Enfermedad Celíaca y su Diagnóstico Diferencial

Historia Clinica

Los especimenes de biopsia provienen de un paciente de 32 años a quien se le realizó endoscopia por probable malaabsorción. La mucosa duodenal tenía un aspecto aterciopelado.

Enteropatía por Sensibilidad al GlutenEnfermedad Celíaca

• Enfermedad inmune que produce malaabsorción• Distribución mundial.• Prevalencia 1% (EUA y Europa)

– Diabetes mellitus tipo 1 = 3 to 8%.– Síndrome de Down = 5 to 12%– Síndromes de Turner y Williams– Deficiencia selectiva de IgA – Enfermedades autoinmunes

• Predisposición genética.– AHC I HLAB8– AHC II HLA DQ2 y DQ8

• Factores ambientales– Fracciones del gluten (gliadina y prolamina)– Infección por adenovirus 12a

Enfermedad CelíacaPrueba Sensibilidad Especificidad

Anti-Transglutaminase tisular (tTG)

77-100% 91-100%

Anticuerpos antiendomisiales (EMA)

86-100% 90-100%

Anticuerpos antigliadin (AGA)

57-100% 47-94%

Enfermedad CelíacaManifestaciones Clínicas

• Clásicas– Diarrea, pérdida de peso, crecimiento

inadecuado, vómito, dolor y distensión abdominal, etc.

• Síntomas atípicos– Predominio de síntomas extraintestinales.

• Dermatitis herpetiforme.• Deficiencia de hierro, anemia• Estatura corta, retraso en la pubertad• Infertilidad, abortos recurrentes• Osteoporosis, deficiencia de vitaminas• Depresión, ansiedad, ataxia, migrañas, epilepsia.• Enfermedades autoinmunes: tiroiditis.

Enfermedad CelíacaManifestaciones Clínicas

• Enfermedad celíaca silenciosa– Asintomática– Detectada a través del tamizaje de

individuos de alto riesgo.– Serología +, atrofia de vellosidades +

• Enfermedad celíaca latente– Asintomática– Serología +, atrofia de vellosidades -

Enfermedad Celíaca• Antes de 1990

– Ausencia de atrofia de las vellosidades = ausencia de enfermedad celíaca.

• Después de 1990– Descripción de las formas silenciosas y

latentes.– Revisión de los criterios histológicos

• Inflamación mínima.• Cambios arquitectónicos ausentes o mínimos.

– Descubrimiento de la transglutaminasa tisular (tTG)

Enfermedad CelíacaAlteraciones Histológicas

• Aplanamiento de las vellosidades.• Aumento de linfocitos intraepiteliales. • “Hipertrofia” de las criptas.• Abundantes células inflamatorias

(linfocitos y células plamáticas) en la lámina propia.

Enfermedad Celíaca

• ¿La gravedad de las alteraciones histológicas se correlaciona con los síntomas?

• Mayor longitud del segmeto afectado = síntomas más severos.

• La enfermedad celiaca afecta al intestino delgado: duodeno y yeyuno proximal.

NO

Clasificación de Marsh-OberhuberTipo #LIE / 100 cél. ep. Criptas Vellosidades

Pre-infiltrativoTipo 0

Normal(menos de 40)

Normales Normales

InfiltativoTipe 1

Más de 40 Normales Normales

HiperplásicoTipo 2

Más de 40 Hipertróficas Normales

DestructivoTipo 3a

Más de 40 Hipertróficas Atenuación leve

DestructivoTipe 3b

Más de 40 Hipertróficas Atenuación moderada

DestructivoTipe 3c

Más de 40 Hipertróficas Aplanamiento

HipoplásticoTipe 4

Más de 40 Atróficas Aplanamiento

Aumento de linfocitos intraepiteliales

• Límite superior normal :– H/E: 20 por 100 células epiteliales.– CD3: 25 por 100 células epiteliales.

• Aumento limítrofe: 25-29 / 100• Aumento definitivo: > 30 / 100• Punta de las vellosidades: evaluar 5

vellosidades, 20 enterocitos en los vértices delas vellosidades.– Límite superior normal: 5/20 (H&E, CD3)– Aumento: 6/20.

• Frecuencia de aumento de linfocitos intraepiteliales con arquitectura normal: 2.2%

Pacientes con Cambios MínimosSeguimiento

• 6/14 patientes con LIE aumentados y arquitectura normal Anticuerpos antiendomisiales positives y/o anemia.

