EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICAS DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ SERVICIO DE EMERGENCIA INSTITUTO...

EMERGENCIAS EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICASOFTALMOLÓGICAS

DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ

SERVICIO DE EMERGENCIA

INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA

2007

CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO EN “SHOCK – TRAUMA”

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR

Los ojos representan el 0.1% de la Superficie corporal total y 0,27% de la superficie corporal anterior: SIGNIFICANCIA DESPROPORCIONADAMENTE ALTA.

Principal causa de ceguera unilateral a nivel mundial.

Problema relevante en salud pública por:– Costos personales físicos y psicológicos.– Impacto socio-económico en la sociedad.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Edad Promedio 30 años

Sexo Varones (5.5v + expuesto)

Nivel socioeconómico

Bajo

Raza Hispanos, negros (40-60%+)

Lugar de ocurrencia Trabajo

Origen Objetos contusos (rocas, pelotas, corchos)

Intención Violencia

Otros Violación de reglas de tránsito, uso de marihuana, drogas y alcohol, ambientes sociales inestables.

SERVICIO DE EMERGENCIA CAUSAS MAS FRECUENTES DE ATENCIÓN (2006).

1. Cuerpo extraño corneal 1281 35.98%

2. Trauma ocular a globo cerrado 403 11.32%

3. Trauma ocular a globo abierto 341 9.58%

4. Ulcera corneal 114 3.20%

5. Herida penetrante c/CEIO 108 3.03%

6. Conjuntivitis aguda 92 2.58%

7. Quemaduras químicas 59 1.66%

8. Glaucoma agudo 37 0.70%

9. Celulitis 30 0.84%

10.Chalazión 28 0.83%

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

La segunda forma más común de trauma ocular representando un 40 % de las injurias del ojo

Mayoría no tienen una morbilidad visual significativa Mayor parte, son prevenibles con protectores adecuados Importante en personas con actividad laboral de alto riesgo.

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Historia ClínicaCircunstancias, composición.

ProfundidadSuperficiales generalmente, en ocasiones profundos, raro que hagan procidencia en C.A.

LocalizaciónCentrales. Mayor cuidado por atentar con la AV futura (traumatismo o extracción).Periféricas. Reacción inflamatoria precoz.

NaturalezaPartículas de metal, madera, arena, fragmento de insectos, cristales, espinas.

TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR

Se clasifica en 2 categorías:- Lesiones contundentes- Lesiones penetrantes

Considerado la segunda causa de compromiso visual después de catarata

Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes

Afecta mayormente sexo masculino (87%)


Edad promedio 30.6 añosNiños menores de 10 años: 4% del total50% de lesiones ocurren durante el trabajo25% juegos infantiles5% actividad deportiva.


Historia Clínica Evaluación completa del ojo y de los anexos

oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia:

- Distrés respiratorio

- Compromiso Cardiovascular

- Hemorragia masiva con shock

- Traumatismo masivo de cualquier otro órgano


Enfermedades oculares urgentes:

- Lesiones químicas

- Oclusión de la arteria central de la retinaReconocimiento de la extensión total de la

lesión ocular


Aproximación al paciente: Recordar que pacientes se encuentran en situación de urgencia, asustados o con dolor Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas Pueden estar en estado de agitación Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche Los niños plantean dificultades adicionales


Valoración del paciente Si se presenta paciente con Traumatismo A Globo Abierto (TOGA) adoptar todas las precauciones para prevenir elevación de la PIO y salida de su contenido Se puede administrar medicación para evitar las náuseas y vómitos en lo posible No instilar colirios o ungüentos en ojos con sospecha de rotura salvo indicación médica especializada


• Traslado de pacientes• Hacer exploración oftalmológica general:

presencia de cuerpos extraños en el globo u órbita, apertura ocular, presencia de aire (enfisema), etc

• Si se observa perforación escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apósitos

• Si se aprecian cuerpos extraños voluminosos saliendo del ojo o de la órbita, no removerlos


