Endocrinologia III

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HIPERTIROIDISMO EFECTOS DE HORMONAS TIROIDEAS Sobre las Proteínas: Catabolismo, balance nitrogenado negativo. Sobre los Glúcidos: Glicogenolisis, alza glicemia. Sobre los Lípidos: Lipólisis, aumento de síntesis y degradación del colesterol. Sobre el Agua: Aumento de la pérdida. Desarrollo fetal: Desarrollo cerebral y maduración ósea (su deficiencia cretinismo y enanismo). Metabólico: Consumo de oxígeno, producción de calor y formación de radicales libres. (Excepto cerebro, bazo y testículos) Cardiovascular: Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en el corazón. Simpáticos: Aumenta receptores beta adrenérgicos. Pulmonares: Mantienen flujos hipóxico e hipercápnico. Gastrointestinal: Estimulan motilidad intestinal. Tirotoxicosis: Manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos. Hipertiroidismo: Exceso de hormona tiroidea se debe a una hiperproducción hormonal de la glándula tiroidea. ETIOLOGÍA DE LA TIROTOXICOSIS POR SOBREPRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS Enfermedad de Graves Basedown Bocio Multi-Nodular Tóxico Adenoma tóxico Secreción inadecuada de TSH Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma y mola hidatiforme) POR DESTRUCCIÓN GLANDULAR Tiroiditis Subaguda Fase aguda de una tiroiditis crónica Tiroiditis silente Tiroiditis post parto IATROGENICO O FACTICIO ECTÓPICO : STRUMA OVÁRICO BOCIO MULTI NODULAR TÓXICO En personas de edad avanzada (> 60 años) Más frecuente en mujeres Está producido por la autonomía funcional Se desconoce mecanismo exacto de base. ADENOMA TÓXICO

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HIPERTIROIDISMOEFECTOS DE HORMONAS TIROIDEAS

Sobre las Proteínas: Catabolismo, balance nitrogenado negativo. Sobre los Glúcidos: Glicogenolisis, alza glicemia. Sobre los Lípidos: Lipólisis, aumento de síntesis y degradación del colesterol. Sobre el Agua: Aumento de la pérdida.

Desarrollo fetal: Desarrollo cerebral y maduración ósea (su deficiencia cretinismo y enanismo). Metabólico: Consumo de oxígeno, producción de calor y formación de radicales libres.

(Excepto cerebro, bazo y testículos) Cardiovascular: Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en el corazón. Simpáticos: Aumenta receptores beta adrenérgicos. Pulmonares: Mantienen flujos hipóxico e hipercápnico. Gastrointestinal: Estimulan motilidad intestinal.

Tirotoxicosis: Manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

Hipertiroidismo: Exceso de hormona tiroidea se debe a una hiperproducción hormonal de la glándula tiroidea.

ETIOLOGÍA DE LA TIROTOXICOSISPOR SOBREPRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

Enfermedad de Graves Basedown Bocio Multi-Nodular Tóxico Adenoma tóxico Secreción inadecuada de TSH Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma y mola hidatiforme)

POR DESTRUCCIÓN GLANDULAR Tiroiditis Subaguda Fase aguda de una tiroiditis crónica Tiroiditis silente Tiroiditis post parto

IATROGENICO O FACTICIOECTÓPICO : STRUMA OVÁRICO

BOCIO MULTI NODULAR TÓXICO En personas de edad avanzada (> 60 años) Más frecuente en mujeres Está producido por la autonomía funcional Se desconoce mecanismo exacto de base.

ADENOMA TÓXICO Nódulo tiroideo habitualmente único y funcionalmente autónomo En personas de edad avanzada (> 60 años) Más frecuente en mujeres Manifestaciones clínicas menos flagrantes que en la Enf. De Graves.

ENF. DE GRAVES-BASEDOWN Es la causa más frecuente de hipertiroidismo suponiendo hasta un 70% de los casos. Afecta predominantemente mujeres(4 a 10 veces más) Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en mujeres de edad media

20 a 50 años. Causada por anticuerpos estimuladores del receptor de tirotropina (TSHR-Ab o TSI).

CLÍNICA DEL HIPERTIROIDISMO

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TAQUISFIGMIA 100% NERVIOSISMO 95-100% TEMBLOR 90-97% PERDIDA DE PESO 80-90% PALPITACIONES 60-70% HIPERHIDROSIS 90-95% MUCHO CALOR 85% HIPERFAGIA 60-65% MIOPATIA PROXIMAL 50% RETRACCION PALPEBRAL 50% HTA SISTOLICA 50%

CLINICA DEL HIPERTIROIDEO Hiperquinesia Hiperdefecación Alteraciones ungueales Oligomenorrea Caída de cabello Fibrilación auricular ICC Pulso saltón Astenia Acropaquia

MANIFESTACIONES AUTOINMUNES Exoftalmos Bocio Dermopatía Vitiligo.

CLÍNICA DEL HIPERTIROIDISMO-BOCIO Es la manifestación más frecuente de la EG.Puede estar ausente en personas > 60años.A la palpación es difuso, generalmente simétrico y de superficie lisa.Es frecuente palpar el itsmo e incluso lóbulo piramidal.-EXOFTALMOS 25-50% (Graves Basedow), pero con TC o IRM : 90%.

Puede ser uni o bilateral, de evolución benigna sin compromiso inflamatorio y de la visión.

