Enfermedad diverticular

Enfermedad diverticular

DefinicinDiverticulos herniaciones saculares de la mucosa y submucosa de la pared del colon. En realidad pseudodiverticulos porque no poseen todas las capas de la pared intestinal.Herniacin ocurre en zonas dbiles de la pared penetracin de vasos sanguineos sobre todo entre tenia mesenterica y antimesenterica.

Diverticulosis presencia de diverticulos en el marco colnico no sintomticos.Siempre asintomticosEnfermedad diverticular no complicada sintomas inespecificos, ex fisico normal, laboratorio normal.

Enfermedad diverticular complicada

Diverticulitis complicadaabsceso, fistula, obstruccin, perforacin

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EpidemiologiaIncidencia en aumento en paises industrializados(dieta baja en fibras, alta en carbohidratos refinados)-> predominio colon sigmoides.H=M ligero predominio en el sexo femenimoPrevalencia depende de edad, sexo y geografia(aumenta con la edad)Principal ubicacin colon sigmoides(95%)Tambin en colon derecho 15%(colon ascendente sobre todo)No se presenta en el recto.

FisiopatologiaEvento aumento de la presin colnica+ disminucin de la resistencia de la pared frente a la presin intraluminal.Aumento de la presin intraluminal segmentacin colnica(oclusin de ambos extremos de la camara) aumento de presinEl colon sigmoides tiene el diametro ms pequeo a menos diametro, mayores presionesFibra produce deposiciones ms voluminosas diametro mas amplio de colon menos probabilidad de segmentacinSe desconoce causa de motilidad anormal hasta el momento.

Fisiopatologia: disminucin de resistenciaEngrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.Mayor deposito de elastina favorece el colgeno tipo III(normal) pero que favorece la presencia de complicaciones de los divertculoscambios estructurales en el colgeno disminucin de resistencia de la pared

Fisiopatologia de la diverticulitisLa diverticulitis es la inflamacin de uno o ms diverticulos.Fp Perforacin micro o macroscopica de un diverticulo.Etiologia principal erosin de la pared diverticular por aumento de la presin intraluminal o por particulas de alimentoslesin intraluminal inflamacin necrosis local y perforacinEnfermedad leve si la perforacin es contenida por grasa pericolnica absceso localizado.

Fisiopatologia de la Hemorragia diverticularOcurre tipicamente en ausencia de diverticulitisEs la causa ms comn de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30-50% de los casos 70-80% se detiene espontaneamente.A medida que el divertculo se hernia->los vasos que penetran, se extienden sobre la cpula del divertculo. Separados de la luz intestinal slo por un recubrimiento mucoso fino. Con el tiempo se exponen a injuria en el lumen llevando a un engrosamiento de la ntima y adelgazamiento de la media. Esto puede llevar a debilidad segmentaria de la arteria predisponiendo a ruptura de sta en el lumen.Los diverticulos del lado derecho tienen domos amplios exponen a vasos a una longitud mayor(mayor incidencia en el lado derecho)

Factores de riesgoPrincipal factor la edadBajo consumo de fibra en la dieta(Presencia de absceso, fistula, obstruccin o perforacin libre.

Diverticulitis simpleinflamacin sin complicaciones.

DiverticulitisSintomas ms comunesDolor en cuadrante inferior izquierdo(70% de los pacientes)La mayoria lo tiene los dias previos a la hospitalizacin, solo 17% los desarrolla en poco frecuente.-Asociado en su mayoria a Inmunocomprometidos-Urgencia qx-Tasa de mortalidad del 20-30%

Complicaciones de diverticulitisTardiasObstruccin(5% de diverticulitis)-Obstruccin completa del colon es rara(10% de obstrucciones de IG)-Ms comn obstruccin parcial combinacin de edema, espasmo intestinal, y cambios inflamatorios crnicos.Fistulas(2% de diverticulitis)-Proceso inflamatorio local abscesose descomprime espontaneamente al perforar viscera adyacente o traves de la piel.-Mayoria tracto fistuloso nico, pero 8% mltiple-H>M-En pacientes con cirugias abdominales previas o IS.

