EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC.

EMBOLISMO PULMONAREMBOLISMO PULMONAR

Nerea Garate VillanuevaNerea Garate Villanueva

Residente MFyCResidente MFyC

GUIÓNGUIÓN1.- CONCEPTO1.- CONCEPTO

2.- EPIDEMIOLOGÍA2.- EPIDEMIOLOGÍA

3.- FACTORES DE RIESGO3.- FACTORES DE RIESGO

4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS

5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST

6.- DIAGNÓSTICO6.- DIAGNÓSTICO

7.- TRATAMIENTO7.- TRATAMIENTO

8.- CASOS CLÍNICOS8.- CASOS CLÍNICOS

CONCEPTOCONCEPTO

Desencadenado tras el enclavamiento y Desencadenado tras el enclavamiento y obstrucción en las arterias pulmonares obstrucción en las arterias pulmonares

de un trombo.de un trombo.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia en España 124/100.000/año.Incidencia en España 124/100.000/año.

• Difícil diagnósticoDifícil diagnósticoClínica inespecíficaClínica inespecífica

• Mortalidad:Mortalidad:

50% si dco/tto son tardíos → al 50% si dco/tto son tardíos → al 10%10%

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• FUERTESFUERTES

– MODERADOSMODERADOS

»DÉBILESDÉBILES

Fuertes:Fuertes:

Fractura (cadera o pierna)Fractura (cadera o pierna)

Prótesis de cadera o rodillaPrótesis de cadera o rodilla

Cirugía general mayorCirugía general mayor

Lesión medularLesión medular

Moderados:Moderados:

Cirugía artroscópica de rodillaCirugía artroscópica de rodilla

Vías venosas centralesVías venosas centrales

IC o IRIC o IR

THSTHS

ACVA paralizanteACVA paralizante

Embarazo/postpartoEmbarazo/postparto

Tromboembolismo venoso previoTromboembolismo venoso previo

TrombofiliaTrombofilia

Débiles:Débiles:

Reposo en cama >3díasReposo en cama >3días

Inmovilidad Inmovilidad

Edad avanzadaEdad avanzada

Cirugía laparoscópicaCirugía laparoscópica

ObesidadObesidad

Embarazo/antepartoEmbarazo/anteparto

Venas varicosasVenas varicosas

TEP idiopáticosTEP idiopáticosTranstornos de la coagulaciónTranstornos de la coagulación

– Mutación del Factor V LeydenMutación del Factor V Leyden– Mutación G20210A de la ProtombinaMutación G20210A de la Protombina– ↑ ↑ Factor VIIIFactor VIII– ↑ ↑ Factor IXFactor IX– Déficit de antitrombinaDéficit de antitrombina– Déficit de proteína CDéficit de proteína C– Déficit de proteína SDéficit de proteína S

REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE PRODUCIRSE LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE SUSPENDER LA ACO

TEP Idiopáticos de repeticiónTEP Idiopáticos de repetición

• Neoplasia ocultaNeoplasia oculta15-20% de los casos15-20% de los casos

• 1ª manifestación1ª manifestaciónC. páncreas, próstataC. páncreas, próstata

• De forma De forma másmás tardíatardíaC. mama, pulmón, útero…C. mama, pulmón, útero…

CLÍNICACLÍNICA• Depende de:Depende de:

– Presencia de enfermedad cardiovascularPresencia de enfermedad cardiovascular

– Tamaño, nº y localización de los émbolosTamaño, nº y localización de los émbolos

– Grado de obstrucciónGrado de obstrucción

– Intervalo temporal (TEP de repetición)Intervalo temporal (TEP de repetición)

Hasta en un 40-50% de los casos es Hasta en un 40-50% de los casos es ASINTOMÁTICOASINTOMÁTICO

