República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

Ginecología y Obstetricia

Integrantes:

Guillén Aguirre, Caroly - CI. 19460424

Jiménez, Estephanie - CI. 20370304

Khaddaj Abi Faker, Ghazi - CI. 20582538

Lameda Reyes, Vanessa - CI. 19215874

Maracaibo, Mayo 2011

Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales a valores iguales o mayores de 140/90 mm Hg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.

Placentación anormal

Placentación anormal

Sistema renina-angiotensina- aldosterona

Daño endotelialo Pérdida del equilibrio: prostaciclina/tromboxanoA2

Desequilibrio inmunológico: ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminución de la respuesta inflamatoria mediada por células, activación de los neutrófilos y participación de citocinas capaces de mediar la lesión endotelial.

Edad y paridad: Edades extremas, primigestas y nulíparas.

Genético

Dietético

Hábito tabáquico

Embarazo múltiple

Diabetes

Enfermedad trofoblástica gestacional

Prueba de la tensión supina

Sensibilidad a la angiotensina II

Calcio urinario

Fibronectina

Ácido Úrico

Eco Doppler

• Cifras tensionales elevadas• Alteraciones de laboratorio• Signos y síntomas

SE BASA EN EL HALLAZGO CLÍNICO:

Hipertensión inducida por el embarazo

Preeclampsia

Eclampsia

Leve Severa

Hipertensión Arterial Crónica

Hipertensión Arterial Crónica más Hipertensión Inducida por el Embarazo

Hipertensión Transitoria

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Después de la semana 20

Proteinuria

Edema

Preeclampsia leve

• Tensión arterial 140/90159/109

• Proteinuria 300-500mg • Edema grado I-II

Preeclampsia Severa

• TA mayor de 160/110mmhg• Proteinuria mayor de 500mg• Edema grado III y IV• Signos y síntomas visuales

- Escotomas centelleantes- Visión borrosa- Amaurosis

Se deben a los efectos dePreeclampsia en el cerebroHemorragiaAnemia localEdemaTrombosis

Preeclampsia Severa

• Signos Neurológicos- Tinitus- Cefalea persistente- Exacerbación de reflejos osteotendinosos- Clonus- Coma

Preeclampsia Severa

• Dolor en hipocondrio y en epigastrio• Aumento de enzimas hepáticas• Edema pulmonar • Insuficiencia Renal Aguda

• Trastornos del sistema de coagulación es signo de Preeclampsia severa

Preeclampsia Severa

Clínica:HematomasPetequiasSangrado

Laboratorio:TrombocitopeniaElevación de TP Y TPTHipofibrinogenemiaCoagulación intravascular diseminada

Eclampsia

• Cualquier signo o síntoma descrito anteriormente más convulsiones o coma sin otra causa aparente

• Síntomas prodrómicos• Cefalea intensa• Fotofobia• Visión Borrosa• Dolor en hipocondrio y epigastrio• Nauseas, vómito• Hiperreflexia• Clonus

Hipertensión arterial crónica

Hipertensión arterial crónica más hipertensión asociada al embarazo

• 140-90 mmHg• Con o sin proteinuria• Previa al embarazo o antes de las 20sem

• HTA previa a las 20semanas de embarazo• Comienza a presentar signos de Preeclampsia/Eclampsia• Mal pronóstico

Hipertensión Transitoria

• Cifras aisladas de tensión arterial• No hay otros signos y síntomas• Vigilancia estricta

Diagnóstico paraclínico

Hemoglobina: Anemia

Hematocrito: Hemoconcentración

Plaquetas: Trombocitopenia

Pruebas de coagulación:

TP Y TPT aumentados

Fibrinógeno: disminuido

Función Hepática:

Transaminasas elevadas

Función Renal:

Cratinina aumentada

Dep. de creatinina: disminuida

Acido úrico: aumentado

Proteinuria elevada

Velocimetría doppler

M. uterina relación 5/D > 2,6

Prevención

Ácido Acetilsalicílico(60-100 mg/día)

Ácido Linoléico(40 g/día)

Calcio(600-2000 g)

