Embriologia y Anatomia Columna Vertebral

I. EMBRIOLOGÍA

E l embrión posee un esqueleto axial onotocorda, que es un tubo alargadosituado ventralmente con respecto a losesbozos del tubo neural.

La notocorda13 está formada por unsaco membranoso, que contiene célulasconstituidas por gelatina cordal, el cualserá reemplazado por el esqueletovertebral.

El mesénquima pericordal setransforma en esqueleto vertebral graciasa los somitas; aparecerán tantas vértebrascomo somitas haya. Los somitas formaránlos miotomas y los esclerotomas:

— Los miotomas formarán losmúsculos laterales y posteriores deltronco.

— Los esclerotomas formarán lasdiferentes piezas del esqueleto axial(Fig. 1).

Los esclerotomas proliferan situándoseentre la notocorda y el tubo neural.

A nivel de cada vértebra futura, lanotocorda estará rodeada por un tejidoóseo; el tubo neural se encontraráencerrado en un anillo que será el futurocanal raquídeo. Cada vértebra estaráformada por la unión de la mitad inferiorde un esclerotoma y por la mitad superior

del esclerotoma siguiente. En la parteanterior de los somitas persisten zonasque no serán invadidas por losesclerotomas; estas zonas formarán losdiscos intervertebrales.

La notocorda desaparece a nivel de los

1

Repaso de embriologíay de anatomía de la unidad vertebral

1

Figura 1Embriología de la metámera

Hernia discal-1:Hernia discal-1 22/10/07 12:37

futuros cuerpos vertebrales, pero persisteen la parte central del disco intervertebral,donde formará el núcleo pulposo.

Los esclerotomas se transformarán encartílago preóseo en el segundo mes fetaly presentarán dos partes:

— La parte anterior que correspondeal cuerpo vertebral.

— La parte posterior que correspondeal arco posterior.

II. ANATOMÍA DEL RAQUISLUMBAR

A. OSIFICACIÓN DE LA VÉRTEBRATIPO

Al final del tercer mes fetal aparece unpunto de osificación a nivel del cuerpovertebral (Fig. 2).

Hasta los seis años25 persistencartílagos intermedios entre el cuerpovertebral y el arco posterior.

Hay que añadir a estos tres puntos deosificación primitivos varios puntos deosificación secundarios:

— Dos puntos secundarios para los

discos epifisarios, que formarán lacara superior e inferior del cuerpovertebral.

— Un punto secundario para laapófisis espinosa.

— Un punto secundario para cadaapófisis transversa.

— Un punto secundario para cadauna de las apófisis articularessuperiores e inferiores.

— El conjunto está completamenteosificado alrededor de los 18 años.

B. OSTEOLOGÍA DE LAS VÉRTEBRASLUMBARES9, 12, 13, 19, 21, 25

El raquis posee una doble función:

— Una función de movilidad y decinética.

— Una función de protección de loselementos nerviosos (médulaespinal).

1. El cuerpo vertebral

Es voluminoso, reniforme y presentaun gran eje transversal. Está constituidopor una cortical de hueso denso rodeadode tejido esponjoso; las corticales de lacara superior e inferior forman losplatillos vertebrales, que están en relacióncon los discos intervertebrales.

La periferia de los platillos forma unreborde llamado rodete marginal; losplatillos vertebrales están recubiertos decartílago articular, lo que explica lafrecuencia de osteofitos en la parteanterior del cuerpo vertebral.

Las trabéculas de hueso esponjosoestán repartidas, siguiendo líneas defuerzas verticales, horizontales yoblicuas. El sistema de fuerza oblicuoestá dispuesto en abanicos, uno superior

2

Figura 2Osificación de la vértebra


y otro inferior.

— El abanico superior sale del platillosuperior del cuerpo vertebral y seprolonga a través de los pedículoshacia las apófisis articularessuperiores, de una parte y otra dela apófisis espinosa (Fig. 3).

— El abanico inferior sale del platilloinferior del cuerpo vertebral y seprolonga a través de los pedículospara ir hacia las apófisis articularesinferiores y hacia la apófisisespinosa. El entrecruzamiento deestos sistemas se completa por unsistema de trabéculas verticales quepresenta un punto débil anterior anivel del cuerpo vertebral. Elmáximo de fuerzas de presión está

a nivel del cuerpo de L3 (Foto 1).

2. Los pedículos

Son espesos y aseguran la unión entrecuerpo vertebral y arco neural. Su ejemayor es anteroposterior y va dirigidohacia delante en el plano horizontal. Sudiámetro transversal varía entre 0,5 y 1,7cm, y su diámetro vertical, entre 1,3 y1,7 cm.

