BUEN DÍA

Dr. Godofredo Avalos Peña

12 febrero 2015

Desde la antiguedad existen descripciones de gemelos unidos por alguna parte del cuerpo, Ambroise Pare, cirujano del siglo XVI, en su obra "De monstruos y prodigios" describe alrededor de 11 causas que explican la creación de monstruos simples o dobles.

HISTORIA

SIAMESES En honor de los hermanos Chan Chun y Eng-in Bunker, pareja de gemelos unidos por el torax, nacidos en Siam (actual Tailandia), 11 de Mayo de 1811. Fueron los primeros fidedignamente registrados y los que dieron origen al vocablo "siamés" para designar el singular fenómeno.

CHAN CHUN

ENG-IN

Vivieron 63 añosEn un comienzo fueron escondidos por

sus familiares, según la costumbre, debían ser sacrificados públicamente

para ahuyentar a satanas. En 1829 fueron llevados a Boston y luego exhibidos por todo el mundo.

Se instalaron en Carolina del Norte adoptaron el apellido “Bunker; siendo la atraccion en los circos, se casaron a la

edad de 44 años con dos hermanas inglesas (Sallie y Adelaide Yates). Los

problemas de convivencia entre ellas los obligó a vivir en casas separadas que

visitaban alternativamente.

Tuvieron 21 hijos: Chang 11

Eng 10Ninguno tuvo gemelos.

Murieron en 1874, a los 63 años de edad, con apenas 2 horas de

diferencia.

EtiologiaRazaEdad

ParidadIatrogenia

DiagnosticoExamen fisico

Examen de gabineteCuidados prenatales

Complicaciones en el embarazoAnalgesia Induccion

Conduccion Via del parto

Atencion del parto

Fertilización de dos óvulos separados durante un ciclo

ovulatorio único, son gemelos fraternos de doble

huevo o bicigóticos.

LOS GEMELOS BICIGOTOS NO SON

GEMELOS VERDADEROS PUESTO QUE

PROVIENEN DE LA MADURACION Y

FERTILIZACION DE DOS OVULOS

DURANTE UN UNICO CILCLO DE

OVULACION

1 de cada 3 se originan de un único

óvulo fertilizado que posteriormente

se divide en otras estructuras

similares desarrollando un individuo

separado = gemelos idénticos de un

único huevo o monocigótico.

Los bicigotos o hermanos

gemelos del mismo sexo se

pueden parecer, son mas

identicos al nacer que los dos

gemelos monocigóticos

Monocigóticos no siempre son

idénticos.

gemelos mocigóticos se

originan de la división de un

óvulo fertilizado en diferntes

estadios del desarrollo.

GENESIS

DE LOS MONOCIGOTICOS

1. Si la división ocurre antes de que se forme la masa celular interna (morula) y de que la capa externa del blastocisto todavía no está diferenciada para transformarse en corion (dentro de las 72 horas post fertilización) se desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos sacos coriónicos

BICORIONICO

BIAMNIOTICO

ANTES DEL CORION

si la división se produce antes de las 72 hs de fertilización los embriones desarrollarán dos membranas coriónicas y 2 membranas amnióticas separadas, por ello se los denomina: GEMELOS BICORIONICOS BIAMNIOTICOS

Si la división ocurre entre el cuarto y octavo día después que se ha formado la masa celular interna y las células destinadas a formar el corion ya se han diferenciado pero las del amnios no, se desarrollaran dos embriones cada uno de ellos en sacos amnióticos separados

MONOCORIÓNICO

BIAMNIÓTICO

DEPUES DEL CORION

ANTES DEL AMNIOS

si la división ocurre entre el 4to y 8vo día de la fecundación los embriones desarrollarán cada uno su bolsa amniótica pero incluidos dentro de una sola bolsa coriónica: GEMELOS MONOCORIONICOS BIAMNIOTICOS.

Si el amnios ya se ha estblecido, lo que ocurre alrededor de 8días después de la fertilización, la división dará como resultado dos embriones dentro de un saco amniótico común.

MONOCORIONICO

MONOAMNIOTICO

DESPUES DEL CORION

DESPUES DEL AMNIOS

si la división ocurre luego de 8 días de la fecundación los embriones se desarrollarán dentro de una sola bolsa amniótica y una sola bolsa coriónica, por lo tanto serán: GEMELOS MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS y tendrán 1 sola placenta.

Si la división se inicia

después de la formación

del disco embrionario y es

incompleta se forman

gemelos unidos o

siameses

MONOCORIONICO

MONOAMNIOTICO

UNIDOS

DESPUES DEL AMNIOS

DESPUES DELCORION

DESPUES DEL DISCO EMBRIONARIO

ALGUNAS DIFERENCIAS

CLASIFICACION

DE LOS

SIAMESES

Cefalopagos

Extremadamente raro. La unión se localiza en la parte superior del cuerpo con dos rostros en posiciones opuestas. Extremadamente raro   

Craniópagos Unidos por el cráneo. Se presenta de este modo el 2% de los siameses

Craneotoracopagos

La unión de la cabeza y el torax. Sólo un cerebro y comparten corazón y sistema digestivo

Iscópagos Unidos por la parte inferior

Pigópagos: unidos por las nalgas

El nacimiento de gemelos unidos ocurre

uno cada 40.000 nacimientos

esta cifra se modifica a

uno cada 200.000 nacimientos

si consideramos sólo los nacidos vivos.

