Enfermedad de parkinson
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Enfermedad de
Parkinson
Francisco Javier del Castillo
MIR I Medicina Familiar y Comunitaria
CSVirgen de la Capillla
Enfermedad de Parkinson
Idiopática: Es el síndrome
parkinsonano más común.
Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años.
Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).
Epidemiología:
El promedio de incidencia anual varía
entre 7 y 19 casos por cada 100000
habitantes, siendo su prevalencia
variable en función de la edad y área
geográfica.
◦ 1% mayores de 50 años.
◦ 3% mayores de 75 años.
Patogenia
Desconocida:
◦ Más común en el anciano, aparentemente
edad es el mayor factor de riesgo de
padecerla
Factores Genéticos:
◦ Eventos familiares vs similar tasa de aparición
gemelos homocigóticos y heterocigotos.
Factores Ambientales:
◦ Autoinyección accidental en drogadictos de
MPTP origina cuadro de parkinsonismo.
Otras sustancias:
◦ Mn, Al, As, Hg, Zn,
pesticidas o
herbicidas han
sido implicadas en
la patogenia.
Anatomía Patológica:
Pérdida neuronal con
despigmentación y glisosis,
preferentemente región compacta de
sustancia negra
Otras zonas: locus coeruleus, núcleo
basal de Meynert, etc.
Lesión más característica: cuerpos de
Lewy (90%) inclusiones
intracitoplasmáticas eosinofícilas
rodeadas por un halo periférico.
Cuerpos de Lewy en Locus
Cerúleo
Clínica:
Es un síndrome
clínico
caracterizado por
temblor de
reposo,
bradicinesia,
rigidez e
inestabilidad
postural. Los
dos primeros son
los más típicos.
Temblor de reposo:
Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz
Preferentemente manos.
También labios, lengua, mandíbula,
etc.
Típicamente asimétrico al inicio.
Forma de presentación más frecuente
(60-70%)
Puede ser única manifestación
durante años.
Bradicinesia:
Ralentización generalizada
enfermedad.
Manifestación más incapacitante.
◦ Hay hipomimia facial, disminución
frecuenca de parpadeo,lenguaje
monónono,
◦ Marcha festineante: flexión anterior del
tronco, pequeños pasos, arrastrando
pies, pérdida de braceo.
Rigidez
Resistencia a la movilización pasiva.
Rigidez en rueda dentada,
interferencia del temblor sobre la
rigidez durante la movilización parcial.
◦ Desinhibición núcleo pálido,
incremento activación
suprasegmentaria de
reflejos espinales normales,
aumento descarga de
alfa-motoneuronas.
Otros:
Inestabilidad postural: propulsión vs
retropropulsión.
Hallazgos oculares: limitación
supraelevación de la mirada y reflejo
glabelar inagotable.
Disfunción autonómica:
◦ sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.
◦ Nicturia: síntoma más precoz y frecuente
clínica urinaria.
Avanzados:
◦ Deterioro de
funciones superiores,
depresión, trastornos
sueño
◦ Discinesias:
movimientos
involuntarios
hipercinéticos o
coreiformes.
Diagnóstico:
Clínico.◦ A partir de síntomas del paciente.
◦ No marcadores químicos.
Confirmación mediante TAC◦ Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.
Exámenes de reflejos.
Observación familiar.
Necesidad de diagnóstico precoz para mejor abordaje posterior
Criterios diagnósticos:
Dos o más de los siguientes signos o síntomas: ◦ Temblor de reposo
◦ Rigidez
◦ Bradicinesia
◦ Inestabilidad postural
Mejoría significativa con L-Dopa
Descartar los Parkinsonismos secundarios.
Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson.◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de la
mirada
◦ Alteración corticoespinal
◦ Afectación de asta anterior
◦ Signos cerebelosos
◦ Polineuropatía
◦ Mioclonías
◦ Crisis oculógiras.
Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la
Enfermedad de Parkinson
estadio 0: ausencia de signos patológicos.
estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del cuerpo.
estadio 2 : afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del equilibrio.
estadio 3: alteración bilateral leve o moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.
estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.
estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado.
Diagnóstico Diferencial
Parkinson-plus o
parkinsonismos
• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz
Secundarios a fármacos:
• Tóxicos• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
• Manganeso• Monóxido de carbono
• Neurolépticos
• Ciclosporina
• Metoclopramida
• Cimetidina
• Proclorperazina
• Disulfiran
• Reserpina
• 5-fluoracilo
• Amiodarona
• Meperidina
• Antagonistas de calcio
• Perhexilina
• Litio
• Inhibidores de la recaptaciónde serotonina
• Interferon-alfa
• Ácido valproico
• Vasculares• Infartos lacunares de los ganglios basales• Encefalopatía de Binswanger• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra• Hidrocefalia• Tumores o quistes• Endocrino/Metabólicos• Disfunción paratiroidea• Degeneración hepatocelular crónica• Enfermedad de
Wilson• Infecciosos• Postencefalítico y postvacunal• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida• Panencefalítismultifocal progresiva• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker• Enfermedad de Whipple
Tratamiento:
Enfermedad de Parkinson existe
desequilibrio entre dopamina y
acetilcolina en ganglios basales
Caída niveles dopamina estriatal,
predominio funcional sistemas
colinérgicos.
Actitud destinada a potenciar los
sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o
agonistas) y disminuir actividad
colinérgica.
Levodopa: Tratamiento sintomático más eficaz para
reducir síntomas, además de ser el mejor tolerado.