3. Las láminas

Son más altas que anchas, permiten launión entre la apófisis transversa, elpedículo y la apófisis espinosa. Esta uniónestá materializada en el hueso por lapresencia de trazos que constituyen el hazintertransverso (Fotos 2 y 3).

4. Las apófisis transversaso apófisis costiformes

Son largas, más o menos de 1,5 cm,y se implantan en la uniónpedículo/apófisis articular superior.Presentan la inserción de ciertos músculos

3

Figura 3Arquitectura de la vértebra lumbar

1. Cuerpo vertebral2. Pedículo3. Apófisis articular superior4. Apófisis transversa5. Apófisis articular inferior6. Apófisis espinosa

Foto 1Vértebra lumbar, vista de perfil

1. Canal medular2. Apófisis espinosa3. Apófisis articular superior4. Apófisis articular inferior5. Lámina6. Cuerpo vertebral

Foto 2Vértebra lumbar, vista posterior

2

34

6

5

12

3

4

6

1

5


(transversos espinosos) y de ciertosligamentos (ligamentos iliolumbares,ligamentos intertransversos). Son oblicuashacia arriba, hacia atrás y hacia fuera(Figs. 4 y 5).

5. Las apófisis espinosas

Son láminas verticales, rectangulares,espesas dirigidas hacia atrás, situadas anivel lumbar.

La espinosa se considera como unapalanca, cuyo punto de apoyo es la apófisisinterapofisaria, sobre la cual se ejerce lafuerza de los músculos y de los ligamentos.

Presentan la inserción de losligamentos interespinosos, supraespinososy de la aponeurosis lumbosacra.

6. El conducto vertebral

Es triangular y posee tres ladosiguales. Asegura la protección de loselementos nerviosos. Presenta una caraanterior disco-corpórea y dos carasposteriores derecha e izquierda,constituidas por los pedículos y sus

uniones con la apófisisespinosa (Foto 4, Cuadro 3).

7. Las apófisis articularesposteriores

Están situadas entrepedículos y láminas,constituyen los elementosposteriores del trípodearticular.

Las articulaciones formadasson trocoides en semicilindro:

— Las articulacionessuperiores soncóncavas; miran hacia

4

1. Cuerpo vertebral2. Apófisis transversa3. Apófisis articular superior4. Apófisis articular inferior

Foto 3Vértebra lumbar, vista anterior

2

3

4

1

Figura 4Inserciones sobre la cara anterior de L2

Figura 5Inserciones sobre la cara anterior de L2


atrás y hacia dentro.— Las articulares

inferiores sonconvexas; miran haciadelante y hacia fuera(Fig. 6).

— Las carillas articulares estáncubiertas de cartílago articular

(Cuadro 4).

8. Caracteres especialesde algunas vértebraslumbares

a) Primera lumbar. Posee lasapófisis transversas menosdesarrolladas del espaciolumbar.

b) Tercera lumbar. Posee lasapófisis transversas máslargas del raquis lumbar.

c) Quinta lumbar. El cuerpovertebral es más alto haciadelante que hacia atrás; escuneiforme debido a lanecesidad de adaptación enla posición de pie.

5

Cuadro 3DIÁMETROS SAGITALES DEL CANAL

Espacios DiámetroAnatomía

vertebrales en mm

L1 16-29 12,3-22,3L2 16-28 12,3-21,5L3 16-27 12,3-20,7L4 14-27 10,7-20,7L5 15-29 11,5-22,3

Espacios Diámetro máx. Diámetro máx.vertebrales anteroposterior transversal

L1 17 21L2 16 22L3 15 22L4 15,5 23L5 17 25

1

2

3

4

5

1. Cuerpo vertebral2. Pedículo3. Apófisis articular4. Apófisis transversa5. Apófisis espinosa

Foto 4Vértebra lumbar, vista superior

Figura 6Orientación de las apófisis posteriores según Castaing13


C. ARTICULACIONESINTERAPOFISARIAS POSTERIORES

Sus carillas son verticales,miran hacia atrás y hacia den-tro; su orientación facilita la flexión, perolimita la rotación.

El espesor del cartílago articularaumenta de arriba hacia abajo; segúnDelmas17, el espesor es más importantesobre S1. Entre las estructurascartilaginosas se interpone una franjasinovial llamada menisco intervertebral.Estas formaciones meniscales o replieguescapsulares participan en ciertos“bloqueos” a nivel de las carillas. Lasarticulaciones interapofisarias estánrodeadas de una cápsula reforzada porligamentos.

El espacio articular varía de 1 a 4 mm;durante los esfuerzos de rotación, laspresiones se ejercen en la base de lasapófisis articulares superiores; laspresiones son importantes en eltranscurso de los movimientos deextensión o al llevar cargas pesadas en unsolo lado.