La literatura de los últimos 500 años

detallan alrededor de 600 casos de

gemelos unidos, más del 70% de ellos

fueron mujeres.

El 75% mueren dentro de las primeras

24 hs de nacidos pero algunos han

llegado a la edad adulta.

El 73% de los casos están unidos por

el tronco o la parte alta del abdomen y

el 4% por la cabeza

Edad gestacional promedio de los embarazos

feto único: 40 semanas doble:  36 semanas

triple: 32-33 semanascuádruple: 31 semanas

Superfetacion:

Se produce un intevalo del mismo largo o mas largo que un ciclo ovulatorio entre las fertilizaciones.

Requiere que haya ovulación en el curso de un embarazo establecido.Nose ha demostrado en humanos

Sperfecundación:

La fertilización de dos óvulos.

Dentro de un lapso breve no en el mismo coito, ni necesariamente por esperma del mismo hombre.

Ni por esperma de la misma eyaculación.

Raza: la frecuencia

de embarazo múltiple es

variable entre las

diferentes razas y grupos étnicos.

Herencia: el genotipo

materno es mucho mas importante

que el paterno.

Edad y Paridad: cualquier

aumento de la edad a partir

de los 40 años o una paridad

mayor de 7 la frecuencia de

gemelos aumenta.

Tratamiento de la fertilidad: La inducción

de la ovulación por el uso de hormona folículo

estimulante mas gonadotrofina coriónica

o de citrato de clomifeno aumenta marcadamente la probabilidad de

ovulaciones múltiples.

IATROGENIAReproducción asistida: la fertilización de todos los óvulos recolectados después de inducir la

super ovulación y luego depositar in útero mas

de un blastocisto cuando lo hay, es responsable de la

frecuencia de embarazos múltiples.

DIAGNOSTICO1. Antecedentes familiares2. Examen fisico segundo trimestre Palpacion abdominal , multiples partes fetales Ruidos cardiacos fetales3.Pruebas bioquimicas Gonadotropina corionica alfafetoproteina4-Examenes de gabinete USG RX (18 semanas)

ADAPTACION MATERNA

Volúmen sanguineo Aumentedo (50-60%)

Perdida sanguinea en post parto

Aumentada ( 935 ml.)

Requerimiento de hierro y folatos

Aumentado

Volúmen minuto Aumentado

Tamaño y peso de utero Aumentado(10 litros – 9 Kg.)

Funsión renal Puede estar deteriorada

COMPLICACIONES

1.Aborto

2.Mortalida Perinatal

3.Bajo peso al Nacer

•Prematuridad

•Retrazo en el crecimiento

COMPLICACIONES

4.Malformaciones

5.Hemorragia Feto Fetal

•Hipovolemia y Anemia

•Hipervolemia e Hiperviscosidad

6.Hipertensión ind. por el embarazo

COMPLICACIONES

7.Anemia Materna

•Perdida hemática Aguda

•Carencia de hierro

•Crencia de folatos

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

8.Accidentes placentarios

•Abrutio

•Placenta previa

9.Otras Hemorragias Maternas

•Atonía uterina

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

10.Accidentes del cordón

•Prolapso

•Entrelazamiento

•Vasos previos

11.Hidramnios

COMPLICACIONES

12.Trabajo de parto complicado

•Trabajo de parto prematuro

•Trabajo de parto ineficaz (Disf. Ut.)

•Presentación fetal anomala

ATENCION DEL PARTO1. Dos Obstetras de preferencia

2. Disponibilidad de sangre

3. Líquidos endovenosos

4. Neonatólogo por cada neonato

5. Enfermera por cada neonato.

6. Anestesiólogo o anestesista

7. Quirófano disponible

INDUCCIÓN DEL PARTO

Rotura de membranas sin un parto eficaz.

Embarazo prolongado

Hipertensión grave inducida por el

embarazo

ANALGESIA Y ANESTESIA

Durante el trabajo de parto la epidural o caudal

continua puede causar hipoperfusión de los

órganos vitales (placenta),la hipotensión

supina puede agravar el trabajo de parto

prolongado, prolonga la dilatación hasta por

una hora y no proporciona relajación adecuada

para manipuleo intruterino si es necesario.

ANALGESIA Y ANESTESIA

PARKLAND HOSPITAL

En cesárea es satisfactoria la ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

y la ANALGESIA DE CONDUCCIÓN administrada por vía EPIDURAL

o en el espacio subaracnoideo.

ANALGESIA Y ANESTESIA

Parkland Hospital

El bloqueo de pudendos junto con oxido

nitroso y oxígeno proporciona alivio del

dolor en parto vaginal.

Para versión interna es probable que la

mejor relajación uterina se obtenga con

ISOFLURANO

1. PARTO VAGINAL

2. PARTO DEL SEGUNDO GEMELO

3. VERSION PODALICA INTERNA

4. CESAREA

MANEJO DEL PARTO