Electroterapia en La Parálisis de Nervios Periféricos

7/25/2019 Electroterapia en La Parlisis de Nervios Perifricos

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1 Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

2015

DOCENTE:

SEMESTRE ACADMICO: 2016-IELECTROTERAPIA EN LA PARLISIS DE

NERVIOS PERIFRICOS

CHUQUICONDOR CUEVA, PAMELA GRACE12010150

COLLAS CASTILLO, ANAS GIANELLA

14010481 GMEZ PORRAS, JAKELINY DIANA

11010360

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGAMDICA

REA DE TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN

AGENTES FISIOTERAPETICOS


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ELECTROTERAPIA EN LA PARLISIS DE NERVIOSPERIFRICOS

RECUERDO ANATMICO

NERVIOS PERIFERICOS:

Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas motoras, sensitivasy vegetativas. Cada axn est rodeado por su vaina, constituida por clulas de

Schwann. En las fibras amielnicas o con escasa mielina, la clula de Schwann

hace las veces de vaina y rodea a una cantidad mnima de mielina. En las

fibras ms mielinizadas, la clula de Schwann va rotando y formando una

estructura multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axn, con su

clula de Schwann y su vaina de mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de

delicado tejido fibroso que se llama endoneuro. Visualizado en forma

longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera individual a las

vainas de mielina y a las clulas de Schwann, las cuales se aglomeran paraformar fascculos. Cada fascculo o grupo de axones envainados es rodeado, a

su vez, por una capa ms densa: el perineuro. Todo el grupo de fascculos, con

su perineuro circundante, forma un nervio espinal mixto o perifrico encerrado

por el epineuro o cubierta exterior.

ANATOMIA MICROSCPICA.

La parte motora del nervio est compuesta, en conjunto, por unas 7000

motoneuronas que representan el 58% de las fibras del facial. El dimetro de

las fibras oscila entre 4 y 14 micras con un pico entre 7 y 10 micras

(Sunderland, 1977).

La estructura microscpica y ultramicroscpicade las fibras nerviosas ha sido

revisada recientemente por Ochoa (1976) y por Thomas y Ochoa (1984).

Los nervios mixtos estn constituidos por haces de fibras nerviosas (o axones)

que se agrupan en fascculos (o funculos) que estn rodeados de una vaina

denominada perineuro, constituida por capas aplanadas de fibroblastos

alternando con otras de fibras de colgeno dispuestas den distintas

direcciones. Cada fascculo contiene entre unos pocos y varios cientos de

axones. El interior de los fascculos, o espacio endoneural, est aislado del

exterior propiciando la existencia de un medio interior especial. A su vez, los

fascculos estn inmersos y rodeados por un tejido conectivo especializado que

aporta los vasos y protege los fascculos de las distorsiones mecnicas del

exterior, el epineuro. El nmero de fascculos aumenta y su tamao disminuye

a medida que el nervio progresa distalmente.

Sin embargo, las races nerviosas (Rydevik, 1984) y el nervio facial en su

porcin laberntica no tienen epineuro (Sunderland, 1977). Esta particularidadanatmica les hace mucho ms vulnerables a las compresiones.


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CLASIFICACIN DE LOS AXONES

En general, los axones se dividen en mielnicos y amielnicos. En los axones

mielinizados una clula de Schwann rodea en espiral un solo axn en un nivel

dado. Por el contrario, en las amielnicas, una sola clula de Schwann engloba

ms de un axn, por lo general varios. El axn est formado por el axoplasma y

rodeado por una membrana plasmtica, el axolema. Las capas de mielina y el

citoplasma de las clulas de Schwann junto con su membrana basalconstituyen lo que Millesi y Tarzis 1984, denominan "vaina endoneural" o "tubo

endoneural", de gran importancia en el proceso de reinervacin.

Tomando como bases taxonmicas el calibre y las velocidades de conduccin

se han propuesto varias clasificaciones de los axones. La primera y todava una

de las ms utilizadas es el de Erlanger y Gasser (1937). En su clebre

monografa sobre sus estudios anatmicos y fisiolgicos realizados en el axn

de la rana dividan las fibras nerviosas en 3 grandes grupos o tipos: A,B y C,

que correspondan a tres picos distintos de velocidad de conduccin nerviosa.

->Tipo A (mielnicas) se suele dividir en tres subgrupos:

* A. alfa (dimetro 15-20 micras, velocidad de conduccin 60-120 m/s),

que integran las aferentes motoras y aferentes sensitivas de la va lemniscal.

* A. beta (dimetro 8-15 micras, velocidad de conduccin, 50-60 m/s),

corresponden terminales motoras y sensitivas del tacto.

* A. delta (dimetro 2-5 micras, velocidad de conduccin 3-30 m/s)transportan el dolor agudo y la sensacin de fro. Son equivalentes a las del

->Tipo B (mielnicas preganglinicas).

-> Finalmente las fibras del Tipo C, amielnicas, (dimetro 0,1 - 1 micra,

velocidad de conduccin 0,9 - 1,5 m/s), vehiculan las sensaciones de calor y el

dolor trmico.

Para englobar tambin las fibras aferentes provenientes del msculo

esqueltico, Lloyd (1948) cre un nueva clasificacin en la que divida las fibras

en 4 tipos: I, II, III, IV. Las fibras mielnicas quedaban englobadas en los tipos I

a III, mientras que las IV representan las amielnicas.

DEGENERACIN Y REGENERACIN NEURONAL

FISIOPATOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSALa eliminacin de los axones lesionados se produce por los mecanismos de

retraccin y degeneracin.

Waller, en 1850, describi por primera vez la degeneracin nerviosa. Cuandose produce una lesin nerviosa, sta desencadena una serie de

acontecimientos fisiopatolgicos a nivel del cuerpo celular de los segmentos


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Waller defini la degeneracin Walleriana como los cambios que se producen

en el segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se

produzca el mismo proceso en el segmento proximal. Comienza a partir de las

48-96 horas de la seccin nerviosa y presenta desemsamblaje de los

microtbulos, desorganizacin axonal y degeneracin de la mielina.

La degeneracin podra iniciarse por un incremento en los niveles de calcio

disparado por la lesin axonal. La degeneracin Walleriana depende tambin

de la activacin del sistema Ubiquitin-proteasoma, ya que el bloqueo de este

sistema durante un periodo de tiempo determinado, inhibe el proceso de

degeneracin.

Los macrfagos continan con el proceso a travs de la fagocitosis de los

detritus celulares, adems sintetizan dos citocinas que favorecen la

regeneracin axonal (interleucina-1 (IL-1) y factor de crecimiento IGF tipo I).

Tambin se produce la estimulacin de la proliferacin de las clulas de

Schwann.

La IL-1 provoca la sntesis local de factores de crecimiento como el factor de

crecimiento endotelial (VEGF), el factor de crecimiento nervioso (NGF) y el

propio factor de crecimiento (IGF).

El tubo endoneural se colapsa y disminuye su dimetro. Es ocupado por

macrgafos y por clulas de Schwann que se establecen en las bandas de

Bngner, las cuales crean un microambiente que favorece la regeneracin

axonal.El nervio lesionado puede entrar en contacto con protenas no habituales y en

consecuencia se inicia una reaccin autoinmune que favorece la aparicin de

fibrosis y disminuye la tasa de regeneracin, lo que potencia el proceso

degenerativo.

Tras la denervacin, los rganos diana motores y sensitivos presentan cambios

secundarios. Durante la primera semana los msculos disminuyen su volumen

y presentan una atrofia progresiva de las fibras musculares, que se sustituye

por tejido conectivo a partir de los tres meses.

La recuperacin funcional motora depende del tiempo de denervacin del

rgano diana, consiguindose una buena reinervacin entre el primer y tercer

mes. La funcionalidad se mantiene hasta el primer ao y es improbable que se

mantenga pasados ms de tres aos.

Los rganos sensitivos s que pueden llegar a ser reinervados tras largos

periodos de tiempo sin estimulacin nerviosa, aunque tras periodos superiores

a seis meses disminuye la recuperacin funcional y tras un ao de denervacin,

slo se puede conseguir una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva.FISIOLOGA DE LA REGENERACIN NERVIOSA


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endoteliales y macrfagos que se produce tras una lesin axonal. En el

segmento distal a la lesin se produce un proceso de degeneracin Walleriana,

descrito en el apartado anterior, mientras que en la parte proximal se suceden

3 fases para intentar la reparacin de la zona lesionada y el restablecimiento

funcional de la lesin.

