Queridos amigos y amigas:

Me gustaría utilizar la oportunidad de dirigirme a todos voso-tros desde estas páginas del boletín de la SETS para transmi-tir el honor que he sentido durante estos años al presidir unasociedad científica que casi todos hemos visto nacer y desa-rrollarse de forma tan rápida y eficaz. En todo momento heestado seguro de que la confianza y apoyo que he vivido eransinceros y consecuencia del ánimo general de todos los aso-ciados de participar en mejorar la calidad de la asistenciatransfusional española. Agradezco de todo corazón la colabo-ración y soporte recibidos a todos los proyectos, ideas, dudas yproblemas surgidos en este tiempo. En este sentido, mi agra-decimiento es especial para todos los miembros que han par-ticipado en las diferentes Juntas Directivas durante estosaños. Nos está tocando vivir unos años de intenso cambio regula-dor en los que se está definiendo el escenario de la MedicinaTransfusional de un futuro que no es sólo español, sino de laEuropa del libre movimiento y la equidad sanitaria. La SETS,como Sociedad Científica íntegramente dedicada a todos losaspectos relacionados con la transfusión, y constituida por uncolectivo multidisciplinar de profesionales bien formados ycon amplia experiencia, debe participar activamente con lasorganizaciones autonómicas y centrales de salud en la ges-tión, soporte y desarrollo de proyectos que nos ayuden a asis-tir a nuestros enfermos y a nuestros donantes con seguridady calidad, debe estar presente en los foros de toma de deci-siones con responsabilidad y rigor, y debe facilitar programasy vías de formación para sus asociados que incrementen laeficacia de nuestro trabajo y su desarrollo. Estos años han pasado como un suspiro. Como es de suponer,algunas líneas de trabajo de la Sociedad se han consolidado,y otras se encuentran aún en estado de estudio; unas ideashan tenido un final feliz, y otras no tanto. Pero lo importantees la línea continuamente ascendente de la que somos testi-gos desde el inicio en cuanto a participación, compromiso yactividades emprendidas o valoradas.

“Mirar hacia adentro”

La SETS es una sociedad consolidada tras lamagnífica labor realizada por los diferentespresidentes y juntas directivas durante 16años. Los profesionales dedicados a distintos

aspectos de la actividad transfusional constituyen el motor y elcarburante para que progresemos. Se ha conseguido un espacio propio y un considerable pesointernacional, ha llegado la hora de consolidarlo pero, tam-bién, creo que ha llegado la hora de volver a mirar hacia aden-tro, hacia nuestros socios, de recordar quienes somos, dedonde venimos y cual es nuestra razón de existir. NuestraSETS es una sociedad que tiene unas características de parti-cipación multidisciplinar, con un abanico de profesionales tanamplio y dinámico que la hace única y singular.Como presidente de la SETS, tengo especial empeño en quetodos los socios se encuentren integrados, que se sientan partede un proyecto de futuro ilusionante. Mi labor, sin descuidar losenormes avances alcanzados, irá encaminada a conseguir laplena participación. Pretendo fomentar e impulsar, entre otras,reuniones y grupos de trabajo, jornadas monográficas, actuali-zaciones y la fluidez de la información que llega a los socios.Considero la transfusión como un procedimiento único y, portanto, debo potenciar la participación de los servicios hospita-larios de transfusión pero ningún apartado se debe descuidar.Mi propuesta es mirar hacia adentro, para que cada uno denosotros sienta la SETS como propia, para que sea nuestrasociedad, nuestra referencia, la que da respuestas a las cues-tiones que más inquietan.Personalmente me considero una persona accesible, modera-da, un hombre de consenso, tranquilo y pragmático. Mi trayec-toria profesional arranca en Barcelona con el profesor CirilRozman, mi formación en la especialidad se consolida en el ser-vicio de Hematología y Hemoterapia del Prof. Maldonado en elHospital Carlos Haya de Málaga. He sido vocal de la AEHH,impulsor, socio fundador de la SETS, Vicepresidente durante 4años y Presidente del Comité Organizador del III Congreso de

Nº 57 · 2005 (3)

Soc iedad Españo la de Transfus ión Sangu ínea

En Portada

Relevo en la presidencia de la SETS

continúa pág. 2

Felicidades para el nuevo Presidente, Isidro Prat, un buenamigo y experimentado profesional de la transfusión española.Hasta siempre.

Dr MA Vesga. Centro de Transfusión de Galdakao. Vizcaya.

Presidente de la SETS (2001-2005)

la SETS en Marbella (Málaga). Creo que son avales suficientespara conocer nuestra Sociedad con cierta solvencia. El testigome lo pasa el Presidente Vesga Carasa, el listón está muy altopero ilusión, entusiasmo y trabajo no me faltarán.

Dr I Prat. Centro de Transfusión de Málaga.

Presidente electo de la SETS (2005)

2

Sumario

Dirección:Eduardo Muñiz-Díaz

Equipo de Redacción:E AranburuM Lozano

C Martín-VegaJ Rodríguez-Villanueva

I RomónM A Vesga

Colaboran en este número:M Algora (Madrid)

N Carpio (Valencia)

JM Cárdenas (San Sebastián)

M Corral (Salamanca)

P Esquirol (Pamplona)

A Forteza (Palma de Mallorca)

JR Grifols (Badalona, Barcelona)

MªP Martin (Madrid)

C Martín-Vega (Barcelona)

E Muñiz-Diaz (Barcelona)

M Panadés (Gerona)

M Pérez-Vaquero (Galdakao, Vizcaya)

I Prat (Málaga)

M Pujol (Badalona, Barcelona)

I Romón (Santander)

MA Vesga (Galdakao, Vizcaya)

Edita:SETS

Sociedad Española de Transfusión Sanguínea

Apartado de Correos 4007828080 Madrid

E-mail: s.e.t.s@terra.es

Imprime:Texto y Color 65, s.l. / Comgrafic, s.l.

Tel.: 93 285 07 56textoycolor65@infonegocio.com

Depósito Legal: B46.283/99

EN PORTADARelevo en la presidencia de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

ARTÍCULOS Resumen de la sesión plenaria de Hemovigilancia. XVI Congreso de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . .3Hemovigilancia en el ámbito hospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4Hemovigilancia en el ámbito del procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Trasplantevigilancia de tejidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Hemovigilancia en el ámbito de la donación de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Programa estatal de Hemovigilancia. Informe anual (2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Hacia una mejor compresión de la lesión pulmonar aguda asociada a transfusión . . . . . . . . . . .25Propuestas de medidas para la prevención de la lesión pulmonar postransfusional . . . . . . . . . . .35

¿QUÉ SON? Indicadores de calidad en un servicio de transfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

LA TRANSFUSIÓN, AYERNorman Bethune, viajero incansable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

INFORMESReunión del Comité Técnico de Directores de Centros de Transfusióny Bancos de Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

MISCELÁNEAPrimera jornada nacional sobre alternativas a las transfusiones sanguíneas . . . . . . . . . . . . . . .42Premios de la SETS 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43In Memoriam Profesor Tibor Greenwalt (1914-2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Nueva Junta de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Ayudas para la formación continuada e incorporación de nuevas tecnologías . . . . . . . . . . . . . . .45

HEMEROTECAHemeroteca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN DE LA SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Artículo

3

IntroducciónPor primera vez en un congreso de nues-tra sociedad se han dedicado 4 simposiossimultáneos a la hemovigilancia en losdiferentes ámbitos de la cadena transfu-sional, incluyendo el dedicado al tema dela trasplantevigilancia. Esta es una prue-ba más del auge que ha adquirido estatemática en nuestra sociedad científica yrefleja el progresivo interés que suscitaentre los profesionales que la conforma-mos y que nos sentimos afectados y com-prometidos con la implantación y desa-rrollo de un sistema de hemovigilancia ennuestro entorno profesional. Evidencia,además, la importancia que la juntadirectiva de la SETS, con el presidentesaliente (Dr. MA Vesga) al frente de lamisma, ha concedido a la hemovigilanciaa lo largo de estos últimos años y quealcanza su máxima expresión en el acuer-do impulsado desde las sociedades cientí-ficas (SETS y AEHH) y suscrito con elMinisterio de Sanidad. El resultado másinmediato de este acuerdo ha sido la cre-ación del Programa estatal de hemovigi-lancia coordinado por la Dra. Paz Martínque, en un tiempo casi récord y gracias ala generosa y responsable colaboraciónde los profesionales que han suministradotoda la información de que disponían, hapodido elaborar un primer informe decarácter oficial en torno a los “Efectosadversos e Incidentes de la transfusiónsanguínea” en 14 comunidades autóno-mas españolas. El excelente trabajo realizado por elGrupo de hemovigilancia del Ministerio,elaborando las fichas y cuestionarios denotificación, y preparando el camino delfuturo programa estatal, el empuje que hasupuesto la aparición de la Directivaeuropea de transfusión que incluye dosartículos relativos a hemovigilancia (Tra-

zabilidad y Notificación de los efectosadversos e incidentes graves de la trans-fusión) junto a la inminente aparición deuna nueva directiva específica de hemovi-gilancia y, finalmente, el impulso transmi-tido desde el incipiente Programa estatalde hemovigilancia, a través de las dos reu-niones de coordinadores autonómicosque ya se han celebrado, así como el rigu-roso informe presentado en el curso delúltimo congreso, constituyen sin duda lossólidos pilares que han ido haciendo posi-ble la lenta pero firme implantación delprograma español de hemovigilancia. Noobstante, el pilar maestro, el eje que ver-tebra este Programa sigue emanando delesfuerzo personal de todas las personasque desde los servicios hospitalarios y loscentros regionales de transfusión handecidido tejer la red de la hemovigilanciaespañola, en muchos casos en condicio-nes poco favorables y sumando trabajo altrabajo, pero convencidos de la utilidadque una información basada en un regis-tro sistemático de efectos adversos e inci-dentes y realizada sobre criterios cadavez más homogéneos, puede suponer unnuevo y decisivo peldaño en la calidad y laseguridad de la transfusión sanguíneaespañola. Los primeros pasos ya han sidodados, ahora debemos seguir adelanteafianzando y fortaleciendo nuestro pro-grama estatal, para lo cual es imprescin-dible que abordemos el reto de gestionarla información generada pasando de ladescripción de los datos a la introducciónde las primeras medidas correctoras ypreventivas. Este “feedback” es funda-mental si queremos mantener vivo el pro-grama y el interés de los participantes, sinolvidarnos de insistir en la necesidad deque los recursos de todo tipo destinados ala transfusión se racionalicen y se dirijana las partes de la cadena que se demues-

tren más vulnerables. El primer informeanual (2004) como ya indicaba el informepreliminar de pasado año, sigue señalan-do que los riesgos actuales de la transfu-sión sanguínea se sitúan en la cabeceradel paciente en forma de errores en laadministración de componentes y decomplicaciones inmunes, de tal maneraque los servicios hospitalarios de transfu-sión deberían de recibir en este momentouna especial atención que permitiera elanálisis constructivo y riguroso de las cau-sas que conducen a estos errores y la apli-cación de las medidas preventivas nece-sarias para garantizar la seguridad de lospacientes. Estas medidas, ligadas funda-mentalmente a los procedimientos deidentificación de las muestras y de lospropios pacientes, conllevan disponer demayores recursos económicos y humanosporque va a ser necesario que tengamosun personal mejor formado y entrenado, yseguramente más numeroso, si queremoscumplir correctamente con las exigenciasdel nuevo concepto de trazabilidad.Además, no hay que desdeñar la implan-tación de alguno de los sistemas electró-nicos de identificación que pueden ayu-darnos a mejorar estos procedimientos ya evitar los múltiples errores cometidos. El boletín de la SETS, que ha venidosiguiendo puntualmente la evolucióndel tema de hemovigilancia dentro yfuera de nuestro país, incluye en estenúmero un amplio resumen de la sesiónplenaria celebrada durante el últimocongreso de la SETS junto con el infor-me estatal de hemovigilancia corres-pondiente al año 2004. Ambos temasmerecen alcanzar la máxima difusiónentre nuestros asociados y lectores, y elBoletín de la SETS es probablemente elinstrumento más apropiado para hacer-lo posible. �

Moderador de la sesión: Dr. E Muñiz-Diaz / Banc de Sang i Teixits. Barcelona.

Resumen de la sesión plenaria de Hemovigilancia(XVI Congreso de la SETS. San Sebastián, 17 de junio de 2005)

4

Ponentes:1. Trazabilidad de componentes sanguí-

neos. Prevención de efectos adversosen la práctica transfusional. Dra. N Carpio. Banco de Sangre.Hospital Universitario La Fe. Valencia.

2. Identificación de receptores. Últimoeslabón en la seguridad transfusional. Dra. D Castellá Cahíz. “Centre deTransfusió i Banc de Teixits”. Barcelona

3. Hemovigilancia y Comité Hospitalariode Transfusión. Dra. M López Soqués. Hospital delMar. Barcelona.

1. IntroducciónLa Directiva 2002/98/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo de 27 de enero de2003

1que establece normas de calidad y de

seguridad para la extracción, verificación,tratamiento, almacenamiento y distribu-ción de sangre humana y sus componen-tes, fue publicada en el Diario Oficial de laUnión Europea el 8 de febrero de 2003 yestablece un plazo de incorporación alDerecho nacional de cada país miembrohasta febrero de 2005. Aunque en el EstadoEspañol esta incorporación se ha idoretrasando y previsiblemente lo harádurante el año 2005, algunas comunidadesautónomas, han adaptado ya la directivaen sus respectivas legislaciones. En laComunidad Valenciana en el año 2002 seaprobó un decreto

2por el que se establece

un programa de Hemovigilancia donde secontempla el registro de efectos adversos,por esto la comunicación de efectos adver-sos es ya obligatoria para una parte impor-tante del Estado Español.De una u otra manera todos los artículosde la directiva implican a los servicios detransfusión hospitalarios pero hay dosque nos afectan especialmente y son degran trascendencia: son los artículos 14 y

15 del capitulo V que hace referencia a laHemovigilancia, la trazabilidad de com-ponentes entre donante y receptor y lanotificación de efectos adversos graves

1.1 Trazabilidad

Es el procedimiento formado por regis-tros manuales o informáticos, por el quepodemos identificar el destino de todoslos componentes recibidos en nuestroservicio de transfusión y los administra-dos a un receptor determinado. Estoimplica que en la historia de cadapaciente debe quedar un registro detodas las unidades transfundidas y en elbanco de sangre debemos tener constan-cia inequívoca del destino final de todoslos componentes; la búsqueda de infor-mación debe poder hacerse en ambossentidos.Su aplicación plantea dificultades impor-tantes que van a depender: del tamañode hospital, del personal responsable dela transfusión, del grado de informatiza-ción del hospital y del banco de sangre, yde la implantación de algún tipo demetodología que confirme que efectiva-mente la información de que dispone-mos es correcta. La trazabilidad es el pri-mer eslabón en la seguridad transfusio-nal, sin la certeza del destino de cadacomponente y su registro en la historiadel paciente, no podemos garantizar elestudio de los eslabones de la cadenatransfusional entre donante y receptor.El objetivo final puede conseguirsemediante diferentes procedimientos quedependen de la infraestructura del servi-cio pero, de una u otra manera, siemprees posible garantizar el seguimiento.

1.2. Notificación de efectos adversos graves

En estos momentos todos los servicios detransfusión del estado español están en

condiciones de notificar los efectos adver-sos de la transfusión, mediante la comuni-cación al programa de Hemovigilancia ensu comunidad autónoma, si lo hay, o direc-tamente a la oficina de del Ministerio deSanidad en los casos que no se ha puestoen marcha. Esta comunicación nos permi-te cumplir las exigencia de la Directivaeuropea, aunque el espíritu de la mismava mas allá, la comunicación no es másque un instrumento que nos permite ana-lizar los efectos adversos en cada medio yaportar soluciones para su corrección. Elobjetivo final es analizar las causas que losdesencadenan para poder tomar medidascorrectoras, monitorizar su eficacia ymejorar la seguridad transfusional enaquellas áreas que se revelen más frágiles. En este simposio vamos a hablar de latrazabilidad, de la importancia del análi-sis de nuestra actividad y de los instru-mentos que podemos utilizar para conse-guir nuestro objetivo.

2. Prevención de efectos adversos enla práctica transfusional

2.1 Introducción

Aunque la mayoría de los efectos adver-sos se detectan en el hospital, una canti-dad no despreciable tienen su origen enla donación y obtención de componentesen el centro de transfusión, La transmi-sión de enfermedades infecciosas y lacontaminación bacteriana, son los masrepresentativos y aunque su prevenciónno está a nuestro alcance, la monitoriza-ción de los efectos adversos de la trans-fusión y el intercambio de informacióncon los centros productores, nos ayudaráa la prevención. Entre los efectos adversos mas importan-tes relacionados con la transfusión desta-can los de causa inmunológica, algunos

Artículo

Coordinadora: Dra. N Carpio / Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Hemovigilancia en el ámbito hospitalario

Artículo

5

son difíciles de prevenir como la sobre-carga pulmonar de causa no cardiogéni-ca y la púrpura postransfusional; otros,como las reacciones hemolíticas agudasy retardadas y la enfermedad injertocontra huésped transfusional, son sus-ceptibles de establecer medidas de pre-vención y monitorización de su eficacia;finalmente sobre otras reacciones inmu-nes menos graves, como las reaccionesfebriles y las alérgicas, sólo podemosactuar mediante la prevención y trata-miento en pacientes que reciben transfu-siones frecuentes.Dentro de los de causa no inmunológicadestaca un grupo de incidentes sobre losque podemos actuar, es la administra-ción de componente equivocado quepuede originar reacciones hemolíticasinmunes graves por incompatibilidadABO. El análisis del tipo de error, perso-nal implicado, antigüedad en el puesto ynúmero de errores en cada caso, puededarnos una idea clara de los puntos débi-les de nuestra práctica transfusional. Enestos casos, el estudio de las casi-inci-dencias relacionadas con la transfusiónpuede servirnos de gran ayuda para pre-venir los errores.

2.2. Objetivos

Nos hemos planteado la revisión denuestros efectos adversos, sobre todo losrelacionados directamente con la trans-fusión y en los que su análisis, nos permi-tirá detectar áreas conflictivas suscepti-bles de cambios para mejorar los proce-dimientos de transfusión y prevenir losefectos adversos.

2.3. Material y Métodos

Hemos recogido los incidentes relacio-nados con la transfusión e investigadosen nuestro centro durante el periodo2000-2004, en el que se han transfundido271.412 componentes sanguíneos: 116.410unidades de hematíes, 1.042 unidades dehematíes autólogos, 27.098 de plasma,118.021 plaquetas unitarias, 1.607 gramosde fibrinógeno, 523 unidades de criopre-cipitado, 5.898 dosis de gammaglobulinaanti-D, 753 unidades de progenitoreshematopoyéticos, 18 de linfocitos y 42 degranulocitos. Se han atendido 784 donan-

tes autólogos, se han extraído 1.549 uni-dades de sangre total y se han fracciona-do en 1.573 componentes.Los pacientes afectados por una reacciónadversa después de la transfusión fueronvistos por el hematólogo que realizóexploraciones y determinaciones analíti-cas hasta tener un diagnóstico probable.Una vez estudiados se clasificaron talcomo se muestra en la tabla 1, y en todosse determinó su gravedad e imputabili-dad. Además se recogieron los “Casi-Incidentes”, errores que fueron detecta-dos por alguna de las medidas de seguri-dad antes de que terminaran en un error.

2.4. Resultados

Se han detectado 305 reacciones adversas,1,12 por cada 1.000 componentes transfun-didos; además hemos estudiado 50 casi-incidentes. La cantidad y tipo de reaccio-nes adversas durante el periodo de estudioy las consideradas graves después de eli-minar las reacciones febriles, alérgicas ysin clasificar, se muestran en la tabla 2. Los incidentes que destacan por su impor-tancia, su gravedad y por la posibilidad deimplementar mecanismos de prevención,son las reacciones hemolíticas 46 (47.4%) ylos errores en la administración de com-

ponentes 32 (32.9%); los 50 casos de casi-incidentes nos permite analizar los erro-res que hemos conseguido evitar.

Reacciones Hemolíticas

Ha sido la complicación más frecuente delas consideradas importantes 4/10.000 he-matíes transfundidos. En la tabla 3 puedeverse los tipo de reacciones dependiendo

1 Reacción hemolítica2 Aloinmunización3 Error en la administración de compo-

nente4 Casi Incidente5 Edema pulmonar no cardiogénico. (TRALI)6 Púrpura postransfusional7 Enfermedad de injerto contra huésped

transfusional (EICHT)8 Reacción febril y/o hipotensiva9 Reacción alérgica/ anafiláctica

10 Contaminación bacteriana11 Sobrecarga de volumen12 Infección vírica postransfusional13 Incidente relacionado con la donación

autóloga14 Incidente relacionado con el fracciona-

miento autólogo

Tipo de Reacción Número total (%) Número graves (%)Hemolíticas 46 (15) 46 (47.4)Error en la administración de componente 32 (10.5) 32 (32.9)Edema pulmonar no cardiogénico 8 (2.6) 8 (8.2)Púrpura postransfusional 2 (0.6) 2 (2.3)R febril y/o hipotensiva 98 (32)R Alérgica/ anafiláctica 100 (32.8)Contaminación bacteriana 1 (0.3) 1(1.0)Sobrecarga de volumen 4 (1.3) 4 (4.1)Infección vírica 5 (1.6) 4 (4.1)Sin clasificar 8 (2.6)Total 305 (100) 97 (100)

Tabla 1: Clasificación de incidentesy efectos adversos

Tabla 2: Reacciones adversas totales y graves

Tipo de Reacción Hemolítica Número de casos %Aguda inmune hemolítica por incompatibilidad ABO 2 4.3Inmune hemolítica retardada 27 58.7Inmune serológica 17 37Total 46 100

Tabla 3: Reación Hemolítica

6

de su gravedad y tiempo de detección. Sólo2 casos fueron por administración dehematíes ABO incompatibles lo que supo-ne 1.7 / 100.000 unidades de hematíes trans-fundidos.

Error en la administración de componente (EAC)

y Casi-incidentes (CI).

Los 37 casos de EAC representa1.17/10.000 unidades transfundidas, loshematíes alogénicos fueron el compo-nente implicado con mayor frecuencia.El tipo y cantidad de componentes impli-cados se muestran en la tabla 4. En la tabla 5 se observa la fase del proce-so transfusional en que se produjo el EACy en el que se detectó el CI. La mayoría delos errores en la transfusión fueron oca-sionados por incorrecta selección delcomponente y errores en el momento dela transfusión. No se produjeron erroresen la extracción de muestras ni en losregistros del paciente que dieran lugar ala transfusión errónea, pero el 50% de losCI se debieron a errores en la extracciónde muestra y el 18% en los registros. Las consecuencias de los errores detransfusión se detallan en la tabla 6 y lasconsecuencias que la transfusión tuvo enlos pacientes en la tabla 7. Solamente elcaso de administración de hematíes Rhpositivos a un paciente Rh negativo fueresponsabilidad del personal de banco,en el resto de los casos el error se produ-jo en el destino al no comprobar la iden-tificación del paciente.

2.5. Discusión

Nuestra incidencia de reacciones adversas(1,2 ‰ /componentes transfundidos) esmás baja que el 3.2 ‰ reportado por el sis-tema de Hemovigilancia Francés

3y que el

4.19 ‰ reportado por un hospital suizo4. En

nuestro centro las reacciones hemolíticasfueron la incidencia más frecuente aunquesólo dos revistieron gravedad y el resto fue-ron leves. Nuestra tasa de reaccioneshemolíticas retardadas es superior a otrosautores

5y la tasa de las serológicas menor

6,

pero la comparación no es fácil porque lasdiferentes incidencias dependen tambiéndel tipo de estudio (retrospectivo o pros-pectivo) y de su búsqueda en pacientespolitransfundidos.

Le siguió en frecuencia el error en laadministración de componentes: los 32casos (10,5% del total y 32.9 % de los casosseñalados como de mayor trascendencia)están lejos del 66.7 % publicado por elSHOT en 2004

7, pero al analizar el origen

del error, los datos coinciden. Nosotros nohemos detectado errores en la extracción

de muestras, pero la proporción de erro-res en la cabecera del paciente es similaral SHOT. Parece que nuestro protocolo deidentificación de pacientes para la extrac-ción de muestras para pruebas de compa-tibilidad está funcionando adecuadamen-te, aunque la detección de un 50 % deCasi-incidentes en los que el problema se

Artículo

Tipo de errores detectados EAC (%) CI (%)

Error de prescripción 6 (18.7) 15 (30)Solicitan un componente por otro 2 (6.2) 5 (10)Error al pegar la etiqueta identificativa del paciente 1 (3.1) 6 (12)Error al valorar el nivel de Hb pre transfusional 1 (3.1) 1 (2)Instrucciones incorrectas en ordenador 2 (6.2) 3 (6)

Error en la extracción de muestras 25 (50)No se identifica al paciente 9 (18)Muestra incorrecta etiqueta correcta 6 (12)Muestra correcta etiqueta incorrecta 3 (6)Error al pegar la etiqueta que es de otro paciente 7(14)

Error en los registros 9 (18)Confusión de un receptor por otro 5 (10)Suplantación de otro paciente 1 (2)Introducción de la muestra en otro receptor 3 (6)

Error en las pruebas de compatibilidad 5 (15.6)Pruebas de compatibilidad mal realizadas 1 (3.1)Pruebas de compatibilidad mal interpretada 1 (3.1)Error al seleccionar el tipo de prueba 2 (6.2)Pruebas de compatibilidad realizadas en muestra caducada 1 (3.1)

Error en la selección del componente 10 (31.3) 1 (2)Componente no irradiado 8 (25)Administración de CH homólogos teniendo autólogos 2 (6.3)Se seleccionó PIAM en vez de PC 1 (2)

Error en la transfusión 11 (34.4)Transfusión de más unidades de las necesarias 1 (3.1)No se identificó al paciente antes de la transfusión 8 (25)No se administró el componente 1 (3.1)No se utilizó filtro enviado 1 (3.1)

Tabla 5: Fase del proceso transfusional en que se detectaron los EAC y CI

Nº de casos Cantidad de componentesHematíes Alogénicos 21 27Hematíes Autólogos 2 3Plaquetas 4 6Plasma 1 2Fibrinógeno 2 4*

Ganmaglobulina anti-D 2 4**

Total 32 43* Frascos de 1 gramo** Dosis de 300 microgramos

Tabla 4: Componentes implicados en los EAC

Artículo

7

ha producido en la extracción, y la mayo-ría en paritorios y áreas de urgencia, nosorienta a difundir el protocolo de identifi-cación en áreas concretas del hospital. Latasa de administración de sangre ABOincompatible 1,7/100.000 unidades dehematíes transfundidos es inferior a lareportada por otros autores (Linden y cols2000

8) pero las diferencias en esta compli-

cación hay que mirarlas con más tiempode perspectiva que los cinco años queevaluamos.

2.6 Conclusión

Las reacciones adversas más frecuentesson las febriles y las alérgicas, pero en lasque podemos tomar medidas preventi-vas destacan reacciones hemolíticas y loserrores en la administración de compo-nentes. Es imprescindible analizar conti-nuamente los errores para ir buscandolas soluciones más idóneas con el objetode mejorar la seguridad transfusional.

3. Identificación de receptores: últimoeslabón en la seguridad transfusional.Como hemos visto en apartados anterio-res el momento en que se produce laadministración errónea es debido a erro-res humanos provocados por problemasen la identificación. Esto ocurre en todoslos registros sobre Hemovigilancia, así delos 480 efectos adversos comunicados alSHOT durante el año 2003, 358 fuerondebidos a errores de administración

7. En

un 40% estos errores eran múltiples y endos terceras partes se producían en elárea clínica. Estos mismos resultados semuestran en otras series

8,9. Por todo ello y

sin olvidar la importancia de los datos defiliación y registro y la determinación delGrupo ABO en la cabecera del enfermo,se han desarrollado dispositivos que nospermiten mejorar los procesos de identi-ficación

10,11,12,13.