D. LA ARTICULACIÓNDISCOSOMÁTICA

Es una anfiartrosis y está constituida

por:

— El platillo superior einferior de dos vértebrasadyacentes.

— Un ligamento interóseo odisco intervertebral enforma de lentillabiconvexa que los une.

El disco intervertebral estáconstituido por dos partes:

— Una parte central, elnúcleo.

— Una parte periférica oanillo (Foto 5).

1. Anatomía

El disco intervertebral6 esuna estructura conjuntiva blanda que unelos cuerpos vertebrales y asegura la solidezde la parte anterior del aparato raquídeo.

Existen normalmente 23 discosintervertebrales, que representan la cuartaparte de la altura de la columna vertebral.El disco, que ocupa el espaciointervertebral, participa en la estabilidadd e lraquis, pero soporta las deformacioneselásticas bajo la influencia de los

6

Cuadro 4ESPESOR DEL CARTÍLAGO ARTICULAR DE LAS

Espacio Lado Ladovertebral derecho (mm) izquierdo (mm)

L4 inferior 1,66 1,46L5 superior 1,90 1,88L5 inferior 1,90 1,94S I 2,56 2,32

1

2

1. Organización en forma de corte de cebolla del anillofibroso

2. Núcleo pulposo

Foto 5


movimientos. Amortigua, deesta manera, el efecto, a vecesnocivo, de las fuerzasextrínsecas y asegura en partela flexibilidad raquídea.

El disco intervertebral23

está compuesto de tres tejidosdiferentes: el anillo, el núcleo,y la placa terminal del platillovertebral.

El anillo tiene unaestructura multicapa, como un neumáticode automóvil, cada capa está formada defibras de colágeno bien organizadas quecorren en direcciones opuestas en todaslas capas adyacentes, aproximadamente,a 30º con el plano horizontal. Estaestructura proporciona al anillo unmódulo de tensión alto y solidez e,igualmente, le permite una torsión igualen cualquier dirección.

El núcleo está encerrado dentro delanillo y de la placa terminal del platillovertebral; está compuesto principalmentede un polímero muy hidrófilo llamadoglucosaminoglucano que es capaz deabsorber una cantidad grande de agua yque forma una matriz de tipo gel.

Las oblicuidades de las libras de

una capa a otra varían y se entrecruzan(Fig. 7).

La estructura de las fibras está muyapretada. El anillo está tapizado en su caraanterior por el ligamento común vertebralanterior y en su cara posterior, por elligamento común vertebral posterior. Sudisposición en diábolo con sus insercionesdiscales laterales se opone a la deformacióndel disco. La cara posterior de los cuerposvertebrales ve aumentar progresivamentesu altura. Los discos determinan lascurvaturas raquídeas y poseen una alturaque disminuye de delante hacia atrás, y dearriba hacia abajo (Cuadro 5).

2. Embriología13, 24

La parte anterior del raquis, es decir,los cuerpos vertebrales y los discosadyacentes, se forman a partir de lascélulas mesenquimatosas que seaglomeran alrededor de una estructuracentral celular, cilíndrica, gelatinosa, deorigen endodérmica, llamada elnotocordio.

La arterias vertebrales segmentariaspenetran en el tejido mesenquimatoso einducen la osificación de los segmentosadyacentes que van a calcificarsealrededor de la décima semana de la vidafetal. Esta calcificación lleva a laformación de los cuerpos vertebrales. Sinembargo, la parte original del tejido

7

Figura 7El disco intervertebral lumbar según Kapandji19

Cuadro 5VARIACIÓN DE ALTURA DE LOS DISCOS

DiscoAltura anterior Altura posterior

(mm) (mm)

L3-L4 8,2 6,7L4-L5 8,7 6,9L5-SI 11,5 3,8


mesenquimatoso, ubicado a distancia delas arterias segmentarias, escapa a estaosificación y va a transformarse encartílago hialino, luego fibroso, y así sellega a la formación del discointervertebral.

La porción central del discoconservará hasta la edad adulta lasformaciones celulares derivadas delnotocordio. Sin embargo, estos vestigiosdesaparecen rápidamente a nivel de loscuerpos vertebrales osificados. Lapersistencia de las celdas notocordales enel centro del disco es importante. Estalínea celular determina, en efecto, laformación de la porción central del disco,es decir, del núcleo pulposo y asegura ladiferenciación con las estructuraslamelares periféricas cartilaginosas, luegofibrosas, llegando a la formación, en laedad adulta, del anillo fibroso.

3. Anatomía microscópica

El disco intervertebral se divide en trespartes bien distintas: las placascartilaginosas adyacentes a los cuerposvertebrales, el núcleo central, deconsistencia gelatinosa, o núcleo pulposo,rodeado de una estructura lamelarperiférica, el anillo fibroso (Figs. 1, 2, 3,4) (Foto 6).

a) Placas cartilaginosas

Las placas cartilaginosas estánconstituidas por cartílago hialino.