Las fases de las que consta son las siguientes:

A. Resellado de membrana.

Es previo a la formacin de los conos de crecimiento y al inicio del crecimiento

axonal. El axoplasma axonal y el medio extracelular quedan en contacto de

forma transitoria tras la disrupcin de la membrana axonal, lo que provoca una

rpida entrada de iones de sodio y calcio en una mayor concentracin a nivel

extracelular.

El aumento de los niveles de estos iones por encima de los valores fisiolgicos

es una seal que comienza el proceso de resellado de la membrana neuronal y

comienza as la posible restauracin de la actividad elctrica nerviosa.

Tambin cabe resellar la importancia de la enzimas fosfolipasa A2 y proteasa

calpaina, que activadas por el calcio, aumentan el desensamblaje del

citoesqueleto para facilitar el acercamiento de los componentes de la

membrana.

B. Generacin del cono de crecimiento.

Una regeneracin axonal de vario milmetros comienza a producirse en las

primeras seis horas, a travs de los espacios que aparecen tras la retraccinde las clulas de Schwann. Ese primer brote axonal se sustituye durante las

primeras 27 horas por un brote axonal permanente, lo que crea una unidad

regeneradora delimitada por el perineruo.

Las fibras son amielnicas en un primer momento, y posteriormente se

producen las mitosis y cambios morfolgicos de las clulas de Schwann para

generar la cubierta mielnica.

En el extremo distal de cada brote axonal se encuentra el cono de crecimiento,

una estructura mvil rica en actina que funciona como explorador. Presentaafinidad por la superficie interna de la lmina basal creada por las clulas de

Schwann. El cono promueve la regeneracin hacia su rgano diana con la

segregacin de proteasas que disuelven la matriz y fibrosis cicatricial.

Las clulas de Schwann , al ser denervadas producen factores de crecimiento

como el factor de crecimiento cerebral (BDNF); el factor neurotrfico derivado

de clulas gliales (GDNF); el factor neurotrfico ciliar (CNFT; el factor inhibidor

de leucemia (LIF) el factor de crecimiento similar a la insulina (ILGF) y el factor

de crecimiento fibroblstico (FGF),clave para la supervivencia, extensin y

maduracin neuronal, para los que los conos de crecimiento poseen receptoresque les optimiza su respuesta a los estmulos trficos. Originan la banda de


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C. Interaccin del axn con la matriz extracelular y respuesta a lasseales de crecimiento.

Durante su crecimiento, los conos de crecimiento detectan seales

extracelulares que les sirven de gua. Algunas de estas seales, como las

netrinas, semaforinas, efrinas y protenas morfognicas de hueso, se ven

alteradas tras una lesin nerviosa.

La regeneracin axonal perifrica tambin depende de la interaccin de losconos de crecimiento de los axones en proceso de regeneracin que expresan

integrinas con los componentes de la matriz extracelular como la laminina, que

unida al colgeno tipo IV, a los proteoglicanos y a la entactina, crea una

estructura tridimensional que acelera el proceso de regeneracin axonal.

Los axones regenerados se adhieren a la lmina basal. Los axones avanzan

hacia el rgano diana a travs de los espacios que proveen los tbulos de la

lmina basal.

El fibringeno junto con la fibronectina forma una matriz de fibrina para formar

un importante sustrato para la migracin celular en la regeneracin nerviosa.

ETIOLOGA

Los nervios perifricos pueden daarse por enfermedades metablicas o del

colgeno, neoplasias malignas, toxinas endgenas o exgenas, o traumatismos

trmicos, qumicos o mecnicos. En este tema slo trataremos de las lesionestraumticas mecnicas:

a) Traumatismos directos: contusiones y heridas (Figura 1).b) Lesiones trmicas.

c) Lesiones qumicas: medicacin intramuscular, o bien por efecto qumico

directo (soluciones alcohlicas en heridas, ya que disuelve la mielina).

d) Traumatismos indirectos:

Por traccin: Las lesiones osteoarticulares se asocian con afectaciones

Figur a 1. Esquema deherida nerviosa.


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fracturas luxaciones de muecas, n. citico poplteo externo en las lesiones

ligamentosas externas de la rodilla, n. citico en las luxaciones posteriores de

la cadera, etc.

Por compresin: Al efecto traumtico se aade un efecto isqumico.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOSLa clasificacin de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene

aceptacin general, pero escasa aplicacin clnica (Figura 2). Las dividen tresgrupos:

1. NEURAPRAXIA (Seddon) o Bloqueo (Sunderland).

Como acabamos de ver, una compresin de intensidad discreta ejercida de

forma sostenida sobre un nervio provoca una disminucin del flujo axonal y una

reduccin de la velocidad de conduccin nerviosa a travs de la zona

comprimida sin lesin anatmica demostrable . Un grado mayor de compresin

localizada da lugar a un bloqueo de la conduccin nerviosa que se manifiesta

clnicamente por parlisis y preservacin relativa de la sensibilidad, hallazgo

este ya destacado por Erb en el siglo pasado quien lo denomin parlisis

paradjica. Anatomicamente, la vaina de mielina se invagina a nivel de losndulos de Ranvier en los mrgenes del rea comprimida, en los bordes del

manguito en el caso de parlisis por torniquete, pues es ah donde se ejerce el

gradiente de presin, quedando el centro relativamente respetado (Ochoa et al

1972). Este es el tipo de lesin predominante en las "parlisis del sbado

noche", en las parlisis por "torniquete" y en muchas parlisis faciales. Los

axones de pequeo calibre (fibras mielnicas A delta y amielnicas) se alteran

poco o nada, es decir son menos susceptibles a la compresin y la isquemia, lo

que explica la conservacin de las sensibilidades trmica y algsica y la funcin

autonmica en la parlisis por torniquete Bolton y McFarlane, 1978; Denny-Brown, 1944.

Figura 2.Clasificacin de las lesiones nerviosas segn

Seddon. Fibras nerviosas normales, neurapraxia, axonotmesis


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debajo de la zona de bloqueo porque el axn no degenera. La recuperacin es

habitualmente completa en un plazo de tres a seis semanas, gracias a la

remielinizacin producida por la proliferacin de las clulas de Schwann que se

dividen y emigran hacia los nodos lesionados (Ochoa et al, 1972). En

ocasiones, la recuperacin es ms tarda debido al edema periaxonal e

intramielnico secundarios a la anoxia concomitante. El bloqueo de la

conduccin es probablemente debido a la obturacin de los canales inicos

secundaria al desplazamiento de la mielina. La desmielinizacin segmentaria

"per se" es tambin causa de bloqueo de la conduccin nerviosa Denny-Brown

y Brenner 1944.

De todos modos, es prcticamente imposible producir bloqueo y solo bloqueo

en todas las fibras mielnicas ya que la susceptibilidad de los diferentes tipos de

fibras es distinta, como es tambin distinta la susceptibilidad de los diferentes

axones dependiendo de la posicin espacial dentro del nervio: los fascculos

superficiales son ms vulnerables. En el prctica, tanto en el laboratorio como

en la clnica, siempre se produce degeneracin axonal en un cierto nmero deaxones como demostraron Fowler y cols en 1972.

An en el caso de un bloqueo con escaso o bajo grado de degeneracin axonal

la recuperacin es variable de unos casos a otros. As, Trojaborg 1978

describi un caso de parlisis del sbado noche que comenz a recuperarse a

las tres semanas y estaba totalmente recuperado a las 6 semanas, mientras

que Rudge (1974) public un caso de parlisis por torniquete que a las 8

semanas estaba solo a un 50% de recuperacin.

Muy recientemente, Birch y St Clair Strange 1990 han descrito un nuevo tipo de

lesin nerviosa para la que proponen el trmino axonamonosis. Aparece

despus de una compresin aguda postraumtica del nervio y se manifiesta por

parlisis crnica durante meses o aos (con preservacin de la funcin

vegetativa) que se recupera rpidamente tras la liberacin quirrgica. La

distorsin mecnica dara lugar a desmielinizacin con prdida del aislamiento

del axn que producira un "bloqueo persistente" de la conduccin.

