funcin del grado de cardiopata estructural) o cardioversin elctrica, en funcin del grado de estabilidad hemodinmica y preferencias del clnico y del paciente. Esta ltima opcin es prioritaria realizarla de manera urgente cuando existe compromiso hemodinmico. Cuando la FA se asocia a un sndrome de taquicardia-bradicardia, el manejo es diferente. Se debe considerar colocar un marcapasos perma-nente en combinacin con frmacos para disminuir la fre-cuencia ventricular rpida. Tambin se debe implantar un marcapasos cuando la FA es lenta, sintomtica o con pausas mayores de 3 segundos. La ablacin mediante radiofrecuencia tambin se considera una tcnica eficaz y segura, con bajo ndice de recurrencias, y que se debe considerar en aquellos pacientes con FA muy sintomticas refractarias al tratamien-to farmacolgico.

Prevencin de embolismos sistmicosTodo paciente con FA de 75 aos o ms tiene a priori crite-rios de anticoagulacin. En aquel paciente entre 65 y 74 aos, deben considerarse otros factores de riesgo (IC/dis-funcin ventricular izquierda, HTA, diabetes, enfermedad cerebrovascular, vasculopata perifrica y sexo femenino), siendo en estos casos de utilidad la escala CHA2DS-2-VASc, aunque es preferible la anticoagulacin frente a la antiagre-gacin. La toma de decisin del inicio de un tratamiento anticoagulante es compleja en un paciente anciano. La co-morbilidad, la polifarmacia y la probabilidad de insuficiencia renal y heptica son factores que favorecen la hemorragia. El uso de escalas como HAS-BLED, HEMORR2HAGES y ATRIA pueden ser de ayuda a la hora de valorar el riesgo de sangrado, siendo la ms recomendada por su sencillez la HAS-BLED. Una puntuacin HAS-BLED mayor o igual a 3 no contraindicara de forma absoluta la anticoagulacin, pero obligara a ser consciente del riesgo de la misma, a eva-luar los factores de riesgo hemorrgico potencialmente re-versibles y a realizar un seguimiento estrecho del paciente. Adems, la valoracin geritrica es una herramienta que nos puede ser de gran ayuda a la hora de valorar de forma indi-vidualizada la relacin riesgo beneficio de la anticoagula-cin. Los anticoagulantes orales (ACO) actuales incluyen los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol, warfarina) y los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (ri-varoxabn, dabigatrn, apixabn). Estos ltimos son frma-cos prometedores, especialmente debido al bajo riesgo de hemorragia intracraneal, aunque es necesaria una mayor evidencia en la vida real. La eficacia en prevencin de ictus con cido acetilsaliclico (AAS) es dbil y adems se asocia con un riesgo de hemorragia grave, no significativamente distinto al de los ACO. El uso de tratamiento antiplaqueta-rio (como el combinado de AAS-clopidogrel o, menos efi-caz, AAS en monoterapia para pacientes que no toleren la combinacin AAS-clopidogrel) para la prevencin de acci-dentes cerebrovasculares en la FA debera limitarse a unos pocos pacientes con FA que se niegan a tomar cualquier for-ma de ACO (fig. 2)11.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

El anciano con insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardaca es una de las causas ms frecuentes de visita al Servicio de Urgencias, hospitalizacin, reingreso, deterioro funcional, institucionalizacin y muerte en perso-nas de 65 aos o ms. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 10% en los mayores de 70 aos.

Se define como un sndrome clnico que se produce como resultado de una anomala de la estructura o la funcin cardiaca, que hace que el corazn no pueda suministrar ox-geno a una frecuencia acorde con las necesidades de los teji-dos, pese a presiones normales de llenado12. Es importante la clasificacin de IC en fallo sistlico o diastlico, en funcin de si la funcin del VI est o no conservada (fraccin de eyec-cin del VI [FEVI] mayor del 50%), debido a las implicacio-nes en el tratamiento y el pronstico de la enfermedad en el paciente de edad avanzada.

