Introduccin

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)es una modalidad de apoyo a la ventilacin es-pontnea del paciente o soporte ventilatorio queno precisa tcnicas invasivas de intubacin oro-traqueal (IOT), ni ningn otro dispositivo quecree una va artificial (mscara larngea, combitu-bo, etc.) para ventilar al paciente, sino que lohace a travs de un dispositivo externo o interfa-se (mascarilla nasal, facial, casco, etc.)1. En el pa-sado la nica posibilidad de tratamiento de la in-suficiencia respiratoria aguda (IRA) resistente altratamiento convencional era la IOT, que someteal enfermo a ventilacin mecnica de forma in-

vasiva, pero estas tcnicas se encuentran relacio-nadas con numerosas y graves complicaciones,que pueden llegar a suponer un riesgo para lavida2.

El hecho de que profesionales especializadosen asistir situaciones de emergencias sanitariasen el mbito prehospitalario, puedan usar estatcnica sobre pacientes con IRA seleccionados,est siendo transcendental para su evolucinposterior. La formacin de los facultativos, ascomo del personal de enfermera de los serviciosde urgencias y emergencias, en el manejo depacientes con VMNI mejorar sin duda el pro-nstico de stos, al aplicar una tcnica eficaz deforma precoz.

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REVISIN

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es un instrumento teraputico que puestoen manos del urgencilogo como apoyo inicial al paciente con insuficiencia respiratoriaaguda (IRA) puede marcar de forma definitiva la evolucin de ese cuadro clnico. Ml-tiples ventajas que avalan la VMNI frente a las formas invasivas de ventilacin: preser-va mecanismos como la tos, permiten al paciente hablar o alimentarse, sin invadir lava area y evita las complicaciones que ello comporta. En los ltimos aos han apare-cido multitud de estudios que apoyan su aplicacin precoz en pacientes adecuada-mente seleccionados. Tras los documentos de consenso de 2001 de la American Thora-cic Society, y en 2002 de la British Thoracic Society en que consideraban la VMNI comoun elemento ms en el manejo inicial de la IRA, tanto hipoxmica como hipercpnica,en sus diferentes modos ventilatorios, cada vez se encuentra ms extendido su uso enlos servicios de urgencias hospitalarios, en los equipos de emergencias, as como suaplicacin domiciliaria en pacientes crnicos. En un futuro inmediato el reto es la for-macin de los profesionales que integran los equipos asistenciales de urgencias yemergencias, adiestrndolos en manejo de la IRA y sus bases fisiopatolgicas, sin dejara un lado el desarrollo y consolidacin de la cadena asistencial en ventilacin no inva-siva, mediante el establecimiento de documentos de consenso interservicios. [Emer-gencias 2009;21:189-202]

Palabras clave: Ventilacin. Insuficiencia respiratoria aguda. Servicio de urgencias.

CORRESPONDENCIA:Fernando Ayuso BaptistaESPES 061CrdobaE-mail: fayuso@co.espes.es

FECHA DE RECEPCIN:21-4-2008

FECHA DE ACEPTACIN:10-7-2008

CONFLICTO DE INTERESES:Ninguno

AGRADECIMIENTOS:Al Grupo de Ventilacin NoInvasiva en Urgencias yEmergencias (Jos A. Minaya,Rafael Artacho, ValentnCabriada, Antonio Esquinas,Fernando Ayuso), y al grupode Urgencias de SEMERGEN(especialmente Emilio I.Garca Criado e IgnacioCantero).

Manejo de la insuficiencia respiratoria agudacon ventilacin mecnica no invasiva en urgenciasy emergencias

FERNANDO AYUSO BAPTISTA1, GABRIEL JIMNEZ MORAL2, FRANCISCO JAVIER FONSECA DEL POZO3

1EPES 061 Crdoba. Secretara Cientfica y de Calidad de SEMES-Andaluca. Espaa. 2EPES 061 Crdoba.Espaa. 3Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Valle de losPedroches. Pozoblanco, Crdoba. Espaa. Secretara de Urgencias de SEMERGEN. Espaa.

Formacinacreditada

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En la presente revisin hemos consultado co-mo fuente principal la Cochrane Central Register ofControlled Trials y Medline hasta marzo 2008, em-pleando como palabras clave noninvasive ventila-tion, cardiogenic pulmonary edema, respiratory in-sufficiency, respiratory failure y Chronic ObstructivePulmonary Disease.

Historia de la VMNI

Histricamente podemos remontarnos al prin-cipio del siglo pasado en que se comienza a em-plear procedimientos no invasivos de ventilacincomo el tanque de acero o la cmara de presinnegativa, que se perfecciona por Philip Drinker yLouis Shaw, a partir del 1928 tras las epidemiasde poliomielitis, en lo que se llam pulmn deacero (Figura 1). En 1907 Drger fue el primeroen patentar y usar un ventilador ciclado portiempo: el pulmotor. En 1912 Brunnel aplic undispositivo que transmita a la va area unamezcla de aire y oxgeno (O2) a presin en lospacientes con IRA tras ciruga de trax. En 1940Barach define y aplica los principios de VMNI enel edema pulmonar cardiognico (EPC). En 1947aparece el principio de ventilacin intermitentecon presin positiva en pacientes no intubados,pero no es hasta la 1971 en que Gregory retomala VMNI y concretamente el modo presin posi-tiva continua en la va area a la que l da nom-bre (Continus Positive Airway Pression CPAP),que se usa en el distrs respiratorio en nios3. Enlas ltimas dcadas los avances han sido porten-tosos, sobre todo en el campo de la aplicacinde la VMNI en las agudizaciones de patologasrespiratorias3.

Objetivos de la VMNI en urgenciasy emergencias

El punto clave esencial para comenzar a opti-mizar la ventilacin del enfermo con esta tcnicaes el realizar una adecuada seleccin de pacientescon IRA, que excluye aquellos casos que no re-nan los criterios de inclusin para el empleo deVMNI. De esta forma conseguiremos1,4-7:

1. Disminucin precoz del trabajo respiratoriodel paciente, as como optimizacin del intercam-bio de gases, que atena la sensacin de disnea yfatiga respiratoria. En el mbito asistencial prehos-pitalario el tiempo de contacto con el paciente eslimitado y, por ello, no debemos tener ms objeti-vo que aliviar lo antes posible los signos de fatigarespiratoria e hipoxemia intensa y evitar, si es po-sible, la IOT en esos momentos iniciales, y procu-rando que el paciente tolere el procedimiento.

2. Disminucin del nmero de pacientes quellegan con IOT y ventilacin mecnica invasiva alrea de urgencias o que una vez all puedan pre-cisarla, con lo que disminuimos los pacientes sub-sidiarios de la unidad de cuidados intensivos(UCI), con las complicaciones, el aumento de laestancia hospitalaria y el gasto que ello conlleva.

Ventajas de la VMNI

La VMNI tiene numerosas ventajas que le danpreferencia frente al uso de la ventilacin mecni-ca convencional, en los pacientes que renen cri-terios de inclusin, fundamentalmente porquepermiten que el paciente pueda toser de formaespontnea, eliminar secreciones, disminuir la ne-cesidad de sedacin, que pueda alimentarse y re-lacionarse con el medio1,6-8.

Tambin evita la atrofia muscular tpica de lospacientes sometidos a ventilacin mecnica demanera prolongada, al no administrar sedacinprofunda y relajantes musculares. Con todo ello,disminuye la aparicin de complicaciones tpicasde la ventilacin mecnica en pacientes sometidosa IOT, es mejor tolerada y ms sencillo el manejode su retirada progresiva9.