2. AXONOTMESIS (degeneracin walleriana, degeneracin axonal).

Cuando la presin ejercida sobre el nervio es todava mayor, o ms

prolongada, se produce la clsica degeneracin walleriana. Tres o cuatro das

despus de la lesin la mielina se fragmenta en ovoides, el axn se desintegra

distalmente y, en el caso del facial, se vuelve inexcitable en un plazo mximo

de siete das (Gilliat y Taylor 1959; Fernndez, resultados no publicados) algo

ms en los otros nervios motores.

En los nervios sensitivos el nervio puede permanecer excitable hasta los 12

dias.

Cuando la compresin nerviosa es ocasionada por lesiones expansivas

d (h t d ) i i t ibl (d fil d


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degeneracin axonal es menor debido a la participacin del factor isquemia. La

distincin entre dao isqumico y mecnico es fundamental, pues la isquemia

puede provocar una degeneracin axonal en una situacin en la que la

compresin por s sola producira nicamente neurapraxia por desmielinizacin

segmentaria. Por ello Fowler y Gilliat llegan a afirmar que una lesin en la que

predomine la neurapraxia sobre la degeneracin walleriana es, muy

probablemente, debida a la distorsin mecnica y no a isquemia del nervio

afectado.

Por otra parte, el pronstico de una degeneracin walleriana, depende tambin,

e incluso fundamentalmente, del tipo y grado de alteracin de las estructuras

conjuntivas del nervio.

En este sentido, la clsica distincin de Seddon 1943 entre axonotmesis

(degeneracin axonal con preservacin de la continuidad del nervio) y

neurotmesis (seccin del nervio con separacin de los cabos proximal y distal),

ha sido perfeccionada por la clasificacin de Sunderland (1951, 1977 y 1978)

en cinco grados:

Grado I. Bloqueo de la conduccin nerviosa con preservacin del axn.

Puede haber desmielinizacin segmentaria pero no degeneracin

walleriana. Su recuperacin es completa en unas tres-seis semanas,

aunque ocasionalmente tarde un poco ms.

Grado II. Hay degeneracin walleriana del axn, pero se mantiene

intacto el endoneuro. La recuperacin es ms lenta que en el grado I

pero completa. El axn regenera a razn de 1 mm por da

aproximadamente . Grado III. Se produce en las lesiones intrafuniculares con ruptura del

endoneuro y degeneracin walleriana pero preservacin del perineuro.

Es muy probable que en este tipo de lesin se produzca reinervacin

incompleta por degeneracin neuronal retrgrada y/o bloqueo del

crecimiento axonal por fibrosis cicatricial; reinervacin aberrante,

cuando se produce "branching" (ramificacin), o errnea el axn crece

en el endoneuro de otro axn funcionalmente distinto. Esto es

particularmente grave en el nervio facial, dando lugar a la sincinesia

postparaltica.

Grado IV. Los funculos estn rotos, fragmentados y desorganizados por

la lesin. La continuidad del nervio es mantenida por el epineuro y los

tejidos daados. La probabilidad de recuperacin espontnea es muy

escasa: debe practicarse microcirugia del nervio.

Grado V. Transeccin completa del nervio con separacin de los cabos

proximal y distal. Aunque tericamente algunos axones pueden crecer y

alcanzar el cabo distal, no hay recuperacin espontnea til y la ciruga

reparadora es por tanto obligada.

3. NEUROTMESIS:Lesin ms grave con seccin anatmica completa del nervio. Existe disrupcin


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Seddon SuderlandEstructura

ClnicaAfectacin

Recuperacin

lesionada nerviosa

Neurapraxia I MielinaDesmielinizacin Motora >

+ (semanas)segmentaria sensistiva

Axonotmesis II Axn Axn lesionado Completa + (meses)

Patrn mixto:+/-

III Endoneuro Axonotmesis/ Completadesorganizada

neurotmesis

IV PerineuroNeurona en

Completa -

continuidad

Neurotmesis V EpineuroSeccin del

Completa -tronco nervioso

TABLA 1. CLASIFICACI N DE LAS LESIONESNERVIOSAS


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EL MIOFEEDBACK

El miofeedback detecta la actividad muscular voluntaria. La electroestimulacin

provoca la contraccin muscular involuntaria. Los electrodos deben ser diferentes

para cada funcin o que el equipo disponga de un sistema que diferencie bien la

alternancia de funcin en los electrodos.

El trabajo activo puede darse tanto en el tiempo de estimulacin como en el de

deteccin. El equipo (o los equipos) debe estar perfectamente coordinado para

separar la estimulacin de la deteccin mioelctrica. Algunos no requieren este

cuidado.

Se aplicar en procesos de parlisis perifricas parciales, tonificacin selectiva de

un fascculo muscular y atrofias musculares globales

Esta tcnica es tpica en las incontinencias por fatiga del suelo plvico. En

tratamiento de parlisis perifrica. En tratamientos de luxacin de rtula. Otros

Figura 3.A. Representacin esquemtica de la estructura del

axn. B. Tipos de lesin nerviosa diferenciadas en cinco grados.


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muchos msculos pueden potenciarse tambin con la tcnica de miofeedback y

electroestimulacin.

Esta combinacin de estimulador ms miofeedback se est usando mucho para

grandes fortalecimientos o potenciacin muscular en el deporte.

Aplicaciones del miofeedback:

Tratamientos de parlisis parciales.

Tratamientos de parlisis centrales (hipertonas, espasticidad).

Tratamiento de PCI.

Tratamientos de incontinencia.

Entrenamiento de amputados para prtesis mioelctricas.

BIOELECTRICIDAD Y ELECTROTERAPIA

Se pueden establecer muchos nexos entre el entorno bioelectrico del cuerpo, las

respuestas elctricas de los tejidos daados y reparados y la capacidad de influir

sobre estos eventos con fuentes de energa externa (exgenos), por ejemplo, la

electroterapia. El transporte de energa a los tejidos conlleva respuestas

fisiolgicas y estas se sabe que tienen valor teraputico cuando estn aplicadas

en los niveles apropiados. La aplicacin predominantemente establece que la

itineracion de la energa exgena y los sistemas fisiolgicos, con su itineracion con

las corrientes endgenas no pueden constituir una explicacin. Sin embargo, sigue

habiendo una gran posibilidad de que la itineracion de la energa endgena sea almenos parcialmente responsable de la efectividad de la terapia, no como sustituto

de la teora, y los conocimientos existentes sino como una aplicacin adicional o

suplementaria.

Numerosas reas de la investigacin bioelectromagnetica han demostrado

irrefutables nexos entra sistemas de energa interna y externa, incluyendo efectos

a nivel celular, tejido nervioso y hueso. Investigar distintos eventos de unin

bioelectrica con unos desarrollos ms generales, abre amplias posibilidades con

respecto a la electroterapia y continuar demostrando los beneficios de esta en la

sanacin de heridas en la piel. Reforzando la relacin entre la bioelectricidad de lapiel, la curacin de heridas y la terapia. Hay nuevas reas de terapia que trabajan

abiertamente en la relacin entre las extremadamente pequeas corrientes

exgenas y la recuperacin y reparacin del tejido- terapia con micro corrientes-.

Comienzan a generar evidencias cientficas en el entorno clnico, que son la lgica

extensin de las investigaciones en laboratorio basadas en animales que se han

ido produciendo en los ltimos 20 o 30 aos.


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La mayora de los captulos de este libro se centra en la internacin

entre distintas modalidades de electroterapia y respuestas fisiolgicas de los

tejidos. El potencial ampliar estas explicaciones en el mbito bioeletrico continua

siendo una gran posibilidad para el fututo.

PARALISIS PERFIFERICA ESTIMULACION SELECTICA DE LOSMUSCULOS DENERVADOS

Se considera que, desde el momento en que un nervio abandona el control motor

de un musculo (por lesin del ramo perifrico, no de la primera ni de la segunda

neurona motora), este inicia un camino hacia la atrofia y de generacin progresiva

del tejido. Se pierden las funciones del nervio, de la placa motora y del musculo

(Degeneracin Walleriana).