En cuanto a la etiologa, las causas ms frecuentes en el paciente mayor son la hipertensin y la cardiopata isqumi-ca, seguidas de las valvulopatas, especialmente la estenosis artica o la estenosis mitral. Pero para conocer su etiopato-genia, adems de buscar la enfermedad cardiaca subyacente, se hace necesaria la bsqueda de los factores que la han pre-cipitado, siendo en el anciano los ms frecuentes las infeccio-nes, sobre todo respiratorias, la anemia, las arritmias y el in-cumplimiento teraputico.

La presentacin clnica de la IC no difiere en el anciano con respecto al adulto joven, aunque en el primero es ms frecuente que se presenten con sntomas atpicos. La disnea en el anciano, debido a la disminucin de la actividad fsica asociada al envejecimiento, puede que no sea tan apreciable y retrase el diagnstico de IC en su fase inicial. El anciano debera ser interrogado acerca de la existencia de disnea con actividades fsicas habituales (por ejemplo, hacer la cama, ca-minar hasta el bao, etc.). El insomnio tambin puede ser un

dato que nos haga sospechar IC, pues este aparece como consecuencia de los episodios de disnea paroxstica nocturna y ortopnea. Otros sntomas que tambin pueden estar pre-sentes son la fatiga, el cansancio, el sncope, el cuadro confu-sional, el deterioro funcional o las cadas de repeticin.

El diagnstico de sospecha se basa en criterios clnicos, radiolgicos y electrocardiogrficos compatibles. Los ppti-dos natriurticos tipo B (BNP y NT-proBNP) son una he-rramienta diagnstica de gran utilidad tanto para la fase agu-da como crnica, ya que niveles normales hacen improbable el diagnstico de IC. La realizacin de un ecocardiograma es obligada, tanto para el diagnstico de certeza como para co-nocer la posible etiologa y establecer el grado de funcin del VI. La indicacin de otras exploraciones complementarias ms complejas o invasivas se har en funcin de las circuns-tancias individuales de cada paciente, y no deberan ser dife-rentes las recomendaciones para el adulto ms joven en fun-cin nicamente de la edad.

Las recomendaciones teraputicas tampoco deben diferir por el mero hecho de ser anciano. Por otro lado, es impor-tante considerar que las recomendaciones realizadas en las guas clnicas de las distintas sociedades provienen de ensa-yos clnicos donde los sujetos incluidos distan enormemente de la poblacin anciana atendida en la vida real (edad media avanzada, sexo femenino, alto grado de comorbilidad y poli-farmacia y funcin sistlica conservada). Los objetivos del tratamiento son reducir los sntomas, aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y el reingreso, mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores y aumentar la supervivencia media, reduciendo al mnimo los efectos se-cundarios y las complicaciones propias de las medidas tera-puticas.

En lo que respecta al tratamiento, es fundamental tratar la etiologa de la enfermedad, las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. Respecto al tratamiento no farmacolgico, se recomienda un control del peso, baja in-gesta en sal, una adecuada nutricin y la prctica regular de ejercicio. Con referencia al tratamiento farmacolgico, se reco-mienda un diurtico para aliviar los sntomas y signos de congestin. Existe suficiente evidencia sobre los IECA, ARAII, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona, espironolactona e ivabradina que han demostrado modificar el curso natural de la IC crnica con disfuncin sistlica13,14. Los IECA (o ARA si no son tolerados) junto con el trata-miento con bloqueadores beta debe introducirse lo antes posible en los ancianos con IC y FEVI igual o menor al 40%. Ivabradina y digoxina son alternativas en pacientes con funcin ventricular disminuida en ritmo sinusal con una fre-cuencia cardiaca mayor de 70 en los pacientes que permane-cen sintomticos a pesar de tratamiento con IECA (o ARA), bloqueadores beta y espironolactona (o antagonista de aldos-terona), o que no son capaces de tolerar los bloqueadores beta. Se recomienda evitar antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2, calcioantagonistas no dihidropi-ridnicos, glitazonas y tener especial precaucin con la aso-ciacin de IECA (o ARA) y espironolactona en pacientes con disminucin del aclaramiento de la funcin renal. En rela-cin con la IC crnica con disfuncin diastlica se recomien-da el control de la tensin arterial, la cardiopata isqumica y

Fig. 2. Manejo de la anticoagulacin en la fibrilacin auricular. AVK: antago-nistas de la vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales.*En los ancianos de 75 aos o ms anticoagulacin siempre, y en los de 65-74 aos preferible anticoagulacin frente a antiagregacin. Modificada de las Guas ESC 2012.