Seleccin de pacientes candidatos a VMNIen urgencias y emergencias (Tabla 1)

Los pacientes que se benefician claramente dela aplicacin de esta tcnica, y ms an si se iniciade forma precoz, son aquellos que presentan pa-tologas potencialmente recuperables, o los que

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Figura 1. Sala en un hospital de polio en la primera dcadadel siglo XX repleta de pulmones de acero (Iron Lung). Deferen-cia de los Archivos de la Universidad de Pensilvania (EE.UU.).

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precisan apoyo ventilatorio para facilitar el destetetras someterse a ventilacin mecnica durante lar-gos periodos, as como los pacientes en los quesu situacin basal desaconseja medidas agresivas,como los que presentan enfermedad crnica muyevolucionada, en los que no estn indicadas me-didas de ventilacin mecnica invasiva1,5-7,9-11.

En cuanto a las indicaciones de la VMNI (Tabla2)1,5-7,11-14 en el momento actual, existen evidenciascientficas sobradas que nos permiten afirmar, quelos pacientes con IRA que cumplen criterios de in-dicacin de VMNI evolucionan favorablemente deforma ms rpida con esta terapia ventilatoria quecon la oxigenoterapia tradicional10,14-17.

Los resultados se encuentran fuera de toda du-da en la enfermedad pulmonar obstructiva crni-ca (EPOC) reagudizada y en el EPC, y existe ciertavariabilidad en las conclusiones de los estudios enla neumona, el sndrome de distrs respiratoriodel adulto (SDRA) y la insuficiencia respiratoriapostextubacin18.

Como criterio de inicio de VMNI en urgenciasy emergencias podemos incluir a todo pacienteque presente IRA sin respuesta a oxigenoterapiatradicional asociada al tratamiento farmacolgicoespecfico, situaciones de disnea incontroladas,as como cuadros de hipoxemia refractaria conPaO2/FiO2 insuficientes, hipercapnia progresivacon pH acidticos y aumento del trabajo respira-torio11,13.

El xito de la tcnica vendr dado por unaadecuada seleccin de pacientes, en los que estperfectamente establecida la indicacin de la tc-nica y no presente ningn motivo de exclusin.La formacin y experiencia del facultativo y delequipo que atiende al paciente es fundamental, ala hora de aplicar la VMNI con una metodologaapropiada. Debe procurarse la precocidad en lainstauracin del tratamiento, aplicar la interfasems adecuada, controlar exhaustivamente las

constantes, y conocer el ventilador con el que seaplica la tcnica10,11,13.

Los pacientes afectos de IRA hipercpnica, cu-yo mximo exponente es la reagudizacin delEPOC, son los que mejor evolucin presentan alsometerlos a terapias ventilatorias no invasivas18,19

Los resultados de la VMNI asociados a IRA no hi-percpnica parecen no ser tan claros en cuanto adisminucin de mortalidad de pacientes, aunques en cuanto a morbilidad y evolucin del cua-dro20,21.

Finalmente, un elemento clave en el manejode esta tcnica es conocer las situaciones quecontraindican su empleo5-7,10-13,20,21 (Tabla 3), a lahora de excluir un paciente de su aplicacin en elmomento inicial o durante su evolucin una veziniciado el tratamiento.

Condiciones para la retirada de la VMNIen urgencias y emergencias (Tabla 4)

Los criterios de retirada de la VMNI sonel deterioro clnico del paciente, la aparicin dealgn motivo que la contraindique y la mejoraclnica del paciente por control del agente causalde la IRA1,6,7,11-14,22,23. Deber contratar una frecuen-cia respiratoria (FR) inferior a 24 rpm; una fre-cuencia cardiaca (FC) inferior a 100 lpm; satura-cin de O2 por encima del 92% con gafas nasalesa 2 l/m; mejora de parmetros gasomtricos; pHsuperior a 7,35, pO2/FiO2 superior a 200 y necesi-dades progresivamente menores de presin de so-porte o de inspiratory positive airway pressure

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI11

1. Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI (ver ms adelante).2. Presencia de respiracin espontnea.3. Paciente colaborador.4. Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita

expectorar y toser.5. IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento

convencional: taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24rpm, saturacin de oxgeno inferior al 90% tras aplicarse FiO2superior a 0,5, uso de musculatura accesoria y asincronatoracoabdominal.

6. Si disponemos de datos gasomtricos, debemos incluir a pacientescon IRA que adems de los signos clnicos anteriores presentenPaCO2 > 45 mmHg pH < 7,35 y PaO2/FiO2 < 200.

VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoriaaguda.

Tabla 2. Indicaciones de VMNI1,5-7,10-13

Reagudizacin del EPOC. Edema pulmonar agudo. Crisis asmtica moderada. Destete de la ventilacin mecnica convencional. Neumona. Bronquiolitis aguda. Parlisis frnica postquirrgica. Enfermedad intersticial pulmonar aguda. Hipoventilacin alveolar secundaria a afectacin SNC (sndrome de

Guillain Barre, sndrome de Arnold Chiari, sndrome de Ondine,hidrocefalia, neoplasias SNC, mielomeningocele, siringomielia,atrofia muscular espinal, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrfica.miastenia gravis, distrofias musculares, miopatas, lesin medularaguda, etc.).

Cifoescoliosis. Malformacin de la caja torcica. Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Sndrome de PIC. Fibrosis pulmonar. Postoperatorio de ciruga de trax. Terapia paliativa en pacientes con indicacin de IOT.VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmo-nar obstructiva crnica; SNC: Sistema nervioso central. IOT: Intuba-cin orotraqueal.

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(IPAP); volumen tidal exhalado superior a 8 ml/kgen hipoxmicos o superior a 6 ml/kg en pacientesobtructivos.

Se recomienda que una vez que la VMNI seconsidera indicada y se tolera por el paciente, semantenga durante al menos 24 horas de formacontinua, si la evolucin del paciente lo permite,hasta que se consiga mejora clnica y gasomtri-ca, a la vez que se asocia al tratamiento del agen-te causal desencadenante de la IRA (neumona,EPC, agudizacin EPOC, etc.). La retirada de laVMNI se debe realizar de forma progresiva, y au-mentar paulatinamente los periodos de respira-cin con oxigenoterapia de alto flujo, reduciendolos correspondientes a VMNI, mantenindola si espreciso durante los periodos nocturnos. Cuandose objetivan signos de mejora clnico-gasomtrica,se pasara a oxigenoterapia de alto flujo con mas-carilla Venturi, y se valorar la tolerancia a estedispositivo. El destete progresivo del paciente ala VMNI depender de la evolucin del paciente,y en esos instantes iniciales se deber realizar unaestricta monitorizacin.

La mayora de los autores coincide en que esfundamental la respuesta clinicogasomtrica tras laprimera hora de tratamiento con VMNI. La tcnicafracasar cuando aparezca algn criterio que con-traindique su aplicacin (inestabilidad hemodin-mica, disminucin del nivel de conciencia, ausen-cia de control del trabajo respiratorio conpersistencia de la fatiga ventilatoria, intolerancia ala interfase con agitacin no controlada, persisten-cia incontrolada de secreciones bronquiales,

pCO2 superior a 45 mm Hg, aparicin de sndro-me de distrs respiratorio del adulto (SDRA), neu-mona con evolucin desfavorable y pO2/FiO2 infe-rior a 15010,11,13,20.