Si la lesin nerviosa es temporal, se esperar a que (en su da) el nervio reinerve el

musculo para que este reinicie de forma progresiva su retorno a la normalidad. Sinembargo, si el musculo, al llegar al nervio, ha degenerado en tejido conectivo ya

las placas motoras tampoco han podido retomar su funcin, no servir para nada

que se restablezca la conduccin nerviosa.

Con el fin de evitar esta posibilidad, desde mantenerse al musculo, al nervio y la

placa motora con su capacidad de funcin especfica mediante estimulacin

elctrica transcutanea.

Para que esta estimulacin sea realmente efectiva, se necesita conseguir un

trabajo efectivo y selectivo del conjunto neuromuscular afectado, filtrando o

evitando la respuesta de los msculos sanos prximos si se busca el TUT.

Parece que se est considerando un tratamiento exclusivo la estimulacin con

pulsos triangulares como nica forma de pulso.

En realidad, las fibras denervadas siempre respondern mejor a los pulsos

cuadrangulares (y siempre que sea posible se llevara a cabo con pulsos

cuadrangulares), pero en la prctica (por proximidad de los msculos sanos) se

estar obligado a usar forma triangular.

En las denervaciones que afectan a toda una zona, suelen ir mejor pulsoscuadrados. En estas circunstancias, ya no se considera del TUT.

No solo es necesario, como anterioridad se ha recomendado, contraer al musculo

para que mantenga su capacidad metablica especfica y contrctil, sino que la

placa motora debe estimularse para que se conserve sus funciones

electroqumicas de sinapsis entre fibra nerviosa y fibra muscular, y as evitar que

se alteren lo mnimo posible las reacciones electroqumicas y neurotransmisoras.


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Las polmicas acerca de los resultados teraputicos y las variantes de la tcnica

usada, en general, estn determinadas por ignorancia o fallos a la hora de

aplicarlas.

Sin embargo, quien domina la tcnica y controla el porqu, o trabaja con la debida

precisin, obtendr resultados muy buenos en las recuperaciones de parlisis

parciales y totales reversibles.

Cuntos Fisioterapeurtas conocen que es y en que consiste el TUT? Cuantos

saben encontrarlo sobre la marcha sin la necesidad de trazar curvas?.

Si se aplican tratamientos precisos, los pronsticos sern bastante buenos,

aunque depende en gran parte del tipo, el nivel y grado de lesin, y de forma que:

Cuando el FISIOTERAPEUTA se enfrente a unaNEUROTMESIS, a no ser que exista reparacin

quirrgica o los extremos de la seccin se

encuentren prximos, las posibilidades de

recuperacin sern muy bajas o nulas.

Si la lesin es una AXONOMNESIS por lo

general causa un aplastamiento o la elongacin

del nervio, se destruye el axn, pero se

mantiene el tronco y el perineuro del axn, por lo

que la recuperacin es bastante buena y, segnse cree, avanza a una velocidad de 1mm por

dia.

En caso de la NUEROPRAXIA o lesin parcial del nervio se interrumpe el flujo

elctrico, pero no existe lesin anatmica y la recuperacin suele resultar total

entre 6 y 12 semanas.

La estimulacin elctrica sensitiva y motora debe comenzar de forma inmediata,

aunque el pronstico es incierto, y deben establecerse pautas de tratamientoadecuadas basadas en:

La evolucin de las curvas I/TA/T.

La localizacin y la evolucin del TUT.

La tcnica adecuada y la colocacin de electrodos (que alternara entrevarias posibles).

La implicacin del nervio o no.


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La mejora del trofismo mediante galvanismo en la zona de la lesin.

Seguir da a da las evoluciones y el progreso de la lesin (y tomar nota enlas fichas de tratamiento y las fichas de seguimiento).

Modificar los impulsos en tiempo, hora y separacin segn losrequerimientos diarios, etctera.

En un conjunto neuro-musculo afectado no pueden olvidarse de las alteraciones

sensitivas y trficas a causa del sistema nervioso autnomo. En ocasiones, no es

fcil conseguir buenas respuestas especficas de los msculos afectados. Para

ello deben dominarse bien:

La preparacin de la zona.

Si el paciente lleva osteosntesis metlicas.

La colocacin de electrodos.

Los tamaos y la polaridad de los

electrodos. Evitar quemaduras.

Los cambios de polaridad.

Alternar la aplicacin bipolar con lamonopolar.

Implicar el trayecto nervioso o noimplicarlo.

La tcnica indicada.

El nmero se sesiones y el tiempo dela sesin, entre otras.

Respecto a la zona debe tratarse, se observara con atencin por sus alteraciones

trficas, edema sensibilidad, dolor, inflamacin, heridas y cicatrices. Un antiguo

mtodo de preparacin trfica de la zona consista en un bao galvnico previo a

la estimulacin elctrica. Este bao galvnico, con el (-) sobre la zona denervada

durante 10 minutos mejora el nivel de respuesta motora.

Se tendr en cuenta si el paciente lleva osteosntesis metlicas o endoprotesis, ya

que los pulsos triangulares largos y de altas intensidades generan un fuerte efecto

electroltico sobre los metales y pueden provocar liberacin de iones metlicos

txicos que estimulan la respuesta de rechazo en la zona.

Puesto que se considera fundamental el tratamiento, es preciso valorar si

compensa la aplicacin del tratamiento de estimulacin elctrica con metales, en

general, hay que intentarlo.

Es bastante frecuente el tratamiento de parlisis provocadas por accidentes de

caza y la consiguiente existencia de perdigones de plomo dispersadas por la


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zona. Esta circunstancia debe valorarse de forma muy seria a causa de toxicidad

del plomo. Segn la experiencia de este autor, basada en dos casos tuvo que

retirarse la estimulacin por la fuerte respuesta inflamatoria en la zona tratada.

Dado el fuerte riesgo de quemadura bajo los electrodos, por un lado, y lo

prolongado del tratamiento, por el otro, se est obligado a considerar la alternanciaen la colocacin de electrodos a diario, a la vez que se usaran electrodos grandes

para reducir la densidad de energa por cm2. (mA/ cm2).

Respecto a los tamaos y la polaridad de los electrodos, segn la zona de lesin,

unos electrodos, segn la zona de lesin, un electrodo puede situarse sobre la

zona denervada y el otro sobre el origen del ramo del nervio proximal a la lesin.

Tambin pueden

estar dos electrodos

en la zona distal al

foco de lesin. Unas

veces se aplicaran

en sentido

longitudinal y otras

veces en sentido

contralateral. Aunque

los electrodos no se

hallen situados de

forma correcta, no

importa si se evitanquemaduras, pues

los parmetros de la

corriente son

selectivos para el

conjunto

neuromuscular

afectado y se pueden

alterar las pautas habituales de colocacin de electrodos.

En unas aplicaciones se fijaran los electrodos de forma que implique el nervio, enotras se implicara ms al musculo o la placa motora.

Si se toma como ejemplo una denervacin del musculo citico poplteo externo, en

la figura 10-36, pueden observarse algunas sugerencias de localizacin de

electrodos para su tratamiento.


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Aunque los pulsos son aislados y puede parecer la carga galvnica es poco, en

realidad es importante por su alta intensidad y por la duracin tan prolongada de

los pulsos.

Se sabe por experiencia que los pacientes tratados as sufren de alteraciones en

la piel y a cierta profundidad bajo los electrodos.

Estas tcnicas estn sometidas a polmica porque, si se aplican de forma

incorrecta (sesiones muy largas sin mover los electrodos), se genera alteracin

electroqumica de los tejidos y degeneran en procesos fibroticos que agravan ms

el pronstico.

Es necesario que la zona tratada del paciente descanse cada varios minutos (de 4

a 5 minutos) para evitar quemaduras y para evitar el agotamiento en las

respuestas motoras y electroqumicas.