Fibrilacin auricularno valvular*

Valoracin del riesgo de sangradoHAS-BLED score

Preguntar al paciente sobre sus preferencias

Anticoagulacin oral

NACO AVK

Fibrilacin auricularvalvular*

Fibrilacin auricularAnciano

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ENFERMEDADES GERITRICAS

de la frecuencia ventricular en los pacientes con FA, no exis-tiendo frmacos que hayan demostrado mejorar la supervi-vencia y reducir la morbilidad.

En relacin con el tratamiento con otros procedimientos aplicables a adultos ms jvenes como son los dispositivos (desfibrilador automtico implantable, resincronizacin ven-tricular) y la ciruga (procedimientos de revascularizacin, ciruga valvular) sern considerados en funcin de la situa-cin basal y no excluidos por criterios de edad.

En el tratamiento de la IC descompensada es clave iden-tificar y tratar el factor precipitante del episodio agudo, y se recomiendan como tratamiento inicial la oxigenoterapia en caso de hipoxemia, los diurticos de asa intravenosos y la nitroglicerina intravenosa cuando la PAS es mayor de 110 mm Hg. Es muy importante monitorizar la funcionalidad en este grupo de poblacin, ya que es una causa importante de deterioro funcional agudo. Con el fin de evitar resultados adversos tras el ingreso, es importante la valoracin geritri-ca integral para disear un plan de cuidados individualizado e incluir a estos pacientes en un programa de seguimiento ambulatorio estrecho.

Enfermedades respiratorias

Envejecimiento respiratorio. Cambios anatmicos, morfolgicos y funcionales

Con el envejecimiento se produce una reduccin de la elas-ticidad pulmonar, movilidad de la pared torcica y fuerza de los msculos respiratorios que probablemente justifica el au-mento del volumen residual y la capacidad funcional residual observada con la edad, mantenindose la capacidad pulmo-nar total y el volumen pulmonar total. Existen tambin cam-bios en el gradiente normal alvolo-arterial, lo que altera la relacin ventilacin-perfusin de forma progresiva y, por tanto, empeora el intercambio gaseoso. Adems se ha descri-to una disminucin de la capacidad de difusin del monxido de carbono ajustada a los volmenes pulmonares. El resulta-do final es una presin parcial de CO2 en sangre arterial (PCO2) normal y una disminucin de la presin parcial de O2 en sangre arterial (PO2) estimada en 0,4 mm Hg por ao. Adems, en los mayores tambin se detecta con el transcurso de los aos una disminucin del 50% en la respuesta venti-latoria a la hipoxia e hipercapnia, y cambios en los mecanis-mos de defensa del pulmn, en relacin con el reflejo tusge-no y la funcin ciliar. Por otro lado, a todo lo anterior hay que asociarle los cambios que puedan conllevar las diferentes enfermedades coexistentes que se presentan en las personas de edad avanzada, incluyendo tambin las relacionadas con el tabaquismo, enfermedades laborales y por exposicin indus-trial, y otras disfunciones orgnicas significativas como IC o prdida de condicin fsica.

Teniendo en consideracin los aspectos comentados, el paciente anciano va a tener una menor sensacin de disnea ante la hipoxia y la hipercapnia, una disminucin de la efec-tividad de la tos y del aclaramiento mucociliar, ciertas limita-ciones en la funcin ventilatoria y el intercambio gaseoso, y

algunos cambios en los volmenes pulmonares dinmicos, mostrando una disminucin de la capacidad vital forzada (FVC) y una reduccin en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (25 a 30 ml por ao en los que no fuman y de hasta 150 ml/ao en los que fuman). A pesar de ello, la mayora de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una funcin ventilatoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se ponen de mani-fiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuan-do aparece la enfermedad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en el paciente mayor

La EPOC es una causa importante de incapacidad fsica y mortalidad en los mayores. Se caracteriza por la limitacin crnica al flujo areo, la cual es progresiva y no totalmente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anmala de los pulmones a gases o partculas nocivas. Sus principales ca-ractersticas son la limitacin al flujo areo y la hiperinsufla-cin pulmonar por el estrechamiento de la va area, con la consiguiente prdida de elasticidad y destruccin del parn-quima pulmonar, as como el origen de cambios vasculares pulmonares consecuencia de la hipoxia crnica.