SINTOMASSINTOMAS

Disnea (rápida instauración)Disnea (rápida instauración) 75%75%

Dolor torácico (tipo pleurítico)Dolor torácico (tipo pleurítico) 65%65%

TosTos 37%37%

HemoptisisHemoptisis 13%13%

SíncopeSíncope

SIGNOSSIGNOS

TaquipneaTaquipnea 70%70%

TaquicardiaTaquicardia 35%35%

Fiebre (<38,9ºC)Fiebre (<38,9ºC) 15%15%

Signos de TVPSignos de TVP 15%15%

Escala de WellsEscala de Wells

Signos y síntomas de TVP 3 puntos

Dco. alternativo menos probable que la embolia pulmonar

3 puntos

FC > 100 lpm 1,5 puntos

Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores 1,5 puntos

Antecedentes de ETE 1,5 puntos

Hemoptisis 1 punto

Cáncer 1 punto

Probabilidad pretest: Alta >6 puntos; Media 2-6 puntos; Baja <2 puntos

ESCALA DE GINEBRAESCALA DE GINEBRAFACTORES PREDISPONENTES

Edad > 65 años 1 punto

TVP o TEP previo 3 puntos

Cirugía o fractura de 1 mes o menos 2 puntos

Malignidad activa 2 puntos

SINTOMAS

Dolor unilateral en miembros inferiores 3 puntos

Hemoptisis 2 puntos

SIGNOS CLINICOS

Frecuencia cardiaca

75-94 lpm 3 puntos

>95 lpm 5 puntos

Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema unilateral

4 puntos

PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA <4; INTERMEDIA 4-10; ALTA >11

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:Analítica:

– LeucocitosisLeucocitosis

– ↑ ↑ VSGVSG

– Elevación de LDH y GOTElevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total (con Bilirrubina total normal)normal)

TROPONINAS:TROPONINAS:– Elevación en un TEP se asocia a peor Elevación en un TEP se asocia a peor

pronóstico y mayor mortalidad.pronóstico y mayor mortalidad.

Pro-BNP:Pro-BNP:– Refleja la gravedad de la disfunción VDRefleja la gravedad de la disfunción VD– Alto VPN (94-100%) Alto VPN (94-100%) para detectar pacientes con para detectar pacientes con

buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo.buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo.


Gasometría arterial:Gasometría arterial:

– HipoxemiaHipoxemia

– HipocapniaHipocapnia

– Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoria


Dímero-D:Dímero-D:

– Punto de corte 500ug/mlPunto de corte 500ug/ml

– S: 97-100%, E: 40%, VPN 99,5%S: 97-100%, E: 40%, VPN 99,5%

– Cáncer, inflamación, infección, Cáncer, inflamación, infección, traumatismos…traumatismos…


ECG:ECG:– Inversión onda T V1-V4Inversión onda T V1-V4– QR en V1QR en V1– S1Q3T3S1Q3T3– BRDBRD


En un 15% el ECG es normalEn un 15% el ECG es normal

RX TORAX:RX TORAX: – AtelectasiasAtelectasias– Derrame pleuralDerrame pleural– Elevación de hemidiafragmaElevación de hemidiafragma– CardiomegaliaCardiomegalia


Normal (10-15%)Normal (10-15%)

Eco-doppler EEII:Eco-doppler EEII:– 75% ptes con EP presenta TVP75% ptes con EP presenta TVP– S: 89%, E:94%S: 89%, E:94%

TAC:TAC:– S y E alta (86-98%)S y E alta (86-98%)– Alto VPPAlto VPP– Si negativa no excluye el diagnósticoSi negativa no excluye el diagnóstico


Ecocardiograma:Ecocardiograma:

• Dilatación e hipoquinesia VDDilatación e hipoquinesia VD• Movimiento paradójico del tabique interventricular Movimiento paradójico del tabique interventricular

en diástoleen diástoleFactor de mal pronóstico independiente.Factor de mal pronóstico independiente.

• Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea• Aumento de la Presión arterial pulmonarAumento de la Presión arterial pulmonar• Ausencia de colapso de vena cava inferior en Ausencia de colapso de vena cava inferior en

inspiracióninspiración


OTRAS PRUEBASOTRAS PRUEBAS

• Gammagrafía de ventilación-perfusiónGammagrafía de ventilación-perfusión

• AngiografíaAngiografía

• RMRM

SOSPECHA DE TEP

PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA

PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA

Dímero-D TAC

Negativo Positivo

Se descarta TEPNo tratamiento TTO TEP

Valorar angiografía

Positivo Negativo

- +

TAC

VALORACIÓN PRONÓSTICAVALORACIÓN PRONÓSTICA

• TEP de Alto Riesgo:TEP de Alto Riesgo:– Shock o Hipotensión persistente.Shock o Hipotensión persistente.

• TEP de Riesgo Intermedio:TEP de Riesgo Intermedio:– Pacientes hemodinámicamente estables y con Pacientes hemodinámicamente estables y con

presencia de algún dato de disfunción VD y/o presencia de algún dato de disfunción VD y/o daño miocárdico.daño miocárdico.