10% son de evolución “maligna” : pueden terminar en ceguera total. No guarda relación con la duración ni intensidad del hipertiroidismo Puede presentarse antes, durante o después del hipertiroidismo. Más frecuente :

Concomitantemente Aprox. 30 - 64% remite con el eutiroidismo, 50 - 22% permanece igual y en 20 - 14%

puede empeorar.DIAGNÓSTICO

Hormonas tiroideas: T4L, T3L TSH Captación de I-131 / Gammagrafía Anticuerpos Antitiroideos

TRATAMIENTO Antitiroideos orales I-131

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Cirugía Medidas complementarias Beta bloqueadores Glucocorticoides

INDICACIONES DE LOS ANTITIROIDEOS ORALES Menores de 40 años TE < 6 meses Leve a moderada intensidad Bocios pequeños < 2N Bocios sin thrill ni soplo

Metamizol: AGRANULOCITOSIS 0.2-0.5% Sin relación a la dosis o a la duración del tratamiento.INDICACIONES DE I 131

Mayores de 20 años Bocios > 2N Fracaso o rechazo a los antitiroideos orales Tercera edad con problemas CV Hipertiroidismo severo y prolongado.

INDICACIONES DE CIRUGÍA Menores de 60 años Grandes Bocios : > 3 N Síntomas compresivos

TERAPIA EN EMBARAZO El propiltiouracilo se debe utilizar cuando se inicia la terapia con medicamentos

antitiroideos durante el primer trimestre. El metimazol se debe utilizar cuando se inicia la terapia con medicamentos

antitiroideos después del primer trimestre. Cuando es necesario tiroidectomía para el tratamiento de hipertiroidismo durante el

embarazo, la cirugía debería realizarse si es posible durante el segundo trimestre.TORMENTA TIROIDEA Situación en la que los síntomas de tirotoxicosis se presentan con intensidad inusual y que pone en peligro la vida del paciente Caracterizado por descompensación de 1 o más sistemas Mayormente complica la enf. de Graves No existe un valor de corte de hormonas Son necesarios un rápido reconocimiento y terapia médicaFACTORES:

Infección. Cirugía Terapia con Yodo radiactivo Administración de contraste yodado Retiro de medicación antitiroidea Terapia con amiodarona Ingestión de excesivas cantidades de HT exogena Cetoacidosis diabética Hipoglicemia ICC HTIE Post parto, Trauma-stress

ESCALA CLÍNICA PREDICTIVA PARA TORMENTA TIROIDEAPuntaje de Burch y Wartofsky

Puntaje > ó = de 45: Tormenta tiroidea Puntaje entre 25-44: tormenta tiroidea inminente

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MANEJO1. Drogas antitiroideas específicas para reducir la producción y liberación2. Bloquear el exceso de hormonas libres circulantes3. Manejo de cualquier descompensación sistémica4. Evaluación y manejo del evento precipitante

INHIBIR SÍNTESIS Propiltiouracilo, Metimazol y carbimazol Mx: reducen la síntesis de hormonas tiroideas.

INHIBEN LA LIBERACIÓN Yodo: Yoduro potásico, sol de Lugol o Contrastes yodados Carbonato de litio Mx: disminuyen la proteólisis, disminuyen la liberación de hormonas tiroideas y disminuye el transporte de yodo y la oxidación en las células foliculares: Efecto Wolff Chaikoff (> 1umol/L) Administrar Yodo 1 hora después del inicio de Antitiroideos. Disminución de T4, con normalización al 5° día Efecto dura 7 a 14 días.

BLOQUEO PERIFÉRICO Beta bloqueadores: propanolol (mínimo 160 mg/d), esmolol Corticoides: hidrocortisona Contrastes yodados, Iodopato sódico Plasmaferesis Colesteramina: Remueve T4 o T3, uniéndose a las hormonas tiroideas que ingresa al intestino por la circulación enterohepática Tiroidectomía precoz Suplemento con Vitamina D: disminuye la conversión periférica L-carnitina: inhibe la entrada al núcleo celular de T4 y T3.

MANEJO DE COMPLICACIONES Fluido terapia Manejo de hipercalcemia Suero glucosado al 10% Suplemento vitamínico Manejo de hipotensión Manejo de la fiebre: paracetamol + MF, evitar salicilatos o AINEs Manejo de ICC y/o FA: Digoxina.

PRONÓSTICO A pesar de diagnóstico precoz, la mortalidad 10 – 75% Sobrevivientes las rpta clínica esdramática y evidente en 24 horas Tratamiento definitivo de la tirotoxicosis Tiroidectomía Yodo radioactivo Falla multiorgánica causa más frecuente de muerte.

HORMONA ANTIDIURÉTICA:FUNCIONES FISIOLÓGICAS

La vasopresina, también conocida como hormona antidiurética (HAD), es un nonapéptido sintetizado en el hipotálamo por 2 tipos de neuronas: magnocelulares y parvocelulares.

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Las magnocelular están localizados principalmente en el núcleo supraoptico y paraventricular.

LOS ESTÍMULOS MÁS IMPORTANTES PARA LA SECRECIÓN DE AVP SON: Incremento de la osmolaridad plasmática Disminución de la PA Reducción del llenado cardiaco.