3.1. Pulsera o brazalete de identificación.

Es una medida de seguridad asociada ala muestra extraída. Es colocada alreceptor en el momento de la extracciónde la muestra para pruebas de compati-bilidad y debe realizarse siempre en lacabecera del enfermo. Este número aso-ciado a la muestra se asociará a las prue-

bas de compatibilidad y a las unidades atransfundir y nos permitirá la compara-ción de números entre paciente y bolsamediante lectores portátiles de códigode barras. La información recogida nospermitirá asegurar la trazabilidad. Existen una serie de variaciones pero todasdeben de cumplir unos requisitos mínimos:permitir la identificación del paciente, noadmitir manipulación reparable, no seralterables por la acción del agua, tenercódigo legible y asociado a código debarras y tener etiquetas adosadas para lasolicitud y los tubos extraídos. Esta pulsera,asociada a un sistema informático, permitedisminuir el error transfusional y garanti-zar la trazabilidad de toda la transfusión.Con este sistema se encuentran varios pro-ductos en el mercado:

- Sistema Gricode. Permite asegurar latrazabilidad y realizar el control total enla transfusión sanguínea desde el Bancode Sangre al paciente. Consta de: pulse-ras de seguridad, etiquetas de identifica-ción mediante código de barras, lector de

datos portátil y software para el trata-miento de datos. El terminal de datos permite la lecturade código de barras que se pueden alma-cenar en el propio lector de datos o bienser enviadas remotamente a un ordena-dor personal. Está diseñado con distintosniveles de seguridad (adaptables a cadaBanco de Sangre) para reducir la posibi-lidad de error en todos los niveles: cabe-cera del enfermo y área de transfusiones. El software permite evaluar los resulta-dos de las diversas lecturas y controlesque se realizan con motivo del funciona-miento del sistema, así como llevar unregistro completo de todos los pasos rea-lizados desde la extracción de la mues-tra, la recepción en el Banco de Sangre,la prueba cruzada, y la transfusión de losproductos así como la comunicación deposibles reacciones transfusionales.

- Hemocod. Mediante la lectura de códigode barras de la pulsera del paciente, delproducto y el número de la unidad de labolsa, realiza una serie de comprobacio-

Paciente Componente Nº G I Consecuencias del error1 H 2 2 3 Incompatibilidad ABO (A/AB)2 H 1 0 3 Compatibilidad ABO3 Plaquetas 1 0 3 Componente no necesario4 Hematíes 1 2 3 Incompatibilidad ABO (0/A)5 Fibrinógeno 2 0 3 Componente no necesario6 Fibrinógeno 2 0 3 Componente no necesario7 Plaquetas 2 0 3 Componente no necesario8 Hematíes 1 0 3 Incompatibilidad Rh (Rh-/Rh+)9 Hematíes 1 2 3 Transfusión en exceso10 Ganma-D 1 0 3 Posible inmunización Rh11 Hematíes 1 0 3 Sin desleucocitar

H = Hematies G = Gravedad I = Imputabilidad

Tabla 6: Descripción de las consecuencias del error de transfusióny su gravedad e imputabilidad

Número (%)Reacción Hemolítica 2 (6.25)Transfusión en exceso 1 (3.15)Administración de un componente no necesario 11 (34.4)Componente sin las especificaciones requeridas 9 (28)Ninguna consecuencia 9 (28)Total 32 (100)

Tabla 7: Consecuencias de la administración del componente equivocado

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nes entre los datos que relacionan la bolsay el paciente. Permitirá conocer datos delpaciente como nombre, grupo Rh, fechade nacimiento, fecha de petición…si noson coincidentes nos avisará con unaseñal acústica y visual. Los datos de lastransfusiones a realizar son recogidosdesde el programa de Banco de Sangredonde se asignan las bolsas a transfundira los pacientes. Permite recogida de sig-nos pretransfusionales (tensión arterial,temperatura…) y signos postransfusiona-les, así como un control de las reaccionestransfusionales.

- I-Trac (Hemotrace). Es un sistema inte-grado para realizar el seguimiento infor-mático de la transfusión de hemocompo-nentes mediante lector de código debarras portátil que proporciona una veri-ficación electrónica y seguimiento delproceso de la transfusión: identificaciónpositiva del receptor y de la muestra aanalizar generando etiquetas para eltubo y solicitud, automatización de lostest transfusionales necesarios, confir-mación positiva del paciente, del compo-nente a transfundir, del transfusor al ini-cio y fin de la transfusión, permite laintroducción de datos clínicos delpaciente y proporciona información delresultado clínico de la transfusión.

3.2. Mecanismo de bloqueo electrónico

Hay varios sistemas en el mercado:

- Caru-Tm. Ideado por Tiomed en los años90, basado en un chip electrónico que per-mite el control de la transfusión, pudién-dose utilizar para otras aplicaciones, his-toria clínica, medicación, etc. Utilizado enalgunos hospitales italianos, es la basepara los otros sistemas desarrollados.Consta de una pulsera con nº de seguri-dad transfusional con un chip electróni-co unidos a un mecanismo de cierreelectrónico cuya apertura solo será per-mitida si el nº de seguridad de la bolsa yel nº de seguridad del brazalete coinci-den. Este chip electrónico será el que nosaportará posteriormente toda la infor-mación del receptor.A cada candidato de transfusión se lepone una pulsera con un chip electrónico

que contiene un código único. Los datosdel paciente pueden ser impresos en unaetiqueta y pegados a la pulsera, En elmomento de la extracción de las mues-tras para las pruebas de compatibilidadse conecta la pulsera con el terminal por-tátil generándose las etiquetas con losdatos de identificación del paciente. Estasetiquetas son colocadas asimismo en lostubos y en la solicitud. El Banco de sangreregistra los datos del paciente y el códigode identificación. Una vez realizadas laspruebas cada unidad se coloca en unabolsa y se cierra mediante el “seguro elec-trónico o bobby”. Para desbloquear la uni-dad en la cabecera de la cama, el “seguroelectrónico o bobby” debe conectarse alterminal junto a la pulsera del paciente.Cuando el sistema reconoce que esta uni-dad le corresponde a dicho paciente, libe-ra la unidad, permitiendo estar disponiblepara la transfusión. Todos estos procesosquedan registrados dentro de la memoriadel “ seguro electrónico o bobby”Una vez finalizada la transfusión el“seguro electrónico o bobby” es remitidoal Banco de sangre donde con un softwa-re especial de captura se podrá comple-tar la trazabilidad sanguínea. Existenactualmente modificaciones:

- Bar safe. Presenta ligeras modificacio-nes del anterior con la finalidad de aba-ratar costes. La pulsera de identificaciónva siempre asociada a la muestra. El chipelectrónico es sustituido por un sistemade código de barras.

- B.A.S.I.C. (Bedside automatic systemidentification, communication). Presentauna tecnología mucho más avanzada.Consta de un lector “palmed” un meca-nismo de cierre “medilock” una estacióncentral de comunicación y una pulsera deidentificación. La comunicación puedeestablecerse mediante tarjeta magnética,rayos infrarrojos, sistemas de radiofre-cuencia. Permite controles de temperatu-ra, así como control de huellas digitales.

3.3. Neveras con control de código de barras

Es un sistema de seguridad basado en elcontrol monitorizado de todas las unida-des retiradas de la nevera mediante una

relación de paciente y bolsa asignada.Permiten un acceso personalizado, asegu-ra la correcta retirada de la sangre de lanevera y la trazabilidad de todas las activi-dades realizadas (día, hora, identidad dela persona que ha retirado la unidad, etc).

4. Hemovigilancia y comité hospitala-rio de transfusiónUna de las herramientas mas importantesde las que se dispone en el hospital para ladetección, recogida y análisis de la infor-mación respecto a los efectos adversos einesperados de la transfusión es el ComitéHospitalario de Transfusión. Sus objetivoscoinciden con los de la Hemovigilancia

1

pero añaden la evaluación de la prácticatransfusional, la implantación de medidascorrectoras y la definición de la políticatransfusional del centro.

4.1. Comité Hospitalario de Transfusión.

Está formado por representantes de losservicios de mayor actividad transfusio-nal y es aconsejable contar con repre-sentantes de la dirección del centro paraque participen en las decisiones que setomen y puedan ser ejecutivas. Otrosgrupos de trabajo, de mejora de la cali-dad y afines, podrían seguramente intro-ducir el progreso mencionado en seguri-dad transfusional. No obstante, es proba-ble que resulte más sencillo constituir yutilizar un Comité de Transfusión.

4.2. Recursos específicos para hemovigilancia.

Recursos humanos. Es preciso que elhematólogo disponga de tiempo para lacomunicación. Debe informar de loshallazgos (un error, un nuevo tipo deerror, una reacción grave…) con la fre-cuencia y rapidez necesarias. No se debeposponer la comunicación de una reac-ción séptica al Centro de Transfusión, nila comunicación de un error prevenible ala autoridad correspondiente y al propiopersonal. Un retraso puede impedir elinicio de importantes medidas correcto-ras y repercutir en la salud de otrospacientes. También se deberían comuni-car los hallazgos en sesiones docentes:conocer la existencia de errores y apren-der a reconocer el error es el primerpaso en la prevención de nuevos errores.

Artículo

Artículo

9

Formación. Existe ya un volumen impor-tante de información específica de hemo-vigilancia. Es importante aprender a con-seguir datos, procesarlos, y catalogaradecuadamente los incidentes, para locual es útil utilizar clasificaciones previa-mente descritas

3,4,7,8. El hematólogo debe

prepararse para realizar un análisis cau-sal de cada error y casi-incidente, con laayuda de documentación pertinente

14,15, y

diferenciar los errores activos (que come-te el personal en contacto directo conmuestras, pacientes, y documentos) delos errores latentes (errores de diseño odel sistema).

Obtención de indicadores. El Comitépuede mejorar la seguridad transfusio-nal si dispone de indicadores apropiadosque faciliten el seguimiento, como lossiguientes:

1. Respecto a reacciones adversas: cadaComité debe poder conocer “su” tasa dereacciones adversas, los tipos de reac-ciones predominantes, el tipo de pro-ducto que las causa, la gravedad, y laevolución de estos parámetros. Es reco-mendable establecer un grado de“benchmarking” con los datos de centroshospitalarios de similar actividad trans-fusional.2. Respecto a errores: cada comité debepoder analizar los errores con repercu-sión en el paciente, los casi-incidentes

detectados a tiempo, los tipos de errorpredominante en el centro, la gravedad,y la evolución.3. Respecto a trazabilidad: se deben reali-zar mediciones periódicas al respecto, porejemplo, obteniendo el porcentaje de tra-zabilidad de los concentrados de hematíes,y otros componentes, con un objetivo de100% para cumplir con la Directiva euro-pea. La política para que exista trazabili-dad de los productos debe estar estableci-da previamente por orden del Comité. 4. La figura del hematólogo en todo esteproceso es fundamental para que sirvade enlace entre el Banco de Sangre y elcomité. Es deseable que en el orden deldía de cada sesión del Comité se inclu-yan informes parciales o por lo menos,un informe anual de hemovigilancia, enel que el hematólogo responsable de lahemovigilancia estructure la informa-ción en secciones fácilmente diferencia-bles, (reacciones adversas, errores, tra-

zabilidad) que permitan la comprensiónpor todos los miembros. Por otra parte, mediante gráficas u otrarepresentación, se puede estimular laactuación del Comité, al observar el propioComité el progreso obtenido con las medi-das escogidas e implantadas. Ejemplo.Fig.1. Informe de Hemovigilancia de 2005. La flecha indica el punto de inicio de laacción de mejora iniciada por el Comitéde Transfusión, que consistió en la implan-tación de brazaletes de identificación.

ConclusionesLa alerta ha llegado ya a los pacientes, quetambién desean cooperar en la elimina-ción del error en medicina 16. El Comitéde Transfusión tiene la deuda inexcusablede mejorar la seguridad transfusionalmediante la gestión de los datos de hemo-vigilancia. El error en transfusión es pre-venible y ha de ser manejado por los espe-cialistas con los recursos adecuados. �

Figura 1: Informe de Hemovigilancia de 2005 en el Hospital del Mar de Barcelona

Referencias

1. Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y delConsejo de 27 de enero de 2003 por la que se esta-blecen normas de calidad y de seguridad para la extrac-ción, verificación, tratamiento, almacenamiento y distri-bución de sangre humana y sus componentes. DiarioOficial de la Unión Europea 8 de febrero de 2003.

2. Decreto 147/2002 de 10 de septiembre, delGobierno Valenciano, por el que se aprueba la creacióndel Sistema de Hemovigilancia de la ComunidadValenciana.

3. Andreu G, Morel P, Forestier F, Debeir J, Rebibo D,Janvier G et al. Haemovigilance network in France: orga-nisation and analysis of immediate transfusion incidentreports from 1994 to 1998. Transfusion 2002; 42:1356-1364.

4. Haemovigilance in a general university hospital: needfor a more comprehensive classification and a codifi-cation of transfusión related events. Vox Sanguinis2005; 88: 22- 30.

5. Ness PM, Shirey RS, Thoman SK, and Buck SA. The dif-ferentiation of delayed serologic and delayed haemolytictransfusion reactions: incidence, long-term serologic fin-dings, and clinical significance. Transfusion 1990; 30:688-693.

6. Heddle NM, Soutar R, O´Hoski P, Singer J, McBride JA,Ali M, and Kelton J. A prospective study to determine thefrequency and clinical significance of alloimmunizationpost-transfusion. Br J Haematol 1995; 91: 1000-1005.

7. Serious Hazards of Transfusion. Annual Report 2003.http://www.shotuk.org/additional_cumulative.htm

8. Linden J, Wagner K, Voytovich A, and Sheehan J.Transfusion errors in New York State: an analysis of 10years´experience. Transfusion 2000; 40: 1207- 1213.

9. Sazama K.: Reports of 355 transfusion-associated deaths;1976-through 1985. Transfusion 1990:30:583-590.

10. Howanitz PJ. Renner SW.; Walsh MK.; Continuouswristband monitoring over 2 years decreases identifica-tion errors: a College of American Pathologists Q-Tracks

study. Arch Pathol Lab Med 2002 Jul; 126(7). 809-15.11. Lau FY. Wong R.; Chui CH.; Ng E.; Cheng G.:

Improvement in transfusion safety using a speciallydesigned transfusion wristband. Transfusion Med 2000Jun.10 (2): 95-6.

12. Murphy MF; Barcode identification for transfusionsafety; Current Opinion in Hematology: 11(5): 334-338September 2004.

13. Migeot V: Tellier S; Ingrand P. Diversity of bedside pre-transfusion ABO compatibility devices in metropolitanFrance. Transfusion Clin biol 2003 Feb; 10(1): 26-36.

14. Kaplan HS, Battles JB, 6-Van der Schaaf TW, Shea CE,and Mercer SQ. Identification and classification of thecauses of events in transfusion medicine. Transfusion1998;38:1071-1081.

15. Managing error for system improvement. En: Bloodsafety and surveillance. J Linden, C Bianco. ISBN 0-8247-0263-8

16. www.bmhvt.org/patient_info/errors.shtml

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Artículo

Ponentes:

1. Seroconversión en donantes y seroconver-sión en receptores: metodología de segui-miento. Dr. M Alvarez do Barrio. Centro detransfusión de Alicante.

2. Hemovigilancia en el procesamiento decomponentes sanguíneos.Dra. C Delgado. Centro de transfusión deGranada-Almería.

3. Materiovigilancia y reactovigilancia. Dr. JM Cárdenas. Centro de transfusión deDonostia.

1. Seroconversión en donantes y seroconversión

en receptores: metodología de seguimiento

Dentro del procesamiento analítico se ha estu-diado como actividad más significativa la meto-dología a seguir en el estudio de seroconver-siones. En el caso de la seroconversión de undonante el seguimiento está regulado deacuerdo con la normativa legal, aunque hayalgunos aspectos poco definidos tales como laextensión que se debe de dar al estudio o laactitud ante pruebas complementarias inde-terminadas. Con los recursos analíticos ahoradisponibles, prácticamente todos los resulta-dos inicialmente indeterminados puedenresolverse. En el caso de la seroconversión deun receptor no hay una norma legal clara, perola metodología que se sigue en todas partes esbastante homogénea. A menudo la transfusiónse remonta a diez, veinte, o treinta años atrás,con lo cual no es raro que haya problemas detrazabilidad. En la discusión de la sesión se haanalizado el papel de las serotecas de donacio-nes. En la C. Valenciana está establecido que semantenga por espacio de diez años, pero en elresto no hay nada oficial. En general se guar-dan tantas como sea posible desde el punto devista de capacidad. Hay dudas sobre el valorlegal de las muestras de seroteca ya que es difí-cil demostrar que no ha habido manipulación,con lo cual hay jueces que no consideran losresultados. Pero es indudable su valor desde elpunto de vista científico en los estudios retros-pectivos de hemovigilancia.

2. Hemovigilancia en el procesamiento de com-

ponentes sanguíneos.

En el procesamiento de componentes, sonnumerosas las incidencias de calidad que seregistran a diario pero muy escasas los quepodrían calificarse como comunicables al sis-tema de hemovigilancia al tratarse de desvia-ciones puntuales dentro de los procesos quese detectan y corrigen de inmediato.Realmente no está muy claro lo que debe decomunicarse y lo que no. La ficha nº 4 delPrograma Nacional de Hemovigilancia hacereferencia al procesamiento de un modo muyabierto. Probablemente debería de utilizarsepara los incidentes y casi incidentes quepudieran repercutir en el receptor: error deetiquetado, controles bacteriológicos positivos,almacenamiento o transporte inadecuado decomponentes sanguíneos, anomalías extrañasen la inspección, cuarentena que no ha podidoser respetada, etc. Un caso particular analiza-do son los fallos de almacenamiento, funda-mentalmente refrigeración, que conllevan lainutilización de productos. Se trata de unerror muy frecuente. En un informe británicode 2005 se han registrado 97 fallos en 271 hos-pitales en un periodo de 30 meses. En un rápi-do sondeo realizado en marzo de 2005 en sietecentros españoles, se ha visto que 3 han detec-tado un fallo propio en los dos años anterioresy otros 3 en más de dos años atrás; estos mis-mos centros han detectado por lo menos 11fallos en depósitos hospitalarios. La conclusiónes que tiene interés registrar uno por uno cadauno de estos fallos con objeto de analizar aldetalle las causas y recomendar las medidaspreventivas más adecuadas. Probablementetambién sería interesante hacer lo propio confallos en las condiciones de transporte.

3. Materiovigilancia (MV) y reactovigilancia (RV).

Son casos particulares de vigilancia sanitariaque hacen relación a dispositivos médicos ya procedimientos de diagnóstico respectiva-mente. A diferencia de la hemovigilanciaanalizan productos en lugar de procesos,con lo cual es frecuente que participen del

estudio combinado de un caso en el que elefecto adverso tenga lugar como resultadodel fallo de un producto y a la vez de un pro-ceso. La MV y la RV son casos particulares devigilancias sanitarias que están reguladaspor la normativa legal europea y la española.Hay que comunicar a Sanidad los casos mor-tales o de morbilidad grave. Sanidad requie-re un informe al fabricante, y tiene que infor-mar del caso a las autoridades sanitarias detodos los países de la Unión Europea. Lasdificultades detectadas están relacionadascon: 1. unas vías de comunicación lentas,incompletas, a veces recelosas, entre indus-tria / sanidad / hospital centro 2. la imputa-bilidad que se puede atribuir a un dispositivoo un reactivo concreto en un fallo. En las mis-mas fechas que nuestro congreso, se estácelebrando el de la Sociedad Francesa deTransfusión en el cual se presentan los resul-tados de RV en 2004: Se registraron 646 inci-dentes o casi-incidentes implicados en casosde gravedad. De su tramitación de derivaron64 retiradas de lotes y en 42 incidentes secursaron circulares de información - reco-mendación . El 43% de los incidentes afecta-ban a reactivos En los cuatro primeros mesesde 2005 se han registrado 306 incidentes delos cuales 23 afectaban a la inmuno-hemato-logía (en todo 2004 hubo 38). De estos datos sedesprende que los fallos tanto en dispositivoscomo en reactivos son esporádicos pero rea-les; hay que estar atentos a la posibilidad deque inadvertidamente generen desviacio-nes, corregirlas, y comunicarlas a una oficinacentral. Falta en España una dimensión cien-tífica, no legal y disciplinaria, de estas vigi-lancias. En parte se puede cubrir por elPrograma Nacional de Hemovigilancia. Másacuciante aún es la participación en elSistema de Alerta Europeo, que ya funcionapero en el que todavía no está España, quepermitiría la rápida intercomunicación deinformación y medidas preventivas, ante ladetección de determinadas no conformida-des en materiales o reactivos que afectenseriamente a la calidad. �

Moderador: Dr. JM Cárdenas / Centro de transfusión de Donostia.

Hemovigilancia en el ámbito del procesamiento

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Artículo

Ponentes:1. Normativa y situación actual de la

vigilancia de tejidos. Dr R Villalba y col. Centro detransfusión sanguínea de Córdoba.

2. Efectos adversos relacionados con lostejidos. Dra. S Santos y col. Centro de

transfusión de Galdakao. Vizcaya.3. Papel del banco de tejidos en la vigi-

lancia de los tejidos y propuesta demodelo de vigilancia en el País Vasco. Dr M Pérez-Vaquero y col. Centro detransfusión de Galdakao. Vizcaya.

La inclusión de esta sesión de Trasplan-tevigilancia de Tejidos en este Simposio deHemovigilancia se debe básicamente a dosrazones:

- En bastantes Centros de Donación /Trans-fusión existe una Sección o Departamentode Banco de Tejidos, motivado por el para-lelismo existente entre sangre y tejidos yla progresiva centralización de activida-des en este ámbito.

- La hemovigilancia y la trasplantevigilan-cia son sólo unas partes, importantespero no únicas, de un sistema global deVigilancias (Fármacovigilancia, Materio-vigilancia, Reactovigilancia…)

La idea de Trasplantevigilancia en sí noes novedosa, dado que está intimamenterelacionada con la calidad y todos losprofesionales siempre han tenido la obli-gación de controlar su actividad y hanestudiado los efectos adversos quepudieran suceder. La novedad reside enque la legislación obliga en este campo auna sistematización, estructuración,generalización e integración de la infor-mación de efectos adversos y en laimplantación de procedimientos de sis-temas de alerta.

1. Normativa y situación actual de lavigilancia de tejidos.En la primera presentación, bajo el título“Normativa y situacion actual de la vigi-lancia de tejidos”, el Dr. Villalba ha reali-zado una revisión de la situación actual yde la normativa referente a la vigilanciade los Tejidos, especialmente enfocada ala Directiva Europea 2004/23/CE de 31 demarzo de 2004. Como aspectos relevan-tes destacaría de su presentación:

- Aunque en nuestro país no hay estable-cido como tal un sistema integral, laactual legislación (RD411/96) sí estable-ce normas para mantener la trazabili-dad mediante registros. La existencia deesta legislación coloca a los centros deEspaña en una posición ventajosa parala trasposición de la Directiva Europea,dado que en este ámbito la organizaciónde los Trasplantes es pionera y modelo.

- En algunas CCAA se realizan segui-mientos sistemáticos de pacientes tras-plantados en algunos tejidos.

- La responsabilidad de este sistema deVigilancia no es sólo del Banco de teji-dos, sino también de todos los implica-dos, así como la necesidad del lideraz-go y soporte institucional de las autori-dades sanitarias. Esto es evidente por-que se enmarca en un contexto deSalud Pública y son estas autoridadeslas que asignan los recursos necesariospara su funcionamiento.

- La Vigilancia no sólo es aplicable a efec-tos adversos, sino al control de pasoscríticos de la cadena, desde la selecciónhasta el implante.

- En la actualidad existe un grupo multi-disciplinar auspiciado por la ONT queestá trabajando en la transposición deesta Directiva en un nuevo RealDecreto, donde el Banco de tejidossería el centro nodal de esta Vigilancia.

- Existen otras Directivas Europeas apli-cables a la Ingeniera Tisular y a laTerapia celular, por las cuales determi-nados productos entrarían en el ámbitode la Farmacovigilancia.

Efectos adversos relacionados con lostejidos. En la segunda presentación, “Efectosadversos relacionados con los tejidos”, laDra. Santos ha realizado una exhaustivarevisión de efectos adversos relaciona-dos con los tejidos. Como aspectos rele-vantes de su presentación destacaría:

- Respecto a la transmisión de enferme-dades virales, su número ha ido des-cendiendo según han ido avanzandolas técnicas de diagnóstico de marca-dores virales.

- El tejido óseo y osteotendinoso es el queen más ocasiones se ha visto implicadoen efectos adversos, algo lógico dado quees el más utilizado cuantitativamente.

- Las tasas de prevalencia calculadaspara los donantes de tejidos estaríanentre las establecidas para los donan-tes de sangre de primera vez y las atri-buidas a la población general.

- Existe un amplio rango de contamina-ciones bacterianas de los tejidos asícomo de infecciones bacterianas aso-ciadas a su uso: • tejido óseo (5-13%), así como de la inci-

dencia de contaminación de las piezastras la extracción y procesamiento (1-37%), diferencias debidas a muchos fac-tores (procedimientos de toma demuestra, tipo donante vivo o cadáver, nºde miembros del equipo extractor….).;

• la contaminación bacteriana de boto-nes corneales es también muy amplia(11-39%), aunque no existe una claracorrelación con aparición de infecciónen el receptor.

Trasplantevigilancia de tejidos

Moderador: Dr. M Pérez Vaquero / Centro de transfusión de Galdakao. Vizcaya.

� Socios protectores de la SETSAbbot Científica, s.a.

Baxter, s.a.

Bio-rad

Gambro BCT

Grupo Grifols, S.A.

Immuno, S.A.

Inlog

Maco Spania

Menarini Diagnostics

Movaco, S.A.

Organon Teknika Española

Ortho-Clinical Diagnostics

Terumo Corporation

Chiron Iberia, S.L.

Artículo

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• Las tasas de infección asociadas altrasplante de membrana amnióticaestán entre el 3,4 y 8%.

- Están publicados casos de transmisiónde priones (enf. de Creutzfeldt-Jakob)en trasplante de córnea y duramadre.

- Existen casos de transmisión de virusde VIH (semen, tejido óseo, piel), VHC(tejido óseo), VHB (semen, hueso, cór-nea), HTLV (hueso, médula ósea), delvirus de la rabia (córnea), y otros.

- Existen publicaciones de transmisióntumoral de donante a receptor en tras-plantes de córnea y de progenitoreshematopoyéticos.

- El trasplante de progenitores hemato-poyéticos también está asociado a efec-tos adversos varios (hasta coma).

- De esta presentación se podria con-cluir que los datos publicados (en gene-ral, casos aislados) pueden ser sólo unapunta del iceberg y por tanto es nece-sario una sistematización de recogidade información.

3. Papel del banco de tejidos en la vigi-lancia de los tejidos y propuesta demodelo de vigilancia en el País Vasco.En la tercera presentación, “Papel delbanco de tejidos en la vigilancia de lostejidos y propuesta de modelo en el paisvasco”, el Dr. Pérez he presentado unapropuesta de modelo de Vigilancia enfase de borrador, pensada conjuntamen-

te por Coordinación de Trasplantes y elCVTTH, teniendo en cuenta las siguien-tes premisas:

- Inspiración en el modelo deHemovigilancia y mirando al modelofrancés de Biovigilancia.

- Es un proyecto en fase de valoración ydiscusión, que no se ha implantado,pendiente de ver cómo se traslada en latransposición de la Directiva Europea.