TXA2

Prostaciclina

Vasodilatación

Ácidos Grasos Polisaturados

Ausencia de

respuesta a

Angiotensina II

- Vasodilatación

- Ausencia de

respuesta a

Angiotensina II

Prostaciclina

- Obtener un recién nacido sano y mantener la

salud de la madre

- Manejar el tratamiento médico y obstétrico

dependiendo de la severidad del cuadro y de la

edad gestacional, individualizando cada caso

Objetivos

- Controlar la tensión arterial

- Evitar convulsiones

- Evitar complicaciones

Preeclampsia Leve (PEL)

Manejo Médico

Preeclampsia Leve (PEL)

Manejo Médico

- Las pacientes con embarazos pretérmino, pueden ser egresadas

ante:

- El control prenatal se debe hacer 2 veces por semana para

evaluación materna y del bienestar fetal, con ecosonograma

cada 2 a 3 semanas y perfil biofísico 2 veces por semana

- En la actualidad no hay evidencias convincentes de que el uso

de agentes hipotensores sean beneficiosos en estas pacientes

- Normalización de la tensión arterial- Proteinuria menor de 500 mg/24 horas- Ausencia de cefalea, trastornos visuales o epigastralgia

Preeclampsia Leve (PEL)

Manejo Obstétrico

Embarazo a término Interrupción

Control hasta la madurez fetal para proceder a la interrupción

Embarazo pretérmino

positivo al tratamiento

Embarazo pretérmino

negativo al tratamientoAdministrar inductores de

madurez pulmonar para proceder a la interrupción

Preeclampsia Severa (PES)

Manejo Médico

Preeclampsia Severa (PES)

Manejo Médico

- En pacientes con TA diastólica de 90-100 mmHg, no se deben

indicar antihipertensivos

- Una vez desaparecido los signos y síntomas se debe suspender

el sulfato de magnesio y mantenerla en observación por lo menos

durante 6 horas más

- No se debe asociar el sulfato de magnesio con otros

anticonvulsivantes

Recomendaciones

Preeclampsia Severa (PES)

Manejo Médico

- No usar diuréticos

- Los antibióticos aminoglucósidos potencian el efecto

del sulfato de magnesio

- El sulfato actúa sinérgicamente con los relajantes

musculares

Recomendaciones

Preeclampsia Severa (PES)

Manejo Obstétrico

Embarazo a término Interrupción

Dilema obstétricoPES en 2do trimestre

Eclampsia

Manejo Médico

Manejo Obstétrico

- Las pacientes deben ser ingresadas en una UCI, siguiendo

el mismo manejo médico que en la PES

- Siempre se agrega sulfato de magnesio

- En casos de convulsión se recomienda Rx simple de tórax

SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO

MATERNAS FETALES

SÍNDROME DE HELLP RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO SUFRIMIENTO FETAL

HÍGADO TOXÉMICO MORTINATALIDAD

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

PREMATUREZ

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA BAJO PESO AL NACER

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

1. SÍNDROME DE HELLP

H = HEMOLYSISEL = ELEVATED LIVER ENZYMESLP = LOW PLATELET

Se presenta en 1-2 de cada 1000 embarazos

20 % de las mujeres con PREECLAMPSIA SEVERA O ECLAMPSIA

Puede desarrollarse antes del parto (3er Trimestre) o después del parto

Se desconoce la causa

Más frecuente en mujeres < 25 años y mujeres primigestas

1. SÍNDROME DE HELLP

CUADRO CLÍNICO:

Dolor en Hipogastrio y/o Hipocondrio Derecho

Náuseas y Vómitos

Hemorragias; Sangrado nasal, Hematuria, Gingivorragia, etc.