Tipos de fistulas65-75%-> colovesicales-> sintomas urinarios-> itus a repeticin(polimicrobianas generalmente)25%-> colovaginalesDescarga vaginal fecaloidea.

Hemorragia diverticular15% de pacientes con E.DSangrado abrupto, indoloro, de gran volumen1/3 de los casos es masivo y requiere transfusin70-80% de las veces se detiene espontneamente.Mayoria >60 con comorbilidades.Hasta 50% tienen historia previa de sangrado intermitente.Generalmente sin sintomatologia abdominalRaro que coexista con diverticulitis aguda.Ex fisico puede no presentar alteraciones

Riesgo de 2do sangrado 14-38%Riesgo de 3 episodio de sangrado 21-50%

Colon derecho 50-90% lugar de sangrado

Dg diferencialSII-> raro que se inicie despues de los 50 aos. Pueden coexistirCncer de colon dificil diferenciarlosApendicitis aguda 1.5% de los pacientes.EIIColitis isqumica o pseudomembranosaDiverticulitis de colon transverso puede simular P.A, lcera pptica, colecistitis.En mujeres pensar en origen ginecologico

DiagnsticoA menudo con anamnesis ms ex.fisicoExamenes si hay dudas

Laboratorio-Leucocitosis con desviacin izq su ausencia no descarta cuadra(hasta 40% puede ser normal, sobre todo en ancianos e IS o casos leves)-Hemograma en pacientes con sangrado-Sedimento de orina alterado si hay fistula colovesical(urocultivo para confirmar)-Hemocultivos si paciente esta grave-Test de embarazo en mujeres en edad frtil.

ImagenologiaRx simple de abdomen rara vez util en dg de paciente con diverticulitis agudaTAC con contraste S y E 97%til para evaluar gravedad, estadificacin clinica, descartar otras causas

Imagenologia

Signos observados en TAC-aumento de la densidad de la grasa pericolnica-diverticulos colonicos-engrosamiento parietal segmentario del colon-Flegmones y abscesosA veces no se puede distinguir de cncer de colon(porque en ambos hay engrosamiento de la pared)Se sospecha si -extensin es mayor a 5 cms-inflamacin de la grasa pericolnica-ingurgitacin vascular mesenterica-presencia de fluido en base del mesenterio

En cncer masa es asimetrica y hay presencia de adenopatias pericolnicas, extensin menor a 5cms

ImagenologiaEnema contrastadoNo usar en fase aguda riesgo de reactivar o complicar diverticulitisSi hay que usar medio hidrosoluble

USSi no hay TAC S y E 80-90%Se observa-colon anormal(engrosamiento de pared > a 4mm que involucra un segmento de >5 cm)-diverticulos, abscesos peridiverticulares

ProcedimientosColonoscopiaNo se recomienda en casos agudos riesgo de reactivacin y perforacin intestinal.Despus de resolucin se puede usar para evaluar todo el colon 3 meses post episodio

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de HincheyDetermina manejo y pronsticoHinchey I abceso pericolnico o mesenterico. Pequeo y localizado.

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey II-> Absceso plvico de mayor tamao

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey III Diverticulitis perforada peritonitis purulenta generalizada

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey IV Ruptura de diverticulos en la cavidad peritoneal con contaminacin fecal, causando peritonitis estercorcea.

TratamientoTratamiento mdicoD.A no complicada 70-100% xito con tto mdico

Ambulatorio-Dieta de liquidos claros-Atbs orales de amplio espectro 7-10 dias que cubran aerobicos y anaerobicos(carga ev y continuar con oral)-48-72hs evaluar si hay mejoria cambio de dieta segn tolerancia

Anaerobicos bacteroides fragilis, peptostreptococcus, clostridiumAerobicos klebsiella, e.coli, proteus

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Esquemas de ttoOral-Betalactamico con inhidor de betalactamasa amoxicilina mas acido clavulanico 875 mg+125mg c/12h-fluoroquinolona ms metronidazol ciprofloxacino 500 mg c/12h + metronidazol 850 mg c/8h