- Se valora como importante la integra-ción de los órganos, para prevenirmediante sistemas de alerta rápidapotenciales efectos adversos, por ejem-plo, eliminar tejidos almacenados pro-cedentes de un mismo donante aldetectar un problema con órganos tras-plantados.

- Respecto al papel que puede jugar elBanco de Tejidos en el sistema deVigilancia se considera crucial, pero conunas funcionalidades que podrán variarsegún la complejidad del banco, delmodelo de estructura en cada territorio.

ConclusiónEn conclusión, se podría decir que enestos momentos la Trasplantevigilanciade tejidos en las diferentes CCAA y enEspaña en su conjunto se encuentra en elmismo punto en que la Hemovigilanciase encontraba años atrás, es decir, explo-rando todavía cómo hacer realidad loque la futura legislación exige en este

campo. Pero hay algunos aspectos quepueden ayudar a explicar este retraso:

- La actividad de Tejidos no ha estadonunca tan regulada legalmente como lasangre, y en otros países europeosmenos aún que en España (que a esterespecto es considerada modelo mun-dial de Trasplantes), ni han existidoPlanes específicos de desarrollo (a dife-rencia de la Hemoterapia)

- La actividad de Tejidos, tal vez ha sidoconsiderada la hermana menor de losTrasplantes; siempre el mayor protago-nismo se lo llevan los más espectacula-res trasplantes de órganos.

- La actividad de Tejidos está en manosde muchos (y muy diferentes) agentes,tales como equipos extractores eimplantadores (traumatólogos, oftal-mólogos, hematólogos, cirujanos plásti-cos, maxilofaciales, etc.), coordinadoresde trasplantes, personal de Bancos detejidos…

- La creciente complejidad de esta activi-dad (ingeniería tisular, terapia celular…)

Por tanto, se puede decir que quedanvarias e importantes interrogantes plan-teadas, tales como cuál será el diseñoque las diferentes autoridades sanitariasde las CCAA y del Estado para la coordi-nación en este campo de la Vigilancia losTejidos y para coordinar las diferentesVigilancias. �

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Ponentes:1. La hemovigilancia en la donación de

sangre. Dr. P Esquiroz. Banco de Sangre deNavarra.

2. Información y consentimiento respon-sable en la donación de sangre. Dr Amando Blanquer. Centro detransfusión de la Comunidad Valenciana.

3. Reacciones adversas y donación san-guínea. Dr José Jarana. Centro de transfusiónde Sevilla-Huelva.

4. Se admitió una comunicación oral quefue defendida por Alfonso Caracuel“La aplicación de una nueva técnicapreviene la aparición de reaccionesvasovagales”, en referencia a unaintervención psicológica en el manejode la ansiedad denominada “Intenciónparadójica”.

Próximamente se va a publicar en elBoletín Oficial del Estado un RealDecreto por el que se establecen normasde seguridad y se determinan los requi-sitos técnicos y condiciones mínimas dela Hemodonación y de los Centros yServicios de Transfusión con el fin degarantizar un alto nivel de protección dela salud humana.La finalidad de este Real Decreto es la derefundir en un solo texto toda la norma-tiva estatal vigente que hace referencia aestos temas y trasponer a nuestro orde-namiento jurídico las dos Directivaseuropeas relacionadas con estas activi-dades.La Hemovigilancia constituye el Capítulo Vde la Directiva Europea, que se encuentraintegrado por el Artículo 14 que desarrollala trazabilidad de los componentes sanguí-neos mediante la implantación de un siste-ma de identificación que garantice el

seguimiento de cada unidad de sangre ycomponentes sanguíneos de manera ine-quívoca desde el donante al receptor yviceversa y que los datos se conservarándurante un periodo mínimo de 30 años, y elArtículo 15 que hace referencia a laNotificación de efectos y reaccionesAdversas graves.

La hemovigilancia en la donación desangre. En la primera intervención se trataronuna serie de generalidades sobre hemo-vigilancia, para a continuación centrarseen la que debe tener lugar en el ámbitode la donación. Un concepto actualizado de Hemovi-gilancia debe incluir todo el proceso dela actividad transfusional que estarásujeto a inspección y control de la admi-nistración pública y abarcará tanto laque se desarrolle en los Centros deTransfusión (planificación y promociónde la donación, extracción, verificación,procesamiento, tratamiento, almacena-miento y distribución), la que se realizaen las unidades de extracción de san-gre para donación y que están vincula-das al Centro de Transfusión y la que serealiza en los Servicios de Transfusión(almacenamiento, distribución, pruebasde compatibilidad, transfusión hospita-laria y seguimiento al paciente trans-fundido).Para el cumplimiento adecuado de lasactividades mencionadas, los Centros yServicios de Transfusión deben desarro-llar y, de la mejor manera posible, otrosprocesos imprescindibles como son: ges-tión económica, gestión de la calidad,gestión de recursos humanos y técnicos,gestión de las instalaciones, del aprovi-sionamiento y del equipamiento, accesoa los sistemas de información, participa-

ción en los programas de formación,desarrollo de labores de investigación…Un buen sistema de hemovigilancia sedebe ocupar de todas y cada una de lasactividades y procesos mencionados.En cuanto a los posibles efectos adversoso inesperados que pueden detectarse enel ámbito de la donación se puedenencuadrar dentro del área de promocióny dentro del área de extracción propia-mente dicha.

Puntos clave de la Hemovigilancia en

promoción:

Implicación de las autoridades sanitarias.Conocimiento de las expectativas de lasociedad en general y de los donantes enparticular. Información-Formación-Edu-cación. Motivación para la donación.Motivación del personal en contacto conlos donantes. Control de los recursosdemográficos. Control del sistema.

Puntos clave de la Hemovigilancia en extracción:

Locales adecuados. Criterios de selección.Consentimiento informado. Confidencia-lidad y protección de datos. Técnica deextracción. Reacciones adversas. Segui-miento adecuado a los donantes.

Materiovigilancia en Extracción:

Bolsas de sangre. Equipos desechables deaféresis. Separadores celulares. Balanzasmezcladoras. Estabilizadores de tempera-tura. Selladores de tubulares. Hemoglobi-nómetros. Equipos de urgencias…

Reactivovigilancia en Extracción:

Desinfectantes. Sulfato de cobre. Solu-ciones anticoagulantes. Soluciones aditi-vas. Soluciones cristaloides

En el año 2.004 y tras una larga andaduraen la que colaboraron excelentes profe-

Artículo

Moderador: Dr. Pedro Esquíroz Ayesa / Banco de Sangre de Navarra.

Hemovigilancia en el ámbito de ladonación de sangre

Artículo

16

sionales se cristalizó el Programa Estatalde Hemovigilancia basado en los princi-pios de voluntariedad, confidencialidad yno punibilidad. Se trata de un programamuy trabajado en el que se recogen 15formularios como documentos de notifi-cación de efectos adversos a la transfu-sión sanguínea pero que podría sermejorable desde el ámbito del área dedonación.

Sugerencias al Programa Estatal de

Hemovigilancia:

- Definición clara de los efectos adversoso inesperados a notificar en el campode la donación.

- Añadir formularios que hagan referen-cia al campo de la promoción, de laselección del donante y del proceso deextracción.

- El formulario que hace referencia aIncidentes sin efecto/Casi incidentesdebiera adaptarse a toda la cadenatransfusional.

- Carácter obligatorio de la informaciónde todas las incidencias, al menos de lasgraves.

- Uniformidad en las notificaciones. - Seguimiento epidemiológico de los

donantes. - Registro estadístico anual de las inci-

dencias en extracción.

Sugerencias a la Sociedad Española de Transfusión

Sanguínea – Ministerio de Sanidad y Consumo:

- Elaboración de una hoja de consenti-miento de la donación unificada.

- Elaboración de material informativopara los donantes.

- Elaboración de un manual de actuaciónfrente a reacciones adversas.

- Impulso de programas de formaciónespecíficos para el personal en contac-to directo con los donantes.

De gran utilidad para los profesionalesque trabajamos en este ámbito son laGuía de promoción de la donación y laGuía de criterios básicos para la selec-ción de donantes de sangre y componen-tes ya editadas por el Ministerio deSanidad y Consumo en colaboración conla Sociedad Española de TransfusiónSanguínea.

2. Información y consentimiento res-ponsable en la donación de sangre. En la segunda intervención se resaltó laimportancia que tiene tanto, el consen-timiento informado en la donacióncomo la entrevista sanitaria de selec-ción de donantes en la cadena de hemo-vigilancia. Se comentó que para que elconsentimiento sea de verdad efectivodebe ir acompañado de suficiente infor-mación fácilmente comprensible para eldonante acerca de las implicacionesmédicas y legales de su donación conespecial atención a los riesgos biológi-cos de la transfusión a los que se vesometido el receptor de sangre y sinolvidar que la donación puede no estarexenta de riesgos para el propio donan-te, siendo esencial el conocerlos y acep-tarlos antes de donar.También se hizo hincapié en que la pro-babilidad de sufrir un efecto adverso enel transcurso de la donación de sangre esmuy baja, sin embargo, su importanciadependerá del punto de vista del donan-te puesto que no esperaba sufrir ningunopudiendo recorrer el camino que va dedonante sano a paciente. En estos casos,el consentimiento informado adquiere lamisma consideración médico-legal quelos documentos empleados en procedi-mientos diagnósticos o terapéuticos apli-cados en un hospital. Desde el punto devista jurídico tiene la misma considera-ción y aunque con seguridad va a sermuy improbable que se den efectosadversos graves no impide que se consi-dere a este punto con el mismo rigor yrespaldo legal en su redacción que losdemás documentos de consentimientoinformado.

3. Reacciones adversas y donaciónsanguínea. En la tercera intervención se considera-ron los siguientes puntos: ¿Cuáles son losefectos adversos relacionados con ladonación y su frecuencia? ¿Cómo serecogen y se notifican? ¿Cuáles son lascausas? ¿Cómo se previenen? Comoresumen se podría concluir que los efec-tos adversos que acontecen sobre losdonantes ya sea en el momento de laextracción o postdonación, son escasos

numéricamente, de poca entidad clínicay generalmente sin secuelas, pero sonmás abundantes de lo que las estadísti-cas traslucen. Deben estudiarse en pro-fundidad desde un Programa de hemovi-gilancia y más si estamos dentro de unsistema de calidad. Por ello es conve-niente que en nuestros procedimientosse recojan todos los sucesos en sus diver-sos grados, aunque admitamos que seremitan sólo los de una determinadaentidad.Del análisis de estos datos vamos a obte-ner unas pautas muy útiles para todos losprofesionales que prestan servicio antelos donantes, ya sean médicos, diploma-dos de enfermería, promotores y gesto-res de recursos humanos, sobre el desa-rrollo de las colectas, la necesidad de for-mación o de conformación de los equiposen el lugar de extracción. Todo ello comomedidas de prevención, porque dismi-nuir la presentación de estos sucesos esprimordial en el área de donación, yaque nuestro primer objetivo es no sólocaptar sino mantener activos a losdonantes.Como reflexión final decir que nosencontramos en los comienzos de unproceso, en el que el funcionamiento delPrograma de Hemovigilancia en los paí-ses más avanzados, la experiencia de lascomunidades más adelantadas y lasaportaciones particulares de cadaCentro y Servicio de Transfusión, facili-tarán un desarrollo óptimo del Pro-grama Estatal de Hemovigilancia, inte-grado en la Red Europea de Hemo-vigilancia, para que el día de mañana seconsolide como una realidad manifiestay siempre basada en el concepto demejora continua.Ello nos va a permitir obtener la infor-mación necesaria para conocer el esta-do actual de nuestro sistema transfusio-nal y adoptar las medidas pertinentespara poder optimizarlo, incrementandode modo continuo la calidad de los pro-cesos implicados y contribuyendo abrindar, desde nuestro ámbito de actua-ción, una mayor protección de la salud yde la seguridad de las personas y, endefinitiva, ofrecer un mejor servicio a lasociedad. �

Artículo

Artículo

A lo largo de 2004 varias CCAA han inicia-do la puesta en marcha de sus programasde hemovigilancia sumándose a aquellasque habían comenzado su andadura enaños anteriores. Ese esfuerzo se ha vistoreflejado en el desarrollo de la red dehemovigilancia estatal así como en losaltos niveles de participación y notificaciónque se describen en el presente informe.

1. Estructura de la hemovigilancia enEspañaEl actual sistema de transferencias sani-tarias ha estimulado que la hemovigilan-cia en España se haya ido organizandode forma espontánea y con pequeñasvariaciones en tres niveles: nivel hospita-lario y de centro de transfusión, nivelautonómico y nivel estatal (Fig. 1).El nivel hospitalario constituye el pilarsobre el que se construye el sistema denotificación de incidentes relacionadoscon la transfusión. En los hospitales dondese efectúa hemovigilancia, el hematólogoresponsable del servicio de transfusiónrealiza las funciones de coordinador hos-pitalario de hemovigilancia, implicandoen esta labor al comité de transfusión, eincluso en algunos casos creando verda-deros comités de hemovigilancia. Paraque la estructura de hemovigilancia quese elija para cada hospital sea operativa yel programa se desarrolle con éxito seintenta contar con la colaboración de lasespecialidades transfusoras, enfermería,en algunos casos control de calidad y, muyespecialmente, con el equipo directivo delhospital. Asimismo para conseguir unaadecuada vigilancia de los efectos adver-sos de la transfusión, este equipo cuentaentre sus funciones: el establecimientodel sistema de notificación, la formaciónque favorezca la notificación activa, larealización de informes anuales incluyen-

do cuando sea posible propuestas sobremedidas correctoras y la comunicación ycolaboración con los programas autonó-mico y estatal de hemovigilancia. Detodas estas funciones la más necesaria yla que más tiempo consume es la forma-ción del personal involucrado.El centro de transfusión así como lospuntos de donación que de él dependenson los encargados de notificar los inci-dentes relacionados con la donación ypreparación de componentes, siendo susfunciones similares a las anteriormentemencionadas. La implementación de unproyecto de estas características resultamás sencilla en los centros, ya que lanotificación de incidentes forma parte dela actividad diaria, y no depende de pro-fesionales de otros departamentos. En aquellos casos en los que el centro detransfusión no es a la vez centro autonó-mico de hemovigilancia debe, como cen-tro proveedor, permanecer informado delos incidentes relacionados con loshemoderivados distribuidos. Para ellouna colaboración y comunicación bidi-reccional estrecha con el centro autonó-

mico de hemovigilancia es crucial. Enalgunas CCAA existe un nivel interme-dio que es el nivel provincial. En el resto,el siguiente nivel correspondería al nivelautonómico.En el nivel autonómico existe ya en lamayoría de las CCAA la figura del coor-dinador de hemovigilancia autonómicoque trabaja conjuntamente con los coor-dinadores hospitalarios (y provincialesen aquellas comunidades autónomasdonde esta figura existe). La coordina-ción autonómica puede ser responsabili-dad del centro de transfusión regional,de un servicio hospitalario de transfu-sión, o de la propia administración auto-nómica. Algunas de las funciones que seintentan desempeñar son: - Vigilancia de los incidentes relaciona-

dos con la donación, preparación ytransfusión de hemoderivados a nivelautonómico.

- Elaboración de informes incluyendopropuestas sobre medidas correctorasy posterior difusión.

- Comunicación con el nivel hospitalarioy el nivel estatal.

Artículo

Dra. Mª P Martín / Programa estatal de Hemovigilancia. Madrid.

Programa estatal de Hemovigilancia.Informe anual (2004)

17

Figura 1: La red de Hemovigilancia Española.

18

- Comunicación con el centro de transfu-sión proveedor. En algunas CCAAdonde la coordinación autonómica esresponsabilidad de un servicio detransfusión, la recepción de las notifica-ciones las realiza el centro de transfu-sión. De esta manera el centro recibede manera rápida información sobrelas reacciones adversas acaecidas conlos componentes distribuidos.

- Informar a las autoridades competentesautonómicas de las conclusiones extraí-das tras la elaboración de los informes,así como de las actividades y necesidadesdel grupo autonómico de hemovigilancia.

En el nivel estatal, fruto del convenio fir-mado entre las sociedades SETS y AEHHy el Ministerio de Sanidad, se encuentrael programa estatal o unidad estatal dehemovigilancia que como proyecto pilotocuenta entre sus funciones:- Vigilancia de los incidentes relacionados

con la donación, preparación y transfu-sión de hemoderivados a nivel estatal.

- Elaboración de informes y posteriordifusión.

- Coordinación y seguimiento del funcio-namiento de los diferentes programas.

A este respecto destacan entre las activi-dades llevadas a cabo por el PEHV, laorganización del grupo de CoordinadoresAutonómicos de Hemovigilancia y la cele-bración en Noviembre 2004 de la PrimeraReunión de Coordinadores Autonómicosde Hemovigilancia con el objetivo princi-pal de favorecer el intercambio de expe-riencias entre profesionales con respon-sabilidades similares. Asimismo en julio de 2004 se distribuyó,junto con la versión actualizada por elgrupo de hemovigilancia del MSC de loscuestionarios, la “Guía de procedimientopara la notificación de efectos adversos ala transfusión sanguínea”, elaborada apartir de la experiencia de CCAA con pro-gramas más avanzados y que supone unprimer paso para la creación de un circui-to de notificación en CCAA que comien-zan su programa, respetando las variacio-nes que ya pudieran existir o que se hayanquerido incorporar para adecuar el circui-to a cada estructura. El circuito y modo denotificación propuesto es el resumido enel punto 2.

2. Resumen del procedimiento para lanotificación de efectos adversos a latransfusión sanguínea. (Figuras 2 y 3) - Cuando se produzca un incidente relacio-

nado con la donación o preparación decomponentes sanguíneos, el Centro detransfusión cumplimentará los Formula-rios “Incidente relacionado con la dona-

ción” e “Incidente relacionado con la pre-paración de componentes sanguíneos” ylos enviará al Registro Autonómico deHemovigilancia.

- Por otro lado el profesional sanitarioresponsable de la transfusión, al adver-tir una posible reacción transfusionalcomunicará al Servicio de Transfusión la

ArtículoArtículo

Figura 2: Circuito de notificación.

Figura 3: Diagrama del circuito de notificación.

sospecha observada cumplimentando elFormulario “Notificación inicial de reac-ción transfusional”. Este formulario for-mará parte de la documentación de lahistoria clínica del paciente y no seráenviado a ningún registro.

- Al recibir la notificación inicial de sospe-cha de reacción transfusional, el Serviciode Transfusión iniciará el estudio delcaso. Una vez se complete el estudio y seconfirme el diagnóstico el Servicio deTransfusión cumplimentará losFormularios que correspondan en cadacaso y los enviará al RegistroAutonómico de Hemovigilancia.

- El Centro Autonómico de Hemovigi-lancia registrará todas las sospechas dereacciones adversas que le sean notifica-das y determinará:a) Su propio procedimiento operativob) El circuito de notificación en su comu-

nidad.c) La investigación adicional necesaria

en cada estudio.d) El modo de garantizar la seguridad y

confidencialidad de los datos recogi-dos durante todo el proceso detransferencia de los mismos.

e) La codificación de los cuestionariosrecibidos.

f) El momento en que considera que elestudio está completo. Se enviaráentonces al PEHV una copia delcuestionario.

En aquellas CCAA en las que por elmomento no se dispone de CentrosAutonómicos de Hemovigilancia, loscuestionarios se enviarán directamenteal PEHV. En este caso sí se enviarán losdatos del Centro y personal notificadorpor si fuera preciso contactar con elCentro que envió el cuestionario pararecabar información adicional. - El PEHV determinará

a) El modo de llevar a cabo las funcionesestipuladas en el convenio firmado.

b) Su propio procedimiento operativo.c) La codificación de los cuestionarios

que reciba.d) El modo de garantizar la total confi-

dencialidad de la información y delas personas emisoras de la misma.

Los efectos adversos graves y en especialaquellos incidentes relacionados, o sos-

pechosamente relacionados, con la trans-misión de enfermedades infecciosas, conla calidad y seguridad de los componen-tes, o aquellos que pudieran implicar amás receptores deberían notificarse loantes posible. En caso de contaminaciónbacteriana o infección viral se notificaráurgentemente al Centro de Transfusiónque proveyó el componente sanguíneo

3. Informe hemovigilancia 2004:efectos adversos relacionados con latransfusión sanguínea.

Participación

- En el año 2004 han participado en elPEHV 16 de las 19 CCAA y provinciasautonómicas de las cuales, 14 CCAAhan enviado notificaciones (9 CCAA en2003) bien a través de la coordinaciónautonómica (11 CCAA), bien directa-

mente al PEHV (3 CCAA). Además en 8CCAA más del 50% de los hospitales dela red pública participantes han notifi-cado reacciones adversas.

- En el año 2004 el número total de hospita-les que han sido invitados a participar enel programa de hemovigilancia en las 19CCAA y provincias autonómicas es de212. La mayoría de ellos corresponden alámbito público aunque existen CCAA quehan incluido ya en el año 2004 a hospitalesprivados en su programa de hemovigilan-cia. De estos 212, han participado en elprograma 158 (74%) habiendo realizadonotificaciones 84 (40%). Algunos datoscomparativos de esta participación con lade otros países de nuestro entorno puedeobservarse en la tabla 1.

- Según estos datos de participación se cal-cula que aproximadamente 1.461.523componentes sanguíneos (CS) se encuen-

Artículo

19

Hospitales participantes Hospitales notificadoresPEHV 2004 74% 40%SHOT 2003 (1996)* 85% 47%NHO 2003 (1998)** 100% 58%* Fecha de inicio del programa británico** Fecha de inicio del programa irlandés

Tabla 1: Comparación SHOT / NHO

CCAA Tipos de incidentes EnviosNotificados 2004 al PEHV

Andalucía Graves Resumen anualAragón – –Asturias Todos Resumen anualBaleares Graves Resumen anualCanarias – –Cantabria Todos Resumen anualCastilla y La Mancha Todos Resumen anualCastilla y León Todos Cuestionarios Final de añoCataluña Todos Resumen anualCeuta – –Extremadura Todos Resumen anualGalicia – –La Rioja – –Madrid Todos Cuestionarios de forma inmediataMelilla Todos Cuestionarios de forma inmediataMurcia – Resumen anualNavarra Todos Cuestionarios Final de añoPaís Vasco Todos Resumen anualValencia Todos Resumen anual

Tabla 2: Tipos de incidentes y modos de envío al PEHV por CCAA.

20

tran bajo hemovigilancia, lo que suponeun 75% de los CS transfundidos en el año2004.

- Como puede observarse en la tabla 2, lamayoría de las CCAA han notificadodurante el año 2004 incidentes de dis-tinta gravedad y en forma de resumenanual.

Incidentes totales notificados

El número total de notificaciones ha sidode 1325 lo que supone un incremento del56% respecto a los incidentes notificadosen el 2003. De ellos 104 corresponden a casi incidentes. La distribución de los incidentes portipos y frecuencia puede verse en la figu-ra 4 y tabla 3. No se recibieron notificaciones de enfer-medad injerto contra huésped, ni de púr-pura postransfusional.

Gravedad (tabla 4)

- El 89% de los efectos adversos corres-pondieron a reacciones de gravedad 0-1 mientras que el 11% se describíancomo de gravedad 2-4.

- 10 pacientes fallecieron tras padecerreacción transfusional. 1 fallecimiento seatribuyó de manera definitiva a la trans-fusión, en 6 pacientes el efecto contribu-yó posible o probablemente, y en 3pacientes la muerte se produjo por laenfermedad concomitante. 6 de estos 10pacientes fallecieron por edema pulmo-nar no cardiogénico (TRALI), constitu-yendo al igual que en 2003 la primeracausa de muerte atribuida a transfusión.

Imputabilidad (tabla 5)

- Se han notificado efectos adversos conun alto grado de imputabilidad.

- El 80% de los EA comunicados se consi-deraron de manera sugestiva (imputa-bilidad=2) o segura (imputabilidad=3)relacionados con la transfusión sanguí-nea, cifra que aumenta hasta el 94% sise incluyen también los probablemente(imputabilidad=1) relacionados con latransfusión.

- Tan solo el 6% de los EA comunicadosno guardaban, a juicio del notificador,relación con la transfusión sanguínea(imputabilidad=0).

Errores en la administración de componentes

(EAC)

- Si excluimos las reacciones febriles yalérgicas, los EAC junto con las reaccio-nes inclasificables suponen los efectosadversos (n=75) más frecuentementenotificados (6%).

- Estos errores se distribuyen de lasiguiente manera: errores de extrac-ción 5%, prescripción 29%, laboratorio17%, selección, manipulación y conser-vación 12%, y en la cabecera del pacien-te 37%. Por tanto el 42% de los errorescorresponden a errores en la identifica-

Artículo

Incidentes Totales PorcentajeR. Febril/hipotensiva 471 36Alérgicas 450 34Casi incidentes 104 8Inclasificables 86 6Error en la administracion de componentes 75 6R. Hemolítica retardada 38 3Edema pulmonar no cardiogénico 31 2Edema pulmonar cardiogénico 19 1Aloinmunización 17 1Infecciones virales 21 2Contaminación bacteriana 12 1Hemosiderosis 1 0Total 1325

Tabla 3: Efectos adversos a la transfusión sanguínea.

TOTAL EAC AL/FEB AHR EPNC ITTMuerte definitivamente 1 1atribuida a transfusiónMuerte probable atribuida 3 2 1a transfusiónMuerte posible atribuida 3 1 2a transfusiónMuerte por otra causa 3 1 1 1Morbilidad mayor 118 11 51 29 18 9Morbilidad menor 780 38 732 1 2 7Total 908 50 784 30 26 18

Tabla 4: Gravedad.

450471

Febriles

7538

3133104

861917

1

AlérgicasEACRHRTRALIC. InfecciosasCasi incidentesInclasibicablesEPCAloinmunizacionesHemosiderosis

No se han recibido notificaciones de PPT ni de EICH

Figura 4: Efectos adversos notificados.

Promoción de la donación

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Artículo

ción del paciente o de las muestras.- En conjunto, los errores se cometieron

en el 29 % de los casos notificados en elárea del servicio de transfusión y en el72% en el área del servicio que solicitala transfusión.

- En el 78 % de las notificaciones comple-tas la gravedad fue de 0 a 1 mientrasque en el 21% restante la gravedad fuede 2 a 4.

- En el conjunto de EAC notificados cabedestacar los 13 errores en la adminis-tración de componentes que originaronla transfusión de hematíes con incom-patibilidad ABO. De ellos, 7 se debierona errores en planta y 5 a errores en elárea del banco de sangre (en 1 caso nose dispone de la información), aunqueen 8 casos confluyeron varios errores ala vez. De las 9 notificaciones en las quese dispone de información, 6 de ellosocurrieron en horario habitual y 3 enhorario nocturno o fines de semana.

- 5 pacientes recibieron componentes noirradiados.

- En el 2004 se incluyó dentro de esteapartado la notificación de errores enla administración de gammaglobulinaanti-D. Se incluye una notificación deausencia de administración de profila-xis antenatal que provocó la sensibiliza-ción de una mujer RhD negativo.

“Casi incidentes”

- Se han recibido 104 notificaciones corres-pondientes a “casi incidentes”, lo quesupone un incremento en la notificaciónrespecto al año anterior del 13%. Un totalde 7 CCAA han comunicado este tipo deincidente no incluyéndose en aquellas quesólo comunican efectos adversos graves.

- De ellas fueron errores de extracción el21%, prescripción 53%, laboratorio 20%,selección, manipulación y conservación6%, y en la cabecera del paciente 0%.Nuevamente el 75% de los casi inciden-tes se produjeron en el área del servicioque solicita la transfusión mientras queel 25% restante acontecieron en el áreadel servicio de transfusión.

Complicaciones inmunológicas

Las reacciones transfusionales alérgicaso anafilácticas y las reacciones febriles o

hipotensivas suman el 75% de las notifi-caciones recibidas, la mayoría (93%) decarácter leve (0-1). Sin embargo unpaciente falleció posiblemente a conse-cuencia de una reacción anafiláctica pos-transfusional (tabla 4)- Durante el año 2004 se han notificado 31

sospechas de edema pulmonar no car-diogénico (EPNC).

