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Enfermedad diverticular

Capítulo 56

1. Profesor Titular de Cirugía. Presidente de la Asociación Latinoamericana de Coloproctología (2001-2003). Presidente de la Sociedad Brasileña de Coloproctología (1982-1983). Secretario del Consejo Mundial de Coloproctología (1988-2002). Clínica REIS NETO. R Gal Osorio, 2273 Cambui. Campinas, SP, Cep: 13010-112. Tel.: (19) 3252-5611. Fax: (19) 3254-3839. Correo electrónico: reisneto@lexxa.com.br

2. Máster en Cirugía UPESP. Titular de la Sociedad Brasileña de Coloproctología. Clínica REIS NETO. R Gal Osorio, 2273 Cambui. Campinas, SP, Cep: 13010-112. Tel: (19) 3252-5611. Fax: (19) 3254-3839. Correo electrónico: reisneto@lexxa.com.br

Dr. José Alfredo dos Reis Neto1

Dr. José Alfredo dos Reis Junior2

√ Introducción √ Enfermedad diverticular hipotónica del colon √ Enfermedad diverticular hipertónica del colon √ Bibliografía

Introducción

La enfermedad diverticular del colon constituye una de las afecciones benignas más frecuentes en la actualidad. Son herniaciones de la mucosa a través de la pared intestinal, proyecciones saculares, pudiendo llegarse a reconocer des-de la serosa (1-14). Los divertículos tradicionalmente se cla-sifican en falsos y verdaderos. Los falsos o adquiridos están constituidos únicamente por mucosa y serosa (Imagen 1). Los verdaderos están formados por todas las capas intesti-nales; están relacionados con factores genéticos y son gene-ralmente únicos. El término enfermedad diverticular indica exclusivamente la presencia de divertículos falsos y de ori-gen adquirido (1,2,5,6,10-12). No se conoce su incidencia real, pero se sabe que es más frecuente en países occidentalizados y en la raza caucásica, especialmente en mayores de 60 años.

A pesar de su elevada prevalencia, todavía no se conocen algunos aspectos de la enfermedad (4,5,11,12), como el hecho de que no se sabe con certeza la evolución natural, no exis-te un consenso general sobre su etiopatogenia y fisiopato-

logía, ni tampoco existe un cuadro clínico patognomónico. Los términos diverticulitis y diverticulosis se quedan cortos para explicar la enfermedad ya que no definen con exacti-tud el cuadro clínico y la fisiopatología existente (11,12). Dos factores dificultan establecer la evolución clínica y la preva-lencia; primero, la benignidad del cuadro sintomático que dificulta establecer un diagnóstico con precisión y segundo,

Imagen 1. Anatomía microscópica de los divertículos adquiridos.

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el poco interés en esta patología, por preferencias a enti-dades neoplásicas e inflamatorias. Desde el punto de vista anatomopatológico la enfermedad es caracterizada por una anormalidad en la pared muscular, que es la que mejor de-fine el aparecimiento de los divertículos y a partir de estas alteraciones musculares se han establecidos dos grandes en-tidades:

• Enfermedad diverticular hipotónica del colon • Enfermedad diverticular hipertónica del colon

En la primera existe una pared muscular delgada e hipo-trófica como se observa en la Imagen 2 y en la segunda se caracteriza por una pared muscular gruesa e hipertrofiada (Imagen 3).

Con los métodos actuales de diagnóstico como la radiogra-fía, colonoscopia, manometría, ultrasonografía, tomografía computarizada y resonancia magnética se definen con exac-titud estas dos formas y sus posibles complicaciones, fisiopa-tología, etiopatogenia y cuadro clínico distinto.

Enfermedad diverticular hipotónica del colon

Es una forma frecuente de aparecimiento de los divertículos (11,12) que predomina en la raza caucásica, rara en los orien-tales. Su prevalencia es mayor a partir de la quinta década de la vida y aumenta con la edad, llegando a presentarse con una prevalencia de dos tercios en la población octogenaria examinada radiológicamente (2-5,11,12).

Anatomía patológica

Los divertículos se encuentran distribuidos difusamente en los segmentos del colon, no existe una predisposición a una localización específica, son de forma redonda y se comuni-can con el lumen intestinal a través de un orificio de gran tamaño y poca extensión (Imágenes 4 y 5).

Imagen 4. Colon abierto longitudinalmente de un espécimen de autopsia con numerosos divertículos de ostium largo y mucosa delgada.

Imagen 3. Corte longitudinal de un colon fijado por 24 horas en formol al 10%, ostium diverticular estrecho, mucosa adelgazada e hipertrofia de la muscular.

Imagen 2. Corte longitudinal de un colon fijado en formol al 10% de un divertículo redondo, ostium largo y pared muscular delgada.

Sección 5 Enfermedades benignas del colon e intestino delgado 1185

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La característica fundamental de un divertículo hipotónico es la presencia de una pared muscular circular delgada (Imá-genes 5 y 6) que predispone a formar divertículos de orifi-cios alargados especialmente en las áreas donde las arterias cortas del colon entran para irrigar la pared intestinal y los pliegues mucosos son poco confluentes.