EVCefalosporina de 3 G ms metronidazol cefotaxima 1g c/8h ms metronidazol 500 mg c/8hFluoroquinona ms metronidazol ciprofloxacino 400 mg c/12h ms metro c/8h

TratamientoHospitalizacin cuando existe evidencia de-D.A complicada-mala tolerancial oral-dolor severo que requiere analgesia parenteral-falla de tto ambulatorio dolor, leucocitosis, fiebre persistente, o en aumento despues de 72h de tto.-Pacientes de edad avanzada, IS, o con comorbilidades(dm2, IR, cuadros ms graves)

Tto mdico en hospitalizacinReposo digestivo inicialmente regimen ceroHidratacin y correcin hidroelectroliticaAnalgesia opiodes uso de aines y corticoides se asocia a mayores complicacionesAtbs de amplio espectro

Tratamiento se monitorea segn rpta clinicaPaciente sin sintomas de sepsis, sin dolor espontaneo y leve a la palpacin puede iniciar ingesta oralSi tolera cambio de regimen alta completar tto atb de 7-10 dias.Despus de episodio agudo dieta alta en fibra y citar para colonoscopia de modo que se descarten otras patologias

Nueva TACSi fiebre y leucocitosis no se resuelven despues de 2-3 dias de tto, o si el examen fisico seriado empeora nueva tac de abdomen y pelvis con contraste para descartar formacin de abcesos u otras complicaciones

Drenaje percutaneoAbsceso mayor o igual a 4cm atb ms drenaje percuteno guiado con TAC o US(permite reduccin de dolor, leucocitosis y fiebre)Si abceso es cavitado, si contiene material fecal franco o si se asocia a perforacin intervencin qx

Tto qx15-30% de pacientes que ingresa por D.A Tasa de mortalidad 1,3-5% dependiendo de la gravedad y comorbilidades

Indicaciones de qx de urgencia-hinchey IV-hinchey III-sepsis no controlada-abscesos sin posibilidad de ser drenados bajo TC o US-O.I-Deterioro clinico o falla de terapia mdica

Tto qxIndicaciones de cirugia electiva: evidencia actual no es concluyente-Episodios recurrentes de D.A antes despues de 2 episodios tratados exitosamente con terapia mdica actualmente no

Tcnicas qxQx abierta vs laparoscopica reseccin de colon -menos dolor y menor tiempo de recuperacin no presenta ms diferencias-ms adecuado para Hinchey I y IIQx en una etapa-Reseccin de un segmento del colon ms anastomosis-En enfermedad localizada y/o resuelto de forma significativa-Menos mortalidad que Harrtmann, misma en Hinchey III Y IV-Intestino bien vascularizado, sin edema, libre de tensin-Margen proximal area de colon flexible sin hipertrofia ni inflamacin

Cirugia en dos etapas Hartmann tradicionalProcedimiento ms comn para el tto de emergencia de la D.AEnfoque en Hinchey IV y III.Consiste en- reseccin del colon afectado+colostomia terminal y cierre del mun rectal en una etapa-3 a 6 meses despus restitucin de transito intestinal re-anastomosis colorrectal-> tecnica dificil con alta morbimortalidad-> filtracin >30%, mortalidad >14%)-20-50% nunca se realiza

Alternativa a HartmannReseccin de colon enfermo con anastomosis primaria y colostomia o ileostomia de proteccin en asa.2do procedimiento cierre de ostomia

Indicado cuando hay contraindicaciones relativas para anastomosis 1-> no hay hinchey iii ni iv, el intestino no esta edematoso.Ventaja: evita nueva laparotomia, cierre de ileostomia en asa es local.Tasa de recurrencia despus de reseccin qx 1-10%

Aseo y drenaje laparoscopicoHinchey IIIAseo peritoneal laparoscopico con instalacin de drenajes asociado a tto atb.Permite realizar qx de forma electiva una vez resuelto episodio agudo, disminuye numero de ostomias, resecciones y complicaciones(mortalidad