Es muy importante aplicarcambios de polaridad para

contribuir a evitar quemaduras

al paciente ya que si se

mantiene de forma continua la

misma polaridad, el fuerte

efecto galvnico produce

alteracin de la piel y tejidos

ms profundos. Siempre hay

una polaridad que consigue

mejor respuesta (suele ser (-)

en sentido distal) que si se

invierte, pero siempre la misma

polaridad genera quemadura galvnica. Un factor ms para evitarla consiste en

ajustar el equipo con la modalidad de bifsica desfasada. La bifsica consecutiva

no procede (Fig. 10-37).

En caso de disponer de un equipo con la posibilidad de generar modulaciones

triangulares de media frecuencia (ajustables, como los pulsos), se intentara con

dichas modulaciones para evitar quemaduras.

El cambio de polaridad debido a la bifsica desfasada tiene la ventaja de que

cambia la respuesta de manera alternativa (con una polaridad, mas contraccin

distal y con la otra polaridad, mejor contraccin proximal), con lo que se disminuye

la fatiga a la respuesta motora del musculo y de la sinapsis neuromuscular.


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Alternar aplicaciones bipolares con

monopolares contribuye a evitar la

saturacin de la misma zona de

aplicacin y a simultanear objetivos

diferentes de tratamiento, como

nervio, musculo y la placa motora.

Las aplicaciones monopolares

implican al nervio y a la placa motora

de forma ms concreta que las

bipolares, ya que el electrodo activo

se fija sobre la placa motora y el

proximal sobre la zona sana, previa a

la lesin, las aplicaciones

monopolares con pulsos bifsicos

desfasados generan ondas de conduccin nerviosa aferentes cuando el (-) es

proximal, las cuales estimulan el metabolismo sobre la zona de la lesin nerviosa y

facilitan su regeneracin.

Las bipolares (e, incluso, contralaterales) consiguen la respuesta ms selectiva de

los msculos denervados.

La teora ms correcta y adecuada para tratar una parlisis por desgracia no es

muy rentable para aquella medicina cuyo objetivo primero es el econmico.

Consiste en aplicar a mano, con un electrodo puntual sobre un electrodo puntual

en una mano y el manejo del equipo en la otra, pulsos adaptados a cada puntomotor, a cada placa motora de cada musculo durante unos minutos (Figs. 10-36 y

10-38).

Cuando se observe que decae la

respuesta, se saltara a otro punto,

despus al siguiente y as

sucesivamente hasta recorre todos

los msculos afectados para recorrer

todos los msculos afectados para

comenzar de nuevo la ronda. Esto

implica atencin personalizada del

paciente durante largo tiempo y no

podr atenderse otras cuestiones de

manera simultnea.


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Para evitar esta circunstancia o atadura al paciente a causa de una sesin

prolongada, puede implicarse al paciente y solicitarle su colaboracin en la

modificacin de la fijacin de electrodos, durante la sesin varias veces segn se

le indique.

Tambin ayudara la aplicacin intencionada con el pulsador (Figs. 10-36 H y 10-39) para que el paciente detenga de momento el tratamiento a fin de que su

conjunto neuromuscular tratado se recupere de la fatiga y decaimiento en la

respuesta motora. Adems, para evitar agresin electroqumica en los tejidos,

deben ajustarse los pulsos bifsicos desfasados. Asimismo, unos das se decidir

una modalidad de fijacin con los electrodos y otros das una colocacin

diferente.Tambin evitar quemaduras, existe (la muy importante posibilidad) de

aplicar pulsos o modulaciones de media frecuencia y no queman al paciente (Fig.

10-40). Como se puede apreciar en la figura, haya fabricantes que disean

equipos para tratamientos de parlisis en zonas sensibles al dolor y delicadas por

el riesgo de quemadura (cara, cuerdas vocales, casos de incontinencia urinaria o

fecal) o, incluso, aplicable en cualquier otra parlisis en que se reduzca el riesgo

de agresin de molestia, de quemadura y alcance mayor penetracin.

Es importante que se trate de sustituir al sistema nervioso en su inervacin, que

pasa de tener control durante 24 horas o no tener ninguna.

Por ello, el tiempo de sesin debe ser prolongado (depender de la extensin de

la sesin) y debe aplicarse varias veces al da.


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La opcin de que el paciente se autoaplique una o dos sesiones al da con el

debido control y entrenamiento puede ser una alternativa interesante.

El tratamiento es largo y prolongado en el tiempo. Por esta razn importa mucho

cuidar la agresin a los tejidos. Se mantendr el tratamiento que se inicien las

respuestas motoras voluntarias.

Tan pronto como las respuestas voluntarias se hagan presentes, se iniciara la

tcnica de miofeedback y se mantendr la electro estimulacin.

Los parmetros de la corrientes van modificndose coordinadas con la mejora

(representada en las curvas I/A)- A/T y el TUT) y disminuyen la intensidad, la

anchura de los pulsos y los reposos. Llegar el momento en que los msculos

sean capaces de contraerse de forma mantenida durante segundos, momento en

que se aplica trenes de corriente fardicas.

En resumen, queda claro que los tratamientos del conjunto neuromuscular normalo poco afectado por proceso patolgico se tratan con trenes o rfagas de pulsos,

pulsos cuadrangulares, cortos y reposos cortos dentro del tren.

Cuando el conjunto neuromuscular esta denervado de forma grave, se trata con

pulsos aislados que no pueden ir en trenes (si se desea pueden agruparse por

trenes, aunque fuera de lgica), pulsos largos y altos, reposos muy largos y, quiz,

triangulares.

Qu ocurre en la situacin intermedia entre normalidad y denervacin? Debe

seguirse la inflamacin que aporten y las explicaciones sucesivas y adaptar losparmetros a las nuevas referencias en puntos tiles (para los pulsos) y los

ngulos de deflexin (para los reposos). Si hay mejora, las tendencias a cortar el

tiempo ambos hasta componer trenes por hallarse prximos a la normalidad. Es la

tarea ms compleja, pero la ms adecuada.

UMBRAL DE EXITACION NERVIOSA

Con esta prueba se explora el sistema neuromuscular intermuscular e interesa

diferenciar cual de las dos partes (nervio o musculo) es la ms afectada.

Para ello se realiza una comprobacin completementaria que consiste en detectarel umbral de excitacin del nervio que inerva la zona afectada como se detalla a

continuacin.

Se sita un electrodo grande que acta de masa sobre el trayecto o plexo de

origen nervioso que debe explorarse (-), ms pequeo y activo, un punto en que

aflore el nervio a la superficie y en sentido proximal al grupo muscular afectado.


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Estos puntos estn determinados en los mapas de estimulacin elctrica motora.

A continuacin se aplica un impulso elctrico cuadrangular lo bastante corto como

para no superar el umbral de la fibra muscular (de 0,1 a 0,5 ms). Se observa la

respuesta de contraccin muscular en la zona inervada por el nervio explorado, de

forma que cuando se detecte se tomara nota dela intensidad que se ha utilizada.

Una vez que se ha realizado, se hace lo mismo en el lado contrario y se

mantienen las mismas condiciones de la prueba. Se toma nota de la intensidad

necesaria para la estimulacin semejante al lado antes explorado. Por ltimo, se

comparan en la respuesta nerviosa.

Esta prueba est basada en la misma teora de la curva I/T , es decir, se aplica en

ambas lados impulsos con la misma duracin, de forma que si uno de ellos tiene

perdida de sus funciones se necesitar mayor intensidad para conseguir efecto.

Si despus de elevar al mximo la intensidad, en uno de los lados (o en ambos)

no aparece respuesta motora, ello indicara un grave problema y tendr que

realizarse la curva completa para encontrar su comportamiento electromotriz.

ANALISIS DE LAS CURVAS I/T A/T


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En la Fig. 10-41se presenta el trazado de las curvas cuadrangulares I/T ms

caractersticas:

Hiperexitabilidad (1).

Normal (2).

Reaccin de retraso parcial o denervacin parcial (3). Reaccin de retraso global o denervacin grave (4).

Fibrosis muscular (5).

Podran concentrarse en los trazados ms significativos si se tienen en cuenta

que, en la realidad, cada caso mostrara su propia forma y sus parmetros

especficos en cada paciente aunque de una a otras, de las trazadas como curvas

caractersticas, en el ejemplo siguiente presentaran semejanza.