- De los 17 casos en los que se especificóel componente, 10 tuvieron lugar trastransfusión de hematíes, 3 de plaque-tas, 2 de plasma, 1 de plaquetas y plas-ma y 1 de plaquetas y CH.

- Se realizó estudio de anticuerpos en 19casos (Fig. 5)

- En 18 casos la reacción provocó morbi-lidad con riesgo vital (gravedad 2) y 6pacientes fallecieron (gravedad 4) en eltranscurso de la reacción, (tabla 4). Seatribuyó de manera definitiva al edemapulmonar no cardiogénico el falleci-miento de 1 paciente, en 4 de maneraposible o probable y en 1 caso el falleci-miento aconteció por la enfermedad debase.

- En cuanto a la imputabilidad, en 7 casosse consideró probada, en 16 casos posi-ble o probable y en 1 caso poco probable(tabla 5).

- Se han notificado 38 casos de reacciónhemolítica retardada. La gravedad en el94% se consideró leve (0-1) y sólo en el6% la reacción pudo calificarse de seria(2-3).

- Se han notificado 17 casos de aloinmu-nizaciones.

- No se han comunicado casos deEnfermedad injerto contra huésped nide púrpura postransfusional.

Complicaciones infecciosas

- Se han notificado 21 sospechas detransmisión viral, 10 para hepatitis B y11 para hepatitis C. Sin embargo sóloen 4 casos la imputabilidad asignadafue probable, en 2 posible, y en 15 seexcluyó o se considera improbable quela transfusión fuera la causa de la infec-ción. No ha existido ninguna notifica-ción de sospecha de transmisión deVIH.

- Se han notificado 12 sospechas de con-taminación bacteriana aunque sólo en 3casos se consideró posible, en 1 casoprobable y en 8 casos improbable surelación con la transfusión sanguínea.De los 8 casos en los que se dispone deesa información los componentesimplicados en 5 casos fueron hematíes

IMPUTABILIDAD TOTAL EAC AL/FEB AHR EPNC ITT0 44 – 20 0 1 231 99 – 88 0 6 52 349 – 331 3 10 53 196 75 79 35 7 0Total 688 75 518 38 24 33

Tabla 5: Imputabilidad.

Figura 5: EPNC: Estudio de Laboratorio.

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y en 3 casos plaquetas. El germen másfrecuentemente implicado fue el estafi-lococo (9 casos).

Tasas de riesgo.

Las tasas de riesgo según los datos delinforme correspondiente al año 2004 sonlas reflejadas en la tabla 6.

Comentarios

- Si comparamos estos datos con los delprograma británico SHOT o los del sis-tema irlandés, (tabla 1) por mencionardos de los programas de hemovigilan-cia europeos con más experiencia, caberesaltar la alta participación en estafase inicial del PEHV. Incluso seleccio-nando los EA graves (como los comuni-cados en el SHOT), los datos de notifica-ción son positivos. Una de las claves queexplica la respuesta obtenida es el nivelde concienciación y preparación queexiste entre los hematólogos responsa-bles de los servicios y centros de trans-fusión y coordinadores autonómicos dehemovigilancia.

- Cabe resaltar que una gran parte de losdatos analizados han sido generadospor un grupo de CCAA y en particularpor un grupo de hospitales, “altamentenotificadores”. En el futuro es de espe-rar que la participación se vaya homo-geneizando, y que los datos de notifica-ción concuerden con lo esperado segúnlas cifras de transfusión de cada CCAAy hospital.

- En España en el año 2004 se han co-municado en general todo tipo deefectos adversos, graves, leves y mo-derados con un alto grado de imputa-bilidad.

- Para que exista una verdadera vigilan-cia estatal deberá hacerse un esfuerzoen la homogeneización de la notifica-ción:

1) Notificando los incidentes graves, es-pecialmente aquellos incidentes rela-cionados, o sospechosamente relacio-nados, con la transmisión de enferme-dades infecciosas, con la calidad yseguridad de los componentes, o aque-llos que pudieran implicar a másreceptores.

Artículo

SHOT 1996-2001 ESPAÑA 2003 ESPAÑA 2004EAC 1/25.000 1/22.000 1/20.000ABO incompatible 1/106.000 1/100.000 1/114.000EPNC-AT 1/244.000 1/100.000 1/48.000Infección transmitida 1/454.000 1/330.000 1/250.000 Viralpor transfusión 1/300.000 BacterianaMuerte probada, 1/280.000 1/270.000 1/220.000probable o posible

Tabla 6: Tasas de riesgo de las complicaciones e incidentes más comunes.

Rotura vascular/hematoma 131Tromboflebitis 1punción arterial 2

Problemas con el acceso venoso 429Lesión neurológica en la punción 2Vasovagal/mareo/hipotensión 543Traumatismo tras caída por sindrome vasovagal 3Nauseas y vomitos 27Disnea 1Hiperventilación 57Tetania 8Movimientos clónicos 5Parestesias 3Exceso ó defecto de volumen 965

Tabla 7: Efectos adversos de la donación de sangre total.

Rotura vascular/hematoma 164Problemas con el acceso venoso 11Vasovagal/mareo/hipotensión 28Nauseas y vomitos 7Hipocalcemia 230Interrupción a petición del donante 29Fiebre 1Incorrecto funcionamiento de la máquina 58

Tabla 8: Efectos adversos de la donación de aféresis.

3763

DonanteOcasional / 1ª vez

Donante habitual

U. Móviles

LocalesAcondicionados

Banco de sangre

30

27

43

Figura 6: Efectos adversos de la donación según perfil de donantey lugar de donación.

2) Notificando todos los efectos adver-sos graves incluidos los incidentessin efecto y los casi incidentes. Eneste sentido este tipo de incidentesbrindan la oportunidad de identifi-car prácticas inadecuadas en lacadena transfusional sin necesidadde que ocurra la reacción adversagrave. Es deseable que aquellasCCAA que comunican solo EA gra-ves incorporen en el futuro tambiénla notificación de los casi incidentes.

3) Homogeneizando los resúmenesenviados al PEHV del resto de efec-tos adversos no graves, con el objetode extraer información útil que per-mita reconocer los puntos débiles dela práctica transfusional e incorporarmedidas correctoras. En este sentidoestá previsto que los incidentes acon-tecidos en el año 2005 se comuniquenal PEHV, bien a través de los propioscuestionarios, bien a través de resú-menes estandarizados.

4) Notificando también los efectosadversos leves o moderados (Ej.Reacciones febriles o alérgicas), yaque en esta primera fase inicial per-miten consolidar un hábito en la noti-ficación o analizar prácticas inade-cuadas (Ej. Repetición de varios epi-sodios alérgicos o febriles en unmismo paciente por profilaxis inade-cuada, no investigación de IgA o anti-cuerpos anti-IgA).

5) Implementando iniciativas que sepongan en marcha para adoptardefiniciones comunes.

4.- Informe hemovigilancia 2004:efectos adversos relacionados con ladonación.

Participación

- 9 CCAA han enviado notificacionessobre efectos adversos relacionadoscon la donación (en comparación a 14que han enviado sobre transfusión). 1CCAA ha enviado sólo datos relativos aseroconversiones.

- En esos centros de transfusión se hanrealizado un total de 601638 donacionesde sangre total y 21233 aféresis (total

622871). En España en el año 2003 serealizaron un total de 1.552.198 dona-ciones de sangre total y 45.219 donacio-nes por aféresis. Si extrapolamos estosdatos al año 2004 se han comunicado losefectos adversos relacionados con el38% de las donaciones realizadas enEspaña.

Generalidades

- El número total de efectos adversosnotificados ha sido de 2727.

- Se han notificado 2177 efectos adversosrelacionados con la donación de sangretotal, 528 efectos adversos relacionadoscon las donaciones por aféresis y 22seroconversiones en donantes.

- El 94% de los efectos adversos notificadoscorresponden a gravedad 0-1 mientrasque el 6% restante corresponden a efec-tos adversos de gravedad 2-3. No se hanotificado ningún caso de fallecimiento.

- El 30% de los efectos adversos se pro-dujeron en donantes ocasionales, el33% en aquellos que donaban por pri-mera vez (total ocasionales más prime-ra vez: 63%) y el 37% en donantes habi-tuales (Fig.6).

- El 43% de los efectos adversos tuvieronlugar en unidades móviles, el 30% en elbanco de sangre y el 27% en localesacondicionados (Fig.6).

Efectos adversos relacionados con la donación

de sangre total

- De los 2177 efectos adversos notifica-dos, 965 correspondieron a incidentesrelacionados con exceso o defecto devolumen de extracción y 1212 a reaccio-nes adversas en el donante

- Según estos datos la tasa de efectosadversos de las donaciones de sangretotal es de 1/500, siendo el 94 % de gra-vedad leve (0-1) y el 6% graves (2-3).

- El 34% de los efectos adversos se pro-dujeron en varones frente al 66% que seprodujeron en mujeres

- Una clasificación por tipos de reaccio-nes adversas producidas se muestra enla tabla 7.

- Las reacciones adversas de gravedadtipo 2-3 correspondieron a lesionesneurológicas en la venopunción (2casos), traumatismos por caída tras sín-

drome vasovagal (3 casos), tromboflebi-tis (1 caso), reacciones vasovagales derecuperación más larga (12 casos).

Efectos adversos relacionados con la aféresis

- De los 528 efectos adversos notificados,58 correspondieron a incidentes rela-cionados con alteraciones en el funcio-namiento de la máquina y 470 a efectosadversos en el donante.

- Según estos datos la tasa de efectosadversos de las donaciones por aféresises de 1/46 siendo el 100% de gravedad0-1 (leve).

- Una clasificación por tipos de reaccio-nes adversas producidas se muestra enla tabla 8.

Seroconversiones

Se han comunicado un total de 22 sero-conversiones que se distribuyen según latabla 9.

5.- Informe hemovigilancia 2004:efectos adversos relacionados con lapreparación, almacenamiento y trans-porte de los componentes sanguíneos

Participación

- 5 CCAA han enviado notificacionessobre efectos adversos (EA) relaciona-dos con la preparación, almacenamien-to y transporte de componentes sanguí-neos (en comparación a 14 CCAA quehan enviado EA sobre transfusión y 9CCAA sobre la donación). El 99.3 % delos incidentes notificados ha sido comu-nicado por una sola CCAA

- En esas CCAA (2003) se calcula un totalde 755.528 donaciones de sangre total y19721 aféresis (total 775249). En España enese año se realizaron un total de 1.552.198donaciones de sangre total y 45.219 dona-ciones por aféresis (total: 1.597.417).

Artículo

23

Tabla 9: Seroconversiones.

Seroconversiones B 4Seroconversiones C 3Seroconversiones VIH 10Seroconversiones Varicela 3Seroconversiones Fiebre Botonosa 1Seroconversión Sifilis 1

24

Considerando un índice de fracciona-miento del 97.07% y extrapolando estosdatos al año 2004 se han comunicado losefectos adversos relacionados con el 31%de los procesos de preparación, almace-namiento y transporte realizados enEspaña.

Generalidades

- El número total de efectos adversosnotificados ha sido de 2591

- Se han notificado 2574 efectos adversosrelacionados con la preparación, alma-cenamiento y transporte de sangretotal, y 17 efectos adversos relacionadoscon la preparación, almacenamiento ytransporte de componentes sanguíneosextraídos mediante aféresis.

- Aunque en los cuestionarios utilizadosno se clasifican los efectos adversossegún su gravedad, durante el análisis delos mismos se han detectado al menos 95efectos adversos que podrían clasificarsecomo de carácter grave (3.6%).

Efectos adversos relacionados con la prepara-

ción, almacenamiento y transporte de compo-

nentes sanguíneos procedentes de donación de

sangre total

- De los 2574 efectos adversos notifica-dos, 145 correspondieron a anomalíasen relación a la bolsa, 1769 a la prepa-ración de componentes, 567 al almace-namiento y 93 al transporte.

- Una clasificación por tipos de efectosadversos notificados se muestra en latabla 10.

- Los efectos adversos graves correspon-dieron a presencia de sistema abierto(72 casos), formación de coágulos (2casos), presencia de dextrosa carameli-zada en la bolsa (5 casos), errores de eti-quetaje (14 casos), alteraciones en latemperatura durante el transporte oalmacenaje (2 casos).

Efectos adversos relacionados con la prepara-

ción, almacenamiento y transporte de compo-

nentes sanguíneos procedentes de aféresis

- De los 17 efectos adversos notificados,15 correspondieron a sistema abierto, 1a alteraciones del sellado, y 1 a inciden-tes relacionados con el transporte.

- En este apartado no se ha notificadoningún EA de carácter grave.

Comentarios sobre efectos adversos relaciona-

dos con la donación y con la preparación de

componentes.

- El número de CCAA que han notificadoeste tipo de EA ha sido algo menor quelas que han comunicado EA relaciona-dos con la transfusión sanguínea. Apesar de ello el número de notificacio-nes es alto, indicando la participaciónde un grupo de CCAA y centros quecomparativamente han contribuido conun número mayor de datos.

- Este alto número de notificacionesha permitido constatar que existecierta variabilidad en lo que debe serobjeto de notificación. Los motivosson varios. En primer lugar en estaprimera fase del programa se le hadado mayor relevancia a la comuni-cación de efectos adversos relacio-nados con la transfusión. Existenademás escasas referencias al res-pecto en la literatura e informes dehemovigilancia europeos. Sinembargo, dado que la Directiva Eu-ropea obliga también a su notifica-ción, el PEHV y las CCAA trabajarána lo largo de 2005 para llegar a defi-niciones comunes que permitan cier-ta homogeneización. Dada la esca-sez de referencias, es un reto sobre-añadido ser uno de los primeros pro-gramas de hemovigilancia que enEuropa realicen ese esfuerzo. �

Artículo

Alteraciones en la bolsaSistema abierto 57Problemas de sellado 70Presencia de coágulos 2Alteración en aguja ó sistema de la bolsa 11Presencia de dextrosa caramelizada en la bolsa 5

Alteraciones en la preparaciónError usuario 66Etiquetaje 14Rotura de bolsa durante la centrifugación 312Otros ea durante la centrifugación 65Filtración 19Fraccionamiento 1293

Alteraciones en el almacenamientoRoturas de bolsa 385Otros 182

Alteraciones en el transporteTemperatura incorrecta 2Errores de destino 91

Tabla 10: Efectos adversos en la preparación almacenamiento ytransporte de componentes sanguíneos.

Enriqueta Borda i Miró - Lleida

� Nuevos socios de la SETS

Resumen de la Conferencia de Consensocelebrada en Toronto (Canadá) en abrilde 2004.La lesión pulmonar aguda asociada con latransfusión (TRALI) es una complicaciónpoco frecuente de la transfusión de sangrealogénica. Aunque su diagnóstico en losúltimos 5 años es cada vez más frecuente,todavía existen controversias y puntososcuros en torno a esta complicacióntransfusional. Sigue pendiente una defini-ción internacionalmente aceptada y unacuerdo a en relación con la estrategia aseguir con los donantes asociados parareducir el riesgo en los receptores de com-ponentes sanguíneos.Para discutir estos temas, tuvo lugar unaConferencia de Consenso en Toronto(Canadá), el 1 y 2 de Abril del 2004 que setituló “Hacia una comprensión delTRALI” esponsorizada por CanadianBlood Services and Héma-Quebec y apo-yada por la International Society of BloodTransfusion’s Biomedical Excellence forSafer Transfusion (BEST). Participaronnumerosos expertos de diferentes paisesen varias áreas éticas y biomédicas.Este artículo constituye un resumen muyextenso de la discusión de diferentesaspectos relacionados con el TRALI y de lainformación presentada por los ponentesapoyada en diversas revisiones y artículosde la literatura. Dada la falta de revisionessistematizadas y estudios aleatorizados eneste campo, las recomendaciones delComité no se han hecho según estándaresbasados en la evidencia. Tampoco se hatratado de manera específica el TRALI enneonatos dada la falta de datos en esteparticular grupo. A continuación se expo-nen las 6 preguntas que de manera espe-cífica fueron planteadas en la reunión. Lapublicación de la conferencia completatambién puede ser consultada.

¿Cómo se debería definir el TRALI y dequé manera se podrían desarrollar cri-terios objetivos para su clasificación?Una definición apropiada de TRALI puedevariar según la situación y el fin que sepersiga. Los clínicos necesitan una defini-ción precisa que les permita un diagnósti-co a tiempo dada la presencia de comorbi-lidades y las limitaciones impuestas por lafalta de una prueba asequible de diagnós-tico. En cuanto a prevención y tratamien-to, los investigadores necesitan un diag-nóstico basado en criterios objetivos. Enestudios epidemiológicos y de hemovigi-lancia, una definición muy precisa podríasubestimar su incidencia, mientras que siésta es más amplia puede suponer unasobrecarga de trabajo en la evaluación dedonantes implicados, receptores y compo-nentes transfundidos.La definición de TRALI requiere unbalance entre la precisión y el pragma-tismo. En cualquier circunstancia elTRALI puede clasificarse en “leve”,“moderado” o “grave” dependiendo delmodo de inicio, la duración y el grado demalestar del paciente. Una clasificaciónbasada en el grado de certeza nos lleva-ría a catalogarlo como “posible”, “proba-ble” o “seguro”. La incerteza va derivarsede la existencia de enfermedades subya-centes de tipo respiratorio o cardiaco(por ejemplo, insuficiencia cardiaca con-gestiva), de la coexistencia de factores deriesgo para la lesión pulmonar aguda(por ejemplo, la sepsis o el shock), y otrascomplicaciones pulmonares de la trans-fusión (por ejemplo, la sobrecarga devolumen, o las reacciones alérgicas).

Marco de trabajo

Antes de establecer la definición deTRALI, el Comité estableció ciertos acuer-dos previos, a modo de principios genera-

les. Se buscó la versatilidad con la inten-ción de cubrir el mayor número posible deexigencias en las diferentes circunstan-cias en que puede presentarse esta com-plicación. Para conseguir la aceptacióninternacional se seleccionaron las aporta-ciones de los expertos más reconocidos yse incorporaron los hallazgos y definicio-nes más recientes. También se abogó porla simplicidad evitando establecer dife-rentes definiciones para los diferentessubgrupos y situaciones clínicas. El TRALI es uno de los muchos subgruposde lesión pulmonar aguda (ALI) que com-parten un espectro común de anomalíasclínicas, fisiológicas y radiológicas. Ladefinición de ALI de la Conferencia deConsenso Americana-Europea (AECC)de 1992, es ampliamente empleada porlas sociedades científicas de neumologíay cuidados intensivos

2. Se han adaptado

las recomendaciones de la US NationalHeart, Lung and Blood Institute WorkingGroup del TRALI, basadas en la defini-ción del TRALI de la AECC para el ALI.

Definición

El Comité de Consenso define el TRALIcomo un episodio de ALI que acontece den-tro de las 6 horas siguientes a la finalizaciónde una transfusión y que no está temporal-mente relacionado con la etiología del ALI(Tabla 1). El diagnóstico de TRALI es clínicoy radiológico; no depende de resultados depruebas de laboratorio ni de posibles meca-nismos patofisiológicos. Debería conside-rarse un síndrome clínico mas que unaenfermedad con una sola etiología.De acuerdo con la definición de ALI de laAECC, el TRALI se ha definido en base altiempo en el que cabe que se presente lacomplicación después de la transfusión, lapresencia de hipoxemia, una radiografía detórax anormal y la falta de evidencia de

Artículo

Traducción y adaptación: Dra. M Panadés / Banc de Sang i Teixits. Girona.

Hacia una mejor compresión de la lesiónpulmonar aguda asociada a transfusión

25

26

sobrecarga circulatoria secundaria a latransfusión o a una afectación cardiaca pre-via. La radiografía de tórax puede eviden-ciar infiltrados bilaterales, desiguales, difu-sos, homogéneos o asimétricos, sugestivosde afectación alveolar o intersticial. Lasobrecarga circulatoria se define por unapresión parcial capilar pulmonar mayor oigual a 18 mm Hg en el catéter arterial pul-monar. En ausencia de ello, se valoraránotros signos de sobrecarga circulatoria (pul-sación venosa yugular, ruido de galope, dis-nea de reposo, presión venosa central) con-cordantes con la definición AECC de ALI

2.

La definición de hipoxemia según los cri-terios de ALI ha sido ampliada en la defi-nición de TRALI del Comité de Consenso.Así, definen hipoxemia como el cocienteentre presión parcial de oxígeno arterial yconcentración parcial de oxígeno inspira-da (PaO2/FiO2) menor de 300 mmH

2o una

saturación de oxígeno por pulsimetríamenor del 90% a respiración ambiente. Sino se dispone de esta última, otros signosclínicos de evidencia de hipoxemia pue-den ser suficientes. Son numerosas lassituaciones clínicas que conducen a ALIindependientemente de la transfusión(tabla 2)

3. Cuando el ALI se relaciona tem-

poralmente con una transfusión y hay almenos un factor de riesgo de ALI, elComité recomienda utilizar el término de“posible TRALI” en lugar de TRALI. Lasrazones para distinguir uno de otro inclu-yen la falta de certeza del papel de latransfusión como desencadenante deTRALI en un paciente con ALI, la necesi-dad de tratar de manera separada aambos tipos de TRALI en los sistemas dehemovigilancia, la posibilidad de llevar acabo protocolos de investigación específi-cos, y la posible adopción de medidas dife-rentes en la investigación de donantesimplicados.El factor de riesgo del ALI de la transfu-sión masiva no se considera una condi-ción predisponente que requiera su cla-sificación en el grupo de “posible” TRALIde manera que no se ha listado en latabla 2. Siempre que el inicio del síndro-me clínico tenga lugar dentro de las 6horas de la transfusión del último com-ponente sanguíneo, un paciente con unatransfusión masiva y síntomas de ALI

podría catalogarse como TRALI, a menosque tuviera uno o más de los factores lis-tados en la tabla 2. La distinción entre TRALI y “posible”TRALI es subjetiva y exige una valoraciónclínica muy rigurosa de la posible influen-cia de los factores de riesgo de ALI. Debidoa esto, el Comité reconoce que la compli-cación puede ser interpretada de una uotra forma dependiendo de las institucio-nes y de los investigadores implicados encada caso. Se aconseja por tanto, adjuntaruna detallada documentación clínica espe-cialmente en aquellos casos en los queexiste un factor de riesgo alternativo parael ALI, de manera que diferentes observa-dores puedan extraer las mismas conclu-siones. Algunos aspectos de carácter clíni-co y biológico pueden ayudar a clarificar el

diagnóstico, como el curso clínico (elTRALI es a menudo menos grave y seresuelve mas rápidamente que el ALI debi-do a otras causas) y ciertos datos de delaboratorio. Hasta que se disponga de más

Artículo

1. Criterios de TRALI:a) ALI:

• Inicio agudo• HipoxemiaResearch setting: Pa02/Fi02 ≤ 300, o Sp02 <90% a

respiración ambienteNonresearch setting: Pa02/Fi02 ≤300 o Sp02<90%

a respiración ambiente u otros signos clínicos de hipoxemia

• Infiltrados bilaterales a la Rx torax• No evidencia de sobrecarga izquierda (sobrecarga circulatoria)

b) No ALI preexistente antes de la transfusiónc) Durante o dentro de las 6 h de la transfusiónd) No relación temporal con un factor de riesgo alternativo de ALI.

2. Posible TRALI:a) ALIb) No ALI preexistente antes de la transfusiónc) Durante o dentro de las 6 h de la transfusiónd) Clara relación temporal con un factor de riesgo alternativo de ALI.

Tabla 1: Criterios recomendados de TRALI y posible TRALI.

Lesión pulmonar directa Lesión pulmonar indirectaAspiración Sepsis severaNeumonia ShockInhalación toxicos PolitraumatismoContusión pulmonar QuemadosPrecipitación Pancreatitis aguda

By pass cardiopulmonarSobredosis de drogas

*La incidencia de ALI varía entre estas situaciones y puede ser del 40% en sepsis, shock y aspiración o hasta del2% en Bypass cardiopulmonar o sobredosis de drogas. La incidencia y mortalidad del ALI asociada a varios facto-res de riesgo ha sido recientemente establecida.

Tabla 2: Factores de riesgo de ALI*.

Tabla 3: Signos y síntomas clínicosobservados en algunos casos de TRALI

• Dísnea• Fiebre• Hipotensión• Taquipnea• Taquicardia• Fluido espumoso en el aspirado endo-

traqueal • Necesidad de ventilación mecánica• Inicio de los síntomas dentro de las 2

horas de la transfusión

información, el Comité sugiere que seemplee el término de “posible” TRALI porsu interés desde el punto de vista de losprogramas de hemovigilancia. Es impor-tante que estos casos sean comunicados enreuniones científicas y en la propia litera-tura para su debate, de forma que quepodamos avanzar en el esclarecimiento delas fronteras de uno y otro tipo de TRALI, yllegar a reclasificar el caso si se estimaoportuno. En la tabla 3 se describen signos y síntomasadicionales observados en casos de TRALIque carecen de suficiente entidad paraincluirlos en la definición: disnea, taquicar-dia, hipotensión refractaria a la adminis-tración de líquidos. Otros hallazgos menoscomentados son la hipertensión, la leuco-penia y la hipocomplementemia.

Ventajas y limitaciones:

Esta definición de TRALI presenta variasventajas. Basada en una definición interna-cionalmente aceptada de ALI, y similar aotras definiciones de TRALI, resulta relati-vamente simple de emplear y se adapta alas exigencias y circunstancias diversas enlas que puede presentarse la complica-ción. Se ha huido de una clasificación basa-da en los mecanismos fisiopatológicos. Losposibles casos de TRALI leve quedanexcluidos (sintomatologia pulmonar nosuficientemente grave para su inclusióncomo casos de TRALI), ya que la definiciónde estos posibles casos no está clara y suinclusión complicaría el seguimiento y lacomparación de los casos de TRALI entrelos diversos programas de hemovigilancia.De acuerdo con la definición, los casos desobrecarga circulatoria también quedanexcluidos. El Comité reconoce que TRALI ysobrecarga circulatoria pueden, sinembargo, coexistir

4. Puede argumentarse

su inclusión dentro del grupo de “posible”TRALI para que puedan comunicarse enlos programas de hemovigilancia y seanmás ampliamente estudiado, pero elComité decidió excluirlos de la categoríade “posible” TRALI para ser consecuentescon la definición de ALI de la AECC de1994. Por otra parte, si se sospecha de lacoexistencia de ambas complicaciones, larealización de una prueba diagnóstico-terapéutica, como es la administración de

diuréticos, puede ser de ayuda. Si el TRALIpersiste, hay que pensar en que este diag-nóstico es real y merece una investigaciónmás amplia. No obstante, es evidente quelos casos leves y autolimtados de TRALI enel contexto de una sobrecarga circulatoriapueden pasar desapercibidos.Esta definición también excluye el diag-nóstico de TRALI en un paciente con unALI de base que se transfunde y empeo-ra porque no se dispone de ningún méto-do que nos permita establecer una rela-ción directa causa-efecto entre el cursoclínico del paciente y la transfusión

1.

El límite establecido de 6 horas coincidecon la mayoría de las definiciones utiliza-das hoy en día y cuenta con la aprobacióndel sistema inglés de hemovigilancia(SHOT), ya que la mayoría de los casosrecogidos por el SHOT cumplían con estecriterio. Por el contrario, sólo un 9% de loscasos de sospecha de TRALI se iniciarondespués de las 6 horas de la transfusión. Finalmente, esta definición lleva consigolimitaciones inherentes a la definiciónAECC del ALI, sobretodo la subjetividaden la valoración de la sobrecarga devolumen y los posibles hallazgos radioló-gicos

4,5, así como la influencia de la pre-

sión positiva al final de la espiración en laratio PaO2/FiO2. Es de esperar que la definición propues-ta pueda utilizarse como punto de parti-da para consensuar una definición inter-nacional de TRALI y de “posible” TRALI,y que estas definiciones se desarrollen amedida que se obtenga más informacióncomo resultado de las mejoras derivadasde la hemovigilancia, la epidemiología, ylas evaluaciones sistemáticas y la investi-gación de su patogénesis.