Se aplican sobre los platillos óseosvertebrales, que las separan del tejidodiscal. Poseen un espesor medio de unmilímetro y son más delgadas en elcentro, en relación con el núcleo discal.A este nivel, el cartílago hialino delplatillo es muy distinto del tejidogelatinoso del núcleo. Sin embargo, en laparte periférica, donde la placacartilaginosa es más espesa, la distincióncon el anillo es menos clara.

Las placas cartilaginosas estánrodeadas, en su periferia, por un listelóseo marginal. Se trata de una estructurasecundaria de osificación de los cuerposvertebrales, formando un anillo que rodeacompletamente las placas cartilaginosas.

En la enfermedad de Scheuermann seproducen las hernias de material nuclearen la unión del listel marginal y de lasplacas cartilaginosas.

El cartílago de los platillos vertebralesno contiene ningún colágeno fibrilar deconexión con el hueso subcondral de lavértebra.

Esta falta de interconexión entreplatillo y vértebra puede hacer que eldisco este biomecánicamente débil contralas fuerzas de cizallamiento horizontales.

Los dos tercios exteriores del anillofibroso están firmemente ancladas en loscuerpos vertebrales.

El disco intervertebral en el adulto esavascular.

Las células reciben nutrientes por ladifusión en el disco por la concavidadcentral porosa del platillo vertebral.

La producción de glucosaminoglicanosen el disco es bastante lenta, requiereunos 500 días.

8

Foto 6Disco sano


b) Núcleo pulposo

El núcleo pulposo es una estructurablanda, en forma de esfera de 2 mm dediámetro más o menos, de consistenciasemigelatinosa en el niño y en eladolescente. Se encuentra ubicado entrelas placas cartilaginosas y el anillo fibrosoque lo mantienen bajo presión.

Se trata de una masa amorfa, blanca,un poco brillante y que no aparecemicroscópicamente, completamentedistinta del anillo fibroso que la rodea.

En la periferia del núcleo se encuentraa menudo una zona de transición que lasepara del anillo fibroso, delimitando unacavidad pequeña rellena de una sustanciagelatinosa más viscosa que la del tejidonuclear y, en el seno de la cual, el núcleoparece desplazarse.

El núcleo pulposo consiste en unadelicada red de fibras colágenas en un gelde mucoproteínas rico en polisacáridos;contiene colágeno de tipo II.

El núcleo tiene un contenidoimportante de agua, que al parecer resultade la imbibición por el gel.

Su función es resistir a las cargas decompresión.

El agua disminuye con la edad y sereduce con la presión que recibe el disco;por esto, existe una pérdida de altura entodas las personas en el curso de un díaactivo.

La pérdida gradual de volumen deproteoglicanos explica la pérdida deagua.

Después de la tercera década, haypérdida gradual de fluido y un reemplazofibroso concomitante del núcleo.

Durante la sexta o séptima década, elnúcleo se transforma en fibrocartílago.

Con la edad, el anillo muestra fisurasen sus lámelas.

c) Anillo fibroso

El anillo fibroso constituye unaverdadera cápsula que limita el núcleo.Está formado de láminas concéntricasmás numerosas en la parte anterior delespacio intervertebral (una veintena) queen la parte posterior (una decena).

La parte anterior del anillo es, portanto, habitualmente más espesa y, enconsecuencia, más sólida. Sin embargo,el anillo fibroso es completamente circulary rodea la totalidad del espaciointervertebral. Las láminas que loconstituyen se insertan sobre el listelmarginal en la periferia del espacio y delas placas cartilaginosas de la partecentral.

La dirección frecuentemente oblicuaen un sentido, luego en el otro, de unacapa después de otra de estas fibraselásticas permite controlar,principalmente, las fuerzas de rotación yde traslación laterales aplicadas al disco.

El anillo fibroso está compuesto defibrocartílago y de colágeno tipo 1.

Las fibras del anillo correnoblicuamente entre las vértebras y secolocan principalmente en capasconcéntricas; la dirección de las fibras encapas sucesivas, una capa cruza a la otracon ángulos de 30-60º.

En la periferia, algunas fibras anularesse extienden desde el platillo vertebralhasta el borde del cartílago para entraren el hueso del cuerpo vertebral comofibras de Sharpey; las fibras profundas seinsertan en el cartílago en cadaextremidad del disco.

d) Relaciones anatómicas del discointervertebral

9


En la región lumbar, los discos son másespesos anteriormente queposteriormente; el máximo está a nivel deldisco L5, lo que contribuye a la formacióndel ángulo lumbosacro.

