Dr. Vega r 1 Embarazo postermino. Dr. Vega rEmbarazo postermino 2 EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA...

Dr. Vega r 1Embarazo postermino

Dr. Vega rEmbarazo postermino 2

EMBARAZO PROLONGADO

NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA.


DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA:

EMBARAZO PROLONGADO.EMBARAZO POSTERMINO.

SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ*

Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada ( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo

menstrual.ACOG, OMS, FIGO

Incidencia se acepta 4-19%1 (alcanzan 42 sem)

2- 7 % (alcanzan 43 sem)

7.5% Por FUR confiable.₂ 2,6 % Uso ecografía

temprana. 1,1 % FUR y US temprano.


1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.20072. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008

Factores Maternos.Factores Fetales.Factores placentarios.


Factores maternos.1. Error en el tiempo de ovulación y concepción

usando la FUR.

2. Variabilidad biológica

3. Nuliparidad

4. Embarazo prolongado anterior. Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27% Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un

39%. Herencia materna de embarazo prolongado

5. Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino


Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Factores fetales1. Anencefalia( daño del haz hipotálamo

hipófisis suprarrenal)2. Hipoplasia adrenal



Factores placentarios Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X



Según su evolución

Patológico Fisiológico

PosmadurezSíndrome de Clifford

5 a 10%

Macrosomía90 a 95%



1- Cantidad del líquido. Disminución en la cantidad.

2- Placentaria. Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución del LA o síndrome de posmadurez

3- Cambios fetales.Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.


Cambios cuantitativos A las 38 sem 1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc

Cambios cualitativosEntre las 38 y 40 sem en

LA se vuelve más lechoso y turbio.

El cociente L/E es de 4:1Presencia de LA

meconizado

Debido a pobre función placentariaDebido a pobre función placentaria

Arias 2da edición 1994

1. Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas.

2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.

3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio. A término 10-25% Postérmino 60-80%


A nivel ecográfico

1. Placenta homogénea, limitada por una fina membrana coriónica (1).

2. Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2).

3. Identaciones de la membrana coriónica más marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3).

4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acústicas (4).


Macrosomía fetalA término 10%A las 42 sem es un 25-30% Incidencia total de 2.5 %3-

Sd. Posmadurez

Entre el 5-10% de los fetos después de la FPP muestran una disminución de grasa, que indica malnutrición.

Después de las 41 sem el aumento de peso es mínimo.5

Dr. Vega rEmbarazo postermino 163.Queenan. Management of high risk pregnancy. 19995. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.

A las 41 sem 1.5 vecesA las 42 sem 1.8 vecesA las 43 sem 2.9 vecesA las 44 sem 4 a 6 veces.

Dr. Vega r 18Embarazo postermino1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Prevalencia (%)

Complicación Termino Postérmino

Distress Fetal 5.0 8.4

Distocia de hombros 0.5 0.7

Labor disfuncional 9.4 11.9

Trauma obstétrico 2.6 3.3

Hemorragia 9.1 10.0

Aspiración meconial 2.4 3.0

Apgar <4 a los 5 min 2.2 3.6

Convulsiones 2.3 3.4


Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2

Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto anl se relacionaban 2: PEG 36%AEG 14%GEG 9%

Dr. Vega r 20Embarazo postermino1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Productos PEG.Hay aumento en la presentación de convulsiones

neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en

Productos GEG Mayor incidencia de distocia de hombros, labor

disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna.


1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Sufrimiento fetal intrapartoEl oligoamnios está asociado a un aumento de

cesáreas por sufrimiento fetal.Alrededor del 25% terminarán en cesárea.Alteraciones más frecuentes son

Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes)El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su

mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical



Aspiración meconialEl 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.La incidencia del paso de meconio en el

postermino es de un 25%Oligoamnios es más grueso.Complicación grave.



Traumatismo fetalAsociado a macrosomía

fetal(> 4000grs)Distocia de hombros

Lesiones del plexo braquial

Fractura de húmero o clavícula

Asfixia graveCefalohematomasFracturas craneales

Síndrome posmadurezAparece en el 5 a 10%Disminución de la grasa

subcutánea, piel arrugada.

No toleran el partoPresentan acidosis al

nacimientoDebido a una insuficiencia

placentaria.

El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1.