¿Qué sistema se Debería instaurarpara conocer mejor la magnitud deriesgo del TRALI?

Incidencia del TRALI

El Comité cree que la incidencia deTRALI no ha sido bien establecida. Laincidencia varía ampliamente, oscilandode 1 caso en 432

6a 1 en 88.000 unidades

de plaquetas (PLTs), 1 en 8.0008

a 1 en74.000

7unidades de PLTs, y 1 en 4.000

6a 1

en 557.0007unidades de hematíes (RBCs).

Además, algunos resultados publicadosdeben ser observados con precaución.Primero, la definición utilizada de TRALIdifiere entre los diversos estudios.Algunos exigen la detección de anticuer-pos anti-HNA (leucocitarios) o anti-HLA enel donante y una prueba cruzada positivacon el receptor, mientras que otros sóloutilizan criterios clínicos

8. El tiempo límite

para la aparición de lo síntomas tambiénvaría de unos a otros estudios: 6 horas enla mayoría

9, 4 horas

8o 24 horas

7. Segundo,

los sistemas de hemovigilancia son distin-tos; los sistemas que emplean métodos devigilancia activa

6,9reportan mejores resul-

tados que los que emplean métodos pasi-vos. Tercero, la manera de tabular datosen el denominador respecto a componen-tes transfundidos también varía entre losestudios. Algunos refieren el número decomponentes servidos, otros utilizan unaestimación y otros el número exacto decomponentes transfundidos en la institu-ción donde tiene lugar el estudio.También son limitados los datos acercade la gravedad y la evolución clínica delTRALI. Porcentajes de mortalidad del 5-10% se citan habitualmente basados enresultados de un único estudio

9, pero

también se han reportado porcentajesmayores y menores.

Métodos para conocer mejor la incidencia

del TRALI

Conocer la incidencia exacta de TRALIen relación con los diferentes tipos decomponentes sanguíneos puede ser unaayuda muy útil para decidir las medidaspreventivas más adecuadas. Para ellohabrán de considerarse algunos requisi-tos: 1) Es necesaria una definición con-sensuada de TRALI que permita compa-rar datos entre diferentes estudios.Puesto que existen otros factores distin-tos a la transfusión que causan ALI enpacientes con patología grave, el Comitéinsta a emplear la clasificación de lasreacciones en TRALI y “posible” TRALI, yel registro de estos casos de maneraindependiente en los diversos sistemasde hemovigilancia. 2) Es necesario dispo-ner de datos correctamente tabuladoscon un denominador adecuado, comopuede ser el número de receptores o

Artículo

27

28

mejor aún, el número de componentestransfundidos. Respecto a estos últimos,deberían ser componentes transfundidos(no servidos) en un período de tiempo yen la institución concreta donde se reali-za el estudio. Esto implica en la prácticael esfuerzo de intentar determinar lomás exactamente posible el componenteresponsable de la reacción en los pacien-tes que reciben múltiples componentes.Si se utiliza como denominador el núme-ro de pacientes transfundidos, la infor-mación resultará útil si los podemosagrupar en función del tipo de compo-nente transfundido. No obstante, dadoque los pacientes a menudo reciben másde un tipo de componente, puede serdifícil garantizar en la práctica el núme-ro exacto de receptores que han recibidocada tipo de componente sanguíneo.

Sistemas generales de hemovigilancia

A través de sistemas de hemovigilanciareconocidos internacionalmente

1como

el sistema inglés SHOT se han obtenidodatos de interés acerca del TRALI, aun-que este sistema realiza una hemovigi-lancia pasiva y las reacciones adversasen general son infracomunicadas. Poresta razón el Comité recomienda unaamplia difusión del tema a todo el perso-nal hospitalario implicado en transfusiónpara facilitar y mejorar el reconocimien-to de esta complicación.

Comunicación de los casos de TRALI

Para asegurar que los datos sean compa-rables, deben instaurarse mecanismosestandarizados de comunicación nacio-nales e, idealmente, internacionales, yorganizar una infraestructura apropiadapara la notificación e investigación de lasreacciones adversas transfusionales,incluido el TRALI.

Estrategias para incrementar la hemovigilancia

En determinados servicios hospitalarioscon gran volumen transfusional (porejemplo en UCI), se deben establecerestrategias específicas de hemovigilanciapara el TRALI. Esto supone un adecuadoentrenamiento del personal para que seacapaz de identificar e investigar los casossospechosos. Una estrategia para estimar

casos infrareportados seria dirigir inves-tigaciones retrospectivas de donantesimplicados en casos de TRALI.

Estudios de incidencia de TRALI

El mejor método para determinar la inci-dencia del TRALI sería un estrecho segui-miento de todas las transfusiones y asegu-rar así una adecuada investigación delreceptor. Dada su baja frecuencia, la adhe-sión a estudios multicéntricos permitiríaavanzar con mayor rapidez en el conoci-miento de su incidencia real.

¿Cuáles son los mecanismos poten-ciales patofisiológicos del TRALI yqué investigaciones deberían realizar-se para establecer el mecanismo res-ponsable? Se han propuesto dos posibles mecanis-mos: la hipótesis inmune (anticuerposantileucocitarios) y la hipótesis no inmu-ne (lípidos bioactivos). Existen observa-ciones clínicas y experimentales queavalan ambos mecanismos. Además,también se ha especulado en torno aotros posibles mecanismos, incluyen unalesión directa sobre el endotelio pulmo-nar, formación de complejos inmunescon activación del complemento, y acti-vación de la red de citocinas. Todos losmecanismos propuestos convergeríanen una vía final común de incremento dela permeabilidad capilar pulmonar conresultado de edema pulmonar. La hipótesis inmune supone que la reac-ción antígeno-anticuerpo desencadenaríauna serie de eventos que culminarían enel TRALI. En los casos más típicos se trata-ría de un componente portador de anti-cuerpos antileucocitarios que reaccionarí-an con los correspondientes antígenosleucocitarios del receptor. Más raramente(aproximadamente en un 10% de loscasos), los anticuerpos estarían presentesen el receptor y reaccionarían con antíge-nos presentes en el componente transfun-dido. Los anticuerpos implicados son HLAde case I, HLA de clase II o bien dirigidoscontra antígenos específicos de los neutró-filos (HNA). Según esta hipótesis, una vezactivados los neutrófilos, y posiblementeotros leucocitos, se acumularían en loscapilares pulmonares por aglutinación o a

través un mecanismo de adhesión celulary liberarían substancias vasoactivas, comoleucotrienos o substancias citotóxicas,tales como radicales de oxígeno. Final-mente todos estos mediadores inflamato-rios causarían la lesión endotelial pulmo-nar y el edema final resultante.La evidencia que sostiene esta hipótesis sesostiene en los numerosos casos en los quese han encontrado anticuerpos HLA oHNA en el componente transfundido o enel suero de un donante de sangre implica-do. En la mayoría de casos, el antígenocorrespondiente ha sido demostrado en elreceptor (o una prueba cruzada entre elsuero o plasma del donante y los neutrófi-los del receptor)

1,10. En dos estudios retros-

pectivos se constató que las donacionesprevias de un donante con anticuerposHLA y otro con anticuerpos HNA habíancausado TRALI

14,15; sin embargo, otro estu-

dio retrospectivo reportó resultados nega-tivos en 6 donantes investigados

16. Aunque

se han asociado muchas especificidadesHLA I y II con el TRALI, no está claro sideterminadas especificidades conllevanun riesgo superior. Se han reportado casosasociados con las 5 especificidades HNA

17.

La especificidad anti-HNA-3a (antes lla-mado anti-5b) ha sido implicada en varioscasos de TRALI grave con resultado demuerte de los pacientes, indicando quepuede tratarse de una especificidadpotencialmente más peligrosa

13,18.

Un estudio controlado aleatorizado haproporcionado algunas evidencias acer-ca de la hipótesis inmune

19. Un grupo de

pacientes (n=105) recibió 1 unidad deplasma de donante multípara (3 o másembarazos) y otro 1 unidad de plasmacontrol al azar en un período de 4 horas.Muchos de ellos tenían factores de riesgopara el ALI (neumonía, sepsis, traumatis-mo múltiple y pancreatitis). Una peque-ña pero significativa disminución enPaO2/FiO2 se asoció con la transfusiónde plasma de multíparas. Cinco pacien-tes presentaron reacciones adversas, unTRALI en unos de los casos. La unidadimplicada procedía de una mujer multí-para que contenía anticuerpos antineu-trófilo de clase IgG, pero la prueba cru-zada fue negativa. En conjunto se sugirióque la transfusión de plasma de donan-

Artículo

tes multíparas (presumiblemente conte-niendo anticuerpos antileucocitarios)puede originar un leve efecto deletéreoen la función pulmonar en el pacientecrítico. Si esto es debido a la transfusiónde anticuerpos y si este plasma conllevaun mayor riesgo de causar TRALI clínico,queda pendiente de ser demostrado enestudios prospectivos más amplios.También existe evidencia experimentalque apoya esta hipótesis proveniente demodelos animales

13. Tras inyectar anti-H-

2 KdDd monoclonales ev a un modelo deratón BALB/c

20se produjo rápidamente

hipotermia, dísnea, aumento de líquidopulmonar, y hemoconcentración, compa-rado con animales a los que se les inyec-tó anticuerpos control no específicos oanimales H-2 KkDk inyectados con anti-H-2 KdDd. La histología pulmonar evi-denció edema pulmonar y acúmulo deneutrófilos intravasculares similar alTRALI. La deplección de neutrófilosredujo substancialmente las reaccionescausadas por la inyección de anticuer-pos, igual que por la inhibición del recep-tor IgG FcgRIII de los neutrófilos.En otro modelo experimental ex vivo

21, se

extrajeron los pulmones de ratas, quefueron ventilados y perfundidos consuero fisiológico. Se inyectaron neutrófi-los humanos y luego anti-HNA-2a o anti-cuerpos control. La permeabildad capi-lar y peso del pulmón aumentaron tras laadición de neutrófilos (>70% en HNA-2apositivo) y anti-HNA-2a, pero no con losanticuerpos control. No hubo respuestacuando se inyectaron neutrófilos HNA-2apositivo en cantidad menor del 30%. Elinicio de los síntomas fue más rápido trasla adición de substancia activadora delos neutrófilos formil-metionil-leucil-fenilalanin. La histología pulmonar fuesugestiva de TRALI.No obstante la hipótesis inmune no expli-ca todos los casos de TRALI. En todas lasseries se reportan casos en que los anti-cuerpos HLA y HNA no pueden serdemostrados ni en el donante ni en elreceptor. Los anticuerpos antileucocita-rios, sobretodo anti-HLA de clase I, sonmucho más comunes en los componen-tes sanguíneos en proporción a los casosde TRALI que parecen finalmente produ-

cirse. Igualmente, en estudios retrospec-tivos de donantes implicados se handetectado menos casos de TRALI de losque cabría esperar de acuerdo con la fre-cuencia y distribución de los antígenosHLA en la población

14,16. En resumen, ni

todos los casos de TRALI están asociadoscon anticuerpos HLA o HNA del donante,ni todos los componentes sanguíneos conanticuerpos HLA o HNA causan TRALIsistemáticamente.La segunda hipótesis, denominada hipó-tesis de los neutrófilos estimulados (“neu-trophil priming”), sostiene que el TRALIse produce como consecuencia de doseventos independientes

12. El primero ori-

gina que los neutrófilos queden “prepara-dos/estimulados” pero no activados, y elsegundo supondría la activación de eastosneutrófilos. El primer evento vendría pro-ducido por la propia situación clínica delpaciente (infección, cirugía, inflamación),mientras que el segundo seria consecuen-cia de la transfusión

12,22. Más concreta-

mente, la activación de los neutrófilosestaría ocasionada por la infusión desubstancias presentes en el plasma delcomponente transfundido pudiéndosetratar de anticuerpos (vía reacción antíge-no-anticuerpo) u otras substancias bioló-gicas (lípidos biológicamente activos) acu-muladas en el componente sanguíneo.Esta hipótesis viene avalada por la inves-tigación complementaria realizada encasos de TRALI en los que no se detecta-ron anticuerpos antileucocitarios. En unade las series mas amplias presentadas, 90TRALI en 81 pacientes

6, se concluyó que

excepto en un caso, los concentrados deplaquetas o hematíes eran los componen-tes implicados. De 28 casos investigadospara anticuerpos, los anti-HLA o anti-HNA se encontraron en solo 7 (7 donantespositivos en 104 donantes examinados).Se detectó un grado importante de activa-ción de los neutrófilos en los concentra-dos de plaquetas implicados (producciónde anión superóxido de los neutrófilosnormales) y en las muestras de plasmapostreacción comparadas con las basalesprevias (n=34), pero sin diferencias res-pecto a una muestra de pacientes control(n=10). Esta activación de los neutrófilos seasoció con las lisofosfatidilcolinas (lyso-

PCs) y lípidos neutros del plasma y con-centrados de plaquetas implicados en elTRALI. También hay evidencia experi-mental acerca de esta hipótesis. En unmodelo exvivo, se infundieron lipopolisa-cáridos (LPS) o suero salino control aratas antes de que se les aislaran los pul-mones

22,23. Tras la infusión de LPS y de

sobrenadante de sangre almacenada de42 dias, se evidenció aumento de la pre-sión en la arteria pulmonar y edema pul-monar. La histología fue sugestiva deTRALI. Esto no ocurrió con la perfusión desolución salina o sobrenadante de hema-tíes frescos. Los extractos lipídicos de san-gre almacenada de 42 dias o lyso-PCspurificados también indujeron lesión enlos pulmones tratados con LPS

23. El trata-

miento con bloqueadores de los canalesde calcio o del receptor activador plaque-tar (PLT-activating factor) evitó la lesión.Se han obtenido resultados similares conplaquetas de 5 dias pero no de día 0

22.

Un segundo modelo hace referencia alcultivo de células del endotelio microvas-cular pulmonar (HMVECs) y exposición aneutrófilos activados

24. Tras activarse las

HMVECs con LPS y expuestas a neutrófi-los antes de la adición de lyso-PC seobservó su degradación y muerte que fuedependiente del tratamiento con LPS ylyso-PC. Se inhibió o disminuyó la muer-te de estas células con anticuerpos blo-queadores de la molécula de adhesiónICAM-1 o del receptor de los neutrófilosCD18 y con la adición de anticuerposneutralizantes de la quimocinas ENA-78,GRO-a, y IL-8. Este modelo sugirió que elTRALI puede resultar de una secuenciade eventos que involucran la activaciónendotelial (primer evento), la adhesión delos neutrófilos, y la activación de los neu-trófilos adheridos (segundo evento). La dependencia de los neutrófilos obser-vada en los modelos experimentales deTRALI ha conducido a la hipótesis de quela activación de los neutrófilos es unrequisito intermedio imprescindible parala producción de ALI. Sin embargo tam-bién hay evidencia de que la estimula-ción/activación de los neutrófilos puedeestar ausente en muchos casos de TRALI.Por ejemplo, algunos casos de TRALI sehan producido tras la transfusión de plas-

Artículo

29

30

ma y, en éstos, no se ha podido demostrarun aumento de la actividad de los neutró-filos estimulados/activados

17. Por otra

parte, se han publicado casos de TRALI enpacientes con neutropenia grave. Y, final-mente, se ha reportado un caso de TRALIunilateral que afectó a un pulmón trans-plantado, sugiriéndose que los antígenosHLA endoteliales, y no los de los neutrófi-los, pueden ser la diana de los anticuer-pos transfundidos

25. Se desconoce si casos

de TRALI causados por anticuerpos HLAII ocurren a través de un mecanismomediado, o no, por neutrófilos

26. Los antí-

genos HLA II no son expresados en losneutrófilos en reposo y hay controversiaacerca de si son expresados en los neu-trófilos activados por citoquinas.Se han sugerido otros posibles factorescapaces de inducir un TRALI: anticuer-pos antimonocitos y/o activación de losmonocitos

27, citocinas y otros modificado-

res de la respuesta biológica que puedenacumularse durante el almacenamientoy activar directa o indirectamente elendotelio pulmonar (como la IL-8, queincrementa de manera directa la perme-abilidad de células endoteliales cultiva-das en monocapa

28). Un resumen actuali-

zado de la patogénesis del TRALI semuestra en la Fig.1, aunque todavía que-dan muchas preguntas por responder.

¿De qué opciones disponemos paraactuar con los donantes implicados enel TRALI?

Enfoque de la actuación a seguir con el donante

Aunque no se alcanzó un consenso res-pecto a la conducta a seguir con el donan-te implicado en el TRALI, se apuntaronrecomendaciones y definiciones. Se defi-nió como donante asociado al TRALI aldonante cuyo componente sanguíneo hasido transfundido durante las 6 horas pre-vias a las primeras manifestaciones clíni-cas de TRALI. Se definió como donanteimplicado en el TRALI al donante en elque se detectan anticuerpos HLA I o II, oHNA, dirigidos contra un antígeno especí-fico presente en las células del receptory/o cuando existe una prueba cruzadapositiva demostrada entre el suero deldonante y las células del receptor.

Se discutieron varias opciones en relación ala actuación a seguir con los donantes. Unade ellas seria llevar a cabo una acción uni-forme de exclusión de la donación, o bien derestringir ésta a la donación exclusiva dehematíes con posterior lavado de los mis-mos, en el caso de los donantes asociadosenel caso pero sin realizar ninguna prueba delaboratorio para identificar un donanteimplicado. Otra opción seria permitirles

continuar donando, adjuntar una “identifi-cación o marca” en su ficha y excluirlos siposteriormente se asociaran con una nuevareacción. Este último punto fue debatido yfinalmente rechazado, ya que en caso deproducirse un nuevo episodio, sería difícil dejustificar ante el paciente que el donante nohubiera sido rechazado totalmente en elepisodio anterior. Además, según la inter-pretación que el sistema Canadiense da al

Artículo

Figura 1. Mecanismos patofisiológicos postulados en el TRALI.Las líneas mas claras representan posibles vias alternativas.

Fig 2. Algoritmo para investigación de laboratorio de los donantesasociados con un caso de TRALI o posible TRALI.

Test de laboratorio:• Obtener muestras del receptor en el hospital: antígenos HLA clase I y II (en algunos pacientes ya

habrán sido investigados) y HNA (si es posible) o prueba cruzada con los donantes. • Obtener muestras del donante (del resto de los componentes, o extraer nuevas muestras):

Investigar los anticuerpos HLA I, II y HNA. Si se detectan anticuerpos anti-HLA, determinar su espe-cificidad. Igualmente, si se detectan anticuerpos anti-HNA, determinar su especificidad si es posible.

consentimiento informado, el personal sani-tario ha de informar al paciente de cualquierriesgo asociado a la transfusión a realizar

29y

por tanto, el receptor de un componentesanguíneo procedente de un donante reco-nocido como “asociado“ a un episodio deTRALI debería de ser informado de esta cir-cunstancia. Por tanto, la figura del donante“identificado/marcado” no es viable. El Comité estuvo a favor de un enfoquemás práctico dirigido a detectar a losdonantes verdaderamente “implicados”a través de pruebas diagnósticas. El pro-pósito de identificar al donante “implica-do” seria impedir en un futuro la transfu-sión de componentes procedentes deeste donante y, a la vez, evitar el rechazoinnecesario de donantes “asociados”. El Comité cree que cada Banco deSangre ha de decidir si la investigaciónde los episodios de TRALI y la estrategiaa seguir con los donantes ha de ser siem-pre la misma o cada centro debe estable-cer en cada caso la estrategia que estimemás oportuna. No obstante, se aconsejasiempre que sea factible llevar a cabouna investigación detallada de losdonantes. Un esquema detallado de lospasos a seguir se muestra en la Fig 2.

Pruebas de laboratorio: Prerequisitos para llevar

a cabo un test de laboratorio.

El estudio a realizar en un caso de TRALIes complejo y las pruebas de laboratorioresultan caras. Este esfuerzo implica con-tactar con todos los donantes asociados yobtener las pertinentes muestras.Además, estos pueden experimentarcierta sensación de preocupación al saberque su donación pueda ser nociva. Porello, el Comité ha concluido que antes deiniciar una investigación, la institucióntiene la obligación de recabar la mayorinformación posible sobre el caso (excluirotras causas de ALI, datos de laboratoriopara excluir otras reacciones transfusio-nales, dias de almacenamiento, informa-ción clínica, etc ) para estimar si el estudioen el laboratorio es o no procedente.

Análisis de anticuerpos y antígenos:

Una estrategia completa de detección deanticuerpos en el TRALI requiere mues-tras de donante y receptor. En el donante

se deberían investigar los anticuerposHLA de clase I y II y HNA específicos. Hoyen día ya hay suficientes casos de TRALIcon anticuerpos HLA de clase II identifica-dos como para incluir su investigación sis-temática en el protocolo

27. Si inicialmente

se detecta reactividad anti-HLA I o II, serequieren pruebas más específicas paradeterminar la especificidad. Idealmenteesto también Debería realizarse si sedetectan anticuerpos anti-HNA, aunque elComité es consciente de la complejidad ylimitaciones de este último punto.Aunque puede emplearse una muestraresidual del componente transfundido,es preferible obtener una nueva muestradel donante asociado para los estudios arealizar. Tampoco hay que olvidar extra-er lo antes posible una muestra delpaciente para la investigación de anti-cuerpos y la tipificación HLA/HNA. Para considerar que un donante asocia-do a TRALI es en realidad un donanteimplicado, habrá que demostrar la pre-sencia en el mismo de anticuerpos anti-HLA clase I o II, o anti-HNA, que reaccio-nan de forma específica con un antígenopresente en las células del paciente, obien a través de una prueba cruzadapositiva entre el suero del donante y losleucocitos del receptor. El estudio com-pleto exige, además, la tipificaciónHLA/HNA de donante y receptor paravalorar objetivamente cada caso y elpapel de los anticuerpos detectados. A fin de reducir costes, algunos partici-pantes en la conferencia presentaronprotocolos en los que el estudio de losdonantes se realiza de manera secuen-cial y se interrumpe cuando se encuen-tra algún donante implicado

1. Por ejem-

plo, algunos iniciaban el estudio conside-rando los componentes más próximos alinicio de la reacción; otros lo hacían porel tipo de componente (donantes de plas-ma, plaquetas, crioprecipitados y hema-tíes); y otros comenzaban con las donan-tes multíparas, seguían con otras donan-tes de sexo femenino y acaban con loshombres. El Comité consideró que cual-quiera de estas estrategias era aceptablesin decantarse por una de ellas.Tampoco el Comité impuso un númeromáximo de donantes a investigar, pero

dado que los tests de laboratorio se limi-tan a los componentes transfundidosdurante las 6 horas anteriores, la canti-dad de muestras a estudiar raramenteserá desorbitada. Además, los pacientesque reciben una gran cantidad de com-ponentes suelen tener de forma tempo-ral otros factores de riesgo asociados deALI que nos permitirán excluir el diag-nóstico de TRALI y obviar la necesidadde investigar a los donantes asociados.Para detectar los anticuerpos HLA, algu-nas técnicas son mas sensibles que otras(por ejemplo la citometría de flujo es massensible que la microlinfotoxicidad)

1,26. Las

técnicas de detección de anticuerpos esco-gidas deben ser sensibles y bien estandari-zadas, y los paneles de “screening” bienseleccionados que proporcionen una ade-cuada diversidad étnica y suficiente sensi-bilidad para poner de manifiesto a los anti-cuerpos clínicamente relevantes.Aunque algunos casos de TRALI se pro-ducen por anticuerpos presentes en elreceptor, especialmente en la época pre-via a la leucorreducción universal, no esnecesaria la investigación de anticuer-pos en el receptor desde el punto de vistade la actuación a seguir en los donantes,ya que en estos lógicamente los anticuer-pos estarán ausentes y no serán objetode ninguna estrategia preventiva.

Neutrophil priming activity:

Algunos investigadores aceptan que unincremento de la actividad derivada delos neutrófilos estimulados constituye unode los factores etiológicos en algunoscasos de TRALI

16,12. Para poner en eviden-

cia esta actividad se requieren muestraspre y postransfusionales de pacientes conTRALI, para valorar la diferencia entreambas. Otra fuente es el volumen residualde los componentes transfundidos asocia-dos. Pero hasta que no haya un test dispo-nible y estandarizado (acompañado derangos de referencia de los componentesalmacenados), el Comité no recomiendautilizar estos tests de manera ordinaria.

Conducta a seguir con los donantes

Un donante implicado en un caso deTRALI Debería excluirse definitivamentede la donación de sangre, o bien no

Artículo

31

32

transfundir su plasma ni sus plaquetas,utilizar sus hematíes previamente lava-dos (o congelados y desglicerolizados) yexcluirlo de las donaciones de aféresis.Estas recomendaciones se basan encasos documentados de donantes porta-dores de anticuerpos que han causadoun TRALI en múltiples receptores

14,15.

Aunque esta recomendación está espe-cialmente indicada para los casos produ-cidos por anti-HNA-3a, el Comité prefirióhacerla extensiva todos los donantesimplicados, independientemente de laespecificidad del anticuerpo. Esta políti-ca, poco restrictiva pero muy válida entérminos de seguridad transfusional,puede comportar la exclusión de donan-tes seguros con anticuerpos de especifi-cidades comunes que tal vez no son lacausa del TRALI o aunque lo sean pue-den no volver a ocasionarlo en un futuro.Según la definición del Comité no sepuede catalogar a un donante comoimplicado en ausencia de muestra delreceptor (o si no se conoce su fenotipoHLA/HNA). En estos casos, la decisión derealizar la investigación de anticuerposen los donantes asociados dependerá dela política de la institución respecto a laconducta a seguir en los donantes cuandono se dispone de muestra del receptor.En el curso del estudio pueden encon-trarse donantes con anticuerpos HLA oHNA no específicos de un antígeno delreceptor, tanto en los casos en los que seha identificado al donante implicadocomo en los que no se llega a identificar-lo. El Comité no se puso de acuerdo res-pecto a la actitud a seguir con talesdonantes y cree que cada centro debedecidir al respecto; de todas formas, lassugerencias del Comité pueden ser deayuda. Primero, el Comité cree quedeben excluirse todos los donantes conanticuerpos anti-HNA (basándose enestudios retrospectivos y de mortalidadasociados a anti-HNA-3a) en los que laespecificidad queda bien definida

14,17,18y,

por el contrario, no recomienda su exclu-sión cuando la caracterización de lamisma no es factible, ya que el significadode este tipo de anticuerpos es incierto. La pauta a seguir en donantes no implica-dos con anticuerpos HLA fue menos clara,

ya que éstos pueden encontrarse en el 10-20% de las mujeres donantes, cuyos com-ponentes han intervenido en un caso deTRALI

1,13,26. Por esta razón, el Comité cree

que no se Debería llevar a cabo ningunaacción en ellos, sobre todo si uno de losdonantes en concreto ha sido identificadocomo donante implicado. Una minoría deponentes, no obstante, fue de la opinión deexcluirlos dada la posibilidad de provocarTRALI en futuros receptores portadoresdel correspondiente antígeno. Otra opciónsería permitirles continuar donando peroadjuntar una “identificación” en su histo-rial. El Comité rechazó nuevamente estaopción basándose en las consideracioneséticas y legales discutidas previamente.El Comité estuvo de acuerdo en que losdonantes con tests negativos para anti-HLA y/o anti-HNA pueden seguir donan-do, y no hay evidencia de que que estosdonantes asociados con anticuerposnegativos, supongan ningún riesgo adi-cional en futuras transfusiones.