El disco L4-L5 es el disco más grandey, por consiguiente, el disco intervertebralmás avascular.

La curva normal de la columna lumbarse debe, en parte, al espesor desigual delos discos y, en parte, a las formas de loscuerpos vertebrales.

A nivel lumbar, los elementos quepresentan interés para la patología deldeterioro del disco intervertebral son losque están contenidos en el canal raquídeo,es decir, ubicados por detrás del disco. Setrata, esencialmente, del saco dural y delas raíces nerviosas lumbares y sacras,que forman en este lugar la “cola decaballo”.

El saco dural, constituido por laduramadre, forma un estuche para lasraíces nerviosas y termina en fondo desaco detrás de la segunda pieza sacra. Esresistente e inextensible y se encuentrafijado por los tractos fibrosos en la caraposterior del ligamento vertebralposterior. Debe recordarse esta fijacióndel saco dural para entender bien laproducción del sufrimiento radicular enel curso de las hernias discales.

Las raíces de la cola de caballodescienden en el saco dural y loabandonan una después de la otra, paraganar los espacios epidurales y losagujeros de conjugación, que van apermitirles salir del raquis.

Para pasar del espacio subaracnoideoal espacio epidural, las raíces debenatravesar la duramadre por un orificioque ha sido llamado “collet radicular”.

A este nivel, la raíz está fijada al sacodural por pequeños tractos conjuntivos:no posee, por tanto, en este lugar, ningunamovilidad en relación con el saco dural.

El collet radicular representa para laraíz nerviosa un punto fijo que le impidecualquier huida ante un traumatismo:

— En algunos individuos está justodetrás del disco: una hernia aunquesea mínima, basta entonces paracomprimir la raíz, fijada por sucollet. En otros casos, el collet seencuentra un poco por debajo delespacio intervertebral yúnicamente una gran hernia discalpuede comprimir la raízsubyacente.

— Hay un lugar donde la raíznerviosa es particularmentevulnerable: se trata del desfiladerolateral. La raíz está ubicada entreel disco, hacia delante, y el macizoarticular posterior, por detrás ylateralmente. Esta disposiciónanatómica es típica del raquislumbar inferior. La raíz, separadapor detrás por el macizo articular,no puede huir ante una herniadiscal posterior muy lateralizada.Esto es todavía más cierto porqueel macizo articular puede estarhipertrofiado por un procesoartrósico, reduciendo, así, eldesfiladero disco-articular.

La raíz L5 es la más expuesta en estaregión, porque los macizos articularesinferiores de L4 y superiores de L5 sesitúan justo a la altura del disco (Fig. 5).

Así, en dos lugares de su recorrido,una raíz nerviosa lumbar está expuesta ala protuberancia patológica de un disco,pero sobre todo a nivel del collet radiculares donde es más frágil.

4. Histología

a) Núcleo pulposo

10


Está formado por fibras y por célulassumergidas en una sustancia fundamental.

Las células son de dos tipos: losfibroblastos, que tienen a menudo unaspecto análogo al de los condrocitos. Seobservan sobre todo en la periferia delnúcleo. Las celdas fisalíforas son los restosde las células notocordales.

Las fibras son de naturaleza colágena;son finas (500 A de media) y aparecen enmicroscopia electrónica, dirigidas en todaslas direcciones; forman una red muy fina,de 20 A, en promedio.

La sustancia fundamental estáconstituida por un complejo proteína-polisacárido, agua y sales minerales.b) Anillo fibroso

Está constituido por láminas defibrocartílago y células embebidas en unasustancia fundamental. Las láminasfibrocartilaginosas nacen de las placascartilaginosas. En la unión placa/anillofibroso se observa una transición gradualentre el cartílago hialino que compone lasplacas y de fibrocartílago del anillo.

5. Nutrición del disco14

El disco intervertebral tienesu propia vascularización, quedesaparece hacia la edad de20-25 años. A continuación deesta desaparición, la absorciónde nutrientes se hace porósmosis e imbibición a travésde los platillos cartilaginososy de las fibras del anilloperiférico. Esta deficienciavascular produce igualmenteuna disminución del volumenacuoso del disco, así como dela masa de losmucopolisacáridos.

El efecto directo es una

capacidad de retención de agua menor yuna resistencia más débil a las fuerzas ycompresiones extrínsecas.