Absorbe en duodeno proximal por un sistema de transporte de aminoácidos neutros.
Dieta o suplementos de leucina o fenilalaninacompiten con el transportador.
Sólo 1% dosis oral llega a cerebro. ◦ Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por
descarboxilación dopamina,
Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.
Levodopa (2)
Levodopa + IDCC (inhibidor
dopa-descarboxilasa) aumenta 10x
biodisponibilidad, dosis requerida
disminuye un 60-80%.
IDCC no atraviesan barrera
hematoencefálica, sólo actúa de
forma periférica
◦ Menos efectos secundarios: náuseas,
vómitos, anorexia, sedación e hipotensión
ortostática.
Levodopa (3)
La respuesta a la levodopa al inicio del tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas.
No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva.◦ Suspensión brusca cuadro similar a síndrome
neuroléptico maligno.
Puede tomarse 10 mg Domperidona 15 minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.
Levodopa (4)
No suele tener interacciones farmacológicas
Única contraindicación: glaucoma de ángulo abierto.
Formulaciones levodopa/carbidopaCR (liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras,◦ Farmacocinética imprevisible
◦ Absorción errática
◦ Útiles para beneficio sintomático noche.
Inhibidores de la COMT
Combinació
n con
carbidopa.
Sólo
atraviesa
Barrera HE
5-10%
dosis oral.
ICOMT (2)
Inhiben descarboxilación con la
carbidopa, metabolismo a través de
COMT (Catecol-O-Metiltransferasa)
Aumenta vida media levodopa y
concentración cerebro, reduciendo
periodos off (reagudización síntomas).
◦ Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al
día.
Entacapona dosis 200 mg c/levodopa.
◦ E. Secundarios: náuseas, diarrea,
discinesias.
Levodopa + Carbidopa +
Entocapona Efecto sinérgico, simplifica régimen
terapético.
Mejor función motora.
◦ Seguro y efectivo paso de dosis
bioequivalentes a triple terapia.
Estudio Stripe-D:
◦ Mejora control motor vs aparición
discinesias.
◦ No de forma inicial
◦ Podría aumentar el riesgo cardiovascular.
Agonistas dopaminérgicos no
ergóticos: Agonistas receptores D2
◦ Semivida larga, farmacocinética
predecible.
Vía oral en dosis crecientes.
Adyuvante a levodopa, disminuir su
dosis
◦ En 3 años requiere consumo levodopa.
Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al
día
Efectos secundarios:
◦ Somnolencia, alucinaciones, alteraciones
Pramipexol: D2 y D3
◦ Menos efectos secundarios autonímicos,
cardiovasculares y digestivos
◦ Eficaz en control del temblor, antidepresivo.
Ropirinol: D2 y D3.
◦ Acción prolongada, dosis única.
◦ Adherencia a tratamiento
Rotigotina: D2 >D1
◦ Liberación transdérmica, 1 dosis diaria
◦ No interacción alimentos
◦ Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.
Inhibidores Monoaminoxidasa B
(IMAO-B) Bloquean metabolismo dopamina en
el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.
Bien tolerados, dosis única diaria.◦ NO en IH grave, con IMAO, petidina,
fluoxetina
Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.
Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.
IMAO-B (2)
Mejoría de síntomas axiales: congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad.◦ Buen efecto en Parkinson resistente a
levodopa.
Se ha sugerido que podrían modificar evolución natural de la enfermedad.
Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc. a levodopa.◦ Mejoría sintomática retrasa necesidad de
emplear levodopa.
Rasagilina: IMAO irreversible.
◦ No metabolizxa a derivados anfetamínicos,
disminuye riesgo cardiovascular
◦ Monoterapia o Adyuvante
◦ Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de
enfermedad.
Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.
◦ Precaución IR y en ancianos.
◦ Puede ser efectivo en discinesias.
Anticolinérgicos: discretamente eficaces
temblor.
◦ Contraindicado en ancianos (efectos adversos
cognitivos y neuropsiquiátricos).
Terapia de inicio
Levodopa vs. Agonistas
dopaminérgicos
◦ Agonistas disminuyen riesgo discinesia y
dosis de levodopa.
◦ Uso no implica protección una vez se
empiece con levodopa.
◦ Planteamiento individualizado.
Tratamiento EP avanzada
Complicaciones motoras: discinesias
90 % pacientes a los 10 años inicio síntomas
Muy discapacitante.
Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT◦ Fórmulas CR de Levodopa no demasiado
útiles.
◦ Cambio a triple terapia reducen periodos off.
Otras vías de tratamiento
abiertas: Ibuprofen Use Linked to Lower
Parkinson's Risk , por Susan Jeffrey◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o
paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años.
Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido)
Bomba dopamina liberación duodeno
Glomo carotídeo enfermedad
Parkinson
En glomo carotídeo
existen células
liberadoras Dopamina.
Autotransplante
Gran mejoría
sintomática 3 meses
después en ensayos
con ratones y
pacientes.José López Barneo
Otros síndromes
Parkinsonianos: Parálisis supranuclear progresiva
(enfermedad de Steele-Richardson-
Olszewski.
Degeneración corticobasal
gangliónica.
Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
Bibliografía:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición
Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007
Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004,
Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª edición (2011)
Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinson's Risk, by SusanJeffrey; Neurology. 2011;76:863-869.
Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.
Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha.
Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. EskualdekoFarmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.
Gracias por vuestra atención:
http://ageoffamilia.blogspot.com/
http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/