¿Hay suficiente evidencia, en estemomento, para recomendar la implan-tación de tests de cribado y/o otrasmedidas de exclusión de donantes, yreducir así el riesgo de TRALI?El TRALI ha sido la primera causa demortalidad asociada a la transfusióndesde 2001 a 2003 en USA

1,30. Según la

FDA, hay una media de 16 casos fatalesde TRALI por año. El programa SHOT haatribuido al TRALI 24 muertes en 7 años

7.

En Canadá (excepto Quebec) se reporta-ron 13 muertes en casi 3 años y en el sis-tema de hemovigilancia de Quebec 2muertes más en 4 años

1,31. Pero al ser una

entidad infrareportada, estos datos noreflejan la mortalidad real del TRALI.El Comité manifestó que no disponemosactualmente de tests de cribado, ni de otrasmedidas de exclusión totalmente efectivasen la prevención del TRALI. No obstante, lagravedad de esta complicación aconseja laimplantación y evaluación de algunas medi-das que puedan contribuir a reducir el ries-go. En cada caso habrá que valorar el riesgo-beneficio que se deriva de la implantación, ono, de estas medidas (el impacto de las mis-mas respecto a la posible pérdida de donan-tes). Un enfoque de este tipo es extremada-

mente importante en el contexto de la segu-ridad de la sangre, donde demoras o falta devoluntad para tratar determinados proble-mas de salud en el pasado incidieron nega-tivamente en la la confianza de la sociedad yen algunas jurisdicciones se vió amenazadala integridad del sistema.Las dos hipótesis patofisiológicas delTRALI pueden conducir a diferentesestrategias en cuanto a su prevención.Mientras que la hipótesis inmune suponeque la exclusión del plasma de donantesconcretos con anticuerpos antileucocita-rios evitaría el TRALI en los receptores,la hipótesis de los neutrófilos estimula-dos/activados sostiene que independien-temente de las características del donan-te, la reducción en el tiempo de almace-namiento o la utilización de componen-tes sanguíneos lavados también lo evita-ría. Dado que hay evidencias que apoyanambas hipótesis, la adopción de medidaspreventivas especificas que contemplenuna sola de las hipótesis, resultaría sóloparcialmente efectiva. Por el contrario,la adopción de medidas dirigidas contraambas hipótesis puede resultar excesivay comportar una reducción en la canti-dad de sangre disponible por la exclu-sión de donantes seguros (hipótesis deanticuerpos) o de componentes seguros(“neutrophil priming hypothesis”).Según el Comité existe sin duda una estra-tegia que puede servir para reducir elriesgo de TRALI inducido por cualquierade las dos hipótesis, como es la utilizaciónde guías actualizadas de indicación de loscomponentes sanguíneos que permitanminimizar su uso inapropiado y reducirtodos los efectos adversos de la transfu-sión, incluido el TRALI. Se recomendótambién la exclusión de aquellos donantespositivamente implicados en un TRALI (orestringir el uso de sus componentes limi-tándolo a los hematíes lavados), ya queesta medida contribuirá a reducir el ries-go de TRALI vía antígeno-anticuerpo.El Comité también consideró otras posi-bles medidas que pueden contribuir areducir el riesgo en el caso del mecanis-mo inmune, como son el restringir lasdonaciones en los donantes que más habi-tualmente presentan anticuerpos antileu-cocitarios ya sea por sus características

Artículo

demográficas (sexo, paridad) o por la pro-pia demostración de los anticuerpos

1.

Entre estas medidas se incluyen: la exclu-sión para cualquier tipo de donación; per-mitirles dar sangre pero excluir el plas-ma; exclusión de los donantes de compo-nentes con gran volumen de plasma (afé-resis de plasma o plaquetas); o una com-binación de las dos últimas opciones. Elnúmero y tipo de donantes afectados porestas medidas también podría ser varia-ble oscilando con arreglo a la siguienteescala decreciente: - Todas las donantes mujeres y todos los

donantes masculinos transfundidos;- Todas las donantes femeninas;- Todas las mujeres donantes previa-

mente embarazadas;- Todas las donantes femeninas multípa-

ras;- Donantes con anticuerpos antileucoci-

tarios demostrados (por su historia o através de programas de cribado reali-zados para este propósito).

Cualquiera de estas medidas resultapoco específica y conlleva la pérdida deun gran número de componentes sanguí-neos útiles y seguros (componentes queno causaran TRALI) procedentes de ungran número de donantes. El impactopuede ser tan importante en algunasjurisdicciones que la aplicación de cual-quiera de estas medidas resulta inviable.Es importante que en cada jurisdicción sehaga una valoración muy rigurosa delimpacto de cada medida en comparacióncon el posible beneficio de las mismas: - Se debe estimar el grado de reducción

del riesgo conseguido con las medidasadoptadas. Para ello se requieren datosen torno a la incidencia de TRALI anivel nacional (o local), datos de morta-lidad y morbilidad asociada a TRALI, dela asociación de TRALI con los diferen-tes tipos de componentes sanguíneos, yun análisis riguroso de los casos produ-cidos a través del mecanismo inmune.

- Valorar en cada caso el impacto enrelación a la pérdida de donantes y decomponentes sanguíneos.

- Valorar el impacto sobre el conjunto dela población de donantes, y sobre sudisposición a seguir donando.

- Valorar el impacto del cambio en las

características del plasma fraccionadodada la inclusión mayoritaria de plas-ma procedente de donantes de sexofemenino.

- Estimar las dificultades logísticas quepuede plantear la identificación de losdiferentes grupos de donantes. Porejemplo la identificación de los hom-bres previamente transfundidos o delas mujeres multíparas, que exigiría uninterrogatorio adicional específicopara poder identificarlos.

- Estimar la viabilidad de un cribado masi-vo para anticuerpos anti-HLA/HNA.

- Valoración del coste y del coste/efica-cia de las diferentes medidas a adoptar.

Estas valoraciones ayudarán a conocer siel beneficio que suponen restringir lasdonaciones o desechar el plasma decualquiera de los grupos de donantesmencionados, supera al riesgo de pérdi-da de donantes y de componentes. Lasconclusiones serán diferentes en dife-rentes jurisdicciones. Por ejemplo, enUK tras una valoración muy estricta delriesgo/beneficio se decidió implementarla medida de no transfundir el plasmafresco congelado (FFP) de las donantesfemeninas

7.

Finalmente, se presentaron tres estrate-gias preventivas adicionales de carácterprospectivo:1. Utilización de sangre lo más “fresca”

posible cuando se transfundan pacien-tes con riesgo de TRALI. Esta medidapodría ser de ayuda en la prevenciónde casos atribuidos a la hipótesis de losneutrófilos estimulados/activados ohipótesis de los 2 eventos, suponiendoque se confirmen las observaciones dela acumulación progresiva durante elalmacenamiento de substancias acti-vadoras de los neutrófilos. El Comitécree que actualmente no hay consensosuficiente sobre el grupo de pacientesque tienen mayor riesgo de TRALI.

2. Uso de plasma solvente/detergente enlugar de plasma fresco congelado. Através del proceso de mezcla se dismi-nuiría el título de cualquier anticuerpoque potencialmente pudiera causar unTRALI. No disponemos de estudios deseguimiento que avalen esta hipótesis.

3. Uso de plaquetas en solución aditiva.Supondría una reducción en la concen-tración de anticuerpo (mecanismo antí-geno-anticuerpo) y/o una reduccióndel acúmulo de substancias “neutrophilpriming” (modelo de los 2 eventos).

El Comité cree que los datos disponibleson insuficientes para apoyar la implan-tación de estas posibles medidas, peroconsidera oportuno mencionarlas parapromover la investigación de las mismas.

¿Qué información e investigación adi-cionales harían falta en relación conla epidemiología y patofisiología delTRALI para reducir el riesgo transfu-sional en los receptores?La información actualmente disponibleen torno a la epidemiología, prevalencia ypatofisiologia del TRALI es limitada debi-do a múltiples factores: falta de una defi-nición uniforme del TRALI, presencia deotros factores causantes de edema pul-monar que pueden prestarse a confusión,y falta de estudios prospectivos observa-cionales o aleatorizados bien diseñados.El Comité recomienda un plan dirigido ala investigación epidemiológica. Para elloes fundamental, en primer lugar, una defi-nición internacionalmente aceptada deTRALI que permita comparar los resulta-dos de los diferentes estudios. Segundo, elComité recomienda que se dediquenrecursos para estudios epidemiológicosen centros con un gran volumen asisten-cial o redes regionales de colaboraciónentre hospitales con una amplia variedadde población receptora. Tercero, estoscentros necesitan desarrollar una infraes-tructura que permita una hemovigilanciasistemática que asegure la detección detodos los casos de TRALI. Se deberían deestandarizar los datos y las muestrasnecesarias en cada caso procedentes delos receptores, de los donantes asociados,y de los componentes sanguíneos trans-fundidos. Igualmente, habría que conside-rar la información obtenida de los estu-dios anatomo-patológicos de los pacien-tes fallecidos.Se deberían investigar los casos de TRALIy posible TRALI como un grupo aparte uti-lizando las definiciones propuestas poreste Comité. Se Debería determinar la

Artículo

33

34

incidencia de TRALI en relación con losdiferentes tipos de componentes sanguí-neos, la gravedad y la tasa de mortalidad.Investigar posibles factores predictivos deTRALI entre donantes, componentes san-guíneos, y receptores. Investigar factorespredisponentes genéticos, demográficos yclínicos en el receptor, o que le confieranprotección. En este contexto, pueden serútiles investigaciones retrospectivas dereceptores de componentes de un donan-te implicado. Se deberían incluir gruposcontrol que puedan compararse con lascaracterísticas del donante, componentessanguíneos, o características del receptoren cuanto a definir factores de riesgo inde-pendientes que contribuyan a desarrollarTRALI. Las investigación de los casos deTRALI debería llevarnos a establecer cri-terios que nos permitieran discriminar siestos casos son en realidad debidos a latransfusión o, por el contrario, son el resul-tado de otros factores de riesgo para ALI. Los casos de TRALI en pacientes conneutropenia grave deberían investigarseen profundidad, ya que contradicen elpapel central asignado a los neutrófilos.Los casos de TRALI leve o moderadotambién deben ser sujeto de una mayorinvestigación. Mientras tanto, el Comité recomiendaque los Bancos de Sangre hagan unesfuerzo dedicando tiempo y recursos a

asegurar la investigación sistemática detodos los casos de TRALI, particularmen-te aquéllos que se produzcan en centrosinvolucrados en estudios epidemiológi-cos. La investigación de estos casosDebería de incluir idealmente técnicasde estudio de antígenos y anticuerposleucocitarios y de técnicas para la demos-tración de la “neutrophil priming acti-vity”. En este contexto también se reco-mienda la máxima estandarización posi-ble, así como la optimización de las técni-cas empleadas a fin de poder compararentre los diferentes estudios realizados.Por ejemplo, se debe profundizar en elconocimiento de la naturaleza de los anti-cuerpos considerados como “implica-dos”, incluyendo clase, subclase y títulode immunoglobulinas, a fin de comparar-los con aquéllos anticuerpos que no pro-ducen TRALI en otros pacientes. En rela-ción con la hipótesis de los neutrófilosestimulados/activados los investigadoresdeberían de proporcionar informaciónque pusiera de manifiesto de forma evi-dente la estimulación, la activación de losneutrófilos, la lesión endotelial pulmonary en definitiva las pruebas de que la pre-sencia de los neutrófilos es inexcusablepara que se produzca la lesión tisular.Se debe realizar investigación básica enla patogénesis del TRALI desarrollandotests in vitro que evidencien activación y

lesión celular. Tanto los estudios clínicoscomo los de laboratorio deberían llevar-nos a definir con exactitud a las especifi-cidades implicadas (la clase y subclasede las inmunoglobulinas y su posibleinteracción con el Complemento) y lostítulos del anticuerpo que comportanmayor riesgo para el paciente. Si se iden-tifican anticuerpos antileucocitarios sedebería de explorar también su grado deactivación (“neutrophil priming activity”),así como otros factores capaces de indu-cir una lesión pulmonar (fijación delComplemento, liberación de citocinas).Hace falta más investigación en torno a lahipótesis de los neutrófios estimulados/acti-vados incluyendo la confirmación de los re-sultados que se vayan obteniendo en labora-torios independientes. En esta misma líneason necesarios estudios que relacionen elgrado de activación con el tipo de compo-nente, el anticoagulante empleado y la edadde los mismos, así como valores basales deactivación en diferentes grupos de pacientes.La correlación entre la concentración delyso-PC, “neutrophil priming activity” in vitro,y TRALI clínico Debería ser investigada.Finalmente, se Debería desarrollar unmodelo animal estandarizado que puedaser utilizado para investigar los múlti-ples mecanismos patofisiológicos quepueden intervenir en el desarrollo delTRALI. �

Artículo

Referencias

1. Goldman M. Proceedings of a consensus conference: towards an understanding of TRALI.Transfus Med Rev 2005; 19. In press.

2. Bernard GR. The American-European Consensus conference on ARDS: definitions, mecha-nisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.

3. Garber BG. Adult respiratory distress syndrome: a systematic overview of incidence andrisk factors. Crit Care Med 1996; 24:687-695.

4. Ferguson ND. High values of the pulmonary artery wedge pressure in patiens with acute lunginjury and acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2002; 28:1073-1077.

5. Meade MO. Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis ofacute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85-90.

6. Silliman CC. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysisof etiologic factors. Blood 2003; 101:454-462.

7. Williamson L. SHOT experience and the UK iniciatives on TRALI prevention and their poten-tial impact. Tranfus Med Rev 2005; 19. In press.

8. Wallis JP. Transfusion 2003; 43: 1053-1059.9. Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. A neglected, serous complication of

hemotherapy. Transfusion 1992; 32: 589-592.10. Kopko P. Antibody hypotesis of TRALI. Transfus Med Rev 2005; 19: In press.11. Faber JC. Haemovigilance around the world. Vox Sang 2002; 83 (Suppl 1): 71-76.12. Silliman CC. The association of biologically active lipids with the development of transfusion-

related acute lung injury: a retrospective study. Transfusion 1997; 719-726.13. Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury: femme fatale? (editorial). Transfusion

2001; 41: 312:315.14. Kopko P. Transfusion-related acute lung injury: report of a clinical lookback investigation.

JAMA 2002; 287:1963-1971.15. Cooling L. Transfusion-related acute lung injury (letter). JAMA 2002; 12: 387-389.16. Win N. Transfusion-related acute lung injury: a 5-year lookback study (letter). Transfus Med

2002; 12:387-389.17. Webert KE. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med Rev 2003; 17: 252-262.18. Davoran A. TRALI due to granulocyte-agglutinating human neutrophil antigen-3a (5b) allo-

antibodies in donor plasma: a report of two fatalities. Transfusion 2003; 43: 641-645.19. Palfi M. A randomized controlled trial of transfusion-related lung injury: is plasma from mul-

tiparous blood donors dangerous? Transfusion 2001; 41: 317-322.20. Suskind B. Murine model of TRALI. Transfus Med Rev 2005; 19: In press.21. Seeger W. Reproduction of transfusion-related acute lung injury in an ex-vivo lung model.

Blood 1990; 76: 1438-1444.22. Silliman CC. Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injury in an animal

model. Transfusion 2003; 43: 633-640.23. Silliman CC. Plasma and lipids from stored packed red blood cells cause acute lung injury

in an animal model. J Clin Invest 1998; 101: 1458-1467.24. Wyman TH. A two-insult in vitro model of PMN-mediated pulmonary endotelial damage:

requirements for adherence and chemokine release. Am J Physiol Cell Physiol 2002;283:C1592-C1603.

25. Dykes A. Transfusion related acute lung injury (TRALI) in a patient with a single lung trans-plant. Br J Haematol 2000; 109:674-676.

26. Kao GS. Investigations into the role of anti-HLA class II antibodies in TRALI. Transfusion2003; 43:185-191.

27. Kopko P. TRALI: correlation of antigen-antibody and monocyte activation in donor-recipientpairs. Transfusion 2003; 43: 174-184.

28. Biffl WL. Interleukin-8 increases endothelial permeability independent of neutrophils. JTrauma 1995; 39: 98-103.

29. Reibl v. Hughes, 114 DLR (3rd) 1 (SCC) (1980).30. Holness L. Fatalities caused by TRALI. Transfus Med Rev 2004; 18:184-188.31. Robillard P. Incidence of adverse transfusion reactions in the Quebec Hemovigilance system

2000-01 (abstact). Transfusion 2003; 43 (Suppl): 22A.

La lesión pulmonar aguda postransfusio-nal (LPAT) es un efecto adverso de latransfusión del que cada vez tenemosuna mejor comprensión y mayor infor-mación

1,2. Figura entre las primeras cau-

sas de morbimortalidad post transfusiónen los países desarrollados, y su inciden-cia, aunque es variable, oscila entre1/1250 y 1/7000 componentes transfundi-dos

3,4.

A pesar de ser un problema importante,no se han adoptado públicamente inicia-tivas para evitarlo de manera general

2.

Independientemente de la exclusión deldonante implicado en uno de estos epi-sodios, creemos que existe suficientesdatos científicos y epidemiológicos parapoder tomar medidas preventivas quehagan disminuir su incidencia y, en loposible, su severidad. El Banco de Sangre y Tejidos de Cantabriaadoptó varias medidas en el año 2002, araíz de dos casos claramente definidos

5.

Sabemos que otros Centros Regionales deTransfusión adoptaron hace tiempo medi-das de este tipo, pero sin que haya tras-cendido a la comunidad hemoterápica.Recientemente, el Servicio de TransfusiónBritánico ha decidido no transfundir plas-ma de mujeres e incluso evitar casi total-mente la transfusión de plasma

3.

Consideraciones generales1. Las medidas que se adopten para

aumentar la seguridad transfusionalno deben provocar una escasez de loscomponentes sanguíneos disponibles,ni reducir su calidad.

2. El coste de las medidas debe ser razo-nable. Para ello, debieran ser fáciles deponer en práctica y sencillas de man-tener. Sería deseable que no implica-ran pruebas analíticas o manipulacio-nes complejas del producto

6-10.

3. Las medidas destinadas a aumentar laseguridad deben ser coordinadas portoda la cadena transfusional, puestoque todas las partes tienen que aplicarsus medidas particulares.

4. Estas medidas pueden entrar en con-flicto con otros requisitos transfusiona-les (p. ej. composición antigénica, sero-logía negativa para CMV). Se debe asu-mir que puede ser difícil o imposiblecompaginar requisitos, por lo que suprioridad debiera ser evaluada previa-mente.

5. El plasma y crioprecipitado destinadosa la transfusión en nuestro país tienenun inconveniente adicional, la necesi-dad de someterlos a cuarentena o ainactivación.

6. Las medidas propuestas en otros luga-res no se pueden traspasar mimética-mente a nuestro medio. Sus métodosde trabajo pueden ser distintos y portanto, obtener resultados distintos delos esperados.

7. Las medidas preventivas deben revi-sarse periódicamente en función de laevidencia científica.

Consideraciones sobre la prevenciónde la lesión pulmonar postransfusional1. Actualmente, no existe ningún modo

para determinar si un paciente con-creto tiene un riesgo elevado de sufrirLPAT. Es más, el simple hecho de estarenfermo parece ser un factor de ries-go

11. Por tanto, las medidas son necesa-

riamente generales.2. El agente causante de la LPAT, inde-

pendientemente del mecanismo pató-geno que consideremos, parece estarcontenido en el plasma del producto

1,11.

Por tanto, si se reduce la cantidad deplasma contenida en los productoscelulares, podría ayudar a reducir la

incidencia.3. La cantidad de plasma necesaria para

provocar la lesión puede ser muypequeña (hasta un crioprecipitado) porlo que, por mucho que reduzcamos lacantidad de plasma en el componente,es muy difícil que el riesgo desaparez-ca del todo.

4. Si aceptamos el mecanismo mediadopor anticuerpos anti HLA y/o anti neu-trófilo, debemos tener en cuenta queéstos aparecen asociados a la gesta-ción (con un incremento probablecuanto mayor sea la paridad) y lastransfusiones recibidas (probablemen-te relacionado con el número).

5. Aunque existen técnicas comercialesbastante sensibles y específicas para ladetección de anticuerpos anti HLA,todavía no tienen el grado de automa-tización suficiente como para realizar-se a gran escala. Por otra parte, toda-vía no disponemos de técnicas simila-res para la detección de otros anti-cuerpos también implicados (p. ej. Antineutrófilo). Además, estas técnicaspueden ser sustituidas por otras medi-das genéricas igualmente eficaces.Tampoco sabemos la trascendenciaque puede tener el título del anticuer-po, o su especificidad.

6. En algunos casos, la causa parecen seranticuerpos anti HLA y/o neutrófilo

11

presentes en el receptor contra los leu-cocitos del donante, lo que obligaría areducir el contenido en leucocitos delproducto.

7. Un caso cualitativamente distinto loplantea la hipótesis de Silliman de loslípidos activos, por la cual la únicamedida eficaz sería la reducción de laexposición del receptor a transfusio-nes en general y en particular al plas-ma de los componentes.

Artículo

I Romón Alonso, Mª F Hernández Mohedo, E Clavero Sánchez, M Lozano Molero (*), V HermosaGonzález-Torre / Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria. Santander. (*) Servicio de Hemoterapia yHemostasia. Hospital Clinic. Barcelona.

Propuesta de medidas para la prevención de lalesión pulmonar postransfusional

35

36

Medidas propuestas 1. Reducir del consumo de componentes

sanguíneos2,3,11,12

: es la primera y másimportante, puesto que así pondremosen riesgo a menos pacientes, y tendre-mos más facilidad para aplicar cual-quier medida preventiva, al podermanejar más libremente las existencias. a. Actualizando las indicaciones de

transfusión y ajustando la prácticadiaria a las indicaciones sentadas

12.

Para ello, es imprescindible unaauditoria activa de la práctica trans-fusional, acompañada por un esfuer-zo de educación en hemoterapiapara todos los médicos del hospital.

b. Aprovechando las medidas parareducir la necesidad de transfu-sión

13: corrección de las anemias

prequirúrgicas, retirada de antia-gregantes antes de la cirugía, apara-tos para analítica a la cabecera delenfermo, comunicación directa delos laboratorios con las áreas depacientes críticos, etc.

c. Parece que los pacientes graves y enparticular sometidos a cirugía car-diovascular tienen más riesgo deLPAT, por lo que las medidas tecno-lógicas o clínicas señaladas ante-riormente debieran ser de particu-lar interés en su contexto.

2. Reducir la cantidad de plasma en losproductos celulares:a. Hematíes: la tecnología top-bottom,

con obtención de plaquetas de lacapa leucoplaquetar reduce la can-tidad de plasma en el concentradode hematíes. Adicionalmente, elvolumen de las unidades de plasmaobtenidas es también algo mayor.

b. Plaquetas:– Las plaquetas obtenidas de mezclade capa leucoplaquetar en soluciónaditiva contienen una cantidad muyreducida de plasma del donante.Adicionalmente, las nuevas solucio-nes de conservación pueden prolon-gar su vida útil.– Las plaquetas de aféresis obteni-das con menor cantidad de plasma(“secas”), a las que se añade soluciónaditiva, realizarían la misma fun-ción.

3. Reducir la presencia de anticuerposanti HLA o anti neutrófilo:a. Detección de anticuerpos anti HLA

I/II en los donantes de aféresis: estatécnica se debiera aplicar a lasdonantes que han tenido embara-zos, y a los donantes que hayan sidotransfundidos. Los donantes conresultado positivo pueden quedarcomo donantes de plasma para frac-cionamiento industrial.

b. Exclusión de los productos de lasdonaciones de sangre total con másposibilidades de presentar anticuer-pos anti leucocito. Para ello, se debehacer una historia transfusional yobstétrica de los donantes y regis-trarla en la historia del donantepara posteriores donaciones. Sedeben identificar las donacionesadecuadamente para garantizar unprocesamiento correcto:– Plasma: en caso de transfusionesprevias o embarazos, se destina alfraccionamiento industrial.– Plaquetas: no se obtienen plaque-tas de las mujeres que hayan tenidoun número preestablecido de emba-razos. – Ambas medidas pueden tener unimpacto importante en el suminis-tro de plaquetas o plasma, por loque los Centros que dependen engran medida de las plaquetas o plas-ma obtenidos de sangre total, debenestablecer cuál es la paridad de lasmujeres que en su medio presentanmás riesgo de anticuerpos (p. ej. treso más embarazos) antes de ponerlaen marcha, para evitar posiblesdesabastecimientos.

4. Reducir la cantidad de leucocitos de losproductos: hasta un 10% de la LPAT sedebe a anticuerpos anti leucocito pre-sentes en el receptor, que actúan con-tra los leucocitos contenidos en el pro-ducto. El modo de evitar la reacciónsería la leuco reducción de los compo-nentes sanguíneos, en particularhematíes y plaquetas. Esta medidasería desproporcionada sólo para pre-venir la LPAT, pero dado que se estámuy generalizada, podemos asignarleeste efecto beneficioso.

5. Reducir la exposición a donantes: a. El uso de plasma o plaquetas obteni-

dos mediante aféresis permite apli-car mejor algunas de las medidaspropuestas anteriormente, disminu-yendo así el riesgo. Al tener mayorvolumen que los obtenidos por frac-cionamiento, consiguen una dismi-nución del número de donantes alque se expone el receptor. La utili-dad de productos de aféresis sinapoyo de otras medidas sería limita-da, dado que su contenido en lípidosactivos o anticuerpos puede sermucho mayor que un componentede sangre total.

b. Igualmente, la elaboración de mez-cla de plaquetas con el menor núme-ro de donantes posible, ayudará enesta estrategia. La tecnología actualpermite cumplir los requisitos decalidad usando tan sólo 4 capas leu-coplaquetares (p. ej. Orbisac® deGambro).

6. Disminuir la exposición a agentesproinflamatorios

11: según la hipótesis

de Silliman, durante el almacenamien-to de los componentes se producenlípidos proinflamatorios, que desenca-denan la lesión pulmonar en pacientespredispuestos. Esta información seríaconcordante con los estudios que indi-can que los pacientes se benefician delos regímenes de transfusión másestrictos. a. Si esta hipótesis se confirma, la

medida preventiva, aparte de redu-cir la cantidad de plasma en el pro-ducto, sería el suministrar a determi-nados grupos de pacientes conmayor riesgo (p. ej. quimioterapia deinducción, cirugía con pontajes, PTT)de productos con un tiempo de alma-cén relativamente corto (14 días paralos hematíes y 3 para las plaque-tas

11,14). Para ello sería necesaria una

gran coordinación entre los centrosregionales, los servicios de transfu-sión y clínicos. Es más, habría queasumir que este requisito podría nocumplirse siempre y que obligaría asuministrar el resto de los productosa otros pacientes, quienes tambiénasumirán un riesgo.

Artículo

b. Si se confirma que los plásticos delos tubulares que entran en contac-to con la sangre durante la extrac-ción pueden producir activación delcomplemento, habría que variarestos materiales. El impacto de estamedida es imprevisible.