SUBTIPO DE RECEPTOR TEJIDO FUNCIÓNV1 Hígado, músculo liso,plaquetas,

mayoría de tejidos periféricos, SNCVasoconstricción

V2 Células de los túbulos colectores del riñón

Restricción de agua,osmoregulación

V3 SNC (adenohipófisis) Secreción de CRHDIABETES INSÍPIDA

Incapacidad para concentrar la orina por una alteración en la secreción o acción de la ADH y caracterizada por un patrón clínico de poliuria.

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL ADQUIRIDAS Trauma Neoplasias: macroadenomas, craniofaringioma Granulomas: neurosarcoid Infecciosas: encefalitis Inflamatoria: neurohipofisitis Vascular: Sind. de Sheehan Embarazo: vasopresinasa IdiopáticaCongénitas (Wolfram),defecto genético gen neurofisina

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICAADQUIRIDA:

drogas: litio-aminoglucósidos-rifampicina metabólica: hipokalemia-hipercalcemia hipercalciuria obstrucción: ureter o uretra vascular: isquemia: necrosis tubular aguda

o Congénita: recesiva -ligada -X(AVP receptor- 2-gene; autosómica dominante y recesiva (gen aquaporina2)

CUADRO CLÍNICOAnamnesis:

Poliuria permanente , importante (6- 12 ts/día), enuresis/nicturia, orina de aspecto pálido como “agua” Polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosainsaciable ininterrumpida Estado general poco comprometido: fatiga, somnolencia Ex. Físico: ausencia de signos orientadores Exs lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni glucosuria, densidad urinaria:

1001-1002 Exs. Específicos: Prueba de Restricción Hídrica.

DIAGNÓSTICOLABORATORIO:

Prueba de restricción hídrica--Medición de ADH.RADIOLOGÍA: TAC de hipotálamo-hipófisis…RMN H-H: señal hiperintensa T1,corte sagital

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DIABETES INSÍPIDA. PRUEBA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA Aumento de la Osm pl. sin aumento de la osm U Clearence de agua libre positivo a lo largo de la prueba El aumento de osm U > a 50 % luego de la adm de dd-AVP indica DIC total

TRATAMIENTO DI Central Total: análogos de ADH: dd-AVP: intranasal: 1- 3 puff cada 12 hrs DI Central Parcial: drogas estimulantes de secreción residual de ADH:

carbamazepinaclofibrato; drogas potenciadoras de ADH a nivel renal: clorpropamida DI nefrogénicas: diuréticos tiazídicos: inducen depleción de volúmenaumento de la

reabsorción de H2Oen túbulo proximalreducen oferta de H2O a nivel tubular distal.SIHAD:

Conocido también con el nombre de Schwartz-Bartter. Proceso patológico, con presencia de hiponatremia secundaria a la retención de agua

libre secreción de ADH inapropiadamente elevada en relación a la osmolaridad del plasma e independientemente del control osmótico.

Esta enfermedad se caracteriza por una baja en sodio y la concentración de sales de la sangre (hiponatremia con hipoosmolaridad plasmática).

CUADRO CLÍNICO- Si la hiponatremia es moderada (>130 mEq/L) o el cuadro se ha desarrollado

lentamente suele ser asintomático.- Cuando la hiponatremia es grave (<110 o 120 mEq/L) ---aparece la sintomatología

neurológica sobre todo si el desarrollo es rápidoprogresivamente se desencadena la aparición de:

Anorexia. Náuseas. Vómitos. Agitación psicomotriz. Confusiónllegando a presentarse convulsiones y coma, por edema cerebral.

NUNCA TIENEN EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Hiponatremia dilucional Se tienen que excluir todas las demás para orientar el diagnóstico a SIHAD

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS – SIHAD

Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales.

SIHAD - Tratamiento El pilar del tratamiento es la restricción de la ingesta total de líquidos a menos de las perdidas insensibles y la diuresis. Reduce el agua corporal total y aumenta el sodio sérico en 1 a 2%. Problema agudo: reponer de inmediato (venoclisis) solución salina hipertónica 3%

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Hiponatremia de más de 24-48h riesgo de mielinolisis pontina (síndrome neurológico agudo: tetraparesia, ataxia, movimientos extraoculares anormales).

BOCIO:Tiroides normal• La glándula tiroides, en el adulto pesa aproximadamente entre 10-25g y está formada por dos lóbulos conectados a través del istmo.• Aproximadamente el 50% de las glándulas presenta un lóbulo piramidal que se origina del centro del istmo.• Las dimensiones longitudinales de los lóbulos pueden llegar a 5 cm. En personas altas podría llegar hasta 7 cm.• Bocio se define como el crecimiento de la glándula tiroides, puede ser difuso o nodular.• El bocio puede extenderse al espacio retroesternal, con o sin crecimiento anterior evidente.• Debido a las relaciones anatómicas con la tráquea, laringe, nervios laríngeos superior e inferior y esófago, el crecimiento anormal puede causar síndrome compresivo.• La función de la glándula tiroides puede ser normal (bocio eufuncionante), hiperfuncionante (bocio tóxico) o hipofuncionante.• La forma más común de bocio en el mundo, se debe a la deficiencia de yodo (90% de los casos). Inicialmente son difusos pero tienden a formar nódulos.• Boletín OMS:– Se disponía de datos sobre el YU (yodo urinario) del 92,1% de los niños en edad escolar de todo el mundo.– La carencia de yodo representa aún un problema de salud pública en 54 países.BOCIO ENDÉMICO• Se estimó que un 36,5% (285 millones) de los escolares no consumían la cantidad necesaria de yodo, oscilando el porcentaje entre el 10,1% de la Región de las Américas y el 59,9% de la Región de Europa.• La extrapolación de esta prevalencia a la población general llevó a estimar en casi 2000 millones las personas con aporte insuficiente de yodo.• La prevalencia total de bocio (PTB) a nivel mundial en la población general era del 15,8%.