Se considera una enfermedad sistmica donde adems del pulmn se afectan otros rganos y sistemas como el msculo y el sistema cardiovascular como consecuencia de la infla-macin sistmica asociada, apareciendo manifestaciones ex-trapulmonares que condicionan tambin el pronstico y el manejo. Se relaciona al igual que en el adulto mayor funda-mentalmente con los efectos relacionados con la exposicin tabquica, siendo otras causas tambin implicadas (10% de los no fumadores) ms propias del adulto joven. Otros con-dicionantes a tener en cuenta son la exposicin prolongada a contaminantes, ambientales o industriales, o la historia de infecciones de repeticin.

Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crnicaUna de las novedades que aporta la nueva gua GesEPOC es la clasificacin de los pacientes desde el punto de vista clni-co a travs de los fenotipos. La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC y que describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con parmetros que tienen significa-do clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o muerte). Por tanto, el fenotipo se utiliza para clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el tratamiento ms adecuado para lograr mejores resultados cl-nicos. Sin embargo, la distribucin es muy variable15. La gua define cuatro fenotipos que implican sobre el paciente una repercusin clnica y pronstica y un abordaje teraputico diferenciado. Los fenotipos son las que enunciamos a conti-nuacin:

Enfisema-hiperinsuflado. Se define como la afeccin de los pulmones caracterizada por un aumento de tamao de los espacios areos situados ms all del bronquio terminal y que

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

se acompaa de cambios destructivos en sus paredes. Se ca-racteriza por la destruccin del parnquima pulmonar, el atrapamiento areo, la disnea y la tendencia a un ndice de masa corporal baja.

Mixto enfermedad pulmonar obstructiva crnica-asma. Caracterizado por una obstruccin al flujo areo, no com-pletamente reversible, acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin. Puede in-cluir a pacientes asmticos fumadores que desarrollan obs-truccin no completamente reversible al flujo areo, o fu-madores sin antecedentes conocidos de asma y cuyo patrn inflamatorio bronquial tiene un predomino de eosinfilos, y se manifiesta clnicamente por un aumento de la reversibili-dad al flujo areo.

Agudizador. El fenotipo agudizador lo constituye aquel pa-ciente que presenta 2 o ms exacerbaciones agudas a lo largo de un ao. A lo largo de los aos se ha ido observando que el nmero de agudizaciones no se relaciona necesariamente con la funcin pulmonar del paciente, y que la distribucin entre los pacientes vara enormemente.

Fenotipo bronquitis crnica. La bronquitis crnica se de-fine por la presencia de tos con expectoracin durante ms de 3 meses al ao ms de 2 aos consecutivos. El fenotipo identifica al paciente en el cual la bronquitis crnica es el sndrome predominante. La hipersecrecin bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamacin en la va a-rea, y a un mayor riesgo de infeccin respiratoria, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crnica ten-gan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoracin crnica.

El concepto de bronquitis crnica puede observarse en cualquiera de los tres fenotipos, por lo que puede aparecer como un factor modificador de los fenotipos. De la misma manera, la comorbilidad puede acompaar a cualquier feno-tipo y constituye otro factor modificador.

La clnica habitual del paciente con EPOC puede estar enmascarada en el paciente anciano por la comorbilidad coexistente o por la limitacin en la actividad fsica, as como por los cambios en la percepcin de los sntomas, motivo por el que el diagnstico se hace tarde como se ha comentado anteriormente.