ConclusionesProponemos una serie de medidas paraprevenir la lesión pulmonar aguda pos-transfusional de forma global. Estas medi-das son globales, derivadas del conoci-miento fisiopatológico del que dispone-mos. La conjunción de varias de ellas esnecesaria para conseguir la máximareducción del riesgo. Cada centro debe-ría, según sus características particulares,decidir de qué forma las adopta.Creemos que estas medidas son asumi-bles por los Centros de Transfusión denuestro país. Pensamos que no añadenun coste importante a los costes ordina-rios: realizar determinaciones de HLA a

donantes seleccionados, organizar ladonación y procesamiento de sangre yplasma para evitar el uso transfusionalde algunos productos derivados dedonantes transfundidos o con embarazosprevios y el uso de determinadas técni-cas de preparación de componentes san-guíneos en aquellos centros que no lasaplican en la actualidad.Los centros que cuenten con un porcentajeimportante de donaciones de aféresis, quesuministren plasma inactivado en vez decuarentenado o que usen fibrinógenocomercial en vez de crioprecipitado tendrí-an todavía más facilidad para aplicarlas.Estas medidas se aplican en el BSTCdesde hace dos años sin complicacionesmayores para el suministro de compo-nentes. Durante estos dos años, sólo seha documentado un caso altamentesugestivo de LPAT, en un paciente some-tido a transplante alogénico (lesión pul-monar y anticuerpos en el producto),durante una sepsis por gram negativos, a

quien se transfundió un concentrado deplaquetas de mezcla en solución aditiva.Esta incidencia, derivada del sistemaregional de hemovigilancia sería, grose-ramente, de 1/80.000 productos transfun-didos, lo que nos situaría en los nivelesmás bajos de incidencia reportados

15.

Queda como duda si el desviar el plasmade estos donantes al fraccionamientoindustrial no produciría un aumento deLPAT con las gammaglobulinas. En reali-dad, ya se está haciendo de manera ale-atoria, puesto que ahora se envían sininvestigar. De todos modos, sólo se cono-ce de un caso provocado por gammaglo-bulinas, lo que indicaría la inocuidad deeste hemoderivado. Finalmente, queremos resaltar de nuevoque la medida más eficaz para evitarefectos adversos de la transfusión es suindicación adecuada

2,3, como indica el

informe SHOT y el panel de consenso delNIH. Creemos que los mayores esfuerzosdeben ir dirigidos en esa dirección. �

Artículo

37

Agradecimientos

• A los Dres Hoyos y Sanroma, responsables de la unidad móvil del BSTC, por la realización de las historias de los donantes.• A todo el personal de recepción, extracción y fraccionamiento del BSTC, por la realización de las medidas propuestas en este estudio.• Al Dr. Pastor, del Banco de Sangre del hospital “Marqués de Valdecilla”, por la determinación de anticuerpos anti HLA.

Referencias

1. Lozano M, Cid J. Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión: desdela hipoxemia aislada al edema agudo de pulmón. Boletín de la SETS.2005, Abril (2). En prensa.

2. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an understanding of trans-fusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel.Transfusion 2004; 44:1774-1789.

3. Serious Hazards of Transfusion. Annual Report 2003. Enhttp://www.shotuk.org/SHOT%20Report%202003.pdf

4. Holness L, Knippen MA, Simmons L, Lachenbruch PA. Fatalities causedby TRALI. Transfus Med Rev. 2004; 18:184-188.

5. Insunza A, Romon I, Gonzalez-Ponte ML, et al. Implementation of a stra-tegy to prevent TRALI in a regional blood centre. Transfus Med. 2004;14:157-164.

6. Au Buchon JP. Making decisions to improve transfusion safety. En:Stramer SL, ed. Blood Safety in the new millennium. Bethesda, MD.American Association of Blood Banks.

7. Pereira A. Methylene-blue-photoinactivated plasma and its contribution toblood safety. Trasnsfusion. 2004 Jun; 44 (6) :948-950 author reply.

8. Pereira A. Health and economic impact of posttransfusion hepatitis B andcost effectiveness analysis of expanded HBV testing protocols for blooddonors: a study focused on the European Union. Transfusion. 2002 Apr;

42 (4):505-6.9. Pereira A. Transfusing methylene-blue-photoinactivated plasma instead of

FFP is associated with an increased demand for plasma and cryoprecipi-tate. Transfusion. 2001 Dec; 41 (12):1548-52.

10. Pereira A, Sanz C. A model of the health and economic impact of post-tranfusion hepatitis C: application to cost effectiveness analysis of furtherexpansion HCV screening protocols. Transfusion. 2000 Oct; 40(10):1182-91.

11. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lunginjury. Blood, 2005 March; 105 (6):2266-73.

12. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea: Guía sobre la transfusiónde componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Madrid, 2003. 2ªed.

13. Arslan T, Tropak S, Arat M, Kayalak Y. Hb content-based transfusionpolicy successfully reduces the number of RBC units transfused.Transfusion 2004;44: 485-8

14. Goldman M, Webert KE, Arnold DM, Freedman J, et al. Proceedings ofa consensus conference: towards an understanding of TRALI. TransfusMed Rev. 2005; 19 (1); 2-31.

15. Stainsby D. Estimate of transfusion-related acute lung injury is not sup-ported by UK data. [Abstract]. Vox Sang. 2003; 85:124

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Los Bancos de Sangre Hospitalarios(Servicios de Transfusión de acuerdo conla terminología de la Directiva delParlamento Europeo y del Consejo(2002/98 CE), tenemos una larga tradiciónde trabajar con métodos que garantizanla calidad de nuestra actividad. Por ellolos cambios que hemos de introducir ennuestros Servicios para cumplir con losrequisitos de obligado cumplimiento quela nueva Directiva establece en relacióncon la Gestión de la Calidad nos parecenasumibles, apoyados además por el CATque está en disposición de dar respuestaa los nuevos requerimientos.Los sistemas de Gestión de la Calidadtienen como objetivo último asegurar lacalidad de todas las actividades de losServicios de Transfusión, y para ello esobligada la existencia de un sistemadocumental que define las actividadesasignadas y objetivos, su organización,recursos, establece cómo hacer cadaactividad, registra los resultados de lamisma, e incorpora a la autoevaluaciónuna evaluación objetiva, externa, quecomprueba si la actividad se desarrollade acuerdo con las especificaciones defi-nidas, y si los objetivos planteados selogran con los niveles de calidad y segu-ridad obligados.En un Servicio de Transfusión con un sis-tema de Gestión de Calidad implantado,toda la actividad está identificada y defi-nida como procesos, que deben realizar-se de acuerdo con procedimientos escri-tos, que todos los trabajadores debenseguir con rigor.Los indicadores de calidad constituyen uninstrumento importante para el segui-miento de los procesos definidos; a travésde ellos se controla la eficacia, eficiencia yflexibilidad de los procesos y son muy úti-les para identificar puntos críticos que son

causa de incidentes y ó errores. El análisisde los indicadores de calidad con frecuen-cia aporta información que obliga a gene-rar acciones correctivas y o preventivasen las que en gran medida descansa laseguridad de los procesos, y la filosofía dela “mejora continua”.Voy a comentar algunos de los indicado-res de calidad en transfusión que noso-tros hemos establecido por considerarlosinstrumentos útiles para garantizar queeste proceso operativo básico se realizaen nuestro Servicio conforme a los pro-cedimientos.Después de tres años de experienciapodemos asegurar que los Indicadoresde Calidad que hemos establecido noshan aportado una información muy útilen relación con el propio proceso de latransfusión, habiendo contribuido amejorar los procedimientos asociados almismo; no menos importante ha sido lainformación sobre la formación del per-sonal, el grado de cumplimiento de losprocedimientos, y la detección de proble-mas que podrían haber pasado inadverti-dos, y que han sido el origen para implan-tar acciones correctivas y o preventivas.La selección de temas para las sesionesde formación también con frecuencia hatenido su punto de partida en el análisisde los indicadores. En resumen los efec-tos que los indicadores de calidad hantenido en nuestro Servicio, contradicen laidea, bastante extendida en algunosmedios sanitarios, de que los sistemas degestión de calidad son pura burocraciaque no se traducen en una mejora de lapráctica: en nuestro caso creemos que losmismos han contribuido a mejorar en tér-minos de seguridad a un coste razonableel proceso de la transfusión.De forma muy breve enumeraré algunosde los indicadores que hemos estableci-

do; en función del rendimiento que a tra-vés de ellos obtenemos, vamos modifi-cándolos con periodicidad variable.Asociados al proceso operativo “transfu-sión”, hemos elaborado 7 procedimientos,y los siguientes indicadores de calidad:

1. Muestras pretransfusionales erróneasSabemos que éste es un aspecto esencialpara la seguridad transfusional, y en nues-tro Hospital sigue siendo uno de los proble-mas transfusionales más frecuentes.Definirlo como indicador de calidad nosobliga a una activa vigilancia y a su revisiónmensual en el Comité de Calidad, con laadopción de medidas si el indicador poneen evidencia problemas en unidades espe-cíficas, de profesionales específicos etc.

2. Errores transfusionalesQue hemos definido como el número dereceptores que recibe un hemocompo-nente equivocado. Incluimos en esteindicador tanto el enfermo que recibeuna transfusión no indicada, como elrecibir el componente equivocado ( porejemplo componentes no irradiadosexistiendo indicación de irradiación, o enneonatos no seguir la política transfusio-nal establecida (fracciones de una únicadonación durante 28 días..). A través deeste indicador hemos detectado proble-mas importantes de formación en médi-cos prescriptores que han dado lugar aintervenciones educativas en losServicios clínicos. Por otra parte es unindicador a través del que evaluamos laformación de los profesionales de laSección de Transfusión en relación consu capacidad de selección del compo-nente óptimo para el enfermo concreto,su capacidad para revisar la prescrip-ción de componentes en situaciones clí-nicas bien definidas etc.

¿Qué son?

Dra. M Corral / Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Indicadores de calidad en un serviciode transfusión

3. Devolución de bolsas vacías eimpreso de control de la transfusiónA esta etapa final del proceso de la trans-fusión le damos una gran importancia: evi-dencia que el componente sanguíneo hasido transfundido, registra en el impresode control el tiempo de infusión, cómo hasido tolerada la transfusión por el enfermo,y debería registrar cualquier incidente oefecto adverso que se hubiera producidodurante la administración, por tanto esuna etapa esencial en el proceso de Hemo-vigilancia; nos permite además durante lasdos semanas posteriores disponer demuestras del/los productos transfundidosque podrían estudiarse si fuera preciso porefectos adversos retardados.

4. Impresión de la hora de llegada dela solicitud de transfusiónEs un indicador que permite conocer elperiodo transcurrido desde la prescrip-ción por el médico hasta su recepción enel S. de transfusión. Si el tiempo supera

el establecido como razonable, se inves-tiga el motivo del retraso y se generanacciones correctoras en las unidades enque existen retrasos no justificados.

5. Tiempo que media entre la recep-ción de la solicitud de transfusión y latransfusión al enfermoEn solicitud ordinaria (no debe mediarmás de 2 horas, a partir de ese tiempodebe justificarse el retraso) y solicitudurgente (hemos establecido el tiempo derespuesta urgente en 45- 60 minutos,debiendo justificarse el retraso).

6. Número de receptores Rh negativosen los que no se ha seguido la políticade transfusión de CH 0 Rh positivosEn nuestro Servicio existe un procedi-miento que explicita qué receptores y enqué situaciones clínicas un receptor Rhnegativo debe ser transfundido con Rhpositivo. Este indicador nos permite detec-tar la transgresión de este procedimiento,

casi siempre asociado a deficiente forma-ción de los profesionales del S. deTransfusión o de los médicos prescriptoresque a veces no aceptan la política estable-cida en el S. de Transfusión y consensuadaen el Comité de Transfusión hospitalario.

7. Receptores que no reciben CH ABOidénticosSe analiza el uso de CH 0 en receptoresde otros grupos, y el uso de grupo A y o Ben receptores AB

Me permito un comentario final: indicado-res de calidad que pueden ser muy útilesen un Servicio de Transfusión pueden serinnecesarios en otro, como también pue-den ser útiles en un determinado periodode tiempo y dejar de serlo. Los indicadoresde calidad no se establecen y permaneceninamovibles para siempre, al igual quetodos los elementos del Sistema de Gestiónde Calidad para que tengan sentido debenanalizarse, modificarse, adaptarse. �

¿Qué son?

39

40

El doctor Henry NormanBethune (1890-1939) nacióen Gravenhurst, Ontario.Educado en un entornofamiliar tradicionalmen-te al servicio de los másdesfavorecidos de lacomunidad, su padre eraministro presbiteriano y

su madre misionera evangélica, dedicó granparte de su vida al servicio de estos, bien fue-ran los estamentos más pobres de la sociedadcanadiense o aquellos que por sus ideas polí-ticas estuvieran en lucha contra el fascismo,en el caso de los republicanos durante la gue-rra civil española o al pueblo chino en luchacontra el invasor japonés. Siendo estudiantede medicina dejó temporalmente los estu-dios para alistarse en las fuerzas armadascanadienses y así luchar contra los alemanesen Francia durante la primera guerra mun-dial. Herido en combate, regresó a Canadádonde finalizó sus estudios enrolándose pos-teriormente en las fuerzas aéreas canadien-ses. En 1926, diagnosticado de tuberculosis,convenció a sus médicos del TrudeauSanatorium en Nueva York para que lo ope-raran a vida o muerte, el éxito de la interven-ción le sirvió como estímulo para dedicarse ala investigación del tratamiento de la enfer-medad que estuvo a punto de causarle lamuerte. Ejerció como médico especialista encirugía torácica en Montreal durante 8 añossiendo muy importante su aportación cientí-fica durante esa época. Con la gran depre-

sión de 1930 evidenció la correlación entre lascondiciones económico-sociales y la apari-ción de la tuberculosis. En 1936, después deuna estancia en Rusia para analizar la socia-lización de la medicina en el estado, se afiliaal partido comunista. Llegó a España a travésdel Comité de Ayuda a la EspañaDemocrática en Noviembre de 1936, sin unaidea concreta de cómo sería más útil paracombatir al fascismo. Visitó el centro deDuran i Jordà en Barcelona quedando entu-siasmado con el proyecto. Al llegar a Madridse entrevistó con el Dr. Kish y le explicó elproyecto de Barcelona y la posibilidad deaplicarlo en la zona centro: creación de unservicio de transfusión con movilidad sufi-ciente para llevar los frascos de sangre donde

hiciera falta. En febrero de 1937, por orden dela Junta Delegada de la zona de defensa deMadrid, se unió al equipo de la Facultad deMedicina responsabilizándose de las necesi-dades hemoterápicas del sector Centro,dependiendo posteriormente de los Serviciosde Transfusión de la Prefectura de Sanidaddel Ejército de la República. Se le facilitó unedificio con once habitaciones y el personalnecesario para trabajar en él. A través de laprensa y la radio estimulaba a los madrileñosa donar sangre. La afluencia fue masiva lle-gando a ser su fichero de más de ochocientosdonantes, con 400 litros/ mes extraídos.Debido a su carácter y al rechazo de la disci-plina militar pronto comenzaron los enfren-tamientos con sus superiores políticos, por

ello en Mayo de 1937 las autoridades españo-las solicitaron su regreso a Canadá con el finrecaudar fondos para la causa repubicana. Elmotivo principal de su marcha fue la incor-poración en su equipo de dos transfusoresespañoles, nombrados por la DirecciónGeneral de Sanidad Militar. Lo considerócomo una grave intromisión en su servicio,que se mantenía con dinero básicamenterecaudado en Canadá. Durante seis mesescumplió con éxito el encargo, pero con laexperiencia obtenida en España consideróser más útil al ejército chino en lucha contrael invasor japonés. En China formó a médicosy enfermeras y acabó dirigiendo un impor-tante equipo quirúrgico de campaña. Solíadesplazarse a caballo para inspeccionar susunidades médicas establecidas a lo largo delas montañas de Wu Tai y de las llanuras deHebei, muchas veces por detrás de las líneasenemigas. Murió por sepsis el 12 deNoviembre de 1939 en Huang Shikou debidoa una herida en un dedo producida al cortar-se durante una intervención quirúrgica. �

Con la llegada de la revolución cultural lasautoridades comunistas ensalzaron a héroela figura de Bethune utilizándola ademáscomo símbolo de la dedicación, responsabili-dad y no egoísmo, características que los nue-vos mandatarios comunistas querían incul-car a la población.

La transfusión, ayer

Dr. J R Grífols, Dra. M Pujol / Banc de Sang i Teixits. Badalona. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Norman Bethune, viajero incansable

Referencias

• “La transfusión de sangre en el Sector Centro”.Goyanes V. Revista Sanidad de Guerra, núm. 11-12(marzo-abril 1938).

• “Frederic Duran i Jordà. Un método, una época”.Grifols J. Ed. Venus, Barcelona 1997.

• “Historia de la Sanidad Militar española”. MassonsJosé M. Vol. 2. Barcelona: Pomares-Corredor,1994.

• “Historia de la Sangre, leyenda ciencia y negocio”Starr, D. Ediciones B, S.A, Barcelona, 2000.

Informes

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1. Revisión del Proyecto de Real Decreto por el que se establecen nor-mas de seguridad y se determinan los requisitos técnicos y condicionesmínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión.Se analizan distintos puntos del Proyecto y se establecen lassiguientes consideraciones: Plan Nacional de hemoterapia. Las comunidades autónomas sinCentro de transfusión difícilmente alcanzarán las garantíasmínimas de seguridad y calidad exigidas. Se acuerda, instar alMinisterio de Sanidad y a las comunidades autónomas implica-das (Castilla-La Mancha, Aragón y La Rioja), a que completen elPlan Nacional de Hemoterapia.Calidad de los servicios de transfusión. Por su trascendencia enla seguridad transfusional, es imprescindible controlar la cali-dad de los servicios de transfusión mediante sistemas de ins-pección y control, que garanticen la utilización óptima de la san-gre y el cumplimiento de la normativa vigente. Se acuerda, soli-citar la integración de los servicios de transfusión en el Sistemade Calidad. Documentación. Para almacenar y custodiar los documentosdurante 30 años es imprescindible disponer de sistemas digita-lizados jurídicamente válidos. Se acuerda, solicitar que los ser-vicios jurídicos del Ministerio de Sanidad informen sobre laposibilidad de disponer de un sistema digitalizado válido parael Consentimiento Informado. Sistemas de inspección, acreditación, certificación. Los centrosde transfusión están sometidos a diversos controles de inspec-ción, acreditación y certificación que sería necesario simplificar.Se acuerda, solicitar que las distintas entidades involucradas seintegren operativamente o confluyan en los tiempos de verifica-ción. Docencia MIR. La calidad en la enseñanza de cualquier especiali-dad médica o quirúrgica está directamente relacionada con laimplantación de sistemas de gestión de calidad. Se acuerda, solici-tar que la Acreditación de los centros y servicios de transfusión seaindispensable para poder impartir docencia MIR. Entrada en Vigor del Real Decreto. Algunos centros de transfu-sión deberán incorporar nuevas técnicas para adecuarse alReal Decreto. Consideramos insuficientes tres meses desde supublicación en el boletín oficial del Estado. Proponemos esta-blecer el plazo en seis meses. Información al donante. La información que debe proporcionar-se a los donantes debe abarcar, entre otros, aspectos educativos,sanitarios, de protección de datos, sobre procedimientos dedonación, información sobre resultados anómalos de los análisis.Creemos necesario disponer de un modelo único para todo elEstado. Se acuerda, solicitar al Ministerio de Sanidad que elabo-re un modelo de Consentimiento Informado en un documento

único para todo el Estado. Enfermedades emergentes. A la luz de los estudios presentadospor los Centros de Transfusión de la Comunidad Valenciana yCruz Roja de Madrid, consideramos adecuado incluir criterios deexclusión relacionados con enfermedades infecciosas emergen-tes como la enfermedad de Chagas y paludismo, entre otras. Criterios de selección e intervalos de donación. En el Proyecto, no secontenplan criterios de selección de donantes para donación poraféresis de doble concentrado de eritrocitos y otros multicompo-nentes, ni se especifican los intervalos donación entre aféresis.Etiqueta de los productos. En el Proyecto se indica que deberáconstar el plazo de caducidad de los productos. Consideramosmás claro y con menos posibilidades de error si consta la fecha decaducidad. 2. Cuestionario unificado de donantes para todo el Estado.Se informa sobre distintas cuestiones técnicas relacionadas conel Cuestionario unificado de donantes que se presentará próxi-mamente en el Ministerio de Sanidad.3. Requisitos de calidad del plasma inactivado.No existen requisitos de calidad específicos para plasma transfusio-nal inactivado con azul de metileno ni criterio unificado del tiempode cuarentenado. Consideramos necesario determinar la calidaddel plasma transfundido con criterios objetivos y medibles. Se acuer-da, crear un grupo de trabajo formado por los directores Castro,Forteza, García Villaescusa, Plá, y Roig (como coordinador) que pro-pondrá al Comité Técnico de Directores los requisitos de calidadpara el plasma transfusional.Forman el Comité Técnico de Directores: V. Vicente (CentroRegional de Hemodonación de Murcia), D. Prados (Centro deTransfusión Sanguínea de Huelva), R. García Villaescusa (Centrode Transfusión de Galicia), F. Fernández (Instituto Canario deHemodonación), R. Roig (Centro de Transfusión de la ComunidadValenciana), MA Vesga (Centro Vasco de Transfusión yHemoderivados), A. Forteza (Banc de Sang de Balears), L. Blanco(Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid), R. Pla (Bancde Sang i Teixits de Cataluña), A. Medarde (Banco Comunitariode Navarra), V. Hermosa (Banco de Sangre de Cantabria), Fco.García-Menéndez Tevar (Centro Comunitario de Transfusión deAsturias), E. Castro (Centro de Donación de Cruz Roja. Madrid), F.Fernández Palacios (Centro Regional de Transfusión Sanguíneade Sevilla), JL Gómez Villagrán (Centro Regional de TransfusiónSanguínea de Córdoba), A. Salat (Centro Regional de TransfusiónSanguínea de Cádiz), A. Fernández Montoya (Centro Regional deTransfusión Sanguínea de Granada), I. Prat (Centro Regional deTransfusión Sanguínea de Málaga), JM Brull (Centro deTransfusión de Extremadura), L. Barbolla (Centro deHemoterapia y Hemodonación de Castilla-León). �

Dr I Prat. / Coordinador.

Reunión del Comité Técnico de Directores de Centrosde Transfusión y Bancos de Sangre (14 de abril 2005)

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� Durante los días 4 y 5 de Marzo de 2005 tuvo lugar en Sevillala Iª Jornada Nacional sobre Alternativas a las TransfusionesSanguíneas, organizadas por la Comisión de TransfusionesSanguíneas de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocio ycomo un acto más de celebración de su 50 Aniversario.Aprovechando estas Jornadas, se presentó la iniciativa de la IReunión de Consenso sobre Alternativas a la TransfusiónSanguínea cuya necesidad se planteó por la imposibilidad deconseguir el riesgo 0 en la transfusión sanguínea, por la escasezde donantes, por la demanda social de estas alternativas y paraasesorar a los sanitarios, a las sociedades científicas, a las admi-nistraciones públicas y a los laboratorios farmacéuticos. El obje-tivo de esta reunión, expuesto por el Dr.Ramón Leal, coordina-dor de esta Reunión de Consenso, es generar recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible, sobre alternativas alas transfusiones de sangre y examinar su influencia en lareducción del volumen de las transfusiones alogénicas.Las Sociedades Científicas Españolas que participan en su ela-boración, son las siguientes:

• Anestesiología y Reanimación (SEDAR)• Hematología • AEHH• SETS• SETH• Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Las alternativas a la Transfusión Sanguínea dirigidas al ahorrode sangre afectan al paciente quirúrgico en el preoperatorio, enel intraoperatorio y en el postoperatorio y al paciente médico.En el preoperatorio las alternativas van encaminadas al estudiodel cálculo de los requerimientos transfusionales, en la dona-ción autóloga preoperatoria, en la adición a ésta de eritropoye-tina + hierro, en el uso de hierro oral/ hierro endovenoso.En el intraoperatorio, la reposición adecuada de la volemia,medidas para disminuir el sangrado, la recuperación/reinfu-sión de sangre del campo operatorio y la utilización de susti-tutos de la hemoglobina.En el postoperatorio, la recuperación/reinfusión de la sangredesde drenajes y el posible uso de eritropoyetina.Entre las medidas aplicables al paciente médico: disminucióndel trigger transfusional, uso de hierro oral/endovenoso, usode eritropoyetina, sustitutos artificiales de la sangre y reposi-ción adecuada de la volemia.Los Temas de Consenso se han agrupado en 4 módulos y endoce subgrupos.

Temas de consenso- modulosModulo 1 : Alternativas farmacológicas para evitar/disminuirel sangrado1.- Factor vIIa2.- Aprotinina3.- Antifibrinolíticos sintéticos4.- DesmopresinaModulo 2: Alternativas farmacológicas para estimular la

eritropoyesis5.- Hierro y otros factores hematínicos6.- Eritropoyetina y otros factores eritropoyéticosModulo 3: Alternativas farmacológicas para aumentar la capa-cidad transportadora de O2 de la sangre7.- coloides y cristaloides8.- perfluorocabonados9.- hemoglobinas sintéticasModulo 4: Alternativas no farmacológicas: sangre autóloga10.- Donación preoperatoria11.- Recuperación de sangre intraoperatoria/postoperatoria12.- Hemodilución

Componentes de la reunión de ConsensoCoordinación y Dirección: S.R. LealMEDICINA INTENSIVAJL Bóveda, E Fdez. Mondéjar, A García de Lorenzo, M Quintana,P Torrabadella, M MuñozANESTESIOLOGÍA-REANIMACIÓNM Asuero, C Gomar, A Gómez-Luque, JV Llau, V Moral, CSánchezHEMATOLOGÍAI Alberca, N Carpio, E Contreras, A Forteza, JA García-Erce, MFLópez, JA Páramo

El objetivo de la Reunión de Consenso es generar recomenda-ciones basadas en la mejor evidencia disponible, sobre alter-nativas a las transfusiones de sangre, para ello se utilizará lainformación conseguida (estudios) con las líneas y guías de laMedicina Basada en la Evidencia, así como las recomendacio-nes de la Cochrane. Los estudios (artículos) usados se citarán en las referencias(niveles de evidencia), acorde a las recomendacionesCochrane (Cook D et al Chest 1992;102 (4 suppl):305S-311S).Las recomendaciones surgidas de esta Reunión se graduaránacorde a las líneas guías de la Medicina Basada en la Evidencia(JAMA 1992;268:1420-1425” ).El documento de consenso es propiedad de las SociedadesCientíficas que han participado en su elaboración: AEHH,SEDAR, SEMICYUC, SETH, SETS.Una vez terminado se realizará su difusión por medio de:

• Publicación científica• Congresos• Páginas Web

Durante estos dos días de las Jornadas, profesionales de todaEspaña, principalmente intensivistas, anestesiólogos y hemató-logos, pero también de otras especialidades relacionadas con latransfusión sanguínea, han seguido un programa muy intenso ycon un gran nivel de participación y que ha puesto de mani-fiesto el gran interés que existe sobre los temas tratados. Elnúmero de participantes inscritos en el último momento, des-bordó las previsiones de los organizadores que supieron resol-ver la situación, consiguiendo que las jornadas fueran un com-

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Primera jornada nacional sobre alternativas alas transfusiones sanguíneasDr. A Forteza Coscojuela / Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears.

pleto éxito en organización, participación y en el contenido delas ponencias. Estas fueron en un número de 25, repartidas enun día y medio, lo que da idea de lo apretado del programa. Laprimera mesa redonda estuvo dedicada a “Transfusión: Terapiaa Debate”, que se inició con la participación de la Dra. MarcelaContreras con los “Riesgos de la Transfusión”, que con su expo-sición reafirmó que nunca hasta ahora la transfusión sanguíneahabía sido tan segura y que el riesgo residual es mucho menorque otros acontecimientos cotidianos. Terminó su exposicióncon la posibilidad de que Gran Bretaña pudiera dejar de hacerlas técnicas NAT aplicadas a la detección de las enfermedadesvirales de las unidades de sangre, debido al elevado coste eco-nómico y dado el alto grado de seguridad transfusional aún sinutilizar estas técnicas. El Dr.Ramón Leal y la Dra Irene Jara nospresentaron las características de la sangre almacenada, su efi-cacia y su influencia sobre la Morbimortalidad, aspectos apoya-dos en los estudios revisados, que suscitaron gran interés.Temas difíciles siempre de tratar fueron los del “Análisis coste-beneficio de la transfusión sanguínea” y el de los sustitutos dela sangre, pero que debido a la calidad de los ponentes mantu-vo el ritmo de la jornada. En la segunda mesa, se trató el temade las “Estrategias Farmacológicas Favorecedoras de laEritropoyesis”, resaltando el papel cada vez más protagonistadel hierro intravenoso. En la tercera mesa redonda, se planteólas alternativas a la transfusión sanguínea en el paciente qui-rúrgico, con especial interés en la recuperación intra y posto-peratoria de sangre y el papel importante de la donación preo-

peratoria en cirugía digestiva.Ya por la tarde, en esta primera jornada, se presentó el CursoABC Initiative (Advanced Bleeding Care Initiative), IniciativaEuropea para el Control de la Hemorragia Crítica, que suscitógran interés. Es un curso que recibió el Premio Nacional a laMejor Idea 2004, otorgado por Diario Médico. Para más infor-mación, consultar la página: www.abccurso.com o a info@abc-curso.com. El curso está financiado por una beca educativa ili-mitada por un conocido laboratorio farmacéutico.Y para terminar esta jornada, en la cuarta mesa redonda, queversó sobre Las Estrategias Farmacológicas para Disminuir elSangrado, se habló de los antifibrinolíticos, pero menciónespecial merece el Factor VIIa, y aunque los estudios realiza-dos ofrecen resultados prometedores, al ser un producto deuso restringido y por tanto ser escasos los estudios, hace quesea la prudencia en su uso, el factor común de los autores, alno estar exento de efectos secundarios no deseables en algu-nas ocasiones.En la segunda jornada, las Estrategias Farmacológicas paraAumentar la Volemia y el Manejo de la Anemia en PacientesCríticos, junto con la presentación del Grupo Español deAnemia, por la Dra.Elvira Bisbe y el cierre con los primerosresultados de la Encuesta Nacional de la SEMICYUC, dura laborrealizada por el Dr.M.Quintana sobre el Hábito Transfusional enCuidados Críticos, marcó el punto final de unas interesantes IªJornadas sobre Alternativas a la Transfusión que deseamostenga continuación dado el interés despertado entre la mayoría

1. Han sido galardonados con el premio “Gota de Plata” 2005,los siguientes trabajos:

• Mejor soporte multimedia

Por entender que el éxito de la promoción del año 2013 comien-za en el 2005 a Programa educativo del Instituto Canario deHemodonación y Hemoterapia.

