1. EMBARAZO PROLONGADOUNJFSC HUACHO 2012 DR FELIX H CAMPOS ALCALA

2. DEFINICIN FIGO: Embarazo que rebasa las 42 semanas de amenorrea (294 das) calculadas a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin. (Ginebra, 1958)(OMS, ACOG) Embarazo en vas de prolongacin (embarazo postermino ?)Gestacin de ms de 40 semanas y que no excede las 42 semanas 3. SINNIMOS En prctica diaria posmadurez, hipermadurez y dismadurez se utilizan como sinnimos de embarazo prolongado por gran cantidad de mdicos e, incluso, en reportes. Es importante diferenciar entre: grado de madurez fetal y duracin del embarazo. Nios posmaduros o dismaduros pueden nacer con todos los estigmas clsicos a cualquier edad gestacional. 4. HISTORIA Cellius Aulus (130 D.C.): propuso por primera vez la prolongacin del embarazo. El emperador romano Adriano (76 - 138 dC) consider que el lmite para la paternidad legal era de 11 meses. La Suprema Corte de Friedland, en 1634, consider legales a los nios nacidos hasta el da 333 despus de la muerte del esposo. Ley Civil Holandesa, en 1950, consider duracin mxima del embarazo como de 300 das. 5. Ballantyne (1902): seal efecto desfavorable que la gestacin prolongada ejerce sobre producto de la concepcin, haciendo notar que: son de peso y talla superiores al promedio, presentan piel seca y escamosa, uas largas y osificacin avanzada del crneo, lquido amnitico escaso y con frecuencia contiene meconio, riesgo mayor de muerte y traumatismo durante el nacimiento. Bossi (1907): describe que dichos fetos presentaban escaso panculo adiposo y tienen un peso menor que el que corresponde a su longitud 6. Runge (1939): mtodo para reconocimiento antes del nacimiento, basndose en disminucin del permetro abdominal materno, ocasionado por el escaso lquido amnitico, atribuyendo las alteraciones del producto a un estado de insuficiencia placentaria, en sus funciones de transporte de oxgeno y de otras sustancias, aunque no aport pruebas para fundamentar su teora. 7. FRECUENCIA El clculo de EG partiendo del primer da de la FUR est sujeto a dos fuentes de error importantes; Nivel sociocultural que no permite la obtencin de datos fidedignos acerca del ltimo periodo menstrual y, Embarazo se inicia el da de la ovulacin, mismo que con frecuencia es tardo y da lugar a embarazos prolongados en ms de la mitad de los casos.Estas dos razones han ocasionado que: ndices de embarazo prolongado varen desde: 1.5% hasta 12.7% segn los diversos reportes de la literatura.Complica aprox al 10% de los embarazos HONADOMANI :2.7% Hosp. Loayza : 7.9% IMAPE : 5.4 a 11% 8. ETIOLOGIA El desencadenamiento del trabajo de parto: 1.Aumento de secrecin de oxitocina por la neurohipfisis. 2.Aumento de irritacin mecnica de las fibras miometriales por distensin. 3.Disminucin de progesterona con aumento de estrgenos y mayor excitabilidad miometrial. 9. 4.Aumento en secrecin local de transmisores alfa adrenrgicos, colinrgicos y prostaglandinas E y F, sustancias todas ellas con potencial oxitcico. 5.Disminucin de actividad de receptores uterinos alfa vasculares, que determinan disminucin del flujo sanguneo uterino. 6.Aumento en liberacin de bradicinina y otras cininas deciduales y placentarias, sustancias que activan al miometrio. 10. 7.Disminucin de produccin de relaxina en ovarios, decidua y placenta, situacin que aumenta la contractilidad miometrial. 8. Secrecin de adeno-corticosteroides fetales. 9. Aumento en cantidad de infartos placentarios y fibrilacin de los mismos que determinan una reaccin de cuerpo extrao. 11. As mismo se han sealado mltiples factores que se han correlacionado con el embarazo prolongado, y se citan a continuacin: Insuficiencia placentaria Deficiencia de Sulfatasa Placentaria, baja produccin estrgenos, prolonga gestacin, dificulta induccin Primigravidez. RR: 1.06 (IC 95%: 1.05 1.07) Feto masculino. Edad 35 aos. RR: 0.93 Malformaciones congnitas. : Anencefalia, Hidrocefalia, Osteogenesis imperfecta y otras. Antecedentes de Embarazo Prolongado : 50% Obesidad 12. De los factores anteriormente mencionados, se le ha dado una mayor importancia a la insuficiencia placentaria y a la insuficiencia adrenocortical siendo la primera la ms importante, aunque sin ser definitivamente la responsable del embarazo prolongado. 13. DIAGNSTICO Se basa en : Conocimiento exacto de la edad gestacional : Amenorrea calculada desde 1er. Da de ltimo periodo menstrual, cuando es segura y confiable. Examen US realizado antes de 20 semanas de amenorrea. 