6. Inervación de los discosintervertebrales15

Según Bodguk, Tynany Wilson (1981)8, el tercio exterior delanillo fibroso reci-be una inervación sensitivay vasomotora. Las fibras sensitivas,probablemente, son nociceptivas(sensibles al do-lor) y propioceptivas; las fibrasvasomotoras se distribuyen por los vasospequeños localizados a lo largo del anillofibroso. La parte posterior del disco recibesu inervación del nervio meníngeo sinusvertebral. La parte posterolateral delanillo recibe ramas de la división primariaanterior y, también, ramas de la ramacomunicante gris de la cadena simpática.Las partes laterales y anteriores del discoreciben su inervación principalmente delas ramas comunicantes gris y tambiénramas de la cadena simpática (Fig. 8).

11

Figura 8Inervación del disco intervertebral lumbar según Bogguk, Tynan, Wilson8, 15


E. EL SISTEMA LIGAMENTARIO INTER-VERTEBRAL12, 13, 16, 19, 18, 24

1. Medios de unión del pilar anterior

a) Ligamento comúnvertebral anterior

Está situado en la caraanterior del raquis; se extiendedesde la apófisis basilar deloccipucio hasta la caraanterior del sacro, a la alturade la segunda vértebra sacra(S2) (Fig. 9). Se adhiere a lacara anterior de los cuerposvertebrales y de los discosintervertebrales. A nivellumbar desciende entre los dospsoas.

b) Ligamentocomúnvertebralposterior

Está situadosobre la carap o s t e -rior de los cuerposvertebrales y de losd i s c o sintervertebrales.Sus bordeslaterales estánfestoneados ydibujan arcadashacia afuera. Seextiende desde eloccipucio hasta elcóccix (Fig. 10 yFo-to 7).

2. Medios de unión del arcoposterior

a) Ligamentos amarillos

Son rectangulares, gruesos yresistentes; se extienden desde el borde

12

Figura 9Terminación de los ligamentos comunes vertebrales

anterior (LCVA) y posterior (LCVP)

Figura 10Los ligamentos comunes vertebrales

Foto 7Los ligamentos comunes

vertebrales


superior de la lámina de la vértebrasubyacente hasta al borde inferior de lalámina de la vértebra suprayacente (Fig.11).

b) Ligamentos interespinosos

Ocupan el espacio comprendido entredos apófisis espinosas vecinas.

Su parte anterior se conecta con losmúsculos espinosos y con los ligamentosintertransversos y su parte posterior seconfunde con los ligamentos supra-

espinosos. Son muyricos en nociceptores (Fig. 12).

c) Ligamentos supraespinosos

Se trata de un cordón fibroso situadodetrás de las apófisis espinosas; a nivellumbar se imbrica con el rafe producidopor el entrecruzamiento de las fibrastendinosas de los músculos espinosos.

d) Ligamentos intertransversos

Unen las apófisis transversas entreellas, conectando cada una con la superiore inferior.

e) Ligamentos interapofisarios

Se trata de poderosos ligamentosanteriores y posteriores que refuerzan lacápsula articular; estos ligamentos estánricamente inervados.

f) Ligamentos iliolumbares

1. Haz superior. Va desde la apófisistransversa de la cuarta lumbarhasta la cresta ilíaca (Fig. 13).2. Haz inferior. Comprende,

de hecho, dos haces, elsuperior y el inferior, quevan desde la apófisistransversa de la quintalumbar hasta la cresta ilíacay al alerón sacro. El hazinferior se llama ligamentolumbosacro de Bichat.

g) Inserciones duralesdentrodel canal vertebral15, 16

13

Figura 11Ligamentos amarillos e intertransversos

Figura 12Los medios de unión de la unidad vertebral


La duramadre de la columnalumbar tiene una serie deinserciones sobre las vértebrasvecinas y ligamentos. Estasinserciones se encuentran acada nivel segmentario y,normalmente en la región deldisco intervertebral. Se llamancomplejo de inserción dural oligamentos de Hoffman (Foto8).Un grupo central deenvolturas de tejido conectivoo ligamentos de Hoffman unela cara anterior de la

duramadre con la cara posterior de loscuerpos vertebrales lumbares y con elligamento común vertebral posterior (Fig.14).

Los ligamentos deHoffman laterales se insertan sobre lascaras anteriores y laterales de laduramadre hasta la parte lateral delligamento longitudinal posterior, que seinserta sobre el disco intervertebral.

Un tercer tejido conectivoo ligamento lateral de la raíznerviosa une la duramadre de la raíz

14

Figura 13Los ligamentos iliolumbares

Foto 8Ligamento de Hoffman

Figura 14Ligamento de Hoffman


nerviosa al pedículo inferior del agujerode conjunción.

El estímulo de la parteanterior de la duramadre espinal lumbarproduce un dolor medial, que irradia a lazona lumbar y parte superior de la nalga.Este trayecto de dolor referido se produceigualmente en el ligamento comúnvertebral posterior.