• Mejor spot de radio y Tv

Por ser capaz de transmitir de una manera sencilla y nadatrágica lo que puede llegar a significar la necesidad de unatransfusión y lo que aporta una donación a Vuélcate con lavida, del Centro de Transfusión de la Comunidad Valen-ciana.

• Mejor campaña

Por demostrar que son campañas sencillas e imaginativas sepuede llegar a la población sobre la que se actúa sin tener ungran soporte publicitario que lo apoye a Teatro en lasUnidades Móviles del Centro de Transfusión de la Comunidadde Madrid.

• Mejor material de promoción en soporte papel

Por transmitir a edades tempranas y de manera lúdica laimportancia y la dificultad de la promoción de la donación desangre a , Juego educativo Tantaka, del Centro de Transfusióny Tejidos Humanos de Guipúzcoa.

2. Ha obtenido el premio anual SETS “Frederic Durán i Jordà”a la mejor comunicación en el área de hemoterapia, inmuno-hematología y criopreservación, el trabajo titulado:“Sensibilización HLA en mujeres donantes de aféresis y su corre-lación con antecedentes obstétricos”, del que son autores FHernández, I Romón, MA Paz, A Ibarrondo, L Pérez, MJ Méndez,E Calvero, V Hermosa, del Banco de Sangre de Cantabria.

3. Ha obtenido el premio anual SETS a la mejor comunicaciónen el área de hemodonación, promoción y gestión, el trabajotitulado:“Sistema de evaluación cuantitativa de acciones informativasen centros de enseñanza”, del que son autores P Muñoz, PDetorres, A Mesa, M Lama y JL Gómez, del Centro Regionalde Transfusión Sanguínea de Córdoba. �

Premios de la SETS 2005

Miscelánea

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Miscelánea

Quizás Tibor Greenwalt no fuera una persona muy conoci-da por los miembros de las Sociedades de transfusión euro-peas. Tuve la ocasión de conocerlo en Barcelona con moti-vo del IV Congreso Regional Europeo de la ISBT en 1993. Enaquel momento el era el historiador de la ISBT y, como tal,luego pude conocerlo mejor en la Junta de la SociedadInternacional. La primera impresión era de persona pocotratable y despertaba cierto temor por su aguda ironía.Pero luego al conocerlo mejor los sentimientos que inspi-raba eran de admiración y respeto, precisamente por suscomentarios, tan oportunos como adecuados, que demos-traban una gran lucidez a pesar de su avanzada edad.Tratándose de una persona considerada como una de lasfiguras notables de la historia de la Medicina Transfusionalde los últimos años hemos creído interesante traducir unabreve semblanza del mismo que fue recibida desde de lasecretaría de la ISBT.

“Tibor (Tibi) Greenwalt, MD, que fue director del Universityof Cincinnati's Hoxworth Blood Center desde 1979 a 1987falleció el domingo día 17 de Julio de 2005. Tenía 91 años.

Desde 1997 al 2003, el Dr. Greenwalt fue Director del“Hoxworth's Research Department”. En 2003, fue nombra-do Director emérito para la Investigación. Era también pro-fesor emérito de Medicina Interna y Patología en el“University of Cincinnati Medical Center”. Hasta su recien-te enfermedad y hospitalización en la unidad de cuidadosintensivos cardíacos del Hospital Christ, mantuvo el hora-

rio habitual de trabajo, continuando escribiendo artículos einvestigando sobre transfusión sanguínea. Nació en Hungría el 23 de Enero de 1914. Inmigró a los USAen 1920.Realizó su grado preuniversitario y de medicina en laUniversidad de New Cork, estudió Hematología en elNew England Medical Center y continuó interesándose enlas enfermedades de la sangre mientras realizaba elServicio Militar en la India durante la 2ª Guerra Mundial.Después de la guerra fue Director Medico de lo que hoy esel Centro de Transfusión de Wisconsin.Fue vicepresidente de la AABB, de la que era miembro fun-dador y director nacional del Programa de sangre de laCruz Roja Americana. Estableció un registro de “donantesraros” para ambas organizaciones. En su laboratorio de lasinstalaciones centrales de la Cruz Roja Americana enWashington DC, dirigió la investigación sobre la hepatitis yel almacenamiento de la sangre y desarrolló el primer filtropara los leucocitos. Su trabajo de almacenamiento por largotiempo de los hematíes cuando estaba en Hoxworth diocomo resultado una nueva solución de almacenamiento.Fue miembro fundador de la revista “Transfusion” y contri-buyo con más de 200 trabajos en libros y publicaciones a laliteratura científica. En reconocimiento de su contribuciónen este campo, fue elegido en 1984 miembro del Instituto deMedicina de la Academia Nacional de Ciencias.A principios de este año fue premiado con el premioMemorial Kart Landsteiner por su larga dedicación a laciencia de la transfusión de la sangre”. �

Dra C Martín Vega / Barcelona.

In Memoriam Profesor Tibor Greenwalt(1914-2005)

Presidente: Isidro Prat ArrojoVicepresidente: Miguel Lozano MoleroSecretario: Manuel Algora WeberTesorero: Joan Ramón Grifols Ronda

Vocales: Luis Larrea GonzálezAlejandro Forteza CoscojuelaIñigo Romón AlonsoAsunción Chaves AlabauAna Maria Román RodriguezJoan Cid Vidal

� Después de las elecciones celebradas durante el último congreso de la sociedad celebrado en San Sebastián (Junio 2005), lacomposición de la junta directiva de la SETS es la siguiente:

Nueva Junta de la SETS

1. Objetivo.Las ayudas para la formación continuada e incorporación denuevas tecnologías están dirigidas a médicos especialistas enHematología y Hemoterapia, médicos generales, licenciados ydiplomados universitarios en alguna rama del conocimientorelacionada con la Hemoterapia que deseen realizar unaestancia corta (de uno a tres meses) en otra institución espa-ñola o extrajera, para adquirir o actualizar conocimientos otecnologías en alguna área de la especialidad.

2. Requisitos2.1 Referentes del candidato2.1.1 Ser Socio de la Sociedad Española de Transfusión

Sanguínea2.1.2 Estar ocupando una plaza remunerada en un Centro de

Transfusión, Banco de Sangre o unidad de Hemoterapia.2.2 Referentes al centro receptor del becario

Ser un centro español o extranjero de prestigio recono-cido con experiencia demostrable en el campo del cono-cimiento o tecnología a adquirir por el becario.

3. Plazo de solicitudEl plazo de presentación de solicitudes permanecerá abiertotodo el año.

4. DuraciónLa estancia podrá oscilar entre uno y tres meses. En ningunacircunstancia podrá prorrogarse la estancia concedida.

5. Importe5.1 El importe de la ayuda oscilará entre los 1.202 y 2.404 5.2 Estas ayudas serán compatibles con el sueldo de la insti-

tución a la que pertenezca el becario.5.3 La dotación final a conceder será decisión de la Comisión

Científica elegida por al SETS a tal efecto.

6. DocumentaciónLa solicitud deberá ir acompañada de la documentación quese enumera a continuación, siguiendo el mismo orden:1. Fotocopia del DNI2. Currículo vitae3. Justificación y objetivos a cumplir durante el período

solicitado.4. Declaración de la situación profesional.

5. Informe de aceptación del candidato por parte del cen-tro receptor, así como de la duración de la estancia yfechas previstas del desplazamiento.

6. Razones para la elección del centro receptor.7. Visto bueno del Jefe de Servicio o responsable de la uni-

dad de procedencia.8. Declaración de otras ayudas a la investigación previstas

durante ese periodo, indicando la cantidad neta mensualy la procedencia.

9. Declaración de ser socio de la SETS.

La falta de cualquiera de estos documentos dará lugar alrechazo de la solicitud.

7. Selección de candidatos.La selección será realizada por una Comisión Científica desig-nada por la Junta de la SETSLa resolución de la Comisión seráinapelable.

8. Obligaciones de los becarios.8.1 El disfrute de la ayuda se iniciará en los seis meses

siguientes a su concesión. En caso de no ser así, si no sepresenta una justificación razonada de la demora, seconsiderará renuncia a ella.

8.2 Finalizada la estancia, en el p lazo máximo de un mes, seentregará una Memoria del trabajo realizado, así comoun informe del Director del Centro receptor en el que sedetalle la labor desarrollada.

9. Composición del comité Científico.Será designado por la Junta Directiva de la SETS.

10. Presentación de solicitudes y fechas de adjudicación10.1 Dado que el plazo de presentación de solicitudes está

abierto durante todo el año, se realizarán 3 resoluciones:30 de abril, 30 de agosto y 31 de diciembre.

10.2 La resolución se realizará directamente a los solicitantes10.3 Las solicitudes deben dirigirse a:

Secretaría de la SETSApdo. Postal 4007828080 Madrid

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Ayudas para la formación continuada eincorporación de nuevas tecnologías

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Hemeroteca

Dra. M Corral / Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Hemeroteca

� Hardy JF. Endpoints in clinical trials on transfusion requeri-ments: the need for a structured approach. Transfusion 2005, 45;S1:9S- 13 S.

En este artículo el autor revisa los principios generales que, asu juicio, deberían guiar los protocolos de investigación sobremedicamentos o estrategias de cualquier tipo encaminadas areducir las necesidades transfusionales.

Respecto a procedimientos quirúrgicos y tamaño de la muestraPara que los estudios en transfusión alcancen significación clínicalos mismos deben dirigirse a procedimientos quirúrgicos con unosaltos índices de transfusión (elevado porcentaje de enfermos trans-fundidos) y altos requerimientos transfusionales (un número signi-ficativo de unidades transfundidas por enfermo); esto se ha obser-vado ya al valorar el beneficio de la autodonación preoperatoria.Métodos tan simples (pero tan importantes) como establecer unprotocolo transfusional o simplemente la educación de los médicosprescriptores se traducen en la reducción significativa del riesgopara ser transfundido en procedimientos quirúrgicos específicos.Así pues la realización de estudios en procedimientos con bajosniveles basales de transfusión podrían no revelar el potencial deuna determinada estrategia de ahorro de sangre; lo mismo ocurri-rá si no enfocamos los estudios sobre procedimientos en los que losrequerimientos transfusionales son importantes.El estudio debe establecer claramente lo que constituye suobjetivo primario, y la hipótesis sobre la que se trabajará decara a ese objetivo. Un aspecto esencial es el tamaño de la muestra que debe tenerel poder adecuado para detectar una diferencia significativa, ala vez que minimizará el que los cambios, si se producen, sedeban a la casualidad. Idealmente el tamaño de la muestra enlos programas de ahorro de sangre debería ser adecuada parapoder demostrar una reducción clínicamente importantetanto en el número de enfermos transfundidos en un procedi-miento quirúrgico específico, como en el número de unidadestransfundidas por paciente.

Consideraciones preoperatorias: garantizar la uniformidad En la medida de lo posible deberían controlarse todos los factoresque afectan a los requerimientos transfusionales: el uso de sangreautóloga, de rEPO, la existencia de anemia preoperatoria, disfun-ciones hemostáticas adquiridas (los enfermos con alteracioneshemostáticas congénitas deben excluirse de estos estudios), etc.Por ejemplo debe establecerse el momento preoperatorio en quedeben suspenderse los tratamientos con antiagregantes, anticoa-

gulantes etc. Parece razonable excluir de los estudios a los enfer-mos que están en tratamiento con inhibidores de la GPIIb/IIIa, amenos que el objetivo del estudio sea ver el efecto de estos medi-camentos sobre los requerimientos transfusionales.

Consideraciones intra y postoperatorias: manejo de lastransfusiones Las técnicas anestésica y quirúrgica, así como las estrategiasde ahorro de sangre, deberían ser estandarizadas. Es fundamental tener claro que la variable más importante acontrolar en un estudio que pretende evaluar las necesidadestransfusionales, es establecer un protocolo transfusionalestricto, que base sus recomendaciones en las emitidas porSociedades profesionales prestigiosas, a ser posible que incor-poren guías basadas en la evidencia.Hay variables muy difíciles de controlar, como el propio CHtransfundido, su contenido de Hb, la edad del mismo etc. El autor revisa también la aceptabilidad de objetivos interme-dios o auxiliares.

Análisis de los datos transfusionales: ¿desde qué perspectiva?Los resultados de los estudios transfusionales se han presenta-do desde diferentes perspectivas, y no todas son relevantespara los clínicos y los enfermos.Desde el punto de vista de los Bancos de Sangre la media, o elconsumo total, de los componentes sanguíneos para un proce-dimiento quirúrgico específico, puede ser importante paraplanificar y manejar el stock, realizar análisis de costo/eficien-cia etc. Para el enfermo concreto, y para su médico, lo impor-tante es conocer:– el riesgo de ser transfundido– el número de unidades de componentes sanguíneos que pre-

visiblemente necesitará. El autor propone realizar el análisis de los datos transfusiona-les en dos etapas; en la primera se trataría de responder a lapregunta: ¿nuestra intervención reduce la incidencia detransfusión?, la segunda cuestión a responder sería: ¿ cuántoscomponentes sanguíneos recibirá un enfermo que sea trans-fundido?.En la práctica este análisis en dos etapas sería útil para plani-ficar estrategias de ahorro de sangre para un enfermo concre-to que se someterá a una intervención específica.No sólo el análisis, sino la presentación de los datos tiene queser apropiada para que los mismos sean importantes paratodos los implicados: médicos clínicos, hematólogos de los ser-vicios de transfusión y enfermos.

Hemeroteca

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� Andrzejewski Ch. And Popovsky MA. Transfusion-associa-ted adverse pulmonary sequelae: widening our perspective.Editorial. Transfusion 2005; 45: 1048- 1050.

Los efectos pulmonares adversos asociados a la transfusión son ungrupo de entidades clínicas muchas de las cuales carecen de datosclínicos patognomónicos o tests de laboratorio específicos que ayu-den al clínico a su evaluación. Las complicaciones respiratoriaspueden ser una manifestación de reacciones alérgicas, anafilácti-cas, hemolisis intravascular, contaminación bacteriana, enferme-dad intercurrente y las dos complicaciones respiratorias que en laactualidad se contemplan con el mayor interés por la importantemorbimortalidad a la que se asocian: el daño respiratorio agudoasociado a la transfusión, TRALI, y la sobrecarga circulatoria aso-ciada a la transfusión (TACO, en terminología inglesa).En la mayor parte de los casos estas dos complicaciones son indis-tinguibles; en el TRALI los datos prominentes son hipotensiónarterial moderada y baja presión de la arteria pulmonar, mientrasque en la TACO son típicos la hipertensión arterial, taquicardia yaumento de la presión de la arteria y vena pulmonar. La mayor parte de los TRALI se presentan en las dos horas quesiguen a la transfusión (aunque su presentación puede retardar-se varias horas), que es también el momento de presentación delTACO. No es infrecuente la presentación simultánea de las dos

complicaciones en el mismo enfermo, o el que la una preceda ala otra, lo que genera gran dificultad diagnóstica al médico. Estoes lo que explica en gran medida el que su frecuencia aún no sehaya establecido, y el que existan tasas de incidencia comunica-das muy diferentes, tanto para el TRALI como para el TACO.Lo que hoy es obvio es que ambas son complicaciones graves dela transfusión, y de acuerdo con datos de la FDA la sobrecargacirculatoria asociada a transfusión constituye una de las causasmas frecuentes de mortalidad asociada a transfusión.En el mismo número de Transfusion 2005; 45: 1056- 1063, Zhou ycols. publican un trabajo que a través de un test rápido porinmunoanálisis del marcador cardíaco- péptido natriurético B, evalúan a los enfermos con distress res-piratorio agudo y-o otros síntomas sugestivos de TACO. Laselevaciones postransfusionales del péptido natriurético B,favorecen el diagnóstico de TACO, aunque no excluyen quepuedan coexistir otras causas de daño pulmonar.El reto actual para la Medicina Transfusional es mejorar el diag-nóstico y tratamiento, y si es posible evitar, las reacciones trans-fusionales graves, la sobrecarga circulatoria es una de ellas, y elestudio que proponen del péptido natriurético B, integradodentro del juicio clínico correcto permitirá comprender y pre-decir mejor el impacto de las transfusiones en los enfermos,especialmente en los de riesgo alto de desarrollarlas. �

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Inscripción

Remitir a: SETS - Apartado de Correos 40078 - 28080 Madrid

1. Apellidos y nombre: ____________________________________________________________________________________

2. Domicilio particular: __________________________________________________________D.P.: ____________________

Ciudad: __________________________________provincia: __________________________teléfono: __________________

3. Nombre y dirección de la institución o lugar de trabajo:

Nombre: ____________________________________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________D.P.: ______________

Ciudad: ________________provincia: ________________teléfono: ______________ e-mail: ______________________

4. Indique la dirección preferida para su correspondencia: � particular � laboral

5. Curriculum del solicitante:

Profesión: ________________________________título: ________________grado académico: ______________________

Especialidad: ______________________________________otros títulos: ________________________________________

Puesto que ocupa en su organización: ____________________________________________________________________

Áreas principales de trabajo: ____________________________________________________________________________

Otros puestos desempeñados con anterioridad y fechas: ______________________________________________________

6. Socios que avalan su solicitud de ingreso en la S.E.T.S.:

A) apellidos y nombre: __________________________________________________________________________________

Lugar de trabajo: ______________________________________________provincia: ________________________________

D.P.: __________________________ciudad: ______________________provincia ________________________________

B) apellidos y nombre: __________________________________________________________________________________

Lugar de trabajo: ______________________________________________provincia: ________________________________

D.P.: __________________________ciudad: ______________________provincia ________________________________

7. De ser admitida mi solicitud, declaro aceptar los estatutos de la S.E.T.S. y compremeterme a su cumplimiento adjunto acompañado

orden a mi entidad bancaria para el correo de las cuotas de la S.E.T.S.

Fecha:________________________________________________firma: ____________________________________________

S.R. director:

Entidad: __________________________________________________________oficina: ______________________________

Domicilio: ______________________________________ciudad: ________________________provincia: ________________

Autorizo el cobro de los recibos que con cargo a mi cta. nº: ____

De esa entidad, pase periódicamente la sociedad española de transfusión sanguínea.

Fecha:________________________________________________firma: ____________________________________________

Apellidos y nombre: ______________________________________________________________________________________

Dirección: __________________D.P.: ____________________ciudad: __________________provincia ____________________

Boletín de inscripción de la SETS

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Normas de publicación

� Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación en laque conste la aceptación de su envío por parte de todos los autores, laaseveración de no haber sido publicados anteriormente ni estar simul-táneamente enviados a otra publicación. Todos los originales acepta-dos quedan como propiedad permanente del Boletín de la SETS y nopodrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso delDirector y del Equipo de redacción del mismo. El autor cede, en elsupuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva al Boletín dela SETS todos los derechos de reproducción, distribución, traducción,comunicación pública, transformación y colección (por cualquiermedio o soporte, incluso sonoro, audiovisual o electrónico) de su tra-bajo durante el plazo máximo de vigencia en cada momento fije la leypara estos derechos, y para todo el mundo.Los trabajos se enviarán mecanografiados en hojas de tamaño DIN A4,a doble espacio (30 líneas de 70 pulsaciones), dejando un margen a laizquierda de, al menos, 3 cm. Las hojas irán numeradas correlativa-mente en el ángulo superior derecho. En la primera hoja se indicarán,en el orden que aquí se establece, los siguientes datos: título del artí-culo, nombre y apellidos de los autores, nombre completo de centro enque se ha realizado el trabajo y dirección completa del mismo. A con-tinuación se especificará la persona con la que debe mantenerse lacorrespondencia, su dirección completa, correo electrónico, un núme-ro de teléfono y de FAX donde pueda ser más fácil contactar con elautor.Originales. Vendrán acompañados de un resumen que deberá estruc-turarse en: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión ytener una extensión aproximada de 250 palabras. En dicha página seincluirán de tres a diez palabras claves obtenidas del Medical SubjectHeadings (MeSH) del Index Medicus/Medline, disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser,cgi, en inglés yespañol.A continuación seguirán las hojas con el texto del artículo en el que losdistintos apartados (Introducción, Material y métodos, Resultados,Discusión, Bibliografía) se sucederán sin interrumpir página. La biblio-grafía se comenzará en hoja aparte y se redactará de acuerdo con los“Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publi-cación en revistas biomédicas” elaborados por el Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas y conocidos como normas deVancouver. Seguidamente se incluirán las tablas (cada una en unahoja) y ordenadas correlativamente. Al final se incluirán las figuras,gráficos, fotografías, etc., presentadas dentro de un sobre y convenien-temente identificadas indicando con una flecha en el reverso su ade-cuada orientación. En dicho sobre, en hojas aparte, se incluirá una listacon los pies de tablas y figuras. Se aceptarán diapositivas o fotografías.Las fotografías se remitirán en blanco y negro o bien en archivo foto-gráfico electrónico con una resolución de 300 puntos por pulgada. Losgráficos deben realizarse con ordenador.La extensión máxima del texto será de 12 páginas y se admitirán hasta6 figuras y 6 tablas. Sólo extraordinariamente se permitirá rebasaresta extensión.Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a seis.Casos clínicos. Se aceptarán fundamentalmente los casos que desta-quen por su carácter insólito o su interés práctico. La extensión máxi-ma del texto será de 5 páginas y se admitirán hasta 2 figuras y 2 tablas.El orden a seguir será el mismo que en los Originales, pero disminu-yendo al mínimo los detalles metodológicos. Se aconseja que el núme-ro de firmantes no sea superior a cuatro.Cartas al director. Podrán aportarse como tales comentarios a artículospublicados recientemente en el Boletín y observaciones o experiencias

no relacionadas con material publicado a condición de que sean resu-midas en un breve texto. La extensión máxima del texto será de 2 pági-nas y podrá admitirse hasta una figura y una tabla. Si es preciso, puedeincluirse bibliografía que en ningún caso superará las 5 citas. Se acon-seja que el número de firmantes no sea superior a cuatro.Revisiones. Aunque habitualmente se efectúan por encargo, podránaceptarse revisiones que intenten poner al día un tema de interés enmedicina transfusional acompañadas de detalle bibliográfico másextenso. La extensión máxima del texto será de 10 páginas y se admi-tirán hasta 4 figuras y 4 tablas. Solo extraordinariamente se permitirárebasar esta extensión.

Otras instrucciones a considerarUnidades. La revista aceptará unidades convencionales de medida.Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las per-sonas centros o entidades que haya colaborado en la realización deltrabajo.Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto conla correspondiente numeración correlativa. En el texto constará siem-pre la numeración de la cita en números volados. Los nombres de larevistas deben abreviarse de acuerdo con el Index Medicus/ Medline;consultar “List of Journal Indexed” que publica todos los años el IndexMedicus en el número de enero, o bien consultar la base de datos derevistas disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser,cgi. Las citas deberáncomprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según nor-mas de Vancouver, disponibles en. http://www.icmje.org/Se evitará el uso de frases imprecisas como citas bibliográficas. No pue-den emplearse como tales “observaciones no publicadas” ni “comunica-ción personal”, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto.Los trabajos aceptados, pero aún no publicados, se incluyen en citasbibliográficas como “en prensa”, especificando el nombre de la revistaprecedido por la expresión [en prensa] entre paréntesis.Las citas bibliográficas deben comprobarse por comparación con losdocumentos originales, indicando siempre la página inicial y final dela cita.

Información para los autores1. El Consejo de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a

la Revista e informará de su aceptación.2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por dos expertos

en el tema tratado. El Equipo de Redacción se reserva el derechode rechazar los artículos que no juzgue apropiados, así como deintroducir modificaciones de estilo y/o acortar los textos que loprecisen, comprometiéndose a respetar el contenido del original.El Boletín de la SETS no acepta la responsabilidad de las afirma-ciones realizadas por los autores.

3. Los manuscritos se enviarán: – Por correo postal, por triplicado, acompañados de un disquette o

CD conteniendo el documento en formato WORD, junto con unacarta de presentación en la que se solicite el examen de los mis-mos para su publicación en alguna de las secciones de la Revistacon indicación expresa de tratarse de un trabajo original, no habersido publicado excepto en forma de resumen y que sólo es envia-do al Boletín de la SETS. La dirección es: Dr Eduardo Muñiz-Diaz.Banco de Sangre. Hospital Sant Pau. Avda Padre Claret 167. 08025-Barcelona.

– Por correo electrónico a la dirección: emuniz@hsp.santpau.es incluyendo la carta de presentación.

Presentación y estructura de los trabajos.

Normas de publicación en el boletín de la SETS

Promoción de la donación

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Agenda

� AABB Annual MeetingAmerican Association of Blood Banks15-18 de octubre 2005Seattle, USAmeeting@aabb.org.

� I Curso de Aféresis de celulas progenitoras10-11 de Noviembre 2005SETS Banc de Sang i TeixitsBarcelonaInformación:mtorrabadella@vhebron.netjgrifols@vhebron.net

� XVI Congreso Regional Asiático de la ISBT12.15 NoviembreBangkokisabt@eurocongress.com

� 46º Congreso de la Sociedad Americana deHematología3-7-DiciembreSan Diego CA USAash@hematology.orr

� Master y Diploma de postgradoMedicina TransfusionalOrganizado por el Banc de Sang i Teixits.Barcelona 2005-2007Información : Fundació Dr. Robertfrobert@fdrobert.org

Todos los asociados que deseen ver publicados en la Agendalos eventos que organicen o tengan noticia de ellos, por favorenviarlo a:e-mail: cmartinvega@telefonica.net

Agenda 2005

www.sets.es

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