ENFERMEDADES HEPATICAS EN EL EMBARAZORoberto Arturo Castillo Reyther Residente de G.O.

Cambios Hepatobiliares Fisiolgicos

Exploracin Fsica: Telangiectasias y eritema palmar (hiperestrogenemia) Hgado es difcil explorar por expansin uterina (Hgado palpable es dato patolgico) Volumen residual de V.B. por US incrementado. Cambios Hemodinmicos (Albmina disminuye por hemodilucin)

Pruebas Hepticas. Hipoalbuminemia. FA aumenta 2 a 4 veces por la FA placentaria (3er trimestre). BT bajas todos los trimestres. Transaminasas en rangos normales, ligeramente elevados. Tiempos de coagulacin sin cambios y Fibringeno elevado al final del embarazo.Hepatology 1996; 23:1030.

Cambios Hepatobiliares Patolgicos

Presencia de Ictericia, prurito, dolor abdominal, nausea y vomito. Y una variedad de anormalidades bioqumicas. (Incremento en Aminotransferasas y bilirrubinas por ejemplo). Patrones especificos que ocurren durante un trimestre en particular pueden llevar a un reconocimiento facil de una patologa especifica.

Hepatology 1996; 23:1030.

HEPATOPATIAS EN EL EMBARAZO

Las Alteraciones en las pruebas de funcin heptica se presentan en 3-5% de los embarazos. Las causas son: a) Enfermedad Heptica coincidentales. b) Enfermedad Heptica Crnica Subyacente. c) Enfermedad Heptica propia del Embarazo. (Con Preeclampsia y Sin Preeclampsia)

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076.

Causas y PatologasCoincidentales Subyacentes Gestacionales

Sin Preeclampsia-Hepatitis Viral -Litiasis. -Farmacolgico -Sepsis -Budd-Chiari -Hepatitis B o C Cronica. -Autoinmune. -Cirrosis -Enf. de Wilson. -Colangitis Esclerosante Primaria

Relacionado a Preeclampsia:

-Hiperemesis Gravidica -C.I.E.

-Preeclampsia -Sd HELLP -H.G.E.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

Predominio por Trimestre

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

CAUSAS GESTACIONALES

Gestacionales

Sin Preeclampsia

Relacionado a Preeclampsia:

-Hiperemesis Gravidica -C.I.E.

-Preeclampsia -Sd HELLP -H.G.E.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

CAUSAS GESTACIONALES (SIN PREECLAMPSIA)

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Definicin y Epidemiologa)

Nausea y vomito severo y persistente, disminucin de peso de 5% del peso pregestacional y cetonura. Ocurre del 0.3-2% vs 50-90% de la emesis, de predominio durante el primer trimestre. Hasta el 50% puede tener alteraciones en PFH.

Am J Obstet Gynecol 2005; 193:811.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Etiologa)

Factor psicolgico: Somatizacin o Conversin y Estrs.Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S210.

Cambios hormonales: Progesterona, Estrogeno y hGC principalmente. (Actividad estimulante de tiroides)Clin Endocrinol (Oxf) 1993 Apr;38(4):345-50.

Alteraciones en la motilidad gstrica, deficiencia de zinc, alteracin en niveles de lpidos, cambios en el sistema nervioso autnomo, factores genticos e infeccin por Helicobacter pylori. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S184.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Evaluacin)

Historia Clnica Exploracin Fsica: Peso, Presin arterial, Ictericia ocasional. Laboratorios: -BH (Hematocrito elevado), -Electrolitos sricos (hipokalemia y alcalosis metablica), -PFH (50% presentaran alteracin TGP y Bilirrubinas) -TSH y T4 Libre (TSH suprimida 60%: Hipertiroidismo transitorio) US (Descartar enfermedad trofoblastica o embarazo mltiple)Clin Endocrinol 1993; 38:345.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Tratamiento: Soporte y Lquidos: Hidratacin con ayuno por un corto periodo, Sintomatico)

mas multivitaminicos, electrolitos y minerales Nutricin: Reiniciar con dietas liquidas sin lpidos, para rpido vaciamiento gstrico. Apoyo nutricional enteral con sondas gstricas o duodenal se prefiere a la nutricin parenteral. Se ha observado beneficio en terapias alternativas. (Fuerte efecto placebo) Terapia farmacolgica mas efectiva que placebo y no incrementa el riesgo de defectos congenitosAm J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Understanding):S256-61.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Tratamiento Farmacolgico)

Piridoxina + Antihistaminico: Doxilamina (Bonadoxina c/6-8hrs) Lquidos + MVI Metoclopramida 5-10mg c/8hrs. Esteroide u Ondansertron como ultima linea (despues de 10SDG) Anticido puede utilizarse en caso de reflujo.Can Fam Physician 2002; 48:267.