Complicaciones en la aplicacin de VMNI

Con la aplicacin de VMNI hay casos descritosde necrosis cutnea por decbito (10%), neumo-na aspirativa (5%), hipotensin (5%), distensingstrica (3%), sequedad de ojos y boca1,6. Sin em-bargo, la IOT se asocia a un mayor nmero deefectos adversos y potenciales complicaciones:prdida de comunicacin verbal, alteracin de laflora bucal y farngea, deterioro del aclaramientomucociliar, aumento de la resistencia de la va a-rea, problemas de destete con prolongados tiem-pos de IOT, sedacin y relajantes musculares, neu-monas nosocomiales, estenosis laringotraquealesy necesidad de traqueostoma.

Modos ventilatorios en VMNI

Los modos ventilatorios ms comnmente utili-zados en los servicios de urgencias y emergenciasson la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure),BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) y la PSV(Pressure Support Ventilation)6,10,23,24 (Figuras 2 y 3).

1. CPAP. Presin positiva continua por encimadel nivel de la presin atmosfrica, aplicada du-rante todo el ciclo respiratorio en la va area deun paciente en respiracin espontnea. Se puedencontrolar los niveles de presin en cm de H2O,flujo de aire, FiO2 y trigger con vlvula de deman-da en caso de encontrarnos ante dispositivos me-cnicos de VMNI. En un metaanlisis realizado en2006 se afirma que el uso inicial de CPAP en elEPC reduce la mortalidad de forma ms significati-va que la VMNI con doble nivel de presin24-26.

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Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI5-7,10-13,20,22

1. Parada respiratoria o respiracin agnica (gasping).2. Inestabilidad hemodinmica (PAS por debajo de 90 mmHg a pesar

de una adecuada reposicin con fluidos o inotropos) con signos dehipoperfusin.

3. Isquemia miocrdica.4. Trastornos del ritmo cardiaco no controlados.5. Bajo nivel de conciencia que imposibilita la proteccin de la va

area.6. Secreciones respiratorias excesivas.7. Status asmtico.8. Neumotrax.9. Traumatismo torcico severo.

10. Paciente agitado y poco colaborador que no tolere la tcnica.11. Cuadro emtico persistente.12. Trauma facial.13. Quemaduras faciales o de la va area.14. Ciruga maxilofacial.15. Defecto anatmico facial que interfiera con el ajuste de la interfase.16. Traqueostoma.17. Ciruga gstrica o esofgica reciente.18. Paciente con indicacin de intubacin orotraqueal.19. No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacin del

paciente.VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; PAS: Presin arterial sistlica.

Tabla 4. Predictores de xito y fracaso de la VMNI10,11,13,14

Predictores de xito pH 7,25-7,35 Mejora del pH, PaCO2 y frecuencia respiratoria despus de 1 hora de

VMNI Adecuado nivel de concienciaPredictores de fracaso APACHE II elevado Neumona en la radiografa de trax Secreciones respiratorias excesivas Paciente sin dientes Estado nutricional deficiente Bajo nivel de concienciaVMNI: Ventilacin mecnica no invasiva.

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2. BiPAP. El doble nivel de presin o modo BI-PAP consiste en un sistema presumtrico donde sepauta la presin, y el volumen depende del pa-ciente. La IPAP es la presin prefijada durante lainspiracin (inspiratory positive airway pressure). LaEPAP es la presin pautada durante la espiracin(expiratory positive airway pressure)7,11.

La aplicacin de IPAP generara aumento delvolumen tidal (VT), que permitira mejorar la ven-tilacin y oxigenacin arterial, mientras que el ad-ministrar EPAP o CPAP, reclutar alvolos previa-mente colapsados, y evitar el fenmeno dedesreclutamiento.

La VMNI en su modalidad BIPAP con mscarafacial est inicialmente indicada en el tratamientode la IRA hipercpnica, al estar demostrada su uti-lidad en la reduccin del esfuerzo ventilatorio. LaVMNI con dos niveles de presin se aplica con

ventiladores que contienen una turbina que ex-trae aire atmosfrico de forma continua (hasta lle-gar al nivel de presin establecido en la tubuladu-ra a travs de una vlvula), que se transmite alpaciente a travs de la interfase, y es diferente se-gn nos encontremos en la fase inspiratoria (IPAP)o espiratoria (EPAP) del ciclo11. La vlvula referidapermanece cerrada durante la inspiracin, y seabre cuando sta concluye, hasta que se alcanzael nivel de presin espiratorio establecido. El ven-tilador suele pedir un chequeo inicial donde esti-pula el flujo necesario, que se debe repartir entrelas tubuladuras, la va area del paciente, las fugasperimascarilla y los orificios, para alcanzar las pre-siones establecidas. Podemos pautar los niveles deIPAP y de EPAP, una FR mnima, tanto el triggerinspiratorio como el espiratorio, la rampa o veloci-dad de presurizacin, limitar el tiempo inspirato-rio, y los niveles de FiO2.

Todos los ciclos ventilatorios son desencadena-dos por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Seadministra un flujo de gas en la va area del pa-ciente, que asiste la inspiracin, hasta alcanzar ni-vel de presin seleccionado, mantiene la entregade flujo hasta que alcanza un 25% del flujo picoinicial. Al llegar al nivel de presin pautada el flujose hace desacelerado para mantener constante di-cha presin inspiratoria, momento en que se detie-ne el aporte de flujo y permite la espiracin. El pa-ciente regula, respiracin a respiracin, el tiempoinspiratorio, lo que permite mejor interaccin pa-ciente-ventilador11. El esfuerzo inspiratorio del pa-ciente se capta por el ventilador (trigger) que iniciala entrega de gas, y permite al paciente controlarla duracin del tiempo inspiratorio y la FR, quepermite una adecuada sincronizacin con el venti-lador y una reduccin del trabajo respiratorio.

La BIPAP puede mejorar la ventilacin y los sig-nos vitales ms rpidamente que la CPAP, y puedereducir el trabajo respiratorio con mayor eficacia,y aportar mayor efectividad en el tratamiento dela IRA hipercpnica, si bien en la actualidad noexisten trabajos que demuestren la superioridadde BIPAP sobre CPAP en EPC27.

Peter et al, en un metaanlisis realizado en200228, muestra una reduccin de la mortalidad,de la necesidad de IOT y de la estancia hospitala-ria con el uso de BiPAP en el tratamiento del fallorespiratorio agudo, este resultado es especialmentesignificativo en el subgrupo de EPOC agudizado.

3. PSV. Es un sistema de ventilacin cicladopor flujo y limitado por presin, en la que cadainspiracin puede ser disparada por el paciente,que marca la FR del dispositivo. Conceptualmen-

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Figura 2. Representacin grfica del modo CPAP, frente a laventilacin espontnea normal. CPAP: Continuous airway pres-sure. PEEP: Positive end expiratory pressure.

Figura 3. Grfico que representa los modos PSV (presure sup-port ventilation) y BiPAP (bilateral positive pressure) en relacina la ventilacin espontnea normal. CPAP: Continuous airwaypressure. PEEP: Positive end expiratory pressure.