Si se observa la grfica con curvas (excluyendo las correspondiente a la fibrosis, 5

puede observarse como el punto til se desplaza hacia arriba y hacia la derecha,en correspondencia con el empeoramiento del conjunto neuromuscular.

Una circunstancias importante que no debe pasarse entre las curvas

correspondientes a denervantes con relacin a las no denervaciones, como

fibrosis musculares, parlisis de primera neurona, miopatas, atrofias por reposo

prolongado, parlisis histricas, alteraciones metablicas, etc., problemas en los

cuales las curvas ponen de manifiesto que la acomodacin es buena, la rama

reobasica se localiza alta, en el punto til ms a la izquierda que s, con la misma

gravedad patolgica, se tratara de una denervacin.


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Adems, aparece un parmetro muy importante: se aprecia como en los tramos de

tiempos cortos la excitabilidad tiende a recuperarse, por ser los tiempos cortos

ms selectivos sobre la fibra nerviosa que sobre la muscular.

De esta manera, al estimular las ramificaciones nerviosas motoras que inervan al

musculo, estas logran que el musculo se contraiga con mayor eficacia que con la

estimulacin elctrica directa de las fibras musculares.

Respecto al trazado de las curvas caractersticas de acomodacin (Fig.10-42), si

se toman como partida las curvas de acomodacin A/T correspondientes a las

expuestas con anterioridad como curvas caractersticas de I/T, tambin podrn

estudiarse algunos fenmenos sobre estas.

Al comparar las Figs. 10-41 y 10-42, se comenzara el anlisis en la curva de

fibrosis (5). En primer trmino, se aprecia una lnea quebrada que coincide en elmismo tiempo con la quebrada de la cuadrangular; tambin va ms all de la

vertical de 1ms para aplicar faradizacin (aunque resultara mejor realizara

faradizacin con impulsos de 0,7 ms).

Adems, se observara como la rama de acomodacin andica asciende con la

suficiente angulacin como para pensar que no existe problemas de acomodacin

y, por consiguiente, tampoco denervacin. El ngulo de deflexin se encuentra lo

bastante a la izquierda como para pensar en el buen estado del conjunto

neuromuscular.

Siguiendo con un anlisis global, el ngulo de deflexin de todas ellas se desplaza

de forma progresiva de izquierda a derecha, en correspondencia con el grado de

afectacin. Las ramas de faradizacin o acomodacin catdica (del ngulo de

deflexin hacia la izquierda) se desplazan ms hacia la izquierda cuanto mejor es

la respuesta neuromuscular. Las ramas de acomodacin andica se cruzan entre

s (debe completarse y analizarse con detenimiento la Fig. 10-42), y que cuanto

mejor es el estado de respuesta ms ascienden y dejan por debajo los trazados de

los ms graves.

Si se presta atencin a la derecha de la grfica, se observan curvas condenervacin, en las cuales sus zonas de respuesta quedan por debajo de las de

menor afectacin, con lo que si se aprovecha esta circunstancia, podr

estimularse de forma selectiva a los afectados sin llegar a superar el umbral xito-

motor de los sanos. Este fenmeno producir el TUT (Figs. 10-32 y 10-33).


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En resumen, en algunos ejemplos de curvas ms caractersticos se representaran

algunas acompaadas de comentarios aleatorios. En determinadas circunstancias,

no es necesaria la exploracin de la curva de acomodacin, ya que la

representacin de la cuadrangular aporta los suficientes datos para aclarar lo

pretendido.

En otras ocasiones, el trazado de la triangular informara de lo deseado sin

necesidad de cuadrangular. En la prctica cotidiana y si se dispone de un buen

equipo de electro estimulacin, casi todos los das y sobre la marcha de la

aplicacin del tratamiento se comprueba con rapidez si esta combinando algn,

parmetro que interese, como el ngulo de deflexcion, el punto til, la respuesta

con 1ms, la cronaxia, el reobase, el TUT, etc. De hecho, habr que hacer frente a

circunstancias de que no todos los das y en todos los momentos la respuesta

excito-motora es semejante.

Se anotara la evolucin de forma peridica en las fichas de tratamiento y en lasfichas de seguimiento.

HIPERXCITABILIDAD

Suele reprsentar estados o lesiones del sistema nervioso central (SNC) o de

primera neurona motora a la vez que seala que est contraindicada la

electroestimulacion motora neuromuscular.

Si se analiza la cuadrangular, lo primero que llama la atencin es lo bajo que se

dibuja en la grfica (reobase muy baja) la rama reobasica larga, es el punto til

muy a ala izquierda y ala cronaxia queda fuera de la grfica.

La cuerva de acomodacin indica buena respuesta acomodativa tanto en la rama

de acomodacin catdica como en la acomodacin andica. En el ascenso de la

izquierda deja una amplia zona entre ambos trazados. En el ascenso de la

derecha, la curva inicia una rpida subida y llega a salirse por el borde superior de

manera que no puede calcularse el ndice de acomodacin, el cual sera muy

elevado.

DENERVACIN GRAVE

Si la denervacin fuese total, no podra anotarse valor alguno de respuesta en las

grficas, ya que, por muy largos muy altos que fueran los pulsos, si se hubiera

establecido la degeneracin walleriana, tambin habra degenerado por completo

la sinapsis neuromuscular y el msculo se habra fibrosado: no se obtendran

resultados motores. Se encuentra esta situacin en pacientes con varios aos de

evolucin y con pronstico fatal; en realidad, en pacientes recientes la alteracin

es relativa (representable en la grfica) y con posibilidades de recuperacin.


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En las denervaciones graves interesa obtener las dos curvas: cuadrangular y

triangular. Estas van a ocupar los sectores del ngulo superior derecho de la

grfica. La rama rebsica ser corta y bastante alta (reobase alta). La rama

cronxica se volver vertical con rapidez. El punto til se situara muy a la derecha.

La rama de acomodacin ser corta y estar en una posicin casi horizontal. El

ngulo de deflexin estar muy prximo al punto til. La rama de acomodacin

catdica, al igual que la de cronaxia, se vuelve vertical con rapidez. En este caso,

el ngulo de deflexin deja de comportarse como tal y se lo considerar casi como

un punto til con triangulares.

El anlisis conjunto de ambas curvas revela que transcurren bastante paralelas y

cercanas, signo que muestra cmo la respuesta frente a los impulsos de subida

rpida y la respuesta frente a los de subida progresiva presentan pocas

diferencias. Esto ocurre cuando se acomodan a los impulsos de subida progresiva

(caracterstica de la denervacin mal trofismo del conjunto neuromuscular).

la ra

Las curvas indican que el tratamiento adecuado debera estar formado por impulsos

cuadrangulares aislados de 100ms e intensidades superiores a 30 mA. Sin embargo, se presenta la

dificultad de que, a tan alta intensidad, lo ms probable es que los sanos de las proximidades

respondan antes, por lo que, en general, deber descartarse esta opcin y optar por impulsos

localizados de forma previa en el TUT. Asi se conseguir que el msculo afectado se contraiga

mientras que los sanos se acomoden y eviten su respuesta motora.


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La razn que obliga a realizar el tratamiento con impulsos aislados responde al

hecho de que la fibra denevada, adems de perder acomodacin, tambin pierde

velocidad en todas sus reacciones electroqumicas de membrana (respuesta de

acomodacin, despolarizacin, respuesta motora y retraso en la re polarizacin).

La repolarizacin obligar a distanciar bastante los impulsos, ya que si se aplican

muy juntos no se dar tiempo a la bomba sodio- potasio para concluir con su

trabajo repolarizador de membrana. De no separarlos lo suficiente, se apreciar

como la respuesta motora disminuye de forma progresiva cuando los impulsos van

muy seguidos. Al separar los impulsos 3,4 o 5 s, se tendr en cuenta que todos se

mantienen en semejante nivel de respuesta. En esta situacin el periodo

refractario se alarga de forma exagerada.

DENERVACIN PARCIAL

En esta situacin, la evolucin puede ser regresiva o de mejora. El anlisis

peridico (cada semana o cada dos semanas) indicar la evolucin y lasmodificaciones pertinentes para revertir el proceso si fuera del mal pronstico. En

las denervaciones parciales reamente se aprecia la importancia de una

estimulacin bien realizada y bien planificada.