FISIOPATOLOGÍA• La tiroides se adapta a baja ingesta de yodo en la dieta. Si la ingesta de yodo cae por debajo de aprox. 100 ug al día, la secreción de TSH se ve aumentada.• Las recomendaciones sobre la ingesta diaria media de yodo son de: 150 mcg/d en adultos;90-120 mcg/d en niños; y 250- 300 mcg/d en embarazadas.Diagnostico• El diagnóstico de bocio también puede realizarse mediante técnicas de imagen como ecografía o tomografía axial computada de cuello.• Sin embargo, los criterios ecográficos no consideran la constitución del sujeto de modo que aquellos longilíneos pueden tener lóbulos tiroideos de hasta 7 cm de largo.• Se sugiere, por lo tanto, considerar más bien el grosor de la glándula; éste es anormal si supera los 2 cm a nivel de los lóbulos ó 0,5 cm en el istmo.

CLASIFICACION DEL BOCIO (OMS)• Grado 0 : No hay Bocio• Grado 1 : Tiroides palpable

1a : Bocio palpable pero no visible

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1b : Bocio palpable y visible con el cuello en extensión, pero no visible con el cuello en posición normal ( se incluyen los nódulos tiroideos)

• Grado 2 : Bocio palpable y fácilmente visible con el cuello en posición normal• Grado 3 : Bocio voluminoso reconocible a distancia.

TRASTORNOS DE LA PARATIROIDES:HIPERPARATIROIDISMO:HIPERCALCEMIA (aumento de la resorción) Hipercalcemia humoral malignidad (tumores sólidos, leucemia células T del adulto)-Causada por 1,25 (OH)2 D (linfomas)-Causada por secreción ectópica de PTH-Hipercalcemia osteolítica localizada (mieloma múltiple,leucemia,linfoma)-Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (enzima 1 alfa hidroxilasa-vitamina D

HIPERCALCEMIA MEDICAMENTOSIntoxicación por vitamina A, D resorción ósea AUMENTO Diureticos (tiazidas) , Litio DISMINUCION: excreción renal de calcio Síndrome de leche alcalino AUMENTO: absorción intestinal de calcio no hay resorción ósea Insuficiencia renal aguda (rabdomiolisis) Inmovilización prolongada AUMENTO: resorción ósea.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA1- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

-Esporádico-Asociado con NEM 1 o NEM 2-Familiar-Despues del Transplante renal

VARIEDADES-Hipercalcemia Hipocalciúrica familiar benigna-Tratamiento con Litio-Hiperparatiroidismo terciario en la IRC

ENDOCRINOPATÍAS-Tirotoxicosis-Insuficiencia suprarrenal-Feocromocitoma-Vipoma-Acromegalia2. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO IRC (UREMIA)-Deficiencia o alteración del metabolismo de la vitamina D (raquitismo, osteomalacia)SMA, enf. Celiaca , atresia biliarterapia anticonvulsivante prolongada (fenobarbital ,difenilhidantoina)3. HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO(hipersecreción autónoma prolongada estimulación Ca PTH:10-20 veces lo normal )4- HIPERPARATIROIDISMO ECTÓPICO (PTHRP)Carcinóma broncogénicoHipernefroma

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOHipersecreción autónoma de PTH de una o mas glándulas paratiroidea, lo que provoca hipercalcemia y compromiso óseo, renal y otras partes del organismo en grado variableCLÍNICA

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Hipercalcemia asintomática con fases de normocalcemia (50%) Hipercalcemia moderada Tormenta paratiroidea (rara)

HIPERPARATIROIDISMO Sexo F/M : 2-3/1 En EE.UU : Incidencia 250 a 500 casos x 1 millón hab/año Prevalencia 1/1,000 Frecuente a partir 5ta década 2% mujeres > 65 años. Incidencia 2000 casos x 1 millón/año Antecedentes de radiaciones (4-11%) Enfermedades tiroideas (25-52%) Hipercalcemias asintomáticas :30-40%ETIOLOGÍA : esporádica , familiar (5%) asociada MEN I, MEN 2A (HPT 1era manifestación)PARATIROIDES

adenoma solitario (85%) adenomas múltiples (1-5%) hiperplasia (10%) Tumor maligno (<1%)

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HPPP: Riñon (5-10%) litiasis renal calcica 20% Nefrocalcinosis : Poliurea , Polidipsia , Uremia Huesos Osteitis fibrosa 2% Resorción subperiostica (precoz) osteoclastomas

quistes óseos, tumor marrón, osteoporosis. G.I; Estreñimiento; indigestión, anorexia, nauseas, vómitos Ulcera péptica

Pancreatitis* (3%) NS, letargo, fatiga, Depresión, perdida de la memoria, cambios de la personalidad,

ataxia, neurosis, psicosis (>14 mg/dl); confusión, estupor, coma; HTA, intervalo QT corto, HVI.