PRESIN (cm de H2O)

CPAP

PEEP = 10 cm H2O

TIEMPO

TIEMPO

Ventilacinespontneanormal

20

10

20

10

PRESIN (cm de H2O)

PRESIN DE SOPORTEVENTILATORIO (PSV)

10 cm H2O

VENTILACINESPONTNEA

NORMAL

PEEP = 10 cm H2O

480 ml420 ml

355 ml340 ml

BiPAPIPAP = 20 cm H2OEPAP = 10 cm H2OPSV = IPAP EPEP = 10 cm H2O

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te, la PSV es la diferencia de la presin existenteentre los niveles establecidos de IPAP y EPAP. Si elnivel de EPAP es cero estaremos ante un modo dePSV puro, donde el apoyo ventilatorio se realizaen cada inspiracin mediante la IPAP. Si los nivelesIPAP y la EPAP coinciden estaremos ante un modoCPAP11.

Fisiopatologa de la VMNI

Respecto a los efectos ventilatorios7,13 con laVMNI conseguimos disminuir la hipoxemia de for-ma ms rpida y efectiva que con el aporte suple-mentario de O2, aumentar la presin media de lava area y mejorar la ventilacin en reas pulmo-nares colapsadas, al reclutar unidades alveolares,disminuye el efecto shunt (optimiza la relacinV/Q) y aumenta el VT, as como la capacidad resi-dual funcional (CRF), de forma similar a lo que seconsigue con la PEEP en pacientes sometidos aventilacin mecnica con IOT. Podemos afirmarque la VMNI permite aumentar el nmero de uni-dades alveolares disponibles para realizar un ade-cuado intercambio gaseoso y optimizar la redistri-bucin de agua extravascular pulmonar en el EPC,favorecer su paso al espacio intersticial perialveo-lar, optimizar la relacin V/Q y mejorar la com-pliance6,7,10,11,23,24. El reclutamiento pulmonar au-menta de manera directamente proporcional acomo lo hacen los niveles de presin aplicados enla va area y transmitidos a los sacos alveolares.

Respecto a los efectos hemodinmicos de laVMNI7,13, el aumento de presin en la va area setraduce en un aumento de las resistencias vascula-res pulmonares, que aumenta las presiones del ven-trculo derecho (VD) y la presin intratorcica. Ellohace disminuir el retorno venoso y la precarga deambos ventrculos (volmenes telediastlicos). Elaumento de presin en el VD desplaza el septo in-terventricular hacia el ventrculo izquierdo (VI), quepotencia el aumento de la presin intratorcica, re-duce la distensibilidad y la postcarga de ste. Todoello contribuye en el corazn sano a disminuir lafraccin de eyeccin del VI y el gasto cardiaco. Estadisminucin del gasto cardiaco secundaria a la apli-cacin de VMNI debe ser considerada en pacientescon reduccin del volumen extracelular (hipovol-micos, deshidratados), spticos, insuficiencia ventri-cular izquierda y cor pulmonale6,7,10,12,23-25. En pacien-tes con EPC y disfuncin sistlica del VI, la CPAPpuede aumentar el gasto cardiaco, al disminuir laprecarga del VI en un paciente con presiones dellenado previamente aumentadas, ya que el mio-cardio insuficiente tiene una caracterstica especial:

ser postcarga dependiente, mientras que el sano esprecarga dependiente7,11.

En cuanto a los efectos sobre la musculaturarespiratoria, los pacientes con IRA presentan au-mento del trabajo respiratorio por diversas causas,la principal de ellas es la marcada por el propiodficit de O2 y el estmulo que ello supone en losreceptores bulbares. Tambin contribuye el incre-mento de las resistencias al flujo y la disminucinde la distensibilidad pulmonar que suelen tener lospacientes con patologa respiratoria de larga evolu-cin. Al aplicar VMNI mejora la dinmica respirato-ria, y se alivian los signos de fatiga y el trabajo res-piratorio, favorecido siempre por la sincronapaciente-ventilador. A la fatiga respiratoria contri-buyen la hipoxemia, los cuadros spticos asociados(neumonas), la desnutricin en enfermos crnicosy los tratamientos prolongados con corticoides. Lafatiga respiratoria produce mayor hipoxemia e hi-percapnia con lo que aumentan an ms la FR y eltrabajo respiratorio, y se produce ms fatiga venti-latoria, que contribuye al inicio de la acidosis lcti-ca7,10,24,25. A los msculos respiratorios que partici-pan habitualmente en la ventilacin (diafragma,intercostales, escalenos) se suman otros accesorioscomo los esternocleidomastoideos, el trapecio, lamusculatura abdominal que marcan la IRA des-compensada7,11.

Manejo de la IRA hipoxmica con VMNI

La IRA hipoxmica o tipo I engloba un grupode entidades clnicas caracterizadas por hipoxemiagrave aislada, como es el caso del EPC, la neumo-na, la contusin pulmonar y el SDRA, en las quelos estudios realizados con VMNI presentan con-clusiones menos contundentes que en la IRA hi-percpnica6,7,11,30,31. Los estudios realizados sobre eluso de VMNI en el periodo postextubacin inme-diata aportan resultados contradictorios, y no sonobjeto de este trabajo, al no ser pacientes del m-bito de urgencias y emergencias.

Edema pulmonar cardiognico

La VMNI es superior a la oxigenoterapia con-vencional para reducir la tasa de IOT en el EPC,que evidencia una tendencia a disminuir la morta-lidad6,7,11,32-34. Los pacientes tratados inicialmentecon oxigenoterapia convencional deberan serevaluados y en los casos de hipoxemia y taquip-nea persistente (SaO2 inferior a 90% y FR superiora 30 respiraciones/minuto) se debera considerarla VMNI con celeridad35.

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En un estudio realizado por Berstein et al36 so-bre pacientes con EPC tratados con CPAP se pro-dujo mejora clnico-gasomtrica ms rpida queen los del grupo tratado slo con oxigenoterapia,ningn paciente del grupo tratado con CPAP pre-cis IOT y la estancia en UCI fue inferior, a pesarde que no se produjo reduccin de la mortalidadhospitalaria. Rasanen et al37 concluyeron en su es-tudio que la CPAP en el EPC disminuye la tasa deIOT de 42,5% en el grupo control a 17,5% en elgrupo tratado con CPAP a 10 con H2O, aunqueno se encontraron diferencias significativas en lamortalidad.

En el estudio de Metha38 realizado en EPC tan-to con CPAP como con BiPAP se observ con elsegundo modo ventilatorio una mejora clnico-gasomtrica ms rpida, sin diferencias en cuantoa la estancia en UCI, tasa de IOT y mortalidad enambos grupos. Sorprendi una mayor tasa de in-farto agudo de miocardio no transmural en elgrupo tratado con BiPAP, probablemente debido ano excluirse pacientes con EPC y dolor torcico.

En la gua clnica de la British Thoracic Society(BTS)10 se afirma que la CPAP ha mostrado ser eficazen EPC hipxico a pesar de tratamiento mdico m-ximo, y que debe reservarse el modo BIPAP para pa-cientes que no responden adecuadamente a CPAPpor disnea incontrolable o hipercapnia aadida. Estasafirmaciones han sido corroboradas por mltiples es-tudios, donde destaca las revisiones de Massip39,40.Aunque su rigurosidad metodolgica ha sido amplia-mente cuestionada, el estudio de Newby45 comparpacientes con EPC tratados con CPAP (n = 342), PSV(n = 351) y O2 convencional (n = 365) no observan-do diferencias significativas en los resultados.

La evaluacin de la gravedad de la IRA hipox-mica en urgencias y emergencias se hace en basea la pO2, ndice de oxigenacin (pO2/FiO2), ndicede acidosis respiratoria (pH/pCO2), escala de Borgo la escala analgica visual de la disnea42.