Se debe practicar las dos curvas (10-46). Sern las ms variables y ms

complejas en su interpretacin, pues necesitarn buena informacin procedente

de la historia clnica. La rama reobsica no es tan corta como en las

denervaciones serias, ni tan largas como en la normalidad. La rama cronxica

asciende con bastante inclinacin, pero est lejana de la verticalidad, puede

presentar escalones y llegar a cruzar la vertical de 1ms en su parte ms alta(umbral fardico). El coeficiente de acomodacin puede calcularse de 3 o 4. La

rama de acomodacin andica suele dibujarse con una inclinacin moderada. El

ngulo de deflexin se sita entre los 25 y los 100 ms. La rama de acomodacin

catdica sube bastante paralela a la cronxica y puede cortar a la vertical de 1ms


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y marcar el umbral fardico.

La duda aparece cuando se empieza a tocar el umbral de faradizacin para decidir

la terapia que deber aplicarse, cambiando de impulsos aislados (propios de la

denervacin grave) a corrientes fardicas o trenes modificados (propios de los

estados de normalidad).

Puede resultar interesante esperar a que le umbral de faradizacin refleje una

intensidad ms baja. Quiz no est indicada todava la faradizacin por el hecho

de que respondan mejor los sanos de las cercanas. Tal vez, una corriente

fardica de corrientes y reposos distinto a lo normalizado (10ms de impulsos

triangulares y 50ms de reposo) aporte mejores resultados, quiz se obtengan si se

cambia de mtodo de aplicacin: de monopolar a bipolar o viceversa, monopolar

en punto nervios, cambio de polaridad, buscar nuevos puntos motores, etcera.

En cualquier caso conviene aplicar, cuanto antes, trenes de faradizacin con los

valores de tiempo en impulso y reposo modificados (siempre que se observe una

buena respuesta) con el fin de acelerar y aumentar la eficacia del tratamiento. Al

menos, deben acortarse los tiempos de reposos entre impulsos (si fueran

aislados) para hacer trabajar ms y mejor al nervio o msculo parcialmente

desnervados.

Cuando las curvas se encuentran en esta zona intermedia, pueden representar

multitud de situaciones, poco fciles de interpretar, circunstancia que obliga a

buscar informacin en la historia clnica ara entender la posible patologa

mostrada. Con todo, estas curvas sern de gran utilidad en los casos en los que

los tratamientos con estimulacin elctrica no responden como sera el deseo del

fisioterapeuta sin entender el porqu. Las curvas obtenidas aclararn dudas e

indicarn el mejor tratamiento posible (no se trata de precisar un diagnstico).

A modo de ejemplo, se analizar que podra aplicarse para influir en la mejora del

paciente segn las curvas de la figura 10-46. Interesa que en la prxima

exploracin se haya desplazado hacia abajo y hacia la izquierda. Por eso se irn

aplicando parmetros hacia la izquierda de los marcados (pero prximos):

Se observa que el punto til muscular est en 10 ms. Sin embargo, para

formar la corriente de tratamiento, se aplicarn pulsos cuadrangulares de 7

ms. Si respondieran otros msculos no pretendidos, tendr que intentarse

con triangulares.

Se observa que el ngulo de deflexin se encuentra entre 30 y 50 ms. Con

todo, para la corriente de tratamiento se elegirn 25 ms.


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Con estos parmetros se formar una corriente fardica con trenes de unos

4 s seguidos de pausas de unos 10 s y, dentro de la fardica, pulsos

cuadrados monofsicos de 7 ms con reposos de 25 ms.

TEORA DE LA DENOMINADA LEY FUNDAMENTAL DE LA RESPUESTA

ELECTROMOTRIZ

Segn Weiss y ms tarde aplicque, la respuesta motora frente a un pulso elctrico,

obsede a una relacin directa entre su altura y el tiempo de duracin:

Altura = I( intensidad)

Tiempo= t(duracin del pulso)

De esta guisa:

Si un punto es largo, la altura ser baja.

Si un pulso es corto, la altura tendr que aumentar para compensar laprdida de energa aplicada.

As pues, se establece que:

Q= I*t

Siendo Q= la cantidad de carga energtica, que se puede representar por el

rea ocupada en la grafica y delimitada por sus parmetros (fig 10-51). As

pues la citada figura se dibujan cuatro pulsos representados por A = 4ms con

10 mA; B= 2ms con 20 mA; C=1ms con 40 mA, y D= 0,5 ms con 80 mA.

Con esta teora o pretendida ley se afirma que, cuanto ms largo e un pulso,

menor intensidad se requerir y que, cunto ms corto es u impulso, en la

misma proporcin se elevar su intensidad. Sin embargo en la realidad no es

as. Si se limitan las grficas a un mximo de 5ms, parece que es cierta, pero

si la grfica alcanza los 1.000ms, ya no se cumple.

Se llega a afirmar que la reobase es la intensidad en un valor de tiempo infinito

(en lugar de en 1.000 ms), lo que da a entender que, segn la frmula, si un

pulso fuera muy largo, la intensidad podra ser de 0 mA.

En la realidad prctica y frente a pulsos superiores a 5ms, esto no se cumple,

pero es bastante cierto a la izquierda del punto til del msculo o del punto til

nervioso. A partir de 10 ms, la respuesta se mantiene con la misma intensidad

(incluso puede a tender a subir la intensidad al aumentar el tiempo) fig.10-52.

Adems, suele aparecer ms de una parbola que produce escalones que

rompen la tendencia en la teora que se propone.


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Proponer esta ley fundamental de la excitomotricidad ha conducido a errores,

enfoques confusos del tema y disparidad de opiniones en lugar de unificar

criterios y profundizar en la excitomotricidad.

Esta Ley propone basar la repuesta excitomotriz en los conceptos de reobase y

de cronaxia solo en situaciones de normalidad y atribuir a la reobase valorescon tiempo de 5ms. Si se considera que la primera es la intensidad con un

tiempo largo (debera ser 1.000 ms) y la cronaxia es el tiempo con el doble de

intensidad que la reobase, ambos parmetros son solo dos puntos en la curva,

por lo que se olvidan y desprecian los dems accidentes tan fundamentales

para el diseo de corrientes, como los puntos tiles y el umbral de faradizacin.

Esto ha conducido a generar escuelas diferentes hasta el punto de que en el

mercado se pueden encontrar equipos de estimulacin diseados segn un

enfoque y otros fabricantes aplican otros criterios.

Muchos de los equipos porttiles se apoyan en esta teora y utilizan el tiempo

de cronaxia, como los mejores tiempos de pulso para estimular. Estos equipos

siempre trabajan con pulsos muy cortos para uso de neuroestimulacin motora

de deportistas. Estos equios no son aplicables a patologas moderadas y

menos a las graves, donde pueden alcanzarse los 300 o 400 ms de pulso. Si

los porttiles generan impulsos largos, agotaran de forma rpida las bateras y

dejaran de ser prcticos y portables.

TRATAMIENTO DE PARLISIS FACIAL

Las parlisis faciales pueden presentar diversos pronsticos dependiendo del tipo

de lesin sobre el trigmino o algunos de sus nervios.

Muchas lesiones implican una severa neurotnesis, por lo que el pronstico ser

malo; pero, hasta que no se compruebe, debemos intentar el tratamiento con

estimulacin elctrica.

Por suerte, gran nmero de lesiones son neuropraxias o, como mucho,

neurotnesis, de recuperacin total o parcial. En estos casos est muy indicado el

tratamiento con electroestimulacin.

La tcnica tiene que ser muy precisa y cuidadosa, lgicamente, por la gran

sensibilidad de la zona y los posibles efectos colaterales (zumbidos auditivos,

visin de destellos, sabores a leja o a cido, salivacin excesiva, picor de

garganta, espasmos de glotis, mareos o sensacin de agobio, etc.). Se deben

evitar estas situaciones y prevenir al paciente para que este no se alarme y, en

cambio las comente para corregirlas.


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Adems, deben considerarse posibles artefactos metlicos, sobre la piel (adornos)o en el interior de la boca, en general procedentes de trabajo para mantenimiento

dental.

La tcnica requiere:

Dedicacin personalizada y manual durante el tratamiento.