b) Colestasis Intra-heptica del Embarazo

b) Colestasis Intra-heptica del Embarazo Se define como prurito, elevacin de bilirrubinas, durante (Generalidades)

la segunda mitad del embarazo y desaparece con el nacimiento, con recurrencia en otros embarazos. Incidencia 0.1 al 15.6% segn grupos tnicos y reas geogrficas, segunda causa de ictericia en el embarazo.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-heptica del Embarazo Asociado con un transporte biliar alterado en membrana (Etiologa)

canalicular con factores Genticos, Hormonales y Exgenos. Gentico: mutacin en el gen (ABCB4) MDR3 estn relacionados con CIP. Hormonal: Las hormonas sexuales, (tienen efecto colestasico) inhiben la bomba transportadora de sales biliares. Exgenos: Altitud y grupos tnicos.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-heptica del Embarazo Clnica: El prurito es el signo cardinal, puede ser insoportable, (Evaluacin) y exacerbacin nocturna. generalizado (palmas o plantas)

Dolor abdominal poco comn e Ictericia en 10%. cidos biliares aumentados (Bilirrubinas rara vez exceden 6mg/dl) puede ser nico marcador alterado. TGP y FA pueden estar ligeramente elevados, T. de Protrombina si estan alterados sugiere deficiencia de Vit K. US no revela dilatacin de vas biliares y el parnquima heptico parece normal.HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-heptica del Embarazo SINTOMATICO PARA LA MONITORIZACIN (Tratamiento: Doble Plan) MADRE: CERCANA Y RESOLUCION

Acido Ursodesoxiclico (UDCA) 15 m/Kg/d o 500mgx2 alivia el prurito, mejora las PFH, sin efectos adversos sobre la madre y el feto. Buenos resultados fetales < prematures. (Ursofalk 250mg capsulas). Otros: Colestiramina 8-16g/d, Dexametasona 12mg/dx7, Hidroxicina (25-50mg/d) y S-

adenosyl-methionine (SAMe)

TEMPRANA PARA EL FETO: Monitorizacin esencial, pero no previene todas las muertes fetales agudas por anoxia, Solo la resolucin con madurez pulmonar. (60% se resuelven antes de termino). SFA ocurre en 20 a 40% con ocasional muerte perinatal. El inicio temprano 2 T y alteraciones bioqumicas severas = factores de riesgo.Hepatology 2004;40:467-474.

Gastroenterology 2005; 129:894. Hepatology 2005; 42:1399.

GESTACIONALES CON PREECLAMPSIA

b) Sndrome de HELLP

b) Sndrome de HELLP

Complicacin de preeclamsia severa en 2-12% de los casos (0.2-0.6% de los embarazos) por (H) Hemolysis, (EL) Elevated Liver test y (LP) Low Platelet count.

Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914

b) Sndrome de HELLP (Etiologa)

Es una anemia micoangiopatica hemoltica asociada con dao vascular endotelial, depsitos de fibrina en vasos sanguneos y activacin plaquetaria con consumo plaquetario resultando en reas pequeas a difusas de hemorragia y necrosis, disecan zonas hasta incluir la totalidad de lbulos, generando grandes hematomas, ruptura capsular y sangrado intraperitoneal. Clin Pernatol 2004;31:807-833. 15-20% no presentan hipertensin o proteinuria, algunos expertos suponen un desorden diferente a preeclampsiaAm J Obstet Gynecol 1990; 162:311.

Otras teora: en parte es causado por proteinas dereivadas de la placenta (como CD95 proteina involucrada en apoptosis) que daa clulas hepticas y deficiencia de FAO (fatty acid oxidation) o deficiencia cadena media de acyl-CoA deshidrogenasa. Obstet Gynecol 2007;109:956-966.

b) Sndrome de HELLP (Diagnostico)

TENNESSEE (Sibai):Preeclampsia + (1 criterio) Anemia H.M. x Frotis (B.I. elevada o Heptoglobulina 1.2mg/dl AST (TGO) > 70 IU/L (Se considera completa o incompleta)Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

MISSISSIPPI:Clase 1 (Plaquetas 50mil o menos, TGO o TGP > 70 UI, DHL > 600 UI) Clase 2 (Plaquetas de 50mil a 100mil, TGO o TGP > 70 UI, DHL > 600 UI) Clase 3 (Plaquetas de 100mil a 150mil, TGO o TGP > 40 UI, DHL > 600 UI)

Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914.

b) Sndrome de HELLP (Clinicas y Complicaciones)Signos/Sintomas Frecuencia (%)

Proteinuria Hipertensin Dolor epigastrico o en CSD Nausea o vomito Cefalea Cambios visuales Ictericia

87 85 40 a 90 29 a 84 33 a 60 10 a 20 5

Falla Hepatica Infartacin Hepatica Ruptura y Hematoma Hepatico (1%) Otras: Disfuncin cardiopulmonar (edema pulmonar), insuficiencia renal (8%), infeccin y evc. Abruptio placentae (16%) Mortalidad con tratamiento es del 1%

Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):914-34.

b) Sndrome de HELLP (Manejo)

La piedra angular es la resolucin del embarazo. (Va de resolucin vaginal, excepto contraindicacin obstetricia) Sulfato de Magnesio Antihipertensivo (de requerirse) Corticoesteroides (Dexametasona 10mg IV c/12 hrs) No mejora las cuentas plaquetarios, laboratorios, complicaciones maternas, PFC o tiempo de hospitalizacin en las cuentas plaquetarias