• Cualquier objeto enclavado en la órbita como cuchillos, lápices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el médico evalúe al paciente

• Colocar una vía endovenosa en todo paciente con lesión ocular grave

• Instaurar tratamiento antibiótico previa toma de muestras para cultivo

• De ser necesario aplicar toxoide o inmunoglobulina antitetánica

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR

El traumatismo ocular contuso, puede tener un efecto devastador sobre el globo ocular: las fuerzas contusas provocan una contracción antero-posterior del globo ocular con una expansión lateral secundaria a nivel del ecuador y tracción sobre la base del vítreo.

Un acortamiento ocular antero-posterior severo con patología de la retina periférica subsecuente como la aparición de diálisis retiniana, alteraciones del epitelio pigmentado de la retina y roturas a nivel del epitelio de la pars plana.

HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO

Si se sospecha traumatismo penetrante - naturaleza de material envuelto en el trauma, si es metálico o no, si es de naturaleza orgánica o no.

Si posible CEIO - fundamental conocer composición del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plástico, madera...) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla.

Antecedentes de patología ocular previa .

HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO

Historia sobre medicaciones previas y alergias, por tratamiento IV.

Vacunación contra el tétanos. Examen ocular debe incluir el ojo dañado y el ojo

contra lateral. Agudeza visual con corrección. Percepción de luz es de gran importancia

diagnóstica, en el pronóstico final, y tiene valor médico-legal.

Respuesta pupilar y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente.

ZONA DE INJURIA (GLOBO ZONA DE INJURIA (GLOBO CERRADO)CERRADO)

Si hay varias estructuras comprometidas, se

considera la más posteriorSegmento anterior: 82% con AV 20/30 o

mejor Segmento anterior + posterior, 47% con

AV 20/30 o mejor

ESTALLIDO OCULARESTALLIDO OCULAR

Debe intentarse la reconstrucción del globo. En estos ojos, debido a la hipotonía y la

lesión de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular.

En estos casos, la única opción suele ser la evisceración.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 17 x 100,000.H/M: 20/4 x 100,000.Edad:10-20 años.44% en la calle, 12% en deportes.Raza: Más en afroamericanos que en

caucásicos (melanina en iris) (Spoor et al)

Survey of ophthalmology.Vol47.#4.Jul-Ago 2002

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Protector ocular.Moderar actividad física.Elevar cabecera a 30°.No prescribir aspirina.Atropina 1% dos veces al día.Esteroides tópicos.Seguimiento diario

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Resangrado: varía de 3.5 - 38%. Tiempo crítico de 2 a 5 días.

Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg. 10% tendran > de 10mmhg.

Hematocórnea: ocurre en < del 5% de pacientes con hifema.

LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL

Hacer estudio ocular completoPueden ocurrir solas o acompañando a un

TOGA o TOGCPueden afectar sistema de drenaje lagrimalComprometer aponeurosis del elevador del

párpado superior PtosisComprometer músculo recto superior con

herniación de la grasa orbitaria


Puede comprometer tendón cantal interno laxitud anómala del canto

Puede estar relacionada a cuerpo extraño intraorbitario

Pueden cursar con gran pérdida de tejido (más de un tercio del párpado)


Tratamiento Limpiar zona de herida y piel adyacente

yodopovidonaIrrigar herida con solución salinaBuscar cuerpos extraños y retirarlos de ser

posibleDe ser necesario debridar tejidos

obviamente infectados o necróticos


Dejar herida abierta y aplicar tratamiento antibiótico tópico p. ej. Tetraciclina ung.