Debilidad muscular proximal; Disminución de peso; Queratopatia en banda ,conjuntivitis,tendinitis calcificante; Prurito, calcificaciones vasculares,miocardicas,pulmonares

COMPLICACIONES: Fracturas patológicas ITU Insuficiencia renal Ulcera péptica Pancreatitis Pseudogota Hipocalcemia neonatal

HIPERPARATIROIDISMO: Adenoma de paratiroides Síndrome de hipercalcemia Perdida de la lamina dura Severa desmineralización ósea del humero

CRITERIOS PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD: Puntaje-TNormal > -1.0Osteopenia (baja masa ósea) entre -1.0 a -2.5Osteoporosis < -2.5

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Osteoporosis severa < -2.5 con fractura Puntaje -T de masa ósea: desviación estándar de la densidad mineral ósea de una paciente

(DMO) comparada con el la masa ósea pico en un adulto joven del mismo género.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS:

IMÁGENES Rx: resorción subperiostica de falanges distales; Osteopenia clavicular distalQuistes óseos (craneo, costillas, huesos largos)Cráneo: moteado sal y pimientaAusencia de lámina dura CondrocalcinosisLitiasis renal Ecografia, TAC, RMN. PET Gamagrafia (útil adenoma) 99m Tc-MIBI (85-94%) s; 99m Tc-Talio 201.LABORATORIO

calcio sérico o Calcio iónico Calcitriol PTH intacta (1-84 aa) Hipofosfatemia Hipercalciuria Hiperfosfaturia Bicarbonaturia Acidosis hipercloremica FA elevada (10-20%)

HIPERPARATIROIDISMO Es un síndrome clínico causados por signos y síntomas por la PTH elevada.PTH induce la resorción osea e hipercalcemia PTH : 10 -65 pg/ml Calcio : (8.5 a 10.5 mg/dl)

HIPERPARATIROIDISMO

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TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA Administración de fluidos (CLNa) Diuréticos de asa (furosemida) Suplemento de K+ y Mg Fosfato oral Bifosfonatos e.v,vo

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Medidas de disminuir la absorción de fosfato Carbonato de calcio (8-10 gr /d) Hidróxidos de aluminio Calcitriol Calcimimeticos: (cinacalcet)

TRATAMIENTO MEDICO- CINACALCET- Calciomimético 2da generación que aumenta la sensibilidad del RSCa, disminuye los

niveles circulantes de PTH y del calcio de manera dosis dependiente sin incrementar la calciuria. Se ha reportado que esta droga disminuye o normaliza el calcio y PTH enpacientes con HPT terciario y HPTP.No aprobado su uso por el FDA.

- No tratamiento tienen una alta tasa de mortalidad debido a las complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas RSCa: Receptor sensor de Calcio.

INDICACIONES QUIRÚRGICA – ASINTOMÁTICOS (NIH workshop-Abril 2002) Calcio sérico > 1mg/dl del valor superior normal Marcada hipercalciuria >400 mg/ 24 h Marcada reducción de la Densidad cortical ósea (c.lumbar,cadera, radio) (Densitometría ósea >- 2.5 D.S o T score ) Reducción del depuración de creatínina en ausencia de otra causa (>30% para edad persona) Edad < 50 años

Guías para paciente asintomático

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NO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Calcio sérico----------------------------semestral Calcio en orina /24h -----------------No recomendada Depuración creatinina ---------------No recomendada Creatinina sérica -----------------------Anual Densidad ósea--------------------------- Anual Rx abdominal-------------------------- No recomendadaTratamiento medico :Raloxifeno, bifosfonatos,calcimimeticos (cinacalcet).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hiperparatiroidismo primario y terciario Carcinoma Paratiroideo Gestacion (2do trimestre)PTHs < 50 % a 10’ después intervención Qx

AMPLIACIÓN DE INCISIÓN QUIRÚRGICA BILATERAL pacientes sin localización tumor preQx pacientes con historia familiar de HPT paciente con historia personal o familiar MEN 2 glándulas aumentadas y PTH sérico no disminuye a <50% prequirúrgico paratiroides supranumerarias o ectópica.COMPLICACIONES POST CIRUGIA

Hipocalcemia sintomática 12% Síndrome de huesos hambrientos Hipertiroidismo

PRONOSTICO remisión del HPT pancreatitis subaguda o crónica persistir I.R progresar después de la remoción Qx

CARCINOMA PARATIROIDEOrepetidas resección Qx agresiva y radiación85% sobrevivencia 5 años57% sobrevivencia a 10 años

HIPOPARATIROIDISMO:ETIOLOGÍA

Extirpación quirúrgica Administración de I-131 Idiopática (autoinmune) Infiltración con hemosiderina (hemocromatosis) Ausencia congénita de las paratiroides y timo (síndrome de DiGeorge Deficiencia crónica de Mg Infiltración paratiroidea por tumores malignos de la región cervical

CUADRO CLÍNICO Adormecimientos, hormigueos, calambres, aparición de los signos de Chvostek y de Trousseau Tetania franca Cataratas Alteraciones dentales Calcificación de los ganglios basales y cerebelo Cambios de la personalidad, demencia, corea y parkinsonismo Deformación de las uñas Transtornos tróficos de la piel

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Alopecia El curso de la enfermedad puede ser latente o manifiesto, transitorio o definitivo.