Los divertículos se disponen equidistantes a las tenias, for-mando una serie de líneas paralelas de pequeñas aberturas. Usualmente se encuentran llenos de material fecal (Imagen 5). En vista de que se encuentra en pacientes de edad avan-zada es muy común encontrarlos junto a pequeñas arteriolas de la pared intestinal que padecen de arteriosclerosis en ma-yor o menor grado (Imagen 7).

Etiopatogenia

La alteración en la musculatura circular predispone a una mala progresión del material fecal dentro del lumen intesti-nal, especialmente si existen heces de consistencia indurada asociadas a una dieta baja en fibra y poca ingesta de líquidos (2-6,11,12). El uso constante de laxantes produce un aumento de la presión intracolónica, suficiente para favorecer el apa-recimiento de divertículos. Sus orificios son de gran tamaño y pueden entrar pequeños fecalitos en su interior, que con el tiempo erosionan la mucosa, así como las arteriolas de la pa-red (Imagen 8). No existe relación alguna entre la presencia de divertículos y el aparecimiento de cáncer, su asociación es pura coincidencia o está asociada a factores de riesgo como edad y herencia genética.

Cuadro clínico

No existe un cuadro clínico característico (2,4,5,11,12). La gran mayoría de los pacientes tienen síntomas dispépticos tales como flatulencia, meteorismo, distensión abdominal y estre-ñimiento. Estos síntomas se relacionan con factores como edad avanzada, mala alimentación, poca ingesta de fibra, de líquidos y elevada en carbohidratos. La edad avanzada lleva a una falta de actividad física y la asociación de otras entida-des metabólicas. La enfermedad diverticular hipotónica es

Imagen 7. Corte longitudinal de un colon fijado en formol al 10% de un divertículo redondo de ostium largo y colon estrecho, nótese la proximidad con los vasos sanguíneos.

Imágenes 5 y 6. Corte longitudinal de un colon fijado en formol al 10% divertículos de ostium largo, paredes delgadas y mucosa fina.

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una consecuencia per sé del envejecimiento fisiológico del intestino y por esta razón, aumenta su prevalencia a mien-tras más edad. No existe relación entre la cantidad de di-vertículos o su disposición en el colon y el aparecimiento e intensidad de los síntomas.

Diagnóstico

En la gran mayoría de los pacientes se descubren de mo-do incidental, tratando de establecer el origen de síntomas inespecíficos o por duda de cáncer en mayores de 50 años y antecedentes familiares. El enema de bario revela la pre-sencia de pequeñas saculaciones redondas que se proyectan para la parte externa de la pared del colon. Se distribuyen en todo el colon sin predominancia específica de un segmento (Imagen 9). Cuando se utiliza el estudio con doble medio de contraste, este medio puede permanecer por varias semanas en el interior de los orificios diverticulares llegando a formar los «baritomas» resultado del endurecimiento del mismo.

En la colonoscopia pueden encontrarse divertículos, es im-portante que durante la realización del procedimiento no se confundan estos orificios con el verdadero lumen intestinal, porque puede producirse accidentalmente una perforación (Imágenes 10 y 11). La biopsia de un divertículo invertido también puede producir este mismo resultado. Por ser di-vertículos de orificio grande y buena comunicación hacia el lumen intestinal es común encontrar cuerpos extraños den-tro de su interior como fecalitos, residuos de frutas u otros alimentos (Imagen 12 a, b, c).

Imagen 9. Enema de bario de un paciente con enfermedad diverticular hipotónica con divertículos dispersos por todo el colon hasta en el apéndice.

Imagen 8. Espécimen con hemorragia y presencia de erosión de un divertículo en el colon derecho.

Tratamiento

Existe el concepto unánime de que antes de establecer un tratamiento a la enfermedad diverticular hipotónica sea excluida otra enfermedad orgánica capaz de producir los síntomas. El estreñimiento debe atenderse evitando el uso indiscriminado de laxantes, dar una dieta alta en fibra y vo-lumen de líquidos. Evitar semillas de consistencia dura que puedan provocar lesiones de los orificios diverticulares co-mo las de uva, naranja, guayaba, pera, manzana, sandía, li-món, melón, etc. La dieta alta en fibra aumenta la motilidad intestinal, pero no se recomienda en exceso porque puede producir distensión y empeorar el estreñimiento. El meteo-rismo, la flatulencia y la distensión también requieren de una dieta no fermentadora, evitando el exceso de lactosa y de carbohidratos. Se recomienda ejercicio propio de la edad para combatir el estreñimiento.

No hay indicación para el tratamiento quirúrgico de la en-fermedad diverticular hipotónica excepto cuando se pre-sentan determinadas complicaciones como la perforación o hemorragia recurrente. Someter a un paciente a cirugía úni-camente por síntomas dispépticos y estreñimiento condicio-na a complicaciones, muertes, riesgos legales y persistencia de síntomas postoperatorios. En nuestra experiencia hemos operado desde 1974 hasta 2004, 17 pacientes de colectomía total por enfermedad diverticular hipotónica. Todos los