La VMNI en su modo CPAP se encuentra indi-cada en el manejo inicial de la IRA hipoxmica. To-das las guas clnicas del EPC la incluyen como unelemento teraputico ms. Una CPAP transmitidahasta la membrana alveolo-capilar, en el EPC noslo disminuye los signos de fatiga muscular, sinoque afecta positivamente a la hemodinmica delpaciente, aumentando el gasto cardiaco en aque-llos pacientes con disfuncin de VI.

El tratamiento del EPC no se debera hacerbajo ningn concepto slo con tratamiento far-macolgico convencional y oxgeno suplementa-rio, pues los alvolos colapsados o llenos de l-quido extravasado provocan un efecto shunt, yno oxigenan la sangre que pasa por ellos. Por lo

tanto, se precisa presin positiva durante todoel ciclo respiratorio para reclutar alvolos y man-tenerlos abiertos, y contribuir a extravasar el l-quido alveolar al espacio intravascular, con loque se contribuir a disminuir el shunt39,40,42. De-be tenerse clara esta diferencia entre la aporta-cin de un sistema de oxigenoterapia a alto flu-jo (mascarilla con efecto Venturi y regulador deFiO2) y un sistema de CPAP, ya que los primerosno contribuyen al reclutamiento de las unidadesalveolares colapsadas o con dficit en la ventila-cin, ni inciden en la fatiga muscular respirato-ria39,40. Existe amplia experiencia de manejo deestos pacientes con VMNI en el mbito de lasurgencias tanto hospitalarias como prehospitala-rias desde finales de la dcada de los 90, encomparacin con la oxigenoterapia tradicional yla IOT15,39,40,42,43.

La VMNI tambin se ha mostrado til, aunqueno con la contundencia de resultados que en elEPOC reagudizado o en el EPC, en situaciones deSDRA que deriva en edema pulmonar no cardio-gnico, secundario a inhalacin de txicos, en elcuasiahogamiento, la neumona grave, etc., quese asocian con un marcado efecto shunt as comouna franca disminucin de la capacidad respirato-ria funcional41,44,45. Estos pacientes suelen ser subsi-diarios de servicios de cuidados intensivos.

Los pacientes con IRA hipoxmica que suelenasociarse a peor pronstico tras la aplicacin deVMNI son los mayores de 40 aos, los que pre-sentan una taquipnea franca (FR superior a 37rpm) tras la primera hora de tratamiento, un ndi-ce PaO2/FiO2 inferior a 146, y coexistencia deSDRA o neumona44.

Neumona

La literatura es contradictoria: existen evolucio-nes iniciales favorables, aunque los resultados sondispares en cuanto a tasas de IOT y no hay cam-bios acerca de la mortalidad de los pacientes. Pa-rece existir un factor predictor pronstico positivoen estos pacientes si presentan antecedentes deEPOC6,11,44-46.

SDRA

No est nada clara la utilidad de la VMNI en elSDRA, y los resultados de los estudios realizadosas lo indican. Se puede recomendar esta terapiainicialmente en las situaciones leves y moderadassin fracaso de rganos y con exhaustivo control, yexcluir las situaciones severas que precisarnIOT41,44,45,47.

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Manejo de la IRA hipercpnicacon VMNI

La entidad clnica que ms fielmente represen-ta a la IRA hipercpnica es la EPOC, situacin enla que mayor nmero de estudios se han llevadoa cabo sobre los efectos de la VMNI. Nadie discu-te la evidencia cientfica contrastada por mlti-ples estudios de la superioridad de la VMNI sobrela oxigenoterapia convencional y/o IOT en la IRAhipercpnica6,7,11,12,19,20,48. El trabajo de Brochard etal de 199519 mostr una mejora ms rpida clni-co-gasomtrica con VMNI que con terapia con-vencional. El porcentaje de IOT en los pacientesestudiados fue del 28% en los tratados con VMNIfrente al 66% del otro grupo, la estancia hospita-laria de 23 frente 35 das, la estancia en UCI de13 frente 32 das y la mortalidad del 9 frente al29%, situaba la VMNI en las exacerbaciones de laEPOC como un elemento teraputico fuera de to-da duda. Keenan en 199730, vino a afianzar losresultados anteriores con un metaanlisis que ob-jetiv de nuevo en los pacientes tratados conVMNI una disminucin de la mortalidad y de lanecesidad de IOT con significacin estadstica evi-dente.

Los trabajos de Brochard19 y Plant49 establecenuna reduccin de mortalidad intrahospitalaria conel uso de esta tcnica (9 y 10% respectivamente,frente a 29 y 20% con la terapia tradicional, enpoblaciones diana por encima de 200 pacientes).Fundamentados en estos y otros mltiples estu-dios han aparecido consensos internacionales19,50 yrecomendaciones12 en las que se estima comoparte ineludible del tratamiento tanto de la IRA hi-percpnica como hipoxmica la VMNI.

La respuesta positiva del paciente afecto de re-agudizacin de EPOC a la VMNI aplicada conjun-tamente al tratamiento farmacolgico especfico(corticoides, aerosolterapia con broncodilatadores,aminofilinas) es consecuencia de la accin de stasobre el intercambio de gases, la fatiga muscular yla hiperinsuflaccin pulmonar. Si comparamos enestos pacientes los efectos derivados de la VMNIen comparacin con la IOT, observamos una me-jora sensible del pronstico de la enfermedad ensu fase aguda, que disminuye la estancia en UCIas como las complicaciones asociadas a IOT16.

Es muy importante tener claro que hay pacientescon IRA hipercpnica en los que no est indicada laVMNI (ver contraindicaciones), bien en el inicio dela asistencia o durante una inadecuada evolucin deun paciente sometido a VMNI (fracaso de la tcni-ca). Estos pacientes deben detectarse con precoci-dad y aplicrseles ventilacin mecnica tras IOT16.

Los pacientes con reagudizacin de una EPOCque tienen menor respuesta a la VMNI son losque presentan un pH inferior a 7,22, bajo nivel deconciencia, una puntuacin elevada en escalas co-mo APACHE II o SAPS II y los que presentan enfer-medades asociadas (desnutricin, cor pulmonale)49.

Existe un nivel de evidencia B en cuanto a quepara conseguir resultados satisfactorios con el usode esta tcnica, se precisa un mayor nivel de tra-bajo, tiempo y dedicacin de los profesionalesque atienden al paciente51.

No existen estudios que pongan de manifiestoel beneficio de la VMNI en reagudizacin de laEPOC en el mbito prehospitalario, aunque la ex-periencia indica resultados ms que favorables enla precocidad del manejo de enfermos con estatcnica.

Podemos concluir que los pacientes con IRA hi-percpnica que cumplen los criterios de inclusin yque son tratados con VMNI tienen unos resultadoscon nivel de evidencia A, en cuanto a disminucinde la estancia hospitalaria, el tiempo de ingreso enUCI, la disminucin de mortalidad y costos19,20,52.

Manejo de la crisis asmtica con VMNI

La VMNI debe emplearse de forma precoz enel seno de una IRA consecuencia de una crisis as-mtica que no responde al tratamiento tradicional(corticoides, aerosolterapia), en un servicio de ur-gencias con personal formado y entrenado en es-ta tcnica, retrasando, si es posible, la IOT por losriesgos que conlleva en estos enfermos (barotrau-ma, neumona, alteraciones hemodinmicas)53,54.La VMNI en estos pacientes contribuye a dismi-nuir la autoPEEP (exceso de la insuflacin alveo-lar). Sin embargo, la VMNI debe aplicarse conmucha prudencia, por personal suficiente y exper-to en pacientes con crisis asmtica severa, ya queun porcentaje considerable de casos evolucionadesfavorablemente, sobre todo si usamos nivelesde CPAP elevados. No tenemos referencia de estu-dios controlados randomizados que sean conclu-yentes en esta indicacin, y es arriesgado pospo-ner la IOT en casos severos de asma. Se estnpublicando estudios de pacientes tratados conVMNI suministrando O2 mezclado con gas helio(presenta menor densidad) muy prometedores55.