HIPOGONADISMO FEMENINODESARROLLO SEXUAL MUJERES

Pubertad normal : 8 – 13 años de edad. Promedio 10.3 años. 95 % de mujeres , inician el desarrollo sexual con el crecimientomamario y sólo 5%

presenta vello púbico previo. Cambios en el desarrollo de la mama definen los estadíos de desarrollo sexual. Menarquia se presenta entre M3-M4 , en edad promedio 12.5 años. Mayor velocidad de crecimiento en M3. Crecimiento total en promedio 25 cm.

Estadio 1 (M1) : PrepuberalEstadío 2 (M2) : Inicio de a pubertad (Boton mamario)Estadío 3 (M3) : Mama sobrepasa límites de la areola. Silueta de la glándula uniforme y continua. Estadío 4 (M4) : Segundo botón mamario.Estadío 5 (M5) : Mama adulta.HIPOGONADISMO FEMENINO

Caracterizado por fallo gonadal por alteración ovárica propia o secundaria a fallo hipotalamicohipofisiario.

Ovario tiene dos funciones: produce gametos femeninos (oogenesis) y secreta hormonas esenciales para función reproductora y regulación de la diferenciación y desarrollo de órganos sexuales secundarios.

la clínica varia según momento de la aparición y de la causa. Infancia signos como en el Turner, contrariamente edad adulta involución de

caracteres sexuales secundarios . Clínicamente las alteraciones hipotalamicashipofisiarias y las formas congénitas se

caracterizan por infantilismo sexual y las formas adquiridas presentan los síntomas de la causa (tumor) y otros síntomas de déficit hormonal.

AMENORREA Las amenorreas fisiológicas suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal. Amenorrea primaria es la ausencia de aparición de menstruación a: Los 14 años, con retraso del crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres

sexuales secundarios Los 16 años, con independencia del desarrollo o crecimiento

AMENORREA PRIMARIA• Puede ser carácter funcional u orgánico.• Si existen caracteres sexuales secundarios problema orgánico (obstrucción o desarrollo insuficiente de útero o vagina).• Falta de caracteres sexuales secundarios problemas hipotalamicos (GnRH), tumores hipofisiarios, creaneofaringiomas, quistes Bolsa de Rathke, limita secreción LH y FSH.DISGENESIA GONADAL Defectuosa formación de los ovarios con ausencia de folículos ováricos Sd. Turner: Cariotipo 45 X0 o mosaicos Talla baja, pterigium colli, infantilismo sexual, cubitus valgus, implantación baja cabello. Aorta bicúspide, HTA, alt renales y gastrointestinales. Estrias gonadales. Ausencia de células germinales en las gónadas. Gonadotrofinas elevadas. Sd. Swyer (disgenesia gonadal pura)

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No hay enanismo ni malformaciones Delección del brazo corto del cromosoma Y Cariotipo 46XY Fenotipo femenino Hipoplasia gonadal sin células germinales. Frecuentes cáncer de ovario (gonadoblastoma)SÍNDROME DE ROKITANSKY-KÜSTER- HAUSER

Utero rudimentario asociado a agenesia total o parcial de vagina. Cariotipo XX (normal) Ovarios funcionantes Fenotipo femenino Malformaciones renales y esqueléticas.

CAUSA UTERINA: ECOGRAFIA PELVICAUTERO ( +) TABIQUES VAGINALES• INFECCIONES: TBC---MICOSIS UTERO (-)• S. ROKITANSKY• RESISTENCIA A ANDROGENOSFSH NORMAL O BAJO + E2 BAJOHIPOTALAMO HIPOFISIARIO

• Deficiencia GnRH• PRL• Hipopituitarismo• Tumores H – H

AMENORREA SECUNDARIA.La amenorrea secundaria es la falta de menstruación en una mujer que ya ha menstruado por un período equivalente a tres de sus ciclos menstruales habituales o a 6 meses de amenorrea, en ausencia de embarazo.DIAGNÓSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA

- En primer lugar se procederá a descartar el embarazo.ANAMNESIS Antecedentes obstétricos y ginecológicos. Métodos anticonceptivos o medicación utilizada. Existencia de otras enfermedades endocrinológicas o sistémicas. Sintomatología de sofocos, galactorrea, hirsutismo, aumento o disminución de peso. Existencia de disfunción psicológica, estrés, u otros trastornos.EXAMEN CLÍNICO

General y ginecológico. Valorar la normalidad de los genitales externos e internos, existencia o ausencia de

galactorrea o hiperandrogenismo. Si se considera necesario, puede completarse con la práctica de una ecografía.

TSH ↑ Debe evaluarse la función tiroidea completa. El hipotiroidismo primario puede ser una causa de amenorrea, así como de

hiperprolactinemia.

HIPERPROLACTINEMIA

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Para establecer el diagnóstico de hiperprolactinemia, se recomienda una sola medida de la prolactina sérica; un nivel por encima del límite superior de la normalidad confirma el diagnóstico. No se recomienda pruebas dinámicas

Las concentraciones altas de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH, lo que conduce a una amenorrea de origen hipofisario.

MACROPROLACTINEMIA En pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia se sugiere dosar macroprolactina. Aunque el 85% de la prolactina circulante es monomérica, también contiene un

dímero unido covalentemente "big prolactina" y una forma polimérica mucho más grande "big big prolactina”.