Colocar apósito estérilEvaluación por el médico especialista

No razurar la ceja si ha sido lacerada: puede no volver a crecer o hacerlo de forma irregular

LESIONES DE LOS TEJIDOS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOSBLANDOS

Contusión Abrasión Avulsión o arrancamiento Punción Laceración o desgarro

Simple o complejaSuperficial o profundaCompromiso margen palpebral, lig cantal, canalicularPresencia de cuerpo extraño

QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA

• Emergencia Oftalmológica• 10% de traumas oculares son químicos• 80% afecta a varones• 25% bilaterales• TRATAR ANTES DE EXAMINAR


Fisiopatología:• Ácidos: coagulan proteínas, forman barrera• Álcalis: saponifican ácidos grasos de las

membranas celulares. Son de mayor gravedad


Ácidos• Sulfúrico (industria química, baterías)• Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante)• Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales)• Crómico (industria del cromo y la plata)• Clorhídrico• Nítrico• Acético


Álcalis• Hidróxido de Calcio (cal, yeso, cemento)• Hidróxido de Sodio (soda cáustica, limpiador de

baño y cocina)• Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes,

refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)• Hidróxido de Potasio• Hidróxido de Magnesio


Otros• Solventes• Detergentes• Adhesivos• Desinfectantes• Aerosoles


Signos• Lesión epitelial corneal• Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción

cámara anterior• Quemadura de 1er y 2º grado piel periocular

Diagnóstico• Antecedentes: ¿Hora?, ¿Químico?• BMC


Clasificación:• Grado I

- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Daño epitelial leve

• Grado II

- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris


Clasificación:• Grado III

- Isquemia < 1/3 y ½ del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Pérdida total del epitelio corneal

• Grado IV

- Isquemia > ½ de limbo. Córnea opaca. Pupila ni iris visibles


Tratamiento• Etapa aguda:

- IRRIGACIÓN

- Gotas de anestésico: proparacaína, lidocaína

- Irrigación con suero fisiológico o agua a pre-

sión, puede ayudar un separador

- Aseo con hisopo en fondos de saco

- DERIVACIÓN URGENTE

Después de al menos 15 a 20 minutos de irrigación


• Posterior a la irrigación:• Puede ser necesario internamiento para monitoreo

de la PIO y cicatrización corneal• Debridar tejido necrótico• Antibiótico tópico• Esteroides tópicos• Medicación antiglaucomatosa si PIO o no se

puede medir

ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL

• Síntomas: Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de rasguño en el ojo

• Signo crítico: Tinción con fluoresceína del defecto epitelial

• Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.


Estudio

1. Biomicroscopía: usando fluoresceína, medir tamaño de la abrasión, dibujar localización

2. Evertir párpados para descartar presencia de cuerpo extraño


Tratamiento:

1. No usuario de lente de contacto

Ciclopléjico, ungüento antibiótico, parche compresivo por 24 horas

2. En usuario de lente de contacto

Ciclopléjico, ungüento antibiótico, no ocluir

CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL

Síntomas: Irritación ocular o dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, enrojecimiento ocular

Signos: Si cuerpo extraño se localiza debajo de párpado superior pueden observarse rasguños corneales lineales, verticales

Si hay cuerpo extraño subconjuntival se observa laceración conjuntival


Estudio Antecedentes: Investigar se ha habido martilleo o

pulido de metales D/ CEIO PIO, biomicroscopía completa, revisar fondos de

saco En caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o

antecedente de trauma ocular grave: examen de retina bajo dilatación


Tratamiento Extracción del cuerpo extraño bajo anestesia

tópica: proparacaína, xilocaína sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibiótico tópico En caso irritación leve aplicar lágrimas artificiales

LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL

Síntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensación de

cuerpo extraño

Signos Tinción de conjuntiva con fluoresceína, bajo luz

blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre sí misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales


EstudioValorar naturaleza del traumatismo y

posibilidad de rotura ocular o CEIO o intraorbitario

Completar estudio ocular, exploración minuciosa de la esclera en el sitio de la laceración conjuntival


TratamientoUngüento antibióticoParche compresivo por 24 hrsLaceraciones amplias (mayores de 1 –1.5

cm) pueden suturarse con vicryl 8/0

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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