Metodologa en la aplicacin de la VMNI

Cuando nos encontramos ante un pacientecon IRA que presente criterios de inclusin para

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aplicar VMNI debemos considerar el modo venti-latorio que vamos a utilizar (CPAP, BiPAP, PSV)6,11.Se dispondr al paciente en sedestacin, que sepuede beneficiar de la administracin previa deO2, sin olvidar el tratamiento farmacolgico espe-cfico y el control continuo del paciente (ver mo-nitorizacin). Inicialmente usaremos CPAP en laIRA hipoxmica comenzando con 5 cm de H2O eincrementando la presin paulatinamente hastaque los requerimientos de FiO2 sean menores yconsigamos PaO2 superior a 60 mm Hg o satura-ciones de O2 superior al 92%.

En la IRA hipercpnica utilizaremos inicialmenteuna presin de soporte o BiPAP con IPAP 8-12 cmH2O y EPAP 2-3 cm H2O ajustadas hasta conseguirun VT superior a 400 ml, con FiO2 para manteneruna saturacin de O2 superior al 90%. Es funda-mental realizar una gasometra inicial y otra tras laprimera hora de tratamiento. Si fuera preciso se ad-ministrar sedacin ligera al paciente. Si el pacientelo tolera, se mantendr la VMNI de forma continualas primeras 8 horas, y a continuacin se establece-r una estrategia de retirada, si la evolucin lo per-mite, y se conceder paulatinamente descansos enque se administre O2 suplementario6,11.

Interfases

El trmino interfase en VMNI se refiere al dis-positivo que se dispone entre el paciente y el ven-tilador, a travs del cual se entrega un gas conuna presin determinada para favorecer la mec-nica ventilatoria. El saber elegir la interfase ade-cuada es uno de los puntos principales para con-seguir el xito con esta tcnica56-58.

La interfase en VMNI puede ser desde unamscara nasal u oronasal, hasta una mscara to-tal o el casco (helmet) (Figura 4). En el estudiorealizado por Nava et al en 199751 se analiz larespuesta de pacientes con IRA crnica hipercp-nica a diferentes tipos de interfase, y se concluyque la interfase nasal era la mejor tolerada de to-das, y la oronasal la que se asociaba a una msrpida disminucin de la pCO2. Las nasales noson las ms adecuadas en pacientes con patolo-ga respiratoria aguda, ya que stos respiran porla boca y esto hace que la fuga aumente al utili-zar este tipo de mscara. S podran ser tiles enel tratamiento domiciliario de pacientes con pa-tologa respiratoria crnica, como es el caso dels ndrome de apnea obstruct iva del sueo(SAOS)56-58.

Debemos tratar de obtener la mayor conforta-bilidad en el enfermo, y emplear la menor presin

posible en el arns de sujecin de la interfase,permitiendo inicialmente pequeas fugas, en fa-vor de la tolerancia de la tcnica56.

La interfase ms comnmente utilizada en ur-gencias y emergencias es la facial, que incluye elrea oronasal. En un intento de mejorar la tolera-bilidad del paciente se dise la mascarilla facialtotal (total face) que incluye todo el permetro fa-cial, y evita sobrepresin sobre estructuras facialescomo el puente nasal59.

El sistema casco, escafandra o helmet es bientolerado, fabricado en ltex transparente, permiteal paciente comunicarse y alimentarse sin producirlesiones faciales por presin, por lo que es muytil para aplicar CPAP en la IRA hipoxmica duran-te periodos prolongados, mediante unos dispositi-vos de PEEP ajustable y flujos de O2 de al menos30 l/m con ausencia de fugas, aunque el espaciomuerto es mayor. Presenta un circuito de tubula-duras inspiratorio y otro espiratorio que se conec-tarn al ventilador, y una conexin que permite elpaso de una sonda nasogstrica. Se dispone dediferentes tamaos en el mercado. Se ajusta me-diante dos correas cruzadas por debajo de las axi-las. Se han realizado experiencias positivas encuanto a tolerancia y buena evolucin de pacien-tes en el medio prehospitalario en Italia por elgrupo de Conti, Fotti y Antonelli11,60,61.

Algoritmo de manejo de VMNI en IRA tipo Ien urgencias y emergencias (Figura 5)

Cuando estemos ante un paciente con signosde IRA debemos de aplicar lo antes posible el dis-positivo de soporte ventilatorio no invasivo indica-do. Previamente valoraremos que no exista ningu-na razn que lo contraindique, nos cercioraremos

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Figura 4. Interfases. Izquierda: tipo casco (Helmet). Derecha:Arriba, nasal, ms indicada en pacientes con patologa respira-toria crnica (deferencia de www.medscape.com) y abajo,orofacial y facial total.

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que todos los elementos de monitorizacin se en-cuentran preparados, as como el personal de en-fermera, y dispondremos material para realizaruna intubacin, por si la evolucin del pacienteno es la deseada, ya que en un 20% de los casosexiste una buena respuesta inicial con evolucinposterior desfavorable, que puede terminar enIOT y ventilacin mecnica invasiva1. En este sen-tido, es importante que todo el personal queatiende a estos enfermos est adecuadamente en-trenado y detecte precozmente los signos de fra-caso de la VMNI1,5,7.

Dispositivos de VMNI en urgenciasy emergencias

Dispositivos no mecnicos de VMNI

CPAP de BoussignacEs un sistema abierto que se conecta a una

mscara facial, transmitiendo CPAP a la va areadel paciente en respiracin espontnea (Figuras 6y 7). La presin se produce al pasar un flujo degas (aire u O2) por un dispositivo, en cuyo interiorexiste una serie de microcanales que dan lugar auna aceleracin de las molculas del gas, que pro-duce, a modo de vlvula virtual, una turbulenciapor efecto jet, como una gran turbina en un t-nel. Este dispositivo es muy ligero, sencillo de uti-lizar, permite comunicacin con el entorno e im-pide la intoxicacin de CO2. El nivel de presinpodemos medirlo con un manmetro y slo de-

pende del flujo de aire que establezcamos. Pode-mos asociarle un regulador de FiO2 por efectoVenturi que se dispensa con el dispositivo, y unsistema para aplicar aerosolterapia a la vez queponemos CPAP1,5-7,11. Podemos manejar flujos dehasta 40 lt/m que nos darn presiones de 15 cmde H2O. La FiO2 administrada al paciente vendrdada por las necesidades de ste, segn su satura-cin de O2.

Whisperflow de CaradyneEste sistema suministra una CPAP durante todo

el ciclo de la respiracin en pacientes con respira-cin espontnea. Dispone de dos tipos de genera-dores de flujo:

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Figura 5. Algoritmo de aplicacin de CPAP1,5,7 (presin positi-va continua en la va area) en los equipos EPES 061 de An-daluca. FR: frecuencia respiratoria. Sat: Saturacin arterial deoxgeno.