En general, el diagnstico es similar al del adulto joven y se basa fundamentalmente en una adecuada historia clni- ca y una exploracin fsica, atendiendo a las manifestaciones extrapulmonares (estado nutricional, sntomas cardacos) y en la demostracin de una limitacin del flujo areo me-diante la realizacin de la espirometra (prueba de referen-cia, seguimiento y monitorizacin del tratamiento). En di-cha prueba se observa una disminucin del FEV1, y de la relacin FEV1/ FVC. Para la realizacin de esta hay que tener en cuenta las caractersticas propias del anciano, sien-do en ocasiones los resultados no concluyentes, por la falta de colaboracin ante la frecuente existencia de deprivacin sensorial, deterioro cognitivo o estados de malnutricin y debilidad general que influyen en su adecuada realizacin. El ndice FEV1/FVC utilizado para el diagnstico de los

procesos broncopulmonares obstructivos disminuye con el envejecimiento, por lo que en el Cardiovascular Health Study se sugiere que el lmite del valor normal situado en el 70% debiera bajarse hasta el 64-56% para individuos entre los 65 y los 85 aos16. Son necesarias con frecuencia otras pruebas como la radiografa de trax que muestra datos de hiperin-suflacin, aplanamiento diafragmtico y aumento de la tra-ma broncovascular, y la gasometra arterial para valorar la necesidad de oxigenoterapia y determinar la gravedad. Tam-bin se suele realizar hemograma, electrocardiograma y, en funcin de la situacin funcional y cognitiva del paciente, prueba broncodilatadora, oximetra nocturna, pletismogra-fa corporal, ergometra respiratoria, la prueba de marcha de 6 minutos y otras que permiten realizar un diagnstico dife-rencial en los casos dudosos como la polisomnografa, eco-cardiograma o la tomografa computadorizada y de alta re-solucin.

El pronstico del paciente con EPOC depende del grado de obstruccin al flujo areo (FEV1) as como del abandono del hbito tabquico. La EPOC provoca un declinar progre-sivo de la FEV1 a lo largo de los aos, pero el nmero de exacerbaciones que presenta el paciente tiene enorme im-portancia sobre el declinar del FEV1, ya que un mayor nme-ro de agudizaciones provoca un empeoramiento ms acelerado de la funcin pulmonar17. Ese empeoramiento ms acelerado de la funcin pulmonar en los pacientes con mayor nmero de exacerbaciones condiciona igualmente una disminucin de la supervivencia18 e impacta de forma negativa sobre la calidad de vida de los pacientes. La enfermedad progresar ms o menos rpido en funcin del nmero de exacerbaciones y del control de la hipoxia, as como del desarrollo de hipertensin pulmonar arterial. Esta a su vez se asocia al desarrollo de cor pulmonale caracterizado por una alteracin de la estructura y funcin del ventrculo derecho, y aparicin de datos de IC. Estas manifestaciones sistmicas relacionadas con la esfera cardiovascular, as como las relacionadas con el estado nutri-cional medida sobre todo por la prdida de masa muscular se han revelado como potentes predictores de mortalidad y de-terioro de la calidad de vida.

TratamientoPor ltimo, el abordaje teraputico de la EPOC es funda-mentalmente multidisciplinar, no solo atendiendo a los sn-tomas propios sino tambin a los hbitos nutricionales y factores limitantes (fsicos, econmicos, ambientales), donde la rehabilitacin pulmonar tiene un papel muy destacado. El tratamiento va dirigido a prevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejo-rar la tolerancia al ejercicio, as como reducir la mortalidad y promover una aceptable calidad de vida (fig. 3)19.

Promover hbitos de vida saludables. Se ha demostrado que, con independencia de la edad, el abandono del hbito tabquico hace ms lenta la disminucin de la funcin pulmo-nar; por lo tanto, son adecuados los esfuerzos agresivos para dejar de fumar, incluso en personas de edad muy avanzada. Adems hay que incentivar el ejercicio fsico, una adecuada alimentacin y soporte nutricional e hidratacin diaria, esta ltima sobre todo encaminada en mejorar la aclaracin y eli-

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ENFERMEDADES GERITRICAS

flujo espiratorio a largo plazo. Se acon-seja su utilizacin con cmara de in-halacin para optimizar la utilizacin del frmaco, dado que en el anciano coinciden en ocasiones determinadas circunstancias que pueden hacer sos-pechar que no lo va realizar adecuada-mente. Dentro de este grupo inicial tenemos: los beta2-agonistas simpati-comimticos de corta duracin (SABA) (salbutamol y terbutalina) o de accin prolongada (LABA) (salmeterol y for-meterol), los anticolinrgicos por va inhalatoria (bromuro de ipratropio [SAMA] y tiotropio [LAMA]), y las teofilinas orales de liberacin retarda-da. Esta ltima es poco utilizada por su estrecha ventana teraputica con mu-chos efectos secundarios, toxicidad y modesto efecto broncodilatador. Su principal utilidad se encuentra en el control de los sntomas nocturnos y en la alteracin de los msculos respira-torios. Lo que ha demostrado ms be-neficio actualmente es la combinacin de broncodilatadores.