• 4/12 (33%) cambios mínimos mucosa plana

• 5/236 (2.1%) LIE aumentados / cambios arquitectónicos leves mucosa plana(seguimiento = 8 – 25 años)

Mahadeva S, et al J Clin Pathol 2002;55:424-428.Wahab et al. Am J Gastroenterol 2001;96:1464-9Lahdeaho MII. Gastroenterology 2005:41:44-48

Aumento de Linfocitos Intraepiteliales

• Gastroeteritis viral• Giardiasis• Sobrecrecimiento bacteriano / síndrome de asa ciega• Infección por Helicobacter pylori (estómago)• Esprue tropical• Diarrea de Brainerd• Enfermedad celíaca• Enteropatía autoinmune• Inmunodeficiencias• Alergia a otras proteinas• Antiinflamatorios no esteroideos• Síndrome de colon / intestino irritable.

Recomendaciones para la toma de biopsias

• Por lo menos dos.• Bulbo duodenal.• Intestino delgado distal

– Segunda porción del duodeno– Yeyuno proximal

Esprue Refractario

• Pobre o nula respuesta clínica a la dieta sin gluten.

• Excluir:– Ingestión accidental de gluten.– Otras causas de malaabsorción

• Insuficiencia pancreática• Colitis colagenosa concomitante.• Linfoma• Enteropatía autoinmune del adulto.

Esprue RefractarioHistopatología

• Semejante a la enf. celíaca no tratada con lesiones moderadas o graves

• Sospechar esprue refractario:– Esprue colagenoso.– Plasmocitosis basal.– Adelgazamiento de la mucosa (atrofia).

Esprue Refractario

Esprue Refractario

Sprue Refractario

Sprue Refractario

• Fenotipo de células T anómalo.– Pérdida de CD3, CD8, o del receptor T.– Rearreglos monoclonales del receptor T.

• Linfoma T “in situ” or “críptico”

Sprue Refractario

CD3 CD4 CD8

Esprue Refractario

• Rearreglo de receptores T: proliferación T monoclonal confirma el dx de esprue refractario.

• Mal pronóstico:– Alimentación parenteral.– Esteroides de por vida

Esprue Refractario

Enf. celíaca

Enteropatía autoinmune

Inmunodeficiencia variable común

Enf. de Crohn

Vellosidades Atenuadas• Enfermedad celíaca• Enfermedad de Crohn• Inmunodeficiencia variable común• Enteropatía autoinmune• Intolerancia a proteinas.• Gastroenteritis eosinofílica• Esprue tropical• Sobrecrecimiento bacteriano• Enfermedad con inclusiones en

microvellosidades• Quimioterapia / radiaciones• Deficiencias nutricionales

Enteritis crónica con vellosidades atenuadas

• Enfermedad de Crohn– Cambios arquitectónicos en criptas.– Inflamación variada– Criptitis neutrofílica– Granulomas

• Enfermedad celíaca– Aumento de linfocitos intraepiteliales– Criptitis neutrofílica ausente

• Enteropatía autoinmune– Epitelio superficial relativamente normal– Criptitis neutrofílica– Apoptosis– Pérdida de células caliciformes, endócrinas

y de Paneth• Inmunodeficiencia comun variable

– Cambios arquitectónicos en las criptas– Epitelio superficial relativamente normal– Criptitis neutrofílica– Apoptosis– Agregados linfoides– Disminuición de células plasmáticas– Giardia y/oCMV

Enteropatía Autoinmune

• Niños > adultos• Diarrea prolongada y malaabsorción• Otras enfermedades autoinmunes en el

paciente o en familiares• Enterocolitis• Anticuerpos anti-enterocito: 50%• Enfermedad grave– alimentación parenteral

Enteropatía AutoinmuneAlteraciones Histológicas

• Aplanamiento de las vellosidades• Aumento de células inflamatorias en la

lámina propia: células plasmáticas y neutrófilos.

• LIE normales o aumentados• Hiperplasia de las criptas frecuente.• Ausencia de células caliciformes y de

Paneth.

Enteropatía Autoinmune

Enteropatía Autoinmune

Enteropatía Autoinmune

Enteropatía Autoinmune

Autoimmune Enteropathy

Enteropatía AutoinmuneRecto

Enteropatía AutoinmuneEstómago

Enteropatía AutoinmuneEstómago

Lesiones Producidad por Antiinflamatorios no Esteroideos• Variables:

– Ulceras o erosiones en cualquier órgano gastrointestinal

– “Enf. diafragmática” del intestino delgado– “Colitis microscópica”

• Inflamación inespecífica– Aumento de células plasmáticas en LP– LIE aumentados– Criptitis neutrofílica