Aunque una menor proporción de pacientes con macroprolactinemia tiene signos y síntomas de hiperprolactinemia, presentan galactorrea el 20%, oligo/amenorrea el 45%, y adenomas hipofisarios el 20%.

HIPERPROLACTINEMIA- Ante una elevación moderada de prolactina (< 100 ng/ml) es conveniente repetir la

determinación y descartar por anamnesis una causa de hiperprolactinemia yatrógena(fármacos) o refleja (irritación aguda o crónica de los nervios intercostales).

Prolactina ≤100 ng / mL- Alteración del metabolismo

Insuficiencia hepática Insuficiencia renalProducción ectópica Broncogenica (ejm. carcinoma) Gonadoblastoma Carcinoma renal Teratoma

- Lactancia- Estimulación de mamas- Hipotiroidismo- Medicación:

Anticonceptivos orales Antipsicóticos Antidepresivos Antihipertensivos Bloqueadores de receptor de Histamina H2 Opiáceos, cocaína

- La patología hipofisaria más frecuente que suele cursar con hiperprolactinemia y amenorrea son los adenomas hipofisarios secretores de prolactina.

- Una prolactina > 100 ng/ml sugieren un prolactinoma por lo que debería realizar una RMN.Aunque niveles de prolactina > 250 ng/mL generalmente indican la presencia de un prolactinoma, fármacos como la risperidona y la metoclopramida, pueden causar elevaciones de prolactina por encima de 200 ng/mL en pacientes sin evidencia de adenoma. Niveles > 500 μg/l son diagnósticos de macroprolactinomaProlactina > 100 ng / mL

Adenoma hipofisiario Silla turca vacía

GALACTOREA: La causa más común de galactorrea es hiperprolactinemia. Hasta el 50% de los pacientes con acromegalia también tienen hiperprolactinemia. Incluso en ausencia de la hiperprolactinemia, la GH humana es un lactógeno potente y puede causar la galactorrea cuando están elevadas.SINTOMAS Y SIGNOS:

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Las mujeres con prolactinomas pueden presentarse con amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea, menorragia, retraso en la menarquia, o menstruaciones regulares con una fase lútea corta que puede causar la infertilidad.

Las pacientes también pueden informar de los cambios en la libido y la sequedad vaginal. La disfunción sexual en los hombres por lo general se manifiesta como pérdida o

disminución de la libido, impotencia, eyaculación precoz o pérdida de la erección, o oligospermia o azoospermia.

- Hasta un 50% de mujeres y 35% de hombres con prolactinomas pueden tener galactorrea.- Esta diferencia de género puede ocurrir porque el tejido mamario masculino es menos

susceptible a los efectos lactogénicas de hiperprolactinemia.- La galactorrea puede ser pasado por alto a menos que se presente espontáneamente.- La densidad ósea puede disminuir tanto en hombres y mujeres, como consecuencia de la

deficiencia de esteroides sexuales inducida por hiperprolactinemia.

HIPOGONADISMO NORMOGONADOTRÓFICO Anovulación hiperandrogénica Sd Ovario poliquístico (↑ LH) Sd. Cushing Andrógenos exógeno Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica Tumor secretor de andrógenos (ovario o adrenal)

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO Disgenesia gonadal Sd. De Turner Insuficiencia ovárica postmenopausica Insuficiencia ovárica prematura Autoinmune Quimioterapia Genética Deficiencia de 17-hydroxilasa Idiopático Irradiación pélvica

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Anorexia o bulimia nervosa Tumor del SNC Enfermedad crónica Insuficiencia hepática crónica Insuficiencia renal Diabetes mellitus Inmunodeficiencia Enfermedad inflamatoria intestinal Depresión severa Stress Irradiación de cráneo Ejercicio excesivo Pérdida importante de peso o malnutrición Síndrome de Sheehan

PATOLOGÍA UTERINA Sd. Asherman TBC endometrio

SOPQ Causa endocrina más común de infertilidad anovulatoria.

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Principal FR para Sd. Metabólico. Desarrollo de DM2. Incrementa el riesgo de ECV.

OVARIO POLIQUISTICO ASPECTOS CONTROVERSIALES: 10% de la población en edad reproductiva presenta el síndrome 22% de la población tiene ovarios con morfología poliquística sin el síndrome 50% de las pacientes presentan amenorrea 74% presentan infetilidad 69% presentan hirsutismo 41% son obesas 15% ovulan regularmente a pesar del aspecto ecográfico del ovario.CARACTERISTICAS CLINICAS:El aspecto dominante de la clínica del PCO es la heterogeneidad de la misma:

ciclos conservados y solo PCO ecográfico amenorrea y PCO ecográfico hirsutismo (más frecuente en obesas) alopecia y/o acantosis nigricans (raro) infertilidad (por anovulación) obesidad (antecedente de sobrepeso en la adolescencia) Hirsutismo: escala de Ferriman >12 (6-12)

Ecografía: Rotterdam 2003 12 quistes. 2 – 9 mm. Volumen ovárico > 10 ML. Distribución, ecogenicidad y grosor del estroma no considerados dentro de la

definición. Si existe un folículo de > 10 mm, repetir.