14. Historia Clnica Completa : FUR; RC; RS; Fecha de ovulacin. Uso de anticonceptivos y Tipo. Antecedentes Obsttricos : Antec. De embarazo prolongado Examen plvico precoz Altura uterina Tests Inmunolgicos Tempranos : CPN adecuado. Auscultacin precoz de LCF con doppler. Ecografa precoz: Del primer trimestre Percepcin de los primeros movimientos fetales. 15. CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO SIMPLE: CALCULO DE EDAD GESTACIONAL . Ecografia: . Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5 das en 1 trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas despus de las 30 semanas) LCC MEJOR PARAMETRO ECOGRAFICO Placenta grado III-B Lquido Amnitico Disminuido Somatometra fetal 16. Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal): Pruebas de Bienestar fetal: Perfil Biofsico fetal. Flujometra Doppler. Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante Cardiotocografia: Variabilidad Disminuida Desaceleraciones variables Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Test Estresante: Dudoso o Positivo Amnioscopia: Caractersticas de L.A. 17. MANEJO Debido a los riesgos todo embarazo mayor de 41 semanas: HOSPITALIZAR Exmenes de laboratorio. Hemograma completo. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucosa, urea y creatinina. Perfil de coagulacin. Examen de orina Medidas Especficas: Evaluacin del Bienestar Fetal. Trmino de la Gestacin: 18. PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin. Despus de una primera induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24 horas. CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometra Doppler con signos de redistribucin de flujos) o despus de 2 inducciones fallidas. 19. Criterios de alta: Gestantes: EG < de 41 semanas con pruebas de bienestar fetal normales. Control semanal. Post parto: Estabilidad hemodinmica. Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre) 20. Se recomienda la terminacin de gestacin en: madres con antecedentes de : Aborto, Diabetes mellitus, Toxemia, Fetos pequeos para EG, Eritroblastosis, Distocia, Muerte neonatal G1 aosas. 21. Solo se justifica interrupcin del embarazo en cualquier momento de la gestacin, cuando hay SUFRIMIENTO FETAL. 22. CRITERIOS PARA TERMINAR LA GESTACIN Crvix Maduro Oligohidramnios Severo Signos de Insuficiencia Placentaria RCIU moderado a severo Macrosomia fetal L.A.M. Ausencia de Mov. Respiratorios fetales (eco en 24 hrs.) NST ST Anormales Malformaciones fetales 23. MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Disponibilidad de oxigenoterapia Ponderacin fetal y evaluacin plvica: Por posibilidad de MACROSOMIA FETAL(1%) o ESTRECHEZ PELVICA. MEF continuo y estricto Deteccin precoz de cualquier signo de alarma. Disponibilidad de determinar pH del scalp fetal. Atencin del parto por Profesional Entrenado. Prevenir y solucionar complicaciones derivados de macrosoma 24. El manejo al final del embarazo, durante el trabajo de parto y en el periodo de posparto debe incluir: Certificacin de la edad gestacional, Estado de maduracin pulmonar, Cardiotocografa, Evitar sedantes y anestsicos inhalados, Operacin cesrea en caso de bradicardia fetal severa y disminucin del ph sanguneo del cuero cabelludo por debajo de 7.2 25. Extraccin del producto por va vaginal si condiciones obsttricas son adecuadas, con frceps o extraccin al vaco en caso de sufrimiento fetal; Prolongar el pinzamiento del cordn umbilical despus del nacimiento para proporcionar mayor aporte de sangre al recin nacido. Observacin estrecha buscando signos de hipoglucemia, hipovolemia, hipoxia cerebral, complicaciones pulmonares, etc. 26. RIESGOS PERINATALES Mortalidad Fetal aumenta despus de las 42 sem. Y se duplica a las 43 sem. 1/3 de Muertes Perinatales se deben a asfixia por: Compresin de cordn umbilical Insuficiencia placentaria Sdr. Aspiracin meconial Contribuye: > incidencia de malformaciones. Mayor frecuencia de RCIU y Macrosoma Fetal(1%) 27. Pollack y col. 1992 : El peso aumenta progresivamente con la EG >41ss el 23% de RN pesaron ms de 4000 gr. 4% ms de 4500 gr. 28. Mayor frecuencia OBSTTRICO:deTRAUMA Fractura de clavcula Parlisis braquial Cfalo hematoma R.N. Presenta: dificultad para regular su temperatura Complicaciones metablicas, hipoglucemia y policitemia.como 20 a 25% de R.N. Post trmino, concentra el alto riesgo perinatal.