Ajustar los parmetros de tiempo, forma y sobre todo, intensidad de los

pulsos.

Uso de un electrodo puntual y manual.

Utilizacin de un electroestimulador que permita aplicar la tcnica con la

pureza requerida (bien pulsos con polaridad, bien modulaciones de media

frecuencia).

Controlar en todo momento la situacin del electrodo y los parmetros

elctricos del paciente.

Conocer bien los msculos de la cara y sus puntos motores.

Adaptar los parmetros elctricos a la afectacin de cada msculo.

Comentar con el paciente en todo momento la evolucin de la sesin.

Cambiar cada 4 o 5 minutos de msculo tratado para volver a realizar el

recorrido varias veces en la misma sesin.

Intentar no fatigar la musculatura tratada o provocar dolores neurlgicos.

Llevar un seguimiento en fichas para el control de la evolucin de cada

msculo tratado.

Ir adaptando los parmetros elctricos a la evolucin del paciente.


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Una de las dificultades de este tratamiento se halla en la diferente afectacin en

las tres ramas nerviosas del facial (frontal, maxilar superior y maxilar inferior) y,

como consecuencia, los diferentes niveles de respuesta de los msculos

interesados. Ello obligar a considerar cada musculo como independiente y, cadauno de los afectados, a localizar bien el punto motor (y memorizarlo), a buscar el

tiempo de pulso ms adecuado, el reposos suficiente, la forma triangular o

cuadrangular( quiz triangular) y elevar la intensidad de forma lenta hasta

conseguir la respuesta motora deseada.

Si no se consigue la respuesta motora deseada en cada uno de ellos, por lo

general no se deber a su imposibilidad de contraerse; quiz se deba a fallos de la

tcnica, que debe depurarse mediante la depuracin:

En buscar su punto motor. En operar con diferentes tiempos de pulso triangulares en relacin con sus

vecinos.

En variar la intensidad con el debido cuidado para no causar molestias

desagradables por descuido.

En disminuir en forma previa, la intensidad siempre que se modifiquen los

parmetros o se recoloque el electrodo.

Dado que las parlisis se tratan con pulsos aislados separados 2 o 3s, si se

aprecia que las primeras respuestas son buenas y las sucesivas decaen, se

aumentar en ms segundos el tiempo de reposo. Para realizar descansos,proteger al paciente frente a pulsos muy molestos y evitar saturacin, debe usarse

el pulsador de aplicacin

intencionada en lugar de

automatizar los reposos (fig 10-

49). El paciente controlar el

pulsador segn las rdenes del

fisioterapeuta.

La salida del nervio facial puede

utilizarse como punto motornervioso y activo para conseguir

la respuesta de todos los

msculos inervados por este

nervio; sin embargo, en la

prctica se est obligado a

trabajar msculo por msculo,


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dado que cada uno responder parmetros diferentes. No obstante con cierta

alternancia, se usar como punto activo para dejar descansar la piel de los puntos

motores musculares.

El adecuado tratamiento debe contemplar la opcin de aplicacin del punto motor

nervioso del facial y del tratamiento manual de los diferentes msculos con suspuntos motores musculares. En el nervioso, se tratar de manera predominante el

nervio y las sinapsis neuromusculares en los puntos musculares, se tratar de

forma dominante la sinapsis neuromuscular y del msculo.

DENERVACIN PARCIAL TRATAMIENTO

Es fundamental en esta circunstancia la obtencin de las curvas I/T-A/T fig.11-

32. Si la curva muestra el punto de faradizacin entre el 1 y 10 ms, es el

momento de emplear trenes de faradizacin en lugar de impulsos aislados. De

forma general se llevr a cabo con:

Impulsos: ms de 2 ms (aparecen reflejados en la grfica)

Forma del pulso: quiz sera mejor la triangular, pero se puede probar

con triangular y cuadrangular.

Reposos: ms de 20 ms (habra que buscar el ngulo de deflexin).

Trenes : de 2 a 4 s (para evitar fatiga)

Pausas: de 5 s o ms (segn respuesta a la fatiga)


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Sesin: de 5 a 10 minutos si se inicia al paso de impulsos aislados a

trenes.

Al prestar a tencin a las curvas fig. 11-32, el umbral de faradizacin se localiza en

el cruce de la curva trazada con la vertical de 1ms (o sus cercanas). Si el cruce se

encuentra excesivamente alto, quiz no merezca la pena intentar la faradizacinpor requerir intensidades extremas, con fuerte efecto agresivo sobre la piel y

molestia para el paciente. Un estimulador de alto voltaje no conseguira respuesta

alguna.

Segn el ejemplo de la grfica, el mejor punto til o de aplicacin se encuentra en

10 ms para el impulso y en 50 ms del ngulo de deflexin para el reposo. Aunque

son tiempos altos para disear un tren de corrientes fardicas, sern los

adecuados: 10 ms + 50 ms = 60 ms de periodo y, en consecuencia, la frecuencia

ser de 1.000/60= 16 hz, frecuencia considerada baja, pero es la correcta en este

caso.

Si se presta atencin, la curva cuadrangular muestra una zona de reactivacin con

su escaln de 5 a 2 ms, tiempos muy adecuados para formar trenes de

faradizacin con intensidades no demasiado altas y quizs muy soportable para elpaciente. Para elegir el mejor tiempo de reposo, se desliza repetidas veces el

mando del tiempo (en el transcurso de salida del tren al paciente) hasta encontrar

el que se aprecia con mejor respuesta.


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En caso de personas colaboradoras, tal vez lo ms indicado sera que los propios

interesados regularan la duracin de los trenes y de las pausas con el mando de

faradizacin intencionada.


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CONCLUSIN

Se debe de hablar acerca de los alcances de la electroterapia en parlisis de los

nervios perifricos como un agente fisioterapetico cuyo principal objetivo en la

electroestimulacin de msculos denervados con posibilidades de reinervacin es

prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contrctiles de

la fibra muscular denervada, mientras se produce la regeneracin Walleriana o la

adopcin colateral. Como se sabe hay una bioelectricidad implicada en las

lesiones tisulares, la parlisis del tejido nervioso obviamente entra dentro de este

concepto, pues mediante lo expuesto y presentado en la monografa, segn la

fisiologa de su regeneracin podemos ver la presencia de clulas que actan en

la limpieza de la lesin y otros que propician su recuperacin, todos ellos trabajan

mediante respuestas debido a que ha sucedido un cambio en el potencial de

reposo, cuyo potencial todos los tejidos lo poseen, que da el aviso de un problema

a ese nivel, una comunicacin qumica que se ver reflejada en los cambioselctricos de la neurona. Es importante saber que estructura est afectada en

cada una de las lesiones nerviosas pues segn ello se sabr qu parmetros y

que expectativas se tendr en la recuperacin: neuropraxia, estructura lesionada

la mielina, en la axonotmesis segn el grado que lo contempla: II, el axn; III, el

endoneuro; IV, el perineuro; y por ltimo en una neurotmesis la estructura afectada

es el epineuro. Segn la profundidad ms ser el dao y menos las expectativas

de recuperacin. Entonces recordemos que mientras un tejido est mejor irrigado,

nutrido, las posibilidades de recuperacin incrementan y la calidad de esta

tambin, es ah a donde creemos que apunta la electroterapia en la parlisis

perifrica, actuando sobre los mecanismo fisiolgicos de la regeneracin nerviosa,en donde participan fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos; adems de

que una rpida entrada de iones de sodio y calcio en una mayor concentracin a

nivel extracelular por encima de los valores fisiolgicos es una seal que comienza

el proceso de resellado de la membrana neuronal y comienza as la posible

restauracin de la actividad elctrica nerviosa, adems enzimas fosfolipasa A2 y

proteasa calpaina, que activadas por el calcio, aumentan el desensamblaje del

citoesqueleto para facilitar el acercamiento de los componentes de la membrana,

pieza fundamental para el inicio de la regeneracin; y el movimiento de estos

iones es debido a un cambio de potencial que puede ser influenciado por la

electricidad, pero es necesario no solo formular hiptesis si no hacer estudios que

sustenten lo concluido.


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BIBLIOGRAFIA

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Electroterapia en La Parálisis de Nervios Periféricos

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