III. RELACIONES NERVIOSASDEL RAQUISLUMBOSACRO

A. CONTENIDO NERVIOSO10, 17, 20

En el origen del plexo lumbosacro seencuentra el engrosamiento lumbar quese prolonga por el cono terminal a laaltura de L5. El filum terminal encontinuidad con la médula espinal seinserta sobre el cóccix.

Nota: Importancia de lasrepercusiones de las lesionesdel cóccix a nivel de laduramadre y sistema nervioso.

Lateralmente emergen lasraíces anterior y posterior quese dirigen verticalmente haciaabajo y hacia fuera, endirección al agujero deconjunción. Delengrosamiento lumbaremergen cinco nerviosraquídeos lumbares, cinconervios sacros y un nerviococcígeo; su disposiciónalrededor del filium terminalconstituye la cola de caballo.Las raíces perforan laduramadre y después delganglio raquídeo seanastomosan para dar el

15

Foto 9Relaciones de las raíces L4, L5 y S1 en el saco dural

Figura 15Relaciones de las lumbares según Bourret y Louis10


nervio raquídeo (Foto 9, Fig. 15).

Nota: Repercusiones de las lesiones dela duramadre sobre las raíces nerviosas.

A su salida del agujero de conjunción,el nervio raquídeo se divide en:

— Una rama anterior que inerva losmúsculos parietales y los músculosde los miembros inferiores para lasraíces lumbares.

— Una rama posterior que inerva losmúsculos raquídeos.

El paso de la duramadre por las raícesvaría a nivel del fondo del saco dural:

— En el 48% de los casos, el saco duraltermina en S1 y, de L2 a L5, el pasose aleja cada vez más del discosubyacente.

Para S1, el paso se efectúa por encimadel disco L5-S1:

— En el 39% de los casos, el saco duraltermina en S2 y las raíces, sonmenos oblicuas de L2 a L3,entonces, el paso tiene lugar en elcentro del cuerpo vertebralsuprayacente.

Para L4, se hace a nivel del terciosuperior del cuerpo vertebral; para L5, anivel del tercio superior de L5; para SI,a nivel del borde inferior del disco L5-S1.

Conclusión: Son importantes estasvariaciones de cara a las manipulacionesdel raquis lumbar alto, en caso depatología discal o de la duramadre.

Las raíces L2-L3-L4 se dividen acontinuación en dos ramas:

— Una, para el nervio crural.— Otra, para el nervio obturador.

Nota: Son importantes lasrepercusiones de las lesiones L2-L3-L4.

Las raíces L5-S1-S2-S3 del plexosacro van a formar el nervio ciático.

Nota: Repercusiones nerviosas de las

lesiones L5-SI (ver el capítulo sobre laneuralgia ciática).

Las ramas anteriores de L4 y de L5 seanastomosan para formar el troncolumbosacro, que, a su vez, se anastomosacon S1.

Del plexo sacro nacen cinco raícescolaterales posteriores:

— Nervio glúteo superior que inervalos músculos tensor de la fascialata, glúteo medio y glúteo menor.

— Nervio del piramidal.— Nervio del gémino superior.— Nervio del gémino inferior y del

cuadrado crural.— Nervio glúteo inferior (ramas

cutáneas, glúteas, perineales yfemorales).

El plexo pudendo nace de las dosramas anteriores de S2-S3 y de S4.

El plexo sacrocoxígeo nace de un asade S4 y de S5.

B. RELACIONES CON LAS MENINGES

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Foto 10Disección de la región lumbar posterior. Relación de la

duramadre espinal y las raíces nerviosas a niveldorsolumbar


El espacio epidural limitado por lasparedes osteo-disco-ligamentarias y por

la duramadre mide:

— De 1 a 2 mm a nivel L2-L3.— De 6 a 12 mm a nivel L5-S 1.

En este espacio constituidopor tejido graso laxo pasan losplexos venososintrarraquídeos (Foto 10).

C. RELACIONES A NIVEL DELOS AGUJEROS DECONJUNCIÓN

Cada agujero está limitadohacia arriba y hacia abajo porlos pedículos de las dos

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1. Disco intervertebral2. Agujero de conjunción3. Pedículo4. Cuerpo vertebral

Foto 11Los agujeros de conjunción a nivel lumbar

1. Disco intervertebral2. Apófisis articular posterior3. Pedículo4. Cuerpo vertebral

Foto 12Los agujeros de conjunción a nivel lumbar

Cuadro 6LOS AGUJEROS DE CONJUNCIÓN A NIVEL

LUMBAR

Agujero Diámetro Diámetrode vertical transversal

conjunción (mm) (mm)

L3-L4 13,8 9,7L4-L5 14,2 10,6L5-S1 orificio 13,2 8,9interno

L5-S1 orificio 11,6 12,2externo

1

12

3

41

2

3

4


vértebras; hacia delante, por 1a parteposterior-externa del cuerpo vertebral ypor el disco; hacia atrás, por laarticulación interapofisaria (Fotos 11 y12).