Dr. Vega r 25Embarazo postermino1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Aumenta de la incidencia de cesáreas.Trauma vaginal.Laceración de 3 y 4to grado.Hemorragia por atonía uterina.Infecciones posparto.Infecciones de herida Qx.Hospitalizaciones prolongadas.

Dr. Vega r 26Embarazo postermino4.Management of postterm pregnancy. ACOG.19975. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

1. Fiabilidad de la EG 4-6

• FUR confiable (< 2%)o No GO > 3 meses antes de la FUR.o Ciclos regulares 3 meses antes.o Duración y cantidad normal.

• Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación.

• Movimientos fetales 16-20 sem• FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d)• LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d)• US 16-24 sem (± 10d)• US al III T (± 21d)

Dr. Vega r 27Embarazo postermino4.Management of postterm pregnancy. ACOG.19976. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

Objetivo

Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto.

El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas.

Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a partir de la semana 41.



•El mas utilizado es el Perfil Biofísico ModificadoEl mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA = NST + ILA.

•Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem

•No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal.•Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42.•El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana.•El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal estrecha.

Obstetricia de williams 23ª edición 2010

OCT Mejor método para la vigilancia del postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas

Requiere de mucho tiempo.Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos

los cuales necesitan mayor valoración.



No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA,

PFE, malformaciones fetales y grado placentario.

Volumen de LA La mortalidad perinatal

aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios.

Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios.

Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes.ILA menor de 50 mm

OligoamniosILA 50 a 80 mm se

considera disminuido.ILA 100 a 200 mm

normal.ILA > 250 mm

polihidramnios.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.


Información proporcionada Historia y exámen físico Valoración EG US

ILAPFEAnormalidades

fetales Pruebas de vigilancia

anteparto Patología obstétrica

DM, HIE

Indicaciones de interrupción del embarazo Macrosomía fetal OCT positivo Oligoamnios EG > 42 sem Anomalías congénitas Madurez cervical. Presencia de meconio en

LA


Morbilidad aumenta con la macrosomía.

Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas.

Margen de error de +/- 450 g

Más frecuente un peso por US nl resultan ser macrosómicos.

Probabilidad de que un feto sea macrosómico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA están por más de 2 DS.

Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos.

Anomalías del feto Anancefalia Defectos del tubo neural

Grado placentario Placenta grado 3 en el 35% Mayor riesgo de sufrimiento

fetal cuando se asocia a oligoamnios

Doppler fetalDoppler de la ACM es útil para reconocer RCIU

es productos de pretérmino.

Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial.

Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2

Dr. Vega r 34Embarazo postermino2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002


Control fetal Manejo conservador

NSTPBFM (NST+ILA)PBFOCT

Bienestar fetal.Entre la 40 y 41 una vezA partir 41 dos veces por

semana NST e ILA bisemanal resultados

compatible con el OCT.

Análisis de líquido amniótico Si se realiza la

amniocentesis una relación de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez.

Presencia de meconio, si es espeso es una indicación de inducción del parto.

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2.

Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia.

Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de inducciones.1

Manejo de pacientes con cervix favorable. ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca

la inducción vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4.

Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4. Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor

método.Dr. Vega r 36Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto.

2. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica.

3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ?

4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la probabilidad de éxito en el mismo.

Dr. Vega r 37Embarazo posterminoWilliams Obstetrics 23rd edition 2010

Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea. Factores de riesgo asociados

Cervix no dilatadoAnalgesia epiduralNuliparidad

La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor frecuencia se presento SFA

Dr. Vega r 38Embarazo postermino1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001


41 semconfirmadas

TV

Cervix favorableinducción

Cervix no favorable

Manejo expectante Maduración cervical

No maduraciónUtilizar otra dosis

MaduraciónInducción con oxitocina

NST ILABisemanal

OCT semanal

ReactivoILA > 5cm

No reactivopositivo

ILA < 5cmNo reactivo

Inducción

cesárea

Reactivonegativo

Inducción

Protocolo de Manejo Hospital México


Protocolo Hospital Parkland memorial

41 semanas sin otra complicación

Iniciar vigilancia fetal

42 semanas completas

No complicaciones

Vigilancia fetal

Valorar ILA

Inducción de parto sobre todo

con cervix favorables

Complicaciones1.Compromiso fetal

2. Oligohydramnios

Induccion de la labor

Williams Obstetrics 23rd edition 2010


Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da edición 1994

Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.


Management of postterm pregnancy. ACOG.1997Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000


Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000


Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

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