NO

NO

Tras 60 min.Valoracin clnica y gasometra

MEJORA DETERIORO

S

S

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

PROSEGUIR TRATAMIENTO

IRA HIPOXMICAFR > 25 rpm/Sat. < 90% con FiO2 > 0,5

CONTRAINDICACIONES

INICIAR VNI INTUBACIN OROTRAQUEAL

Figura 6. CPAP (presin positiva continua en la va area) deBoussignac (Vygn) y sus componentes (interfase, arns, dis-positivo CPAP, manmetro, caudalmetro, regulador de FiO2 ydispositivo de aerosoles), todos ellos se encuentran conteni-dos en un maletn.

Figura 7. Mecanismo valvular virtual de la CPAP (presin posi-tiva continua en la va area) de Boussignac.

APORTE DE O2La molcula de O2.

SISTEMA ABIERTOque evita el rebriding

VLVULA VIRTUAL

DESACELERACIN DE LASMOLCULAS DE O2 alconsolidar entre ellasen la zona central.

FORMACIN DE UNA VLVULA VIRTUAL alproducirse una turbulencia, transformando lavelocidad de las molculas en presin que setransmite de la interfase a la va area.

ACELERACIN DE LAS MOLCULAS DE O2Las molculas de O2 pasan a travs deunos microcanales acelerndose hastaalcanzar la velocidad del sonido.

PACIENTE

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a. Generador variable: permite variar el valorde FiO2 del 28% al 100%. Es el tipo de generadorutilizado en el mbito de cuidados intensivos.

b. Generador de flujo fijo: suministra una FiO2del 28% al 33%, dependiendo del flujo y de lasdistintas vlvulas de CPAP utilizadas. Es el sistemautilizado generalmente en emergencias.

Este sistema de CPAP es un dispositivo Venturide precisin, que utiliza un suministro de oxgenojunto con aire de entrada, para generar un flujode salida. Llega a generar flujos de ms de 150l/minuto al 28% de FiO21,7.

Dispositivos mecnicos de VMNI

Oxilog 3000Es uno de los ventiladores ms avanzados utili-

zado en urgencias y emergencias para aplicar tantoventilacin invasiva como no invasiva, y tanto enmodo CPAP como BiPAP. Incluye alarma de apnea(por presin, por flujo y por CO2), as como otrasmltiples y visualizacin de curvas de presin. Laautonoma elctrica es de 90 minutos. Est disea-do para resistir una cada de una altura de 75 cm,y es apto para el transporte areo, tolerando tem-peraturas desde 20 hasta +50C. Tiene la posibili-dad de establecer un VT desde 50 a 2.000 ml, unarelacin I:E desde 1:4 a 3:1, tiempo inspiratorio de0,2 a 10 segundos, presin de inspiracin, PEEP,sensibilidad de trigger, soporte de presin, rampa,un flujo de inspiracin mxima de 0-100 L/min, unFR de 2 a 60 rpm y permite una concentracin deoxgeno ajustable entre 40 a 100%1,5.

BiPAP HarmonySon dispositivos BiPAP muy ligeros (2,6 kg), de

fcil manejo y verstil (29 x 18 x 14 cm). Tienenposibilidad de altos flujos (superior a 80 lt/m) yson capaces de proporcionar IPAP (4-30 cm deH2O) y EPAP (4-15 cm de H2O). Puede pautarse laFR entre 4-30 rpm y el tiempo inspiratorio entre0,5-3 segundos, con trigger inspiratorio y espirato-rio automtico, as como compensacin automti-ca de fugas. La batera es externa y tiene una au-tonoma de 90 minutos1,5,7.

BiPAP VisionLa BiPAP Vision es un sistema de ventilacin no

invasivo verstil, diseado con tecnologa avanza-da, muy fiables, que integra un sistema de ajusteautomtico de sensibilidad (Auto Trak System) ycompensacin de fugas, que se ajusta a los cam-bios del patrn respiratorio. Posibilita la aplicacinde CPAP, BiPAP, modo espontneo/sincronizado yventilacin proporcional asistida/sincronizada. Per-

mite el control de FiO2 con total fiabilidad. Presen-ta una pantalla que muestra curvas de flujo y pre-sin, monitorizacin y ajuste de alarmas11.

Control exhaustivo del paciente al aplicarVMNI en urgencias y emergencias: papeldel personal de enfermera (Tabla 5)

En este apartado, fundamental para el xito ofracaso de la tcnica, el papel del personal de en-fermera es transcendental. Su formacin debe serconsiderada como objetivo prioritario en los servi-cios de urgencias y emergencias1,5-7,11. Una vez queen el paciente se ha determinado la ausencia decontraindicaciones para aplicar la tcnica, y losparmetros ventilatorios nos indiquen que debe-mos emplearla, es importante seguir todos los pa-

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Tabla 5. Monitorizacin continua de pacientes sometidos aVMNI1,5-7,11

1. Mantener una estrecha comunicacin del personal de enfermeracon el paciente, aportando confianza.

2. Se debe colocar al paciente sentado con las extremidadescolgando.

3. Aplicacin de oxigenoterapia con FiO2 0,5 mientras se preparala VMNI.

4. Abordaje de una va venosa perifrica para administrar los frmacosy fluidoterapia pertinentes, as como para extraer muestras parapruebas de laboratorio. Es muy til realizar esa extraccin en elmbito prehospitalario.

5. Control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra, realizandogasometra cuando sea posible (recomendable hacerse en el medioprehospitalario).

6. Valoracin continua de la frecuencia cardiaca, as como del trabajorespiratorio del paciente.

7. Evaluacin continua del ritmo cardiaco, as como de la frecuenciacardiaca mediante monitor electrocardiogrfico.

8. Control de situacin hemodinmica mediante la temperatura ycoloracin cutnea, PAS, relleno capilar, diuresis, etc.

9. Valoracin continua del nivel de conciencia.10. Descartar la presencia inicial o la aparicin durante la evolucin del

cuadro de contraindicaciones para aplicar la tcnica (fracaso de laVMNI).

11. Elegir el tamao y modelo adecuado de interfase.12. Almohadillar el puente nasal si el tipo de interfase lo precisa con

material hidrocoloide, que previene la aparicin de lceras dedecbito en periodos largos de tratamiento.

13. Poner inicialmente la interfase facial de forma manual, sin ajustar elarns hasta ms adelante, sin importarnos la presencia de fugaspermisivas.

14. Ajustar el nivel de CPAP inicialmente a 5 cm de H2O.15. Incrementar los niveles de CPAP de 2 en 2 cm de H2O, hasta un

mximo de 10-12 cmH2O.16. Valoracin continua de la interaccin respirador de VMNI-interfase-

paciente (sincronizacin).17. Aplicacin de SNG para alimentacin, si el paciente debe

permanecer ms de 48 h de forma continua con esta terapia,especialmente si desnutricin crnica. Tambin es til la SNG en elmanejo inicial si el paciente presenta distensin gstrica evidente,que pudiese favorecer la broncoaspiracin.

18. Sedacin ligera con midazolam (0,05 mg/kg iv), repitiendo dosis siprecisa.

VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; PAS: Presin arterial sistlica;SNG: Sonda nasogstrica; CPAP: Presin positiva continua en la va area.

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sos que indicamos en la Tabla 5, para que laadaptacin y tolerancia del paciente al dispositivocon el que apliquemos VMNI sea ptima. No de-bemos olvidar que nos encontramos ante una si-tuacin lmite, en la que aplicamos una tcnicaque apoya la ventilacin del paciente para hacerlams efectiva, pero sin perder de vista el riesgo deuna evolucin desfavorable (fracaso de la tcnica),que debe detectarse precozmente, para cambiarla estrategia de abordaje del paciente.