• TEP de Bajo Riesgo:TEP de Bajo Riesgo:– Pacientes hemodinámicamente estables sin Pacientes hemodinámicamente estables sin

evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sd. Coronario agudoSd. Coronario agudoEdema agudo de pulmónEdema agudo de pulmónPericarditis agudaPericarditis agudaTaponamiento cardiacoTaponamiento cardiacoAneurisma disecante de aortaAneurisma disecante de aortaNeumotóraxNeumotóraxPleuritis agudaPleuritis agudaExacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCNeumoníaNeumoníaSepsisSepsisTuberculosisTuberculosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Medidas generalesMedidas generales

• Deambulación precozDeambulación precoz

• HBPM HBPM

• ACOACO

• Media elástica de compresiónMedia elástica de compresión

• TrombolisisTrombolisis

• Filtro de vena cavaFiltro de vena cava

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTETRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

• HBPM:HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12 (1.5/kg/24h)

– Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2 días.

• ACO: SintromACO: Sintrom

– Iniciar tto el mismo día del DCO– Dosis 2-4mg en función de edad y peso– Ajustar dosis INR a las 72h y desde entonces cada 24h

hasta rango terapéutico durante 2 días seguidos.– INR: 2-3

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACODURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO

1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio

Mínimo 3 meses (1A)Mínimo 3 meses (1A)

1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos

6-12 meses (1A)6-12 meses (1A)

1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer


1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia


2 ó + episodios de TEP/TVP documentados2 ó + episodios de TEP/TVP documentados

Indefinida (2A)Indefinida (2A)

TROMBOLISISTROMBOLISIS

• TEP agudo severo con compromiso TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y con bajo R de sangrado.hemodinámico y con bajo R de sangrado.

• EstreptoquinasaEstreptoquinasa• 250.000 UI en 30´ 100.000UI/24-72h 250.000 UI en 30´ 100.000UI/24-72h

• UroqinasaUroqinasa• 4.400UI/kg en 10-30´ 4.400UI/kg/h 12-24h.4.400UI/kg en 10-30´ 4.400UI/kg/h 12-24h.

• Alteplasa (rt-PA)Alteplasa (rt-PA)• 100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´ Infusión IV de 100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´ Infusión IV de

90mg 2h90mg 2h

FILTRO VENA CAVA INFERIORFILTRO VENA CAVA INFERIOR

• INDICACIONES:INDICACIONES:

– Sangrado activo graveSangrado activo grave

– Alto R de hemorragia graveAlto R de hemorragia grave

– Fracaso del tratamiento anticoagulante en Fracaso del tratamiento anticoagulante en prevenir el TEP.prevenir el TEP.

SOLO PREVIENE EL TEPSOLO PREVIENE EL TEP

CASO 1CASO 1

Varón 44 años refiere el día previo Varón 44 años refiere el día previo sensación de sensación de mareomareo junto con junto con presión presión

centro-torácicacentro-torácica sin irradiación de sin irradiación de 10 10 minutos.minutos.

Refiere Refiere dos episodiosdos episodios similares en las últimas similares en las últimas 24 horas24 horas..

• ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:

– No alergiasNo alergias

– DMNID.DMNID.

– No HTA, no DLP.No HTA, no DLP.

– Tratamiento: Metformina.Tratamiento: Metformina.

• EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICA:FÍSICA:

– CTS: TA 120/84, FC 100x´, Sat 98%CTS: TA 120/84, FC 100x´, Sat 98%– AnodinaAnodina

• Analítica: Analítica: NormalNormal

• RX TÓRAX:RX TÓRAX: Normal Normal

• ECG:ECG: ritmo sinusal. T negativa V1-V3 ritmo sinusal. T negativa V1-V3

Ingreso con JD de probable SCA.Ingreso con JD de probable SCA.