Hipertensión Arterial

Retención de Líquidos

Cefalea

Ictericia

1. SÍNDROME DE HELLP

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

SIBAI

HEMÓLISIS : Esquistocitocitos en el frotis de sangre periférica

BILIRRUBINA: ≥ 1.2 ml/dl

HAPTOGLOBINAS: Ausentes en Plasma

ENZIMAS HEPÁTICAS: Elevadas GOT > 72 Ul/l y LDH > 600 Ul/l

PLAQUETAS: < 100.000 ml

MARTIN

CLASE 1: Plaquetas < 50.000/ml

CLASE 2: Entre 50.000 y 100.000/ml

CLASE 3: > 100.000/ml y < 150.000/ml

1. SÍNDROME DE HELLP

COMPLICACIONES:

Coagulación Intravascular Diseminada (21%)

Desprendimiento Placentario (16%)

Insuficiencia Renal Aguda (8%)

Ascitis Severa (8%)

Edema Pulmonar (6%)

Edema Cerebral (1%)

Hematoma Hepático Subcapsular o Ruptura Hepática Espontánea (1%)

1. SÍNDROME DE HELLP

TRATAMIENTO:

Iniciar inducción con OXITOCINA

Concentrado Globular (Hcto < 30%)

Concentrado Plaquetario (manifestaciones hemorrágicas,

plaquetas < 20.000 antes del parto, 50.000 antes de cesárea)

Interrupción del embarazo (Uso de Esteroides en embarazos

pretérmino)

1. SÍNDROME DE HELLP

EVIDENCIA DE CID

UFP

DETERIORADA

MADUREZ PULMONAR PRESENTE

> 34 SEMINTERRUPCIÓN

INMEDIATA

AUSENCIA

DE CID

UFP

ESTABLE

SIN

MADUREZ PULMONAR

< 34 SEM INTERRUPCIÓN A LAS 48 HORAS

2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO

Lesión hepática inicial: Obstrucción del riego sanguíneo

Su ruptura tiene una mortalidad materno-fetal de 50%

Incidencia 1:225.000 embarazos

Puede presentarse pre, intra o incluso 24-48 horas postparto

Su localización es más frecuente en el hígado derecho

Se debe controlar periódicamente una vez detectada su existencia

El manejo es quirúrgico en la mayoría de los casos

Se recomienda la interrupción del embarazo por cesárea, con

observación del hematoma, sin manipularlo para evitar su ruptura

2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO

CUADRO CLÍNICO:

Dolor persistente en Epigastrio e Hipocondrio

Omoalgia ocasional

Cefalea, Náuseas y Vómito

Shock Hipovolémico

DIAGNÓSTICO:

Ecosonografía, TAC

2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO

TRATAMIENTO:

• HEMATOMA HEPÁTICO NO COMPLICADO

• MANTENERLO EN OBSERVACIÓN Y DARLE SEGUIMIENTO POR ESTUDIOS DE IMAGEN

• EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA DE LA ARTERIA HEPÁTICA DERECHA

MANEJO CONSERVADOR

• HEMATOMA HEPÁTICO SUBCAPSULAR COMPLICADO

• LAPARATOMÍA (RUPTURA HEPÁTICA, AUMENTO DEL TAMAÑO DEL HEMATOMA, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA)

• RESECCIÓN HEPÁTICA PARCIAL

• TRASPLANTE HEPÁTICO

MANEJO QUIRÚRGICO

2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO

SOSPECHA DE ROTURA HEPÁTICA

ANTEPARTO

NO ROTO

OBSERVAR

ROTO

TAPONAMIENTO DRENAJE

POSTPARTO

INESTABLE

HEMODERIVADOS

LAPAROTOMÍA

ESTABLE

TAC

ROTO INTACTO

OBSERVACIÓN

3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

10% de pacientes con preeclampsia severa y eclampsia

No se conoce bien su etiopatogenia pero se ha implicado un factor

genético como agente causal

Trastornos Ginecoobstétricos:

Eclampsia

Desprendimiento de Placenta

Embolia de Líquido Amniótico

Retención de Feto Muerto

Aborto

3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Activación del Sistema Procoagulante y del Sistema Fibrinolítico,

que desborda los mecanismos de autocontrol conduciendo a un daño

orgánico múltiple

Se Acompaña:

Deplesión Plaquetaria y Factores de Coagulación

Alteración de la Fibrinólisis

Síntomas: Sangrado, Coágulos, Hematomas, Caída de la Presión

4. COMPLICACIONES FETALES

PACIENTE CON EHEFLUJO ÚTERO-

PLACENTARIO POR VASOCONSTRICCIÓN

OXÍGENO Y NUTRIENTES

RCI Y/O SUFRIMIENTO FETAL