El diámetro vertical es más grande queel diámetro transversal (Cuadro 6).

A nivel del estrechamiento lateral delcanal lumbar es donde la raíz raquídea,antes de su penetración en el agujero deconjunción, tiene riesgo de ser comprimida.Esta porción del espacio epidural se llama“desfiladero inter-disco-ligamentario”.

En el agujero de conjunción, la raízocupa sólo un 35 a 50% del espaciototal; el resto del espacio está ocupadopor tejido graso, venas radiculares,arterias espinales y el nervio sinusvertebral. A la salida del agujero deconjunción se extienden ligamentos quevan a disminuir el calibre del canal. Unaumento de la curvatura provoca unadisminución de la parte inferior delagujero de conjunción, y un aumento desu parte superior; en caso delateroflexión, el diámetro disminuye dellado cóncavo. El contingente radicularnervioso está rodeado de un verdaderomanguito vascular (Figs. 16 y 17).

Nota: La compresión de estos elementosserá responsable de estasis y mala

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Figura 16Vascularización arterial medular

Figura 17Sistema venoso perivertebral

vena hemiazigos inferiorTronco basi-vertebralvena longitudinal anteriorplexo venoso del agujero de conjunciónplexo extrarraquídeoanteriorvenas diplopeicasvena azigos mayorvena longitudinal posteriorplexo transverso posteriorplexo extrarraquídeo posterior


vascularización de las raíces raquídeas,pudiendo favorecer los estímulos nerviososmotores (espasmos) y sensitivos (dolores).

El foramen intervertebral15, 16 es unárea de gran importancia funcional,biomecánica y clínica. Su importancia sedebe al hecho que el foramenintervertebral proporciona un límiteosteoligamentario entre sistema nerviosocentral ysistema nervioso periférico. Por esteforamen pasan el nervio espinal y vasosentre dos huesos movibles (vértebras);hay dos articulaciones, vertebro-corpóreay carilla; debido a esto, los forámenesintervertebrales cambian de tamañodurante el movimiento. Son más grandesen la flexión y más pequeños en laextensión.

La compresión de los nervios espinalescuando pasan por el foramen puede seruna causa importante de dolor eirradiación en las extremidades porque eltejido óseo puede estrechar el tejidoneurovascular en el foramenintervertebral.

Seis estructuras forman los límites delforamen intervertebral. Empezando porarriba y continuando anteriormente, loslímites incluyen los elementos siguientes:

— El pedículo de la vértebra superior.— El cuerpo vertebral de la vértebra

superior.— El disco intervertebral (la parte

posterolateral del anillo fibroso).— El cuerpo vertebral de la vértebra

inferior.— El pedículo de la vértebra inferior.— La carilla forma la “pared”

posterior con el proceso articularinferior de la vértebra, sobre elproceso articular superior de lavértebra inferior y la cápsulaarticular anterior, que estácompuesta del ligamento flavum.

Muchas estructuras cruzan el foramenintervertebral:

— El nervio espinal mixto (la uniónde raíces dorsales y ventrales).

— La duramadre de las raíces.— Linfáticos.— La rama espinal de la arteria

segmentaria. Esta arteria se divideen tres ramas: una para la caraposterior del cuerpo vertebral, unapara el arco posterior, y otra paraal nervio espinal mixto (la ramaneural).

— Venas comunicantesintervertebrales, las venas entre losplexos venosos vertebrales internosy externos.

— Dos a cuatro ramas meníngeasrecurrentes (el nervio sinusvertebral), el tejido adiposo rodeatodas las estructuras.

Las raíces dorsales y ventrales se unenpara formar el nervio raquídeo mixto enla región del foramen intervertebral; elnervio espinal mixto está rodeando a laduramadre. Esta duramadre se insertasobre el foramen intervertebral por unaserie de fibras. La duramadre se prolongapor el epineuro del nervio raquídeo mixtoen la frontera lateral del foramenintervertebral. La aracnoides se mezclacon la parte proximal del perineuro alganglio de la raíz dorsal y a la regiónequivalente de la raíz ventral. De vez encuando, la aracnoides se extiende másdistalmente y, en este caso, el espaciosubaracnoideo se extiende al tercio lateraldel foramen intervertebral.

Cada nervio sinus vertebral deLuschka se origina de la parte máspróxima de la rama ventral. Recibe unarama de la rama comunicante gris de lacadena simpática antes de cruzar elforamen intervertebral. Este nervioproporciona la inervación sensitiva a la

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Embriologia y Anatomia Columna Vertebral

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