• ECOCARDIOGRAMA:ECOCARDIOGRAMA:– Ligera dilatación de cavidades derechas.Ligera dilatación de cavidades derechas.– HTP leveHTP leve

• Dímero D:Dímero D: 800 800

Ocupación de arterias Ocupación de arterias pulmonares principales a pulmonares principales a nivel distal y de lobares a nivel distal y de lobares a nivel proximal en lóbulos nivel proximal en lóbulos inferiores, LM y lóbulos inferiores, LM y lóbulos superiores compatible con superiores compatible con embolismoembolismo

TAC pulmonar:TAC pulmonar:

• ECO-DOPPLER EEII:ECO-DOPPLER EEII:

EID: trombosis aguda en la vena poplítea, EID: trombosis aguda en la vena poplítea, tronco tibioperoneo y tronco de la vena tronco tibioperoneo y tronco de la vena tibial posterior.tibial posterior.

• EVOLUCIÓN:EVOLUCIÓN:– Asintomático todos los días durante el Asintomático todos los días durante el

ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia tratamiento ACO. Seguimiento por H. tratamiento ACO. Seguimiento por H. Domicilio.Domicilio.

– El 23/5/11 nuevo episodio similar al del El 23/5/11 nuevo episodio similar al del ingreso por lo que su MAP lo deriva a ingreso por lo que su MAP lo deriva a urgencias.urgencias.

CASO 2CASO 2

Varón 66 años sin AP de interés, refiere Varón 66 años sin AP de interés, refiere disnea progresiva de 3 semanas de disnea progresiva de 3 semanas de

evolución hasta hacerse de mínimos evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. esfuerzos.

La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN.La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN.

Dolor torácico de características pleuríticas derecho.Dolor torácico de características pleuríticas derecho.

EXPLORACIÓN:EXPLORACIÓN:

CTS: TA 130/70, FC92x´, FR 22x´, Sat 98%CTS: TA 130/70, FC92x´, FR 22x´, Sat 98%

Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado.Normocoloreado.

CyC: no IY.CyC: no IY.

AC: ritmico sin soplos.AC: ritmico sin soplos.

AP: MVC.AP: MVC.

ABD: normal.ABD: normal.

• ANALITICA:ANALITICA:

– Leucocitos 12700Leucocitos 12700

– Dimero D: 1274Dimero D: 1274

– NT-proBNP: 1611NT-proBNP: 1611

• ECG:ECG: – Sinusal a 92x´, T negativas en III, aVF, V3-Sinusal a 92x´, T negativas en III, aVF, V3-

V4.V4.

• RX TORAX:RX TORAX: – Silueta cardiaca en límite alto de la Silueta cardiaca en límite alto de la

normalidad, parénquima sin alteraciones.normalidad, parénquima sin alteraciones.

• Ingresa con JD deIngresa con JD de

Disnea + dolor torácico pleurítico en Disnea + dolor torácico pleurítico en relación con infección respiratoria relación con infección respiratoria

previa +/- TEPprevia +/- TEP

• ECOCARDIOGRAMA (15/4/11):ECOCARDIOGRAMA (15/4/11):

VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia severa en todos los segmentos apicales y severa en todos los segmentos apicales y septo anterior y pared lateral. Resto septo anterior y pared lateral. Resto hipocinético. VD no dilatado con función hipocinético. VD no dilatado con función conservada. conservada. IT mínima. I Ao ligera-moderada.IT mínima. I Ao ligera-moderada.PAP 38mmHg. PAP 38mmHg. Raíz Ao 32mm.Raíz Ao 32mm.

• CATETERISMO:CATETERISMO:

Arterias coronarias normales, FEVI 50%, Arterias coronarias normales, FEVI 50%, Ao ascendente dilatada (52mm), I Ao Ao ascendente dilatada (52mm), I Ao ligera-moderada.ligera-moderada.

• TAC TORÁCICO:TAC TORÁCICO:Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar

inferior derecho, compatible coninferior derecho, compatible con embolismo embolismo pulmonar.pulmonar.

Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con calibre de 5cm.calibre de 5cm.

Resto sin alteraciones.Resto sin alteraciones.

• ECOCARDIOGRAMA (20/4/11):ECOCARDIOGRAMA (20/4/11):VI no dilatado con FE normal (51%).VI no dilatado con FE normal (51%).

VD no dilatado con función normal.VD no dilatado con función normal.

IT mínima.IT mínima.

PAP 47mmHg (alta)PAP 47mmHg (alta)

Aorta ascendente dilatadaAorta ascendente dilatada

Evolución:Evolución:

Durante su estancia en planta permanece Durante su estancia en planta permanece asintomático, con mejoría de la disnea.asintomático, con mejoría de la disnea.

Se inicia tratamiento ACOSe inicia tratamiento ACO

EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC.

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