Corticoides. Se pueden usar tanto por va oral como por va intravenosa e in-halada (capacidad inspiratoria [CI]). Esta ltima es ms adecuada para el tratamiento crnico, dejndose el resto para las reagudizaciones. Acta redu-ciendo la hiperrespuesta de la va area suprimiendo la inflamacin, y son muy tiles en combinacin con un beta2-agonista de accin larga, combinacin muy utilizada en los estadios modera-dos, graves y muy graves, y ms til que en combinacin con un anticoli-nrgico inhalado. Tambin se reco-mienda su uso por cmara de inhala-cin.

Mucolticos. Su uso generalizado no ha demostrado eficacia, aunque algunos pacientes parecen beneficiarse y mejoran la ex-pectoracin.

Antioxidantes. La N-acetilcisteina s ha demostrado una reduc-cin de la frecuencia de exacerbaciones y parece tener valor en el tratamiento crnico de pacientes con mltiples reagudizaciones.

Rehabilitacin pulmonar. Tambin eficaz en el paciente ma-yor, y cuyo objetivo principal es lograr el mayor nivel posible de funcionamiento utilizando mltiples modalidades, no solo hacia la reversibilidad del proceso de la enfermedad sino tambin so-bre la discapacidad. En general, consiste en fisioterapia respira-toria y ejercicios fsicos, reentrenamiento de la marcha y corregir factores modificables como obesidad, ansiedad o depresin.

minacin de las secreciones pulmonares. Igualmente reco-mendar la inmunizacin anual contra la gripe y la vacuna-cin antineumoccica (nivel de evidencia A y B respectiva- mente).

Oxigenoterapia. Est indicada cuando hay insuficiencia res-piratoria crnica. Aumenta la expectativa de vida y previene las complicaciones, as como el estado cognitivo y la dificul-tad respiratoria, lo que consigue en definitiva mejorar la ca-pacidad fsica, el estado funcional y la calidad y expectativa de vida de los pacientes hipoxmicos (nivel de evidencia A).

Broncodilatadores inhalados. Son los frmacos utilizados en primer lugar, y son tiles adems de para aliviar al pa-ciente cuando presenta los sntomas agudos, para mejor el

Fig. 3. Tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable. Modificada de Guas GOLD 2014.

Recomendaciones de tratamiento en EPOC estable GOLD 2012Opciones teraputicas segn la nueva clasificacin

(Valoracin global segn disnea [mMRC], limitacin del flujo areo [FEV1] y exacerbaciones anuales): en blanco las primeras opciones, en rojo las alternativas

CI+LABALAMA

LAMA+LABA C

CI+LABALAMA

CI+LAMA CI+LABA+LAMA

CI+LABA+IPD4

D

LABA+LAMA LAMA+IPD4

LAMA ALABASABA+SAMA

SAMA a demanda SABA a demanda

B LAMA+LABA

LAMA LABA

0-1 mMRC 2

Evaluacin de disnea con escala mMRC0. Solo con ante actividad fsica muy intensa1. Al andar muy rpido o al subir una cuesta poco pronunciada2. Incapacidad al andar al mismo paso que otras personas de la misma edad3. Disnea que obliga a parar antes de los 100 m o a los pocos minutos caminando4. Disnea de mnimos esfuerzos que impide salir de casa, o aparece al vestirse o desvestirse

Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema obronquitis crnicaTipo B: EPOC mixta con asma, tenga o noagudizaciones frecuentesTipo C: EPOC agudizadora con enfisemaTipo D: EPOC agudizadora con bronquitiscrnica

SABA: beta2-agonista corta duracinLABA: beta2-agonista larga duracinSAMA: anticolinrgicos corta duracinLAMA: anticolinrigico larga duracinCI: Corticoides inhaladosIPD4: Inhibicin de la fosfodiesterasa 4

0-1

2

> 50

% y

3

0%,