Sincronizacin paciente-ventilador

La sincrona entre los sistemas mecnicos queaportan VMNI y el enfermo responde a la deman-da ventilatoria del paciente, con una presurizacinadaptada a sus necesidades respiratorias. En esteconcepto radica uno de los pilares fundamentalesdel xito de la VMNI: la adaptacin y toleranciadel paciente a la tcnica11,62,63.

Se fundamenta en 3 elementos que incidirnde forma decisiva en el ciclo respiratorio11,62:

a. Trigger, disparo o gatillo. Nivel de esfuerzoinspiratorio realizado por el paciente para activarla entrega del ventilador, pasando de la fase espi-ratoria pasiva a la inspiratoria.

b. Ciclado del ventilador o paso de la inspira-cin a la espiracin, con una adecuada presuriza-cin de la va area, en la que consigamos progre-sivamente que las fugas sean mnimas, y se adecela presin inspiratoria mxima. El ventilador sensael final del esfuerzo inspiratorio del paciente e inte-rrumpe la presin de soporte. Este mecanismo deciclado se dificulta en casos de fugas excesivas poralta presurizacin, imposibilita el reconocimientodel final de la inspiracin, que se prolongar y des-adaptar al paciente y perder la sincrona con elventilador de VMNI, o disociar el ciclado del ven-tilador con el ciclo ventilatorio del paciente.

c. Fase espiratoria, puede provocar hiperinsu-flaccin en caso de acortarse demasiado en lospacientes obstructivos.

Actualmente han irrumpido en el mercado ven-tiladores que aportan soluciones a estos problemas,mediante un sistema de correccin automtica defugas, que compensan cada uno de los ciclos respi-ratorios, con trigger de flujo ultrasensibles, y quepermiten controlar los tiempos inspiratorios11,62.

Cadena asistencial del paciente con IRA

Debemos implicar en el adecuado manejo depacientes con IRA a cualquier punto de la cadena

asistencial que pudiera atenderlo, tanto en el m-bito prehospitalario (cualquier dispositivos de Ur-gencias de Atencin Primaria y Equipos de Emer-gencias) como hospitalario, y garantizar si seprecisase una continuidad en la terapia ventilato-ria no invasiva. Para ello, es importante establecerun consenso en los diferentes distritos sanitariossubsidiarios de un rea de influencia hospitalariaen cuanto a criterios de aplicacin de VMNI, e im-plicar a los equipos de emergencias, dispositivosde urgencias de atencin primaria, rea de urgen-cias hospitalarias, observacin, neumologa, car-diologa, medicina interna, pediatra, anestesia yUCI, y establecer criterios de actuacin interservi-cios en el manejo de estos enfermos1,5,7,64.

La VMNI se utiliza en el mbito prehospitalariodesde hace pocos aos, y se inicia en los equiposdel SAMU francs y por los Emergency MedicalSystem de USA43,45,65-67. En nuestro pas la primera ex-periencia conocida es la realizada en la Empresa P-blica de Emergencias Sanitarias (EPES) de Andaluca,que desde el ao 2005 tiene equipadas todas susunidades mviles terrestres y areas con dispositivosCPAP de Boussignac. Asimismo cabe destacar el c-digo CPAP puesto en marcha en el Servicios de Ur-gencias Canario, donde puede ser atendido un pa-ciente con IRA por una enfermera tras indicacin deun mdico desde el centro coordinador.

Slo hemos encontrado un estudio efectuadoen el 2002 en nuestro pas68 realizado por Mas etal referido al mbito prehospitalario. Estos autoresdemostraron que entre pacientes ingresados en laUCI, los que recibieron VMNI prehospitalaria pre-cisaron menos das de ingreso, la duracin de estaterapia fue menor tanto en EPOC como en EPC,siendo la disminucin de la FR a la llegada a ur-gencias significativamente menor en los tratadoscon VMNI, as como la normalizacin de parme-tros gasomtricos (pH y pCO2).

La formacin de los profesionales tanto facultati-vos como enfermera de Urgencias y Emergencias,junto a la experiencia en el manejo de pacientes conpatologa respiratoria, y una adecuada seleccin depacientes candidatos a aplicar este procedimiento,harn ms fcil la consecucin de buenos resulta-dos1,7,11,69. Asimismo, el llevar a cabo acciones forma-tivas de ese tipo, hace que aumenten los pacientessubsidiarios de VMNI en los servicios donde se reali-zan, as como un mayor xito en el resultado70.

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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045-058 - 189-202 26/5/09 13:00 Pgina 201

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202 Emergencias 2009; 21: 189-202

Management of acute respiratory failure with noninvasive ventilationin the emergency department

Ayuso Baptista F, Jimnez Moral G, Fonseca del Pozo FJ

Noninvasive ventilation (NIV) offers the emergency physician a way to provide initial support for the patient with acuterespiratory failure. Application of NIV in emergency care settings can have a decisive effect on clinical course. Clear advantagesthat conclusively support the use of NIV over invasive mechanical ventilation include the preservation of the cough reflex and thepatients ability to talk and eat; furthermore, NIV avoids invasion of the airway, with all the associated complications that implies.Recent years have seen the publication of many studies whose results encourage the early application of NIV in appropriatelyselected patients. Following the appearance of the consensus statements of the American Thoracic Society in 2001 and theBritish Thoracic Society in 2002, in which various modes of NIV were included in the therapeutic arsenal for managing eitherhypoxemic or hypercapnic acute respiratory failure, NIV use has spread in hospital emergency and ambulance services. Likewise,it is being used increasingly for home treatment of patients with chronic respiratory failure. In the immediate future, thechallenge will be to train emergency department staff, to equip them with essential pathophysiologic concepts and the skills formanaging acute respiratory failure, while preserving the chain of care by creating consensus on protocols to governinterdepartmental responsibilities. [Emergencias 2009;21:189-202]

Key words: Mechanical ventilation. Acute respiratory failure. Emergency health services.

Formacin Mdica Continuada en EMERGENCIAS. Curso 2009La revista EMERGENCIAS ha puesto en marcha un Programa de Formacin Continuada acreditado por la Comisin de Formacin Conti-

nuada del Sistema Nacional de Salud (SNS). Profesionales que pueden realizar la actividad: Mdicos. Participantes: El programa de Formacin Mdica Continuada tiene un precio especial para socios de SEMES de 20 euros. Para no socios elimporte de la matrcula es de 90 euros. Mtodo: En cada nmero de la Revista, el Comit Editorial elegir 2 artculos publicados y formular 5 preguntas para cada uno de ellos. Laspreguntas se publicarn en la versin electrnica de la EMERGENCIAS. Evaluacin: La evaluacin se realizar exclusivamente a travs de internet. Los usuarios registrados del programa de Formacin Mdica Con-tinuada de EMERGENCIAS podrn cumplimentar los formularios de evaluacin que se irn incluyendo simultneamente con la publicacin dela revista. Cada evaluacin se corresponder con un volumen de la revista, que se iniciar con el n 3 del volumen 21 (Junio 2009). La actividad se iniciar en junio de 2009 y finalizar en diciembre de 2009. El 15 de febrero de 2010 finalizar el plazo para realizar laevaluacin, y a partir del 1 de marzo de 2010, los inscritos que hayan superado las pruebas de evaluacin podrn obtener el Diploma acre-ditativo correspondiente.

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