TRATAMIENTO Corregir los trastornos menstruales Disminuir la presencia de hiperandrogenismo Normalizar el hiperinsulinismo Disminuir el sobrepeso Disminucion los riesgos derivados del hiperestrogenismo crónico tratar la infertilidad

HIPOGONADISMO MASCULINO:Desarrollo Sexual Varones Pubertad normal : 9 – 14 años de edad. Promedio 12.2 años. Cambios en el volumen testicular definen los estadios del desarrollo sexual Mayor velocidad de crecimiento en G4. Crecimiento total en promedio 30 cm. Cambio de voz , y vello axilar entre G3-G4 .Estadío 1 (G1) : Prepuberal Estadío 2 (G2) : Inicio del desarrollo genital. Longitud del testículo mayor de 2.5cm . Pene infantil .Estadío 3 (G3) : Longitud del testículo entre 2.5 a 4 cm. Elongación del pene.Estadío 4 (G4) : Longitud del testículo mayor a 4 cm .Elongación del pene y desarrollo del glande.Estadío 5 (G5) : Genitales de adultoEtiologíaPRIMARIO

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Insuficiencia Total: Testicular (Castración traumática, fibrosis, S. Klinefelter, testículos rudimentarios o evanescentes).

Insuficiencia Tubular: Infecciones (parotiditis, brucellosis, etc), criptorquidea, varicocele, irradiación, etc.

SECUNDARIO Deficiencia selectiva de gonadotrofinas. Panhipopituirtarismo.

TERCIARIO Deficiencia selectiva de gonadotrofinas con anosmia o Kallman. Síndrome Froelich (distrofia adiposogenital) Pubertad Tardía.

Clasificación (2) Insuficiencia testicular primaria: nivel testicular Insuficiencia testicular secundario: nivel central hipotálamo-hipófisis Combinación de primario y secundarioHIPOGONADISMO PRIMARIO Anorquia congénita Criptorquidea Orquitis por parotiditis Sd Klinefelter Defectos de las células de Sertoli Radio-quimioterapia Trauma testicular Sd Autoinmunes (anti células de Leydig)HIPOGONADISMO SECUNDARIO

Sd. Kallmann Sd. Prader-Willi Tumores, granulomas pituitarios Hiperprolactinemia TEC Radioterapia

HIPOGONADISMO MIXTO (PRIMARIO Y SECUNDARIO) Alcoholismo Envejecimiento Infecciones crónicas (HIV) Tratamiento corticoide Hemocromatosis Enfermedades sistémicas (insuficiencia hepática, uremia, sickle-cell)CUADRO CLÍNICO PREPUBERAL

Testículos y pene pequeños Escaso vello púbico y axilar Brazos y piernas desproporcionadamente largo (por falta de cierre epifisiario) Musculatura reducida Timbre de voz agudo Ginecomastia

CUADRO CLÍNICO POS PUBERAL No determina cambios somáticos marcados. En personas mayores es difícil apreciar.

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El crecimiento del vello corporal disminuye pero la voz y el tamaño del pene usualmente no cambian.

El tamaño de la próstata podría disminuir. La típica pérdida de cabello en región temporal o calvicie usualmente no ocurre.

Progresiva disminución de la masa muscular Pérdida de la libido Impotencia Oligospermia – azospermia Bochornos tipo menopausia (inicio agudo) Pobre habilidad para concentrarse El riesgo de osteoporosis está incrementado.SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS ESPECÍFICOS DE DEFICIENCIA DE ANDRÓGENOS Desarrollo sexual incompleto, eunucoide Libido y actividad sexual disminuida Disminución de las erecciones espontáneas Ginecomastia, discomfort en mamas Pérdida de vello (axilar o púbico), afeitarse Testículos pequeños (especialmente < 5 ml) Oligo-azospermia Disminución de talla, disminución de la densidad mineral ósea, fracturas patológicas Bochornos, sudoracionesCUADRO CLÍNICO

El fallo en la síntesis de testosterona condicionará la aparición de diferentes signos y síntomas en función del momento del desarrollo en el que ocurra el hipogonadismo.

Si la alteración ocurre en el feto durante el primer trimestre se producirá una incompleta virilización de los genitales externos. En el tercer trimestre puede condicionar la aparición de micropene y/o criptorquidea.

EXAMEN FÍSICO Volumen testicular del adulto está entre 20 a 30 mL y de 4,5 a 6,5 cm de largo x 2,8 a

3,3 cm de ancho. En inicio prepuber se puede encontrar proporciones eunucoides: vertex-pubis / pubis-suelo < 0,92 Brazada > 3 cm que la talla

DIAGNÓSTICO Medición de gonadotropinas, examen de liquido seminal y dosaje de testosterona. FSH y LH (VN en adultos 1.5 a 12.4 mUI/ml y 4-28 UI/l). En insuficiencia gonadal primaria total ambas elevadas. Insuficiencia tubular únicamente FSH aumentada. En hipogonadismo secundario y terciario ambas disminuidas o normales. En todo tipo de hipogonadismo con deficiencia de células Leydig la testosterona esta disminuida. Liquido seminal gran utilidad. Cromatina sexual, cariotipo, edad ósea pre puberal retardada.

INSUFICIENCIA TUBULAR Testosterona normal, pero no reproducción. Espermatograma oligo o azospermia. Biopsia testicular diversos grados de engrosamiento y fibrosis de pared.

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Infértiles y menos volumen testicular FSH elevada LH y testosterona normal. Orquitis por parotiditis: se presenta en el 25% de las parotiditis pos puberales; más del

50% de éstos pacientes serán infértiles. Podría progresar y reducir los niveles de testosterona y elevar LH.